JONATHAN W.

KANTER
ANDREW M. BUSCH
LAURA C. RUSCH

Activacin
conductual
REFUERZOS POSITIVOS
ANTE LA DEPRESIN

Traduccin de:
Covadonga Chaves Vlez

ALIANZA EDITORIAL
 Ttulo original:
Behavioral Activation. Distinctive Features
Traduccin autorizada de la edicin en ingls publicada en 2009
por Rourledge, miembro de Taylor & Francis Group

Para Zoe,
mi reforzador princzpaL
JWK

Para mis padres,

por anteponer siempre mi educacin
a tener un coche nuevo.
Reservados mdci los derechos. El contenido de esta obra est protegido por la Ley, que establece penas de AMB
priun y/o multas, adems de las correspondientes indemnizaciones por daos y perjuicios, pan quienes
reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren pblicamente, en todo o en parte, una obra
artstica o cicnrflca, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo de Para Joshua,
soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la preceptiva autorizacin. mi marido, que continuamente
me ha apoyado, animado y confiado en m,
LCR

Copyright 2009 Jonathan Kanrer, Andrcw Busch y Laura Rusch

de la traduccin: Covadonga Chaves Veles, 2011
de eses edicin: Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2011
ISBN: 978-84-206-5119-4
Depsito legal: M. 7.658-2011
www.alianzaedirorial.es
Fotocomposicin e impresin: EFCA, S. A.
Parque Industrial Las Monjas'
28850 Torrejn de Ardoz (Madrid)
Prinred in Spain

SI QUIERE RECIBIR INFORMACIN PERIDICA SOBRE LAS NOVEDADES DE ALIANZA

EDITORIAL, ENVE UN CORREO ELECTRNICO A LA DIRECCIN:
alianzaeditorial@anaya.cs
Este libro nos ofrece nuevas voces en la literatura de la activacin conduc-
cual. Se recomienda tanto por su aplicacin prctica como por el tratamien-
to bien articulado de la teora conductual bsica. Los autores anan los
principios de la activacin conductual con conceptos importantes de otras
terapias conductuales ms novedosas en un formato atractivo y fcil de leer.
Activacin Conductual es un trabajo excepcional, y ser un aadido bien
acogido en las bibliotecas de clnicos principiantes y veteranos

Christopher Martell,
profesor asociado del Departamento de Psiquiatra
y Ciencias del Comportamiento
y del Departamento de Psicologa
de la Universidad de Washington.

Todos los terapeutas que traten depresin deberan leer esta excelente revi-
sin de la activacin conductual. Los autores describen un modelo integra-
do de depresin y una cuidada aproximacin paso a paso para la aplicacin
de la activacin conduccual. Ofrece buenos ejemplos clnicos y descripcio-
nes sobre cmo aplicar los principios en la prctica.

David Veale,
Instituto de Psiquiatra,
King's College, Londres.
 NDICE

PREFACIO. 17

AGRADECIMIENTOS . 21

Primera parte
CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS
DE LA ACTIVACIN CONDUCTUAL

1. UNA HISTORIA PARTICULAR ....................................................... 25

El cambio hacia la terapia cognitiva ........................................... 26
Anlisis de los componentes de la terapia cognitiva .................... 28
LaAC actual ........................................................... ........... ........ 29
Apoyoemprico ......................................................................... 30
El presente libro ........................................................................ 31

2. UNA DEFINICIN DE LA CONDUCTA HUMANA .................. 33

Unidades flexibles de anlisis ..................................................... 35

12 ACTIVACIN CONDIJCTUAL
3. UNA TERMINOLOGA DISTINTA ........................................... 37
Conducta operante .................................................................... 37
Refuerzopositivo ....................................................................... 38
Refuerzonegativo ...................................................................... 39
Castigo..................................................................................... 39
Estmulo discriminativo ............................... ........... ........ ........... 39
Extincin................................................................................... 40
Conducta respondiente.............................................................. 40
4, UNA FILOSOFA Y TEORA DISTINTAS ......................................43
Contexto y significado ...............................................................44
Un determinismo prometedor ...................................................48
5. EL PARTICULAR MODELO CONDUCTUALABC....................49
El modelo ABC de Ja teora conductual .....................................49
Cmo realizar tina evaluacin funcional en AC .........................53
6. LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO ...........................57
Los tiempos en el refuerzo .........................................................59
Programacin del refuerzo .........................................................60
La fuerza del refuerzo .................................................... ........ .....62
La ubicuidad del refuerzo ..........................................................62
7. El, SIGNIFICADO DELA VIDA ................................................. 65
El problema del placer ...............................................................68
El rol de los valores ....................................................................69
8. DEPRESIN Y REFUERZO POSITIVO......................................71
La retirada del refuerzo positivo .................................................71
Cmo se siente la retirada del refuerzo positivo ............. ............. 73
Tres factores que influyen en el refuerzo positivo .......................75
9. LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO .........................77
Refuerzo negativo en nuestras vidas ...........................................78
La necesidad de anlisis funcional ..............................................80
10. EL ROL DEL CASTIGO .............................................................83
11. UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIN (CASI) COM-
PLETO......................................................................................87 20. LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA......................139
Refuerzo para la conducta depresiva ..........................................88
fNDICE 13
Una compleja interaccin de procesos ....................................... 90
La depresin tiene sentido ......................................................... 91
12. EL ROL DE LA COGNICIN ....................................................95
Pensar es una conducta ..............................................................95
El pensamiento influye en la conducta.......................................96
Rumiar......................................................................................97
Por qu no reestructuracin cogniriva? .....................................99
13. EL ROL DEL JNSJGHT ..................... 101
14. ACTIVACIN Y ACEPTACIN........ 105
Segunda parte
CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS
DE LA ACTIVACIN CONDUCTUAL
15. UNA ESTRUCTURA DISTINTA................................................111
La estructura de una sesin de AC .............................................115
16. LA LGICA DEL TRATAMIENTO INICIAL ..............................117
17. MONITOIUZACIN DE ACTIVIDADES ..................................119
Por qu asignar monirorizacin de actividades ..........................120
Qu debera monicorizar el cliente ? ..........................................120
Obstculos a la monirorizacin de actividades ...........................121
Revisin de la monirorizacin de actividades .............................123
Monitorizacin de la conducta en la relacin teraputica ...........123
IB. EVALUACIN DE LOS VALORES.............................................125
Dificultades en la evaluacin de valores .....................................129
19. ACTIVACIN SIMPLE ..............................................................131
Activacin simple en la relacin teraputica ...............................135
Es suficiente la activacin simple?.............................................136
Obstculos para completar las tareas ..........................................140


14 ACTIvAcIN CONDUCFUAL NDICE 15

Revisin de tareas 142 29. UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y PARTICULAR: ADAP-

Ser concreto...............................................................................143
21. EVALUACIN FUNCIONAL ........................................................... 147
1. (Antecedentes): dficit en el control de estmulos...................150
2. (Conductas): dficit en repertorios.........................................151
3. (Consecuencias): consecuencias ambientales ..........................154
4. (Consecuencias): consecuencias privadas................................154
Consideraciones generales..........................................................157
TACIN PARA MINORAS .......................................................201
Latinoamericanos deprimidos .................................................... 202
Afroamericanos deprimidos .......................................................204
Consideraciones generales .... ...................................................... 205
30. LA PROMESA DE LA AC ......... 207
BIBLIOGRAFA .................................................................................211

22. NOTAS POST-1T Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE CON- NDICE ONOMSTICO ...................................................................219

TROL DE ESTMULO ...............................................................159
NDICE ANALTICO......... 222
23. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES ....................................163
Dficit en habilidades no sociales...............................................164
Dficit en habilidades sociales....................................................164
Entrenamiento en habilidades sociales en la relacin terapu-
tica..................................................................................166

24. MANEJO DE CONTINGENCIAS ..............................................169

Contrato con los otros importantes ...........................................170
Otras intervenciones de manejo de contingencias ......................172

25. ACTIVACIN VALORADA CONSCIENTEMENTE...................175

Discutir la evitacin con el cliente en AC ..................................176
Conciencia plena (mindJidness) .................................................. 180
Incorporar valores a la activacin con conciencia plena ..............182
Activacin valorada conscientemente en la relacin teraputica 184

26. FINALIZAR LA TERAPIA...........................................................187

27. PENSAR FUNCIONALMENTE EN SUICIDIO Y MEDICA-

CIN........................................................................................191
Manejar el suicidio en AC .........................................................191
Medicacin y AC ...................... . ................................................ 192

28. LA RELACIN TERAPUTICA ENAC ......................................195

Identificarlos objetivos AC en la relacin teraputica ................196
Reforzar los objetivos AC en la relacin teraputica ...................198 VI
Cundo centrarse en la relacin teraputica?.............................199
 PREFACIO /

La Activacin Conductual (AC) es un tratamiento antiguo influi-

do por un nuevo sentido de propsito. En los 30 ltimos aos, se
han desarrollado al menos cuatro versiones de AC con apoyo em-
prico: la versin ms temprana de Peter Lewinsohn (p. ej., Zeiss,
Lewinsohn y Muoz, 1979), la versin incorporada en la Terapia
Cognitiva (TC; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y probada en
el anlisis de componentes de Jacobson y colaboradores (1996), y
versiones ms recientes desarrolladas por Christopher Martell y co-
laboradores (Marteil, Addis y Jacobson, 2001) y Carl Lejuez y
colaboradores (Lejuez, Hopko, y Hopko, 2001). Estas versiones
ms recientes han generado un gran inters y entusiasmo, y una
buena cantidad de estudios de excelente calidad investigadora po-
ID nen de manifiesto que la AC es una intervencin, o conjunto de
intervenciones, poderosas y efectivas para la depresin. Este he-
cho ha generado an ms investigacin y es probable que en los
prximos aos veamos una explosin de inters en la AC cuando
los resultados salgan a la luz. Esta convergencia de factores lleva a

18 ACTIVACIN CONDUCTUAL
la inclusin de la AC en esta serie de caractersticas particulares de
las terapias cognitivo-conductuales.
Las cuatro versiones de la AC comparten la tcnica Comn de
programacin de actividades una tcnica bsica diseada para
activar a las personas deprimidas de manera que entren en contac-
to con los refuerzos positivos del entorno. Cada versin, sin
embargo, elabora y aade elementos en modos a esta tcnica bsi-
ca, dando como resultado tcnicas relacionadas, programadas de
modos diferentes.
Detrs de estas tcnicas diferentes estn los elementos comunes
de la teora conductual y los principios del comportamiento, con
cada conjunto de tcnicas basadas en los diferentes aspectos de la
teora conductual. Dcadas de estudios empricos apoyan estas
tcnicas.
La visin del vaso medio lleno de la situacin es que tenemos
abundantes alternativas. Para los terapeutas, es interesante tener
opciones donde poder aunar las necesidades de los clientes con
sus propias preferencias. Simplemente, es ms fcil que los tera-
peutas se familiaricen con las tcnicas de activacin con apoyo
eniprico si varios tratamientos estn disponibles y si varias perso-
nas estn trabajando para difundirlos.
La visin del vaso medio vaco de la situacin es que existe un
confuso exceso de teoras de activacin y de programas de trata-
miento, y no existe una teora general para guiar a los terapeutas
en la seleccin y uso de estas tcnicas especficas. Adems, este con-
junto de tcnicas que, en ocasiones se solapan entre s, puede
conducirnos a esfuerzos de investigacin redundantes. Sin una
teora general que una y clarifique estas tcnicas, la investigacin
sobre AC se ver afectada y su progreso se ralentizar.
La primera parte de este libro comenzar con los principios
conductuales bsicos y la teora construyendo un modelo cohe-
rente de AC que sea consistente con las versiones disponibles pero
unificando y clarificando sus fortalezas y reas ms importantes.
La segunda parte proporcionar una estructura especfica para el
tratamiento de AC que pretende subrayar la eficiencia y facilidad
PREFACIO 19
de administracin de las tcnicas de AC, comenzando con tcni-
cas rpidas, simples y potentes pasando despus a intervenciones
ms complejas slo cuando proceda. En este sentido, la estructura
aprovecha la fortaleza de la AC como una aproximacin sencilla
en las sesiones iniciales, y aprovecha despus la fortaleza de la AC
como una aproximacin funcional hecha a medida para las nece-
sidades nicas y problemas individuales en sesiones posteriores.
La segunda parte perfila cada tcnica en trminos de aplicacin
funcional y apoyo emprico, de este modo proporciona al lector
no slo una revisin de las tcnicas de AC, sino adems una gua
funcional sobre cundo y cmo usarlas.
La naturaleza flexible, accesible y escalonada de la segunda
parte de este libro tambin describe una aproximacin para im-
plementar la AC que es consciente de las presiones de tiem-
po en el tratamiento ambulatorio. Normalmente, no se permi-
ten en el trabajo clnico ms de 20 sesiones como media para el
tratamiento de un cliente con depresin, por lo que la imple-
mentacin y progreso deben ser rpidos. Adems, la mayora de
los terapeutas no suelen permitirse un tiempo para entrenarse
adecuadamente en tratamientos complejos, por lo que los trata-
mientos ms tiles para ellos deben ser no slo efectivos, sino
que adems deben ser fciles de implementar. Con todas estas li-
mitaciones, se espera que la comunidad de terapeutas pueda tra-
tar los problemas complejos de los clientes. Estas consideraciones
han ido dando forma a nuestro trabajo con la idea de crear un
tratamiento empricamente apoyado disponible para tantos clien-
tes como sea posible.
A travs de este libro, enfatizaremos qu caractersticas son dis-
tintas respecto a la teora conductual y las tcnicas conductuales
empleadas. De este modo, el libro podra verse como un compa-
ero de los primeros manuales de tratamiento con AC. Sin em-
bargo, el presente libro tambin presentar la AC a los terapeutas
no conducruales y a los terapeutas que no estn familiarizados con
los manuales ms pioneros. Algunos terapeutas no conducruales se
ven intimidados por la terminologa conductual; este libro perfilar
w

20 ACTIVACIN CONDUCTUAL

estos conceptos con trminos y ejemplos fciles de entender, por

lo que todos los terapeutas vern su utilidad y valor prctico. De
ese modo, ser til para un rango bastante amplio de terapeutas.
Tambin podr ser til como gua de entrenamiento para estu-
diantes y terapeutas principiantes. AGRADECIMIENTOS

Nos gustara agradecer en primer lugar a Windy Dryden la invita-

cin a escribir este libro, y a Christopher Marteil, que amable-
mente sugiri nuestros nombres.
Queremos agradecer a la comunidad de investigadores y escri-
tores sobre Activacin Conductual que nos han facilitado el mate-
rial inicial necesario para este trabajo, incluidos Peter Lewnsohn,
Neil Jacobson, Christopher Martell, Michael Addis, Carl Lejuez,
e Derek Hopko, y Sona Dimidjian, entre otros. Un agradecimiento
especial debe ir dirigido a Christopher Marteil por varios aos de
e supervisin clnica al primer autor. Aunque la supervisin no se
centr en la Activacin Conductual per se, la experiencia fue for-
e mativa y duradera.
Tambin nos gustara dirigir nuestro agradecimiento a las per-
e sonas que han desarrollado brillantemente tres aproximaciones te-
e raputicas: Psicoterapia Funcional Analtica (PFA), la Terapia de
e Aceptacin y Compromiso (TAC), y la Terapia Conductual Dia-
e lctica (TCD). Estos terapeutas expertos, especialmente Robert

e
22 ACrWAcIN CONDUCTUAL

Kohlenberg, Mavis Tsai, Steven Hayes y Marsha Linchan, han te-

nido una enorme influencia en el primer autor (JWK) y dicha in-
fluencia est presente en todo el libro. En particular me gustara
destacar la gua de Robert Kohlenberg en la filosofa y lgica bsi-
PRIMERA PARTE
ca del conductismo ms radical, cmo puede ser aplicado a casi
todo y cmo puede ser modelo de admiracin.
Nos gustara agradecer a Joshua Kemp su ayuda con los ndices
y a nuestros compaeros de laboratorio Keri Brown, Rachel Ma- CARACTERSTICAS TERICAS
nos, Cristal Weeks, William Bowe, y David Baruch sus contribu- ESPECFICAS DE LA
ciones en los primeros borradores de este manuscrito, su multitud
de aportaciones al desarrollo de la presente aproximacin, y por ACTIVACIN CONDCTUAL
crear un estimulante y reforzante ambiente de laboratorio. Final-
mente, nos gustara agradecer a Gwyne Kohl sin su esfuerzo y
apoyo continuo, sustancial y diario al primer autor, este libro es-
tara an, y quizs perpetuamente, en progreso.

4_
 CAPTULO 1

UNA HISTORIA PARTICULAR

La historia de la Activacin Conductual (AC) es una verdadera

historia de xito. Tuvo sus races en los primeros escritos de B. E
Skinner (p. ej., 1953). La aproximacin conductual ms radical
de Skinner centr a los cientficos y a los terapeutas en los facto-
res ambientales de la depresin y en cmo las personas eran sensi-
bles a su entorno. A principios de los aos setenta, algunos de los
conductistas ms importantes, discpulos de Skinner y entrenados
por l, como C. B. Fersier y Meter Lewinsohn, transformaron los
escritos de Skinner en un modelo conductual de depresin. Esta
teora incipiente enfatizaba la premisa bsica del conductismo que
seala que las personas son sensibles al refuerzo, y que cuando
una fluente estable de refuerzo positivo se pierde, aparece la depre-
sin.Poco despus, Lewinsohn (1974) sugiri que si un indvi-\cfUV-fk
duo pierde la mayora de las fuentes de las que obtiene refuerzo
0 positivo, el tratamiento debera ir dirigido a restablecer el contac-
to con ese refuerzo positivo (programacin de actividades), y en- -4/
searle las habilidades necesarias para obtener y mantener ese V
/
Lt H

26 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS... UNA HISTORIA PARTICULAR 27
contacto con fuentes estables de refuerzo positivo (entrenamiento
en habilidades sociales).
Se realizaron docenas de estudios de investigacin basados en
los principios bsicos de este modelo y en las tcnicas correspon-
dientes. Pero con la revolucin cognitiva bien establecida en la
mitad de los aos ochenta, el progreso del modelo conductista se
detiene. Con la excepcin de unos pocos conductistas radicales, la
terapia conductual para la depresin comenz a ser inadecuada y
mal concebida, a pesar de la falta de datos para apoyar esta visin.
N El cambio hacia la terapia cognitiva
qu ocurri? Aqu sealaremos dos hechos relevantes. En primer
lugar, Peter Lewinsohn y sus estudiantes desarrollaron manuales de
tratamiento independientes para la programacin de actividades,
entrenamiento en habilidades sociales y reestructuracin cogniti-
va, y compararon estos tres componentes en una condicin de
control en lista de espera (Zeiss, Lewinsohn y Muoz, 1979). En-
contraron que los tres tratamientos funcionaban mejor que la con-
dicin de control en lista de espera. No haba diferencias, sin em-
bargo, s las haba en cuanto a la efectividad de los tres tratamientos
en relacin con cada uno de ellos. Lewinsohn concluy de este es-
tudio que los tres tratamientos deberan combinarse en una apro-
ximacin de tratamiento cognitivo-conductual integrado, que fue
publicada posteriormente en el libro de autoayuda Control your
depression [Controle su depresin] en 1978 (Lewinsohn, Muoz,
Youngren y Zeiss, 1978) y en el manual de terapia The coping
with depression course [Curso para el afrontamiento de la depre-
sin] en 1984 (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge
y Ten, 1984). Este hecho marca el final del enfoque puramente
conductual para el tratamiento de la depresin de Lewinsohn.
En segundo lugar, hay que mencionar la ascendente progresin
de aproximaciones cognitivas para el tratamiento de depresin, nu-
tridas en sus inicios por los esfuerzos de pioneros como Aaron Beck,
ti
a travs de su libro Terapia Cognitiva de la Depresin (TC; Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979) y Albert Ellis, a travs de su libro Rea-
son and enzotion in psychothcrapy (Terapia Conductual Racional
Emotiva, TCRE; Ellis, 1962), entre otras. Tanto Beck como Ellis
reconocieron el valor de las tcnicas conductuales, de manera que
las incorporaron en sus tratamientos. Por ejemplo, Beck introdujo
estrategias de activacin conductual en el manual original de TC
en 1979, dedicndole uno de sus dieciocho captulos. En este ca-
ptulo,.captulo 7, se subrayan tcnicas especficas para la progra-
macin de actividades que, esencialmente, duplica la programa-
cin de actividades de Lewinsohn y sugiere que estas tcnicas
deberan usarse en las primeras etapas del tratamiento, especial-
mente con pacientes gravemente deprimidos.
Lo ms importante es que estas tcnicas han sido usadas en el
contexto de un modelo cognitivo general de depresin. Tanto
Beck como Ellis sugirieron que las tareas de activacin conduc-
tual para casa eran tan valiosas como las pequeas experiencias di-
seadas para retar los supuestos subyacentes o creencias irraciona-
les. La meta general era convertir cognitivo en el opuesto de
conductuaL De este modo, mientras las tcnicas conductuales se-
guan emplendose en la terapia cognitiva, la teora conductual
que basaba originalmente estas tcnicas estaba desapareciendo.
Como suele ser frecuente en psicologa clnica, en la que los
cambios de paradigmas se prolongan ms en el tiempo que la
ciencia, el cambio de los tratamientos conductuaies a los cogniti-
vos no se basaron en hallazgos cientficos. De hecho, Cuijpers
es' al. (2007) dirigieron un metaanlisis de 15 estudios que haban
estado apoyados en tcnicas conductuales desde los aos setenta a
los noventa, y encontraron que estas tcnicas eran muy efectivas
para pacientes depresivos ambulatorios en comparacin con la lista
de espera o condicin de control sin tratamiento. Cuijpers es' al.,
tambin encontraron que estas tcnicas eran tan efectivas como la
TC en varios estudios, y que esta falta de diferencias en la efectivi-
dad se extenda tambin en los seguimientos.
cy ldi o i TC0d
w
28 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS..
Anlisis de los componentes de la terapia cognitiva
Este predominio del modelo cognitivo en detrimento de las tc-
nicas conductuales fue el punto final de una aproximacin pura-
mente conductual para la depresin durante bastante tiempo.
Fue en 1996, cuando Neil Jacobson y sus colaboradores de la
Universidad de Washington publicaron un anlisis de compo-
nentes de la TC que resucit las tcnicas conductuales. Jacobson
y cols. examinaron el libro de TC de Beck de 1979 y explicaron
cmo la TC podra dividirse en tres condiciones de componentes
aditivos:
1. La programacin de actividades (a lo que Jacobson llam
. Activacin Conductual).
2. Una condicin de reestructuracin cognitiva que inclua
programacin de actividades y reestructuracin de pensa-
mientos automticos.
. 3. El tratamiento de TC completo que inclua programacin
de actividades, reestructuracin cognitiva, y modificacin
de creencias nucleares.
Los resultados fueron sorprendentes. Jacobson y sus colabo-
e radores (1996) no encontraron ninguna evidencia de que el pa-
quete completo de TC ofreciera mejores resultados que la rees-
4$ tructuracin cognitiva o las condiciones de AC, a pesar de la gran
muestra, la excelente adherencia al tratamiento y competencia de
los terapeutas en todas las condiciones, y el fuerte sesgo de los te-
rapeutas del estudio a favor de la TC.
SI Adems, la TC no fue ms efectiva que la AC en prevenir la re-
cada en el seguimiento a dos aos (Gortner, Gollan, Dobson y
Jacobson, 1998). Jacobson concluy de este estudio que, como
consecuencia de que la AC se mostr tan efectiva en el tratamiento
de la depresin como los otros componentes, esto podra tomarse
5 como evidencia .de que la teora cognitiva y sus intervenciones no
fueron necesarias en el tratamiento de la depresin. Por tanto,
e
5
UNA HISTORIA PARTICULAR 29
concluye que sera suficiente con simples estrategias de activacin
conductual.
Puede ser interesante comparar el estudio de anlisis de com-
ponentes de Jacobson et al (1996) con el estudio de Zeiss a aL
(1979) descrito anteriormente. Ambos estudios contrastaron va-
rios componentes activos de tratamiento con cada uno de ellos, y
ambos encontraron que todos los componentes eran igualmente.
efectivos. Mientras Lewinsohn interpreta estos resultados sugi-
riendo que las intervenciones deberan combinarse, Jacobson ar-
gumenta que si todas las intervenciones son igualmente efectivas,
por qu no promocionar la ms simple o la intervencin ms f-
cilmente entrenable? Por qu complicar innecesariamente el tra-
tamiento con com p onentes adicionales que, empricamente, no
mejoran los resultados?
La AC actual
El anlisis de componentes de Jacobson y sus colaboradores
(1996) impuls el campo y propici varios avances. En primer lu-
gar, Jacobson y sus colaboradores, no satisfechos con la referencia
al captulo 7 del manual de TC, se propusieron desarrollar un pa-
quete independiente de AC, dando como resultado el libro De-
pression in conten: Strategies for guided action [Depresin en con-
texto: Estrategias para una accin guiada] por Christopher
Marteil, Michael Addis y Neil Jacobson, publicado en 2001. En
un esfuerzo por restablecer la teora conductual original sobre tc-
nicas de activacin, estos autores recibieron una gran influencia c.
de los escritos de C. B. Ferster (1973), que enfatizaba el papel de
la evitacin en depresin no es slo que los individuos depri-
midoshan perdido sus principales fuentes de refuerzo positivo,
sino que adems pueden mostrarse inactivos como consecuencia
k,
de la evitacin de situaciones aversivas. Por ello, las tcnicas de
Activacin Conductual descritas por Martell y colaboradores in-
cluyen tcnicas sencillas de activacin conductual y tcnicas para
 30 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
identificar y superar la evitacin. Este libro fue escrito para enfati-
zar la aplicacin flexible de las tcnicas de tratamiento en lugar de
presentar un modelo altamente estructurado.
En segundo lugar, Carl Lejuez y sus colaboradores Derek Hopko
y Sandra Hopko desarrollaron una versin diferente de AC titula-
da Tratamiento Breve de Activacin Conductual para Depresin
(TBACD; Lejuez, Hopko y Hopko, 2001, 2002). Observaron las
leyes coincidentes de la teora (Herrnstein, 1970), que subraya la
importancia de observar el contexto completo en el que ocurre
la conducta, no slo reforzadores especficos que Siguen la con-
ducta especfica. Las tcnicas de tratamiento de TBACD estn al-
tamente estructuradas y se centran en crear y completar las tareas
.de activacin, prestando atencin a los planes de los dems con el
cliente para apoyar efectivamente esa activacin. A diferencia de
la versin de Martell, sin embargo, no se ofrecen tcnicas especfi-
cas dirigidas a la evitacin.
Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003) proporcionaron una
excelente discusin y comparacin de la AC y la TBACD. Desta-
caban que ambos tratamientos eran mucho ms idiogrficos que
SUS predecesores, centrndose ms en cmo los individuos depri-
midos difieren entre s en trminos de situaciones ambientales
nicas e histricas. Ambos tratamientos intentan entenderfi4ncio-
mr/mente la conducta del cliente y programan las actividades ba-
sndose en la funcin, en lugar de una simple programacin ge-
netal de actividades placenteras. Adems, ambos tratamientos
incluyen muchos ms factores que tradicionalmente no se consi-
deran conductuales, como factores biolgicos, genticos y varia-
bies cognitivas.
r(2OJ)
:u- J 1
Apoyo empinco
Estas dos versiones alternativas de Activacin Conductual (a las
que nos referiremos como AC y TBACD) han generado mucho
inters y apoyo emprico.
UNA HISTORIA PARTICULAR 31
En primer lugar, un estudio reciente compar la AC, la TC,
un tratamiento con paroxetina y una medicacin placebo (Di-
midjan et a/., 2006). Todos los tratamientos funcionaron bien
con clientes con depresin leve, pero la AC funcion sorprenden-
temente bien con clientes tradicionalmente difciles de tratar,
como personas con depresin entre moderada y severa, superando - - -
la TC y con resultados equivalentes a la paroxetina. Adems, la -
paroxetina evidenci una gran tasa de abandonos y problemas con
la recada y recurrencia cuando la medicacin se suspenda (Dob-
son et al., 2004). Por tanto, AC parece ser el mejor tratamiento
en este estudio cuando se considera todo. 1-.
Se han llevado otros dos estudios de AC, incluyendo un estu-
dio que apoyaba una versin en terapia de grupo de AC emplaza-
do en un servicio pblico de salud mental (Porter, Spates, y
Smitham, 2004) y una versin de AC adaptada para Trastorno
de Estrs Postraumtico (Jakupcak et aL, 2006; Mulick y Naugle,
2004). En estos momentos hay varios estudios que estn en pro-
ceso.
TBACD ha sido evaluado a travs de un pequeo ensayo alea-
torio en una unidad de pacientes hospitalizados (Hopko, Lejuez,
LePage, Hopko y McNeil, 2003). En este estudio, TBACD pro-
dujo una reduccin significativa de las puntuaciones en el Inven-
tario de Depresin de Beck (BDJ) del pre-tratamiento al post-tra-
tamiento en comparacin con una terapia de apoyo general.
El presente libro
Esta historia breve sugiere que hay al menos cuatro versiones de
AC: (1) la versin ms temprana de Lewinsohn, (2) la versin in-
corporada a la TC y probada por el anlisis de componentes de
Jacobson y colaboradores, (3) la AC actual de Martell y colabora-
dores, y (4) TBACD de Lejuez y colaboradores. Este libro trata
de unificar y clarificar el conjunto diverso y superpuesto de posi-
ciones tericas y tcnicas clnicas que estn recogidas bajo la eti-
fOVk2f cQ. r
32 cARAaERI5TIcA5 TERICAS ESPECICAS...

quera general de Activacin Conductuai En la primera parte de

este libro, presentamos la teora general particular de conducta y
depresin que gua las tcnicas de AC. En la segunda parte, perfi-
laremos un conjunto unificado y claramente articulado de tcni-
cas deAC. CAPTULO 2

UNA DEFINICIN DE LA CONDUCTA

HUMANA

Este punto comienza en los inicios ms tempranos con una simple

cuestin: Qu es la conducta? La respuesta es bastante amplia
es todo lo que la persona hace. El conductismo suele verse
como una teora slo aplicable, o incluso, slo aplicable a anima-
les, nios o adultos con discapacidad cognitiva. La teora conduc-
tual actual sobre la que se basa la AC, sin embargo, admite el rango
completo de la experiencia humana que sea relevante pata la AC.
Tradicionalmente, el funcionamiento psicolgico humano ha

teora conductual actual trata las tres categoras como conducta.

