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br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 TCNICA OPERATRIA

TCNICA OPERATRIA 2016


Arlindo Ugulino Netto.

AVALIAO DO RISCO CIRRGICO E DA CONVENINCIA OPERATRIA

Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necessrios para com ele so
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente. Este captulo trata da indicao e
da convenincia operatria, isto , todo procedimento que acontece desde a primeira consulta at a entrada do paciente
no bloco cirrgica, se for necessrio. Veremos que, ao fim de tudo, o sucesso da avaliao do paciente no perodo pr-
operatrio depende da ateno, do cuidado e da comunicao de toda a equipe envolvida em sua assistncia.
Antes de estudar os parmetros que devem ser avaliados para a indicao cirrgica, devemos ter conscincia
dos tipos de cirurgia que o paciente pode ser submetido:
Cirurgias eletivas: o momento operatrio escolhido sem pressa, sendo ele pr-estabelecido e agendando
mediante acordo entre paciente e o cirurgio. Ex: cirurgia plstica. Os principais exames complementares que
so solicitados neste tipo de cirurgia so:
o Hemograma completo: a hemoglobina deve estar maior que 10 g/dl (em pacientes idosos) ou 8 g/dl em
pacientes jovens.
o Glicemia: devem ser menores que 250 mg/dl.
o Coagulograma: TAP, PTT, tempo de sangramento, plaquetas.
o Ureia e creatinina: solicitados em pacientes acima de 60 anos e naqueles com diarreia, doena heptica
ou renal.
o ECG, ecocardiograma e testes ergomtricos: solicitado para mulheres acima de 55 anos e homens
acima de 40 anos.
o Transaminases (AST, ALT): solicitados em pacientes com doena heptica.
o -HCG: exigido como pr-operatrio para mulheres em idade frtil com histria de amenorreia.

Cirurgias de urgncia: necessidade de operar o mais rpido possvel, mas permite um tempo de melhora do
estado geral do paciente ou administrao de uma droga necessria. Ex: apendicectomia. Geralmente, so
necessrios os seguintes exames: hemograma, eletrlitos, ureia e creatinina, tipagem sangunea, exames de
imagens.

Cirurgias de emergncia: situao grave com risco de morte do paciente e necessidade de interveno
imediata. Ex: trauma. Nenhum exame necessrio devido gravidade da situao. Caso o paciente esteja
estvel hemodinamicamente, realizaremos os seguintes exames: hematcrito, tipagem sangunea e radiografia
de coluna cervical, trax, quadril (bacia) e abdome.

PREPARO GERAL DO PACIENTE


O preparo do paciente envolve um suporte total e completo, em todos os aspectos. So necessrias, ento, as
seguintes formas de preparo:
Preparo psicolgico
necessrio explicar e justificar, de uma forma clara e esclarecida e as etapas pr-operatrias.
O diagnstico e a necessidade cirrgica tambm devem ser esclarecidos de forma leiga.
No se deve omitir resultados que possam ser desfigurantes ou quando se necessrio o uso de drenos ou
de sondas.
O cirurgio deve garantir a assistncia em resultados prolongados.
Em resumo, deve-se prevalecer uma boa relao mdico-paciente.

Preparo fisiolgico
Avaliar a necessidade e corrigir desidratao e hipovolemia;
Correo de outros dficits de lquidos;
Manter o dbito urinrio entre 30 50 ml/h
Hemoglobina deve estar 10 g/dl;
Deve-se avaliar a necessidade do uso de cristaloides (soro fisiolgico e ringer lactato) e hemoconcentrados
para a devida correo de distrbios hemodinmicos.

Preparo nutricional
Avaliao da capacidade de ingesta alimentar;
No todo paciente que necessita de suplementao nutricional;

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A principal via de alimentao a boca (via oral). Caso no seja possvel a alimentao oral, deve-se avaliar
a necessidade de nutrio enteral ou parenteral (principalmente em casos de cirurgia de cabea e pescoo,
por meio de sondas nasoenterais).
Manter nveis de albumina acima de 2g/100ml.
Deve-se fazer suporte enteral (manter a integridade do tubo digestivo) para perdas ponderais 20% ou
albumina 2,5%.

