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ARTIGO

Bruxismo durante o Sono


Flvio Ale*
Llian Regina Gonalves**
Alexandre Azevedo***
Ricardo Castro Barbosa****

RESUMO
Bruxismo durante o sono (BS) uma parassonia caracterizada por movimentos involuntrios e estereotipados com
ranger dos dentes durante o sono. A prevalncia do BS igual nos dois sexos, variando de 3% a 20% na populao geral,
sendo mais comum nos jovens. O BS secundrio causado por transtornos neurolgicos ou pode estar associado a
transtornos primrios do sono e antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina. J o BS primrio
apresenta fatores de predisposio gentica ou psicolgica, m ocluso dentria, disfuno leve dos gnglios da base e
combinaes desses fatores. Os principais sinais e sintomas do BS incluem o rudo caracterstico de ranger dos dentes,
desgaste dentrio, dor local, hipertrofia dos msculos masseteres e temporais, cefalias, disfuno da articulao
temporomandibular, sono de m qualidade e sonolncia diurna. O diagnstico clnico de BS feito por meio da histria
do paciente, do cnjuge e do exame odontolgico. A polissonografia documenta a presena de episdios de ranger dos
dentes, permitindo identificar alteraes da arquitetura do sono, presena de microdespertares, abalos mioclnicos de
membros inferiores, roncos e distrbios respiratrios sonodependentes. O tratamento deve ser direcionado para os
fatores etiolgicos com base no BS secundrio. No existe tratamento-padro para o BS primrio, devendo este ser
individualizado ao paciente. O tratamento odontolgico do BS primrio e secundrio com placas de repouso tem como
objetivo prevenir danos das estruturas orofaciais e aliviar dor craniofacial. O tratamento comportamental inclui tcnicas
de relaxamento, abstinncia de cafena e tabaco. O tratamento farmacolgico do BS primrio e secundrio emprega drogas
agonistas dopaminrgicas, benzodiazepnicos ansiolticos, buspirona, hipnticos no-benzodiazepnicos, como o
zolpidem, relaxantes musculares, certos antidepressivos, como mirtazapina, nefazodona, trazodona, bupopriona e
drogas antiepilpticas, como a gabapentina. Aplicaes locais de toxina botulnica nos msculos masseteres e temporais
podem ser utilizadas em casos de bruxismo intenso no-responsivo teraputica convencional.
Unitermos: Ranger de dentes, bruxismo durante o sono, tratamento comportamental e farmacolgico.

Introduo O bruxismo que ocorre durante a viglia ou


bruxismo diurno (BD) e o bruxismo durante o sono
Segundo Dorlands Illustrated Medical Dictionary, (BS) so entidades clnicas diferentes que ocorrem
a palavra bruxismo vem do grego brychein, que em distintos estados de conscincia (sono e viglia),
significa ranger dos dentes. Porm, foi Pietkiewicz com diferentes etiologias, devendo, portanto, ser
em 1907 que introduziu o termo bruxomania pela diferenciadas porque necessitam de estratgias de
primeira vez no vocabulrio mdico contemporneo, tratamentos diferentes3 .
descrevendo casos de ranger de dentes durante o dia 1.
O BD semi-involuntrio, ocorrendo principal-
A Classificao Internacional dos Distrbios do mente em viglia com contraes episdicas da
Sono (ICSD 1997) define o BS como movimentos musculatura da mastigao, mais comumente com
estereotipados e peridicos com ranger e/ou cerrar cerrar da mandbula ou ranger de dentes; tambm
de dentes, decorrentes da contrao rtmica dos geralmente causado por outras condies mdicas
msculos masseteres durante o sono2 . (por exemplo, neurolpticos, distonia, etc.)3 .

* Mdico Assistente do Centro Interdepartamental para Estudos do Sono do HC-FMUSP.


** Mdica Neurologista Colaboradora da Diviso de Clnica Neurolgica do HC-FMUSP.
*** Mdico Psiquiatra. Ps-graduando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP e Colaborador do Centro Interdepartamental para
Estudos do Sono do HC-FMUSP.
**** Cirurgio-Dentista, LIM 23 FMUSP, do Departamento de Otorrinolaringologia da FMRP-USP.