f!
sido escindido en tres categoras: cognicin, afecto y conducta. La 1

Este cambio hacia una visin mis inclusiva de la conducta es fcil '. .
y sencillo e implica tambin un cambio de los nombres a verbos. V
Cognicin se convierte en pensar, afecto se convierte en sentir y ,
conducta (tradicionalmente definida) se convierte en actuar. De
a acuerdo con AC, pensar, sentir y actuar son todas cosas que hacen
las personas y por ello todas pueden ser tratadas como conducta rC -
en cualquier anlisis.
 34 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECIFICAS...
Para las personas lejanas al conductismo, la idea de que los
conductistas traten experiencias privadas (pensar y sentir) como
conducta es extraa ya que a estas personas Rieron instruidas en la
\1t idea de que los conductistas negaban completamente la existencia
o relevancia de las experiencias privadas. De hecho, las teoras con-
ductistas modernas tratan de explicar todo tipo de experiencias
privadas, incluidas las de pensar, sentir, amar, soar, desear, recor-
dar, e incluso experiencias del self(Kohlenberg y Tsai, 1991). La
teora conductual moderna tiene en cuenta el rango completo de
experiencias humanas. La diferencia clave entre la visin conduc-
tual y la mayora de escuelas de pensamiento en psicologa es que
estas experiencias privadas son vistas como conductas privadas, no
las causas de las conductas. Las conductas privadas y pblicas di-
- fieren en trminos de la escala y la accesibilidad, por lo que las
conductas privadas pueden ser sutiles y slo observables por la
persona a la que compromete la conducta. No obstante, las con-
ductas privadas pueden ser abordadas por los mismos principios
de aprendizaje y procesos de cambio que las conductas pblicas.
Los conductistas no niegan la existencia de conductas privadas;
sin embargo, se oponen a sustituir entidades mentales por con-
ductas privadas de manera que se usen estas entidades para expli-
car las conductas. Los ejemplos sobre esto son bastante frecuen-
tes. Recordamos bien (conducta, verbo) porque tenemos buena
memoria (entidad mental, nombre). Actuamos inteligentemente
(conducta, verbo) porque tenemos una inteligencia alta (entidad
mental, nombre). Pensamos de determinadas maneras (conducta,
verbo) a causa de nuestros esquemas (entidad mental, nombre).
Los conductistas hacen referencia a tales entidades menes como
'ficciones explicativas. Para un conductista, los conceptos de memo-
ria, inteligencia y, por ltimo, esquemas son circulares, que no ex-
plican demasiado y obstaculizan la bsqueda de causas ms tiles.
Si actuaste inteligentemente a causa de tu inteligencia, qu hemos
aprendido sobre ti, aparte de que actas inteligentemente? Si re-
4.:
cuerdas algo como consecuencia de tu buena memoria, qu hemos
aprendido, aparte de que recuerdas bien las cosas? Necesitamos
UNA DEFINICIN DE LA coNDucrA HUMANA 35
e
ahora otro conjunto de anlisis para entender los factores que ge-
neran alta inteligencia y buena memoria. Por ello, los conductistas,
en su lugar, intentan comprender las variables recientes e histri-
cas que dirigen a los individuos a comprometerse con las conduc-
tas de recordar, actuar inteligentemente y pensar sobre cosas espe-
cficas. Por ltimo, se cree que este anlisis ser til para disear
intervenciones para ayudar a las personas a recordar con mayor
exactitud, actuar ms inteligentemente, y as sucesivamente. 1:
Desde la perspectiva conductual, en psicologa clnica existen
abundantes ficciones explicativas propuestas como as causas de la
conducta. Los ejemplos incluyen esquemas, personalidad y auto-
estima. Las etiquetas diagnsticas pueden funcionar tambin 'U,
como ficciones explicativas: Ella acta as porque tiene un Tras- >
torno Lmite de Personalidad. Los diagnsticos son importantes,
tiles para la comunicacin con otros profesionales y, con Ere- [ -
cuencia, tiles cuando se relacionan con tcnicas de tratamiento (- <
con apoyo emprico, pero no suelen proporcionar informacin
til en trminos de causas o etiologa y, por tanto, no son relevan-
tes en el anlisis conductual.
Unidades flexibles de anlisis
Una ltima consideracin es que la teora conductual moderna
acepta definiciones flexibles de conducta. Cualquier conducta se
.
puede siempre compartimentar en conductas ms pequeas. Por hAc(2.r
ejemplo, uno puede ir a pasear, y esa conducta puede ser definida
como una unidad que abarca desde levantarse de la silla, moverse - -
hasta la puerta, abrirla, salir a la calle, dar una vuelta a la manzana
y volver de nuevo. El ((paseo '> entero es la conducta de inters.
Alternativamente, cada uno de esos componentes puede ser defi-
nido como la conducta de inters (p. ej., levantarse de la silla o
abrir la puerta). E incluso en un nivel ms molecular, estascon-
ductas pueden compartimentarse de nuevo. Abrir la puerta, por -
ejemplo, incluye el movimiento del brazo, agarrar el manillar de
cfi-y:dJ
;'t4 ,t hV-
36 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

la puerta, girarlo y empujar. Esto puede continuarse y continuarse

infinitamente hasta unidades de anlisis ms pequeas.
Lo importante es que no hay una unidad correcta de anlisis.
Como consecuencia de que el conductismo es un sistema prag-
mtico, las unidades de anlisis conductual estn definidas en los CAPTULO 3
trminos que resulten tiles clnicamente. Por ello, amar, confiar,
escapar, conversar, evitar, dormir, tener una discusin, estudiar UNA TERMINOLOGA DISTINTA
para un examen, esperar, y dems, pueden considerarse a nivel
conductual. El lenguaje del paciente es ms importante que el
lenguaje tcnico conductual, aunque obviamente el terapeuta pue-
de ayudar a clarificar el foco del lenguaje para asegurarse de que
ser til. La conducta de todo organismo humano, ampliamente
definido, usando el lenguaje del cliente, es el foco de anlisis.

La AC emplea una terminologa conductual distinta, que puede

ser poco familiar para algunos lectores. Por ello, este apartado
define algunos trminos bsicos que se usarn y describirn con
mayor detalle a lo largo del libro. Estas definiciones no tratan
de ser descripciones tcnicas, sino que proporcionan una pano-
rmica que facilitar el trabajo clnico e incrementar la utili-
dad de los contenidos del resto del libro. Los conceptos que se
ofrecen a continuacin pueden servir como referencia a la que
poder volver ante cualquier dificultad con terminologa con-
ductual.

Conducta operante

- La conducta operante es la conducta controlada tanto por el con-

texto presente como por el contexto histrico. En trminos de
contexto reciente, la conducta operante requiere de un estmulo

38 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
discriminativo para evocar la conducta. En trminos de contexto
histrico, la conducta operante se forma por las consecuencias
que han seguido a la conducta en el pasado. Estas consecuencias
incluyen refuerzo positivo, refuerzo negativo y castigo. Para describir
un ejemplo de conducta operante, hay que describir el estmulo
discriminativo que evoca la conducta y las consecuencias que le
siguieron en el pasado. Al mismo tiempo, el estmulo discrimina-
tivo, Ja conducta y las consecuencias configuran una contingencia
o relacin contingente.
Hasta la conducta humana ms compleja relevante clnicamen-
te puede conceptualizarse como una conducta operante. La con-
ducta operante tiene un sentido voluntario y dirigido a un objeti-
vo, como puede ser caminar, planear, limpiar, comer, hablar,
escribir y dems. La conducta operante es el centro de este libro,
ya que la Activacin Conductual tiene como ltimo fin activar la
conducta operante de los clientes.
Refuerzo positivo
Se dice que el refuerzo positivo ocurre cuando, al introducir al-
gn estmulo tras una conducta dada, aumenta la frecuencia de
dicha conducta en el futuro. Por ejemplo, una persona tmida
puede empezar a asistir a ms eventos sociales si sus primeras sa-
lidas resultan ser interacciones sociales positivas. En este caso,
las interacciones sociales positivas funcionan como reforzadores
positivos, facilitando que la persona acuda a otros eventos socia-
les. Los reforzadores positivos pueden incluir recompensas, como
elogios o vales, reforzadores naturales, como la comida o la luz
del sol, operaciones mecnicas como encender el coche o abrir
una puerta, y reforzadores sociales. La activacin conductual bus-]
ca incrementar el contacto con fuentes estables y diferentes de re-
fuerzo positivo.
UNA TERMINOLOGA DISTINTA 39
Refrerzo negativo
Se dice que el refuerzo negativo ocurre cuando, al quitar o evitar
cualquier estmulo que sigue a una conducta dada, se incrementa
la frecuencia de dicha conducta en el futuro. Por ejemplo, el uso
de una droga a largo plazo suele describirse en su mantenimiento
por refuerzo negativo en el que la conducta de consumir es el re-
sultado de intentar los sntomas del sndrome de abstinencia. Para
un individuo con dolor crnico, la conducta de quedarse en la
cama est negativamente reforzada por la evitacin del dolor. La
eliminacin del sndrome de abstinencia y la evitacin del dolor
hacen que las conductas que producen estas consecuencias sean
ms frecuentes en el futuro. Un proceso clave en AC, la evitacin
de br experiencia, es una conducta negativamente reforzada por la
eliminacin o reduccin de experiencias emocionales aversivas.
Castigo
Se dice que el castigo ocurre cuando, al introducir cualquier est-
mulo tras una conducta dada, se reduce la frecuencia de dicha
conducta en el futuro. Por ejemplo, si la conducta de fumar des-
ciende cuando va seguida fielmente de las quejas de la pareja, se
podra decir que esas quejas actan como castigo. Si la elimina-
cin o evitacin de un estmulo incrementa a ciencia cierta la tasa
de la conducta que lo preceda (refuerzo negativo) o su introduc-
cin lleva al decremento de la conducta (castigo), estaramos refi-
riendo por Jo general a un estmulo aversivo.
Estmulo discriminativo
Se dice que la conducta operante est evocada por un estmulo dis-
criminativo o aspectos del ambiente que sealan que una conse-
cuencia dada anteriormente es posible. Por ejemplo, un telfono
40 cAjuertnlsTicAs TERICAS EspEcFicAs. UNA TERMINOLOGA DISTINTA 41

sonando es un estmulo discriminativo para la conducta de res-
ponder el telfono. En la AC, es importante evaluar los estmulos
discriminativos de las conductas operantes positivas, para asegu-
rarse de que el aviso para la conducta positiva est disponible en
el ambiente.
Podran definirse otros muchos trminos pero no pretendemos
crear una lista exhaustiva. Para ser un terapeuta de AC competen-
te no es necesario haber estudiado durante aos la terminologa
conductual. Con esta lista sera suficiente. Lo mis importante es 7
la capacidad para pensar funcionalmente, un tema que j
abordaremos en el siguiente punto.

Extincin

Se dice que la extincin ocurre cuando la frecuencia de una con-

ducta desciende despus de que la consecuencia para dicha conduc-
ta se haya retirado. La extincin es importante para el modelo
conductual de depresin, como discutiremos ms adelante, ya
que algunas veces la reduccin de conductas vista en la depresin
puede considerarse como un resultado de la retirada de refuerzos
positivos. En otras palabras, la conducta saludable no deprimida
ha sido extinguida.

Conducta respondiente

La conducta respondiente es simplemente una conducta que se

genera automticamente por cierto estmulo, conocido como el
estmulo suscitador. Los estmulos suscitadores pueden ser incondi-
cionados (estmulos que provocan respuestas naturales o reflejas,
como el susto o el miedo en respuesta a un ruido fuerte e impre-
visto) o condicionados (estmulos que provocan ciertas respuestas
slo porque han sido asociados con estmulos incondicionados en
el pasado, como un susto al ver a la persona que est haciendo
ruidos fuertes e imprevistos). La conducta respondiente es ms
simple que una conducta operante y normalmente tiene un com-
ponente ms reflejo o fisiolgico. Algunas de las reacciones emo
cionales vistas en depresin se conceptualizan como conductas!
respondientes, automticamente suscitadas por eventos ambienta-.
les negativos.
 CAPTULO 4

UNA FILOSOFA Y TEORA DISTINTAS

La filosofa cientfica sobre la que se basan las tcnicas de AC ha

evolucionado desde los primeros escritos del conductismo radical
de B. E Skinner (1953, 1974) hasta el contextualismoJincional de
Steve Hayes (Gifford y Hayes, 1999; Hayes, Hayes, Reese y Harbin,
1988). En el desarrollo del contextualismo funcional, Hayes eva-
lu crticamente la filosofa cientfica del conductismo radical pro-
puesto por Skinner, el cual tuvo mucho xito dentro del marco de
la investigacin bsica no humana y de las investigaciones con-
ductuales aplicadas en ambiente controlado (p. ej., ambiente resi-
dencial), aunque menos exitoso dentro del marco de desarrollo de
intervenciones para poblaciones de pacientes adultos y ambulato-
rios. Hayes clarific, elabor reformul y reprogram6 los temas
mis importantes de este sistema filosfico inicial, prescindiendo
de algunos de los aspectos ms discordantes y polmicos del tra-
bajo de Skinner y destilando los elementos nucleares que son im-
portantes para las poblaciones de pacientes adultos y ambulatorios.
El contextualismo funcional puede verse como la base de la AC,
7
 44 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECIFICAS...
aunque algunos conductistas pueden considerarlo, sin embargo,
una aproximacin conductual radical o conductual-analtica.
Contexto y significado
Para un conductista, entender el significado de la conducta un-
plica entender su funcin. Para entender su funcin, se deben en-
tender las variables presentes e histricas que llevan al individuo a
e ocuparse en la conducta. Preguntamos, cmo afecta la conducta
e al entorno?, al servicio de qu est la conducta?, qu producir
e la conducta (por ejemplo, refuerzo positivo) o qu suprimir (por
ejemplo, refuerzo negativo)?
iS
Un foco en el contexto histrico y en la funcin
e sarias de controlar desde una perspectiva cientfica de causalidad.,
Es fcil confundir el significado defuncin en este punto, ya que la
mayora de nosotros creemos que emprendemos una conducta por-
e que queremos que ocurra cierta consecuencia. Pero elementos tales
e como los deseos, necesidades o intenciones, desde la perspectiva con-
e ductistas, son ejemplos de conductas privadas que pueden conver-
tirse fcilmente en ficciones explicativas. Para ser totalmente claros,
no estamos negando que las personas se dediquen a conductas que
pueden describirse como querer, necesitar o desear, slo sugerimos
e que los deseos, necesidades o intenciones no se interpretan de una
e manera til como causas ltimas, ya que an estamos con la tarea
de identificar por qu las personas quieren o necesitan algo. Ningn
padre, que despus de preguntar al nio por qu se ha comportado
de una forma determinada, y que recibe una respuesta como: Por-
'e que he querido>' , entiende la inutilidad de tal anlisis. Si el objetivo
es intervenir exitosamente en la conducta de inters, un anlisis que
acaba con la identificacin de un deseo o una experiencia privada
e relacionada, es un anlisis que ha terminado prematuramente.
.5 La terminologa del querer, necesitar o tener la intencin tam-
bin tiene el efecto de llevar el anlisis hacia el futuro. Es decir,
le
UNA FILOSOFA Y TEORA DISTINTAS 45
nos comprometemos con una determinada conducta porque que-
remos que ocurra una determinada consecuencia en e/futuro. Un
principio bsico de Ja conducta, sin embargo, es que la funcin de
la conducta est determinada por las consecuencias que han se-
guido a esa conducta en e/pasado. Bebemos un vaso de agua, no
porque eso resultar en saciar la sed, sino porque hacer eso result
en saciar la sed en el pasado.
Hgase esta pregunta: Llenara su vaso de agua y se lo bebera
si, en el pasado, al hacer eso nunca result en saciar su sed? Por su-
puesto que no. Centrarse en las contingencias del pasado es difcil
para la mayora de las personas porque en cierto modo es ir en con-
tra de la experiencia real. En el momento, estamos en contacto con
la experiencia de querer beber, y no con las contingencias pasadas
sobre beber que han sido reforzadas con xito, pero eso no significa
que las contingencias pasadas no sean variables importantes y nece-
Con frecuencia, los conductisras describen la historia de refuerzo
como la suma total de contingencias pasadas que han formado una
conducta y que explica por qu es probable que ocurra en el futuro.
Un foco en el contexto presente
Adems de entender la historia del refuerzo, debemos tambin
comprender el contexto presente. Esto es mucho ms fcil de apre-
ciar, porque el contexto presente es, efectivamente, presente y, por
tanto, ms disponible para el individuo que est llevando a cabo la
conducta. Por ejemplo, la presencia de un vaso de agua es una figu-
ra necesaria del contexto presente para que ocurra la conducta de
beber un vaso de agua. Querer beber agua (o la experiencia de sed,
o ms tcnicamente, una historia reciente de deprivacin de agua,
aunque esto va ms all del propsito de este punto) tambin es
importante y puede considerarse una figura necesaria adicional
del contexto presente (aunque no la causa ltima). Otras variables
ms sutiles tambin pueden ser importantes (p. ej., est el agua del
46 CARACTERSTICAS TERJCAS ESPECIFICAS... UNA FILOSOFA Y TEORA DISTINTAS
vaso muy turbia o tiene un aspecto poco saludable?). En resumen,
estos estmulos del contexto presente que son necesarios para que
ocurra la conducta se denominan estmulos discriminativos.
Si avanzamos un poco ms, hemos estado discutiendo sobre la
conducta operante, que como hemos explicado, es la conducta
evocada por estmulos discriminativos en el contexto presente y
que ha sido seguida de estmulos reforzadores en el contexto hist-
rico. La conducta operante tiene un sentido voluntario y dirigido a
una meta. La mayora de conductas humanas complejas clnica-
mente relevantes pueden conceptualizarse como conductas ope-
rantes. De hecho, el objetivo de la AC es activar una amplia clase
de conductas operantes que resulten del contacto con refuerzo po-
sitivo, desde conductas simples como levantarse de la cama hasta
conductas complejas como negociar para conseguir un aumento.
Conducta respondiente
Muchos no-conductistas han confundido la teora de la conduc-
ta 'operante con un conductismo respondiente a estmulos que se
centra completamente en el contexto presente y que ignora el
papel del refuerzo histrico. Hay un modo por el que el contexto
presente puede generar conducta en ausencia de una historia de
refuerzo, pero no estamos hablando de conducta operante propia-
mente dicha. Alguna conducta simplemente se genera automti-
camente por ciertos estmulos. Esto se conoce como una conducta
respondiente. Indudablemente, algunos lectores estarn familiari-
zados con los perros de Pavlov, ejemplo clsico de la conducta res-
pendiente. La comida proporcionada a los perros suscitaba auto-
mticamente la conducta de salivacin y, con el tiempo, a travs
de una respuesta condicionada (tambin llamada condiciona-
miento clsico), los estmulos apareados con la comida (p. ej., el
timbre) tambin suscitaron la respuesta de salivacin.
La conducta respondiente difiere, de la conducta operante en
ser ms simple y, con frecuencia, ms refleja y fisiolgica. Clnica-
47
mente, la manifestacin de emociones, como tristeza, enfado o
entusiasmo, normalmente es respondiente (al menos parcialmente).
Est claro que estas emociones bsicas tienen una base heredita-
ria y estn suscitadas automticamente en situaciones especficas.
Tambin est claro que, sin embargo, la expresin adulta de estas
emociones es una experiencia compleja y aprendida una elabo-
racin de estas emociones bsicas suscitadas automticamente.
Es importante para los terapeutas de AC distinguir la manifes-
tacin emocional respondiente de la manifestacin emocional,
operante. Imagine un cliente que empieza a llorar en sesin en
respuesta a una pregunta como, Cmo ha ido la semana? Por un
lado, en el caso de que esta fuera una conducta respondiente, la
pregunta pone al cliente en contacto con algunos hechos tristes,'
que ocurrieron durante la semana y eso automticamente suscita fl . - ->
la tristeza y las lgrimas. Pero el llanto tambin podra tener una
funcin operante, en la que el llanto haya sido reforzado positiva- i
mente en el pasado por generar en los dems, incluyendo al tera-
peuta, empata, cuidado y amabilidad. El llanto, en definitiva,
puede hacer la funcin de evitacin, con el cliente dicindole al
terapeuta: Trteme bien esta semana, no sea demasiado duro
conmigo. Es importante entender, sin embargo, que incluso si el
llanto tiene tales funciones, el cliente no necesariamente lo hace
con ese propsito, manipulando conscientemente. El terapeuta
puede sentirse manipulado, pero eso no significa que el cliente
est manipulando intencionalmente. Esa es la naturaleza de la
conducta operante (Linehan, 1993). Por supuesto, es probable
que una simple conducta presente mltiples funciones respon-
dientes y operantes. La conducta humana es compleja. ( .
Un foco sobre IaJitncin versus la forma
Una conducta definida por su funcin necesita ser contrastada
con una conducta definida por su forma. Conductas que parecen
similares pueden tener diferentes funciones. Como se mencion
El
.-.',-' :..i..'.
57
1
 48 CARACTERSTICAS TERICAS EspEcficAs...

ms arriba, llorar puede tener la funcin de producir escape de

una interaccin desagradable, o su funcin depender de quin
est presente durante el llanto (el estmulo discriminativo) y de
cmo personas similares respondieron al llanto en el pasado (la
historia del refuerzo). Contar chistes a los amigos puede funcio- CAPTULO 5
nar suscitando el refuerzo social (p. ej., las risas de los amigos),
pero contar chistes en un funeral puede funcionar como una ma- EL PARTICULAR MODELO CONDUCTUAL ABC
0 nera de distanciarse del dolor o de la pena. De nuevo, la clave est

t en el contexto presente e histrico. En ausencia de algn conoci-

miento sobre el contexto presente e histrico, el llanto o contar
chistes seran conductas incomprensibles.
-'

Un determinismo prometedor
La terminologa de la teora conductual moderna tiene el poten-
cial para generar cierto optimismo. Segn la teora, si la conducta
es simplemente un producto de nuestro pasado o nuestro am-
biente, est fiera de nuestro control y no hay nada que podamos
hacer para cambiarla. Sin embargo, el determinismo de la teora
conductual moderna es esperanzador para esos pacientes a los que
se les puede dar el poder de cambiar su ambiente, de manera que
puedan crear una nueva historia que con el tiempo genere con-
ductas nuevas y ms funcionales. La AC presenta un conjunto de
tcnicas diseadas para hacer precisamente eso. De acuerdo con la
AC, los problemas de los clientes, por tanto, son producto de sus
historias y ambientes, pero eso no significa que no se pueda hacer
nada para mejorar las cosas. En ese sentido, la teora conductual
moderna reduce la culpa en el cliente y le confiere poder. Esto
suele ser una postura teraputica til en la medida en que genera
empata con los dientes y su esfuerzo, pero adems centra al tera-
peuta en ayudar al paciente a tomar el control, incluso al hacer
frente a sus historias aparentemente abrumadoras.
T. :
En el plinto anterior subrayamos que la conducta humana ms -
compleja clnicamente relevante es la operante. Para entender .
completamente la conducta operante, debemos entender su fin- \
cin. Esto incluye especificar, con tanta precisin como sea posi-
ble, el contexto presente que evoca la conducta, la forma de la
conducta y el contexto histrico que ha reforzado la conducta. El
proceso de especificar estos tres componentes de la conducta ope-
rante se denomina anlisis funcional o evaluacin funcional. Para
simplificar el anlisis funcional para los terapeutas, la teora con-
ductual moderna emplea un modelo especfico ABC.
El modelo ABC de Li teora conductual
- En el modelo conductual ABC, A representa a los antecedentes
de la conducta (estmulos discriminacivos en el contexto presente
que evoca la conducta), B representa la conducta y C repre-

50 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
senta las consecuencias (refuerzos o castigos que han seguido a la
conducta en el contexto histrico). Ramnera y Trneke (2008,
p. 48) resumen el modelo con tres cuestiones sencillas:
Conducta (B): Qu est haciendo la persona?
Antecedente (A): Cundo lo hace la persona? La cuestin
de Cundo? significa en general, en presencia de qu es-
tmulos la persona lo hace?
Consecuencia (C): Qu pasa inmediatamente despus de
que la persona lo haga?
La Figura 1 muestra cmo el modelo conductual ABC tiene
puntos en comn y diferentes al modelo tradicional cognitivo
ABC (los ms novedosos modelos cognitivos enfatizan los proce-
sos cognitivos en mayor medida, mientras el modelo tradicional
aqu descrito enfariza el contenido cognitivo). Primero, los ante-
cedentes son bsicamente los mismos. Por ejemplo, un cliente de-
primido, Joe, es invitado a un acto social y se pone nervioso ante
la expectativa de acudir. La combinacin de un suceso y una ex-
periencia privada pueden entenderse como los antecedentes en
ambos modelos. Tradicionalmente, dichas experiencias privadas
no se entienden como antecedentes en el modelo conductual. En
su lugar, se centra en los hechos del ambiente, aunque no habra
nada de malo en relajar esta postura y considerar tambin los pen-
:-
Teora A B C
Antecedente Conducta Consecuencia: Funcin
(<Soy un (Ms deprimido,
Cognitiva (Ser invitado a un tuacin similar futura (refuerzo negativo). En resumen, la teora
acto social, ansiedad) fracasado) se queda en casa)
Antecedente Conducta Consecuencia: Funcin
Cognitiva (Ser invitado a un (Se queda en casa) (Reduce la ansiedad)
acto social, ansiedad)
Figura 1. Comparacin de los modelos ABC segn la teora cognitiva o conduccual
54
EL PARTICULAR MODELO CONDUCTUAL ABC 51
U
samientos y sentimientos como antecedentes si ello hiera clnica-
mente relevante. En otras palabras, en la teora conductual la cau-
sa ltima es el ambiente, pero, silos antecedentes ambientales son
::. muy distantes, confusos o inmodificables, puede ser til clnica-
- mente incluir pensamientos y sentimientos. Los sentimientos son
- antecedentes tpicos en la AC, especialmente, como vimos aqu,
- Y cuando la disminucin en esos sentimientos tambin sirve como
los consecuentes que mantienen la conducta de evitacin.
.. En ambos modelos, B representa la variable que se elige para
el cambio. En la teora cognitiva, el objetivo es la creencia en
este ejemplo, Soy un fracasado. En la teora conductual, es la
'
conducta en este ejemplo, la conducta de quedarse en casa y no
-. ir a la fiesta. Los procesos cognitivos pueden ser tambin consi-
derados como conducta en este modelo, como por ejemplo, la
preocupacin rumiativa, la crtica sobre un mismo, o los pensa-
- mientos sobre el suicidio. El foco, sin embargo, est en las conse-
cuencias de esta conducta, no en el contenido per se.
En ambos modelos, C representa las consecuencias relevan-
- tes, que sern diferentes segn el modelo. La teora cognitiva se
- - centra en las consecuencias afectivas o conductuales potenciales
- que resultan de la reaccin a los antecedentes con unas creencias
especficas. Por tanto, al cliente se le ensea a ver cmo mantener
- -. la creencia no cuestionada (<Soy un fracasado le lleva a aumentar
su depresin de la misma manera que lo hace la conducta de que-
darse en casa y no ir a la fiesta. La teora conductual se centra en
t!I' las consecuencias que pueden tener la funcin de mantener y for-
talecer la conducta de no ir al acto social. En ese caso, quedarse
- en casa tiene como resultado la reduccin de la ansiedad que se
gener ante la expectativa de acudir al acto, fortaleciendo la con-
ducta y haciendo que sea ms probable que se repita en una si-
--
cognitiva trata de identificar las consecuencias afectivas y con-
' - &. ductuales especficas de creencias especficas en situaciones espe-
cficas, con el fin de ayudar al cliente a cambiar dichas creencias
y as producir consecuencias diferentes. La teora conductual trata
.., -
52 cARAaEPJ5TIcA5 TEOlucAs ESPECFICAS... EL PARTICULAR MODELO C0NDUCFuAL ABC
de identificar las relaciones Antecedente-Conducta-Consecuente
problemticas y as manipular potencialmente las tres variables.
En este punto, puede ser til aadir varios ejemplos sobre el
modelo conductual ABC:
Imaginad a Sarah, quien, al igual que Joe, est deprimida y
con bastante ansiedad social pero, a diferencia de Joe, acude
finalmente al evento social (A). En el evento, Sarah perma-
nece sentada, haciendo poco esfuerzo para socializarse (B).
Esta conducta puede evitar el estrs de la interaccin social
de manera temporal (C), y funcionalmente puede ser equi-
valente a la conducta de no ir al evento social. Tanto no ir a
un acto social como permanecer aislado en un acto social
pueden ser categorizados como dos formas topogrficamente
diferentes de conducta de evitacin. Del mismo modo, Sarah
puede abandonar pronto el evento (B), y de ese modo esca-
par de la experiencia de estrs (C), demostrando otra forma
de evitacin. Ambas consecuencias refuerzan negativamente
las conductas correspondientes.
Terry tiene que pagar sus impuestos; cuando es aproximada-
mente mediados de abril, empieza a experimentar un au-
mento de ansiedad y estrs (A). En respuesta a eso, Terry se
pasa varias horas organizando y revisando el papeleo pero no
comienza a rellenar activamente los impresos (B). Tal con-
ducta puede considerarse tambin evitacin en la medida en
que consigue con xito reducir temporalmente el estrs aso-
ciado con rellenar los impresos, porque al fin y al cabo, la
persona est haciendo algo (o al menos le convence de que as
es), pero tambin est evitando con xito evitar la ansiedad y
estrs que tendra si realmente intentara rellenar los impresos
(C). De nuevo, la conducta aqu est reforzada negativamente.
Imagine que Patrick, que est atravesando una depresin,
est esforzndose mucho con su trabajo. Un da recibe una
crtita de su supervisor (A) y esa misma noche Patrick co-
mienza a quejarse a su mujer sobre su trabajo, de lo abruma-
53
do que se siente y de lo cansado que se encuentra con l (B).
Su mujer lo escucha cuidadosamente, ofrecindole empata y
apoyo, y despus hace la cena y recoge la mesa, aunque ellos
suelen hacer eso juntos (C). Involuntariamente, e intentan-
do ser til, la mujer de Patrick ha podido reforzar positiva-
mente la queja de Patrick, haciendo ms probable que Pa-
trick vuelva a hacerlo en el futuro. La empata, apoyo y
esfuerzo extra por ser agradable han reforzado positivamente
las quejas de Patrick. En este caso, la intervencin debe ser
sensible. No queremos que la AC convierta a los cnyuges
en personas sin compasin, pero tenemos que alentar expre-
siones de empata que no refuercen las conductas depresivas.
Para terminar, una conducta o consecuencia de una contingen-
cia puede ser un antecedente en el siguiente anlisis. Los antece-
dentes, conductas y consecuentes slo pueden fragmentarse en el
caso de anlisis. La realidad es que hablamos de un flujo constan-
re, relacionado y superpuesto de relaciones funcionales. Tomemos) .1
el ejemplo de Patrick y su mujer, mientras su mujer puede haber
reforzado las quejas de Patrick lavando los platos, la conducta de
queja de Patrick, por su lado, se convierte en el antecedente para
la conducta de lavar los platos de su mujer, la cual est reforzada
negativamente por una inmediata reduccin de las quejas de Pa-
trick. De lo que ni Patrick ni su mujer se dan cuenta, sin embar-
go, es de que ellos estn entrando en un ciclo de contingenciaL4f-
que puede hacerse cada vez ms fuerte. - 1
Cmo realizar una evaluacin funcional en AC
Para los lectores que hayan sido formados en el anlisis conduc-
tual, tenemos que hacer una distincin entre la evaluacin funcio-
nal empleada en AC del anlisis funcional formal. Un anlisis
funcional formal, como el empleado en instituciones, colegios y
otros mbitos controlados, comprende la manipulacin sistemti-
54 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS... EL PARTICULAR MODELO CONDUCFUAL ABC 55

ca de consecuencias mientras se registra la frecuencia de la con- centrarnos en los antecedentes, conducta, consecuentes, o varia-
ducta de inters en un contexto especfico con el fin de deter- bles mltiples. Esta evaluacin va seguida de estrategias de inter-
minar con fiabilidad la funcin de la conducta en ese contexto vencin dirigidas a objetivos especficos. Los antecedentes se am-
(Iwata, Kahng, Wallace y Lindberg, 2000). Este anlisis funcional plifican a travs de intervenciones de control estimular. La
formal no es posible en contextos de pacientes ambulatorios adul- conducta generalmente se trabaja a travs de las tareas de activa-
tos, ya que la conducta de inters ocurre normalmente en la vida cin y el entrenamiento de habilidades. Finalmente, las conse-
cotidiana del cliente y, por tanto, las variables estn fuera del con- cuencias se manipulan a travs de los procedimientos del manejo
trol del terapeuta. La AC puede ser empleada en el contexto de de contingencias, tales como contratos conductuales, y a travs de
pacientes ingresados donde el personal puede ser entrenado para las intervenciones de conciencia plena (mindfrmness) y de identifi-
llevar a cabo tales anlisis funcionales. En el caso de pacientes am- cacin de valores, que pueden activar a las personas para el afron-
bulatorios, es tambin importante formular hiptesis sobre las tamiento de las consecuencias que, de otra manera, acabaran con
funciones conductuales con tanta precisin como sea posible. Los la conducta.
terapeutas trabajan con el material disponible para ellos o ellas,
incluyendo los autoinformes de los dientes y observaciones de la
conducta en la sesin. Adems, las parejas o familiares pueden ser
invitados a sesin para pedir informacin adicional. Los terapeu-
tas tratan de analizar, tan especficamente como sea posible, los
antecedentes y consecuentes relacionados con la conducta clnica-
mente relevante a travs de detalladas preguntas formuladas al
cliente (y a los dems) sobre ejemplos especficos de la conducta,
manteniendo en la mente las limitaciones propias de los autoin-
formes del cliente y revisando en todo momento las hiptesis so-
bre las funciones conductuales.
En defensa de esta amplia definicin de anlisis funcional,
Skinner (1953) apuntaba, cualquier proceso que ofrezca las va-
riables externas de cualquier conducta es una funcin, es un an-
lisis funcional (p. 35). Adems de la AC, otras muchas aproxima-
ciones de psicoterapia conductual usan dichosanlisis funcionales
indirectos, incluyendo la Terapia Conductual Dialctica (TCD),
la Psicoterapia Analtica Funcional (PAF; Kohlenberg y Tsai,
1991), y el Sistema de Psicoterapia de Anlisis Cognitivo-Con-
ductual (McCullough, 2000).
Como discutiremos en la segunda parte de este libro, la pre-
sente versin de la AC que describirnos proporciona esta estrate-
gia de anlisis funcional directo para determinar cundo debemos

ji
 CAPTULO 6

LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO

Para la mayora de las personas, un refuerzo positivo es una re-

compensa una palmadita en la espalda, un ((buen trabajo)), un
caramelo, una paga extra. Cuando los conductistas reclaman
que las consecuencias desempean un papel importante en la
determinacin de la conducta, una persona puede responder:
Por supuesto, las recompensas son algunas veces importantes
para determinar la conducta, pero no la mayora de las veces.
Despus de todo, la mayora de las cosas que hago no estn re-
compensadas del todo. Cuando el concepto de refuerzo es sin-
nimo de recompensa, parece difcil ver cmo el refuerzo es tan
importante para la conducta humana como dicen los conductis-
tas. Aqu, introducimos una definicin de refuerzo mucho ms
amplia que el refuerzo como recompensa (en este punto nos cen-
traremos en refuerzo positivo; el refuerzo negativo y castigo se dis-
-.4 cutir en puntos siguientes).

