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QUIRURGICAS

Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros ABDOMEN AGUDO


UNMSM INFLAMATORIO
jdortizp@hotmail.com
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros APENCITIS AGUDA


UNMSM
jdortizp@hotmail.com
APENDICITIS AGUDA ANATOMIA E
HISTOLOGIA

EPIDEMIOLOGA
AAQx +fr. 2/3 de laparotomia.
Da a todos, pero + fr entre los 10-35 a.
Ligeramente + fr varones, entre pubertad y 25 aos.
Riesgo de tenerlo a nivel mundial es del 7%.
Incidencia menor en pases en vas de desarrollo
Ha descendido su mortalidad.

ETIOLOGIA
DEFINICION OBSTRUCCIN
Hiperplasia linfoidea
Fecalito
Cuerpos extraos
Neoplasias

DESTRUCCIN DE LA MUCOSA
SECUNDARIA A ULCERACIN

REDUCCIN DE LA IRRIGACIN DEL


TEJIDO LINFOIDE
AEROBIAS PACIENTES ( %) ANAEROBIOS PACIENTE ( % )

Escherichia coli 77% Bacteroides fragiles 80%


Bacteroides
BACTERIAS Streptococcus viridans 43% tbetaiotamicron
61%

Estreptococos del grupo D 27% Bilophila waswortbia 55%


Pseudomona auriginosa 18% Peptoestreptococus 46%

Obstruccin

Fase Congestiva o Catarral

Fase Supurada o Flemonosa


FISIOPATOLOGIA

Fase Gangrenada o Necrtica

Fase Perforada

Peritonitis Generalizada, Peritonitis


Localizada, Absceso Fistula, Plastrn
CRONOLOGA DE MURPHY
CLINICA ATIPICO 45%
TIPICO 55%
0. ANOREXIA
1. DOLOR Simptico Somtico
2. NAUSEAS Y VOMITOS
3. FIEBRE
4. ESTREIMIENTO O DIARREA
5. POLAQUIUREA Y DISURIA

Facies, Posicin.
Temperatura y Pulso
Ins, Ausc, Palp y Perc.
Puntos:
o Punto de SIGNOS
McBurney Signo de Blumberg
o Punto de Lanz Signo de Rovsing
o Punto de Lecene Signo de Chase
Signo de Chutro
o Punto de Morris
Signo de Held
Signo de Moutier
Signo de Reder
Signo de Roque
Triangulo de
livingstone
Signo de Gueneau de
Mussy
Signo de Dunphy
Signo de Iliopsoas
Signo del Obturador
EX AUXILIARES SINTOMAS SCORE
Dolor migratorio a FID 1 punto

INDICE DE MANTRELS
Anorexia 1 punto

Escala de ALVARADO
LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA CON DESVIACIN IZQUIERDA mas Nauseas y vmitos 1 punto
elevadas cuando estacomplicada SIGNOS
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS
EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. Dolor en FID 2 punto
RADIGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa Dolor de rebote 1 punto
centinela
RADIOGRAFIA TORACICA para dx diferencial con peritonitis por Fiebre 1 punto
Neumonia LABORATORIO
ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apendice
Leucocitosis 2 puntos
AA, ademas ayuda para otras patologias en mujeres
LAPAROSCOPIA Desviacin izquierda 1 punto
ENEMA OPACO contraindicado PUNTAJE TOTAL 10 PUNTOS

>7 SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA


SITUACIONES
ESPECIALES
PERFORACION
NIOS ABSCESO APENDICULAR
ANCIANOS COMPLICACIONES PLASTRON APENDICULAR
GESTANTES PERITONITIS DIFUSA
PILEFLEBITIS
TRATAMIENTO
AA QUIRURGICO
Incisional
Laparoscopico, si no hay sigos de peritonitis
Puede ser:
Muon libre si no compromete base
Invaginante si compromete base
MASA APENDICULAR
PLASTRON
Manejo medico ATB
Apendicetomia diferida 3meses
ABSCESO
ATB + Drenaje Percutaneo o Qx
1er da PO hemorragia, embolia pulmonar,
evisceracin, ileo paralitico
2do-3er da PO dehiscencia del muon apendicular,
atelectasia, neumona, fistula estercoracea
4to 5to da PO Infeccin de herida operatoria La
+fr
7mo da absceso intrabdominal
10mo da PO adherencias
15to da PO bridas, obstruccin intestinal, empiema
portal por E coli., Pileflebitis
ENAM 2003 A-15: La apendicitis aguda se ENAM 2003 B-18: Cual es la complicacin mas
inicia por: grave de la apendicitis aguda?
A. Enfermedad celiaca A. Obstruccin intestinal
B. Fagocitosis bacteriana del ciego B. Flemon periapendicular con plastron
C. Hipertrofia de las amigdalas de Roux C. Tromboflebitis portal
D. Malabsorcion intestinal D. Peritonitis generalizada por perforacion libre
E. Hipertrofia de las glandulas de Peyer E. Sepsis abdominal

ENAM 2003 B-29: En un paciente con ENAM 2003 B-67: No es ENAM 2004A/38: En el estudio
apendicitis perforada y peritonitis un signo contributorio diagnstico del sndrome doloroso
difusa, el tratamiento recomendado para diagnosticar abdominal, cul de los siguientes
es apendicectomia ms: apendicitis aguda: actos mdicos estn contraindicados?:
A. Invaginacin del muon A. Psoas A. Exmenes radiolgicos y
B. Lavado peritoneal, drenaje y B. Rovsing ecogrficos no invasivos
antibioticoterapia C. Murphy B. Paracentesis y lavado peritoneal
C. Antibioticoterapia y observacin D. Mc Burney C. Analgsicos y antibiticos
D. Drenaje y antibioticoterapia E. Blumberg D. TAC y Ultrasonografia
E. Lavado peritoneal y drenaje E. Exmenes videoendoscopicos

ENAM 2005 A-75: ENAM 2005 B-67: Una nia de 6 aos de edad
Cul de los presenta en las ultimas 24 horas dolor
ENAM 2005 A-24: La causa mas siguientes sntomas abdominal, fiebre y disminucin del apetito. Se
frecuente de apendicitis aguda es: y signos es mas encuentra en REG, temperatura oral 39C, FR 30
A. Obstruccin por fecalito frecuente en la x, dolor a la palpacion de FID, sin rebote ni otros
B. Hiperplasia de folculos linfoides apendicitis aguda?: hallazgos. El diagnostico mas probable es:
C. Estenosis de la luz apendicular A. Anorexia A. Quiste de ovario
D. Cuerpo extrao B. Diarrea B. Gastroenteritis
E. Parasitosis C. Vomitos C. Neumonia basal
D. Estreimiento D. Apendicitis aguda
E. Escalofrios E. Pielonefritis aguda
ENAM 2006 A-36: Cul de los ENAM 2006 B-69: Paciente de 20 aos
ENAM 2006 B-93: Cul es
siguientes exmenes de imgenes le de edad, con diagnostico clinico de
el signo que al presionar el
ofrece mayor sensibilidad y plastron apendicular, con leucocitosis y
CII del abdomen produce
especificidad para el diagnostico de desviacion izquierda. Cul es la
dolor en el derecho?
apendicitis aguda?: conducta a seguir?:
A. Psoas
A. Radiografia simpe de abdomen A. Antibioticoterapia
B. Mc Burney
B. Ecografia con compresion gradual B. Drenaje percutaneo
C. Blumberg
C. Doppler C. Cirugia de emergencia
D. Lanz
D. Radiografia de colon D. Hidratacin y analgesia
E. Rovsing
E. Gammagrafia E. Observacin

ENAM 2010 B-99: Mujer de 18 aos con


dolor en mesogastrio que se irradia hacia
fosa iliaca derecha, se acompaa de nauseas
y vomitos. Al examen temperatura de 38.4C,
ENAM 2009 B-66: El abdomen doloroso en hemiabdomen inferior
punto doloroso derecho. Laboratorio: sedimento urinario 6-8
sensible en la hematies por campo, hemograma leucocitos
apendicitis aguda se 14 000 xmm3. FUR hace 30 dias. Tiene como
reconoce como signo presuncion diagnostica apendicitis aguda.
de ? Cul de las siguientes patologias se
A. Murphy considera en el diagnostico diferencial?
B. Mc Burney A. Poliposis intestinal
C. Blumberg B. Volvulo de ciego
D. Rovsing C. TBC enteroperitoneal
E. Genan de Rusly D. Litiasis vesical
E. Diverticulitis de Meckel
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros COLECISTITIS