Rev. Neurocincias 11(1): 4-17, 2003


Bruxismo durante o Sono 5

Epidemiologia BS tm pelo menos um membro direto da famlia


com BS. Filhos de portadores de BS apresentam maior
Ranger de dentes durante o sono comum na risco de desenvolv-lo. Estudos realizados com
populao geral. Cerca de 85% a 90% das pessoas rela- gmeos monozigticos e dizigticos mostraram que
tam episdios de ranger de dentes ao longo dos anos de BS mais comum em gmeos monozigticos4,13.
suas vidas 4 . A prevalncia exata de ranger de dentes na
populao geral imprecisa e subestimada porque a
maioria dos estudos epidemiolgicos de bruxismo Etiologia, classificao e fatores de risco
baseada em populaes e metodologias diferentes, a
partir de relatos subjetivos ou questionrios preenchidos O BS classificado como primrio quando no
pelos portadores e ou familiares, utilizando-se diferentes h causa mdica evidente, sistmica ou psiquitrica.
definies clnicas e sintomatolgicas. Por exemplo, classificado como secundrio quando vem asso-
apenas 5% a 20% dos pacientes com BS tomam ciado a um transtorno clnico, neurolgico ou
conscincia dos episdios de ranger de dentes 3 . psiquitrico, relacionado a fatores iatrognicos (uso
A prevalncia de BD, segundo relatos dos portadores, ou retirada de substncias ou medicamentos) ou a
de aproximadamente 20% da populao adulta, sendo outro transtorno do sono (Tabela 1).
predominante em mulheres. Por outro lado, o BS A maioria dos casos de BS de etiologia primria.
acomete 14 % a 20% das crianas abaixo de 11 Bruxismo secundrio pode estar associado a outros
anos4,5,6,7 , sendo sua prevalncia fortemente depen- distrbios do movimento (doena de Parkinson,
dente da idade, aparecendo na infncia aps a erupo doena de Huntington, sndrome de Shy-Drager,
dos dentes decduos ou no incio da adolescncia, distonia oromandibular, discinesia oral tardia,
reduzindo-se aps os 40 anos de idade. O predomnio sndrome de Gilles de la Tourette, espasmos hemi-
de BS de 13% entre 18 e 29 anos, caindo para 3% faciais, acatisia ou distonia tardia) ou hemorragia
em indivduos de 60 anos ou mais4,8 . cerebelar, atrofia olivopontocerebelar, nas demncias,
Um estudo franco-canadense de 1994, com 2.020 na fibromialgia, na dor miofacial, em crianas com
adultos, descreve BS com episdios freqentes, retardo mental, com hiperatividade e dficit de
ocorrendo em 5% a 8% dos adultos sem diferena ateno, na sndrome de Rett, na esquizofrenia, no
entre os sexos 9 . transtorno do estresse ps-traumtico e na bulimia
O estudo epidemiolgico de Ohayon et al. realizado nervosa3,9,13,14 .
em 2001 com 13.057 entrevistas por telefone com O BS pode ser causado por uso de substncias,
pessoas da Alemanha, do Reino Unido e da Itlia como lcool, cafena (doses altas), cocana, anfeta-
comprovou que BS ocorrendo pelo menos duas vezes minas, substncias relacionadas s anfetaminas, como
por semana tem uma prevalncia de 8,20%, com taxas o metilenodioximetanfetamina (MDMA) ou ecstasy,
mais altas dos 19 at os 44 anos, mas igualmente assim como por medicamentos antipsicticos anta-
entre os sexos 10 . gonistas da neurotransmisso dopaminrgica, antide-
Estudos brasileiros de prevalncia de parassonia, pressivos inibidores seletivos da recaptao da seroto-
realizados por Braz et al. em 1990 e Palma et al. em nina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram,
1995 em mil habitantes da cidade de So Paulo, escitalopram, venlafaxina), fenfluramina e inibidores
registraram taxas de 6% a 8% para queixas de ranger dos canais de clcio (flunarizina) 13 .
de dentes11,12 .
Vrios fatores de risco e doenas esto associados
O BS parece ser uma doena crnica persistente ao BS. Fumantes apresentam um risco aumentado
com evoluo a partir do seu aparecimento na infncia em duas vezes de desenvolverem BS, e os fumantes
ou na adolescncia para a idade adulta. Estudos que j so portadores de BS apresentam mais episdios
longitudinais revelam que 35% a 90% das crianas
de ranger de dentes durante o sono15 .
com BS evoluem com sintomas na idade adulta4,8 .
O BS est associado com a sndrome das pernas
Em concluso, o BS mais comum na infncia,
inquietas e com os movimentos peridicos dos
no incomum na idade adulta e apresenta uma
tendncia para persistir na idade adulta em diante, membros (mioclonias noturnas) em 10% dos
reduzindo-se na terceira idade. casos 9,13.
Cerca de 3,5% a 5% dos portadores da sndrome
da apnia-hipopnia obstrutiva do sono apresentam
Predisposio gentica
BS 10,13,16.
Nenhum marcador gentico especfico foi encontrado O BS pode representar uma manifestao subclnica e
para o BS. Entretanto, 21% a 50% dos pacientes com precoce do distrbio comportamental do sono REM17,18.

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Tabela 1 Classificao do bruxismo durante o sono Ware et al. denominaram em 1988 como bruxismo
1. Primrio ou idioptico destrutivo o quadro clnico de BS com sintomas
Perifrico: clnicos intensos cuja atividade neuromuscular
fatores oclusais oromandibular intensa e anormal ocorre predominan-
Central: temente em sono REM, diferenciando-se do BS
desequilbrio aminrgico do sistema nervoso central primrio que ocorre predominantemente no estgio 1
2. Secundrio e ou 2 do sono NREM19 .
Associado a medicamentos ou outras substncias: Segundo descrito anteriormente, existem vrias ma-
antidepressivos inibidores seletivos recaptao da neiras de se classificar o bruxismo, como, por exem-
serotonina plo, de acordo com manifestaes diurnas e noturnas,
inibidores dos canais de clcio (flunarizina) intensidade das manifestaes clnicas e estgio do
levodopa sono; o bruxismo destrutivo por exemplo, de acordo
drogas antidopaminrgicas com a etiologia, pode ser classificado como primrio
antipsicticos (antagonistas da neurotransmisso ou secundrio (Tabela 1).
dopaminrgica)
anfetaminas
Quadro clnico
substncias relacionadas s anfetaminas (MDMA
metilenodioximetanfetamina ou ecstasy)
Considerando-se que o ranger de dentes comum
cafena
na populao em geral, ele pode ser considerado um
cocana
fenmeno normal. Contudo, o BS passa a ser uma
tabaco
anormalidade quando sinais e sintomas associados
lcool
ou causados pelo ranger de dentes se tornam
Associado a transtornos do sono (segundo a ICSD intensos3 . A freqncia dos sintomas do BS primrio
1997*):
muito varivel, sendo possvel existir, nos casos
sndrome das pernas inquietas
mais leves, intervalos de tempo de at semanas sem
movimentos peridicos dos membros inferiores
manifestaes clnicas ou surtos com perodos longos
distrbio comportamental do sono REM
de atividade que coincidam com estresse psicolgico20 .
sndrome da apnia-hipopnia obstrutiva do sono
O BS secundrio apresenta manifestaes clnicas
Transtornos neurolgicos mais constantes3 .
distonia oromandibular
Ranger de dentes durante a viglia e durante o sono
doena de Huntington
espasmo hemifacial no se limita exclusivamente a surtos de atividade
doena de Parkinson orofacial. H vrias outras manifestaes que ocorrem
discinesia tardia ps-neurolpticos simultaneamente, como automatismos mastigatrios,
sndrome de Gilles de la Tourette movimentos orofaciais (caretas, suco), protuso
atrofia de mltiplos sistemas lingual, chupar de dedos e at onicofagia21 .
atrofia olivopontocerebelar O sintoma mais importante relatado pelo portador
demncias ou pelos familiares o ranger dos dentes com os ru-
hemorragia cerebelar dos caractersticos semelhantes ao atrito de granito
dor miofacial contra granito, que incomoda ou preocupa os par-
retardo mental ceiros ou membros da famlia. Curiosamente, os por-
hiperatividade dficit de ateno tadores de BS no conseguem reproduzir voluntaria-
sndrome de Rett mente seu rudo durante a viglia. A dor um sintoma
estado de coma freqente e importante no quadro clnico do BS. Dor
encefalopata ps-anoxia ou hipersensibilidade dentria a estmulos quentes ou
Transtornos psiquitricos: frios, mialgia do masseter e temporal, dores de cabea
esquizofrenia matinal ou ao longo do dia, cervicalgia, dor de gar-
transtorno do estresse ps-traumtico ganta e dores torcica-abdominais so relatadas.
bulimia nervosa Aproximadamente 40% dos pacientes com bruxismo
Outras doenas: queixam-se de dor orofacial e rigidez mandibular
fibromialgia matinal3,22,23. A mialgia mastigatria (ou dor local dos
dor miofascial msculos mastigatrios) exerce um efeito inibitrio
sndrome de Sjgren sobre o ocorrncia e a intensidade de ranger de dentes