4;'.. Un reforzador es una consecuencia que, cuando va seguida de una
conducta especifica, aumenta la probabilidad de ocurrencia de dicha
b

L

58 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
conducta en elfisturo. El aspecto ms importante de esta defini-
cin es que cualquier cosa puede funcionar como un reforzador si
eso conduce a un incremento de la tasa de respuesta de la conduc-
ta (es decir, reforzamiento definido funcionalmente) todo lo
que se necesita es un cambio que siguiendo (contingentemente) a
la conducta funcione como un refuerzo. Este cambio puede ser
desde recibir una alabanza o un dulce, hasta otros menos eviden-
tes que tambin son relevantes. Pongamos dos ejemplos bsicos:
caminar y respirar.
Caminar, est mantenido por refuerzo? Si el refuerzo se mira
slo en trminos de recompensas tales como buen trabajo> ' o por
el suministro de caramelos, es dificil entender cmo encaja aqu ci
refuerzo. Nuestros padres pudieron ofrecernos alguna recompensa
cuando dbamos nuestros primeros pasos, pero probablemente
esto no se puede tomar como algo seguro. Muy pronto incluso es-
tos premios dejan de producirse. Si el reforzamiento se define en
trminos generales, sin embargo, es evidente que el refuerzo fun-
damental est en caminar, y cmo pararamos de caminar si este
refuerzo no se diera. Consideremos los diferentes tipos de cam-
bios ambientales inmediatos y eficaces que se producen al cami-
nar. Cada paso conduce ligeramente a un nuevo ambiente, una
nueva perspectiva, y lo ms importante este nuevo ambiente
se encuentra un paso ms cerca del objetivo hacia el que estaba
caminando. Simplemente, el refuerzo de caminar de un punto A
hacia un punto B es la llegada a un punto B. El refuerzo para
cada paso desde el punto A hasta el punto 8 es estar en un paso
ms prximo al punto B.
Consideremos por cunto tiempo podramos continuar an-
dando si eso no nos llevara a ninguna parte. Cunto tiempo
tardara en parar, mirar a sus pies y preguntarse algo similar a:
Qu pasa? Por qu este movimiento de repente ha dejado de
producir el refuerzo que se haba estado produciendo durante
tanto tiempo?'>
Respirar es similar. Por un lado, respirar es un proceso clara-
mente automtico y fisiolgico. Esto no se discute. Para un con-
LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO 59
ductista, sin embargo, es una respuesta controlada tambin por
reforzamiento. Al igual que todos los reforzadores, la cuestin es
qu cambios se producen al respirar y si pararamos de respirar si
dejaran de producirse dichos cambios. Respirar, por supuesto,
funciona para llevar a los pulmones e] oxgeno que el organismo
necesita. Por tanto, puede decirse que el oxgeno es el refuerzo
que mantiene la respiracin. La relacin entre la conducta de res-
pirar y la consecuencia del oxgeno normalmente es perfecta; en
cada inspiracin tomamos efectivamente oxgeno fresco en nues-
tro cuerpo. Podemos eliminar las dudas sobre este fenmeno si
consideramos cmo paramos rpidamente de respirar cuando no
se produce esta consecuencia. Por ejemplo, cuando al respirar de-
jamos entrar agua, humo, o alguna otra sustancia, interrumpimos
inmediatamente nuestra respiracin y tratamos de encontrar ox-
geno fresco.
En ambos casos, tanto al caminar como al respirar, no recorda-
mos el proceso por el que el refuerzo da forma a la conducta. En
el caso de caminar, el proceso de formacin se produca en el
tiempo, mientras que en el caso de respirar la conducta ocurra
inmediatamente e inmediatamente se produca el reforzamiento.
En ambos casos, a pesar de que los procesos de formacin eran di-
ferentes y de que no recordemos ninguno de ellos, el papel del re-
fuerzo est claro si tenemos en cuenta lo que suceder con la con-
ducta si el refuerzo dejara de producirse.
Los tiempos en el refuerzo
Un aspecto fundamental del reforzamiento es que a medida que
aumenta la cercana en tiempo y espacio del reforzador a la con-
ducta que se pretende reforzar, aumenta la efectividad del refuer-
zo. Caminar y respirar son ejemplos bsicos. Son conductas fuer-
tes y bien establecidas, y esta fortaleza y fiabilidad son claramente
resultados de la inmediatez del reforzamiento. El poder de la in-
mediatez del refuerzo es familiar para cualquiera que haya inten-
 60 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS... LA UBIQUIDAD Da REFUERZO
tado entrenar a su mascota. Es necesario estar alerta al momento
exacto en ci que la mascota triunfa o fracasa al llevar el peridico.
Dejarla sola toda la tarde o mandarle a una alfombra Sucia y rega-
arla horas despus de la conducta problemtica son castigos que
slo conseguirn convertir a la mascota en una mascota confundi-
da en lugar de una mascota entrenada.
Este tema es extremadamente importante en clnica, ya que es
e frecuente que se d el caso en que una conducta de un cliente est
controlada por consecuencias a corto plazo indeseadas (en trmi-
e
nos de valores y metas de vida) pero reforzantes en lugar de con-
e secuencias deseadas a largo plazo. El abuso de drogas es el ejem-
e plo ms claro. Un adicto a la herona o un fumador de tabaco
sabe que el consumo de drogas reduce la esperanza de vida (con-
secuencias a largo plazo) pero las cualidades del consumo de dro-
gas, que actan de manera inmediata, son positivas a corto plazo
e. y estn basadas en un refuerzo negaiivo, son sencillamente ms
fuertes. La euforia inmediata del consumo de herona por va in-
travenosa y la calma inmediata de la nicotina dominan sobre otras
e posibles contingencias. En AC, se disean intervenciones especfi-
ca para aumentar la relevancia y poder de las consecuencias a lar-
e go plazo sobre las consecuencias a corto plazo, que con frecuencia
entran en competencia al escoger la conducta.
e
e lfono.
Programacin del refuerzo
e puede no ser necesario para estas dos personas acercarse exacta-
Otro concepto importante, la programacin del reforzamiento,
e tambin puede ilustrarse con el ejemplo de caminar y respirar. La
el mayora del tiempo, los reforzadores que siguen a caminar y res-
e pirar ocurren en un programa de reforzamiento de twa fija, en el
cual el refuerzo es proporcionado despus de la ocurrencia de un
e nmero fijo (predeterminado) de conductas. Las conductas ms
e interesantes clnicamente, sin embargo, no se mantienen por pro-
e gramas; de hecho, es difcil encontrar ejemplos de programas de
'tasa fija de manera natural. En su lugar, son los humanos quienes
e
e
vosrnvo 61
especficamente organizan estos programas fijos. Por ejemplo, pa-
cientes hospitalizados que consiguen una ficha por cada cinco
interacciones interpersonales satisfactorias o el vendedor que con-
sigue un bono por cada 50 ventas.
La mayora de las conductas interesantes clnicamente estn
mantenidas por programas de tasa variable. Se dice que los pro-
gramas de tasa variable ocurren cuando los reforzadores no ocu-
rren de una manera fiable tras un nmero fijo de respuestas sino
que el nmero de respuestas necesarias es libre de variar algu-
nas veces un nmero dado de respuestas produce el refuerzo y
otras veces no. En estos ejemplos, es til considerar la media
del nmero de respuestas que debe ocurrir, para que se d el re-
fuerzo, y este nmero medio puede decirse para describir cunto
trabajo se requiere, de media, para producir el refuerzo bajo
condiciones especficas. Por ejemplo, un programa de tasa varia-
ble 10 indica que en el tiempo la persona est obligada a realizar
el doble del trabajo para producir el mismo nmero de refuerzos
que una persona con un programa de refuerzo de tasa variable
5. Un ejemplo de esto podra ser que un seor muy habilidoso
socialmente, de media, puede acercarse a 5 mujeres en un bar
hasta conseguir un nmero de telfono, mientras que otro hom-
bre menos habilidoso socialmente, de media, puede necesitar
acercarse a 10 mujeres en un bar hasta obtener el nmero de te-
Para ambos individuos, el programa de refuerzo es variable
mente a 5 o 10 mujeres respectivamente para conseguir el nme-
ro, pero en trminos de largo plazo esas sern las proporciones.
Para nuestro propsito, una implicacin importante de los
programas de tasa variable es que la ocurrencia de la conducta no
tiene que ser reforzada continuamente para que la conducta se
siga dando de manera fiable en el futuro. Lo que importa no es el
a refuerzo per se, sino el programa de refuerzo la forma de refor-
zamiento que ha ocurrido con respecto a la conducta en el pasa-
do. En otras palabras, no nos comprometemos con una con-
 w

LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO 63

62 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

ta, girar la llave enciende el motor, y responder al telfono produ-

ducta con e/fin de obtener un refuerzo especfico en el futuro, ce una voz al otro lado.
sino que nos comprometemos con la conducta porque eso nos lle-
El refuerzo social es particularmente importante para nuestro
v a un modelo de refuerzo especfico en e/pasado.
propsito. Pongamos simplemente que, estamos reforzando
constantemente y formando socialmente a los dems, formal o
informalmente. Las respuestas de reforzamiento social ms suti-
Laflierza 1 refuerzo les pueden ser desde mantener proximidad fsica (como inclinar-
se hacia delante o acercarse para indicar atencin), hacer ms
Un punto final importante es que a medida que aumenta la fuer-
preguntas, mantener un mayor contacto ocular, tener una postu-
za del refuerzo, disminuye la necesidad de frecuencia de aparicin
ra abierta, sonrer ms o asentir con la cabeza. En AC, los clien- /
para mantener la conducta. Imagine que va caminando por una
tes son activados para conseguir reforzamiento social y pueden
calle especfica, mira hacia abajo y se da cuenta de que hay una
entrenarse en habilidades sociales para maximizar la recepcin )-m.
moneda de diez cntimos en el suelo. Esta moneda representa, en
del refuerzo social.
el mundo de hoy, un refuerzo muy pequeo. La prxima vez que
camine por esa calle en concreto, es probable que ya haya olvida-
do la moneda y no vaya mirando hacia el suelo. Ahora imagine
que va caminando por la calle, mira hacia el suelo y ve un cheque
de 1.000 dlares, el cual representa un gran reforzador. La prxi-
ma vez que vaya caminando por esa calle en concreto, seguramen-
te usted mirar hacia el suelo. Cuntas veces ms caminar por la
calle y mirar hacia el suelo, incluso aunque no vuelva a encontrar
nunca ms un cheque de 1.000 dlares? Probablemente, unas
cuantas. II

La ubicuidad del refuerzo

Aunque no somos necesariamente conscientes del refuerzo positi-
vo en nuestras vidas, realmente es fundamental. El reforzamiento
puede tomar varias formas. Recompensas clsicas, como fichas,
alabanzas o caramelos, pueden funcionar como refuerzos. Los
procesos bsicos de conducta, sin embargo, estn reforzados por
reforzadores bsicos que ocurren naturalmente, como la comida,
el oxgeno, la luz del sol, o la estimulacin tctil y sexual. Todas
las operaciones que realizamos en el ambiente estn reforzadas
por el xito de dichas operaciones; girar el picaporte abre la puer- 1
SI ,
 CAPTULO 7

EL SIGNIFICADO DE LA VIDA
4

Cul es el significado de la vida? La AC presenta una mirada dis-

tinta, ya que, como ya hemos discutido, para un conductista, el
significado se encuentra en el contexto de la conducta, especfica-
mente en las consecuencias de la conducta. As, y de acuerdo con
la AC, una vida significativa es una vida llena de contacto con es-
tables y diferentes tipos de refuerzo positivo. A su vez, una vida
deprimida es una vida con contactos limitados con estables y dife-
rentes tipos de refuerzo positivo una vida sin significado.
Son importantes los trminos de diversidad y estabilidad. Pasare-
mos a elaborarlos.
La diversidad se refiere a no poner todos los huevos en la misma
cesta. As, si se pierde un reforzador, otros reforzadores estarn en
su lugar para funcionar como factores protectores en contra de
la depresin. Consideremos dos factores primarios de riesgo para la
depresin: la viudedad y la jubilacin. Cuando Joan se qued
viuda, fue extremadamente importante que tuviera disponible
un gran apoyo social en la forma de amigos, hermanos, hijos y

1j.
66 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
EL SIGNIFICADO DE LA VIDA 67

nietos. Dicho apoyo no produce un escape completo de los senti-

siguen presentes en el entorno, las propiedades reforzantes de
mientos originados por la viudedad, pero le permiti llevar su
proceso de duelo en un contexto de reforzadores sociales alterna- dichos eventos han cambiado y el refuerzo efectivamente se ha
tivos sin entrar en una espiral de duelo complicado o depresin. perdido o debilitado (Kanter, Caurilli, Busch y Baruch, 2005).
La importancia de la estabilidad tambin aclara que los refor-
Del mismo modo, cuando Patrick se retir tras una carrera profe-
sional exitosa, pas mucho ms tiempo con sus hijos y nietos, y zadores positivos que se aplican en slo una ocasin no son parti-
comenz a ser voluntario en un proyecto local de conservacin cularmente tiles en AC. Por ejemplo, una cliente puede estar de-
primida porque se ha ido a vivir lejos de su familia y no tiene
natural. Patrick nunca volvi a sentir la misma sensacin de reali-
amigos en su nueva ciudad. Una tarea de activacin podra ser ir a
zacin que tena cuando se encontraba en la cumbre de su carre-
ra, pero se previno una espiral hacia la depresin porque encontr visitar a su familia a su lugar de origen. No hay nada de malo en
algunos sustitutos bastante reforzantes y significativos. Estaba sa- este viaje, sin embargo, esto podra conducir potencialmente a un
nico episodio de refuerzo, en lugar de una frente estable de refor-
tisfecho.
zamiento. Una tarea ms efectiva de activacin podra ser crear
La estabilidad pone de relieve que no todos los refuerzos posi-
nuevos amigos en la nueva ciudad, o programar visitas familiares
tivos se crean de la misma manera. Consideremos la herona, un
repetidas y regulares.
refuerzo extremadamente positivo y potente. Si nuestra definicin
Tampoco desanimaremos aqu la entrega con fuerza a un nico
de significado de vida es contactar con el refuerzo positivo, por
ejercicio. Un artista puede dedicar su vida al arte, en detrimento
qu no la herona? El problema con la herona es que las propie-
de otras posibilidades de refuerzo. El problema no es la entrega a
dades reforzantes no son estables. Los efectos reforzantes no du-
un ejercicio nico sino Ja diversidad y la estabilidad de los refor-
ran mucho tiempo y, adems, van seguidos del sndrome de absti-
zadores disponibles en ese ejercicio. Podramos desalentar la fuer-
nencia y de la necesidad de dosis cada vez mayores para conseguir
te entrega a un esfuerzo artstico si la conducta estuviera controla-
los mismos efectos reforzantes. La misma dosis que gener un re-
da nicamente por la necesidad de reconocimiento, u otro
fuerzo extremadamente positivo en el primer consumo proporcio-
reforzador aislado e inestable. Sin embargo, el artista puede ser es-
nar un refuerzo positivo considerablemente menor 50 consumos
timulado y reforzado por un proceso artstico completo la con-
despus (para entonces, se habr convertido en un potente refor-
cepcin inicial de una idea, el proceso de convertir la idea en una
zador negativo que alivie los sntomas de abstinencia). As es, por
realidad artstica, el uso de varios medios artsticos, el entusiasmo
supuesto, la definicin de tolerancia.
al presentar pblicamente el arte, y la comunicacin y aprendizaje
La cuestin de la estabilidad no est restringida a los reforza-
de otros artistas.
dores qumicos. De hecho, algunos estmulos previamente refor-
En general, el objetivo de la AC es el desarrollo de rutinas que
zantes se convierten en menos reforzantes con el tiempo a travs
permitan un contacto consistente con fuentes diversas y estables
de procesos como la saciedad y la habituacin. Por ejemplo, las
de refuerzo positivo, no eventos reforzantes aislados. El truco,
bromas de pareja son divertidas al principio de la relacin pero
entonces, est en localizar y contactar con elementos estables y
comienzan a sonar pesadas cuando se repiten con el tiempo. Del
diversos del entorno. Por ejemplo, una relacin en la que un
mismo modo, la atraccin sexual se desvanece con la familiari- fr
miembro de la pareja se siente atrado bsicamente por la diver-
dad y la vida sexual de la pareja se vuelve aburrida y rutinaria con l sin y atractivo sexual del otro miembro no representa ni la di-
el tiempo. En estas situaciones, aunque los eventos reforzantes 9 versidad ni estabilidad de la que hablamos. Es ms, esta relacin

3

w
1
68 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
tiene pocas posibilidades de sobrevivir en trminos de largo pla-
zo a menos que otras propiedades reforzantes ms estables y di-
versas tomen el Control de la relacin, tales como la confianza, la
conexin en la intimidad, el entendimiento mutuo, los valores
compartidos, y la acumulacin de experiencias y memorias com-
partidas.
Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Estos autores enfatizaron la
Elproblema del placer
De acuerdo con la AC, la razn por la que es importante el con-
tacto con fuentes de refuerzo positivo diversas y estables no es
porque ello resultar en experiencias placenteras diversas y esta-
bles, sino porque resultar en repertorios de_salud psicolgica di-
versos y estables, en una Conducta significativa (es decir, en lnea
con los valores morales individuales). En otras palabras, el signifi-
cado de la vida, de acuerdo con la AC, no es una bsqueda hed-
nica de placer. El refuerzo es importante en la: medida en que in-
crementa la frecuencia de la conducta, as que la pregunta es: qu
teperrorios conductuales queremos que sean ms frecuentes?
Esta distincin entre reforzamiento y placer fue advertida en
los inicios de la historia de AC. Por ejemplo, en la programa-
cin de actividades tal y como se describe en TC se necesita que
el cliente evale tanto el grado de destreza y placer de las activi-
dades especficas en las que se va a comprometer. La destreza se
refiere a la sensacin de logro al realizar una tarea, mientras que
el phcer se refiere a las emociones placenteras asociadas a la acti-
vidad (Beck a al., 1979). Ambas son importantes en la progra-
macin de actividades y pueden ser totalmente independientes,
en la medida en la que una actividad con dominio puede no ser
placentera (p. ej., arreglar una caera) y una actividad que ge-
nera placer puede no ser vivida con sensacin de logro (p. ej.,
un masaje).
ti
EL SIGNIFICADO DE LA VIDA 69
El rol de los valores
Aunque no se hayan considerado tradicionalmente a travs del
cristal conductual, los valores se introdujeron en la teora conduc-
tual moderna a travs de los escritos de Steve Hayes y sus colabo-
radores en la Terapia de la Aceptacin y el Compromiso (TAC;
conducta verbal de expresar los valores como las consecuencias
globales deseadas en la vida que han sido construidas verbalmen-
te (p. 206). La conducta puede verse reforzada automticamente
si simplemente la conectamos con las consecuencias valoradas a
largo plazo, y esto puede mantener la conducta a la hora de afron-
tar la fuerte competencia de las contingencias a corto plazo. As,
los individuos que valoran competir en maratones pueden conti-
nuar corriendo en la presencia de mltiples estmulos aversivos
que en otras personas extinguiran la conducta de correr. De algu-
na manera, para la AC, la vida es como esa maratn.
Los valores son una consideracin importante para determinar
qu repertorios conductuales sern un refuerzo estable y as incor-
porarlos en la AC. Mediante la expresin verbal de los valores, la
relacin entre conducta y las consecuencias distantes o a largo
plazo se hace ms relevante para el individuo, de manera que efec-
tivamente las consecuencias a largo plazo influyen en la conducta
para afrontar la competicin con las consecuencias inmediatas.
Por ejemplo, afirmar: ((Yo valoro Ser un buen padre es una des-
cripcin en la que las conductas relacionadas con ser un buen pa-
dre, como pasar tiempo con un hijo, se experimentar como un
refuerzo positivo en la carrera a largo plazo, incluso s la experien-
cia inmediata no es reforzante (p. ej., que los nios no sepan apre-
ciar los esfuerzos de su padre).
Los valores de uno mismo son un producto complejo de su
historia. El truco est en identificar cules son esos valores y pre-
parar el ambiente para generar conductas coherentes con esos va-
lores. Las contingencias deberan hacer el resto par crear una vida
rica y significativa. As, mientras el ncleo de la AC va dirigido a
 w

70 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

la activacin tareas simples que conducen al contacto con fien-

tes diversas y estables de refuerzo positivo la Clave est en desa-
rrollat- tareas de activacin que sean funcionales y extradas de los
valores de vida y objetivos relacionados con dichos valores, y no
primariamente dirigida hacia las experiencias de placer (de hecho CAPTULO 8
(algunas tareas de activacin son algo desagradables). La AC no
programa simplemente tantas actividades placenteras como sean DEPRESIN Y REFUERZO POSITIVO
posibles, sino que pregunta a los clientes una serie de cuestiones
sencillas como: Qu quiere de la vida? Cmo renunci a esas
metas? Qu ha dejado de hacer o ha estado evitando porque le
daba miedo o estaba desesperanzado? Cmo podra activarse y
crear un significado y propsito en la vida?
jv
1"
A
- .JJLLJ \YJJ
ib

Si el significado de la vida es encontrarse en contacto con fuentes

de reforzamiento positivo diversas y estables, entonces la vida
pierde su significado cuando dicho contacto se pierde. Para la
AC, la depresin se entiende como el resultado de un ambiente
que no promueve el contacto con fuentes estables y diversas de re-
forzamiento positivo, y hay varios caminos para acabar con ella.
ti En este punto, discutiremos el proceso primario de la retirada
directa del refuerzo positivo. En la medida en que la depresin
se interpreta literalmente, como la conducta de ser <(presionado
hacia abajo)) o reducido, es relativamente fcil ver cmo esto es
1 clnicamente relevante. 1..

La retirada del refuerzo positivo

Como sugeramos en el punto 6, algunas veces el camino ms

fcil para determinar qu est reforzando una conducta es retirar
 72 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECIFICAS...
DEPRESIN Y REFUERZO POSITtVO 73

el reforzador hipottico y ver qu ocurre. Cuando un reforzador

permanece en una relacin abusiva con un hombre, reforzada por
para cierta conducta se retira, la tasa conducta decrece y eventual-
las expresiones de cario y afecto poco frecuentes e impredecibles.
mente se para. Tcnicamente, esto es conocido como extincin. El
simple hecho de que la conducta se reduzca cuando se retira un
refuerzo es uno de los anlisis de conducta ms establecidos. Esto
Cmo se siente la retirada del refuerzo positivo
es cierto para las moscas de la fruta, ratas, palomas, monos, ele-
fantes, delfines y humanos.
Cuando los reforzadores positivos se pierden, ocurre algo ms im- 1
Por ejemplo, uno puede dejar de acudir a actos sociales si uno
portante adems de la extincin de la conducta. Digamos que, (;J /'C'11.
de sus amigos se ha ido de la ciudad. Todava sigue existiendo el
e evento social, pero uno de sus principales aspectos reforzantes no.
cuando se pierden los reforzadores positivos, las personas se sien-
ten mal.
Dejamos de poner la ropa en la lavadora si la lavadora se rompe y
No es el caso que el contacto con reforzadores positivos siem-
e deja de lavar la ropa, y dejamos de girar la llave del coche si el
coche no arranca. Estos son ejemplos obvios pero esto es, en esen-
pre resulte en reacciones emocionales positivas, pero la retirada de
e cia, el punto que vamos a tratar. Con frecuencia, tomamos los
fuentes de reforzamiento positivo previamente estables casi siem-
pre resulta en reacciones emocionales negativas. Por ejemplo, gi-
reforzadores positivos por supuestos y slo nos damos cuenta de
rar el picaporte de la puerta y abrir la puerta (contacto con el re-
su efecto sobre la conducta cuando se retiran, resultando en extin-
fuerzo positivo) no hace que nos sintamos bien, pero girar el
cin de la conducta para la que los refuerzos fueron contingentes.
picaporte y encontrar que la puerta no se abre probablemente re-
La tasa en la que una conducta se extingue est determinada
sulte en una reaccin emocional negativa, como confusin o frus-
en parte por el programa de refuerzo que mantiene la conducta.
tracin. Asimismo, respirar aire no nos hace sentir bien pero ins-
Las conductas mantenidas por un programa muy rico en refuerzo
pirar otra sustancia en su lugar ocasionara una reaccin de
e (p, ej., caminar y respirar) se extinguir casi inmediatamente des-
pus de que se retire el reforzador. Esto se explica porque el refor-
pnico y alarma.
Estos sentimientos pueden verse como reacciones respondien-
zador tiene tanta fiabilidad de ir seguido de la conducta en el pa-
tes, y es importante darse cuenta de que las conductas operantes y
sado, que el contraste entre contextos ser muy claro. La conducta
respondientes interactan y frecuentemente se evocan por los
que se mantiene por tasas ms bajas de reforzamiento (p. ej., un
mismos antecedentes del ambiente. Es especialmente importante
reforzador por cada 100 conductas) son mucho ms difciles de
e extinguir, ya que harn falta muchas conductas antes de que el su-
en depresin que cuando los ambientes producen una reduccin
e jeto se d cuenta de la falta de reforzador y produzca algn efecto.
o una prdida de refuerzos positivos, la respuesta operante se re-
duce o disminuye el nivel de la conducta, y la respuesta respon-
CI Esto es especialmente cierto cuando los reforzadores son poco
frecuentes (p. ej., programas de tasas bajas) o impredecibles (p. ej.,
diente es que uno se siente mal.
Usamos la frase genrica uno se siente mal)) de manera estrat-
un programa variable). Los observadores de aves pasan horas y
gica. Una verdadera respuesta puede nombrarse ms especfica-
horas mirando a travs de sus binoculares, reforzados por la visin
mente como triste ) frustrado, enfadado, desesperanzado, melan-
e final de un ave poco frecuente e impredecible. Los jugadores de
clico, hundido, deprimido, etc. Cmo y qu etiquetemos
e azar tiran millones de dlares por la ranura de las mquinas, refor-
zados por ganancias poco frecuentes e impredecibles. Una mujer
depender de las historias de aprendizaje individuales as como las
e normas culturales, por tanto debera haber variedad en las etique-

1
 w

DEPRESIN Y REFUERZO POSITIVO 75

74 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECIFICAS...