UNMSM AGUDA
jdortizp@hotmail.com
DEFINICION

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA

CALCULOSA
ACALCULOSA
ENFISEMATOSA

Inflamacin Necrosis y Peritonitis, Plastrn, Absceso


y edema Perforacin Fistula Ileo bilear

Pancreatitis aguda,
CALCULOSA Obstruccin Migracin del coldoco
Ictericia Obstructiva

Vescula
Hidrocolecisto
Escleroatrofica

Piocolecisto
CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA
CLINICA
Anamnesis:
Clsica tras ingesta copiosa
DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr)
Dolor referido en hombro y escapula
Asociado a nauseas y vmitos
Infrecuente Ictericia, solo en Coledocolitiasis asociada
o Sd Mirizzi
Al examen:
Murphy [ arresto inspiratorio] (+)
Fiebre 38-38.5C, raro escalofrios Radiografa <20% clculos
Sospecha perforacin en Radiopacos
Temperaturas mayores IMAGENES Ecografa (el examen inicial, Regla4)
Gran leucocitosis Gammagrafia HIDA (gold standard)
Intensificacin del dolor

LABORATORIO
Leucocitosis 10 -15 000
Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3
pensar en coledocolitiasis o Sd Mirizzi)
Transaminas ligeramente elevadas
Enzimas colestasicas ligeramente elevadas
COMPLICACIONES
EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
GANGRENA PERFORACION VESICULAR
Libre-Localizada (+fr)-A viscera
FISTULAS BILIARES
ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y clculos en FID)

TRATAMIENTO
1ro TTO MEDICO
2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia
URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforacin libre,
empiema y estado toxico, en pac diabeticos, alitiasica y enfisematosa.
PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las
primeras 72h la inflamacin y el edema facilita su diseccin. Tiene morbi-
mortalidad igual a la programada, disminuye estancia hosp, previene
complicaciones de la programada.
ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugia este contraindicada en el
momento agudo.
CRITERIOS DE TOKYO 2013
ENAM 2003-A/36: En el diagnstico de ENAM 2004-A/26: En la
colecistitis aguda, lo caracterstico es: Colecistitis Aguda, Cul es
A. Vescula palpable el tratamiento quirrgico
B. Leucocitosis con desviacin izquierda de eleccin?:
C. Fiebre y escalofros A. Colecistostoma
D. Dolor prolongado en cuadrante B. Colecistectoma
superior derecho convencional
E. Clculos biliares a la ecografa C. Colecistectoma
laparoscpica
ENAM 2005-A/27: Mujer de 41 D. Colecistectoma
aos de edad, que acude a diferida
Emergencias por dolor abdominal E. Coledocoduodenoanas
en epigastrio de tipo clico desde tomosis
hace tres das, desencadenado por
la ingesta de alimentos grasos,
escalofros y fiebre. El diagnstico
ms probable es:
A. Pancreatitis aguda
B. Colecistitis aguda
C. Ulcera pptica ENAM 2010-A/62: Mujer de 65 aos, hace 24
D. Gastritis aguda horas presenta dolor tipo clico en cuadrante
E. Obstruccin intestinal superior derecho de irradiacin axilar, se
acompaa de nuseas y vmitos. Al examen:
ENAM 2006-A/57: El mecanismo ENAM 2007-77: En la etiopatogenia ictericia leve, T: 38C, PA: 120/80, Pulso: 90 x
etiopatogenico de la colecistitis aguda de la colecistitis aguda litiasica, el minuto. Abdomen, Murphy(+), no se palpan
calculosa es: proceso del evento se inicia con: masas. Cul es su presuncin diagnostica?:
A. Infeccin de bilis vesicular A. Reflujo del jugo pancretico A. Colecistitis aguda calculosa
B. Inflamacin de la pared vesicular B. Gangrena del fondo vesicular B. Colecistitis cronica reagudizada
C. Obstruccin intraluminal C. Edema de pared C. Colelitiasis
D. Presencia de clculos mixtos D. Obstruccin linftica y venosa D. Coledocolitiasis
E. Reaccin a cuerpo extrao E. Obstruccin del conducto E. Piocolecisto
(calculo) cstico
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros DIVERTICULOS


UNMSM
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EPIDEMIOLOGA
DEFINICIONES
+ fr en el COLON sigmoides (95%)
DIVERTICULO VERDADERO ----2 lugar DUODENO (+2 y 3 porcin)----
DIVERTICULO FALSO/DIVERTICULOSIS Aumenta fr con edad (H=M)
Mas jovenes en H
Incidencia baja en paises menos desarrollados
TRIADA DE SAINT: HH, CL, D.

ETIOPATOGENIA
Relacin con poca fibra vegetal
Explicado por la Ley de Laplace: <r >T

CLASIFICACION Y
CLINICA
DIVERTICULOSIS
DIVERTICULITIS Comp/no Comp
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
DIVERTICULOSIS
CLINICA Asintomatico, si lo hace es dolor.
DIAGNOSTICO Casual x enema opaco (eleccion) o colono
TRATAMIENTO Observacion y dieta rica en fibras
Mesasalazina/rifaximina

DIVERTICULITIS AGUDA

GRADO I: reposo intestinal, hidratacion y ATB vo/ev


LUGAR Sigma y CD
Ambulatorio/Hospitalario
FISIOPATO Obstruccin c/fecalito microperforacion
CLINICA Apendicits izquierda GRADO II: Manejo Hosp ATB ev
DIAGNOSTICO clinico Si >5cm o descompensacion Puncion y drenaje
EXAMEN TAC c/c en 1ras 24h guiada por TAC
Despues colono o enema opaco
COMPLICACIONES Absceso, Fistula, Obstruccion, GRADO III-IV: ATB y Laparotomia URGENTE
Perforacin Anastomosis primaria o Hartman
COMPLICACIONES:
Perforacin libre, cubierta, otros organos.
Absceso la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa
Fistula + fr colovesical, hombres y mujeres
histerectomizadas. ITU recurrente, fecaluria y neumaturia.
Obstruccion por la inflamacion

HEMORRAGIA DIVERTICULAR

Causa + fr de HDB
+ fr en > 60 aos
+ fr de Colon Ascendente
CLINICA hematoquezia
DIAGNOSTICO Colono
TRATAMIENTO mayoria cede sola
ENAM 2005B/76: La diverticulitis
aguda tiene como manifestacin
clnica ms importante:
A. Hemorragia rectal
B. Estreimiento
C. Diarrea
D. Distensin abdominal
E. Dolor en abdomen bajo

ENAM 2006B/58: Mujer de 78 aos de edad, con


dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, ENAM 2007/27: Varn de 57 aos de edad,
alteracin del hbito defecatorio, fiebre, escalofros desde hace 3 horas presenta dolor en la fosa
y miccin frecuente. Al examen: hipersensibilidad y iliaca izquierda, fiebre, vomitos. Niega
rebote en el cuadrante inferior izquierdo, molestias urinarias. Cul es la primera
impresiona palparse masa en esa zona. Cul es el impresin diagnostica?:
diagnstico ms probable?: A. Intoxicacin aguda por plomo
A. Fecaloma B. Apendicitis aguda
B. Poliposis C. Clico ureteral izquierdo
C. Diverticulitis D. Crisis hemoltica
D. Ameboma E. Diverticulitis colonica aguda
E. Pielonefritis
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros PERITONITIS Y


UNMSM ABSCESOS
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PERITONITIS Y SEPSIS INTRA-ABDOMINAL

PERITONITIS SEPSIS INTRA-ABDOMINAL


Es la un proceso inflamatorio debido
Es una inflamacin del peritoneo
a toxina o grmenes en la cavidad
independientemente si sea estril
abdominal, ya sea intra o
o no estril.
retroperitoneal.