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na noite subseqente a uma noite com atividade Tabela 2 Caractersticas clnicas do bruxismo
oromandibular intensa. Essa reao, semelhante dor Relatadas durante o sono:
ps-exerccio, um mecanismo protetivo contra o ranger dos dentes 23,89
aparecimento de dano articular. A observao clnica sons notados por outra pessoa
de uma reduo do ranger dentes associada presena automatismos orofaciais mastigatrios e movimentos
de dor local com caractersticas de ps-exerccio excessivos dos lbios e da lngua
um sinal peculiar do BS 3 . Cicatrizes de cortes na movimentos de membros inferiores 23
lngua podem estar presentes13 . sudorese excessiva durante o sono (23%)23
Bader et al. relatam que 19% dos portadores pesadelos
de BS apresentam hipertenso arterial sistmica e palpitaes (62%)23
31% a 50% apresentam dificuldades erteis, alm despertares breves durante o sono
de zumbido, tenso muscular, sudorese noturna e despertares sbitos com taquicardia
palpitaes23 . Relatadas pelos pacientes ao acordar ou pela manh:
Cerca de 70% a 80% das pessoas diagnosticadas dor ou desconforto dos msculos da mandbula (86%)89
com BS apresentam sintomas de sono fragmentado, cefalia com localizao temporal (48% a 65%)89
sonolncia excessiva diurna moderada a intensa, sono rigidez da mandbula e reduo de sua motilidade,
no-restaurador, despertares noturnos, sudorese ou causando dificuldade para mastigao no desejum (40%)89
pesadelos3,22,23. reduo da intensidade do ranger de dentes desencadeada
por dor muscular local23
Dores de dente e sintomas de disfuno da articulao
exacerbao dos sintomas acima com tenso emocional
temporomandibular so os sintomas que levam os
hipersensibilidade dos dentes a alimentos frios ou
portadores a buscar tratamento odontolgico13 .
quentes, lquidos e ar90
Em concluso, o BS uma condio crnica alta- sensao de boca seca90
mente heterognea com um amplo espectro de inten- ferimentos em lngua, lbios e bochechas 90
sidade. A tabela 2 resume as principais caractersticas
dores de dente23,89
clnicas do bruxismo.
dor de garganta (69%)89
cervicalgia (69%)89
Achados odontolgicos no BS dor torcica-abdominal (69%)89
zumbidos
O bruxismo a principal causa de leso traumtica dores musculares difusas
do periodonto e de hipermobilidade dentria. A Sintomas relacionados ao sono (72% a 80%)23,89 :
totalidade dos portadores de BS apresenta sinais de sono no-restaurador
desgaste dentrio com facetas polidas ou exposio
sonolncia excessiva diurna
da dentina, mas cerca de 40% dos portadores do BS
fadiga
so assintomticos. Sensibilidade dental ao calor e/
Observadas por dentistas ou mdicos:
ou ao frio pode estar presente, como tambm trincas
exacerbao de doenas periodontais 90
e fraturas em dentes e/ou restauraes so observados
desgaste dentrio/obturaes brilhantes
em alguns casos 13 . Indivduos com BS apresentam
maior risco de disfuno da articulao temporo- abraso e perda do esmalte dentrio com exposio da dentina 90
mandibular (ATM)24 . Disfuno da ATM caracte- rotura das restauraes dentrias
rizada por dor articular, estalos, crepitao (ranger dentes partidos
de areia dentro do ouvido) e trismus com limitao reduo do fluxo salivar
dolorosa na abertura bucal22 . A palpao da muscu- hipertrofia de masseteres, temporais, pterigides mediais
latura mandibular e o exame visual ao fechamento e laterais
mandibular para o diagnstico da disfuno da ATM dor palpao dos msculos e mobilizao dolorosa da
revelam dor e/ou hipertrofia muscular abaixo da articulao temporomandibular
curvatura zigomtica13 . cortes na lngua
parotidite ou sialolitase90
gengivite
Fisiopatologia Outros sintomas:
traos de personalidade com propenso ansiedade
Mltiplos fatores com diferentes pesos participam
da fisiopatologia do BS primrio. Acredita-se existir reduo da libido (31% a 50%)23
uma associao de alteraes da neurotransmisso hipertenso arterial sistmica

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aminrgica no SNC, fatores psicolgicos, transtornos


oclusais e alteraes do sono na gnese do BS 13,25,26. 1
Neurotransmissores e vias neurais no bruxismo

No existe uma estrutura funcional e anatmica no


SNC identificvel como centro neural gerador espec-
fico de movimentos oromandibulares involuntrios.
Contudo, existem indcios da participao da neuro-
transmisso dopaminrgica, noradrenrgica e serotoni-
nrgica na gnese e na modulao do bruxismo26,3 3 .
A figura 1 representa as vias serotoninrgicas e
2
dopaminrgicas envolvidas na atividade mastigatria
normal. Os axnios dos neurnios serotoninrgicos
do ncleo dorsal da rafe se projetam via trato rafe
tegmento para a rea ventral do tegmento mesence-
flico e via trato rafecrtex para o crtex frontal,
modulando os neurnios dopaminrgicos da rea
ventral do tegmento mesenceflico que, por sua vez, se
projetam para o crtex pr-frontal via trato mesocor-
tical, inibindo movimentos oromandibulares involun- 3
trios (Figura 1)27,28,29.
O sistema dopaminrgico parece ser o mais
importante na gnese do BS, existindo duas hipteses
compatveis com alteraes dopaminrgicas:

Hiptese hiperdopaminrgica
Pacientes com doena de Parkinson podem
apresentar ranger dos dentes durante tratamento com DA receptor DA (dopamina)
levodopa13 . sabido que o uso crnico de drogas 5-HT2 receptor 5-HT2 (serotonina)
antidopaminrgicas causa hipersensibilidade dos
5-HT1A receptor 5-HT1A agonista (buspirona)
receptores dopaminrgicos, podendo causar manifes-
taes de discinesia tardia e ranger de dentes34 . Figura 1 Efeitos da buspirona na modulao mesocortical motora .