Preveno de infeco
Pode acontecer atravs da preparao adequada do paciente (higienizao pessoal e anti-sepsia do
paciente);
Preparo antissptico da equipe cirrgica (escovao, esterilizao dos materiais, montagem do campo
cirrgico, etc.);
A preveno depende ainda do tipo de cirurgia a ser realizada;
Realizao de antibioticoprofilaxia.

AVALIAO DO CASO CLNICO-CIRRGICO E PREPARO PR-OPERATRIO


Uma boa avaliao clnica e cirrgica de um paciente depende muito da histria clnica e dos exames
complementares colhidos pelo mdico. Contudo, deve-se dar maior nfase anamnese e ao exame fsico. A anamnese
e o exame fsico bem feitos ainda so a melhor forma de se fazer o screening das doenas. Exames laboratoriais no
servem para a deteco de doenas no suspeitadas.
Deve-se colher uma anamnese completa do paciente. Neste momento, alm da coleta dos dados necessrios
para o levantamento do quadro clnico, tem-se o estabelecimento da relao mdico-paciente. Deve-se pesquisar alguns
tpicos importantes, tais como:
Presena de alergias a medicamentos ou a outras substancias, principalmente as que possam estar presentes
nas solues para o preparo da pele;
Experincia cirrgica prvia e se ocorreram complicaes anestsicas;
Histrico de doenas, como hipertenso arterial, doena cardaca, diabetes, doena pulmonar, doena renal,
convulses, doena heptica, de transfuses de sangue e de infeces.
No caso de paciente do sexo feminino, pesquisar a data da ultima menstruao, o uso de mtodos
contraceptivos e se ela est grvida. Avaliar tabagismo, etilismo e utilizao de drogas.

Proceder com um exame fsico completo do paciente tambm necessrio para a avaliao pr-operatria. O
paciente deve ser totalmente examinado, e no somente a rea a ser operada. Avalia-se o aspecto geral do paciente a
presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, pulsos, mucosas, orofaringe, regio cervical, trax, corao abdome
e membros.
O mdico deve verificar os exames j realizados relacionados doena que est sendo avaliada, com ateno
para que no seja subvalorizado nenhum exame. A realizao sistemtica de exames pr-operatrios no interfere na
morbidade e mortalidade. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pr-operatria em pacientes sadios devem ter
caractersticas especficas que justifiquem a sua solicitao (normalmente, pacientes hgidos no necessitam de exames
pr-operatrios).
Com os dados da anamnese, do exame fsico e aps anlise pormenorizada dos exames, a confirmao do
diagnstico ser consequncia. Caso ainda existam dvidas sobre o diagnstico, devero ser solicitados os exames
necessrios para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo benefcio para que sejam
evitados exames desnecessrios.
Alcanado o diagnstico, deve-se ento ser realizada uma avaliao global do caso, em que todas as
informaes obtidas so analisadas. O ideal que o paciente se encontre em estado fisiolgico perfeito para que, s
ento, seja programado o melhor momento para a realizao da operao.

AVALIAO DO RISCO ANESTSICO E CIRRGICO


Enfim, atravs de um prvio preparo pr-operatrio associado a toda uma coleta de histria clnica e avaliao
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos parmetros de classificao utilizados pela cirurgia atualmente, que
a tabela de classificao da American Society of Anesthesiologists e o ndice de Goldman (ndice multifatorial de risco
cardaco, que vlido para uma avaliao pr-operatria do risco cardiovascular).

AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)


Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificao para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirrgico, de acordo com o seu estado geral de sade e grau de severidade da doena.
Uma reviso dessa escala deu origem Escala do Estado Fsico da American Society of Anesthesiologistis
(ASA). Eles propuseram um sistema com seis classificaes, em funo da doena sistmica (definitiva, severa ou
extrema) ou nenhuma doena.

