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Artigo Caso Clnico

Reabilitao dentria e reconstruo mandibular com


retalho microvascularizado de fbula
Dental rehabilitation and mandibular reconstruction with microvascularized fibular flap

RESUMO
Introduo: O tratamento do ameloblastoma mandibular, um tumor
odontognico benigno, controverso para suas variantes patolgicas
(uni ou multicstico). Curetagem e amplas resseces sseas ocasionam
defeitos sseos que comprometem esttica e funo do paciente. Relato
de caso: Paciente 48 anos, gnero masculino, submetido resseco
segmentar de mandbula devido a ameloblastoma multicstico em
regio de snfise e para snfise foi reabilitado funcional e esteticamente
com implantes dentrios aps reconstruo mandibular com
enxerto sseo microvascularizado de fbula. Concluso: O retalho
microvascularizado de fbula foi eficaz na reconstruo mandibular
aps resseco de ameloblastoma e, quando associado a implantes
dentrios, permitiu reabilitao estomatogntica e melhora esttica
significativas.
Palavras-Chave: Ameloblastoma; Enxerto sseo; Reconstruo
Recebido em 31/08/16 mandibular.
Aprovado em 19/04/17

Anthony Froy Benites Condezo ABSTRACT


Cirurgio-Dentista, Especialista em
CTBMF, Universidade Sagrado Corao Introduction: Treatment of mandibular ameloblastoma, a benign
(USC)
odontogenic tumor, is controversial for its pathological variants (single
Jssica Lemos Guilinelli or multicystic). Curettage and bone resections lead to large bone
Cirurgi-Dentista, Doutora em CTBMF,
Universidade Sagrado Corao (USC) defects that compromise the aesthetics and function of the patient.
Marcos Martins Curi
Case report: Patient 48 years, male, underwent segmental resection
Cirurgio-Dentista, Doutor em CTBMF, of the jaw due to multicystic ameloblastoma in symphysis region. It
Universidade Sagrado Corao (USC)
was functionally and aesthetically restored with dental implants after
Ciro Paz Portinho mandibular reconstruction with micro- vascularized fibular bone
Mdico, Cirurgio Plstico, Doutor em
Cirurgia, Universidade Federal do Rio graft. Conclusion:The microvascularized fibular flap was effective in
Grande do Sul (UFRGS/HCPA)
mandibular reconstruction after amelobastoma resection and, when
Vincius Salim Silveira associated with dental implants, allowed stomathognatic rehabilitation
Cirurgio-Dentista, Mestre em CTBMF,
Fatec Dental CEEO and significant aesthetic improvement.
Joo Batista Burzlaff
Keywords: Ameloblastoma, Fibular Flap, Mandibular Reconstruction.
Cirurgio-Dentista, Doutor em Patologia,
Fatec Dental CEEO

Thiago Calcagnotto
Cirurgio-Dentista, Mestre em CTBMF,
Universidade Sagrado Corao (USC)

Endereo para
correspondncia
Thiago Calcagnotto
Rua So Joo, 942
So Leopoldo RS
CEP: 93010-250
e-mail: tcalcagnotto@hotmail.com -
Fone: (51)91746104