Os estados hiperdopaminrgicos induzidos por (1) Modulao Motora Normal


Neurnios serotoninrgicos com axnios na via rafetegmental (VRT)
anfetaminas, metilenodioximetanfetamina (MDMA) e na via rafecortical (VRC) modulam: (a) disparos dos neurnios
ou ecstasy e cocana podem tambm causar ranger dopaminrgicos do trato mesocortical (TMC) originados da rea
de dentes durante a viglia e o sono13 . ventral tegmental (VTA) e (b) a liberao sinptica de dopamina no
crtex pr-frontal (CPF), respectivamente. Na rafe (R), auto-receptores
5-HT 1 A regulam disparos de neurnios serotoninrgicos. Esses meca-
Hiptese hipodopaminrgica nismos compreendem a modulao motora normal.
(2) Efeitos dos Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS)
Existem relatos na literatura de que a administrao Pelo bloqueio da recaptao 5-HT, os ISRS aumentam a quantidade
de baixas doses de L-dopa exerce efeito teraputico de serotonina disponvel na fenda sinptica, levando a um aumento
da ligao heterorreceptora de 5-HT (1) e diminuio dos disparos
com atenuao dos episdios de ranger de dentes em dos neurnios dopaminrgicos do trato mesocortical (TMC) (2), e
casos de BS primrio26,35 . down-regulation de auto-receptores 5-HT 1 A, aumentando os disparos
de neurnios serotoninrgicos no stio (3). O resultado a reduo da
A associao de BS com outros transtornos ligao de dopamina aos seus receptores (4), levando a desinibio
relacionados com alteraes da transmisso dopami- motora pela CPF, resultando no bruxismo.
nrgica contribui para o entendimento do papel (3) Efeito da buspirona
A buspirona se liga ao receptor como um agonista de 5 HT 1 A (1),
dopaminrgico no BS primrio. Cerca de 10% a 20% causando diminuio dos disparos dos neurnios serotoninrgicos,
dos portadores de BS apresentam sintomas de pernas diminuio da liberao de 5-HT e da ligao heterorreceptora (2 e 3,
respectivamente). A reduo da transmisso serotoninrgica causa
inquietas com movimentos peridicos dos membros aumento dos disparos dos neurnios dopaminrgicos (4) e aumento
durante o sono (MPMS) 3 . Existem evidncias da liberao sinptica de dopamina (5). A modulao motora res-
mostrando uma disfuno dopaminrgica moderada taurada e o bruxismo, eliminado.
ps-sinptica do striatum e pr-sinptica do putamen Adaptado de Bostwick et al.27 .

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e caudado na gnese da sndrome das pernas inquie- de dentes no associados a microdespertares e no


tas 36,37 . Doses baixas de levodopa e outros agonistas associados com elevao fsica da freqncia cardaca30 .
dopaminrgicos, como pramipexole, pergolida, A constncia de episdios de AMMRS declina signifi-
lisurida, carbegolina ou bromocriptina, so efetivos cativamente na quarta dcada de vida, paralelamente com
no tratamento da sndrome das pernas inquietas, o declnio da prevalncia de BS 23,30.
atestando reduo da neurotransmisso dopami- Os episdios de AMMRS so, portanto, consi-
nrgica nos gnglios da base na sndrome das pernas derados uma manifestao motora orofacial normal30 .
inquietas38,39 . Pacientes com sndrome das pernas Contudo, os portadores de BS apresentam diferenas
inquietas, de modo semelhante s pessoas com BS, quantitativas e qualitativas em relao AMMRS31 . A
apresentam resposta intensa a doses baixas de freqncia de AMMRS no BS de trs a oito vezes
agentes dopaminrgicos; esse fato sugere que h maior do que nos voluntrios normais. Cada episdio
principalmente um acometimento pr-sinptico das de AMMRS em portadores de BS apresenta-se com
clulas produtoras de dopamina em vez de uma um aumento da durao, amplitude e reduo dos
disfuno ps-sinptica. Pacientes com sndrome das intervalos entre os episdios30 . Alm disso, os epis-
pernas inquietas, da mesma forma que pessoas com dios de AMMRS ocorrem em associao com o ranger
BS, no apresentam flutuaes nos sintomas moto- de dentes, sendo precedidos por microdespertares
res com o tratamento a longo prazo com agentes registrados e documentados no EEG e aumento fsico
dopaminrgicos, como ocorre com os portadores de da freqncia cardaca31 .
doena de Parkinson. Isso indica que o sistema
O microdespertar parece ser o fator primrio
nigroestriatal no est acometido no BS e na sndrome
no desencadeamento dos episdios de AMMRS no
das pernas inquietas.
BS 30,31,32. Kato et al. demonstraram que adultos
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao jovens portadores de bruxismo apresentaram sete
de serotonina podem causar sintomas extrapiramidais, vezes mais episdios de AMMRS com ranger de dentes
como tremores finos de membros superiores, induzidos por estmulos artificiais de despertar quando
acatisia, distonia, parkinsonismo, discinesia tardia e comparados com voluntrios normais pareados para
ranger de dentes 40 . O aumento da transmisso idade e sexo32 .
serotoninrgica induzida pelos ISRS produz uma O ranger de dentes durante o sono poderia ser
reduo dopaminrgica nos circuitos mesocortical e considerado, portanto, uma atividade oromotora no
nigroestriatal (Figura 1), que desinibe o crtex pr- normalmente excessiva, secundria ao microdes-
frontal, causando automatismos oromandibulares e pertar30,31,32.
ranger de dentes durante o sono27,40 . Os ISRS esto
Fatores outros, como doenas, estresse e drogas,
contra-indicados para o tratamento de sintomas de
reforariam e aumentariam a AMMRS e os surtos de
ansiedade ou depresso em portadores de BS.
ranger de dentes23,31 .