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Risco Risco
Classificao Caractersticas do paciente segundo segundo
HOUSON e MARX e
HILL (1970) COLS. (1973)
ASA I Sem distrbios fisiolgicos, bioqumicos ou psiquitricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado distrbio sistmico, controlado. Sem comprometimento da
0,27 0,4
atividade normal. A condio pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
ASA III Distrbio sistmico importante, de difcil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente
1,8 4,3
que se enquadraria no ASA II, mas, no momento, no apresenta seu distrbio
controlado.
ASA IV Desordem sistmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de um paciente que j est internado
no hospital com alguma desordem que, se no corrigida ou amenizada, traz um 7,8 3,4
grande risco de morte ao paciente durante o ato cirrgico ou anestsico. O
procedimento deve ser adiado at que sua desordem seja controlada.
ASA V Paciente moribundo, que s operado se a cirurgia ainda for o nico modo de
9,4 50,7
salvar a sua vida.
ASA VI Paciente doador de rgos com diagnstico de morte enceflica 0,08 0,06

NDICE MULTIFATORIAL DE RISCO CARDACO (NDICE DE GOLDMAN)

Critrios e Pontos
a) Antecedentes pessoais
Idade > 70 anos 5 pontos.
Paciente que apresentou infarto agudo do miocrdio ou acidentes vascular enceflico nos ltimos 6
meses 10 pontos.
b) Exame fsico
Galope da terceira bulha (B3) ou presso venosa-jugular (PVJ ou turgncia da jugular) elevada
(sugerindo um quadro de insuficincia cardaca direita) 11 pontos
Estenose valvar artica grave 3 pontos
c) ECG
Ritmo no-sinusal ou presena de extra sstoles ventriculares (ESSV) no ltimo ECG 7 pontos.
Mais de 5 extra-sstoles ventriculares por minuto em qualquer momento 7 pontos.
d) Condies gerais 3 pontos
Gasometria arterial anormal (pO2 < 60 mmHg; pCO2 > 50 mmHg)
Anormalidades de K/HCO (K < 4mEq/l; HCO3 < 20 mEq/l)
Funo renal anormal (ureia > 50 mg/dl; creatinina > 3,0mg/dl)
Doena heptica ou confinada ao leito (AST anormal; sinais de doena heptica crnica, etc)
e) Operao
De emergncia 4 pontos.
Intraperitoneal, intratorcica, artica 3 pontos

TOTAL POSSVEL = 53
Grau de Risco Pontos Interpretao dos Complicaes (%) bitos (%)
critrios
Goldman I 0 5 pontos Risco baixo 0,7 0,2
Goldman II 6 12 pontos Risco 5 2
intermedirio
Goldman III 13 25 Risco elevado 11 2
Goldman IV >26 Risco elevado 22 56

PERFORMANCE STATUS
PS ESTADO FSICO
0 Atividade normal
1 Sintomtico, porm deambula
2 Acamado menos de 50% do tempo
3 Acamado mais de 50% do tempo
4 Acamado 100% do tempo

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TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRRGICOS


A. Procedimento minimamente invasivo: tem baixo potencial para causar alteraes na fisiologia normal.
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestsico. Raramente requer hemotransfuses,
monitorizao invasiva ou CTI no ps-operatrio. Ex: cirurgia de hrnia inguinal, cirurgias na pele,
amidalectomias, etc.
B. Procedimento moderadamente invasivo: moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer
hemotransfuso, monitorizao invasiva ou CTI no ps-operatrio.
C. Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alterao da fisiologia normal. Quase sempre requer
hemotransfuso, monitorizao invasiva e CTI no ps-operatrio. Ex: cirurgia cardaca.

Considerando-se ainda os pacientes assintomticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A, no


precisam submeter-se a exames laboratoriais. J no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B e C, os exames
laboratoriais so frequentemente necessrios.

AVALIAO DO RISCO CARDIOVASCULAR


As seguintes condies caracterezam cardiopatias ativas, e j contraindicam de cara a cirurgia: Arritmias
graves; Insuficincia cardaca descompensada; Doenas valvares graves; Doena coronariana grave (angina instvel,
paciente com infarto recente), entre outros. Nestes casos, devemos estabilizar o paciente antes do procedimento
cirrgico.
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OBS : Somente 4 a 6 semanas aps um infarto agudo do miocrdio possvel realizar-se uma cirurgia no-cardaca.

Se o paciente no tiver as cardiopatias ativas listadas anteriormente, devemos continuar a investigao.


