1.

Epidemiologia
A causa de los recientes cambios de definicin del TLP y la problemtica que suscita
este trastorno, como citamos en la introduccin, las tasas de prevalencia no han sido
muy investigadas, por lo que deberemos considerar los siguientes datos como
estimaciones y no como un reflejo fiel de la realidad.
La primeras tasas del TLP se remontan a 1963. Lo que realmente el Stirling Count Study
(Leighton, 1963) estaba midiendo por entonces se denominaba trastorno de la
personalidad emocionalmente inestable y, ms tarde, trastorno del carcter
emocionalmente inestable. Las tasas de prevalencia fueron, respectivamente, del 1,7 %
y del 2,2%. No obstante, se ha considerado que estas denominaciones representan slo
una aproximacin del actual TLP segn el DSM-IV.
Kaplan, Sadock y Grebb (1994) estiman que el trastorno lmite de la personalidad
representa un 15-25% del total de las enfermedades psiquitricas y de los que son
diagnsticados con tal trastorno, el 70-77% son mujeres; un dato alarmante es que cerca
del 10% de los pacientes con dicho diagnstico se suicidan (Paris, 1993; Nehls, 1999).
No obstante, las encuestas realizadas hasta ahora no llegan a ponerse de acuerdo en el
porcentaje de casos existentes, el cual oscila entre el 0,2 % y el 4% de la poblacin.
Aunque lo que s parece estar ms claro es la prevalencia del trastorno en las mujeres,
respecto a los hombres, de aproximadamente una razn de 2:1.
2. Etiologa
Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la comunidad
psicoanaltica, cuyas formulaciones ms notables pusieron el nfasis en tres aspectos:
1) el papel de la separacin-individuacin y la ambivalencia que ello creaba; 2) una
concepcin de insuficiencia donde la clave era la presencia muy deficiente de la
madre; y 3) la realizacin de abusos durante los aos de formacin del nio. Hoy da
siguen mantenindose algunas de las hiptesis propuestas por entonces, aunque con
matices diferentes. Son muchas las teoras que resaltan el papel de los abusos sexuales
o la ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno.

En los ltimos aos se ha venido realizando un amplio nmero de estudios con el fin de
identificar marcadores de riesgo o de vulnerabilidad en el desarrollo del trastorno lmite
de la personalidad. Los factores etiolgicos propuestos se pueden sintetizar en seis
grupos; tres corresponderan a una naturaleza medioambiental: 1) separaciones en la
infancia, 2) compromiso o implicaciones parentales alteradas, y 3) experiencias de abuso
infantil; los otros tres tendran que ver ms con una naturaleza constitucional: 1)
temperamento vulnerable, 2) tendencia familiar a padecer ciertos trastornos
psiquitricos, y 3) formas sutiles de disfuncin neurolgica y/o bioqumica (Zanarini et
al., 1997).

Las investigaciones centradas en los grupos propuestos de naturaleza medioambiental

ofrecen los siguientes datos:

1) Separacin o prdida parental: Entre un 37% y un 64% de los pacientes

lmite informan haber vivido importantes separaciones o prdidas en la
infancia, lo cual, adems de ser un aspecto comn entre los sujetos con un
 TLP, parece ser tambin un factor discriminativo entre pacientes psicticos,
pacientes con trastornos afectivos o pacientes con otros trastornos de la
personalidad.

2) Implicacin parental alterada: Los pacientes con un trastorno lmite de la

personalidad normalmente perciben la relacin con sus madres como
altamente conflictiva, distante o sin ningn compromiso o entrega afectiva.
Sin embargo, la ausencia del padre o su falta de implicacin es un aspecto
incluso ms decisivo que los problemas que pueda tener el nio con su
madre. Por otro lado, el hecho de no mantener relaciones adecuadas con
ninguno de los padres, es un factor ms especfico y patognico para el
trastorno que tener enfrentamientos con uno solo.

3) Abuso en la infancia: Tanto el abuso fsico como sexual en la infancia son

relativamente comunes en pacientes diagnosticados con el trastorno l-
mite, aunque, en general, el primero de ellos no es significativamente ms
frecuente al compararse con sujetos controles. No ocurre lo mismo con el
abuso sexual, ya que ste aparece, de forma consistente, con una
significativamente mayor frecuencia entre los pacientes lmite respecto a
sujetos depresivos o con otros trastornos de la personalidad.

Respecto a los grupos derivados de una naturaleza ms constitucional, nos encontramos con los
siguientes planteamientos:

a) Historia familiar de trastornos psiquitricos: A pesar de que la mayora de

los estudios varan considerablemente en su metodologa, todos ellos
indican poca o nula relacin entre el TLP y la esquizofrenia y/o el trastorno
esquizotpico de la personalidad. Tambin son consistentes a la hora de
afirmar que el trastorno afectivo, particularmente el trastorno afectivo
unipolar, es muy comn entre los familiares de primer grado de los
individuos lmite; sin embargo, tambin encuentran que la depresin
unipolar parecer ser muy comn entre los familiares de los sujetos
controles. Pero quizs lo ms importante es que se ha hallado que el
trastorno es significativamente ms comn entre los familiares de pacientes
lmite que entre los controles. Como es obvio, slo los estudios en los que
se incluyan hermanos gemelos o adoptados podrn sealar cualquier
herencia gentica. As, los resultados mencionados pudieran estar indicando
la presin o el papel que desempea criarse en un ambiente con enfermos
psiquitricos, ms que la tendencia subyacente biolgica a desarrollar
cualquiera de los trastornos.