Atividade muscular mastigatria rtmica durante o sono


Aspectos psicofisiolgicos
Apesar de o sono ser considerado um perodo de
Existe uma crena de que a ansiedade um co-
relativa reduo da atividade motora, h registros
fator que contribui diretamente para o BS. De fato,
videopolissonogrficos de atividade orofacial durante
portadores de bruxismo parecem ser mais vulnerveis
o sono21,30 .
ansiedade, ao estresse e ao desenvolvimento de
Atividade muscular mastigatria rtmica durante sintomas psicossomticos 22,41 . Ansiedade, tenso,
o sono (AMMRS) ou automatismo mastigatrio a emoes negativas e frustraes causam aumento da
denominao para uma atividade rtmica automtica hiperatividade neuromuscular, reduo da taxa de
da musculatura mastigatria registrada durante o sono secreo salivar durante o sono e a viglia e conseqen-
em pessoas normais e em portadores de BS 30 . Os temente aumento de episdios de AMMRS e de ranger
episdios de AMMRS estimulam a salivao, e os de dentes durante o sono22,30,42. A prevalncia de ran-
transtornos mdicos que causam xerostomia cursam ger de dentes mais elevada em pacientes adultos
com aumento de natureza compensatria do nmero que vivem sob tenso emocional, que so hiperativos,
de episdios de AMMRS30 . agressivos ou que apresentam uma personalidade
Um estudo do ano de 2001 de Lavigne et al. com compulsiva. Verificou-se que alguns indivduos com
82 voluntrios normais demonstrou que 58% dos tenso emocional continuam a ranger os dentes
indivduos avaliados apresentavam AMMRS sem ranger mesmo aps tratamento especfico para a m-ocluso

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dentria, reforando o papel da teoria comportamental de sono, as quantidades dos diferentes estgios de sono
no BS 13 . e o nmero de despertares no-transitrios so nor-
Outros estudos empregando questionrios padro- mais 25,4 6 . O BS em populaes de mais idade geralmente
nizados, como o Minnesota Multiphasic Personality acompanhado de queixas de m qualidade de sono44 .
Inventory e o Cornell Medical Index, no demonstram Contudo, alguns autores relatam alteraes, como au-
diferenas nos itens de psicopatologia entre pacientes mento do nmero de mudanas dos estgios do sono,
e controles normais43 . alteraes nas latncias de sono REM (prolongada ou
Em concluso, pode ser que o componente com- reduzida) e reduo da quantidade de sono REM21,23,4 7 .
portamental seja um importante fator causal, que deve
ser adequadamente avaliado e tratado quando estiver Alteraes da microarquitetura do sono e atividade do sistema
presente. nervoso autonmico
A freqncia de microdespertares em adultos
Fatores odontolgicos perifricos jovens portadores de BS geralmente normal30,31,50,32.
Contudo, o aumento do nmero de microdespertares
A teoria odontolgica da dcada de 1960, que seguidos ou no de mudanas de estgio de sono,
relatava que os elementos perifricos como a m- surtos breves de atividade alfa no EEG de sono,
ocluso dentria e os fatores mecnicos dentrios aumentos fsicos da freqncia cardiorrespiratria e
seriam as bases do BS, atualmente, no mnimo, presso arterial esto freqentemente associados a
controversa e inconclusiva44 . episdios de AMMRS com ranger de dentes em
Pessoas sem dentes tambm apresentam registro portadores de BS acima de 40 anos de idade3,30,31.
de AMMRS. Isso indica que contato de superfcies Cerca de 50% dos episdios individuais de ranger
dentrias no um fator causal para o desenca- dos dentes so precedidos de surtos breves de
deamento de atividade oromotora durante o sono44 . atividade alfa no EEG da polissonografia, observados
O estudo de Lobbezoo et al. de 2001 no documentou principalmente durante o sono leve (estgios 1 e 2) e
correlaes entre alteraes oclusais e atividade menos freqentemente durante o sono delta e o sono
eletromiogrfica mastigatria em pessoas com BS REM23,25 . Cerca de 86% dos episdios de ranger de
moderado a grave, dando a entender que os fatores dentes em adultos jovens ocorrem durante o estgio 2
perifricos no so instrumentais na gnese do BS 45 . do sono NREM32 .
Por fim, o contato mecnico dentrio o ltimo Esses surtos de atividade alfa so breves demais
evento na seqncia de eventos no BS. para serem estagiados como despertares de acordo
O primeiro evento na seqncia a ativao do com as regras tradicionais de estagiamento da ma-
SNC com despertar e atividade alfa no EEG, ativao croarquitetura do sono48 . Por outro lado, esses des-
do SNA com aumento da freqncia cardaca e, por pertares breves ocorrem associados com ativao do
ltimo, ativao da musculatura mastigatria e contato SNA simptico e causam fragmentao do sono,
de superfcies dentrias31 . sintomas subjetivos de sono de m qualidade, sono-
lncia excessiva diurna e fadiga49 .
Desse modo, no h evidncias convincentes
de que a teoria do desajuste oclusal seja vlida ou
instrumental. Atividade do sistema nervoso autnomo em portadores de BS

Manifestaes oromandibulares durante o sono Apesar de os portadores de BS poderem apresentar


sintomas autonmicos durante o sono, no h evi-
A maioria (60% a 80%) dos episdios de ranger
dncias de uma disfuno primria no funcionamento
de dentes ocorre nos estgios 1 e 2 do sono NREM e
raramente em sono profundo21,25 . Episdios de ranger do SNA durante o sono ou viglia3 . Por outro lado, o
de dentes podem ocorrer mais freqentemente ou registro de sono de portadores de BS documenta
exclusivamente durante o sono REM, como no ativao fsica e transitria do sistema nervoso auto-
bruxismo destrutivo19,23 . nmico simptico associado a episdios de AMMRS
com ranger de dentes 3,30,31,32 . H surtos de aumento
da freqncia cardaca e da presso arterial que
Macroarquitetura do sono
podem ocorrer na ausncia de despertares no EEG
A macroarquitetura do sono de portadores de BS de sono23,25,50. Esses episdios fsicos de ativao
abaixo de 40 anos geralmente normal, isto , as latncias do sistema nervoso autonmico simptico sem des-