Inicialmente, devemos avaliar o risco de cada procedimento.

Risco cardiovascular baixo: cirurgias - Libera a cirurgia.


oftalmolgicas (catarata), mama,
endoscpica, ambulatorial.
Intermedirio: cirurgias da cartida, - Avaliar a capacidade funcional.
cabea e pescoo, trax, abdome, Liberado se: 4 METs/dia.
prstata e ortopedia. Se < 4 METs/dia, devemos avaliar as seguintes variveis:
Alto risco: grandes cirurgias de doena coronariana, IRC (Cr>2), DM, ICC, doena
emergncia e urgncia; cirurgias cerebrovascular.
prolongadas associadas a grande Se o paciente no tem nenhum desses problemas,
perda de sangue ou lquidos para provavelmente o problema no o corao, mas
terceiro espao; cirurgias vasculares sim, preguia (hbitos sedentrios de vida), e a
de grande porte. cirurgia est liberada.
Caso contrrio, isto , se o paciente apresenta
alguma dessas variveis, devemos lanar mo de
testes no invasivos.

- Testes no-invasivos: teste ergomtrico, ecocardiograma de


estresse, ecocardiograma com dobutamina, etc.

OBS: Para minimizar o risco cardiovascular:


Iniciar -Bloqueador se IRCR 3 / Teste no-invasivo
positivo (iniciar com pelo menos 2 dias antes da cirurgia);
Estatina na cirurgia vascular (estabiliza placa de ateroma e
melhora o risco cardiovascular).

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OBS : Capacidade funcional: corresponde a um parmetro de capacidade energtica do corao diria, utilizando-se a
unidade MET como parmetro.
< 4 METs: consegue comer, vestir, andar em volta da casa.
4 10 METs: subir um lace de escada, andar rpido, etc.
> 10 METs: natao, tnis, futebol.
Sabe-se que, em um ato cirrgico qualquer, qualquer corao gasta, no mnimo, 4 METs. Portanto, pacientes que
sobrevivem com < 4 METs/dia, apresentam alto risco cardiovascular.

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EXAMES PR-OPERATRIOS MAIS COMUMENTE INDICADOS


No existe nenhum exame universalmente obrigatrio que deve ser cobrado independente do tipo de cirurgia. Na
verdade, a solicitao de exames depende do paciente e do tipo de cirurgia. Em resumo para saber quando solicitar os
exames pr-operatrios mais comumente indicados, temos:
Com relao ao paciente: leva em considerao a idade do paciente e de patologias de base do mesmo.
Idade Exames
< 45 anos Nenhum exame
45 55 aos Eletrocardiograma (ECG) para homens
55 70 anos ECG + Hemograma/Hematcrito
> 70 anos ECG + hemograma/Hematcrito + Eletrlitos + Glicemia + Funo renal (Ureia e Creatinina)
Solicitar outros exames na dependncia de patologias de base (Ex: coagulograma para hepatopata; -HCG para
mulheres em idade frtil).

Com relao cirurgia:


o Coagulograma: solicitar apenas para cirurgias em que h estimativa de perda > 2 litros de sangue,
neurocirurgias, cirurgias cardacas e torcicas.
o Radiografia de trax: cirurgias em que se tem acesso direto ao trax (cirurgias cardacas e torcicas).

Sobre os principais tipos de exames a serem solicitados, temos:


Hematcrito e hemograma: indicados nos pacientes sintomticos e nos maiores de 60 anos. A determinao
do hematcrito ou da hemoglobina pode predizer a necessidade de transfuso em pacientes que sero
submetidos a procedimentos associados a perdas sanguneas. Assim, recomenda-se a determinao do
hematcrito ou da hemoglobina apenas para pacientes cujas operaes podero resultar em perdas sanguneas
significativas.
Coagulograma: a avaliao do nmero de plaquetas, tempo de sangramento, tempo de atividade da
protrombina (TAP) e tempo da tromboplastina (PTT) deve ser feita nos pacientes com histria de sangramentos
(geralmente, gengivorragias aps o ato de escovao dentria), neoplasias avanadas, hepatopatias, uso de
drogas que podem induzir a plaquetopenia (quimioterapia) e doenas mieloproliferativas.
Tipo de sangue: indicado para as cirurgias com perdas volmicas grandes (> 30%). Para as cirurgias em que
h esta suspeita, deve-se fazer uma reserva prvia no banco de sangue associado ao resultado da tipagem
sangunea do paciente.
Glicemia: indicada nos pacientes diabticos, obesos (devido resistncia insulina) e maiores de 40 anos.
Sabe-se que a presena de diabetes mellitus estabelecido resulta em aumento expressivo no risco de
complicaes cardiovasculares no perodo ps-operatrio, aumentando a morbidade e mortalidade de pacientes
submetidos a procedimento operatrio para revascularizao do miocrdio. Entretanto, a prevalncia de diabetes
mellitus nos testes laboratoriais pr-operatrios muito baixa.
Eletrocardiograma (ECG): indicado para homens maiores que 40 anos, para mulheres maiores que 50 anos e
para pacientes cardiopatas. Algumas alteraes encontradas no ECG realizado durante rotina pr-operatria,
sobretudo a presena de onda Q, podem aumentar de forma significativa o risco de complicaes cardacas no
perodo do ps-operatrio. Alguns estudos sugerem que a associao entre idade e alteraes no ECG pode ser
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um importante fator preditor de doena coronria, constatando-se um aumento de aproximadamente dez vezes
mais na prevalncia de infarto do miocrdio silencioso no identificado previamente em indivduos com idade
entre 75 e 84 anos, quando comparados queles com idade inferior 45 anos.
Radiografia de trax: indicado para maiores de 50 anos, pacientes sintomticos (tosse, dispneia, etc),
tabagistas e pacientes com doenas pulmonares. No so incomuns as alteraes encontradas nas radiografias
de trax solicitadas como rotina pr-operatria. Anormalidades no parnquima pulmonar, pleura, mediastino e
corao podem ser encontradas.
Elementos anormais e sedimento urinrio (EAS) Sumrio de Urina: indicado para pacientes com sintomas
urinrios.
Eletrlitos: indicado para pacientes com insuficincia renal ou cardaca, pacientes que fazem uso de diurticos,
digoxina e inibidores de ECA.
Creatinina: indicado para pacientes maiores de 50 anos, nefropatias, hipertensos, diabticos.
-HCG: para todas as mulheres em idade frtil ou com data da ltima menstruao h mais de 4 semanas.
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OBS : O sucesso de uma cirurgia vai variar de acordo com os seguintes parmetros que, como j enfatizamos, devem
ser bem avaliados pelo mdico: momento operatrio, resistncia do paciente, vulto (amplitude) da operao e evoluo
da doena.

MEDICAO DE USO HABITUAL


Drogas que devem ser mantidas (inclusive no Observaes:
dia)
Drogas anti-hipertensivas (pacientes que chegam - Diurticos: devem ser suspensos no dia da cirurgia (pois
com HAS descompensada na cirurgia no devem diurticos espoliam volume o que, somado perda sangunea pelo
ser operados). sangramento cirrgico, pode causar hipovolemia).
Corticoides. - Pacientes que fazem uso crnico de corticoides devem receber
uma dose extra (Hidrocortisona EV) para garantir o corticoide
produzido durante a resposta natural ao trauma (e que no seria
produzido devido supresso suprarrenal destes pacientes).
Insulina (pacientes com glicemia descompensada - A dose da insulina deve ser reduzida ou otimizada (Insulina NPH:
tem maior dificuldade de cicatrizao). fazer 2/3 da dose noturna na noite anterior e metade da dose
matinal na manh da cirurgia).
Drogas que devem ser suspensas: Observaes:
Antiagregantes plaquetrios (7 a 10 dias) - Pacientes com usam AAS por doena coronariana devem manter
a medicao (Exceo: resseces de prstata e neurocirurgias).
Anticoagulantes: Warfarin (4 a 5 dias) e heparinas. - Pacientes que usam Warfarin apresentam alargamento de INR
(geralmente, acima de 2). Portanto, para estes, operar apenas se
INR 1,5.
- Para pacientes que necessitam imprescindivelmente do uso do
Warfarin (Ex: portadores de vlvula cardaca metlica), devemos
substituir esta droga por heparina (anticoagulao de ponte) e
suspend-la antes da cirurgia, a depender do tipo da heparina.
Heparina no-fracionada: suspender 6 horas antes,
podendo ser reiniciada aps 12 a 24 horas de ps-
operatrio.
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina
Clexane) em dose anticoagulante (plena: 1mg/kg 12/12):
24 horas antes, podendo ser reiniciada aps 12 a 24 horas
de ps-operatrio.
AINEs (1 a 3 dias)
Antidiabticos orais (suspender no dia da cirurgia) - A Clorpropamida um antidiabtico oral de meia-vida muito longa
e, por isso, deve ser suspensa cerca de 48h antes da cirurgia.
Ginkgo biloba (36 horas antes da cirurgia) - Interfere na funo plaquetria e deve ser suspenso 36h antes.