b) Aspectos temperamentales: Segn estudios recientes, el TLP estara

asociado con un temperamento caracterizado por un alto grado de
neuroticismo (p.ej., sufrimiento o inquietud emocional) y un bajo nivel de
conformidad o armona (p.ej., fuerte individualidad). Adems, el TLP es el

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 nico de los trastornos del Eje II que se asocia con un alto nivel tanto de la
evitacin del dao (p.ej., compulsividad) como de bsqueda de novedades
(p.ej., impulsividad).

c) Disfunciones neurobiolgicas y/o bioqumicas: Desde hace ya varios aos,

algunos autores propusieron que determinados sujetos con un TLP estaban
respondiendo a un tipo de disfuncin orgnica (Andrulonis et al., 1981). Los
datos arrojaron cifras de que un 14% de los pacientes lmite haban sufrido
trauma craneal, encefalitis o epilepsia, y que el 26% presentaban el
trastorno por dficit de atencin y/o dificultad en el aprendizaje; sin
embargo, el inters en esta rea desapareci hasta hace relativamente poco
tiempo, cuando un estudio (van Reekum et al., 1993) encontr que el 44%
de una muestra, en su mayora constituida por varones con TLP, tena una
historia de dficit en el desarrollo, y un 58% mostraba una lesin-agresin
adquirida en el cerebro. No obstante han surgido datos contradictorios al
respecto (Zanarini et al., 1994; Kimble et al., 1996), de modo que resultados
provenientes de los estudios electroencefalogrficos encontraban niveles
superiores en el EEG de los pacientes lmite comparados con los pacientes
deprimidos (Cowdry et al., 1985-1986), y en otras ocasiones no se hallaban
diferencias entre pacientes con el TLP y pacientes controles del Eje II
(Cornelius et al., 1986; Zanarini et al., 1994). Igualmente, con respecto a los
estudios con neuroimgenes, siguen apareciendo datos contradictorios, y
no se distingue entre pacientes lmite y sujetos normales o con otros
trastornos del Eje II (Lucas et al., 1989; Zanarini et al., 1994).

Hasta ahora apenas existen estudios que hallan evaluado los resultados de las exploraciones
neurolgicas en pacientes con el TLP; sin embargo, cada vez ms aumenta el consenso con
respecto a la presencia de numerosos indicios de anormalidades neurolgicas en comparacin
con sujetos controles. Adems, los resultados bioqumicos parecen estar de acuerdo en que los
sujetos con un TLP manifiestan una actividad serotoninrgica disminuida (Coccaro, 1998;
Hollander et al., 1994); por tanto, dicho dficit sera responsable, en parte, de los problemas de
impulsividad en estos pacientes. Son muchas las teoras que continan proponiendo vas
alternativas con el fin de desenmascarar los caminos a travs de los cuales se desarrollara
unTLP. Aunque la mayora, en general, destacan como factores fundamentales los seis grupos
arriba mencionados, difieren en el papel otorgado a cada uno, en la organizacin y/o en las
relaciones entre cada uno de ellos. Uno de los planteamientos pioneros de mayor relevancia al
caso que nos ocupa es el modelo de ditesis-estrs propuesto por Stone en 1980, segn el cual,
cuanto ms vulnerable es una persona a desarrollar el TLP, menor presin ambiental ser
necesaria para desarrollar el trastorno. Y a la inversa, cuanto menos vulnerabilidad innata tenga
la persona, mayor presin ambiental tendr que darse para desarrollar el trastorno. Sin
embargo, otros autores (Zanarini et al., 1994; Zanarini et al., 1997) sugieren que cualquier
modelo debera ser de naturaleza multifactorial, vista la complejidad de la psicopatologa lmite,
con lo cual plantean que la sintomatologa y sus manifestaciones comrbidas son el final y el
producto de un conjunto complejo de temperamento innato, experiencias difciles durante la
infancia, y formas relativamente sutiles de alteraciones neurolgicas y bioqumicas (lo cual

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podra deberse a las secuelas de esas experiencias en la infancia o a las vulnerabilidades innatas).
Con ello, podemos concluir que existen varios subgrupos de pacientes con el trastorno lmite de
la personalidad debido a las diversas combinaciones y/o interacciones entre todos los factores
de riesgo mencionados.

3. Sintomatologa (comparativo CI-10/DSM-IV)

4. Alteraciones

Factores biolgico-genticos

-Vulnerabilidad gentica ya que existen datos sobre un factor de heredabilidad de TLP de un

0,69. (White y cols., 2003)

-Alteracin de los neurotransmisores. Se ha demostrado que existe una relacin

inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresin; y se

a. Psquicas

b. Neurotransmisores

5. Caso

6. Tratamiento Psicologico

Vicente E. Caballo*, Silvia Camacho** el trastorno lmite de la personalidad: controversias

actuales

Ernesto Cazorla Prez y Jonathan Zegarra Valdivia FUNCIN EJECUTIVA EN EL TRASTORNO

LMITE DE LA PERSONALIDAD