TENEMOS 3 TIPOS DE PERITONITIS


PRIMARIA
Unico germen
En pac con ascitis, en pac sin ascitis, en pac con dialisis peritoneal
No requieren Qx, sino manejo medico ATB
SECUNDARIA
Polimicrobiana o quimica
En pac con cuadros de solucion de continuidad de visceras o de una fuente externa penetrante
El tipo +fr es perforacion de viscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea)
Requieren manejo Qx y Medico ATB
TERCIARIA
Cuadro persistente o recuerrente de una P 1 o 2
En pac multioperados o inmunodeprimidos cuando la ATBterapia falla
Por microorganismo resistentes o presencia de hongos
DEFINICION, TIPOS Y ETIOLOGIAS
TRATAMIENTO
PRIMARIA
Tto medico con ATB
SECUNDARIA
Tto Qx + ATB
TERCIARIA
Tto medico con ABT

CIRUGIA ABIERTA CON BOLSA DE BOGOTA


Muy utilizada en P 2 y 3
ABSCESOS RECORDAR ANATOMIA

RECESO O FOSA PERITONEAL


Es una bolsa de peritoneo por un pliegue peritoneal

DEFINICION
Son resagos o complicacion de
una peritonitis
ETIOLOGIA
Generalmente polimicrobiana
LOCALIZACIONES
Recordar anatoma:
Subfrenicos
Saco menor
Saco mayor:
Interasas
Parietocolicos
Saco de douglas
EXAMEN DE ELECCION
Tomografa
TRATAMIENTO
Recordar regla general: todo
absceso se drena
Percutaneo
Abierto
MANEJO
DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO O TAC
Necesidad de ventana por ECO o TAC
Necesidad de buen estado general
Necesidad de absceso unico
DRENAJE ABIERTO
No hay ventana por ECO o TAC
Paciente con mal estado general
Presencia de multiples focos

ENAM 2010A/82: Varn de 40 aos, post operado de


peritonitis, en tratamiento antibitico, al quinto da
comienza con picos febriles y baja de peso. Al examen:
abdomen distendido, escasos ruidos hidroaereos, herida
operatoria cerrada no flogotica. Rx trax: hemidiafragma
derecho elevado, derrame pleural con obturacin del
seno costodiafragmatico del mismo lado. Cul es su
diagnstico?:
A. Absceso retroperitoneal
B. Neumona derecha
C. Atelectasia pulmonar
D. Absceso plvico
E. Absceso subfrnico
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros OBSTRUCCIN


UNMSM INTESTINAL
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Obst Yeyuno-Ileal
A.A. OBSTRUTIVO Vomito gastrobiliar +++
CLINICA No distensin
Peristalsis disminuida
Datos de deshidratacin
La clnica tpica de todo cuadro de A.A. Obstructivo: Dolor abdominal
DOLOR ABDOMINAL tipo clico o retortijn tipo intermitente Obst Colonica
Distensin abdominal +++
VOMITOS desde biliosos a fecaloideos segn sea mas distal Vomito intestinal
DISTENSION, es mas evidente cuando es mas distal Peristalsis de lucha o ausente
Dolor tipo clico
RUIDOS HIDROAEREOS aumentados pero en TONO
EN ESTRANGULADAS +Dolor persistente, Fiebre, Leucocitosis c/DI y signos peritoneales
EVOLUCION FISIOPATOLOGICA
Obstruccin (endoluminal, parietal extraluminal)
Dolor clico
RHA aumentado
Proliferacin Retencin de aire y agua Intento de Lucha
en tono
Bacteriana
Reptacin
DH Distensin Vmitos Niveles HA
isotonica Intestinal 1 4 MANEJO GENERAL
2 1. NPO + SNG
Translocacin Distensin Compresin
Bacteriana Abdominal de Pared 2. Hidratacin EV
3 3. ATB, ANALGESICOS, IBP EV
Edema de 4. Rx Abdomen sino TAC
Pared
A.A. OBSTRUTIVO

CAUSAS CLASIFICACIN
EN GENERAL SEGN UBICACIN
1. Bridas y Adherencias Alta
2. Hernias Media
3. Vlvulos Baja
INTESTINO DELGADO SEGN MECANISMO
1. Bridas y Adherencias Mecnica
2. Hernias Causada por una obstruccin mecnica de la luz
3. Cncer No Mecnica Paralitico Adinmico
4. Otros: Bezoar, Intususcepcin, Resultado de una causa neuromuscular o metablica
leo biliar (hipokalemia)
INTESTINO GRUESO (aqu no hay OTRO TIPOS
bridas) Simple: solo afecta transito
1. Vlvulo Estrangulada: afecta circulacin
2. Cncer Asa cerrada: obst del extremo prox y distal de un asa (xe
3. Divertculo volvulo).
Intususcepcin: se mete en su misma luz (ileocecal en nios
y colo-colonica[por presencia de polipos] en adultos)
ILEO PARALITICO

SINONIMOS
Adinamico No Mecanico
CAUSAS
PostQx lesiones del retroperitoneo, lesin trax, hipoK,
hipoNa, hipoMg, hipoCa, anemia aguda, sepsis, morfina
y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas,
hiperactividad simpatico.
CLINICA
Clinica de Obstruccin
EXAMEN
RX DE ABDOMEN: dilatacin de estomago, asas
dilatadas delgadas (vavulas conniventes [lineas de borde
a borde]) y gruesas (haustras c/tendencia a verticalizarse
[lineas que no van de borde a borde])
MANEJO
NPO + SNG
Hidratacin EV
Nutricion EV
Correccion de trast Hidroe-
Sino responde replanta Dx vs Qx
ILEO OBSTRUCTIVO

Obst Yeyuno-Ileal Obst Colnica


Vomito gastrobiliar +++ Distensin abdominal +++
No distensin Vomito intestinal
Peristalsis disminuida Peristalsis de lucha o ausente
Datos de deshidratacin Dolor tipo clico
Dolor abdominal
ENAM 2007/85: Paciente de 65
ENAM 2004/20: Cul es el aos de edad con dolor
primer hallazgo en la abdominal tipo clico, vmitos,
obstruccin intestinal estreimiento de 3 das,
media?: distensin abdominal y ausencia
de eliminacin de flatos. Cul
A. Distensin abdominal
es el diagnostico ms
B. Dolor clico probable?:
C. Vmitos A. Obstruccin intestinal
D. Ictericia B. Colecistitis aguda
E. Dificultad para eliminar C. Peritonitis
flatos D. leo paralitico
E. Intoxicacin por plomo

ENAM 2009/29: Mujer de 38


aos de edad, con tiempo de ENAM 2010/38: Varn de 55
enfermedad de 3 das, aos, hace una semana
caracterizado por dolor presenta vmitos
abdominal tipo clico, nuseas y postprandiales. Examen:
vmitos; no deposiciones, abdomen distendido, timpnico
elimina flatos, hace dos das. Al y doloroso a la palpacin. Rx
examen fsico: mal estado simple de abdomen: marcada
general, polipneica, con abdomen dilatacin gstrica. Cul es la
ENAM 2009B/49: Cules
muy distendido a predominio conducta inmediata a seguir?:
son las caractersticas del
superior, timpnico con ruidos A. Endoscopia gstrica
dolor abdominal en la
hidroaereos aumentado. Al tacto B. Insercin de un catter
obstruccin del intestino
rectal: ampolla vacua, no venoso central
delgado?
evidencia de masa. Cul es el C. Administracin de
A. Colico y peridico
diagnstico ms probable?: metoclopramida
B. Sordo y constante
A. Sndrome pilrico D. Radiografa contrastada del
C. Colico y permanente
B. Vlvulo de sigmoides estomago
D. Colico e intermitente
C. Colecistitis ulcerativa E. Insercin de una sonda
E. Sordo e intermitente
D. Fecaloma nasogstrica
E. Cncer rectal
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros BRIDAS Y


UNMSM ADHERENCIAS
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ENAM 2005B/78: Paciente de 76 aos de
edad, con antecedente de ciruga
abdominal previa. Acude con dolor
ENAM 2003B/62: En el adulto la causa ms abdominal difuso de 3 das de evolucin
frecuente de obstruccin intestinal es: asociado con distensin abdominal,
A. Cncer vmitos, constipacin de 48 horas, febril,
B. Hernia estrangulada ruidos hidroaereos dbiles y niveles
C. Vlvulo de intestino delgado hidroaereos. Cul es la conducta a seguir?:
D. Intususcepcin A. Observacin
E. Bridas y adherencias postoperatorias B. Antibioticoterapia
C. Antiespasmdicos
D. Laparotoma
E. Ecografa abdominal