evolucin, y tienen una funcin adaptativa, como generar apoyo

tas que usemos. Bajo esa etiqueta, sin embargo, hay una experien-
de los dems, favorecer la resolucin de problemas, y sealizacin
cia que debe ser etiquetada. La tristeza podra ser la etiqueta ms
de derrota para evitar conflictos adicionales innecesarios o nuevas
estrechamente vinculada con la experiencia de la depresin.
prdidas (Kanter, Busch, Weeks y Landes, 2008).
Est claramente establecido que algunas manifestaciones de la
depresin clnica son una funcin de prdidas, tales como un
divorcio, la prdida del trabajo o el traslado a una nueva ciudad
(Kessler, 1997), que pueden interpretarse fcilmente como prdi-
Tres factores que influyen en el refuerzo positivo
das de refuerzos positivos (vase Horwitz, Wakefield y Spitzer,
Las prdidas directas de refuerzo positivo no es la nica va hacia
2007). La teora actual, que afirma que las prdidas de refuerzo
la depresin, pero es un camino viable, y adems es la explicacin
positivo producen reducciones operantes en la conducta y en las
simple que llev a convertirse en el inicio del modelo conductual
reacciones emocionales respondientes, puede ser suficiente para
tradicional de depresin avanzado por Lewinsohn (1974), el cual
explicar estos casos de depresin. Consideramos los sntomas de e
enfatizaba tres factores que producen contacto con el refuerzo po-
un episodio de depresin mayor, que incluyen bajo estado de ni-
sitivo.
mo, prdida de inters o capacidad para disfrutar de las cosas,
En primer lugar, qu es potencialmente reforzante para una'7
prdida de apetito, prdida del sueo, conducta enlentecida, fatiga
persona? Un paseo tranquilo por un bosque con un amigo puede
y prdida de energa, baja autoestima y baja concentracin/aten-
ser reforzante para una persona, pero una noche con amigos por\
cin. Este listado de sntomas representa una reduccin global en
la ciudad puede ser reforzante para otro. Este factor permite al( ftj'i
diferentes clases importantes de conducta, incluyendo las conduc-
modelo conductual ser algo inclusivo e integrador, en el que exis-
tas cognitivas (p. ej., la prdida del apetito, conductual mente, re-
ten todo tipo de influencias no conductuales que pueden ser re- 7/
duce la conducta de comer, y la prdida de autoestima representa
forzantes para un individuo. Las diferencias biolgicas en la sensi
Nuna reduccin en las autoevaluaciones positivas).
bilidad al refuerzo, estilos cognitivos y otros determinantes de las
Ciertamente, no estamos diciendo que este perfil de sntomas
diferencias individuales influirn en qu, y cunto de ese qu, es
particulares resulten siempre a partir de las prdidas, e incluso al-
reforzante para un individuo particular. Esto puede representar
gunos sntomas de la depresin no se caracterizan por reducciones
los factores de vulnerabilidad en depresin en un modelo de di-
en la conducta (p. ej., algunos individuos muestran un aumento
tesis-estrs que es en realidad consistente con el modelo con-
en el apetito en vez de decremento). Decimos que el modelo con-
ductual.
ductual aparece para ofrecer una explicacin simple y parsimonio-
- En segundo lugar, est ese reforzador disponible en el ambien-6
sa de las reacciones depresivas, especialmente si la prdida es lo
te? Si ir a dr un paseo tranquilo por el bosque es
suficientemente grande, si las caractersticas primarias conductua-
reforzante, vive la persona en el campo donde tales paseos pue-
les de la depresin son reducciones globales en la conducta y si las
den ocurrir regularmente, o por el contrario, vive la persona en
caractersticas primarias respondientes de la depresin son la tris-
medio de una ciudad catica? Como discutiremos a lo largo de (
teza o el malestar en general.
este libro, este tema ser el ncleo de la AC bsica. Los terapeu-
Un importante punto es que estas reacciones son normales,
tas emplean tareas simples de activacin, tales como dar un paseo
adaptativas y absolutamente humanas. De hecho, estas reacciones
por un bosque o ir a una fiesta, para poner al contacto con fuentcs
se han creado indudablemente en nuestro sistema a travs de la
Tz c JACIIV.
t2Q4
 f
rw

76 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

potencialmente disponibles de refuerzo positivo. Se han desarro-

llado con los aos, y empleado en AC, una multitud de estrate-
gias y consideraciones sobre cmo activar exitosamente a los
clientes, teniendo en cuenta los aspectos de modelado y mejoras
- graduales. CAPTULO 9
En tercer lugar, tiene la persona las habilidades necesarias para
obtener el reforzador disponible? Si las fiestas son potencialmente LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO
reforzantes para la persona, y ha sido invitada a una, puede ocu-
rrir que la persona vaya a la fiesta y no tenga las habilidades nece-
sarias para pasar un buen rato. Tiene la persona habilidades ne-
cesarias para obtener y mantener una amistad, para pedirle a
alguien una cita, para mantener una relacin ntima a largo plazo
.-j- o para pedir asertivamente a su jefe un aumento? Para dirigir po-
sibles dficits en estas habilidades, se han aadido los procedi-
micntos de asertividad y de habilidades sociales al arsenal de tc-
nicas

0 Hasta ahora, hemos discutido cmo ambientes deprimidos resul-

tan en reducciones de conducta. Los ambientes deprimidos, sin
1S
embargo, tambin pueden resultar en incrementos de conducta.
Ferster (1973) realiz esta observacin, que se convirti en algo
central dentro de la conceptualizacin de AC presentada por
Martell y colaboradores (2001).
Algunas veces es difcil determinar si el cambio conductual se
0 describe mejor como una reduccin del refuerzo positivo de la
e conducta o un incremento en la conducta de evitacin. Ponga-
e mos por ejemplo a Vicky, que ha permanecido en la cama todo el
da. Por un lado, esto parece ser una simple disminucin de la
e' conducta; han parado las mltiples conductas que Vicky sola ha-
e cer, tales como desayunar, ducharse, lavarse los dientes, vestirse,
e hacer el desayuno a la familia, limpiar la casa, hacer los recados,
e etc. Por otra parte, una conducta importante se ha incrementado:
quedarse en la cama! Como siempre, nos fijamos en la funcin
de la conducta para entenderla plenamente y ayudarnos a deter-
e
e

78 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
minar la mejor manera de describirla. Cules son los anteceden-
tes y los consecuentes de quedarse en la cama? En este caso, Vicky
se acaba de divorciar y sus hijos se han marchado a la universidad.
Ahora est so j a. As, los antecedentes guiaban gran parte de su
comportamiento previo y las consecuencias que lo reforzaban se
han perdido. Esto parece ser un caso donde encaja perfectamente
el modelo conductual tradicional: los reforzadores se han perdido,
la conducta se ha extinguido y Vicky est deprimida.
Tras un examen ms profundo, sin embargo, otros procesos
pueden estar funcionando. Especficamente, ahora que Vicky se
siente deprimida, sus sentimientos de depresin, cansancio y fati-
ga se vuelven antecedentes adicionales en el anlisis conductual
ABC. Salir de la cama, ducharse, y lavarse los dientes son ahora
ms dificiles de hacer. Por tanto, no slo se han extinguido las con-
ductas positivas que Vicky realizaba antes, sino que adems que-
darse en la cama se ha reforzado. Especialmente, permanecer en la
cama evita exitosamente el esfuerzo y cansancio que ocasiona salir
de la cama. Quedarse en la cama es clido y confortable, mientras
que salir al mundo exterior es fro y duro. Adems, si Vicky sale
de ja cama y va al supermercado, sus amigas pueden verla y ella
Puede verse en la obligacin de hablar de su divorcio una con-
tingencia competente ms que incrementa la probabilidad de que
- 1 se quede en la cama. En esta situacin, funcionalmente, que-
darse en la cama es una conducta de evitacin de la experiencia, y
la consecuencia es el refuerzo negativo exitosa evitacin mme-
diata de situaciones y sentimientos actuales y potencialmente
aversivos.
Refuerzo negativo en nuestras vidas
El refuerzo negativo est tan presente como el refuerzo positivo.
Pongamos un dolor de cabeza (A), tomamos una aspirina (B), se
alivia el dolor de cabeza (C). Pongamos un evento social estresan-
te (A), bebemos alcohol (B), la ansiedad social disminuye (C).
E
LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO 79
Pongamos una llamada de telfono (A), lo cogemos (B), deja de
sonar (C). Pongamos tristeza y prdida (A), nos quedamos en la
cama (B), evitamos el esfuerzo y el dolor del da.
Para muchos de nosotros, el da a da est repleto de reforza-
mientos negativos y falta de refuerzo positivo. Lara, esposa y ma-
dre de tres chicos, se levanta la primera de la Emilia para preparar
el desayuno y la comida, va de recado en recado, llena el depsito
del coche, paga los recibos, vuelve a casa para hacer la cena, y des-
pus anda con pies de plomo toda la tarde para no entrar en con-
flicto con su marido, que viene estresado del trabajo. Su vida est
repleta de estrs por los problemas diarios y demandas de su fami-
lia, todas por lo general en el servicio de preocupaciones limitadas
al funcionamiento familiar y a no ser una buena madre o esposa.
Ella no siente la realizacin que viene por el dominio de los resul-
tados reforzados positivamente o el disfrute que viene de los pe-
queos eventos. Ella siente el cansancio, el estrs y la depresin
que viene de una evitacin crnica y de un escape de las conse-
cuencias negativas.
Puede ser til advertir que los repertorios de evitacin de
Vicky y Lara son en gran medida el resultado de evitar estados
emocionales o corporales aversivos, aunque uno es muy activo y
otro es muy pasivo. El punto importante es que cuando la evita-
cin comienza a ser extensiva y generalizada, es en efecto una va
hacia prdidas adicionales de refuerzo positivo. Cuando el reper-
torio conductual de una persona est dominado por la evitacin,
es realmente difcil engancharle a una conducta que le lleve al re-
fuerzo positivo. Permanecer en la cama har imposible que Vicky
pueda llevar una vida significativa y productiva. Asimismo, Lara
puede mantener el funcionamiento del da a da de su familia,
pero as no hay lugar para que pueda desarrollar propsitos alter-
nativos y reforzados positivamente que le permitan aadir signifi-
cado a su vida.
As, los esfuerzos excesivos de evitar las experiencias negativas y
sus consecuencias, a pesar de la obvia inclinacin que tenemos a
hacerlo, puede asegurar la construccin de ambientes deprimidos.
 r

80 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECIFICAS...

LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO 81

Los esfuerzos por evitar continan en el tiempo porque son exito- mos. En otros casos, la evitacin juega un papel importante y ne-
sos, a corto plazo. Vicky evita sentirse exhausta por salir de la.
cesita elegirse como un objetivo ms. Y en otros, estn implicados ; 1: -
cama y la familia de Lara no se desmorona. Pero ambas se levan1 mltiples factores y el tratamiento envuelve un conjunto de tcni- L.
tarn la prxima maana, en la misma situacin, sin nuevas habi#
cas. Esta complejidad descansa en el ncleo de la AC. Desde el
lidades o estrategias para solucionar sus problemas o mejorar su
punto 21 hasta el 25 proporcionaremos detalles sobre cundo y
vidas. Los repertorios de evitacin han sido fortalecidos por las.
cmo emplear las diferentes tcnicas de AC, basndose en el an-
consecuencias del refuerzo negativo experimentadas el da ante-. lisis funcional.
rior, y sus espirales hacia una depresin ms profunda continan.,

La necesidad de anlisis funcional

Originalmente, nos preguntbamos si la conducta de quedarse en

cama de Vicky era un ejemplo de decremento en la conducta o
incremento en la conducta. La respuesta es que sin el anlisis hin-
cional es imposible decidirse. En la-medida en que su depresin
se caracteriza mejor por simples prdidas de refuerzo positivo, po-
demos entender su conducta de quedarse en la cama como un de-
cremento en la conducta. Si este es el caso, un simple programa
de actividad graduada puede ser suficiente para activar a Vicky y
ayudarla a superar su depresin. En la medida en la que, por el
contrario, Vicky est evitando sentir emociones negativas perma-
neciendo en la cama, puede ser ms til conceptualizar su proble-
e ma como un incremento en la evitacin conductual. Una simple
programacin de actividades no ser sensible a esta evitacin y,
por lo tanto, puede haber menos probabilidades de tener xito.
Ser necesario dirigirse especficamente a la evitacin.
Es importante darse cuenta de cmo el anlisis est vinculado a
las tcnicas de tratamiento. No hay respuestas correctas e inco-
rrectas a la pregunta de cmo conceptualizar las conductas de un
cliente; en su lugar, hay respuestas ms o menos tiles. Por lti-
mo, las conceptualzaciones de la AC incorporan anlisis funcio-
nales ABC ya que estos anlisis estn vinculados con las tcnicas
de tratamiento. En algunos casos, las tcnicas simples de activa- 4

cin para reinstaurar el refuerzo positivo son todo lo que necesita-

Li
 fi

CAPTULO 10

EL ROL DEL CASTIGO

Hasta ahora, hemos proporcionado ejemplos sobre cmo los am-

bientes caracterizados por prdidas de refuerzos positivos pueden
conducir a depresin y cmo los ambientes caracterizados por un
excesivo refuerzo negativo pueden igualmente conducir a depre-
sin. Estos dos procesos pueden ser las vas primarias hacia la de-
presin, pero no son las nicas vas. Aqu consideraremos el papel
del castigo. Al igual que las prdidas de refuerzo positivo, el casti-
go tambin reduce la conducta operante y produce reacciones
emocionales respondientes. El castigo tiene como consecuencia
t( un decremento en la conducta que es castigada, y recibir un casti-
go tambin nos hace sentir mal.
Todos sabemos cmo nos hace sentir el castigo, no se necesita
decir mucho ms. Mientras los ejemplos ms sencillos de castigo
ti pueden producir agresividad y enfado, los ms relevantes para la
depresin son los ejemplos de un castigo prolongado e inevitable.
J. En tales ejemplos, el castigo funciona con frecuencia muy bien,
extinguiendo la conducta incluso un tiempo despus de que el

LI


84 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

EL ROL DEL CASTIGO 85

castigo haya acabado. Es comn para los clientes con depresin la depresin, el resultado final es la falta de contacto con el refuer-
crnica informar de historias de una infancia con castigos prolon- zo positivo. De esta manera, los productos conducruales operan-
gados e inevitables. Invariablemente, dichos pacientes tienen pro- tes y respondientes de la prdida de refuerzo positivo y castigo en
blemas para obtener y mantener relaciones ntimas, como la rela- ltimo trmino, en la mayora de los casos, se solapan y se vuel-
cin ntima y necesaria para construir y mantener conductas que ven indistinguibles.
e no pueden desarrollarse y reforzarse bajo estas circunstancias. El
Dentro de la AC, por lo tanto, se consideran mltiples vas] 1 1
punto importante aqu es que, para el cliente, el castigo ya no se para perder refuerzos positivos, y el objetivo de tratamiento es fi-
produce y, de hecho, lleva sin producirse durante mucho tiempo, nalmente incrementar el contacto con el refuerzo positivo, inde-
pero sigue ejerciendo una fuerte influencia sobre la conducta. El pendientemente de cmo el cliente haya llegado a estar deprimi-

cliente no slo puede no haber aprendido cmo intimar, sino que
do. La naturaleza especfica de las intervenciones que necesiten -('
adems puede haberse convertido en crnicamente pasivo y pue-
ayudar a la persona a conseguir el refuerzo positivo, sin embargo,
de mostrarse reacio a probar. El cliente puede decir: para qu depender del anlisis funcional de la depresin. Trabajar para
molestarse? S que no va a salir bien.,> El cliente puede sentirse activar al cliente con una historia de castigo crnico requiere pa-
e desesperanzado.
ciencia y sensibilidad. Una tarea de activacin simple (p. ej., mvi- IA
La investigacin con humanos muestra que dichas respuestas
tar aun hombre a tomar caf para conocerle mejor), que va di-
no deberan ser interpretadas como falta de motivacin o falta de
rigida a la falta de contacto con el reforzamiento positivo pero
voluntad (explicaciones ficticias); son una funcin de sus historias que no tiene en cuenta el castigo o la evitacin funcionalmente,
Tit , 2 'de castigo. Por ejemplo, algunos experimentos han mostrado
podra fracasar.
d- cmo los participantes expuestos inicialmente a un shock inevita-
ble consecuentemente fracasan en sus intentos por escapar incluso - :--
cuando el shock se vuelve evitable (Klein y Seligman, 1976), y los
participantes a los que se les presentaban problemas irresolubles ;Y

e- fracasaban despus solucionando problemas resolubles (Roth y
) c];_; /
Kubal, 1975). Seligman etiquet esta conducta como indefen-
e
sin aprendida (Overmier y Seligman, 1967). , .o.jr:
e Las investigaciones sobre el castigo indican que tiene un efecto
e importante adems de crear indefensin y reducir la conducta
castigada. Especficamente, la persona que impone el castigo se
convierte en un estmulo aversivo, suscitando miedo y evitacin,
e' y si el castigo es grave, este miedo y evitacin se generalizarn.

Esto es obvio la nia que ha sido agredida fsicamente por su
padre puede crecer con miedo y evitar a los hombres en gene-
ral. En tal situacin, tenemos una disminucin en la conducta

controlada por una historia de castigo, y un elemento adicional
de evitacin reforzada negativamente. Como en varias vas hacia

e 1 \
 CAPTULO 11

UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIN

(CASI) COMPLETO

-y

Una vez entendida la base de contextualismo funcional y del re-j

fuerzo, la teora conductual de depresin es bastante simple. Re-
sumiendo, es la manera en que las personas responden a su am-
biente; tanto el contexto histrico como el presente ejercen una
hierre influencia sobre la conducta actual. De hecho, la capacidad
de respuesta se construye en la condicin humana y es fundamen-
tal para ser humano.
A mediados de los aos setenta, varias piezas formaban parte
del modelo conductual de depresin, pero faltaba integrar dichas
piezas. La teora conductual original de depresin avanzada por
Lewinsohn (1974) enfatizaba cmo los ambientes caracterizados
por prdidas de refuerzo positivo pueden conducir hacia la depre-
sin. Los escritos de Fersrer (1973), destacados en el modelo con-
: ductual de depresin de Marteli, Addis y Jacobson (2001), enfati-
zaban cmo los ambientes caracterizados por excesivos refuerzos
negativos podan conducir a depresin. En los primeros escritos
de Seligman sobre indefensin aprendida (Overmier y Seligman,

88 CARACTERSTICAS TERJCAS ESPECFICAS...
1967) enfatizaban cmo los ambientes caracterizados por castigos
inevitables podan conducir a depresin. Estos tres procesos -
prdida de reforzamiento positivo, excesivo refuerzo negativo y
excesivo castigo son cruciales para una compresin conductual
de la depresin. Pero una comprensin completa de la depresin
requiere ms que entender estos tres procesos.
Refuerzo para la conducta depresiva
7
Un cuarto proceso es que algunas conductas deprimidas estn
mantenidas por el refuerzo proporcionado por otros. Este es un
concepto bien conocido y los no conductistas pueden verlo como
un tema de ganancias secundarias. A menudo, un cnyuge, padre
u otro familiar de alguien deprimido puede reforzar positivamen-
te de manera involuntaria las conductas deprimidas, en forma de
empata, cuidado y preocupacin, y reforzar negativamente las
conductas deprimidas, hacindose cargo de sus responsabilidades
o reduciendo las cargas impuestas sobre la persona deprimida.
Estas respuestas de los dems son frecuentes cuando la depre-
sin est comenzando. Por ejemplo, Frank acaba de perder su tra-
bajo, y tanto l como su mujer estn deprimidos. Intentando ser
sensible con l e intentando que l se sienta mejor, su mujer le su-
giere que se tome unos das para relajarse y recuperarse. La mujer
de Frank ve esto como una manera de darle a Frank un descanso
en este tiempo tan difcil. Pero el refuerzo de la conducta depri-
mida acaba de comenzar. El problema es que despus de varios
das as, las conductas deprimidas y pasivas se fortalecen en Frank,
hacindose cada vez ms frecuentes. Su mujer comienza a pensar
que sus continuos esfuerzos extra para cuidar las cosas han ido
dando espacio a Frank y que l se est tomando ahora estas con-
cesiones. Ella, sin embargo, no quiere parecer insensible o dura
Con l, por lo que contina reforzando sus conductas deprimidas
al tiempo que est comenzando a disgustarse por esta situacin.
Mientras inicialmente Frank se senta ligeramente deprimido y en
UN MODELO CONDUCTIJAL DE DEPRESIN (CASI) COMPLETO 89
un buen matrimonio, ahora l se siente cada vez ms deprimido y
su matrimonio est empezando a tener problemas.
Es importante advertir que, mientras la mujer de Frank puede
haberse sentido resentida ante el beneficio que su marido se ha
ido ganando, desde nuestra perspectiva Frank no es culpable de la
situacin y no lo hace a propsito. Su conducta es simplemente
un producto de las contingencias actuales. Frank, de hecho, puede
irse sintiendo cada vez ms culpable por los esfuerzos extra de su
mujer y su incapacidad para volver a moverse de nuevo. Su culpa
y explicaciones personales sobre la situacin (p . ej., la falta de
fuerza de voluntad o debilidad personal) son producto de las con-
tingencias pero no estn ejerciendo control funcional sobre su
conducta. La culpa y las explicaciones personales, sin embargo,
pueden contribuir en ltimo trmino a su depresin, en la me-
dida en que l puede empezar a evitar a su mujer para evitar as
experiencias agudas de culpa, o evitar hablar con su mujer sobre
sus sentimientos para evitar la vergenza suscitada por sus expli-
caciones personales sobre su condicin.
ji
El ejemplo de Frank demuestra cmo mltiples factores Con-[ (1
ductuales pueden combinarse para producir depresin. Primero,
No 1 situacin comienza con una prdida clsica de refuerzo positivo (el
empleo), resultando en una reduccin inmediata de conducta y
[ sentimientos negativos. En el caso de Frank, sin embargo, la espi-
ral hacia la depresin fue ms un producto de cmo l y su mujer
respondieron a su situacin que la situacin original. Aunque am-
bos fueron actuando en el modo en el que la situacin tena senti-
do, sin querer establecieron procesos de refuerzo positivo de con-
i+o2' ducta depresiva (el cuidado incrementado y la preocupacin de su
mujer) y de refuerzo negativo de la conducta depresiva (el escape
del trabajo y de la responsabilidad, la evitacin de la culpa en tela-
cin con la mujer de Frank y la evitacin de la vergenza re-
fkk ?:) lacionada con las explicaciones personals de la mujer de Frank
;J sobre su depresin). Estos procesos resultaron en ltimo trmino
en un ambiente que se convirti en cada vez menos reforzante con
1 el tiempo, fomentando un ciclo hacia la depresin clnica.
 90 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...
Una compleja interaccin de procesos
(Para resumir el modelo conductual de depresin, podemos
tramos en tres temas: reducciones operantes en la conducta, in-
crementos operantes en la conducta y reacciones emocionales res-
pendientes.
En primer Jugar, en el nivel operante, el exceso de castigo y
prdida de refuerzo positivo puede tener como resultado un de-
cremento en conductas positivas no deprimidas. En la medida en
que los castigos, la prdida de refuerzo o la reduccin de refuerzo
son amplios y generalizados, las reducciones conductuales tam-
bin son amplias y generalizadas. La pasividad, quedarse en la
cama, dormir demasiado, no tener ganas de salir, anhedonia, co-
mer menos, reacciones motoras y pensamiento enlentecidos pue-
den resultar. Le siguen Ja fatiga y la prdida de energa. Por su-
puesto, el patrn especfico de la reduccin conductual depender
de Ja naturaleza del individuo y de la naturaleza de los cambios
que han ocurrido, y debe ser evaluado caso a caso.
En segundo lugar, tambin en un nivel operante, un exceso de
refuerzo positivo y negativo de la conducta deprimida resulta en
un incremento de esta conducta negativa deprimida. Cuando la
vida est llena de problemas y estrs, los repertorios conductuales
quedan dominados por intentos de evitar o reducir tales proble-
mas o estrs. Cuando uno se siente mal, los repertorios pueden
centrarse en no sentirse peor, y los otros importantes para nosotros
en el ambiente pueden generar contingencias que apoyan esto. El
resultado final, sin embargo, son mayores reducciones de refuerzo
positivo, y mayores reducciones en la conducta que llevarn pro-
activamente a un verdadero entorno de fuentes de depresin.
Finalmente, cuando estas contingencias ambientales estn fun-
cionando, uno se siente mal. De nuevo, la naturaleza especfica de
los sentimientos variar, dependiendo de la naturaleza de las con-
tingencias, y cmo el individuo ha aprendido a identificar, etique-
tar y expresar emociones. Lo esencial es que la vida, desafortuna-
damente, es dura con frecuencia, y nuestro cuerpo es sensible al
1
UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIN (CASI) COMPLETO 91
mundo que nos rodea. Cuando ocurren prdidas principales, nos
sentimos mal. Cuando el contacto con el refuerzo positivo se re-
duce pero no lo perdemos completamente, nos sentimos mal
(aunque, probablemente, no tan mal). Cuando extremadamente
o inevitablemente somos castigados, nos sentimos mal. Cuando
crnicamente estamos privados del contacto con las principales
fuentes de refuerzo positivo, nos sentimos crnicamente mal. Esta
es Ja condicin humana.
As, casos diferentes de depresin debern estar caracterizados
por diferentes historias, todas funcionalmente con el resultado
final de prdidas de refuerzo positivo. En algunos casos pueden
ser el resultado de prdidas principales. Muchos casos de depre-
sin, sin embargo, parecen ser el resultado de la acumulacin de
estresores mltiples, crnicos y leves, incluyendo el estrs relativo
al trabajo, los problemas econmicos, las interacciones persona-
les pobres y los problemas del da a da como las labores de casa,
en lugar de prdidas imp9rtantes, per se. Algunos casos de depre-
sin se caracterizan por el castigo, demasiado frecuente, en for-
mas extremas e inevitables. Tambin son importantes las situa-
ciones en las que una persona ha sido crnicamente privada de
las principales fuentes de refuerzo positivo (p. ej., un ambiente
abusivo o negligente). Muchos casos de depresin, por supues-
to, envuelven combinaciones de estos factores. Funcionalmente
hablando, sin embargo, las vidas caracterizadas por estos hechos
estn caracterizadas por niveles bajos de refuerzo positivo. Si ha-
blamos desde un punto de vista menos funcional, las vidas ca-
racterizadas por estos hechos se convierten en vidas carentes de
significado.
La depresin tiene sentido
El modelo conductual sostiene que Ja depresin es una respuesta
lgica a los hechos negativos de la vida, estresores y dificultades
ambientales. Este modelo nos conduce a una intensa empata te-
 92 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS... UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIN (CASI) COMPLETO 93

\raputica, porque para el teraputico de AC, la depresin siempre la relacin con tu mujer, mientras parece genial en la superficie,
fl, tiene sentido, que viene dado por la historia, la vida presente y la ha perdido su brillo y ambos se siguen la corriente)).
V*
biologa preexistente del cliente. La forma particular de los snto- Es importante que algunas depresiones no tienen precipitantes
mas depresivos que presenta la persona depender de su historia. ambientales, sino que proceden de la melancola. Nuestra expe-
As, dado que cada persona deprimida tiene una historia nica, riencia nos dice, sin embargo, que la depresin siempre tiene sen-
hay tantos tipos diferentes de depresin como individuos depri- tido en el contexto de la vida de la persona deprimida. Es imposi-
midos. Por ejemplo, un cliente deprimido puede presentar una ble describir completa o exactamente las causas, ya que Ja historia -
historia Crnica de abuso infantil, mientras otro puede haber teni- est, en efecto, en el pasado y no est disponible para un anlisis
do una historia de infancia perfecta pero una serie de prdidas re- completo, pero, desde la perspectiva de la AC, la depresin siem-;
cientes, como la muerte de su pareja o el traslado de los hijos para pre tiene sentido en trminos de la historia personal. --
estudiar en la universidad. Ambos clientes pueden estar deprimi-
dos actualmente, ambos pueden tratarse con AC y el modelo con-
ductual, pero los sntomas objetivos de tratamiento sern diferen-
tes para cada uno de ellos.
Para la mayora de los casos de clientes deprimidos, las histo-
rias que conducen a depresin sori algo complejas. No es como si )tpv-.. :'.-
1
algo malo ocurriera. Algunas veces hay un hecho principal clara- 9;!
mente identificable la muerte de una persona querida, el divor-
cio, la prdida del empleo, un accidente o crisis en la salud, o e1
- traslado a una nueva ciudad. En otras ocasiones, la prdida de
reforzadores puede ocurrir despacio, imperceptiblemente. Tus
amigos, uno a uno, se casan y tienen hijos. Gradualmente, pasas
ms tiempo en el trabajo y menos tiempo con tu familia. Tus
adorados hijos se convierten en adolescentes y t no haces ya
nada bien y lo nico que quieren es que te alejes de ellos. Tienes
problemas econmicos y las deudas lentamente se empiezan a
acumular al principio puedes permitirle los pagos mnimos con
tu tarjeta pero la deuda va creciendo hiera de tu control.
En otras ocasiones, parece como si tu vida estuviera llena de re-
fuerzos, pero realmente no. Tienes un trabajo bien pagado y ests
bien considerado profesionalmente. Tu mujer te es fiel y tus hijos
hacen las cosas bien. Pero sientes que tu vida est vaca. Aqu ne-
cesitamos mirar detenidamente tus valores puedes haber de-
dicado mucho tiempo a construir una carrera, que en ltimo tr-
mino, no es significativa para ti. Puede ser duro de admitir que

.1
 w

11

CAPTULO 12

EL ROL DE LA COGNICIN
1

El ttulo del punto anterior inclua la palabra casi para hacer hin-
1 capi en un factor que an queda por discutir en detalle: la cogni-
cin. Tradicionalmente, los modelos conductuales han sido criti-
cados por ignorar la cognicin. Esta crtica simplemente es injusta: (\) 1
no ignoraban la cognicin. -
1
Pensar es una conducta .
Lcc
Como discutimos en el punto 2, la teora conductista trata el
pensamiento como una conducta. En este sentido, la cognicin es
importante aunque ni tenga un estatus especial como algo que 1
causa la conducta. El modelo conductista tradicional permiti
que en ocasiones una conducta (p. ej., pensar) pueda jugar un pa-
pel para evocar y suscitar otras conductas (p. ej., acciones mani-
fiestas y respuestas emocionales); tal contencin es consistente
con la teora conductista en la medida en que el anlisis no acaba 1

1
1

96 CARACTERStICAS TERICAS ESPECFICAS...
;-
(aqu. En otras palabras, no podramos quedar satisfechos si deci-
mos que un pensamiento causa una conducta hasta que no enten-
damos la cadena de sucesos histricos y presentes que causaron
ese pensamiento, y la cadena de sucesos histricos y presentes que
permitieron que el pensamiento adquiriera un control funcional
- sobre la conducta (Hayes y Brownstein, 1986).
Este aspecto simple, sin embargo, no ha sido posible hasta hace y
relativamente poco tiempo, cuando se ha desarrollado un modelo -
conducrual completo de lenguaje y cognicin que describa cmo y
el pensamiento adquiere un control funcional sobre la conducta. 4Jc rt-
Este modelo, llamado Teora de Marco Relacional (TMR; Hayes,---------y
Barnes-Holmes y Roche, 2001), ha sido elaborado de muchas
maneras y aplicado a una gran variedad de problemas clnicos
(Woods y Kanrer, 2007). Este modelo tambin sirve como base
de la TAC, que, de hecho, es similar a la AC, en varios aspectos
(Kanter, Baruch y Gaynor, 2006)-. Un debate sobre la TMR, sin
embargo, va ms all del objetivo de este libro. Remitimos a los
lectores interesados a las fuentes anteriores.
\ Tal patrn de pensamiento es un producto complejo de la his-
El pensamiento influye en Li conducta / J.i tt'LJ
Para nuestro propsito creemos que lo que el lector necsita es
entender el modelo conductual sobre cognicin en el cual el pen-
samiento en efecto puede tener una influencia profunda en todosJ-- H -- -
los procesos que conducen a la depresin discutidos previamente 'i 1
en este libro. As, pensar puede influir sobre lo que experimenta-
mos como refuerzo positivo, lo que experimentamos como casti-
go, lo que experimentamos como prdida de refuerzo, etc. En la
medida en que el pensamiento tiene influencia sobre estos proce-
sos, pensar influye en la conducta. Por ejemplo, una mujer puede
creer que su marido la est engaando y estar equivocada. En la
medida en que este pensamiento sea estable y firme, esperamos el
mismo patrn de conducta que vendra si su marido realmente la
estuviera engaando. El marido est efectivamente perdido como
ir
D
EL ROL DE LA COGNICIN 97
-1
refuerzo positivo y probablemente se haya establecido como un
castigo y refuerzo negativo. Tcnicamente, podramos decir que
(pensar que el marido la engaa resulta en transformaciones de la
funcin del marido que son similares a las que resultaran si real-
mente el marido la engaara.
En otro ejemplo, consideremos que Susan, que ha recibido una
evaluacin poco favorable en el trabajo (Kanter, Busch, Weeks y
Landes, 2008). Este hecho negativo puede naturalmente evocar
una desaceleracin en la conducta y suscitar un estado de nimo
negativo. Si estas respuestas son transitorias, pueden considerarse
normales y adaprativas. Sin embargo, Susan puede empezar apen-
sar sobre el hecho de una manera en la que el acontecimiento
tome funciones adicionales problemticas. Susan puede pensar
que nunca lo har bien en su carrera, que est condenada al fraca-
so y que nadie la aprecia. La evaluacin poco favorable, en el con-
texto de este pensamiento, funcionalmente puede ser experimen-
tada como una gran prdida de refuerzo positivo y otro castigo en
una lnea larga de castigos crnicos.
1
toria de Susan. Puede resultar en un retroces o transitorio o que
la evaluacin poco favorable del trabajo se convierta en algo fun-
cionalmente abrumador. El inicio de la experiencia negativa de
la evaluacin podra haber sido normal y adaptativa sin la ela-
boracin verbal pero la elaboracin verbal de Susan ha magnifi-
cado y extendido la experiencia en lo que puede ser una depre-
sin clnica.
Rumiar
As, los procesos cognitivos, como la rumiacin, la preocupacin,
el enganche a la autocrtica o el pensamiento suicida, son del inte- -
rs de la AC pero el foco est en las consecuencias, o en la fun-fvteti
cin del proceso, ms que en el contenido. (Esto es coherente con
algunas aproximaciones recientes de la terapia cognitiva tambin;
el ccvsc.t4