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OBS : Em resumo, as principais drogas que devem ser mantida at o dia da cirurgia incluem: anti-hipertensivos (com
exceo dos diurticos), betabloqueadores, estatinas, insulina, broncodilatadores, cardiotnicos, anticonvulsivantes,
glicocorticoides, levotiroxina e drogas antitireoidianas e medicaes psiquitricas em geral. As medicaes que devem
ser suspensas no dia da cirurgia, alm dos antidiabticos, incluem diurticos e antirretrovirais.

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INFORMAES ADICIONAIS
Tricotomia: o correto seria no realizar a retirada de pelos, pois aumenta a contaminao e o risco de infeco
da ferida operatria. Entretanto, quando for considerada, deve ser feita da forma menos traumtica possvel
(evitar lminas de bisturi ou gilete) e no momento que antecede a cirurgia, j no bloco.
Jejum:
Suspender slidos pelo menos 6 horas antes, evitando estmago cheio durante o procedimento
anestsico.
Suspender lquidos claros (gua, chs) pelo menos 2 horas antes.

Dieta Tempo de espera para a cirurgia


Lquidos claros ou sem resduos 2h
Leite materno 4h
Frmula infantil 6h
Leite no humano 6h
Refeio leve 6h
Refeio completa 8h

MANUSEIO DE CONDIES CLNICAS ESPECFICAS


Hipertenso arterial: a presena de hipertenso arterial moderada (presso arterial sistlica entre 160 e 179
mmHg ou presso arterial diastlica entre 100 e 109 mmHg, pela classificao da Organizao Mundial da
Sade) no um fator de risco independente para as complicaes perioperatrias, mas o controle efetivo da
presso arterial minimiza o estresse cardiovascular. O paciente portador de hipertenso arterial severa (presso
arterial sistlica 180 mmHg ou presso arterial diastlica 110) dever ter seus nveis tensionais controlados
antes do procedimento eletivo. fundamental a continuao da terapia anti-hipertensiva no perodo ps-
operatrio.
Insuficincia cardaca: as cardiomiopatias dilatada ou hipertrfica esto associadas com o aumento na
incidncia de insuficincias cardacas no perodo perioperatrio. Se houver suspeita de presena de insuficincia
cardaca durante a anamnese, deve-se realizar ecocardiograma para avaliar o grau de disfuno sistlica e
diastlica. O objetivo do tratamento melhorar o estado hemodinmico pr-operatrio e o manuseio peri-
operatrio.
Arritmias cardacas: os distrbios do ritmo cardaco so frequentemente associados com doenas da estrutura
do miocrdio, como a doena arterial coronariana e a disfuno ventricular. A identificao de arritmia cardaca
ou distrbio da conduo deve motivar uma avaliao sobre a presena de doena cardiovascular, efeitos
txicos de drogas ou anormalidades metablicas. A monitorizao intensiva geralmente no so necessrios na
fase pr-operatria.
Marca-passo e desfibriladores implantados: til reconhecer a presena desses aparelhos, determinar o tipo
do marca-passo, sua indicao de implante e se persistem os sintomas que motivaram a sua colocao. O
marca-passo geralmente avaliado a cada seis meses; se ele no foi avaliado nos ltimos seis meses,
recomendvel uma reviso antes do procedimento cirrgico. Tambm se recomenda a colocao das placas de
cardioverso distante do local de implante do marca-passo.
Diabetes mellitus: os pacientes portadores de DM apresentam aumento no risco de infeces ps-operatrias,
maior propenso para desenvolver doenas cardiovasculares. O objetivo do manuseio evitar a severa