ENAM 2007/59: Paciente de 40 aos de edad,


con antecedente de intervencin quirrgica
por apendicitis aguda complicada hace 2 aos, ENAM 2008B/25: Varn
ingresa a Emergencia por presentar nauseas, de 40 aos de edad, post
vmitos, dolor moderado y distensin operado de apendicitis
abdominal. Al examen: taquicardia, mucosas aguda complicada hace un
orales secas y ojos hundidos, timpanismo ao. Presenta nauseas,
abdominal y signos de lucha. Seale la vomitos biliosos y
secuencia del manejo correcto: estreimiento
A. Hidratacin Radiografia simple de acompaado de distensin
abdomen observacin abdominal moderada.
B. Hidratacin radiografia simple de Cul es el diagnostico
abdomen laparotoma mas probable?:
C. Radiografia simple de abdomen A. Bridas y adherencias
laparotoma B. Cncer de colon
D. Tomografa de abdomen hidratacin C. Bezoares
laparotoma D. Vlvulo de sigmoides
E. Hidratacin ecografa laparotoma E. Absceso residual
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros HERNIAS


UNMSM
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DEFINICION

Protrusin
Contenido abdominal
Orificio anatmicamente constituido
Diferenciar
DEHISCENCIA/EVISCERACION
EVENTRACION

COMPONENTES

ANILLO
SACO PERITONEAL
CONTENIDO
TIPOS

EXTERNA
INTRAPARIETAL
INTERNA
REDUCTIBLE
TAXIS
IRREDUCTIBLE
COERCIBLES
INCOERCIBLES
INCARCERADA
ESTRANGULADA

RECIDIVANTE o Recurrente
POR DESLIZAMIENTO
MIXTA O EN PANTALON (D+I)
CLASIFICACIN

1. INGUINAL I e D
2. CRURAL
3. UMBILICAL
4. EPIGASTRICA
5. RARAS
Spiegel
Perineal
Obturatriz
Lumbar 1 y 2
Citica
Internas

EPONIMOS
RICHTER intestino pellizcado
LITTRE conteniendo el diverticulo de Meckel
AYMART conteniendo al apendice cecal en saco inguinal
GARENGOAT conteniendo al apendice cecal en saco crural
SPIEGEL del cruce de la linea semilunar con borde de recto
CLASIFICACIN DE NYHUS
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.
Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos
epigstricos no desplazados y pared posterior intacta.
Tipo III. Defectos de la pared posterior.
A. Hernia Inguinal directa.
B. Hernia inguinal indirecta con:
Anillo profundo muy dilatado.
Vasos epigstricos desplazados
Destruccin de la fascia transversalis
C. Hernia crural
Tipo IV. Hernia recurrente.
A. Hernia recurrente directa.
B. Hernia recurrente indirecta.
C. Hernia recurrente femoral.
D. Hernia recurrente combinada
HERNIA INGUINAL
INDIRECTA INDIRECTA
Adquirida, adultos mayores de Congenita, criptorquidea,
HOMBRES 40 aos hidrocele
Las hernias INDIRECTAS son mas frecuentes en varones Se reducen al decubito sin Persistencia del conducto
Hernias DIRECTAS son raras en mujeres. maniobras peritoneo-vaginal
Las inguinales INDIRECTAS y FEMORALES se da ms en En relacion con la edad y la Se ve en infantes y adultos
lado Derecho. actividad fisica Llega al escroto
No se reducen al decubito
Reaparecen con el esfuerzo

CLINICA EXPLORACIN
Abultamiento Decbito supino y bipedestacin
Dolor o molestia vagas Observar asimetrias y/o abultamientos
Parestesias Maniobras de Valsalva

Si recorre el conducto inguinal INDIRECTA


Si recorre por el suelo inguinal DIRECTA Nos podemos ayudar de la ECOGRAFA
Si esta debajo del ligamento CRURAL
Abierto
Laparoscopico (si o si utilizarla en
hernias recidivantes o bilaterales)
Anterior
MANEJO QUIRUGICO Preperitoneal (extraperitoneal)

REPARACIN TISULAR REPARACIN SIN TENSIN


Tecnica de Bassini Tcnica de Lichtenstein (eleccin)
Tecnica de McVay Tecnica de Stoppa
Tcnica de Shouldice
TENICAS

REPARACION TISULAR O CON TENSION


TECNICA DE BASSINI
Sutura de ligamento inguinal y tendon conjunto
TECNICA DE MC VAY
Sutura del ligamento de Cooper y tendon conjunto
TECNICA DE SHOULDICE
Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini
REPARACION SIN TENSION
TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tension)
Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto
TECNICA DE STOPPA (libre de tension)
Colocacion de malla en espacio preperitoneal
HERNIA CRURAL
Mas fr en MUJERES (85% de estas hernias)
Pero la + fr es la HII
Representan aproximadamente el 5% del total de hernias

Al examen: tumoracion por debajo del ligamento inguinal


La incidencia de estrangulacin es alta en Hernias Crurales

MANEJO
QUIRUGICO
Reparacin estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla
Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada
Abordajes: via inguinal, via crural o via preperitoneal
HERNIA UMBILICAL
Recordar que el anillo se cierra hasta los 2-3 aos
Mas frecuente en mujeres CLINICA MANEJO
Segunda dcada de la vida
Factores relacionados: Anillo inguinal agrandado QUIRURGICO
Embarazo Por traccion de epiplon: Tecnica de Mayo
Obesidad Nauseas
Ascitis Vomitos
Asociado a debilidad del cicatriz umbilical Epigastralgia

HERNIA EPIGASTRICA
Hernia que no es hernia porque contiene solo grasa preperitoneal
Ubicada en la linea alba MANEJO
Desencadenado por aumento de la presion intrabdominal
QUIRURGICO
Inespecifica
Tecnica de
Dolor localizado!! y sensible a la presion
imbricacion de la
CLINICA Exploraion con la maniobra de Litten
linea alba
Casi nunca se complican
Casi nunca recidivan
EVENTRACIN

DEFINICION
Salida de contenido abdominal a
traves de un defecto adquirido (por
una incisin quirurgica anterior)
CLINICA
Ainstomatica o con dolor
Puede complicarse encarcerandose o
estrangulandose
TRATAMIENTO
Quirrgico:
Apertura de saco
Liberar adherencias
Meter visceras
Resecar saco y piel sobrante
Cierre Sin Tension con malla
Preaponeurotico
Aponeurotico
Prepeitoneal
Intraperitoneal
DEHISCENCIA/EVISCERACIN

DEFINICION
Dehiscencia es la liberacion de suturas en el
postQx inmediato
TIPOS
Incompleta (solo se abren las aponeurosis)
secrecion serohematica por la sutura que
no se acaba
Completa Evisceracin (se abren todos los
planos) Dx a simple vista. Tiene 3 grados:
1 visera no alcanza plano cutaneo, 2 borde
antimesenterico alcanza el plano cutaneo y
3 borde mesenterico alcanza plano cutaneo
TRATAMIENTO
Dehiscencia incompleta y Completa grado 1
conservador (Faja de Montgomery)
Evisceracion 2 y 3,o anteriores en buen
estado general Qx con puntos de
capitonaje
ENAM 2003A/87: La hernia ENAM 2003/98: Una hernia ENAM 2004/27: El ENAM 2004B/76: Cul es la
ms comn en mujeres inguinal directa es aquella que contenido de una arteria que permite diferenciar
adultas es: emerge por el: hernia de Littre es: una hernia inguinal directa de la
A. Umbilical A. Triangulo de calot A. Divertculo de indirecta?:
B. Inguinal directa B. Anillo inguinal profundo Meckel A. Femoral
C. Femoral C. Anillo inguinal superficial B. Vejiga B. Epigstrica inferior
D. Obturatriz D. Anillo crural C. leon terminal C. Folicular
E. Inguinal indirecta E. Triangulo de Hesselbach D. Colon sigmoides D. Deferente
E. Apndice cecal E. Del epiddimo