98 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS... EL ROL DE LA COGNICIN
V) Wells, 2004). Este enfoque centra al teraputico en cuestiones co-
mo: cuando empez Susan a pensar de esa manera?, que estaba
\J haciendo Susan cuando pensaba eso?, qu consecuencias tena el
pensamiento?, qu otras Cosas podra haber hecho Susan en ese
tiempo? Centrarse en esas Cuestiones flOS lleva a un importante
conjunto de observaciones. Especficamente, es frecuente el caso
con pacientes deprimidos que una vez que empiezan a pensar so-
bre el suceso negativo, tienen dificultades para parar de pensar
sobre ese hecho. Adems, este pensamiento puede ser bastante
-:' kt improductivo. Finalmente, este pensamiento tiende a distanciar a
'la persona de su entorno presente. La persona esencialmente est
: perdida en su pensamiento rumiativo.
Funcionalmente, la rumiacin debe ser reforzada o no conti-
nuara ocurriendo. Puede ser que estar perdido en los pensamien-
tos est reforzado negativamente para el individuo si e) entorno
Y con el que uno de lo contrario debera estar en contacto es aversi-
y o, castigador o deprimido. Tambin puede ser que la rumiacin
sea un medio temporalmente exitoso para reducir el dolor asocia-
do con los sucesos pasados. O puede representar un intento de es-
tar conectado a algo que ha sido perdido, cuando otras opciones
conductuales no estn disponibles por un tiempo largo. Por ejem-
plo, una mujer que acaba de enviudar puede rumiar sobre el falle-
cimiento de su marido ante la falta de saber qu hacer a partir de
ese momento. La rumiacin tambin puede ser experimentada
por el rumiador como una solucin del problema o como un in-
tento de ganar conciencia o entendimiento sobre lo que ha pasa-
do. Uno puede haber aprendido que estos procesos de pensa-
i miento son tiles, as Ja rumiacin puede ser experimentada
como un refuerzo positivo que se fortalece con el tiempo incluso
si el rumiador eventualmente se queda atascado en la rumiacin y
realmente le bloquea la solucin efectiva al problema para dar un
paso hacia delante.
1?' Finalmente, esto es una cuestin emprica. La investigacin
99
Por qu no reestructuracin cognitiva?
Algn lector puede preguntarse, si el pensamiento influye en la
conducta segn el modelo conductual, entonces por qu no usar
las tcnicas de reestructuracin cognitiva para el cambio de con-
ducta? En verdad, la exclusin de las tcnicas cognitivas de la AC
fue tanto un producto del diseo de investigacin del anlisis de
componentes de Jacobson (Jacobson et al, 1996) como una con-
sideracin terica. La AC en ese estudio se defini por la exclu-
sin de las tcnicas cognitivas ya que el propsito del estudio era
aislar los componentes cognirivos y conductuales del tratamiento
y compararlos.
Las consideraciones tericas en contra de la reestructuracin, de
hecho, son algo hipcritas. Por un lado, como ya discutimos en
pginas anteriores, la cognicin no debe estar tratada como una
ltima causa. Por otro lado, la naturaleza pragmtica de la teora
conductual permitira emplear una intervencin cognitiva si la
intervencin produjera el esperado cambio conductual. En otras
palabras, podra ser pragmtica-mente til intervenir a nivel cogni-
tivo incluso si las cogniciones no se vieran como una causa ltima.
1 Idealmente, nos gustara que la terapia conductual se defina por
sus objetivos, mas que por la forma de sus tcnicas. Una terapia
que excluye ciertas tcnicas funcionalmente urdes simplemente:
porque se etiquetan no-conductuales es una terapia limitada.
-t Nuestro argumento contra el uso de reestructuracin cognitiv
en AC como una intervencin que puede llevar al cambio con-
ductual es que es simplemente incompatible con otras tcnicas de e
AC. Mientras cada aproximacin puede ser igualmente efectiva
cuando se evala independientemente, la reestructuracin cogni-
tiva es simplemente inconsistente con el modelo de AC general
presentado a los clientes, el cual se centra en tomar la accin para
superar la depresin, incluso en la presencia de pensamientos y h..
sentimientos negativos.
hasta la fecha apoya la visin de que no se requiere el cambio de hu
1*dz j&1:
4 /y
h Lt4j. U-'
1
100 CARACrERJSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

1 pensamientos para cambiar la depresin (Longmore y Worrell,

2007), pero se necesita ms investigacin en esta rea. No esta-
mos diciendo que los pensamientos negativos no cambian con el
curso de un tratamiento exitoso de depresin, incluyendo AC. De
hecho, el cambio cognitivo puede ser precisamente tan probable CAPTULO 13
de ocurrir usando las intervenciones de AC como las intervencio-
1 nes cognitivas (Jacobson et al., 1996; Jacobson y Gortner, 2000; EL ROL DEL JNSIGHT
Simons, Garfield y Murphy, 1984; Zeiss etal., 1979). Mientras el
e / cambio cognitivo es probable en AC, no son un objetivo de la
AC. El objetivo es una vida significativa generada, no por cmo
e II
uno piensa sobre su vida sino por el contacto con refuerzos positi-
e vos diversos, estables y significativos.
e

e Algunos individuos creen que la psicoterapia es un proceso a tra-

vs del cual uno gana conciencia sobre uno mismo, sobre el pasa-
e do y por qu uno hace lo que hace. Algunos pueden pensar que
e slo comprendiendo el pasado, uno es capaz de cambiar la con-
ducta del presente.
AC presenta un punto de vista particular sobre el papel del
e insight en la terapia. El problema con el insight en el pasado es
e que el pasado no es susceptible de ser cambiado. Nuestro entorno
presente y futuro, sin embargo, son potencialmente cambiables.
As, en AC, entender el pasado de uno mismo es til slo en la
medida en que ayuda al cliente a cambiar el presente y el futuro.
e El objetivo de la AC es dar poder a los individuos para cambiar su
ambiente presente y futuro. En AC, el insight sin accin es intil. -
Como discutamos en el punto 6, el refuerzo es un proceso his-
e 4-
trico nos comprometemos con conductas especficas, no por-
e que buscamos el refuerzo en el futuro, sino porque esas conductas
especficas fueron reforzadas en el pasado. As, el pasado es ex-
e
 EL ROL DEL NSIGJIT 103
102 CARACTERSTICAS TERICAS ESPECFICAS...

/ tremadamente importante para la teora conductual moderna. teraputicas del mundo as, la terapia ha ayudado potencial-
As, en la AC es importante entender la historia del cliente y los mente a reducir el contacto con importantes refuerzos positi-
factores que han formado al Cliente en quien es ahora. Estas histo- vos!.
rias proporcionan pistas importantes sobre las relaciones funcio- Finalmente, en AC es importante considerar Ja funcin del
nales que pueden ser el foco del tratamiento. Adems, los clientes dilogo sobre el pasado en terapia. Consideremos a Elaine, que
esperan contar sus historias, y escuchar empticamente es impor- comenz con psicoanlisis, cuatro das a la semana, despus de
tante para construir una relacin teraputica slida y para enten- que empezara a tener una aventura con otro hombre. La terapia
der al cliente. no se centr en cmo parar esa aventura o en los problemas ac-
Cuando un terapeuta de AC escucha la historia del paciente, tuales en su matrimonio. En su lugar, se centr en su pasado dis-
sin embargo, tambin es sensible a tos caprichos de la memoria, a tante y en identificar los conflictos intrapsquicos. Elaine, sin em-
las imprecisiones de los informes de uno mismo y a los sesgos que bargo, crey con firmeza que asistiendo a terapia estaba
convierten en hechos cuando las memorias evolucionan con el intentando solucionar el problema de su matrimonio activamen-
tiempo. Las variables histricas, que deberamos entender para te. En este caso, la terapia puede haber funcionado involuntaria-
el anlisis funcional, pueden ser muy diferentes de las variables mente para Elaine como una forma de rumiacin;un estilo de
identificadas por el cliente. El dilogo del paciente, despus de seudosolucin de problema que alivia la culpa asociada por no
todo, es slo una conducta, controlada por el contexto histrico y hacer nada sobre su conducta, pero que en ltimo trmino tam-
presente. As, los cambios en el contexto presente pueden resultar poco hace nada para ayudar al cambio de conducta de Elaine.
en diferentes versiones de la historia de vida del paciente. Desde la perspectiva de la AC, ir a terapia era una forma de evita-
Por supuesto, todos los terapeutas son sensibles a la naturale- cin para Elaine.
za de los informes de uno mismo y los teraputicos de AC no son
particularmente nicos en este aspecto. Sin embargo, la AC toma
esta sospecha sobre el insight un paso ms all que la mayora de
las terapias. Especficamente, el insight corno proceso teraputico,
con las excepciones anotadas previamente, no slo es intil sino
que realmente puede ser problemtico en trminos de su funcin
y consecuencias. Como los terapeutas de AC, hemos escuchado
numerosas historias de clientes sobre sus experiencias teraputicas
previas que se extendieron aos y aos, con el propsito expreso
de averiguar por qu soy de la manera que soy. Al final de estas
experiencias, los clientes obtienen un insight considerable y un
gran vocabulario teraputico para hablar sobre ellos mismos y
sus experiencias psicolgicas, pero sus problemas interpersonales
an continan. De hecho, clientes expertos en terapia pueden ha- t
ber tenido dificultades en la relacin con sus iguales porque han
empezado a ver el mundo a travs del psicoanlisis y otras visiones
 CAPTULO 14

ACTIVACIN Y ACEPTACIN

Consideremos las siguientes interacciones en el inicio de un cur-

so de AC:

Terapeuta: Lo primero que debemos hacer es ayudarle a recupe-

rar el movimiento de nuevo, salir de la cama y vivir de
nuevo.
Cliente: Estoy muy deprimido. No creo que pueda hacerlo.
Si me sintiera mejor o pudiera parar de ser tan pesi-
mista, sera capaz de salir de la cama.
Terapeuta: Entiendo perfectamente como se siente. S que pare-
ce imposible recuperar el movimiento en este mo-
mento, pero este tratamiento le ayudar a moverse,
incluso a pesar de que usted se sienta en el modo en
el que se siente ahora. Una vez que empiece a mover-
se, empezar a sentirse mejor. El problema con la
otra alternativa esperar a que se sienta mejor y en-
tonces empezar a moverse es que podemos estar
esperando bastante tiempo, si nunca se levanta de la

106 CARACFERSTIcAS TCNICAS ESPECFICAS... ACTIvACIN Y ACEPTACIN
cama. Y mientras usted est ah, sus problemas slo
irn a peor.
En AC, esta reaccin inicial ante la idea de activacin es bas-
tante normal, de hecho, es esperable. El cliente cree que sus expe-
riencias privadas, fatiga, tristeza y dolor, deben cambiar para em-
pezar a estar ms activo. La reaccin del Cliente y la respuesta del
terapeuta subrayan cmo la AC presenta una postura particular
sobre cmo y cundo las experiencias privadas asociadas con
depresin deberan cambiarse en el curso de la terapia.
Para entender esta postura, aqu va un pequeo recordatorio
sobre la teora conductual moderna sobre depresin. Hemos des-
crito la depresin incluyendo tanto las reacciones conductuales
operantes y respondientes, controladas por el contexto actual e
histrico. Discutimos cmo las conductas operantes complejas se
sienten como voluntarias, mientras las conductas respondientes,
como las reacciones emocionales, se sienten como automticas.
Las reacciones emocionales tienen un sentido ms automtico
porque son, en esencia, suscitadas automtica y fehacientemente
- por el entorno, incluso si el individuo est intentando no tener
estas reacciones o no quiere esas reacciones. As, una persona pue-
de empezar a sudar o sonrojarse ante una presentacin pblica a
pesar de que eso puede generar valuaciones negativas de los de-
ms, y un paciente en el despacho del mdico puede desmayarse
ante una extraccin de sangre a pesar de intentar mantenerse sere-
no y calmado. Estas reacciones emocionales son incontrolables,
automticas y completamente naturales.
Esto no quiere decir que la frecuencia y fortaleza de las reac-
ciones emocionales no puedan modificarse con el tiempo. La te-
rapia de exposicin, de hecho, reduce bastante bien la frecuencia
y fortaleza de las reacciones emocionales condicionadas (Foa,
Hembree y Rothbaum, 2007), a travs de la habituacin repi-
tiendo la presentacin del estmulo suscitador (asegurando, por
supuesto, que estos estmulos condicionados no estn asocia-
dos con estmulos aversivos incondicionados). Ms bien, esta-
it
107
mos diciendo que es difcil controlar una reaccin respondiente
especfica en una situacin especfica sin crear primero una nue-
va historia relevante. Hasta que el nuevo aprendizaje ocurre, en
cualquier momento particular la reaccin puede ocurrir o no y es
incontrolable.
La conducta operante es algo diferente. Que se produzca una
conducta operante es ms una cuestin de probabilidades la
interaccin de variables, presentes e histricas, mltiples, compe-
tentes y con frecuencia sutiles (incluyendo las evaluaciones verba-
les que se realizan sobre la marcha). As, la conducta operante
es inherentemente ms flexible y susceptible de cambiar en el mo-
mento presente. Por ejemplo, la reaccin respondiente de sonro-
jarse puede ser imposible de controlar durante una presentacin
pblica, pero la tendencia operante relacionada de acortar el dis-
curso puede controlarse, aunque con alguna dificultad. La perso-
na puede terminar la presentacin sonrojada y queriendo huir y
esconderse. Conductualmente, la experiencia de querer es la expe-
riencia de una tendencia operante el sentido de probabilidad
de conducta debido a la relevancia de las variables presentes e his-
tricas pero no tenemos por qu hacer lo que queremos, e, in-
versamente, podemos hacer todo tipo de cosas que no queremos.
Quizs ms que nada, la AC pregunta a los clientes para hacer
fl
lo que no quieren hacer o sentir cmo si lo hicieran en ese mo-
mento, para aproximarse activamente y conscientemente a las re-
acciones emocionales no deseadas. As, la AC se centra en activar
las conductas operantes en el contexto de aceptacin mejor que
intentar directamente el cambio en las reacciones respondientes
en curso. Coloquialmente, la AC aproxima la cuestin de cambiar
las emociones de afuera hacia adentro mejor que de adentro
hacia fuera (Martel a al., 2001; p63). Cambiar de afuera hacia
adentro requiere aceptacin de o que est dentro y actuar de
acuerdo con el plan, objetivo o valor predefinido mientras se sien-
te cualquier reaccin emocional que pueda ocurrir. As, cierto ni-
vel de aceptacin est implcito incluso en las tareas ms simples
de activacin.
r y

108 cARACrER5TIcA5 TCNICAS ESPECFICAS...

1.
La AC no abandona completamente un programa de cambio
emocional (por ejemplo, sentirse mejor de vez en cuando), al
igual que lo hacen otras aproximaciones de aceptacin como la
TAC. En otras palabras, la AC ve necesaria la aceptacin a corto
SEGUNDA PARTE
plazo de estados emocionales para la activacin. Sin embargo, esta
activacin est explcitamente dirigida a favorecer el contacto con
Rientes estables y diversas de refuerzo positivo al servicio de dis-
minuir las reacciones respondientes aversivas a largo plazo. A pe- CARACTERSTICAS PRCTICAS
sar de esta advertencia, el foco en la conciencia plena y aceptacin ESPECFICAS DE LA ACTIVACIN
caracteriza a la AC como un grupo relativamente nuevo de apro-
ximaciones psicoteraputicas, todas con base en la teora y princi- CONDUCTUAL
pios conductuales establecidos, etiquetadas como psicoterapias de
((tercera generacin (Hayes, Follerte y Lineham, 2004), incluyen-
'do ACT y TCD. Cada vez encontramos ms apoyo emprico a la
idea de que las intervenciones de aceptacin llevan a una mayor
1. tolerancia de las reacciones emocionales aversivas y un mayor de-
seo de comprometerse con la exposicin a estmulos aversivos que
i.
los esfuerzo directos de parar estas reacciones emocionales (Hayes,
Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). En otras palabras, parad-
jicamente, la aceptacin de las reacciones emocionales aversivas
puede ser la mejor estrategia para reducirlas.

i.


CAPTULO 15

UNA ESTRUCTURA DISTINTA

En la segunda parte de este libro presentamos las tcnicas especfi-

cas de AC organizadas en una estructura especfica. Como ya diji-
mos en el captulo 1, hay diferentes variantes de AC, incluyendo
AC (Marteli et al., 2001) y TBACD (Lejuez, Hopko y Hopko,
2001), cada una poniendo el nfasis en un conjunto de tcnicas
diferentes pero que se solapan entre s. Nuestro objetivo en este li-
bro era proporcionar una estructura que aglutine y organice estas
tcnicas funcionalmente mientras maximiza la eficiencia, la facili-
dad para implementar y la flexibilidad de la AC. La estructura des-
crita aqu proporciona: (a) intervenciones simples y de una pode-
rosa activacin en los primeros momentos del tratamiento, (b) una
estrategia de evaluacin funcional simple, coherente con el modelo
conductual ABC presentado en el captulo 5, para que sea emplea-
do con clientes para los que la activacin simple no es exitosa, y
(c) tcnicas adicionales especficas de AC para ser empleadas ba-
sndose en los resultados de la evaluacin funcional realizada en el
momento, permitiendo que el tratamiento se individualice.
La Figura 2 presenta esta estructura general y aqu proporcio-
namos una panormica de los puntos subsiguientes que describen
 112 cARAaERSTICA5 vRalcAs ESPECFICAS... 4 UNA ESTRUCTURA DISTINTA 113

monitorizacin inicial de la actividad (captulol7), evaluacin

SESIN 1
inicial de los valores (captulo 18), y el suministro de una tarea de
Revisin de la historia
Proporcionar la lgica tratamiento activacin simple (captulo 19) si hiera posible. Esta tarea de acti-
Comenzar la n,onirorizacin de la actividad vacin simple es importante para establecer la naturaleza activa de
Comenzar la evaluacin de valores
Tarea de activacin simple, si es posible la AL inculcando un sentido de esperanza en el cliente, y maxi-
mizar la posibilidad de ganancias en el inicio del tratamiento, que
SESIN 2-4 ser probable que ocurran despus de la primera sesin (Buscli,
Continuar la monirorizacin de la actividad, si es necesario Kanter, Landes y Kohlenberg, 2006).
Completar la evaluacin de valores
Crear una jerarqua de actividad basada en la monicorizacin En la sesin 2, el terapeuta contina la monitorizacin de la
y la evaluacin de valores actividad si es necesario, esperemos que complete la evaluacin de
Comenzar la activacin simple basada en la jerarqua de actividad
valores (aunque esto puede llevar sesiones adicionales) y crea una
j er arqua de actividad inicial basada en lo que se extrajo de la mo-
SESIN 3.
nitorizacin de actividad y la evaluacin de valores. Como discu-
Continuar con la activacin simple
Evaluacin funcional basada en el vito / fracaao de la activacin simple timos en el punto 19, esta jerarqua de actividad gua entonces la
activacin simple para varias prximas sesiones. El tratamiento se
La activacin simple a Stosa?
centra en activacin simple (punto 19), revisar las tareas para casa
de activacin simple (punto 20) y evaluacin funcional (Punto
S
21) de xito y fracaso de la activacin simple.
- No
Continuar con la activacin simple, La evaluacin funcional Despus de estas sesiones iniciales, e1 tratamiento se hace ms
modificar con el tiempo determinad
flexible. Algunos clientes podrn haber experimentado ganancias
fundamentales solamente a travs de la activacin simple, por lo
Control estimular Entrenamiento Manrjo de Activacin valorada
que el tratamiento no necesita hacerse ms complicado (Hopko,
(pasa los problemas en habilidades osntingendas (para con contienda pien: Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003). Funcionalmente, esperamos que
anteccdcnrea) (pan d dficit de las consecuencias pan consecuencias
rcpcttorios) observableal 1 privadas este sea el caso de aquellos clientes cuya depresin se caracterizaba
por reducciones conductuales relativamente fciles de identificar
que llevaban a prdidas o reducciones de refuerzos positivos que
SESIN FINAL 1-2
estn ahora disponibles en el ambiente. Estos clientes mostrarn
Prevencin de recadas
repertorios relativamente intactos para el contacto con refuerzo
positivo, una vez estos repertorios se activen, y la motivacin para
FIGURA 2. La estructura de ja Activacin Conductual. activarse no se complique considerablemente por historias de re-
fuerzo negativo o castigo.
Por ejemplo, Helen perdi su trabajo, se traslad a una nueva
las principales tcnicas de AC en mayor detalle. Recomendamos ciudad donde no tena muchos amigos y cay en depresin. Ade-
que la Sesin 1 incluya una revisin estndar de la historia y dis- ms, dej de hacer ejercicio, limpiar su casa y llamar a sus antiguos
cusin de la lgica del tratamiento (captulo 16), la tarea de la amigos. Y despus de un breve intento dej de buscar un nuevo

J 14 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
empleo. La activacin simple funcion Helen rpidamente co-
menz a activarse despus de su primera semana con tareas de
activacin, bailando (que ya le gustaba), en su casa diariamente
para hacer ejercicio, llamar a sus antiguos amigos, y hacer contac-
tos locales con un propsito tanto social como de bsqueda de
empleo. Aunque no hizo nuevos amigos ni encontr trabajo de
manera inmediata (le cost varias semanas ms), inmediatamente
empez a sentirse mejor y se dio cuenta de cmo su inactividad le
causaba una espiral hacia una depresin cada vez ms profunda.
Sin embargo, la activacin simple no ser suficiente para otros
clientes. As, el punto 21 describe cmo la evaluacin funcional
del fracaso de los esfuerzos por la activacin simple durante las
primeras semanas puede conducir a intervenciones conductuales
adicionales cuando se necesiten, basadas en el modelo conductual
ABC. Especficamente, las intervenciones de control estimular
(captulo 22) tienen como objetivo los problemas asociados con
los antecedentes para la conducta, las intervenciones para el en-
trenamiento en habilidades (captulo 23) tienen como objetivo
los problemas asociados con el repertorio conductual y el manejo
de contingencias (captulo 24) y la activacin valorada con con-
ciencia plena (captulo 25) intervenciones que van dirigidas a los
problemas con las consecuencias (p. ej., excesivo refuerzo positivo
o negativo para la conducta deprimida). Las intervenciones del
manejo de contingencias se centran en las consecuencias del am-
biente externo (p. ej., una pareja involuntariamente castiga a la
persona deprimida en sus intentos de activarse), mientras las inter-
venciones de activacin valorada con conciencia plena se centran
en las consecuencias privadas e internas (p. ej., reducciones en an-
siedad que refuerzan negativamente las conductas de evitacin).
Estas intervenciones de AC ms funcionales y flexibles pueden
aplicarse a lo larg del tratamiento hasta que los problemas ms
manejables tratados por ellas muestren mejoras. Finalmente,
nuestra aproximacin a AC termina con estrategias de prevencin
de recadas (captulo 26).
UNA ESTRUCTURA DISTINTA 115
La estructura de una sesin deAC
La sesin tpica de AC se estructura para centrar al terapeuta y al
cliente en concretar el cambio conductual funcional. En varios
sentidos es similar a las tpicas sesiones de terapia cognitivo-con-
ductual (p. ej., encuadre del programa para la sesin, tareas para
casa y revisin, pedir al cliente un resumen de los puntos clave,
pedir al cliente un feedback de la sesin). Las sesiones de AC tpi-
camente comienzan con una revisin de los sntomas de depre-
sin del cliente (p. ej., con el Inventario de Depresin de Beck;
Beck, Steer y Brown, 1996). Tambin recomendamos a los tera-
peutas revisar la Escala de Activacin Conductual para Depresin
(Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Marteli, 2007; Kanter, Rusch,
Busch y Sediv) en prensa), la cual se desarroll para medir el gra-
do en el que un cliente se activa en el curso de la AC. La mayor
parte del tiempo, en una sesin de AC se dedica a revisar las tareas
para casa de la semana anterior, elaborando nuevas tareas y a la
solucin de problemas que pueda ser barreras potenciales para lle-
var a cabo nuevas tareas para casa (captulo 20). La revisin de las
tareas para casa especfica y concreta es, en esencia, el camino en
el que los terapeutas de AC aprenden sobre sus clientes y sus vi-
das. La naturaleza especfica de las tareas revisadas y asignadas de-
pende, por supuesto, de dnde el cliente est en tratamiento y de
la evaluacin funcional. La sesin termina generalmente con una
revisin breve de la sesin y en ese momento el terapeuta puede
pedir al cliente un feedback sobre lo que ha sido ms o menos til
de la sesin.
t
 CAPTULO 16

LA LGICA DEL TRATAMIENTO INICIAL

En la primera sesin, el terapeuta de AC escucha la historia del

cliente y evala los factores ambientales en depresin discutidos en
la parte 1. Idealmente, hacia el final de la sesin el terapeuta tiene
una conceptualizacin conductual de los problemas del cliente
suficiente para presentar un resumen y lgica del tratamiento que
incorpora los principales de la historia. El resumen debera subra-
yar los principales componentes ambientales de la historia y su
impacto emocional en el diente para que muestre la empata, va-
lidacin y apoyo del terapeuta. El resumen no debera ser culpa-
bilizador y debera enfocar la depresin como una reaccin huma-
na normal ante sucesos de la vida difciles y negativos. El resumen
tambin establece las tareas de activacin a seguir. Por ejemplo, el
terapeuta puede decir:

He odo tu historia y me gustara resumir en uno o dos minutos lo

que he estado escuchando. De acuerdo? Sobre todo, me gustara de-
cir que realmente has vivido muchas cosas y, en el contexto de todas
118 cARAaER5TIcA5 PRCTICAS ESPECFICAS...

esas cosas que has vivido, encuentro sentido a tu depresin. En pri-

mer lugar, no slo fue Ja ruptura con tu novio ni slo su prdida,
sino que realmente habas invertido tus esperanzas y sueos en un
futuro con l, y eso tambin se ha perdido. En segundo lugar, men-
cionaste cmo tus padres no saben cmo eres ni qu necesitas y, de
hecho, tu madre intenta continuamente que te acerques a la religin CAPTULO 17
lo que al final os hace mis distantes. Por tanto, en un mundo ideal,
tendras unos padres que te apoyaran, pero en tu mundo este apoyo MONITORIZACIN DE ACTIVIDADES
se ha perdido. En tercer lugar, hablabas de cmo ests luchando con
el colegio, cmo es una fuente de constante estrs para ti, y no sabes
por qu lo ests haciendo o qu quieres en tu vida. Por eso, no en-
cuentras mucho sentido o disfrute a todo esto.
Sobre todo, estoy viendo una vida llena de prdidas, conflictos y
negativas y pocas cosas positivas. Y cuando las vidas estn as, la gen-
te suele sentirse de la misma manera en que te sientes t. No ests
loca ni dbil ni defectuosa. Cmo te sientes es cmo se siente la gen-
te cuando tiene tu vida. Tu depresin tiene sentido perfectamente.
Por tanto, vamos a averiguar cmo hacer que tu vida sea significa-
tiva y agradable de nuevo. Lo primero que tenemos que hacer es acti-
vane y enganchare a la vida, moverte ya sea hacia tus metas o mo-
verte para adivinar cules son esas metas. Moverte para que sientas La monitorizacin de actividades tiene una larga historia como he-
que has empezado a solucionar alguno de estos problemas. Y mover- rramienta de evaluacin en la terapia conductual, pero las investi-
te simplemente para que te diviertas y encuentres placer en tu vida gaciones sugieren que puede ser importante por el resultado en s
de nuevo. Qu te parece? mismo (Heidt y Marx, 2003). Est incorporado tanto en AC como
en la TBACD. Recomendamos que se d una tarea de monitoriza-
El terapeuta de AC debera tambin comentar con el cliente que la cin de actividades inicial en la Sesin 1, para comenzar a obtener
AC es una aproximacin teraputica apoyada empricamente que informacin detallada sobre la frecuencia y forma de las conductas
ha mostrado en estudios cientficos que ayuda a la mayora de los de un cliente especfico y la amplitud o restriccin en actividad en
individuos que lo reciben. En esencia, el terapeuta busca inculcar general a lo largo del tiempo. El terapeuta y el cliente debern de-
en el cliente la esperanza y el optimismo de que el tratamiento terminar en colaboracin el formato especfico de la monitorizacin
tiene sentido y funcionar. de actividad que funcionar mejor para el cliente. Esto puede ser la
tabla tradicional de actividad (una cuadrcula simple de da / hora),
un calendario o planificador, o un diario (p. ej., cada noche el
cliente informa sobre su da), siempre y cuando proporcione al te-
a
rapeuta la informacin necesaria. En general, se pide al cliente que
monitorice la actividad y que registre repetidamente a lo largo de
la semana, para conseguir el registro ms preciso posible, pero a