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CALCAGNOTTO T, et al

INTRODUO RELATO DE CASO


O ameloblastoma uma neoplasia benig- Um paciente com 48 anos procurou
na e rara, originada do epitlio odontognico, com atendimento odontolgico, apresentando,
crescimento lento, mas de comportamento local como queixa principal, aumento volumtrico e
extremamente agressivo. Aparece preferencialmen- mobilidade dentria na regio de snfise mandibular.
te na mandbula (80%) e, em menor proporo, na Clinicamente, notou-se que havia presena de
maxila (20%).1 Acomete, geralmente, pacientes en- aumento volumtrico com consistncia endurecida
tre a quarta e quinta dcadas de vida, sem predile- na regio de snfise mandibular. No exame de
o por gnero.2 imagem tomogrfico, observou-se uma leso
Clinicamente, apresenta-se como uma leso hipodensa, com expanso e destruio de corticais
indolor e pode ser detectada em exames de imagem sseas na regio de snfise e para snfise, com
coadjuvantes a outros tratamentos do complexo limites entre os dentes 35 (segundo pr-molar
bucomaxilofacial. Sua manifestao clnica pode es- inferior esquerdo) a 43 (canino inferior esquerdo),
tar associada ao relato por parte do paciente de au- conforme figura 1.
mento volumtrico de crescimento lento e indolor.3
O tratamento controverso, no qual a
curetagem preconizada como interveno para
os casos de ameloblastoma unicstico e a resseco
total com margem de segurana nos casos de ame-
loblastoma multicsticos. Devido ao seu compor-
tamento agressivo e grande penetrao no osso
trabecular adjacente aos limites radiogrficos, seu
grau de recorrncia considerado alto, variando de
5 a 15%.4,5
A reconstruo mandibular com retalho
microvascularizado de fbula associado a implantes
dentrios melhora a qualidade de vida dos pacien-
tes, resultando em reabilitaes funcionais e est-
Figura 1 A) Corte tomogrfico frontal de ossos da
ticas satisfatrias. Devido sua arquitetura ssea face evidenciando imagem hipodensa com destruio
similar da mandbula, o enxerto microvasculari- e expanso de corticais sseas na regio entre os
zado de fbula resiste a processos de absoro pe- dentes 35 a 43.
ri-implantar e s foras de mastigao.6 Ainda, o A partir da anamnese, exame clnico e exa-
fluxo vascular direcionado diretamente para o osso mes de imagem, o diagnstico diferencial foi de
fibular autotransplantado, proveniente de uma ameloblastoma, mixoma ou leso perifrica de c-
anastomose microvascular entre a artria fibular e lulas gigantes. O exame histopatolgico realizado
uma outra artria da regio cervical, permite a ma- a partir do material coletado na bipsia incisional
nuteno do volume sseo e uma maior resistncia confirmou o diagnstico de ameloblastoma mul-
infeco. ticstico. O planejamento cirrgico foi realizar a
resseco segmentar de mandbula com margem
OBJETIVO de segurana de 1,5 cm para cada lado por meio
O objetivo deste estudo relatar um caso de acesso cirrgico intrabucal (inciso intrassulcu-
de reconstruo mandibular complexa com acom- lar de ramo a ramo mandibular) e, imediatamente,
panhamento de dois anos, com etapas imediata e fixao dos segmentos sseos remanescentes atra-
tardia, para uma sequela de ameloblastoma, em que vs de fixao interna rgida (placa de reconstru-
se associou um retalho microvascularizado de fbu- o 2.4 Locker, Synthes Brazil, Rio Claro, Brasil),
la reabilitao bucal com prtese implanto-supor- previamente modelada e adaptada em prottipo
tada. mandibular do paciente. A prototipagem permi-
tiu a fixao da placa previamente resseco da
pea patolgica, fato que garantiu a manuteno
da posio adequada das cabeas da mandbula nas

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Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.17, n.3, p. 38-41, jul./set. 2017
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cavidades glenoides e manteve os movimentos de A reabilitao bucal se iniciou seis meses


abertura e fechamento da mandbula sem desvios aps o enxerto micro vascularizado de fbula com
de lateralidade. Oito meses aps a resseco e sem a cirurgia para colocao de cinco implantes den-
manifestao de recorrncia da leso, foi realizada trios (Straumann Tissue Level SLA 4.1X6,0mm,
a reconstruo mandibular com enxerto microvas- Straumann, Basel, Switzerland) para confeco de
cularizado de fbula. prtese fixa acrlica do tipo protocolo (Figuras
A partir de inciso lateral de aproximada- 3A, 3B e 3C).
mente 45cm, a fbula foi exposta, e um segmento O acompanhamento de dois anos do pa-
sseo de cerca de 15cm foi confeccionado por os- ciente aps a reabilitao no evidencia absoro
teotomias proximais e distais, mantendo-se o ped- ssea do autoenxerto com retalho de fbula, sinto-
culo fibular junto a esse segmento sseo(figura 2A). matologia dolorosa, infeces ou instabilidade dos
Uma inciso de aproximadamente 15cm foi realiza- implantes.
da na regio submandibular esquerda, com divulso
por planos at exposio e disseco da artria e veia
faciais, permitindo, tambm, o acesso cirrgico ao
assoalho bucal. Realizaram-se, ento, duas osteoto-
mias oblquas na fbula, dividindo o segmento sseo
em trs pores mantidas, unidas pelo peristeo que
foram adaptadas e fixadas em placa de reconstruo
ssea mandibular (sistema 2.4 Locker, Synthes Bra-
zil, Rio Claro, Brasil). Aps a osteossntese, o ped-
culo vascular foi posicionado at a poro cervical,
onde a artria e veia fibular foram anastomosadas
artria e veia faciais, respectivamente (figura 2B). O
tempo total de isquemia foi de 160 minutos. A anas-
Figura 3 A) Imagem clnica evidenciando a insero
tomose arterial foi realizada com Mononylon 8-0, e de cinco implantes dentrios osteointegrveis.
a venosa, com Mononylon 9-0. No houve neces- B) Imagem clnica evidenciando a reabilitao dentria
sidade de se revisarem as anastomoses. Realizou-se do paciente por meio de prtese total inferior sobre
implantes e prtese total superior mucossuportada.
lavagem e hemostasia das feridas operatrias e fe- C) Radiografia panormica evidenciando presena de
chamento por planos. O procedimento teve durao cinco implantes dentrios em rea de enxerto micro
total de 8,5 horas. vascularizado de fbula para confeco de prtese
dentria acrlica fixa do tipo protocolo.