ENAM 2006B/24: Joven


portador de hernia inguinal
derecha de 10 aos de
evolucion. Acude a
emergencia manifestando
que hace 5 horas su hernia
ENAM 2005/12: Se se torno dura y muy
ENAM 2004B/82: En un define como hernia dolorosa e imposible de
paciente adulto con inguinal directa cuando reducir. Al examen se
hernia inguinal la esta protruye por: ENAM 2006B/18: Cul es la causa observa tumoracion con
reparacin quirrgica de A. Dentro de los vasos de la hernia inguinal indirecta en el cambios de colororacion en
menor recurrencia es: epigastricos nio?: la piel a ese nivel. Cul es el
A. Bassini B. El canal inguinal A. Presin intraabdominal alta tipo de hernia?:
B. Lichtenstein C. El triangulo de B. Persistencia el conducto A. Spiegel
C. Mc. Vay Hesselbach peritoneo vaginal B. Incarcerada
D. Halsted D. Una herida C. Anillo inguinal externo dilatado C. No reductible
E. Ligadura alta del incisional D. Debilidad de la pared abdominal D. Estrangulada
saco herniario E. El piso pelvico E. Bipedestacin temprana E. Deslizada
ENAM 2007-15: Cul es el princiapl ENAM 2008/1: Paciente varn de 45 ENAM 2008/14: Paciente
factor etipatogenico en el desarrollo aos, que refiere presentar una varn de 60 aos de edad,
de las hernias inguinales indirecta?: tumoracin en la regin inguinal con diagnstico de hernia
A. Modificacion de la sintesis de izquierda, que llega hasta el escroto y inguinal directa. Cul es la
colageno aumenta con la actividad fsica. Cul estructura anatmica
B. Esfuerzos cotidianos es la primera posibilidad diagnostica?: afectada?:
C. Debilidad de la fosa media A. Hidrocele A. Anillo inguinal profundo
D. Persistencia del proceso vaginal B. Hernia inguinal B. Tendon conjunto
E. Disminucion de Hidroxiprolina C. Tumor testicular C. Musculo cremaster
D. Testculo ectpico D. Musculo oblicuo mayor
E. Testculo retrctil E. Fascia transversalis
ENAM 2009B/71: Paciente
de 45 aos de edad, acude a
Emergencia porque en las
ltimas 14 horas presenta
dolor abdominal intenso y
vmitos frecuentes. Al
ENAM 2009/42: examen fsico: tumoracin
Cul de las ENAM 2009/75: umbilical. En la radiografa
ENAM 2008B/26: Multipara de 40 aos de siguientes hernias En la actualidad, simple de abdomen se
edad, presenta vmitos y distensin sigue el camino del Cul es la tecnica observa dilatacin de asas
abdominal. Al examen fsico de la regin cordn espermatico quirurgica mas intestinales con niveles
inguinocrural se encuentra tumoracion con el musculo recomendad para hidroaereos. Cul es el
dolorosa no reductible por debajo del cremaster?: reparar hernias diagnstico ms probable?.
ligamento iliopubiano. Cul es el A. Hernia femoral inguinales A. Tumor de intestino
diagnstico ms probable?: B. Hernia inguinal directas?: delgado
A. Hernia inguinal indirecta directa A. Halsted B. Invaginacion intestinal
B. Hernia crural C. Hernia de Spiegel B. Bassini C. Neoplasia de color
C. Hernia inguinal directa D. Hernia intersticial C. Lichtenstein transverso
D. Varices del cayado de la safena E. Hernia inguinal D. Mac Vay D. Hernia incarcerada
E. Hernia obturatriz indirecta E. Potensky E. Invaginacion ileocecal
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros VOLVULO


UNMSM DE COLON
jdortizp@hotmail.com
VOLVULO DE COLON
FACTORES DE RIESGO
DEFINICION LOCALIZACION Dieta rica en fibra(paises pobres),
Es la torsin axial sobre su meso 1. Sigma encamamiento, sigma largo movil, laxantes
Esto produce una Obst en Asa 2. Ciego cronicos, qx previa, embarazo(es la causa
Cerrada con riesgo de ser una Obst 3. Transverso +fr de obst en emb), CV, megacolon (chagas,
Estrangulada 4. Angulo esplenico hirschprung).

VOLVULO DE SIGMA
DEFINICION Y DATO EPIDEMIOLOGICO
Torsin de sigma sobre su meso
Pac proviene de los andes y ancianos
MECANISMO
En sentido antihorario
CLINICA
Clnica de obst simple, distensin y el dolor
Puede llegar a clnica de obst estrangulada (fiebre, leucocitosis,
sangrado)
EXAMEN
Rx Abdomen (NO TAC)
Signos de asa en omega, signo de grano de caf, signo de pico de pajaro
MANEJO
VLVULO DE CIEGO
Pac estable
Cuadro de asa delgada. Rx
Colonoscopia descompresiva + sonda rectal x2-3d (xito 70%)
ciego dilatado y desplazado.
Luego Colectomia electiva + anastomosis primaria (x recurrencia 30-50%)
TTO = QX (viable o
Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior
gangranado) No confundir
Si hay gangrena colectomia + colostomia a lo Hartman
con bascula cecal.
Si no hay gangrena colectomia + anatomosis primaria
SINDROME DE WILKIE
Es el sindrome del compas aorto-mesenterico
Es un cuadro obstruccion por compresion vascular del duodeno

COMPONENETES:
FACTORES DE RIESGO: 1. Vena renal izquierda
Descenso brusco de peso 2. Proceso uncinado del pancreas
Uso de corse de yeso en escoliosis o 3. 3ra porcion del duodeno
fractura costal
Ptosis visceral
Lordosis acentuado (traumatica)
Implante alto del musculo de treitz

CLNICA
Obstructiva alta

TRATAMIENTO
Operacin de STRONG
Duodenoyeyunostomia
Gastroyeyunostomia
PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL
Es un trastorno crnico en el que existen signos y sntomas de obstruccin sin lesin obstructiva. Puede
asociarse a esclerodermia, mixedema, lupus eritematoso, amiloidosis, esclerosis sistmica, lesiones por
irradiacin, abuso de frmacos (fenotiacinas), miopata o neuropata visceral.
Los pacientes tienen episodios recurrentes de vmitos, dolor y distensin abdominal de forma
caracterstica. El tratamiento es el de la enfermedad de base y de apoyo.

SINDROME DE OGILVIE

El sndrome de Ogilvie es la pseudoobstruccin aguda de colon, y ocurre en


pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crnicas o en
traumatismos (fractura vertebral). No tiene etiologa conocida.
CLINICA
De obstruccion a predominio de dilatacion, al inicio no hay dolor.
No hay niveles en Rx
Puede perforarse se pasa de 12cm de diametro
TRATAMIENTO
Descompresin con enemas y tratamiento de apoyo.
Si falla o presentan dilatacin de todo el colon, est indicada una
colonoscopia descompresiva.
Si falla o es mucha la dilatacion hacer una reseccin.
Actualmente se est utilizando con xito la neostigmina
ENAM 2003/68: El tratamiento ENAM 2003B/64: Cul es el hallazgo ENAM 2004/54: En una radiografa
quirrgico recomendable para el radiolgico caracteristico que se encuentra en simple de abdomen, Cul de las
vlvulo de sigmoides un paciente con clculo vesicular y siguientes imgenes es caracterstica
complicado es: perforacin hacia el duodeno?: del vlvulo de sigmoides?:
A. Sonda rectal dirigida y A. Calcificacin de la vesicula biliar A. Presencia de niveles hidroaereos
enemas B. Aire en el rbol biliar B. Distensin de la zona ileocecal
B. Plicatura del sigmoides C. Evidencia de microorganismos C. Gran distencin del asa sigmoidea
C. Desvolvulacion formadores de gas en el retroperitoneo D. Opacidad difusa del abdomen
D. Reseccin y colostoma tipo D. Aparicin de asa centinela duodenal E. Velamiento del psoas
Hartmann E. Defecto de relleno en el colon
E. Transversostomia rectosigmoides