120 CARACTERSTICAS PRACTICAS ESPECFICAS...
menudo los Clientes lo . completarn cada noche o justo antes de la
sesin, retrospectivamente. Cualquier informacin recogida debe
ser valorada por el terapeuta como til.
Por qu asignar monitorizacin de actividades?
La monitorizacin de actividades proporciona una informacin
relativamente precisa sobre el funcionamiento de la lnea base del
cliente y de su nivel de actividad. Establecer el funcionamiento de
lnea de base es importante tanto como comparacin con el fun-
cionamiento posterior en el tratamiento como para que el tera-
peuta pueda asignar tareas para casa gradualmente que sean sus-
ceptibles de llevarse a cabo exitosamente. La monitorizacin de
actividad puede tambin incrementar la conciencia del terapeuta
sobre su actual nivel de actividad.
Lo mis importante es que la monitorizacin de actividad pro-
porciona una informacin importante para la conceptualizacin
de caso y lleva a tareas de activacin especficas. Por ejemplo, si
C una cliente indicara en la primera sesin que a menudo duerme
largas siestas durante el da que interfieren con sus responsabilida-
des diarias, el terapeuta podra pedirle a la cliente que presente
atencin especial a los sucesos y emociones que ocurren cerca de
sus siestas. La cliente puede volver a la tabla de actividad y ver que
normalmente duerme la siesta durante el da cuando est sola en
casa y se est sintiendo sola y aburrida. Esta informacin sugerira
que para esta cliente dormir la siesta sirve de evitacin o escape de
su soledad o aburrimiento y se podra asignar tareas alternativas
para reducir el aburrimiento en este tiempo.
Qu debera monitorjzar el cliente?
Las tareas de monitorizacin iniciales con frecuencia simplemente
piden al cliente hacer seguimiento de todas las conductas, hora a
MONITORIZAcION DE ACTIVIDADES 121
hora, entre sesiones. A menudo, se pueden registrar tambin otras
variables relacionadas con la depresin, como estado de nimo,
grado de maestra o placer durante cada actividad, usando una
simple escala de O a 10. Alternativamente, el terapeuta puede pe-
dir al cliente que anote qu estado de nimo tiene durante la acti-
vidad, en el cual se puede ajustar el grado de complejidad segn el
cliente (p. ej., feliz, enfadado, triste, ansioso). La monitorizacin
inicial puede llevar a otras conductas que monitorizar ms espec-
ficas, como dormir, el uso de cafena o alcohol, tiempo viendo la
televisin o jugando con videojuegos, tiempo que se pasa solo, o
cualquier otra variable relevante.
La presentacin de una tarea genrica de monitorizacin de ac-
tividad puede ser como la siguiente:
Con el fin de estimar su nivel actual de actividad y obtener algunas
ideas sobre por qu usted est deprimido, me gustara pedirle que
rellene esta tabla. Como no s muy bien cmo sern estos das para
usted, me gustara pedirle que intente registrar todo lo posible de su
da. Registre incluso aquellas actividades que podran parecer mun-
danas o insignificantes. Una cosa que me gustara averiguar es cmo
su estado de nimo vara a lo largo de las situaciones y actividades di-
ferentes, por lo que me gustara tener una tasa de su estado de nimo
tambin. Podra registrar su estado de nimo en una escala de O a
10, donde O representa bajo estado de nimo y 10 representa alto es-
tado de nimo, para cada actividad que usted registre?
Obstculos a la monitorizacin de actividades
No es raro que los clientes vean la monitorizacin de actividad
como algo infantil. Esta respuesta puede mitigarse implicando al
cliente en decidir qu se puede registrar y en qu formato. Tam-
bin puede ser til recordar que la monitorizacin de actividad
slo ocurrir durante unas semanas, y que la informacin es muy
til para que el terapeuta obtenga una evaluacin de la lnea base
de actividad tan precisa como sea posible.
122 CARACTERSTICAS PRACTICAS ESPECFICAS...
Y M0NIT0RIZAcIN DE ACTIVIDADES
Paradjicamente, un cliente que ve la monitorizacin de acti-
vidad como algo infantil puede experimentar tambin que es de-
masiado difcil. Esto puede ser el caso de clientes que estn es-
pecialmente letrgicos e inactivos que cualquier incremento en la
actividad o intento de estabilizar rutina podr ser experimentado
como dificultoso. Para estos clientes, simplemente completar una
tabla de actividad es una tarea de activacin y debera ser tratada
como tal (captulo 19). Se puede recordar a los clientes que inclu-
so un progreso parcial puede ser til y que es posible discutir los
obstculos que surjan en el camino de completar el registro.
Para otros Clientes, completar una tabla de actividad puede ser
vergonzoso o embarazoso, dependiendo de las actividades que rea-
lice el paciente. Por ejemplo, si el paciente participa en una activi-
dad ilegal, no querr admitir que pasa varias horas viendo pomo-
grafa en Internet, o simplemente podra avergonzarse por admitir
que no sali de la cama hasta ltima hora de la tarde. Puede llevar
un tiempo para algunos clientes desarrollar confianza en la rela-
cin teraputica con el terapeuta, pero ste debe recordarle que
cualquier informacin es mejor que nada, que no juzgar al clien-
te por su conducta ya que el objetivo es ayudar al cliente, y que
toda la informacin, incluso las conductas ilegales, son confiden-
ciales y protegidas (con excepciones explicadas detallada y explci-
tamente) pueden ser tiles para acelerar el proceso.
Algunos clientes no completan la monitorizacin de actividad.
Esto puede ser el resultado de mltiples factores y debera ser mo-
tivo de los procedimientos de anlisis funcional segn se explica
en el captulo 21. Otros clientes pueden completar demasiado
exhaustivamente la tarea de monitorizacin de actividad con el
coste de evitar otras actividades. Por ejemplo, si un cliente pasa
una hora por da completando el registro de monitorizacin de
actividad es demasiado tiempo. Puede ser til fijar el lmite de
tiempo para la monitorizacin de actividad. Otra alternativa para
dichos clientes es completar el registro de monitorizacin de acti-
-3.
vidad Slo dos das durante la semana (p. ej., un da entre semana
y un da del fin de semana).
123
Revisin de la monitorizacin de actividades
Como con cualquier tarea, es esencial que el terapeuta revise la ta-
rea de monitorizacin en la siguiente sesin y subrayar su utilidad.
A menudo es til al principio reforzar explcitamente cualquier
intento de monitorizar. En general, los registros de monitoriza-
cin deben explorar los dficits de actividad (p. ej., no salir nunca
de casa), los excesos (p. ej., dormir todo el da) y cualquier rela-
cin entre estado de nimo y actividad (p. ej., e1 estado de nimo
se elev cuando estaba hablando con un amigo). Esta revisin de-
bera llevar directamente a tareas de activacin simples individua-
lizadas.
Una dificultad frecuente que tenemos de manera inconsciente
es cuando el terapeuta pasa la mayor parte de la sesin revisando
la tarea de automonicorizacin del cliente y es incapaz de obtener
material adicional. Si esto ocurre, una opcin es hacer que el
cliente complete el registro de monitorizacin de la actividad una
semana ms. Si es posible, el terapeuta puede revisar la tabla de
actividad antes de la sesin mientras el diente completa el papeleo
en la sala de espera, para conseguir una revisin ms estructurada
de la tabla de actividad. Otra alternativa es establecer un tiempo
limitado de revisin de la monitorizacin de actividad, revisando
slo los puntos ms altos y bajos de la semana.
Monitoriz.acin de la conducta en la relacin teraputica
Como terapeutas de AC tratamos de ser buenos conductistas y
conductualmente hablando no hay nada ms poderoso que
observar e intervenir en la con[ducta en directo, como ocurre du-
rante la sesin clnica (Kohlenberg y Thai, 1991). As, adems de
estandarizar la monitorizacin de actividad, el terapeuta siempre
debera prestar atencin al nivel de actividad del cliente durante la
sesin de terapia (Kanter, Manos, Busch y Rusch, 2008). Por
ejemplo, llega el paciente a tiempo a la sesin? Mantiene el con-
.5 124 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

1.
e tacto visual? Habla con entonacin o habla lento y montono?
1. Evita los temas de conversacin difi'ciles? Parece que se va a dor-
e mir o tiene dificultades para mantener un tema de conversacin?
Reacciona con pasividad ante las tareas asignadas? Estas observa-
.5 ciones pueden incorporarse a la monirorizacin de actividad es- CAPTULO 18
tndar y la evaluacin de valores para dar forma a la jerarqua de
actividad y tareas de activacin.
EVALUACIN DE LOS VALORES
1
i.
e
e
e
e
e El objetivo de la AC es producir contacto con fuentes estables
y diversas de refuerzo positivo y crear una vida con significado y
5 propsito. Este objetivo constructivista no es la anttesis de la re-
duccin de sntomas, ya que los sntomas depresivos deben redu-
st cirse a travs del contacto con refuerzo positivo. Sin embargo,
est en relacin con la reduccin de sntomas, ya que nuestra teo-
15 ra mantiene que la reduccin de sntomas se consigue mejor a
travs de la voluntad de experimentar los mismos sntomas que
esperamos reducir y porque el individuo se activa en reas de la
e vida que aumentan de dificultad. Por tanto, el objetivo de AC no
SI es reducir sntomas, sino activar conductas alternativas. En este
punto trataremos la evaluacin de valores como un mtodo para
determinar estas conductas alternativas y guiar las tareas de activa-
e cin.
5 & La importancia de evaluar los valores de los clientes como una
gua para las tareas de activacin ha sido reconocida por varios
autores de AC (p. ej., Gaynor y Harris, 2008; Lejuez, Hopko y

126 CARACTERSTICAS PRCTI C AS ESPECIFICAS...
Hopko, 2001; Martell a aL, 2001; Veale, 2008). Steve Hayes y
sus colaboradores fueron los primeros en proponer los valores
como una importante herramienta de terapia conductual y pro-
porcionaron una discusin completa de cmo trabajar con valores
como una parte de la TAC (Hayes a al., 1999). Lejuez y colabo-
radores (2001) proporcionaron un protocolo simple que tom
prestado una gran parte de la evaluacin de valores de la TAC.
Las sugerencias que aportamos aqu estn basadas en el protocolo
de Lejuez y colaboradores y en la TAC, con algunas elaboraciones
y ajustes menores.
Muchos clientes encuentran que hablar de valores y enmarcar
las tareas de activacin en trminos de aquellos, dignifica el pro-
ceso de activacin hacindolo ms significativo. El protocolo es
simple y comienza con un listado de reas vitales significativas.
Aunque las reas de vida especficas listadas pueden cambiarse
como sea apropiado por el terapeuta o el cliente, abajo presentamos
una lista que hemos empleado, basada en el Cuestionario de Vida
Significativa (CVV) que fue diseado por la TAC (Wilson a a!,
2008). Este listado es:
Matrimonio, parejas, relaciones ntimas.
Crianza de hijos.
Otras relaciones familiares.
Amistad, relaciones sociales.
Empleo, trabajo significativo.
Educacin, formacin, aprendizajes a lo largo de la vida.
* Ocio, aficiones, creatividad y expresin artstica.
Espiritualidad.
Ciudadana, comunidad, activismo, altruismo.
Bienestar fsico, salud, nutricin, autocuidado.
Organizaciti de la vida, manejo del tiempo, disciplina, fi-
nanzas, otros.
En la Sesin 1, el terapeuta puede presentar este listado al clien-
te, como una tarea para casa. El terapeuta puede sugerirle al cliente
EvALuAcIN DE LOS VALORES 127
que eche un vistazo al listado y empiece a pensar sobre las reas de
importancia para l o ella. En las siguientes sesiones, el terapeuta y
el cliente trabajan en colaboracin para clarificar estos valores y vol-
ver a ellos para concretar los objetivos conductuales. Las siguien-
tes preguntas pueden ser de ayuda para clarificar estos valores:
1. Cmo han sido sus acciones de consistentes con este va-
lor en la ltima semana?
2. Qu tipo de persona le gastara ser en esta rea?
3. Qu objetivos inmediatos concretos podran definirse en
relacin con esta rea?
A travs de estas cuestiones, el terapeuta junto con el cliente
pueden definir tareas de activacin especficas relacionadas con
los valores y objetivos del cliente. Se puede volver a este punto
cuando sea necesario a lo largo de la terapia.
El CVV (Wilson a al. > 2010) incorpora tambin un proceso
que nos parece til para AC. Especficamente, se pide a los clien-
tes que punten cmo de importante es cada valor para ellos en
una escala de 1 a 10, y que, adems, valoren cmo de consistentes
han sido sus acciones con cada valor en la ltima semana (la ante-
rior cuestin 1) en una escala de 1 a 10. Observar discrepancias y
consistencias entre las puntuaciones de importancia y las puntua-
ciones de consistencias pueden ser tiles para los clientes a la hora
de estructurar las tareas de activacin.
Varias consideraciones pueden ser tiles en maximizar el xito
de este proceso. En primer lugar, es importante definir valores
como un modo de dirigir las tareas de activacin. Como afirma-
ban Hayes y colaboradores (1999), los valores son ideales y nunca
pueden conseguirse completamente o satisfacerse totalmente. Una
metfora relevante podra ser el moverse en una direccin; uno
puede dirigirse hacia el Oeste pero no llegar nunca all. As, los
valores ms tiles son aquellos que estn formulados de manera
que indican direccin; especialmente direccin para las tareas de
activacin. Los valores tambin son tiles cuando estn formula-
128 CARACTERSTICAS PRACTICAS ESPECFICAS... EVALUACIN DE LOS VALORES 129
dos en trminos de conducta del cliente, no en trminos de con-
secuencias de la conducta del cliente. Por ejemplo, Valoro ser un
buen padre mejor que <(Valoro que mis hijos me quieran porque
el primero est formulado en trminos de la conducta del cliente
y as lleva a objetivos y tareas ms concretas. Puede ser til para
ver la ((valoracin)> como conducta algo que uno hace para
facilitar la traduccin de los valores en objetivos conductuales
concretos. As, se le puede preguntar al cliente, cmo valoraste
esta semana ser un buen padre?
Tambin es importante anotar que la reduccin de sntomas
(<(Valoro no estar deprimido) no es un valor aceptable dentro del
marco de AC, ni se puede lograr ningn estado afectivo particular
(Valoro ser feliz o Valoro estar relajado/a). El problema con el
foco en estados afectivos, como ya hemos tratado, es que vienen y
van y son en gran medida incontrolables. Los clientes que formu-
lan este tipo de valores necesitarn ser dirigidos amablemente ha-
cia valores conductuales constructivistas. Por ejemplo, el terapeuta
puede decir:
Me gustara tambin que estuviera menos deprimido y esperamos
que nuestro tratamiento produzca eso. Pero hemos aprendido que el
mejor camino de hacerlo es pensar sobre cmo vera su vida si no tu-
viera depresin. Qu estara haciendo con su familia, sus hijos, su
carrera? Entonces, voy a ayudarle a ponerse en movimiento en estas
reas sin esperar a que su depresin desaparezca. S que suena difcil,
quizs incluso imposible, pero le prometo que no lo es. Ahora el
paso est en retirar el foco de estos sentimientos y mirar hacia lo que
realmente quiere de la vida.
En tercer lugar, el listado de valores potenciales que hemos facili-
tado es bastante especfico. En realidad, podran emplearse varias
formas alternativas de definir los valores. El listado presente fue
creado con el objetivo ltimo de concretar las tareas de activacin.
As, se eligieron dominios de valoracin que representaban reas de
la vida concretas. Los clientes, sin embatg, pueden hablar de va-
lores en diferentes niveles de abstraccin. Por ejemplo, Christine
afirmaba: Yo valoro estar bien rodeada de personas, y BilI afir-
maba: ((Yo valoro ser autntico. En el caso de Christine, el tera-
peuta sugiri que el listado de dominios de valoracin de la vida
era un modo para Christine de pensar sobre cmo ella se senta
bien rodeada. En el caso de BilI, el terapeuta sugiri que cada do-
minio de valoracin era como un contexto en el que BilI poda tra-
bajar para activar ms conductas autnticas. As, como siempre en
AC, la habilidad del terapeuta est en moverse desde lo abstracto
a lo concreto en maneras que mantienen el significado y propsito
profundo que los clientes desean de las experiencias teraputicas.
Dificultades en la evaluacin de valores
Algunos clientes deprimidos pueden informar de no tener valores.
Para estos clientes los procedimientos de evaluacin funcional
(captulo 21) deberan ser tiles para identificarla fuente del pro-
blema. Algunos pueden simplemente no haber pensado nunca so-
bre los valores (esto podra ser un problema de control estimular,
ver captulo 22). Otros pueden insistir decididamente en la inuti-
lidad de los valores, Para estos clientes es fcil que la valoracin,
como conducta, haya sido castigada y extinguida. Aos de proble-
mas y fracasos pueden haber resultado en desesperanza por lo que
una posible discusin sobre valores, esperanzas y sueos podra
ser un doloroso recordatorio que ser activado y evitado persisten-
temente. Para otros, posiblemente para los clientes ms jvenes,
las interacciones negativas con las presiones de los padres pueden
haber resultado en una evitacin activa de los valores y objetivos
como una forma de lucha o una reaccin contra las contingencias
que establecieron que las conductas valoradas eran algo que se
debe hacer para los padres, en lugar de algo que puede hacerse
para uno mismo.
En cualquier caso, el trabajo con valores no ser fcil. Obvia-
mente, se requerir paciencia y el trabajo deber dividirse en par-
tes manejables. Por ejemplo, si un cliente se siente abrumado por
 'U
130 CARACTERSTICAS PRAcncAs ESPECFICAS...

las tareas iniciales de evaluacin de valores, el terapeuta podr su-

gerir centrarse slo en una o dos reas. Para otros clientes, el tra-
bajo con valores al principio de la terapia puede ser simplemente
imposible y la falta de habilidad del cliente para identificar valores
no debera atascar la realizacin de tareas de activacin desarrolla- CAPTULO 19
das a travs de otros medios. Se puede recuperar la delimitacin
de valores ms adelante en la terapia, cuando el cliente haya con-
ACTIVACIN SIMPLE
seguido alguna activacin y sea ms 661, y, por tanto, resulte ms
exitosa en ese momento.

La ms bsica de las intervenciones con AC es la simple asignacin

de compromiso entre sesiones en conductas no deprimidas para
contactar as con Rientes estables y diversas de refuerzo positivo.
Aunque AC incluye una gran variedad de tcnicas y se tratan en
este libro, la programacin de actividad bsica puede de hecho ser
el ingrediente activo responsable del xito emprico de AC. Si uno
examina los componentes del tratamiento que se incluyen en to-
dos los estudios de terapias conductuales para la depresin, la pro-
gramacin de actividades no deprimidas es la constante (Cuijpers
a al., 2007). Adems, el anlisis de componentes de la TC de Ja-
cobson y colaboradores (1996) sugiri que la activacin simple
puede ser responsable del xito emprico del paquete completo de
TC. Desde este estudio, Jacobson y sus colaboradores desarrolla-
ron una versin de AC (Marteil et aL, 2001) que funcionaba muy
bien en un ensayo aleatorio (Dimidjian a al., 2006). Esta versin
b incluye programacin de actividades pero tambin incluye un foco
primario en evitacin que puede ser importante, particularmente
Ti para dientes moderada o gravemente deprimidos.
a pr
CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
ACTIVACIN SIMPLE 133
132

e En consonancia con este razonamiento, este libro presenta un qu tenga ms sentido y las preferencias del cliente. Por ejemplo,
protocolo que focaliza en una programacin de actividad relativa- algunas actividades que deben hacerse diariamente pueden sugerir
mente poco elaborada, que llamamos activacin simple, y que un sistema de notas ms detallado, mientras que otras simple-
slo es un escaln para intervenciones ms complejas, como cen- mente pueden ser anotadas con la fecha en que fue asignada y
trarse en la evitacin, si la activacin simple falta. Lo que llama- completada, un s o una simple marca de comprobacin. Una
mos activacin simple es consistente con Marteli y colaboradores columna final para dificultades reales permite al cliente evaluar
(2001) pero sigue ampliamente a Lejuez y colaboradores (2001), cmo la dificultad de las tareas puede cambiar con el tiempo.
quines recogen la programacin individualizada de actividades
basndose en la evaluacin de valores y la monitorizacin de ac-
tividad en curso sin ms tcnicas elaboradas. Esencialmente, el te- Actividad Dificultad Asignada Completada 1 Dfwufrad real
anticipada
rapeuta integra los objetivos de activacin generados en la monito-
Levantarme de la
rizacin de actividades con los objetivos de activacin generados cama a las 9 a. m. S 44411
en la evaluacin de valores para crear una jerarqua de activacin
Lavar los platos
Esta jerarqua funciona como lo hace una jerarqua de exposicin (1 / da) 1 08103/08 09/03108
en tratamientos de exposicin para trastornos de ansiedad (p. ej., Paseo de 20 mm 2 S S
Franklin y Foa, 2008) pero ordenando las actividades en trminos
Llamar a nu
de dificultad. El objetivo es generar un conjunto diverso de activi- mejor amiga 3 15103108 III
dades a lo largo del espectro completo de nivel de dificultad, de
Asistir a yoga
manera que el cliente puede progresar gradual y ascendentemen- (1 /semana)
te en la jerarqua completando actividades cada vez ms difciles. Apuntarme
Adems de la activacin simple estando informado de la monito- a clases de piano 4 1 S 1 S
rizacin de actividades y evaluacin de valores, ci terapeuta debe Pedir ayuda a mi
poner en duda las actividades bsicas que el cliente haya podido compaero de
trabajo para una
parar de hacer (p. ej., la colada, la higiene) e integrar estas activi-
tarea (1/semana)
dades en el listado si fuera necesario.
Ir a una fiesta y
La figura 3 presenta un ejemplo de jerarqua de actividad, con hablar slo con la
tems completados despus de las dos primeras semanas de terapia gente que conoces
(una jerarqua completa debera incluir filas en blanco al final de Iniciar una
la hija, para permitir que actividades adicionales se anoten cuan- conversacin con
2 muj eres en
do la terapia avance). Adems de listar las actividades, la jerarqua una fiesta
tambin contiene una columna para el cliente para listar las difi-
Iniciar Una
cultades anticipadas de la actividad, permitiendo que el cliente y conversacin con
el terapeuta puedan escalonarlas de forma graduada: Se incluyen 2 hombres en
columnas para anotar s y cuando la actividad fue asignada y com-
pletada. Estas pueden usarse con flexibilidad, dependiendo de
1 una fiesta

Ficuna 3. Un ejemplo de jerarqua de actividad.

134 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... ACTIVACIN SIMPLE
Los tems en una jerarqua de actividad y su orden se determi-
nan en colaboracin con el cliente, y el terapeuta mantiene la sen-
sibilidad de qu es ms probable tener xito para el cliente, y pro-
mover la diversidad y estabilidad, como tratamos en el punto 7.
Por ejemplo, Michael, un chico de 20 aos que vivi en casa con
su madre, revel a travs de la monitorizacin de actividad que
pasaba casi todo su tiempo en casa y de hecho raramente abando-
naba su habitacin durante el da. Al preguntar sobre este tema,
Michael revel que no tena permiso de conducir y que dependa
de su madre para el transporte. Su evaluacin de valores mostr
que l valoraba las relaciones de intimidad, propsito en la vida y
salud fsica, lo cual dirigi los objetivos de tratamiento para en-
contrar una relacin ntima, encontrar un trabajo y su propio si-
tio para vivir y comprometerse a realizar ms actividad fsica. Es-
taba claro para Michael y su terapeuta que la falta de permiso de
conducir restringa su habilidad para alcanzar alguno de sus va-
lores, pero Michael senta que podra ser extremadamente difi-
cultoso estudiar el examen de conducir. Por ello, su jerarqua de
actividad comenz con un ejercicio simple (correr) para mejorar
su fondo fsico. Esta asignacin tambin sacaba a Michael de casa
regularmente. Las asignaciones iniciales tambin incluan ir a la
autoescuela para conseguir los materiales para el estudio para el
examen de conducir, pero sin empezar a estudiar todava. Final-
mente, las tareas iniciales incluan ir a ver una pelcula y tocar su
guitarra.
Adems de la jerarqua de actividad, recomendamos la hoja de
activacin para guiar la programacin de las actividades especfi-
cas (Figura 4). Cada tarea de activacin simple debera detallar
explcitamente el quin /qu/ dnde, y cundo de activacin (lista-
do en el papel cmo q /q Id/e). Por ejemplo, Michael y su tera-
peuta determinaron que correr 20 minutos al da, tres veces en
semana podra ser suficiente para la primera semana. Michael ini-
cialmente haba propuesto correr todas las maanas pero despus
de discutirlo con el terapeuta, redujo su objetivo para la semana de
inicio para ir incrementando segn el xito. Tambin decidieron
135
que hara el ejercicio por Ja maana, a las 10, para que tambin le
sirva para levantarse de la cama y le proporcione ms energa
durante el da. Comentaron si Michael tena equipo para correr y
Michael afirm que s. Tambin trataron una ruta especfica don-
de Michael pueda correr que pueda resultar agradable.
La hoja de activacin tambin puede usarse para predecir y
preparar un suceso inesperado. Por ejemplo, basndose en el valor
de ser buena madre, a Cheryl le gustara responder con menos ira
cuando sus dos hijos estn pelendose entre ellas. Esta actividad
no podra programarse porque requerira que sus hijos se pelea-
ran, lo cual es impredecible. As, el terapeuta y Cheryl decidieron
incluir en la columna de q / q / d / e, cualquier momento en el
que los nios peleen y en la columna de actividad incluyeron
atender las necesidades de ambos nios por igual.
Tareas ara casa de actividad
Obstculos Soluciones para
Actividad j q/q/d/c Resultados
previsibles 1 los obstculos
Figura 4. Un ejemplo de hoja de activacin.
Activacin simple en la relacin teraputica
El terapeuta de AC debera estar constantemente observando opor-
tunidades para desarrollar tareas de activacin simple dentro de la
sesin. El beneficio de las tareas en vivo es que el terapeuta est
fr presente para controlar las consecuencias que siguen mejorando la
conducta del cliente. Por ejemplo, Anna continuamente mira ha-
cia el suelo, habla en un tono muy bajo y lento y aparenta desin-
y

136 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... ACTIVACIN SIMPLE 137

1S ters en la sesin. El terapeuta puede decir: Me gustara que in- M, nuestro protocolo comienza con activacin simple, aprove-
tentara activarse un poco en este momento y actuara de una ma- chando el poder de esta tcnica simple, maximizando la posibili-
nera menos deprimida. Si Anna lo consiguiera exitosamente (al dad de una recuperacin rpida, y proporcionando tambin los
t. menos, parcialmente), el feedback del terapeuta Sera determinante,
Como: <(Mucho mejor as puedo entenderla mejor y usted pue-
datos necesarios para la evaluacin funciona] de los problemas de
activacin que guiarn el tratamiento para aquellos en los que fa-
de disfrutar ms de su alrededor. Ms importante, sin embar- lle la activacin simple. Reconocemos que algunos terapeutas pue-
e go, es que la sesin comience a ser realmente ms productiva y
que Anna experimente esta mejora en la sesin como resultado de
den observar dficits funcionales en los clientes que sugieren in-
mediatamente que la activacin funcional va a fallar y preferir en
un cambio en su conducta. su lugar ir directamente a tcnicas ms complejas como la activa-
cin valorada con conciencia plena, la cual es ms consistente con
{.
e & suficiente a activacin simple?
la A.0 de Marteil. Estos terapeutas pueden estar accrtados en tal
evaluacin pero sigue habiendo una cuestin emprica, por eso
preferimos comenzar con tcnicas ms simples.
La activacin simple es, en efecto, simple y el lector puede pre-
guntarse si es posible que una tcnica tan simple sea capaz de ha-
cer frente completamente a un problema tan complejo como la
depresin. Nuestra respuesta es: depende. Hemos visto el xito y
el fracaso de la activacin simple. Cuando tiene xito, general-
lo mente es porque, despus de algunos xitos iniciales con activida-
des asignadas, el cliente comienza a ser ms activo en un sentido
mucho ms amplio, comprometindose en una multitud de acti-
vidades adicionales que no han sido programadas especficamente
como tareas de activacin. En otras palabras, el cliente responde
positivamente a la lgica general y a las asignaciones, aprendiendo
rpidamente que la activacin puede ser til, y esto se generaliza
en mltiples dominios de la vida del paciente como refuerzo na-
tural para las conductas activas que mantiene. Para estos clientes,
slo se requerirn unas cuantas sesiones, de manera que las sesio-
nes posteriores pueden acortarse a breves repasos de las tareas de
casa.
Con otros clientes, la activacin simple no tendr xito, pero
esto no significa que no dcba inventarse. La leccin que se apren-
de del fracaso de la activacin simple se convierte en el factor cla-
ve para determinar cmo individualizar el tratamiento con el re-
sultado de los obstculos que bloquearon la activacin simple.
1
 CAPTULO 20

LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA

Todas las terapias cognitivas y conductuales incorporan tareas

para casa en un grado considerable, y en AC es fundamental. El
xito de AC gira en torno a Ja asignacin y finalizacin de tareas
para casa; cada sesin debera incluir alguna forma de tarea para
casa y AC no sera posiblemente AC sin tareas para casa. Algunos
lectores pueden sorprenderse por el tiempo y energa que los tera-
peutas de AC dedican a asignar, solucionar problemas y revisar las
tareas para casa y el nivel de detalle de estas discusiones. Es comn
tomar una parte significativa de la sesin para estas actividades y
las sesiones posteriores pueden consistir en poco ms que revisar las
tareas para casa asignadas previamente y asignar nuevas tareas.
Normalmente, las tareas para casa en AC tienen un propsito
simple: proporcionar instrucciones especficas al cliente sobre el
quin, qu, dnde y cundo de las tareas de activacin. Las tareas
para casa son el mecanismo mediante el cual se concreta el habla,
se evalan los valores y se construye la jerarqua de actividad en la
sesin teraputica dirigida a contactar con el refuerzo positivo en