hiperglicemia ou hipoglicemia, tentando sempre manter a glicemia entre 100 mg/dl e 200 mg/dl. O anestesista
pode realizar a administrao de insulina se for necessrio.
Asma e doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC): o paciente deve ser instrudo a tomar todas as suas
medicaes usuais, orais e inalatrias, e lev-las quando for internado para realizar o procedimento operatrio.
Em alguns casos, o organismo lana mo do broncoespasmo como uma consequncia de reao de defesa
contra o ato cirrgico. Na presena de alteraes na ausculta, deve-se avaliar o adiamento da cirurgia at
correo do quadro.
Doenas da tireoide: o hipertireoidismo sintomtico tem sido associado com vrias complicaes
perioperatrias, como hipotenso, insuficincia cardaca, parada cardaca e morte. Nesses pacientes, a cirurgia
eletiva deve ser adiada at que a reposio hormonal adequada tenha compensado o paciente. Os pacientes
com hipertireoidismo assintomtico geralmente toleram bem o ato operatrio, apresentando apenas pequeno
aumento da incidncia de hipotenso intra-operatria.
Pacientes grvidas: a preocupao inicial assegurar que o cirurgio tem conhecimento da gravidez da
paciente. Todas as pacientes grvidas devem ser acompanhadas por seus obstetras durante todo o perodo de
avaliao pr-operatria. As preocupaes mais frequentes sobre essas pacientes so dirigidas aos efeitos da
anestesia sobre o feto, principalmente no perodo da organognese (entre a terceira e oitava semanas do
primeiro trimestre da gravidez).

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OBS : Fatores de risco relacionados a complicaes pulmonares:
Cirurgia torcica e do abdmen superior Idade > 60 anos
Histria de DPOC Estado nutricional precrio no pr-operatrio
Tosse produtiva e purulenta no pr-operatrio Sintomas de doena respiratria com exame fsico
Tempo de anestesia > 3 horas alterado
Tabagismo e Obesidade Radiografia de trax anormal

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OBS : Preparo especfico do paciente com relao funo heptica (CHILD-PUGG).
Parmetro 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina (mg/dl) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albumina (g/dl) > 3,5 3,0-3,5 < 3,0
Ascite Ausente Reversvel Intratvel
Encefalopatia Ausente Discreta Coma
TAP > 70% 40-70% < 40%

CHILD Pontos Operabilidade


Sem limitaes
A At 6 Resposta normal a todas as cirurgias
Habilidade normal do fgado para regenerar
Algumas limitaes funo heptica
Resposta alterada a todas as cirurgias, mas boa
B 7-9 tolerncia com preparo pr-operatrio
Habilidade limitada do fgado para regenerar o
parnquima
Graves limitaes funo heptica
M resposta s cirurgias, independente dos
C 10 ou + esforos pr-operatrios
A resseco heptica, independente da extenso,
contraindicada

PROFILAXIA TVP/TEP

Risco tromboemblico Estratgia


Muito baixo (< 0,5%) Deambulao precoce
Cirurgia ambulatorial
Baixo (1,5%) Compresso pneumtica intermitente (CPI) at incio da
Cirurgia > 45 minutos; Veia central; Restrio ao leito > deambulao
72h
Moderado Estratgia farmacolgica + No farmacolgica, at
2 anteriores; TVP/TEP prvios; Cirurgia cardaca/torcica incio da deambulao
Doses profilticas de heparina:
Enoxaparina 40mg SC 1x/dia;
HNF 5000 UI SC 12/12 ou de 8/8h.
Alto (6%) Estratgia farmacolgica + No farmacolgica
Cirurgias ortopdicas (quadril, joelho); Oncolgica de OBS: Manter profilaxia farmacolgica por 4-8 semanas,
pelve/abdome mesmo aps que o paciente inicie a deambulao.