ENAM 2010B/38: Varn de 70 aos, ENAM 2010B/80: Paciente de 79


ENAM 2008/3: Paciente varn hace 5 das presenta dolor abdominal aos que acude a Emergencias
ENAM 2006B/98: Varn de 60 aos de edad, de 70 aos de edad, con intenso tipo clico, intermitente y por recrudecimiento de dolor
con 36 horas de enfermedad caracterizada por diagnstico clnico de vlvulo estreimiento, hace 72 horas se agrega abdominal que se acompaa de
dolor abdominal generalizado, estreimiento, de sigmoides, en mal estado nuseas y vmitos fecaloideos. nauseas, vmitos, distensin
tensin e hipersensibilidad a la palpacin. La general, toxico, taquicardico, Examen: distensin abdominal, abdominal y que a la radiografa
radiografa de abdomen muestra imgenes de hipotenso y con reaccin timpanismo y ausencia de ruidos simple de abdomen muestra
asa en omega. Cul es el diagnstico ms peritoneal. Qu tipo de ciruga hidroaereos. Rx: imagen radiolucida en niveles hidroaereos y aerobilia.
probable?: es la ms adecuada?: pico de pjaro. Cul es el probable Cul es el diagnostico probable?:
A. Vlvulo de sigmoides A. Colostoma diagnostico?: A. Carcinoma vesicular infiltrante
B. Vlvulo de ciego B. Reseccin mas colostoma A. Diverticulitis B. Perforacin intestinal
C. Vlvulo de colon a nivel del angulo C. Cecostomia mas pexia B. Intususcepcin C. Ulcera penetrante a pncreas
esplnico D. Reseccin ms C. Vlvulo de sigmoides D. Ileo biliar
D. Apendicitis aguda complicada anastomosis D. Cncer de colon izquierdo E. Colecistitis aguda
E. Diverticulitis complicada E. Ileostoma E. Divertculo de Meckel
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros


UNMSM POLITRAUMATIZADO
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EL MANEJO DEL PACIENTE PORLITRAUMATIZADO INCLUYE 4 FASES:
1FASE: Valoracin inicial ABCDE
2FASE: Medidas complementarias (en simultaneo con la 1FASE)
3FASE: Valoracin secundaria
En el periodo catablico, existe un balance Anamnesis AMPLiA
Exploracin sistmica detallada cefalo-caudal
energtico negativo y pierde peso el paciente.
4FASE: inicio del tto definitivo
Sobre todo por disminucin del tejido adiposo,
pero tbn por la movilizacin de depsitos tisulares
de protenas (del musculo estriado) y
carbohidratos (del hgado y musculo estriado)
ENAM 2003B/41: Cul es la ENAM 2003B/77: Cul de las afirmaciones define ENAM 2005/26: En un paciente
causa ms frecuente de el concepto de politraumatismo?: politraumatizado por accidente de
obstruccin de la va area en A. Traumatismo craneoenceflico y lesin visceral trnsito, la conducta teraputica de
el paciente politraumatizado B. Lesiones viscerales y perifricas mayor importancia es:
inconsciente?: C. Dos o ms lesiones perifricas A. Sutura de heridas
A. Cuerpo extrao D. Lesiones traumticas mltiples B. Administracin de analgsicos
B. Obstruccin por el mal E. Lesiones traumticas mltiples que ponen en C. Administracin de suero
manejo oral de secreciones riesgo la vida del paciente antitetnico
C. Cada de la lengua D. Administracin de antibitico
D. Hemorragia postraumtica profilctico
E. Edema de glotis E. Inmovilizacin de columna
vertebral
ENAM 2005B/59: En
un paciente ENAM 2007/43: El paciente
politraumatizado la politraumatizado, el gran quemado y el
hipotensin arterial se paciente con hemolisis presentan en comn
debe probablemente a: gran principal causa de ..:
A. Shock neurgeno A. Hiperkalemia /debilidad muscular
B. Reflejo vaso vagal B. Destruccin celular / hiperkalemia
C. Trauma psquico C. Deshidratacin / hipokalemia
D. Shock cardiognico D. Hematuria / glomerulonefritis
E. Shock hipovolmico E. Hipokalemia / taponamiento renal
ENAM 2008B/56: Paciente de 24 aos de edad, que ENAM 2009/54: Paciente politraumatizado acude a
sufre un politraumatismo por cada del segundo piso y a Emergencia por diagnstico de fracturas mltiples. Despus de
las 6 horas fallece. Cul cree usted que es la causa ms 4 das de hospitalizacin presenta distres respiratorio severo y
probable de muerte?: se hace el diagnostico de contusin pulmonar. El tratamiento es:
A. Pancreatitis aguda A. Manejo del dolor con bloqueo intercostal
B. Edema cerebral B. Puncin torcica
C. Lesin de colon C. Toracotoma de urgencia
D. Perforacin ileal D. Fijacin de las fracturas costales
E. Hemorragia E. Intubacin ms ventilacin mecnica
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros TRAUMATISMO


UNMSM ABDOMINAL
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TRAUMATISMO ABDOMINAL

TIPOS Y DEFINICIONES
T. A. Cerrado s/solucin de continuidadHigado y Bazo
T. A. Abierto c/solucin de continuidad (P NP) Intest Delgado(x arma blancaHigado)

DIAGNOSTICO Y MANEJO

o asta de toro
LESIONES ESPECIFICAS

BAZO PANCREAS
Organo +fr lesionado en Es raro
traumatismos cerrados Si lo hay, tbn habr otras
Dx ECO o TAC lesiones cercanas
TTO: Mueren mas por lesiones
Lesiones pequeas sin vasculares
hemorragia persistente Tto
esplenorrafia Lesiones pequeas
Lesiones extensas con drenaje adecuado
hemorragia persistente Lesiones grandes
esplenectomia ciruga resectiva

VISCERAS HUECAS HIGADO


Esofago, estomago, intestino delgado control de daos hemostasia con compresas
Debridamiento y anastomosis primaria Retirarlas despus de las 12 horas 7 dias
Reseccion y reanastomosis Dx por arteriografa de la art heptica
Colon y recto Tto
Lesiones pequeas reparacin o Embolizacion y si persiste laparotoma y ligadura
reseccin y anastomosis de la rama de la art heptica que irriga el lugar
Lesiones severas reparacin o reseccin lesionado
y colostomia
HEMATOMAS
RETROPERITONEALES

En general se har ciruga si es que


son traumatismos abiertos

La +fr afectada VCI


Siempre CIRUGIA

Los +fr afectados riones


Generalmente conservadora

No deben exploracin por


riesgo de sangrado masivo
TRAUMATISMO UROLOGICOS
TRAUMA RENAL
GENERAN
TRAUMA URETERAL Hidronefrosis
Extravasacin urinoma peritonitis
Mx
Intervencion quirurgica Dx Urografia excretora
Balas ureterografia retrograda
Desaceleraciones rapidas
TRATAMIENTO
Manipulaciones endoscopicas x calculos
1ra medida nefrostomia
Reseccion transuretral
Need Qx inmediata y depende
CLINICA de que 1/3 esta comprometido
Hematuria 90% casos

TRAUMA VESICAL
Mx
Fractura pelvica Dx Cistografia (no indicado cistoscopia)
Iatro por cirugias
CLINICA
ROTURA
Dificultad de miccion
Extraperitoneal (+fr) tto: SF + TV si no pasa nada Qx
Macrohematuria
Intraperitoneal tto: Qx reparado c/TV
Dolor pelvico
TRAUMA URETRAL
Raro pero +fr en varones
Mx
Fract pelvicas
Contusiones directas

URETRA ANTERIOR
URETRA POSTERIOR
(Pendular y Bulbar)
(Prostatica-Membranosa)
Mx
Dolor abd bajo
Antec de caida
Dificultad de miccion
Instrumentacion
Sangre en meato (uretrorragia)
Dolor en perine
Dx uretrografia
Hemorragia
Contraindicado la SF o uretroscopia
Dx uretrografia retrograda
Tto TV + cirugia diferida
Tto TV
ENAM 2003-28: En un paciente con ENAM 2004B-49: Cul es el mejor ENAM 2006-11: En una lesion por vesicula
traumatismo abdominal cerrado, sin estudio para diagnosticar el biliar por arma de fuego, Cul de los
perdida de conciencia, lo mas traumatismo renal? siguientes procedimientos es de eleccin?:
indicado para determinar la ruptura A. Tomografia axial cmputarizada A. Colecistectomia
de una vscera solida es: B. Urografia excretoria B. Sutura de vesicula
A. Paracentesis C. Ecografia renal C. Colecistectomia + coledocotomia
B. Control hematocrito D. Arteriografia renal D. Colecistostomia
C. Control de hemoglobina E. Placa simple de abdomen E. Colecistostomia y drenaje de Petzer
D. Radiografa simple de abdomen
E. Laparotoma exploradora