Rev. Neurocincias 11(1): 4-17, 2003


Bruxismo durante o Sono 11

pertares caractersticos no EEG so considerados por 3) desgaste dentrio (um ou mais dentes);
alguns autores como despertares autonmicos ou 4) sensibilidade dos dentes para frio e/ou calor;
despertares subcorticais 51,52 . Os microdespertares 5) hipertrofia de msculos masseteres e temporais;
resultam da ativao de regies da substncia reticular
6) crepitao da articulao temporomandibular
do tronco cerebral envolvendo circuitos aminrgicos
ou reduo da amplitude de abertura da mandbula;
(orexina e dopamina) controladores da atividade do
SNA simptico, tlamo-corticais (despertares no EEG 7) cicatrizes de cortes na lngua13 .
de sono) e circuitos motores (bruxismo e mioclonias
noturnas) 32 . Esses despertares subcorticais so Polissonografia
relevantes para a homeostase cardiovascular52,53 .
O registro polissonogrfico de uma pessoa com
Estudos da microarquitetura do sono que utilizam
histrico clnico de ranger de dentes dever incluir
o sistema de estagiamento de padro cclico alternante
eletrodos de eletromiografia colocados nas regies
(cyclic alternating pattern CAP) mostram que 60%
dos msculos masseteres, temporais, frontais bila-
a 88% dos episdios de bruxismo que ocorrem durante
terais e registro audiovisual simultneo. O registro
o sono no-REM esto associados fase ativa do
audiovisual importante para diferenciar episdios
padro de alternncia cclica, dando a entender que a
de bruxismo com o engolir e o ronco e para registrar
ativao do SNA est envolvida no BS 25,54 .
movimentos do corpo e sons de ranger dos dentes21 .
Essas alteraes descritas anteriormente sugerem A polissonografia de portadores de BS exclui
que os episdios de ranger de dentes so parte outros distrbios do sono, tais como: sndrome da
integrante e dinmica de uma reao de despertar, apnia do sono, movimentos peridicos dos mem-
por estarem associados a manifestaes transitrias bros, distrbio comportamental do sono REM e ou-
autonmicas e motoras23,25,50. tras atividades13 .
A variabilidade da ocorrncia de atividades oromo-
Outras manifestaes durante o sono toras durante o sono mais intensa em portadores
de BS leves ou moderados, fazendo-se necessrias
Cerca de 60% a 80% dos episdios de ranger de duas noites de polissonografia, enquanto para os
dentes se associam com atividade eletromiogrfica portadores de BS grave com menor variabilidade uma
anormal e peridica dos msculos tibiais anteriores, noite suficiente20 .
caracterstica da sndrome dos movimentos peridicos
dos membros durante o sono (MPMS)19,25,5 5 .
Tratamento do BS

Diagnstico No existe atualmente uma estratgia especfica,


tratamento nico ou sequer cura para o BS. Utiliza-
O diagnstico de BS no simples. De acordo se, portanto, tratamento comportamental, odon-
com a Classificao Internacional dos Distrbios do tolgico, farmacolgico e suas combinaes, de
Sono (ICSD), bruxismo durante o sono pode ser acordo com o perfil do portador para alvio dos
diagnosticado clinicamente quando houver os sintomas. No passado recente, o tratamento do BS
seguintes sinais: desgaste dentrio anormal, rudos primrio tinha como objetivo prevenir danos das
de ranger de dentes durante o sono e desconforto estruturas orofaciais e das queixas dolorosas, mas,
muscular mandibular2 . atualmente, o tratamento do BS primrio baseado
Contudo, o diagnstico clnico de BS realizado nos mecanismos fisiopatolgicos subjacentes da
no consultrio mdico por meio da anamnese apre- doena. O tratamento de BS secundrio dever ser
senta srias limitaes e deve ser complementado com dirigido causa especfica, alm das medidas descritas
exame orofacial e avaliao odontolgica21 . abaixo quando tambm indicadas3 .
Sete sintomas e sinais clnicos auxiliam o diagns-
tico de bruxismo: Tratamento comportamental
1) rudo durante o ranger dos dentes; O tratamento comportamental inclui medidas de
2) queixa de dor e fraqueza nos msculos da higiene do sono, biofeedback, relaxamento, hipno-
mastigao e cefalias ocasionais (msculos temporais); terapia e tcnicas para controle de estresse13,56 .

Rev. Neurocincias 11(1): 4-17, 2003


12 Bruxismo durante o Sono

Higiene do sono bula e associa o estado de relaxamento muscular com


imagens. Em estudo realizado por Clarke et al. com
Higiene do sono um conjunto de instrues com
oito indivduos portadores de BS, a hipnoterapia
o objetivo de corrigir alguns hbitos pessoais e fatores
produziu melhoras objetivas e subjetivas de at 36
ambientais que interferem na qualidade do sono57 .
meses de seguimento59 .
Higiene de sono
Tratamento comportamental da ansiedade
1) Deite-se quando estiver sentindo sono.
2) Evite caf, ch, chocolate e medicamentos com O estresse deve ser considerado um fator permis-
sivo associado ao BS, apesar de no existirem estudos
cafena.
controlados que determinem o verdadeiro papel da
3) Evite lcool, no mnimo, 6 horas antes de dormir. ansiedade no desenvolvimento e na manuteno de
4) Evite fumar, no mnimo, 6 horas antes de dormir. BS 3 . Manejo do estresse e mudanas no estilo de vida
5) Evite comer, fumar e lcool no meio da noite. tm sido sugeridos se o portador de BS apresenta
6) Evite refeies pesadas antes de dormir. sintomas de ansiedade56 .
7) Faa exerccios fsicos 4 a 6 horas antes de
deitar-se. Tratamento odontolgico
8) Reserve 20 a 30 minutos do seu tempo noite, 4
horas antes de dormir, para resolver seus problemas. Quatro tipos de tratamento odontolgicos so
9) Ingira um lanche com leite e/ou derivados e recomendados 3 :
carboidratos antes de dormir. 1) ajuste oclusal;
10) Manter horrios constantes para dormir e 2) restauro das superfcies dentrias com coloca-
acordar, mesmo nos fins de semana. o de coroas, pontes, etc.;
3) ortodontia;
Biofeedback
O biofeedback uma tcnica de relaxamento 4) uso de dispositivos intra-orais (placas).
auxiliada pela monitorizao de determinadas variveis Os trs primeiros tratamentos so irreversveis e
fisiolgicas, como a eletromiografia, a temperatura cu- devem ser indicados criteriosamente segundo a
tnea, a freqncia cardaca, a presso arterial e a ativi- necessidade3 .
dade eletrodrmica. O paciente recebe um treinamento Os dispositivos intra-orais tm como objetivos o alvio
especializado com o objetivo de aprender a relaxar a da dor e a preveno de leses nas estruturas orofaciais
partir da observao e controlando ess as funes e na disfuno da articulao temporomandibular.
fisiolgicas monitorizadas com o equipamento.
Dois tipos de aparelhos podem ser utilizados: os
Os efeitos benficos do biofeedback para tratamento protetores bucais flexveis ou os rgidos. O protetor
do BS no persistem aps o trmino do tratamento13,58.
bucal flexvel recomendado apenas para uso por pouco
tempo devido rpida degradao do material, enquanto
Tcnicas de relaxamento especficas
as placas rgidas de estabilizao so mais indicadas
Incluem manobras especficas para o relaxamento para uso a longo prazo3 . O mecanismo de ao dos
da musculatura mandibular, como, por exemplo,
aparelhos intra-orais e sua eficincia clnica na atividade
relaxar suas mandbulas, enquanto os lbios esto
neuromuscular durante o sono e a arquitetura do sono
fechados e os dentes separados, vrias vezes ao dia
ainda no esto bem estabelecidos 3 .
ou em que o paciente cerra voluntariamente os dentes
por cinco segundos e ento relaxa a mandbula por Alguns trabalhos mostraram reduo nos nveis
cinco segundos, repetindo esse exerccio em cinco de atividade eletromiogrfica (EMG) no BS com o
sries, seis vezes por dia, por duas semanas56,58 . uso a curto prazo da placa macia. Ao contrrio, outros
Deitar em decbito lateral pode produzir resultados estudos documentam um aumento na atividade
positivos com a mandbula e o pescoo em repouso56 . muscular em 20% dos usurios de placas rgidas e
50% dos usurios de placas flexveis60 .
Hipnoterapia A aderncia do tratamento com placas a longo
A hipnoterapia ou auto-hipnose uma tcnica de prazo baixa, com menos de 20% dos pacientes
relaxamento. A pessoa relaxa os msculos da mand- usando aps um ano61 .

