Nama :

No. RM :
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL Tgl. Lahir :
(KENDAL ISLAMIC HOSPITAL)
Jl. Ar Rahmah No. 17 Weleri Kendal
Telp. (0294) 641870/643756
ASESMEN AWAL MEDIS
Jam Datang :
A. SUBJECTIF (Anamnesis)
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

B. OBJEKTIF (Pemeriksaan Fisik)

GCS : E ____________M __________ V _________
Keadaan Umum : ..
Tekanan Darah : . mmHg Nadi : ... x/mnt, Suhu : .. oC,
BB : gram/kg, TB : cm, SpO2 : % GDS : .. mg/dl

Ka Ki Ki Ka

C. ASSESMEN (Diagnosis)
RM.2.A/Rev.3/2016
D. PLANNING

Pemeriksaan Penunjang

E. INSTRUKSI (Terapi)

F. KESIMPULAN
Perbakan Stabil Perburukan Death On Arrival Death On Site

Pulang Pulang paksa

Rujuk ke :....................................................................................................................................................

Rawat diteruskan / dikonsulkan ke : .............................................................................................................

Transportasi yang digunakan : Kursi roda Brankar Ambulance Kendaraan lain

Dokter Pemeriksa,

Tanda tangan & Nama Lengkap Dokter Tanggal : _______________ Jam _________

RM.2.A/Rev.3/2016 Lanjutan 1