ENAM 2006-88: Transente de 35


aos de edad, sufre un traumatismo
abdominal cerrado por accidente de
transito. Presenta dolor que se
incrementa progresivamente, palidez
moderada. Al examen: diaforetico, ENAM 2007-52: Paciente que sufre accidente
pulso 100 por minuto, PA ENAM 2007-44: Cul es la de transito, sin perdida de conciencia y
100/60mmHg; rebote positivo y condicin clnica que determina la constantes vitables estables. Presenta
desaparicion de la matidez hepatica. toma de decisiones para ejecutar hematocrito de 55%. La tomografia muestra
Cul es el examen o procedimiento una laparotoma en un trauma hematoma hepatico de 4cm y laceracion del
inicial mas adecuado para el abdominal cerrado?: rion derecho con extravasacion de contraste.
diagnostico? A. Ruidos hidroaereos Cul es la condcuta a seguir?:
A. Paracentesis disminuidos A. Colocacion de un drenaje percutaneo
B. Ecografia abdominal B. Dolor abdominal intenso B. Lavado peritoneal
C. Radiografia simple de abdomen C. Distension abdminal C. Arteriografia renal y hepatica
D. Lavado peritoneal diagnostico D. Nauseas y vomitos D. Observacin
E. Tomografia axial computarizada E. Inestabilidad hemodinamica E. Reparacin quirurgica de las laceraciones
ENAM 2007-80: El examen ENAM 2008-84: Varon de 30 aos de ENAM 2008/90: Paciente de 40 aos de
radiologico mas importante en la edad, llega a Emergencia en un etado edad, politraumatizado y estable. Al
perforacin de viscera hueca es la etilico, con trauma abdominal examen se evidencia sangrado por el
radiografia de abdomen . Y el penetrante por arma de fuego. Esta meato uretral mas edema escrotal. Cul
hallazgo es: hemodinamicamente estable. Qu es el mejor preocedimiento diagnostico?:
A. Simple de pie/neumoperitoneo indicaria usted? A. Ecografa transrectal
B. Simple lateral/asa centinela A. Tomografia B. Cateterismo vesical con sonda
C. En decubito dorsal/nivel hidrico B. Observacion Nelaton
D. En decubito ventral/liquido en C. Lavado peritoneal C. Radiografia de pelvis
cavidad D. Laparotomia exploradora D. Uretrografia retrograda con
E. Simple de pie / aerobilia E. Ecografia contraste
E. Urografa excretoria
ENAM 2009-14: Hombre de 35 aos
de edad, sufre trauma abdominal
abierto por arma de fuego con orificio
de entrada en flanco izquierdo y salida
por fosa iliaca derecha. Cul es la
conducta recomendada?
A. Solo hidratacin
B. Observacion y manejo medico ENAM 2010B-6: Varon de 40 aos de
C. Laparotomia exploradora edad que sufre accidente de transito
D. Transfusin de sangre presentando dolor en region lumbar
E. paracentesis derecha. Examen de orina
microhematuria. TAC hematoma
ENAM 2010B-1: En la fractura heptica con retropritoneal y laceracion grado II en
hemoperitoneo que estructura se tiene como rion derecho. Cul es la conducta a
referencia, para clampar y cohibir el sangrado? seguir?
A. El ligamento de Treitz A. Paracentesis
B. La via biliar principal B. Laparoscopia
C. La vena cava inferior C. Laparotomia
D. El ligamento colecistoduodenal D. Observacion y manejo medico
E. Epiplon gastrohepatico E. Lavado peritoneal
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros TUMORES DEL


UNMSM TUBO DIGESTIVO
jdortizp@hotmail.com
ENAM 2003/11: Con relacin a los plipos gstricos, ENAM 2003B/39: Cul de las ENAM 2004B/14: El tumor
Cul es la afirmacin correcta?: siguientes caractersticas NO maligno de estmago mas
A. Tienen una historia natural anloga a la de los corresponde a la patologa tumoral del frecuente es:
plipos colono-rectales intestino delgado?: A. Adenocarcinoma
B. Los adenomatosos de ms de 2 cm de dimetro A. Son ms frecuentes los tumores B. Carcinoma adenoescamoso
deben resecarse en virtud del riesgo de benignos C. Carcinoma epidermoide
transformacin maligna B. El 80% de los tumores malignos se D. Linfoma
C. Examen endoscpico permite predecir de manera diagnostica tardamente E. Leiomioma
uniforme sus caractersticas histolgicas C. Los tumores benignos ms
D. En un determinado paciente, los plipos frecuentes son los plipos ENAM 2004B/70: El cncer
multiples por lo general son de varios tipos D. La neoplasia ms comn es el gstrico se localiza
histolgicos adenocarcinoma frecuentemente en el:
E. Al igual que sus contrapartes colonicas, los E. Los tumores malignos son ms A. Ploro
epiteliales gstricos son tumores comunes frecuentes en el yeyuno B. Cuerpo
C. Cardias
D. Antro
E. Fondo

ENAM 2004B/95: Cul de


las condiciones
precancerosas esta ms ENAM 2005B/21: El ENAM 2005B/47: Para el ENAM 2007/49: Cul es el
relacionada al cncer tumor benigno ms estadiaje del cncer gstrico, el procedimiento quirrgico curativo en
gstrico y requiere vigilancia frecuente del intestino examen auxiliar ms til es: el cncer localizado en el tercio distal
estricta?: delgado es: A. TAC abdominal del recto?:
A. Ulcera pptica A. Leiomioma B. Gastroscopia con biopsia A. Reseccin abdominoperineal
B. Gastritis crnica atrfica B. Lipoma endoscpica B. Ileotransversoanastomosis
C. Metaplasia intestinal C. Fibroma C. Ecografa abdominal C. Reseccin anterior de recto
D. Plipos D. Angioma D. Radiografia contrastada D. Colostoma sigmoidea en asa
E. Displasia E. Neurofibroma E. Laparoscopia E. Colectomia izquierda
ENAM 2008/19: Paciente ENAM 2008B/23: Varn de 60 aos de edad, ENAM 2009B/21: Varn de 60 aos de edad,
varn de 63 aos de edad, al consulta por alternancia de diarrea y desde hace 3 meses presenta llenura precoz,
cual se le realiza una biopsia estreimiento con baja de peso y palidez. El disminucin de peso y deposiciones oscuras. Al
de adenopata inguinal hematocrito esta en 30%. Examen de heces: examen fsico: dolor en epigastrio. Cul es el
izquierda, cuyo informe de thevenon positivo y no hay parsitos. Cul de examen mas especifico para establecer el
diagnostico?
patologa es un carcinoma de los siguientes procedimientos es de eleccin
A. Endoscopia alta mas biopsia
clulas escamosas. Cul es el para el diagnstico?: B. Radiografia de esfago, estomago y duodeno
origen probable del mismo?: A. Radiografa de colon con doble contraste C. Thevenon en heces
A. Recto B. Colonoscopia larga D. Ecografa de hgado y vas biliares
B. Prstata C. PAP en heces E. ..
C. Testculo izquierdo D. Ecografa abdominal
D. Ano E. Tomografa abdominal
E. Sigmoides
ENAM 2010/6: Qu factor disminuye
el riesgo de padecer cncer gstrico?:
A. Gastritis crnica
B. Dieta rica en sal
C. Ingesta de nitratos
D. Ingesta de aspirina
E. Dieta rica en grasas
ENAM 2010/33: Mujer de 60 aos, hace 6 meses ENAM 2010/40: Mujer de 77 aos, con
presenta baja de peso, hiporexia y llenura precoz. antecedente de hipertensin y diabetes de larga
Examen fisico: palida, adelgazada; en region data en tratamiento regular. Acude a consulta
supraclavicular izquierda se palpa tumoracion de 3 x por epigastralgia, llenura precoz y baja de peso.
3 cm, de consistencia dura no dolorosa y adherido a Al examen: abdomen escavado. No masas.
planos profundos. Abdomen: distendido, dolor en Laboratorio: hematocrito 23%, VCM 80um3, ENAM 2010B/5: Cul es
epigastrio y no visceromegalia. Cul es el Thevenon en heces (+). Cul de los siguientes el tumor benigno ms
diagnostico probable?: exmenes dara mayor aporte diagnostico?: frecuente en el esfago?:
A. Colecistitis crnica A. Trnsito intestinal A. Leiomioma
B. Pancreatitis crnica B. Colonoscopia derecha B. Mioma
C. Hepatocarcinoma C. Endoscopia digestiva alta C. Fibromioma
D. Cncer gstrico D. Rx de colon con enema baritado D. Liposarcoma
E. Gastritis crnica E. Ecografa abdomen total E. Hemangioma
QUIRURGICAS
Qx GENERAL