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Bruxismo durante o Sono 13

Tratamento farmacolgico Agentes dopaminrgicos

No h um tratamento farmacolgico especfico A literatura sobre a eficcia de uso de agentes


e reconhecidamente efetivo a longo prazo para o BS dopaminrgicos limitada e ainda inconclusiva. O
primrio e para o BD. Diferentes drogas j foram estudo clnico duplo-cego de Lobbezoo et al. realizado
sugeridas para o tratamento farmacolgico, mas em 1997 com doses baixas de L-dopa e benserazida
existem apenas alguns poucos estudos controlados em portadores de BS primrio demonstrou apenas
que avaliam eficcia, segurana farmacolgica e um efeito atenuante de 30% dos sintomas de bruxis-
repercusses sobre o BS 13,44 (Tabela 3). mo em pacientes com BS primrio26 .
A bromocriptina, um agonista do receptor D2
Tabela 3 Medicaes que podem influenciar o bruxismo dopaminrgico, foi avaliada em um estudo duplo-cego
do sono controlado com placebo para tratamento de bruxismo
Medicamentos Eficcia do sono. Na dose de 7,50 mg, a bromocriptina no reduziu
Relaxantes musculares, sedativos a freqncia de episdios de ranger de dentes durante o
e ansiolticos: sono ou a amplitude das contraes musculares do
diazepam Reduo masseter avaliada pela polissonografia 33 .
lorazepam ?
At o momento no existem estudos com demais
clonazepam ?
agonistas dopaminrgicos (lisurida, pergolida, caber-
metocarbamol (relaxante muscular) Reduo
golina, pramipexol e ropinirol).
Agentes dopaminrgicos:
L-dopa Reduo?
bromocriptina Sem efeito? Zolpidem
pramipexol ?
pergolida ? Zolpidem um hipntico no-benzodiazepnico
Agonistas beta-adrenrgicos: agonista seletivo GABArgico de meia-vida curta. Trs
propranolol Reduo estudos clnicos recentes relatam efeitos positivos
Antidepressivos: do zolpidem respectivamente na doena de Parkinson,
amitriptilina Sem efeito na paralisia supranuclear progressiva e na sndrome
fluoxetina Exacerbao das pernas inquietas com melhora significativa dos
sertralina Exacerbao sintomas motores nessas trs condies consideradas
paroxetina Exacerbao hipodopaminrgicas64,65,66.
venlafaxina Exacerbao A razo para essa melhora na doena de Parkinson,
buspirona Exacerbao na paralisia supranuclear progressiva e na sndrome
Toxina botulnica A ? das pernas inquietas residiria na existncia de uma
Adaptado de Kato et al.44. alta densidade de receptores de ligao ao zolpidem
Relaxantes musculares nos gnglios da base67 . Portanto, possvel que esse
efeito positivo em doenas com alteraes dopaminr-
Relaxantes musculares centrais do tipo benzodiaze- gicas possa tambm ocorrer no bruxismo durante o
pnicos (diazepam) produzem melhoras no BS, mas sono, de acordo com as evidncias hipodopa-
devem ser usados por um tempo limitado13 . minrgicas da gnese do BS (retrocitado). Alm disso,
possvel que o clonazepam seja til no BS, pois o zolpidem teria tambm atuao positiva sobre os
uma das drogas de escolha para o tratamento das microdespertares que ocorrem antes da AMMRS.
mioclonias noturnas, haja vista que cerca de 60% a Contudo, esta uma hiptese a ser testada, pois no
80% dos portadores de BS tambm apresentam abalos existem estudos clnicos de tratamento de BS com
de membros inferiores19,25,55,62 . zolpidem.
O efeito agudo dos benzodiazepnicos com seda-
o, dficits cognitivos e ataxia deve ser considerado Antidepressivos
antes de iniciar o tratamento, bem como seu uso a Antidepressivos tricclicos tm sido recomen-
longo prazo que expe o paciente a riscos de tolerncia dados de modo estritamente emprico para o
e dependncia63 . tratamento do BS 13 . Um estudo de 1997 documenta
O metocarbamol, relaxante muscular, sedativo e que baixas doses de amitriptilina no BS clinicamente
miorelaxante central, tambm pode ser utilizado no ineficiente para seu tratamento 68 . Outro estudo
tratamento do BS, mas o mecanismo exato de ao cruzado e duplo-cego executado em 2001 por
dessa droga desconhecido13 . Raigrodski et al. com dez mulheres com BS demons-