DISCUSSO
O caso apresenta uma reabilitao esttica
e funcional do paciente em trs momentos: res-
seco da leso tumoral, reconstruo mandibular
com enxerto microvascularizado e, por fim, coloca-
o de implantes dentrios.
A colocao de uma placa de reconstruo
de titnio no mesmo tempo cirrgico da resseco
preveniu a retrao dos cotos mandibulares proxi-
Figura 2 A) Retalho microvascularizado de fbula. mais, o que produziria o encurtamento muscular
A seta amarela evidencia pedculo tecidual contendo com consequente deslocamento dos cndilos.
artria e veia fibular.
B) Imagem da regio cervical do paciente, evidenciando O alto risco de recorrncia do ameloblas-
reas de anastomose entre artria e veia facial com toma multicstico um fator, que pode ocasionar
artria e veia fibular (a-veia facial; b-artria facial; a perda do enxerto e o insucesso do tratamento.4,5
c-veiafibular; d-artria fibular).
Por outro lado, a realizao de todas essas fases em
um nico momento pode ser uma vantagem, no
sentido de submeter o paciente a um nmero redu-

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zido de cirurgias em um curto espao de tempo, di- 5. Raldi F, Guimaraes-Filho R, de Moraes


minuir a absoro ssea alveolar e facilitar a fixao M, Neves AC. Tratamento de ameloblastoma.
do enxerto sseo fibular.7 Apesar de o tratamento Rev Gacha de Odont. 2010; 58(1):123-6.
em trs etapas estender-se por cerca de 18 meses,
h reduo significativa do risco de falhas no pro- 6. Ali Gbara, khaldoun Darwich, Lei Li, Rainer
cesso de reparo sseo e reduo de reintervenes Schmelzle, Felix Blake. Long-Term Results
cirrgicas corretivas que poderiam estender a con- of Jaw Reconstruction With Microsurgical
cluso do tratamento do pacientes h um perodo Fibula Grafts and Dental Implants. J Oral
maior do que quando realizado em trs etapas dis- Maxillofac Surg 65:1005-1009, 2007.
tintas.
A curetagem um tratamento proposto 7. Chana JS, Chang YM, Wei FC et al.
no tratamento dos ameloblastomas8. Para casos de Segmental mandibulectomy and immediate free
ameloblastomas multicsticos, com grande ndice fibula osteoseptocutaneous flap reconstruction
de recorrncia, no entanto a resseco segmentar with endosteal implants: an ideal treatment
o tratamento preconizado e, quando associada method for mandibular amelo-blastoma.
reconstruo com enxerto fibular, permite recons- Plast. Reconstr. Surg. 2004; 113: 807.
trues de grandes defeitos sseos com resultados
positivos na reabilitao do paciente.8,9 8. Hanasono MM, Goel N, DeMonte F. Calvarial
A arquitetura da fbula similar da man- reconstruction with polyetheretherketone
dbula,6 embora apresente uma altura ssea redu- implants. Ann Plast Surg. 2009; 62(6):653-5.
zida quando comparada mandbula.8,9 Entretan-
to, a utilizao de implantes curtos em mandbula 9. Scolozzi P, Martinez A, Jaques B. Complex
permite a confeco de prteses sem que ocorra a orbito-fronto- temporal reconstruction
sobrecarga mastigatria, e a longevidade do trata- using computer-designed PEEK implant.
mento esttico e funcional do paciente possa ser J Craniofac Surg. 2007; 18(1):224-8.
mantida sem intercorrncias.10
10. Torsiglieri T, Raith S, et al. Stability of
edentulous, atrophic mandibles after insertion
Consideraes Finais
of different dental implants. A biomechanical
O retalho microvascularizado de fbula foi
study. J Craniomaxillofac Surg. 2015
eficaz na reconstruo mandibular aps resseco
Jun;43(5):616-23.
de ameloblastoma e, quando associado a implantes
dentrios, permitiu reabilitao estomatogntica e
melhora esttica significativas.

Referncias
1. Cusack JW. Report of the amputations of
the lower jaw. Dubliln Hop Rec 1827;4:138.

2. Philip J, Eversole L, Wysochi G.Patologia


oral y maxilo facial contemporanea.
2aed. Madrid: Elsevier; 2005.

3. Fletcher CDM (ed.). Diagnostic


Histopathology of Tumors,
3rd edn. Philadelphia: Churchill
Livingstone Elsevier, 2007.

4. Gawson R, Odell E. Fundamentos de


medicina y patologia oral. 8aed. Barcelona:
Elsevier;2009.

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