140 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
el mundo real. As, cuando se practica AC, no se puede dedicar
demasiado tiempo a las tareas para casa. En general, las tareas
para casa fsicamente toman la forma de la jerarqua de actividad
y la hoja de activacin presentada en el punto anterior.
En general, es importante desarrollar asignaciones de tareas
para casa que tengan una alta probabilidad de xito y sean signifi-
cativas para el cliente. Por ejemplo, si una cliente sugiere limpiar
la casa entera entre sesiones y el terapeuta lo considera como de-
masiado ambicioso y susceptible de fracasar, el terapeuta de AC
deber sugerir una tarea de activacin ms razonable, como lim-
piar una habitacin especfica. Es importante, especficamente al
principio del tratamiento, crear clientes exitosos. Hacer cuestiones
como: Le parece razonable esta tarea para completarla en la pr-
xima semana? o Se ve capaz de completar esta tarea antes de la
prxima sesin? puede ayudar a situar al cliente hacia el xito.
Particularmente las tareas para casa tiles pueden emanar di-
rectamente de las tareas de activacin realizadas en sesin. Por
ejemplo, a Arma, que tratamos en el punto anterior, se le puede
asignar una tarea para casa para continuar intentando parecer me-
nos deprimida y ms alerta en las interacciones personales y se le
puede pedir que observe cmo los dems responden de manera
diferente. Estas tareas para casa son beneficiosas desde clientes
que ya han experimentado al menos una consecuencia positiva
hasta las conductas asignadas en sesin con el terapeuta. As, ste
sabe que el cliente es competente en la conducta y tiene algn
sentido sobre cmo los dems puedan responder, basndose en la
evaluacin del terapeuta sobre su propia respuesta natural.
Obstculos para completarlas tareas
Una consideracin inicial es que el trmino tarea para casa>' pue-
de ser provocativo para algunos clientes, y el terapeuta debera
sentirse libre de usar cualquier trmino que le sea til, como
prctica Riera de la sesin o experimentos>'.
LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA 141
Para maximizar la probabilidad de xito, es esencial que el te-
rapeuta de AC evale los obstculos a la realizacin de las tareas
para casa. Para algunos clientes, esta evaluacin puede ser tan sim-
ple como preguntar: Qu podra pararle de hacer X esta sema-
na? o Cules son las razones por las que no sera capaz de hacer
estas tareas?. Es importante que el terapeuta no ignore los obs-
tculos ms simples, tales como simples olvidos, o estar demasiado
cansado, que suelen ser temas centrales en los clientes.
Casi siempre hay obstculos y el terapeuta debera ser escptico
ante un cliente que no refiere ninguno; esto normalmente es el re-
sultado de que el cliente no ha pensado sobre la tarea ms que la
no existencia de barreras. Por ejemplo, consideremos que Amy
est de acuerdo con la tarea de activacin de asistir al evento de-
portivo de su instituto y que informa de no prever ninguna barre-
ra en el camino para su realizacin. Revisando con Amy los pasos
necesarios para realizar la tarea, sin embargo, revela varios obst-
culos potenciales, como averiguar dnde y cundo es el prximo
juego, comprar la entrada y encontrar la manera de desplazarse
hasta all.
Una vez se han identificado las barreras, se deben solucionar
los problemas para cada una de ellas en la sesin. Por ejemplo,
Amy y su terapeuta programan un tiempo en el cuadro de activi-
dad para investigar el horario y comprar una entrada. El terapeuta
pide tambin a Ainy llamar durante la sesin al colegio para con-
seguir el programa del equipo. El terapeuta tambin podra traba-
jar con Amy para generar un listado de opciones de transporte y,
si es necesario, dirigir estos temas en la sesin tambin (p. ej., com-
probar los horarios de los autobuses durante la sesin).
Puede ser til enmarcar el sentirse mal o sentirse peor al prepa-
rar o seguir una tarea como una barrera a su realizacin. Conside-
remos que Jeremy que estaba de acuerdo con una tarea que impli-
caba tener una discusin difcil con su esposa, a la cual haba
b
estado evitando. El terapeuta y Jeremy predijeron correctamente
que l se sentira nervioso antes de comenzar la discusin e intensas
emociones durante la misma. El nerviosismo previo a la discusin y
1
142 CARACTERSTiCAS PRCTiCAs ESPECIFICAS...
la esperada reaccin emocional pueden ser barreras a la realizacin.
T LA IMPORTANCIA DE LAs TAREAS PARA CASA 143
Tratamos tareas que pueden ser sensibles a estas barreras en el ca-
ptulo 25.
Reviidn de tareas
Unas tareas para casa totalmente completadas son, por supuesto,
ideales en AC pero poco frecuentes. Normalmente, se espera que
un cliente que completa totalmente todas las tareas para casa me-
jore rpidamente y que el tratamiento en general no se compli-
que. Sin embargo, algunos clientes pueden localizar demasiado en
la realizacin de las tareas para casa por temor a decepcionar al te-
rapeuta o no ser un cliente perfecto. Para estos clientes, paradji-
camente, la realizacin de las tareas para casa es una forma de evi-
tacin. Esto no es necesariamente algo malo, especialmente al
principio del tratamiento, como puede ser beneficiosa cualquier
cosa que active al cliente. Si persiste con el tiempo, sin embargo,
el terapeuta debera ser sensible a la posibilidad de que el cliente
vuelva a ser inactivo poco tiempo despus de acabar la relacin te-
raputica. Esto se discute ms ampliamente en el captulo 26 en
la finalizacin de la terapia, y las estrategias descritas en ese punto
pueden emplearse en momentos anteriores en la terapia para estos
clientes.
Para la mayora de los clientes, sin embargo, la norma es com-
pletar parcialmente las tareas para casa. En general, especialmente
en los primeros momentos de la terapia, los terapeutas deberan
estar contentos con cualquier actividad completada que sea una
mejora respecto a la lnea base del cliente. Los clientes, sin embar-
a
go, normalmente no estn contentos con su actuacin en estas si-
tuaciones, principalmente porque comparan sus actuaciones ac-
tuales con las de otros o con lo que ellos hacan antes de estar
deprimidos. Puede ser til para el terapeuta subrayar que la com-
paracin ms relevante es el nivel de actividad del cliente justo
antes de las tareas, y no otros criterios. Para l es fcil pensar en
trminos de moldear en esas situaciones, pero ms difcil para el
cliente.
Los clientes algunas veces interpretan los xitos parciales como
fracasos totales. Sin embargo, en AC, la clave no es cmo el clien-
te interprete estas tareas, es simplemente si la activacin se consi-
gui y si la interpretacin hace que sea menos probable que la ac-
tivacin se mantenga en el futuro. As, a un cliente que ha
interpretado un xito parcial como un fracaso completo, el tera-
peuta puede sugerir:
Teniendo en cuenta cmo haba estado de deprimido, tiene sentido
que slo haya completado alguna de las tareas. Tiene sentido tam-
bin que sea aurocrtico sobre no haber completado ms. Lo impor-
tante, para m, es que haya estado ms activo esta semana que la se-
mana pasada. Creo que es estupendo. Cree que podra mejorar un
poco esta semana, y vemos qu pasa con sus pensamientos de auto-
crtica entonces, cuando contine mejorando?
Con esta respuesta, el terapeuta de AC permanece en la cuestin
primaria, la activacin, reconoce los pensamientos negativos del
cliente y no se distrae por ellos. Observad tambin cmo la res-
puesta del terapeuta implica que el cliente puede tener pensa-
mientos negativos y continuar con la activacin.
La revisin de las tareas para casa al inicio de cada sesin tam-
bin debe incluir una discusin sobre qu impidi al cliente com-
pletar la tarea o qu barreras super para completarla.
Ser concreto
El foco en las tareas para casa tambin destaca un tema relaciona-
do en AC la importancia de ser concreto. Mantener este
foco requiere monitorizacin continua sobre cmo se habla de la
conducta y las tareas para casa en la sesin de terapia. Considere-
mos la siguiente interaccin:
344 cARAcTERIflICAS PRCTICAS ESPECFICAS... LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA
Cliente. La semana pasada fue una mala semana. Estuve en la
cama todo el tiempo y no hice mis tareas.
Terapeuta. Parece que ha estado realmente deprimido esta sema-
na. Necesitamos averiguar cmo sacarle de la cama y
Comenzar a activarle de nuevo.
Cliente: Lo s. Slo que es tan difcil siento como si todo
mi cuerpo estuviera gritndome para quedarme en la
cama. Estoy tan abatido, que siento que no tendr
nunca ms una vida.
Terapeuta: Es realmente difcil activarse cuando se est sintien-
do as. Pero tengo confianza en que si usted se activa,
comenzar a construir la vida que quiere.
Por un lado, esta interaccin suena a AC. El cliente est centra-
do en su inactividad, y el terapeuta enfatiza la activacin. El tera-
peuta tambin es emptico y valida su experiencia al tiempo que
le anima a la actividad.
Pero la conversacin es bastante abstracta. Estn discutiendo
sobre quedarse en la cama y activacin, pero estn discutindolo
en trminos muy amplios. No tenemos an una idea de la fun-
cin de la conducta del cliente ni tenemos ejemplos concretos de
Ja conducta. Si la conversacin permaneciera en este nivel de abs-
traccin, sera hablar sobre AC pero no sera AC. Este hablar sobre
AC es muy apropiado al inicio del tratamiento y ms adelante, ya
que es necesario tratar la lgica general del tratamiento y de tareas
especficas del tratamiento con el cliente, y para que el cliente en-
tienda y est de acuerdo con esta lgica (Addis y Carpenter,
1999). La mayor parte del trabajo de AC, sin embargo, es mucho
ms concreta y especfica que todo esto.
Consideremos una alterativa a la interaccin anterior:
Cliente: La semana pasada fue una mala semana. Estuve en la
cama todo el tiempo y no hice mis tareas.
Terapeuta: Parece que ha estado realmente deprimido esta sema-
na. Necesitamos averiguar cmo sacarle de la cama y
145
comenzar a activarle de nuevo. Podra dedicar unos
minutos esta semana en esto?
Cliente: Seguro.
Terapeuta: Perfecto. Primero, dijo usted que estaba en la cama
toda la semana, pero debe salir de la cama en algu-
nos momentos, incluyendo venir a la sesin. Hble-
me sobre eso.
Cliente: Bueno, me levanto ms temprano los martes y he
hecho lo mismo esta maana.
Terapeuta: Claro, est aqu ahora y estoy realmente encantado
de que as sea. Cmo lo consigui?
Cliente: Simplemente, me obligu, supongo.
Terapeuta: Bien, averigemos esto. A qu hora se levant?
Cunto tiempo permaneci en la cama despus de
que sonara la alarma? Consider cancelar la cita?
En esta alternativa, el terapeuta primero ha identificado un ejem-
plo especfico de conducta y, entonces, ha empezado una lnea de
cuestionamiento para entender la funcin de esa conducta en de-
talle. Tal anlisis concreto y detallado de las tareas para casa, y su
xito o fracaso, son el ncleo de la AC, ya que llevar a interven-
ciones ms especficas y localizadas.
.4

CAPTULO 21

EVALUACIN FUNCIONAL

Como tratamos en el captulo 5, la evaluacin funcional requiere

entender detalladamente la secuencia de sucesos antecedentes que
promueven la conducta de inters, la forma actual de la conducta
y las consecuencias que la siguen. Una buena evaluacin funcio-
nal requiere que el diente describa esta secuencia en detalle, de
manera que el terapeuta pueda llegar a observar tan cerca como
sea posible la secuencia real. Requiere una apreciacin de distin-
ciones funcionales sutiles y la creatividad, en el momento, de de-
sarrollar cuestiones para preguntar al cliente de manera que ayude
al terapeuta a hacer estas distinciones.
Aunque ha sido ensalzado como fundamental en la terapia
conducrual por los terapeutas conductuales, se ha carecido de las
directrices especficas sobre cmo realizar una evaluacin funcional
para poblacin adulta ambulatoria durante aos. AC es un caso de
ello. Lejuez y colaboradores (2001) describieron la depresin en
trminos funcionales pero proporcionaron un protocolo muy es-
tructurado que no encajaba con la naturaleza flexible e ideogrfica
 148 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... EVALUACIN FUNCIONAL 149
1e
de la evaluacin funcional. Marte!l y colaboradores (2001) propu-
E. sieron la evaluacin funcional como una estrategia y, especfica-
mente, sugirieron que era importante ensear a los clientes a diri-
gir su propia evaluacin funcional, pero esta evaluacin fue
ampliamente limitada a los repertorios de evitacin y no evaluaba
el rango completo de problemas relacionados con depresin.
Algunas sugerencias para la evaluacin funcional de adultos
ambulatorios han sido facilitadas por la PAF (Kanter, Weeks, Bo-
now, Landes, Callaghan y Follette, 2009). Estas sugerencias se cen-
tran en cmo el terapeuta puede observar y evaluar la conducta
del cliente cuando ocurre en la relacin teraputica, para ayudar a
desarrollar hiptesis sobre las conductas similares que ocurren
fuera de la terapia.
Como discutiremos ms adelante, la evaluacin de AC se cen-
tra ms bien en la conducta que ocurre hiera de sesin, pero un
buen terapeuta de AC debera ser sensible a las conductas que
ocurren dentro de la sesin y cmo se relaciona con los problemas
que suceden Riera de la sesin. Una evaluacin funcional comple-
ta integra lo que el terapeuta observa en vivo con lo que el cliente
informa sobre su conducta del exterior.
Posiblemente, el mejor ejemplo de evaluacin funcional para
adultos ambulatorios proviene de la TCD (Linchan, 1993), dise-
ada para clientes multiproblema con Trastorno Lmite de Perso-
nalidad y otros trastornos de regulacin emocional. Animamos a
que los terapeutas aprendan TCD. Sin embargo, TCD es bastante
complicada y requiere muchas horas de prctica y supervisin para
lograr competencia. Aunque necesario para las complejas presen-
taciones para las que se dise, puede ser ms de lo necesario para
la mayora de los Clientes deprimidos.
La versin de la TCD sobre evaluacin funcional se denomina
anlisis de secuencias o anlisis conductual, y requiere que el tera-
peuta pregunte al cliente en detalle sobre la cadena de sucesos que
rodean la conducta de inters. La versin presente de evaluacin
funcional descrita aqu tiene una deuda considerable con la ver-
sin de Linchan. El objetivo aqu fue crear un procedimiento de
evaluacin simple, a medida de los pacientes ambulatorios de de-
presin, que pudiera aprenderse rpidamente y aplicarse en un
marco ambulatorio.
Este punto trata de organizar las intervenciones AC en catego-
ras funcionales de acuerdo con el modelo conductual ABC y
proporciona un mtodo simple de evaluacin funcional que gua
la eleccin de la intervencin. La clave es que la terapia comienza
con activacin simple y, entonces, si la activacin simple no tiene
xito, el terapeuta emplea esta evaluacin funcional para entender
por qu la activacin simple no funcion. As, la evaluacin fun-
cional debe incorporarse a la revisin de tareas para casa cuando
las asignaciones no se completaron y sugiere cul, o qu combi-
nacin, de las intervenciones disponibles en AC debe emplearse.
Este protocolo secuenciado, por tanto, da a la activacin simple,
la cual requiere de menos entrenamiento teraputico y compren-
sin funcional, la oportunidad de tener xito y slo procede a in-
tervenciones ms complejas si es necesario. Dicho de otra mane-
ra, la activacin simple escoge los clientes menos complicados
que se beneficiarn de la activacin simple y entonces la evalua-
cin funcional permitir ajustar el tratamiento a las caractersti-
cas nicas del cliente en aquellos clientes que requieran dicha in-
dividualizacin.
Nuestra estrategia de evaluacin funcional se centra en proble-
mas con los antecedentes (vinculado a las intervenciones de con-
trol estimular), dficits de repertorios conduetuales (vinculado
con el entrenamiento en habilidades sociales) y consecuencias.
Las consecuencias estn divididas en consecuencias que pueden
ser manipuladas en su entorno (vinculado con intervenciones de
manejo de contingencias) y consecuencias que se experimentan
como sucesos privados (vinculado a las intervenciones valoradas
conscientemente). Estas consecuencias tpicamente privadas resul-
tan en refuerzos negativos para las conductas de evitacin, las cua-
les pueden tomar varias formas incluyendo dficits (p. ej., quedar-
se en la cama, no contestar el telfono) y excesos (p. ej., Comprar,
estar en Internet largos periodos, comer, masturbacin). En este
150 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
sentido, el amplio rango de problemas conductuales funcionales
se capturan mediante el proceso de evaluacin y el arsenal com-
pleto de tcnicas de AC puede emplearse estratgicamente. Aun-
que esto suena bastante complejo, en realidad es relativamente
simple y puede aprenderse rpidamente en este punto y en los ca-
ptulos 22 o 25. Cada categora funcional se resumir aqu, inclu-
yendo muestras de cuestiones de evaluacin funcional. Las inter-
venciones para hacer frente a estas categoras se explorarn con
mayor profundidad en los prximos cuatro puntos.
1. (Antecedentes): dficit en el control k estmulos
La excusa ms comn para las tareas incompletas de activacin
simple es sin duda que el cliente simplemente se olvid. Conduc-
tualmente, nos referimos a este tipo de olvidos como un dficit en
el control estimular. Especficamente, esto significa que el am-
biente del cliente no est preparado para evocar la conducta obje-
tivo (p. ej., activacin). Los dficits en el control estimular no son
difciles de evaluar, y primariamente consisten en preguntar al
cliente si record hacer la tarea.
Consideremos que un terapeuta pregunta al cliente: ,Cunto
tiempo a lo largo de la semana pensaste sobre completar la tarea?
Si el cliente contesta: Pens sobre cmo iba a completar la tarea
en el coche de camino a casa despus de la sesin, pero no me ha
venido a la mente desde entonces, probablemente el problema
sea del control estimular. De la misma manera, el cliente puede
responder: Lo record en la ducha por la maana, pero luego lo
olvid todo el da o Lo record mientras estaba conduciendo
para ir al trabajo por la maana. En estos casos, recordar hacer
las tareas ocurre en momentos poco propicios por lo que puede
verse tambin como un dficit en el control estimular. Sin embar-
go, si el cliente dice: <(Pens sobre hacer los deberes los primeros
cinco das tras la ltima sesin, pero lo pospuse porque estaba
muy cansado y finalmente lo olvid, probablemente sea un pro-
EVALUACIN FUNCIONAL 151
blema de competencia en las contingencias (consecuencias). Las
intervenciones de control estimular se revisan en el captulo 22.
Las cuestiones a preguntar son:
Decidi no hacer las tareas o simplemente las olvid?
Cuntas veces a lo largo de la semana pensaste sobre com-
pletar la tarea?
Recordaste hacer la tarea en algn momento en el que po-
dras haberla hecho o la recordaste en otros momentos?
Hiciste algo concreto que te ayudara a recordar la tarea? Si
es as, qu hiciste? Por qu no funcion?
Qu cosas de lo que hiciste funcionaron y cules no?
2. (Conductas): dficit en repertorios
Los fracasos en las tareas de activacin simples a menudo revelan
que los clientes no poseen las habilidades necesarias para comple-
tar la tarea. El dficit en habilidades se hace ms relevante en la
evaluacin, cuando las tareas de activacin se vuelven ms com-
plejas. Por ejemplo, para un cliente con depresin severa pero
cognitivamente intacto, pueden activarse pautas bsicas de higie-
ne (cepillarse los dientes y ducharse), y podemos asumir que el
cliente posee las habilidades necesarias. Sin embargo, una cliente
que recientemente ha comprado una casa con un jardn puede ac-
tivarse plantando unas flores. Al mismo tiempo que la cliente se
anima por la perspectiva de esta actividad, ella siempre ha vivido
en un piso y sabe muy poco sobre jardinera. En este caso, las ta-
reas iniciales deberan centrarse en adquirir habilidades de jardi-
nera (p. ej., comprar y leer un libro de jardinera) mejor que in-
crementar directamente el contacto con el refuerzo positivo.
El dficit de habilidades puede dividirse en habilidades no so-
ciales y habilidades sociales. Las preguntas que podran hacerse
para evaluar habilidades no sociales son:
;I.
e 152 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
Has realizado estas actividades de manera exitosa anterior-
mente o, en realidad, es algo nuevo para ti?
Sabas qu necesitabas hacer antes de empezar?
Qu tipo de cosas hiciste para planear o preparar la tarea?
Conseguiste empezar la tarea y luego te atascaste? Si es as,
en qu?
e Sinti que saba qu decir en la interaccin?
Una amplia habilidad no social que puede necesitar atencin
del terapeuta es la solucin de problemas. Por ejemplo, algunos
clientes, especialmente aquellos clientes con menos recursos, se
ven abrumados por una larga lista de demandas que entran en
competencia con las tareas de activacin, como las obligaciones
E.
del cuidado de los hijos, hijos o padres mayores con necesidades
especiales, citas mdicas, programa de gobierno y asegurarse de
pagar las cuentas para que la electricidad siga funcionando y no
desconecten el telfono. Se puede ayudar a estos clientes median-
te el aprendizaje de habilidades de organizacin, planificacin,
programacin y solucin de problemas. Las cuestiones a pregun-
tar son:
. Fue incapaz de completar las tareas a causa de otras obliga-
ciones?
Cmo se organiz su da a da? Tiene un programa o plan
e del da?
Hubo momentos en los que simplemente no saba qu ha-
cer o cmo priorizar todo?
Cuando sabe que va a estar muy ocupado, qu tipo de cosas
hace para organizarse?
Encuentra las demandas de intentar realizar las tareas poco
realistas dada la cantidad de tiempo que pasa en sus respon-
sabilidades del da a da?
e Ms complicado es evaluar las habilidades sociales, como tener
una conversacin con el marido, decir que no a la peticin de un
amigo, responder a una hija sin ira, o pedir al jefe un aumento. Es
II
Y
EVALUACIN FUNCIONAL 153
fcil para el terapeuta sobrestimar una habilidad del cliente en esa
situacin. Tales conductas interpersonales complejas son relativa-
mente fciles y naturales para el terapeuta, sin embargo, pueden
ser sorprendentemente difciles para un cliente deprimido. Algunas
cuestiones a preguntar son:
Sinti que los dems oan o entendan lo que deca?
Se sinti seguro/a cuando hablaba con l/ella? Mantuvo el
contacto ocular?
Cmo se sent?
Podra decirme sobre qu hablaron, exactamente que dijo
usted y que dijo l/ella, y cmo su reaccion su pareja / com-
paero de trabajo/ amigo, para estimar qu ocurri?
Cuando se evalan los dficits en repertorios, el terapeuta no
debe confundir una posible rumiacin (p. ej., <(Pens que toda la
semana sobre cul podra ser la mejor situacin para acercarme y
usar las mejores palabras, pero nunca termin haciendo nada) o
evitacin emocional (p. ej., Iba a hablar con mi jefe pero no po-
da pensar cmo hacerlo para que no se me notara que estaba
nervioso/a ") con una falta de habilidad. Adems, es ms impor-
tante advertir que en algunos casos un cliente puede haber sido
extremadamente habilidoso y no conseguir el objetivo deseado, a
pesar de todo. Por ejemplo, Lisa puede haber pedido asertiva y
apropiadamente un permiso en el trabajo y su jefe no habrselo
concedido por otras variables (p. ej., la fecha lmite se aproxima
y no se va a dar ningn permiso a ningn empleado). As, es im-
portante distinguir entre dficit de repertorios y variables
ambientales incontrolables que sean la causa de que las tareas de
activacin den resultados indeseados. El entrenamiento en habi-
lidades para corregir los dficits en los repertorios se revisan en el
captulo 23.

154 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
3. (Consecuencias): consecuencias ambientales
Con frecuencia, el fracaso de la activacin est causado (al menos
en parte) por las reacciones de los dems a los individuos depri-
midos. Especialmente, la familia y amigos del cliente con frecuen-
cia apoyan las conductas deprimidas inintencionadamente. Que-
darse en la cama y llorar pueden evocar gestos de empata y
atencin prolongada de los dems (proporcionando refuerzo posi-
tivo) yio puede facilitar que los dems alivien las responsabilida-
des del cliente (proporcionando refuerzo negativo). El castigo
puede tener tambin un rol a la hora de mantener la conducta de-
primida. Por ejemplo, sacar al cliente de la cama puede estar casti-
gado por un cnyuge muy crtico. Este ambiente apoya la con-
ducta deprimida (p. ej., quedarse en la cama) e interfiere con la
realizacin de las tareas de activacin no deprimidas (p. ej., salir
de la cama antes del medioda).
Las preguntas para evaluar las consecuencias se centran en
comprender las reacciones de los dems. Los ejemplos se centran
en el cnyuge pero pueden modificarse para cualquier interaccin
de pareja. Las preguntas son:
Cmo reaccion su cnyuge cuando hizo usted esto? Es
una reaccin tpica en 1/ella?
Es normal que su cnyuge reaccione de esa manera con
otras personas?
Si tuviera que hacer esta tarea, cmo cree que respondera
su cnyuge?
4. (Consecuencias): consecuencias privadas
Una de las contribuciones de la AC de Martell y colaboradores
(2001) es su reconocimiento a la importancia del refuerzo negativo
de la conducta de evitacin. La evitacin a menudo es interperso-
nal eso es, el estmulo que se est evitando son las experiencias
Y
EVALUACIN FUNCIONAL 155
internas (p. ej., pensamientos o sentimientos aversivos). Por
ejemplo, un cliente puede evitar hacer ejercicio porque le causa
malestar fsico (p. ej., dificultad para respirar) o un estudiante
puede evitar hablar con un profesor sobre una clase perdida por-
que ello le trae pensamientos aversivos de ser un estudiante inade-
cuado. Mientras la evitacin de la experiencia y escape es bastante
natural, lleva a complicar las tareas de activacin simple cuando
presenta en alguna ocasin una contingencia que entra en compe-
ticin con la activacin.
Tambin puede darse el caso de que un cliente sea incapaz de
especificar porque no ha realizado la tarea, y en esta situacin
tambin sospecharamos que la evitacin de la experiencia pudo
jugar un papel. Por ejemplo, se le pidi a Elena que dedique el da
a limpiar su apartamento, pero en su lugar se pas el da durmien-
do. Cuando se le pregunt qu pas, ella respondi: ((En realidad
no Jo s, el despertador son y record que tena que levantarme y
limpiar pero simplemente, no pude entraba y salta del sueo
y en realidad no me despert. Para Elena, las consecuencias de
levantarse eran aversivas en comparacin con quedarse en la cama;
as, quedarse en la cama estaba reforzado negativamente por la
evitacin exitosa de cmo se sentira si saliera de la cama. De he-
cho, Elena tena poca conciencia de este proceso de refuerzo nega-
tivo y, por tanto, no poda informar de 1 Con precisin, lo que
haca que el terapeuta tuviera ms problemas para discernir.
Es importante tener en mente cuando se evalan consecuen-
cias privadas que el cliente puede haber evitado exitosamente la
experiencia privada que se intenta evaluar. Por ejemplo, el tera-
peuta de Elena pregunt: Se sinti nerviosa por levantarse o por
hacer las tareas de casa? y Elena respondi: <(No, no senta nada>).
Elena no est mintiendo y no est ((fuera de contacto de sus
emociones. En realidad, sugeriramos que Elena ha evitado con
xito la experiencia de ansiedad quedndose en la cama. La evita-
cin funciona! As, una pregunta mejor para Elena sera: Piense
' en levantarse y salir de la cama, vestirse y bajar las escaleras para
empezar las tareas de casa. Cmo se siente? En esta situacin, el
 156 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... EVALUACIN FUNCIONAL
terapeuta ha presentado las seales de ansiedad que Elena puede
haber estado evitando, de manera que pueda obtener una respues-
ta de Elena que le ayude a decidir si la ansiedad es relevante para
la situacin. Las intervenciones de activacin valoradas con con-
ciencia plena dirigidas a las consecuencias privadas se revisan en e1
captulo 25.
A menudo, los problemas con la evitacin de la experiencia y
los dficits en habilidades van de la mano. Un cliente que es poco
habilidoso con una tarea asignada experimentar ms ansiedad
con ella y ser ms probable que la evite tanto por la falta de habi-
lidad como por la ansiedad. As, tanto el entrenamiento en habili-
dades como las intervenciones valoradas con conciencia plena
pueden ser necesarios. Por ejemplo, consideremos a JilI, una
cliente con pocos recursos econmicos y abrumada por las de-
mandas diarias de supervivencia, que puede beneficiarse del en-
trenamiento en habilidades de organizacin y planificacin. A pe-
sar de todo, no importa cmo de organizada o de habilidosa sea
ahora resolviendo problemas, los problemas graves relacionados
con los pocos recursos econmicos permanecern.
En esta situacin, Jill nunca completar las tareas de activacin
a menos que aprenda a enfrentarse a las dificultades emocionales
cuando dirige sus energas a objetivos a largo plazo (p. ej., permi-
tirse sentir el estrs que viene de NO estar siempre centrada en la
supervivencia inmediata). A menudo, la activacin requiere que
los individuos se centren en tareas que slo se traducirn en ga-
nancias a largo plazo ) y JilI podr sentir varias consecuencias pri-
vadas negativas al dedicar un tiempo a las tareas de activacin
porque le impiden centrarse en la supervivencia diaria.
Las cuestiones que guan al terapeuta hacia esta categora se
centran en la presencia de reacciones emocionales fuertes, tales
como sentirse exhausto, abrumado o ansioso. Las cuestiones in-
cluyen:
.1 Dej de hacer la actividad porque se senta frustrado, enfa-
dado, estresado o algo similar?
1.
157
Piensa que evit la actividad porque la idea era demasiado
estresante o algo similar?
Cmo se sinti cuando pens sobre o intent la actividad?
Qu tipo de pensamientos o emociones tuvo sobre la activi-
dad?
Qu pas por su cuerpo en ese momento (ansiedad, dolor,
etc.)?
Pens sobre hacer la actividad y, entonces, de repente co-
menz a pensar sobre algo no relacionado?
Consider completar la tarea, pero entonces comenz a ha-
cer otras menos importantes (p. ej., ver la televisin) hasta
que finalmente se qued sin tiempo para empezar la tarea?
Cmo se sentira si se le pidiera dejar a un lado por un
tiempo las cosas que necesitan hacerse AHORA para realizar
cosas que slo le ayudarn en un futuro prximo?
Qu no habra hecho la prxima semana si hubiera hecho la
tarea? Cmo se habra sentido si no la hubiera hecho?
Consideraciones generales
Nuestra delimitacin en categoras funcionales se dise para su-
brayar los aspectos ms relevantes de la conducta definidos funcio-
nalmente, que si se tratan debera resultar en una activacin con
xito. As, los problemas antecedentes se determinan idealmente
cuando una manipulacin exitosa de los estmulos discriminati-
vos ambientales sea suficiente para producir la conducta objetivo
de activacin en la ausencia de cambios en el repertorio conduc-
tual o de reforzador. Los problemas de repertorios se determinan
idealmente cuando una intervencin de entrenamiento en habili-
dades con xito sea suficiente para producir la conducta objetivo
de activacin en la ausencia de estmulos discriminativos o de
cambios en el reforzador. Asimismo, los problemas en las conse-
cuencias ambientales idealmente se determinan cuando la manipu-
lacin de los reforzadores ambientales a travs de las intervencio-
158 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

nes de manejo de contingencias produzcan la Conducta objetivo

de activacin en la ausencia de otros cambios.
Los problemas con las consecuencias privadas, Sin embargo,
son ms complejos y las intervenciones de activacin valoradas
con conciencia plena realmente se dirigen a varios trminos del CAPTULO 22
modelo ABC. Ya que las consecuencias privadas son difciles de
cambiar, el objetivo de esta activacin es disminuir la relevancia o
fortaleza de los estmulos privados aversivos a travs de las inter- NOTAS POST-1T Y OTROS PROCEDIMIENTOS
venciones con conciencia plena y generar conductas alternativas DE CONTROL DE ESTMULO
mantenidas por las consecuencias verbalmente construidas (afir-
macin de valores) que competirn exitosamente con las conse-
cuencias privadas inmediatas que han mantenido las conductas
problemticas de evitacin en el pasado.
Por supuesto, es frecuente observar que los obstculos en la
activacin emergen de mltiples dominios. En otras palabras, las
cuatro categoras funcionales descritas aqu no son ortogonales
un nico fracaso al completar una tarea de activacin simple
podra controlarse por cualquiera de estos problemas. Por ejem-
plo, un cliente puede aplazar una tarea porque le pone nervioso Como ya mencionamos anteriormente, los clientes a menudo fra-
(consecuencia privada) y finalmente olvidarla (dficit en el con- casan al completar las tareas para casa debido, al menos en parte,
trol estimular). Asimismo, participar en un debate intenso con su a olvidos. Una tarea se disea en la sesin, el cliente va a casa, du-
cnyuge puede producir un incremento significativo de ansiedad rante una semana olvida la tarea y regresa entonces a la siguiente
(consecuencia privada) porque al cliente le falta la habilidad inter- sesin, quizs recordando la asignacin de camino a la cita en el
personal necesaria para llevar este debate con xito (dficit en reper- coche. Para un terapeuta de AC, esto no es un asunto de pereza o
torio). Las intervenciones descritas en los prximos cuatro puntos falta de motivacin para comprometerse con la terapia es un
proporcionan tcnicas para llevar todos estos asuntos, tanto solos asunto de control estimular. La cuestin para el terapeuta de AC
como en combinacin. cuando se enfrenta a un problema de control estimular es cmo
preparar el ambiente del cliente de manera que evoque la conduc-
ta objetivo. Tcnicamente, las intervenciones de control estimular
introducen algn aviso artificial (estmulo discriminativo) en el
ambiente del cliente con la esperanza de evocar en mayor medida
la conducta objetivo.
En la prctica, los avisos de control estimular simplemente to-
man la forma de una nota autoadhesiva, y la habilidad del tera-
peuta est en determinar dnde colocarla. Las notas post-a se uti-
160 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
lizan con frecuencia ya que son baratas, fciles de llevar y pueden
colocarse de la manera ms ventajosa. Adems, se le puede pedir a
un miembro de la familia que proporcione recordatorios verbales,
o el terapeuta puede llamarle voluntariamente para recordrselo.
Si un terapeuta sospecha que el diente podra no seguir adelante
con la creacin de un aviso, se puede producir en sesin, hacien-
do que el cliente grabe un recordatorio en su buzn de voz. Otro
estmulo creativo y especfico de actividad puede tambin funcio-
nar como un aviso poderoso. Por ejemplo, si a un cliente se le
asigna caminar con el perro al volver del trabajo (quizs para pre-
venir que el cliente encienda inmediatamente la televisin), el tera-
peuta podra pedir al cliente que ate la correa del perro hiera de
su puerta de entrada como un aviso.
La localizacin de aviso (p. ej., dnde poner Ja nota) es impor-
tante. Debera ir en el frigorfico, en la mesilla de noche, en el es-
pejo del bao, en el volante del coche, en la cartera o en el mvil?
No todas las localizaciones se crean igual. El objetivo es preparar
el ambiente del cliente para sealar la conducta correcta en el mo-
mento correcto. Si el objetivo del diente es llamar a un amigo, la
nota puede situarse en su telfono. Si la tarea es vestirse todos los
das (para evitar ir en pijama todo el da) podra situarse una nota
en la puerta de la habitacin. La importancia de la localizacin
tambin se aplica a los avisos no escritos. Por ejemplo, si una
cliente tiende su ropa del gimnasio, la ropa debera situarse en un
lugar donde pueda verse inmediatamente al despertarse. Conside-
raciones similares deberan hacerse respecto a los avisos que con-
sisten en recordatorios proporcionados por los dems. Es impor-
tante considerar cundo, y qu situaciones seran ms tiles para
el cliente que recibe un recordatorio verbal para sus tareas.
Es importante la colaboracin con el cliente para determinar
tanto la forma como el contexto en que el aviso se presenta, ya
que los clientes a menudo sugieren ideas pobres de control esti-
mular. Por ejemplo, algunos clientes jvenes podran escribir en
su mano la tarea realizarlo todas las maanas de esta semana'>.
Este aviso es pobre por dos motivos. Primero, lo escrito ser ilegi-
7 NOTAS POST-IT Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL... 161
ble en unos pocos das e imperceptible antes de que acabe la se-
mana. Segundo, este aviso no est ligado a la conducta en ningn
caso, porque el cliente no tiene por qu mirar su mano con mayor
frecuencia durante las oportunidades de realizarla tarea.
Nos centramos en los procedimientos de control estimular
como respuesta a los fracasos iniciales de activacin, pero debe
puntualizarse que de algn modo las intervenciones de control es-
timular estn construidas en tareas de activacin bsica. Por ejem-
plo, simplemente escribir una tarea en un cuadro de actividad y
debatir despus dnde podr dejar el cuadro el cliente es en s
misma una intervencin de control estimular. Asimismo, los ca-
lendarios o planificadores de da se sitan en un lugar comn y
son tiles si el cliente ya ha establecido la rutina de usarlos efecti-
vamente. Si no, puede plantearse aprender esta habilidad como
un problema de repertorio (captulo 23). Como tarea inicial, pue-
de ser til comprar un planificador.
Una consideracin final en relacin con los procedimientos de
control estimular es si son medidas temporales que pueden reti-
rarse despus de que el cliente est de nuevo en marcha o cambios
permanentes que pueden ayudar al cliente a construir una rutina
no deprimida a largo plazo. Algunas intervenciones especficas
mencionadas anteriormente son claramente temporales (p. ej., los
recordatorios verbales de los amigos) mientras otras podran ser
ms permanentes con carga mnima (p. ej., mantener el calenda-
rio). Los clientes pueden sentir que las intervenciones de control
estimular son infantiles, sugerir que ellos necesitan entrenamiento
teraputico, o sugerir que ellos simplemente no tienen fuerza de
voluntad, por lo que es importante explicar al cliente que los avi-
sos son necesarios para todo el mundo cuando se quieren evocar
nuevas conductas. Aunque no recomendamos una casa cubierta
de notas post-it, en general como conductistas apreciamos la im-
portancia de que se creen seales regulares como una rutina per-
manente.
1