Rev. Neurocincias 11(1): 4-17, 2003


14 Bruxismo durante o Sono

trou que 25 mg de amitriptilina no reduziu estatis- Sabe-se que a atividade oromandibular anormal menos
ticamente a atividade eletromiogrfica masseteriana abundante em sono delta, portanto, o aumento da
nem aumentou o tempo total de sono69 . quantidade de sono delta teria um papel protetor contra
Ware et al. sugeriram a utilizao de antidepressivos o BS 21,23. A gabapentina tambm usada, principalmente,
supressores de sono REM, como os tricclicos e os inibidores como droga coadjuvante no tratamento de epilepsia
da MAO no tratamento do bruxismo destrutivo19 . parcial e vem sendo usada no tratamento de ansiedade,
tremor essencial, como analgsico na dor ps-herptica
Antidepressivos com perfil agonista dopaminr-
e na neuropatia perifrica74 . Ansiedade e dor so fatores
gico, como a amineptina e a bupropiona, seriam
freqentemente associados com BS 56 .
potencialmente teis no tratamento do BS, de acordo
com as teorias de modulao dopaminrgica do BS 27 . Brown et al. demonstraram o efeito teraputico
da gabapentina 300 mg noite em paciente com
Antidepressivos com o perfil antagonista 5-HT2,
bruxismo secundrio ao uso de venlafaxina 75 .
como a mirtazapina, a clomipramina, a trazodona, a A gabapentina tambm usada com bons resultados
nefazodona e a ritanserina, so alternativas a serem
clnicos em doses de 1.500 mg/dia a 2.000 mg/dia
consideradas no tratamento de BS. O efeito anti-5-
no tratamento da sndrome das pernas inquietas e
HT2 dessas drogas produz um aumento do sono de nas mioclonias noturnas, condio associada em cerca
ondas lentas em voluntrios normais e em pessoas com de 10% dos casos de BS 9,76.
depresso70,71 . Sabe-se que a atividade oromandibular
anormal menos abundante e intensa em sono pro- Portanto, a gabapentina parece ser uma droga
fundo, portanto, o aumento da quantidade de sono delta potencialmente til no BS por causa da sua capacidade
teria um papel protetor contra o BS 21,25 . de aumentar o sono delta, de seus efeitos analgsicos
com poucos efeitos txicos, por reduzir a ansiedade e
Agonistas dos receptores serotoninrgicos 5-HT1 exibir eficincia clnica e polissonogrfica na sndrome
e 5-HT3 facilitam a liberao de dopamina, enquanto das pernas inquietas e nas mioclonias noturnas 76 .
agonistas 5-HT2 inibem a liberao de dopamina72 .
O topiramato outra DAC com mecanismos de
Assim, o bloqueio de receptores 5-HT2 promovido
ao GABArgicos, antagonismo glutamatrgico e
por esses agentes resultaria em maior atividade
bloqueio dos canais de sdio que produz estabilidade
dopaminrgica do trato mesocortical27 (Figura 1).
do sono em pacientes epilpticos 73 . No existem
Contudo, no existem, at o momento, estudos relatos de uso de topiramato em casos de BS.
controlados para o tratamento do BS com mirtazapina,
clomipramina, trazodona, nefazodona e ritanserina. Agentes beta-adrenrgicos
Buspirona O propranolol, agente beta-adrenrgico, foi
Bostwick et al. relataram quatro casos de bruxismo relatado como efetivo no tratamento de um paciente
com BS primrio e efetivo em dois portadores de
em pacientes que faziam uso de sertralina e apresentaram
bruxismo iatrognico secundrio a uso agudo e
alvio do BS aps introduo de buspirona na dose de
crnico de antipsicticos77,78 . No se sabe se a ao
10 mg/dia 27 . A buspirona produz uma reduo da atividade
do propranolol devida ao sedativa indireta, ou
serotoninrgica do ncleo dorsal da rafe, atuando como
se pode estar relacionado com a reduo da atividade
um agonista nos auto-receptores pr-sinpticos 5-HT1A.
da formao reticular medular ascendente, inibindo
A estimulao desses receptores diminui a freqncia de
os motoneurnios trigeminais provavelmente por
disparos do trato rafe tegumento mesenceflico e do rafe
meio de receptores beta-adrenrgicos79 . O uso de
crtex pr-frontal. Como conseqncia, levar a um
propranolol pode causar piora de distrbios respira-
aumento da atividade dopaminrgica e diminuio da
trios do sono, pesadelos e insnia70 .
atividade oromandibular (Figura 1).
Toxina botulnica
Agentes anticonvulsivantes
A toxina botulnica do tipo A (TXB-A) um
Estudos recentes tm demonstrado que algumas tratamento efetivo para determinados transtornos
drogas anticonvulsivantes (DAC) mais modernas neurolgicos 79,80. O mecanismo de ao da TXB-A
produzem maior estabilidade do sono em pacientes faz- se por meio do bloqueio da liberao da ace-
epilpticos e no-epilpticos73 . tilcolina na juno neuromuscular, gerando denerva-
A gabapentina, DAC agonista GABArgica e o qumica com paresia muscular focal82 . A TXB-A
moduladora dos canais de sdio, promove aumento do foi usada para tratamento de bruxismo secundrio
sono delta e do sono REM em indivduos saudveis 73 . relacionado a outros transtornos do movimento, como

Rev. Neurocincias 11(1): 4-17, 2003


Bruxismo durante o Sono 15

distonia cervical, espasmos oromandibulofaciais e reccomended. Pharmacologic therapy with muscle


doena de Huntington82,83,84,85,86 . relaxants, benzodiazepines, antidepressants other than
O efeito clnico da TXB-A no bruxismo secundrio SSRIs, anti-epileptic drugs can be employed. Botulin
observado em aproximadamente dois a quatro dias toxin type A IM applications into mastigatory muscles
aps a injeo, haja vista que os efeitos benficos stand as alternative for unresponsive cases of primary
duram cerca de quatro meses com reduo dos sin- and secondary SB.
tomas diurnos e da hipertrofia muscular dos masseteres
e dos temporais 83,84,85 . Tratamento com TXB-A relati- Keywords
vamente seguro, e a ocorrncia de disfagia e paresia
da musculatura mastigatria e facial incomum44 . Teeth grinding, sleep bruxism, behavioral and drug
treatment.
Um estudo realizado no ano 2000 relata o uso de
TXB-A em 18 pessoas com ranger de dentes
refratrio aos demais tipos de tratamento clnico e Referncias
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