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros PATOLOGIA


UNMSM ANO-RECTAL
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HEMORROIDES

DEFINICION
Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales.
Internos: por encima de la lnea dentada (submucosos)
Externos: en el canal anal (subcutaneos)
EPIDEMIOLOGIA
No hay preferencias en edades ni por sexo
CLINICA
Molestia vaga
Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) CLASIFICACIN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT
Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB]
Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfnter anal
y masa azuladada
TRATAMIENTO MEDICO
Dieta con abundante fibra, pomadas.
Esclerosis
Ligadura con bandas elsticas
Fotocoagulacion, criocoagulacin
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Para la hemorroide estrangulada o trombosada:
Hemorroidectomia de urgencia (de eleccin)
Incision y evacuacin del trombo (da recurrencias)
Si viene con >72h de evolucin manejo conservador
FISURA ANAL
Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo
de la lnea dentada. Aprox de 1-2cm.
Mas fr es en lnea media(90% posterior y 10%
anterior) [si son laterales multiples pensar en
otras patologas]
Mas fr en adultos
Causa +fr de sangrado rectal en lactantes
Igual fr en varn y mujer
Se puede asociar a traumatismos perianales

CLINICA
Dolor a la defecacin + Rectorragia leve
Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor),
dando mas dolor y menor irrigacin que impide su TRATAMIENTO
cierre. Fase Aguda: Medico conservador: baos de asiento, pomadas,
Circulo vicioso: laxantes, etc.
Fase Cronica (intenta romper el ciclo vicioso hipertonico):
Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida
Medico (esfinterotomia qumica) con pomada de nitroglicerina o
TRIADA DE FISURA CRONICA inyeccin de toxina butulinica
1. Papila anal hipertrofica Quirurgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De eleccion
2. Fisura anal con bordes duros Esfinterotomia Lateral Interna. Otro: Dilatacion anal manual bajo
3. Plicoma hemorroide centinela anestesia general
TIPOS LOCALIZACION CLINICA - DX VIA DE
ABSCESOS ANORECTALES DRENAJE

PERIANAL El mas fr Dolor perianal Externa


DIFINICIN Debajo de importante
Infecciones bacterianas piel perianal Sintomas de infeccin:
originadas en las glndulas fiebre, escalofros, mal
anales (criptitis) estado
Inspeccion: tumoracin
EPIDEMIOLOGIA perianal roja, caliente,
Mas fr en varones dolorosa y que fluctua.
Mas fr en edad media ISQUIORRECTAL Debajo del Igual que el anterior Externa
Mas fr en diabticos elevador del pero mas amplio
Altamente recurrentes ano
SUBMUCOSO ( Encima del Clinica insidiosa: dolor Interna: a
intermuscular alto) elevador del sordo continuo + fiebre travs del
ano Inspeccion: Normal recto
Tacto rectal: +
TTO: DRENAJE QX
PELVIRRECTAL ( Encima del No dolor, pero Interna
SIEMPRE.
supraelevador) elevador del importante alteracin
Los isquiorectales y ano del estado general con
perianalaes = piel. fiebre alta
Interesfinteriano = Inspeccion: Normal
esfinterotomia Tacto rectal: + de
El supraelevador = localizacin alta
transnanal INTERESFINTERIANO Entre los Dolor continuo que Interna
El de herradura se hace 2 esfnteres aumenta al defecar
huecos o uno anal posterior. externo e Inspeccin: Normal
interno Tacto rectal: doloroso
FISTULAS ANALES
DEFINICIN
Trayecto inflamatorio crnico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayora secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIN DE PARKS
TIPO FR CARACTERISTICAS

Interesfinteriana 70% Entre Esfinteres Interno y Externo

Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfnteres y fosa isquiorectal

Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal, atraviesa el


elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfnteres

CLINICA EXAMEN
Historia previa de absceso Ecografia endorectal/anal (de eleccin)
Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) TRATAMIENTO: ATB +
Tacto rectal: induracin longitudinal (su trayecto) Fistulotomia IE TE bajas.
Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE.
interno(la regla de Goodsall ayuda a encontrarlo) Complicacion mas grave es la incontinencia.
ENAM 2003-45: Se denomina 2003 B-69 : Cul es la clinica del ENAM 2004-B/20: El tercer ENAM 2004-B/35: El ENAM 2005-B/98 : Cul es la
hemorroides grado III cuando: absceso anorrectal?: grado de hemorroides tratamiento de eleccin causa mas fc de absceso
A. Requieren reduccion A. Prurito, ardor y supuracin. internas, se caracteriza por: para hemorroides perianal?:
manual B. Dolor durante y despus de la A. Prolapso con reduccin trombosadas es: A. Infeccin de los folculos
B. Prolapsan y se reducen defecacin espontanea A. Dieta rica en fibra pilosos perianales.
espontaneamente C. Evacuacin dolorosa con B. Hemorroides sin B. Ablacin quirrgica B. Quiste pilonidal infectado
C. No prolapsan disminucin del calibre fecal prolapso C. Baos de asiento C. Enfermedad de Crohn
D. Prolapsan y solo se reducen D. Incontinencia y dolor anal C. Prolapso que requiere D. Ligadura con banda de D. Tuberculosis perianal
instrumentalmente E. Dolor agudo y pulstil en la reduccin digital caucho E. Infeccin de las glndulas
E. Sangran aun sin prolapso regin anal. D. Prolapso que no se E. Reduccin manual anales..
puede reducir
E. Prolapso y
estrangulamiento

ENAM 2009B-12: Respecto a la


ENAM 2007/72: Cul es la ENAM 2008-A/33: en ENAM 2008B-43: Multipara ENAM 2009-62: Paciente con hemorroides, es CIERTO:
manifestacin mas relevante que patologas see de 45 aos de edad, que dolor en regin anal y 1. Todas requieren tto quirrgico
de la fisura anal? utiliza la regla de refiere estreimiento y sangrado con la defecacin. Al 2. Se pueden asociar al embarazo
A. Dolor. Goodsall?: sangrado rectal ocasionado examen: ndulos dolorosos en 3. El manejo de la dieta es til
B. Esfuerzo intenso al A. Absceso perianal. por las deposiciones. Cul regin anal. Cul es el 4. En hemorroides grado I se indica
defecar. B. Hemorroides es su diagnostico? diagnostico mas probable? ciruga
C. Sangre mezclada con internas A. Hemorroides A. Plipo rectal A. 2-3-4
heces. C. Fisura anal B. Absceso perianal B. Fisura anal B. 2-3
D. Prurito D. Fistula ano rectal C. Fistula anal C. Condiloma acuminado C. 3-4
E. Eliminacin de pus E. Hemorraoides D. Estenosis anal D. Prolapso rectal D. 2-4
durante la defecacin.. externas. E. Prostitis E. hemorroides E. 1-3-4
ENAM 2009-B/98 : mujer de ENAM 2010-A/74: Varn de 42 aos ENAM 2010-B/61: Qu tipo de
42 desde hace 6m presenta ocupacin chofer, con historia de hemorroides internas se prolapsan, no
dolor con las deposiciones y estreimiento que refiere hace 3 das dolor y se reducen y tienen riesgo de
sangrado rectal que va en presencia de masa en el ano. Al examen: estrangularse?
aumento, prefiere no ir a masa quimotica anal de +/- 2cm de dimetro A. IV
defecar. Cul es el Dx? a horas 6. Cul es el diagnostico? B. II
A. Absceso rectal A. Plicoma C. III
B. Hemorroides B. Hemorroides trombosadas D. I
C. Fistula perianal C. Absceso perianal E. V
D. Proctitis D. Polipo anal
E. Fisura anal .. E. Forunculo anal