CAPTULO 23

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

El entrenamiento en habilidades es una tcnica cognitiva conduc-

tual ampliamente empleada que se incorpora en una gran varie-
dad de paquetes de tratamiento (p. ej., Beck et al., 1979; Linchan,
1993). No es algo nico de AC. Estos paquetes de ratarniento,
sin embargo, presentan el entrenamiento en habilidades como un
componente programado, mientras que en AC como presenta-
mos aqu, en consistencia con Marteil y colaboradores (2001), no
se recomienda el entrenamiento en habilidades para todos los
clientes. En su lugar, la aplicacin del entrenamiento en habilida-
des en AC depende de determinar la presencia de dficits en re-
pertorios a travs del anlisis funcional del fracaso de las tareas de
activacin simple.
Aqu presentamos descripciones y ejemplos de cmo hacer
frente a dficits sociales y no sociales. La brevedad de las descrip-
ciones presentes no debera sugerir que las intervenciones en el
entrenamiento de habilidades sean necesariamente cortas. Apren-
der nuevas habilidades lleva tiempo, prctica, ensayo y error. La
 164 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
T ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
sensibilidad del terapeuta a aspectos de modelado y refuerzo de
aproximaciones SUCeSiVaS al nivel deseado de la habilidad es im-
portante, y proporcionar esta lgica al cliente ser til. Una ana-
loga a una habilidad bien conocida, como tocar el piano o es-
quiar, especialmente una que el cliente haya desarrollado, que
claramente requiera paciencia, prctica y secuencia de mejoras
para obtenerla puede ser til en fijar el escenario para una inter-
lo vencin prolongada de entrenamiento en habilidades.
Dficit en habilidades no sociales
Como ejemplo de dficit en habilidades no sociales, considere-
mos a Mary que est desempleada y no sabe cmo usar los recur-
sos de bsqueda de empleo en lnea. Dedicar varias sesiones para
facilitar a Mary una tutora sobre el manejo de ordenadores puede
significar un uso ineficaz del tiempo, por lo que puede ser ms
efectivo volver a localizar las tareas de activacin hiera de la sesin
para obtener las habilidades necesarias. En este ejemplo, estas
asignaciones podran incluir asistir a una clase de habilidades b-
sicas para Internet o revisar algn libro de entrenamiento en ha-
bilidadcs con el ordenador de la biblioteca. Las asignaciones po-
dran tambin centrarse en obtener el acceso a un ordenador para
practicar y aplicar estas habilidades. As, un dficit en habilidades
no sociales a menudo obliga al terapeuta a volver y asignar tareas
de activacin que construyan las habilidades necesarias.
Dficit en habilidades sociales
1 el terapeuta de Jeremy proporciona feedback sobre que hizo bien y
Por el contrario, los dficits en habilidades sociales son ms sus-
1. ceptibles de manipulaciones directas del terapeuta. El entrena-
miento en habilidades sociales es una intervencin teraputica que
se centra en desarrollar habilidades sociales que sean tanto apropia-
das como efectivas (Sergin, 2003). Proporcionaremos una breve
165
descripcin y ejemplo del entrenamiento de habilidades sociales aqu
y animaremos a leer ms sobre este aspecto. Particularmente, esta-
mos impresionados con los procedimientos de entrenamiento de
habilidades de la TCD (Linchan, 1993), los cuales se disearon
originalmente para los clientes multiproblema con Trastornos
Lmite de Personalidad, pero pueden adaptarse a clientes depresivos.
Segn Sergin (2003), el entrenamiento en habilidades sociales
puede dividirse en cuatro componentes:
1. Instrucciones directas sobre qu hacer de manera diferen-
ciada.
2. Modelado por el terapeuta sobre cmo sera una actuacin
mejorada.
3. Role-ptaying de la habilidad objetivo con feedback del tera-
peuta.
4. Asignacin de la prctica a la vida real como tarea para
casa.
Consideremos a Jeremy, que ha estado planeando sus vacacio-
nes pero ha sido incapaz de pedir efectivamente un permiso en el
trabajo a su supervisor. El terapeuta de Jeremy ha identificado que
este tiene un dficit en su repertorio para hacer peticiones aserti-
vas a una figura de autoridad. Despus de evaluar este dficit, el
terapeuta presenta la informacin didcticamente sobre cmo las
peticiones de Jeremy podran mejorarse (p. ej., incrementando la
persistencia y claridad). Entonces, el terapeuta de Jeremy modela
la respuesta haciendo una peticin asertiva, seguido de un role-
playzng donde el terapeuta representa al jefe de Jeremy y este prac-
tica repetidamente pidiendo un permiso. Entre cada role-piaying,
seala alternativas para las cosas que fueron inefectivas. Finalmen-
te, se asigna a Jeremy que se comprometa en una peticin asertiva
fuera de la sesin. Como en todas las tareas en AC, las tareas de-
beran ser graduadas cuidadosamente para incrementar la proba-
bilidad de xito y el terapeuta le preguntar para comprobar sus
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES 167
166 CABACrERISTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

nuevas habilidades con los dems, menos intimidado con las figu- pondi: Odio hacer role-playing y me gustara no hacer nada de
ras de autoridad de su vida ante el momento de pedir a su jefe un esto. El terapeuta en ese momento puede elegir entre continuar
insistiendo en el role-playing o escuchar a Jeremy. Es de vital im-
tiempo de vacaciones.
portancia aqu que la afirmacin de Jeremy sobre no querer repre-
sentar la asertividad en realidad es una afirmacin muy asertiva.
Entrenamiento en habilidades sociales en la relacin teraputica As, el terapeuta puede elegir no seguir animando al role-playing
en esta situacin, en un esfuerzo por proporcionar refuerzos natu-
Hemos hecho hincapi en las oportunidades teraputicas pata rales a la conducta asertiva de Jeremy. En general, aqu se aplica
una regla algo paradjica para el terapeuta: cuando l no quiere
observar y moldear conductas ms sanas y activas como ocurre en
la vida, en la relacin teraputica, segn la PAF. Los dficits de re- ceder ante la peticin de un cliente poco asertivo, la experiencia
misma de no querer ceder a la peticin puede ser un indicador de
pertorios son ejemplos primarios de esto, porque si a un cliente le
que el cliente est iniciando una conducta asertiva y que la peti-
falta o est dbil en una serie de habilidades interpersonales, con
cin debera ser atendida. Este es un movimiento teraputico de-
frecuencia esto ser detectado por el terapeuta en la interaccin
licado. Se proporcionan ms consideracionesen los textos sobre
con ci cliente. La relacin teraputica es un marco til para mol-
PAF de Kohlenberg y Tsai (1991), y Tsai et al. (2008).
dear y construir tales habilidades porque el terapeuta puede ser
ms sensible a mejoras parciales que el resto de las personas de la
vida del cliente. Por ejemplo, consideremos una cliente que tiene
una gran dificultad para hablar sobre cmo se siente. Un intento
inicial vacilante o torpe puede ser un gran avance para la cliente,
pero esta torpeza puede resultar en un castigo por parte de los de-
ms o al menos una respuesta no muy positiva. El terapeuta, que
es sensible al moldeamiento por aproximaciones sucesivas a la con-
ducta ideal, puede emocionarse ante ese intento inicial algo torpe
y responder en consecuencia. Puede tambin decir a la cliente que
aunque ella haya respondido bien ser necesario practicar ms en
sesin hasta que est preparada para intentarlo con los dems.
Centrarse en las oportunidades de la vida para moldear las ha-
bilidades interpersonales, sin embargo, puede en ocasiones sugerir
intervenciones opuestas a los procedimientos de entrenamiento en
habilidades sociales estndar. Consideremos de nuevo a Jeremy
como un ejemplo de cliente con dificultades para ser asertivo. El
terapeuta, de hecho, puede representar una figura de autoridad
quien, especficamente, funciona como un antecedente para la
conducta pasiva no asertiva. Cuando el terapeuta sugiere a Jeremy
representar una interaccin ms asertiva con su jefe, Jeremy res-
 T

CAPTULO 24

MANEJO DE CONTINGENCIAS

Cuando se determina que la activacin simple ha fracasado debi-

do a la falta de apoyo en el ambiente, el terapeuta de AC recupera
los procedimientos del manejo de contingencias. Los procedi-
mientos del manejo de contingencias tradicionalmente han sido
definidos como intervenciones muy sistemticas y supervisadas,
que controlan la entrega de consecuencias siguiendo unos resulta-
dos objetivos fcilmente mensurables (p. ej., la prdida de peso, la
abstinencia de alcohol), Aunque las consecuencias obtenidas en
estos programas a menudo son bastante arbitrarias (p. ej. facilitar
It' dinero por la abstinencia de drogas), tienen la ventaja de estable-
cer contingencias competentes para trabajar contra las conductas
problema ya afianzadas y de haberse mostrado bastante efectivas
(p. ej., Melin, Andersson y Gtestam, 1976).
Usamos el trmino de manejo de contingencias para referirnos a
cualquier intento del terapeuta de preparar las contingencias para
. apoyar la activacin hiera de la sesin. Especficamente, nuestra
discusin sobre manejo de contingencias es coherente con los

ir

170 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
procedimientos desarrollados por Lejuez eral. (2001) y se centran
en acordar con las personas significativas para la vida del cliente la
interaccin con el cliente de manera que sirva para incrementar
la conducta no deprimida. Si se aplica con xito, acordar con los
otros significativos proporciona la manera ms natural e inmedia-
ta de moldear la conducta no deprimida; sin embargo, tambin
requiere que un individuo adecuado est disponible y dispuesto,
tenga la habilidad de cumplir el contrato y tenga ci control sobre
las contingencias relevantes. As, en muchas situaciones donde las
consecuencias ambientales son un asunto a tener en cuenta, in-
cluyendo cuando hay pocos reforzadores naturales (interpersona-
les o de otra manera) disponibles o la accin inmediata es necesa-
ria, no es una intervencin inmediata. Otros procedimientos
temporales de manejo de contingencias pueden aplicarse en estas
situaciones y vamos a verlos ' a continuacin.
Contrato con los otros importantes
Sencillamente, los contratos con los otros en AC consisten en es-
pecificar que los otros significativos en la vida del cliente cambia-
rn su manera de reaccionar a la conducta deprimida del cliente
(p. ej., quedarse en la cama) y no deprimida (p. ej., levantarse de
la cama) de tal manera que dejen de reforzar la conducta deprimi-
da y comiencen a reforzar la conducta no deprimida. Los otros
significativos a menudo ayudan a mantener la depresin a travs
de sus respuestas de amor y bien intencionadas hacia los indivi-
duos deprimidos. Estas respuestas problemticas pueden tomar la
forma de hacer tareas extra, justificar conductas que no se justifi-
can normalmente, o no hacer peticiones que se realizan normal-
mente. Por ejemplo, consideremos a Steve que ha perdido recien-
temente su trabajo y actualmente est atravesando un divorcio.
Steve se queda en la cama todo el da y no ha buscado un nuevo
empleo. Como consecuencia de esto, la madre de Steve va a su
apartamento y le limpia la casa cada semana. Aunque la madre de
MANEJO DE CONTINGENCIAS 171
Sirve est haciendo claramente lo mejor para apoyar a su hijo, ella
en realidad est reforzando la conducta deprimida de Steve (p. ej.,
quedarse en la cama y no hacer las tareas de casa). De hecho, real-
mente le est impidiendo a Steve el contacto con las consecuen-
cias de su conducta inactiva.
Idealmente, la madre de Sirve podra venir a la sesin para de-
batir cmo ella podra reaccionar de manera diferente con Steve.
El terapeuta puede entonces presentar la lgica de la AC y expli-
car por qu estas conductas en realidad pueden no ayudar a Steve
a estar menos deprimido. Es importante ser sensible a la reaccin
de los otros significativos porque su empata, sus respuestas de ca-
rio pueden no siempre funcionar como la respuesta que ayudar
a los clientes. En el ejemplo anterior, la madre de Sirve vea su
conducta como una conducta de amor y cuidado y a menudo es
difcil que los familiares no se comporten de esa manera. Si tanto
el cliente como los otros estn en consonancia con la lgica, el
terapeuta puede presentarles posibles respuestas alternativas a las
conductas del cliente. Por ejemplo, se le poda pedir a la madre de
Sirve que no limpiara a menos que Steve estuviera despierto, fue-
ra de la cama y ayudara a limpiar. Si l la ayuda, ella podra acor-
dar hacer algo en lo que su hijo disfrute con ella. Dada la comple-
jidad, a menudo es til escribir un contrato especfico que pueda
ser firmado y despus referenciado por ambas partes. Los contra-
tos deberan ser muy especficos. Cada parte debera saber qu
acuerdan y las consecuencias que le siguen o no.
Los contratos pueden ser efectivamente aplicados en una varie-
dad de situaciones por lo que necesitan no ser complejos. Por
ejemplo, un compaero de habitacin podra comprometerse a
no ridiculizar los intentos iniciales del cliente de un programa de
entrenamiento, una esposa podra acordar hacer la cena si el
cliente pasa un tiempo extra cumplimentando solicitudes de tra-
bajo o un amigo podra estar de acuerdo en pasar ms tiempo con
un cliente si durante ese tiempo no va a estar solo en el aparta-
mento del cliente.
 tW
172 CARACTERSTICAS PRACTICAS ESPECFICAS...
Otras intervenciones & manejo de contingencias
Hay momentos en la terapia en los que se necesita la manipulacin
de contingencias arbitrarias para volver al ambiente a su lnea base,
que fue interrumpida por la conducta deprimida prolongada o apo-
yar tareas de activacin temporales pero importantes. Considere-
mos la rutinaria pero necesaria tarea de hacer la colada. Un paciente
deprimido puede haber dejado de hacer la colada durante varias se-
manas, dejando una tremenda pila de ropa sucia que puede llevar
todo el da lavarla, secarla, plancharla y colocarla. Completar esta
tarea probablemente no producir ningn refuerzo significativo
puede ser dificil de vincular a valores relevantes. As, el terapeuta de
AC puede introducir una contingencia que no ocurre de manera
natural para devolver a la tarea un tamao manejable que pueda in-
tegrarse ms satisfactoriamente en una rutina (p. ej., poner una car-
ga cada domingo). Por ejemplo, el cliente podra posponer ver la
televisin a haber acabado la colada y entonces permitirse ver la te-
levisin como un refuerzo, o podra cenar fuera despus de comple-
tar la colada. Esta autoadministracin de refuerzos puede tambin
escribirse como un contrato y firmarse por el cliente.
Si este cliente ve la televisin a menudo, la primera asignacin
de todas sera sacar provecho de lo que se conoce como Princi-
pio de Premack donde una conducta de alta frecuencia puede
emplearse como un reforzador al llevar a cabo una conducta de baja
frecuencia. Dicho de manera menos tcnica, se ofrece un rega-
lo por hacer algo ms difcil. En general, los terapeutas de AC son
lo cautelosos con este principio (u otros regalos como una cena
fuera de casa), porque los reforzadores son arbitrarios y normal-
mente no se generalizan bien. En este ejemplo se sugiere cundo
i estas intervenciones pueden ser necesarias cuando la conducta
es importante y es poco probable que ocurra sin un movimiento
arbitrario. En estos casos, puede ayudar en su inicio un plan de
activacin a largo plazo. En este caso, despus de lavar parte de la
colada acumulada, podra programarse poner una lavadora en un
1 momento especfico cada semana como una tarea de activacin.
1
1
MANEJO DE CONTINGENCIAS 173
Es importante advertir que las contingencias artificiales, inclu-
yendo los contratos, pueden prepararse entre el cliente y el tera-
peuta cuando los reforzadores naturales no estn disponibles.
Consideremos una cliente que disfruta teniendo discusiones y
contando al terapeuta historias que no estn relacionadas espec-
ficamente con temas teraputicos. Esta cliente tambin tiene que
esforzarse para completar sus tareas de asignacin con el fin de
comprometerse a realizar sus ejercicios de rehabilitacin fsica tras
una lesin reciente. Aunque ella recuerda y conoce cmo hacer-
los, informa de que ((no encuentra motivacin)' . Aqu, el terapeu-
ta puede preparar la siguiente contingencia: si la cliente completa
sus ejercicios como se le asignaron, puede pasar 10 minutos en la
siguiente sesin debatiendo lo que ella elija. Si la cliente falla al
completar sus ejercicios como le fueron asignados no se dejar
ningn tiempo para discutir y el terapeuta dedicar tiempo a la
evaluacin funcional de por qu la asignacin no se ha completado
(experimentado por la mayora de clientes como un castigo mode-
rado). Mientras la contingencia especfica aqu es arbitraria, esta
intervencin toma ventaja para el terapeuta como reforzador como
recomienda la PAF. En el captulo 28 se explica ms sobre el uso
de la relacin teraputica para moldear la conducta del cliente.
El terapeuta de AC puede tambin encontrar maneras creativas
de implicarse en el manejo de contingencias para la conducta del
diente, incluso cuando no tienen control sobre un reforzador po-
deroso. Consideremos un cliente que debe completar totalmente
una tarea antes de la siguiente sesin, como la cumplimentacin
de unos trmites administrativos. En esta situacin el terapeuta
podra intentar manipular contingencias diciendo lo siguiente:
Parece que necesita imperiosamente realizar esta tarea. Qu tal si in-
tentamos algo para darle un poco ms de incentivo? Qu tal si firma
un cheque en estos momentos para su partido poltico menos favori-
to? Si viene la semana que viene sin hacer la tarea, mandar el che-
que. Si completa la tarea, lo romperemos.
r
7
174 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

Aqu el terapeuta ha aadido un elemento de castigo a la inactivi-

dad con el fin de incrementar la probabilidad de activacin. Es
importante advertir que cualquier contingencia que implique que
el terapeuta proporcione contingencias para la conducta externa
a la sesin es algo arbitrario y claramente temporal (p. ej., la con- CAPTULO 25
tingencia termina cuando la terapia termina). As, es imperativo
que el terapeuta no confe en exceso en estas intervenciones ya
que en ltimo trmino la conducta del cliente no deprimido slo ACTIVACIN VALORADA CONSCIENTEMENTE
se mantendr por contingencias naturales del mundo real. Vase
el captulo 26 para ms informacin sobre este tema.

A menudo las tareas de activacin ms importantes conducen a

incrementos inmediatos en las emociones de depresin, ansiedad,
o malestar. Otras tareas generan pensamientos negativos o recuer-
dos dolorosos. Salir de la cama por la maana es difcil. Hacer
ejercicio requiere esfuerzo continuado ante la presencia de fatiga,
dolores y calambres. Buscar trabajo, actualizar el currculum vitae,
solicitar trabajo e ir a entrevistas, todo ello aumenta la duda sobre
uno mismo, la autocrtica y los pensamientos de fracaso y rechazo
continuo. Estas consecuencias privadas pueden ser factores im-
portantes para controlar la inactividad y estabilizar las fuertes
contingencias competitivas contra la actividad.
La primaca y papel de estas consecuencias privadas en psicopa-
tologa, ampliamente hablando, han sido mencionadas por varios
autores. Hayes y colaboradores (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y
'-4 Strosahl, 1996) etiquetaron las conductas controladas por la evita-
cin de las experiencias privadas aversivas como evitacin de La ex-
periencia. Sugirieron que la evitacin de la experiencia representa,
176 CARACTERSTICAS PRACTICAS ESPECIFICAS... ACTIVACIN VALORADA CONSCIENTEMENTE
definida amplia y funcionalmente, una dimensin psicopatolgica
que es transversal a varias categoras diagnsticas, y desarrollaron
varios procedimientos de la TAC para abordar estos problemas.
David Barlow y sus colaboradores (2004) han sugerido de igual
modo que prevenir la evitacin emocional es uno de los tres com-
ponentes teraputicos necesarios para el tratamiento de los tras-
tornos emocionales (depresin y ansiedad). Asimismo, la versin
de AC de Marteli y colaboradores (2001) abord en primer lugar
tales formas de evitacin con una variedad de tcnicas de trata-
miento. Nosotros llamaremos a este conjunto de tcnicas activa-
cin valorada conscientemente 1, para subrayar los roles que jue-
gan la conciencia plena y los valores cuando activamos de cara a
contingencias experienciales competitivas.
Nuestro debate en este tema es ampliamente coherente con Mar-
tell y sus colaboradores (2001), con la sugerencia de que la activa-
cin valorada conscientemente ocurre slo cuando, tras realizar la
evaluacin funcional, sugiere que las consecuencias privadas son un
obstculo primario a la activacin y la activacin simple ha fraca-
sado. Aunque otras intervenciones ya descritas (control estimular,
entrenamiento de habilidades y manejo de contingencias) pueden
ocurrir conjuntamente con la activacin simple, la activacin valo-
rada conscientemente representa un paso por encima de la activa-
cin simple en trminos de complejidad y dificultad (tanto para el
terapeuta como para el cliente). En otras palabras, la activacin valo-
rada conscientemente representa un cambio en cmo la activacin
ocurre. Ya que nuestro objetivo a lo largo de este libro fue describir
nuestra versin simple, oportuna y eficaz de AC, sugerimos que las
tcnicas descritas a continuacin se usen slo cuando sea necesario.
Discutir Li evitacin con el cliente en AC
Cuando tratamos evitacin de la experiencia con los clientes, en-
contramos til usar el diagrama de los tres crculos (Figura 5)
En ingls, nindfid va/ucd activation (N. de la T).
177
para proporcionar una justificacin general, la cual es una modifi-
cacin del trabajo de M.artell y colaboradores (2001). Movindonos
en la direccin de las agujas de reloj, desde arriba a la izquierda, el
primer crculo representa los sucesos vitales y el segundo crculo
representa los sntomas depresivos que son respuestas naturales a
estos desencadenantes. Por ejemplo, la muerte del cnyuge o la
prdida del trabajo (suceso vital negativo) puede funcionar para
provocar algn sntoma de depresin (p. ej., lloros, tristeza, afecto
plano), as como otras respuestas afectivas (p. ej., ansiedad). Cuan-
do usamos el diagrama, recomendamos que el terapeuta y el clien-
te primero elaboren conjuntamente una lista de sucesos vitales en
el crculo, que el terapeuta etiquetar entonces como sucesos vitales,
despus harn lo mismo con los sntomas, donde el terapeuta di-
bujar una flecha desde los sucesos vitales a los sntomas para su-
brayar esta relacin. El terapeuta debera destacar que la relacin
entre sucesos vitales negativos y los sntomas depresivos es natural,
normal y ocurre en todos los humanos. Esta es la clave para ad-
vertir a los clientes que estos sntomas de depresin y los sntomas
relacionados tienen sentido dado el contexto individual dadoS
el contexto, el individuo debera sentir lo que siente. Experimen-
tar estos sntomas de depresin no significa que uno est loco, sig-
nifica que estos difciles sucesos vitales negativos han ocurrido y el
individuo reacciona a ellos como cualquier ser humano.
El terapeuta de AC entonces pide al cliente debatir sobre cmo
l o ella ha estado respondiendo a estas respuestas. Especficamente, el
terapeuta subrayar que cuando un individuo experimenta estos
sntomas aversivos es natural querer evitarlos de cualquier manera
posible, y pedir al cliente que piense sobre las maneras en que l o
ella pueden haber estado evitndolos. Los clientes normalmente
proporcionan respuestas precisas aqu, incluyendo quedarme en la
cama, beber alcohol o tomar drogas, evitar ir al trabajo, evitar co-
ger el telfono, intentar no pensar sobre ciertas cosas, etc. Estas res-
puestas a menudo incluyen alguno de los sntomas conducruales de
la depresin tales como comer en exceso, hipersomnia y quedarse
en la cama. El terapeuta puede etiquetar estas respuestas como evi-

178 CARACTERsTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
tacin y dibujar una flecha desde el crculo de los sntomas hasta el
crculo de la evitacin para sugerir la relacin entre estos dos.
Los clientes generalmente pueden ver en este punto adnde les
lleva esta discusin aunque la respuesta de evitacin tiene senti-
do dado el contexto, realmente la situacin va a peor a largo pla-
zo, contribuyendo con ms sucesos vitales negativos. Especfi-
camente, la evitacin puede llevar a disminuciones en las
experiencias privadas aversivas a corto plazo pero, como resulta-
do, a largo plazo los sucesos negativos que causaron el problema
inicialmente no se resolvern y nuevos sucesos negativos pueden
irse acumulando. El terapeuta entonces sugiere que es necesario
subir al crculo de la evitacin con alternativas a esta cuando nos
enfrentamos a tales sntomas para romper este crculo.
SUCESOS VITALES SNTOMAS
/ Prdida del trabajo
Llorar, tristeza
Desencadenante especlico:) Respuesta especfica:
Mirar los anuncios
Pensamientos negativos.
de empleo ansiedad
Quedarse en la cama
Patrn de evitacin
especfico:
Volver a la cama
EVITACIN
FIGURA 5. Explicar la evitacin a los dientes con el diagrama de los tres crculos.
e
ACITWACIN VALORADA CONSCIENTEMENTE 179 -
La figura 5 tambin sugiere cmo el diagrama de los tres crcu-
los puede usarse para ilustrar ejemplos especficos de evitacin,
usando el acrnimo TRAP 2 , donde la Trepresenta al Trigger o de-
sencadenante (ejemplo especfico de suceso vital), la R representa
la Respuesta (ejemplo especfico de sntomas) y la AP representa al
Avoidance Pattern o Patrn de Evitacin (ejemplo especfico de
evitacin). Consideremos a Jim, a quien se le asigna buscar en los
anuncios de empleos e identificar tres puestos de trabajo que pue-
da buscar la prxima semana. Aunque l se sent en el tiempo
programado con el peridico y empez a mirar (el desencade-
nante), Jim cuenta que, tan pronto como comenz, le asaltaron
pensamientos negativos (p. ej., Por qu lo estoy intentando?
Nunca conseguir un empleo) y ansiedad a nivel fisiolgico
(p. ej., peso en el pecho). Estas fueron las respuestas esnecficas
Jm informa que rpidamente abandon su bsqueda yetumb
en la cama (patrn de evitacin). Adems, Jim cuenta que los pen-
samientos negativos y la ansiedad disminuyeron rpidamente una
vez que par de mirar, pero l se sinti bastante incompetente por
no haber hecho, una semana ms, ningn progreso.
Una tarea inicial para Jim podra ser identificar esto como un
TRAP e identificar otros TRAP que estn contribuyendo a su de-
presin. La identificacin de TRAP es una simple manera de in-
crementar en el diente la conciencia de las respuestas provocadas
relevantes para dificultar las tareas de activacin y tambin sirve
como un aviso para engancharse a conductas de Afrontamiento Al-
ternativo. En otras palabras, queremos que Jim salga de la trampa
y se ponga de nuevo en marcha>) [get out of the trap md get back
on tra[c]k], (Trigger, Response, Alternate Coping; Martell et al.,
2001; p. 102); en este caso, la aproximacin con conciencia plena
a los pensamientos negativos y ansiedad continuando con el com-
promiso de la bsqueda de empleo en su presencia, como discuti-
mos a continuacin.
2 En ingls, trampa [N. de la T.]
 180 CARACTER5TICAS PRACTICAS ESPECFICAS... ACTIVACIN VALORADA CONSCIENTEMENTE 181
Conciencia plena (mindjiilness)
Las intervenciones de conciencia plena han sido propuestas por
una gran variedad de autores y de hecho, se han convertido en una
de las caractersticas definitorias de una ((tercera generacin '> de
las aproximaciones psicoteraputicas que incluye la AC (Hayes
et aL, 2004). Esta tercera generacin de autores despoja Ja inter-
vencin de cualquier connotacin espiritual y se centra en las ca-
ractersticas nucleares. Por ejemplo, Dimidjian y Linehan (2003,
p. 229) definen la conciencia plena as:
Conciencia plena se entiende simplemente como la conciencia de
qu es, al nivel de experiencia directa e inmediata, independiente-
mente de conceptos, categoras y expectativas. Es una manera de vi-
vir despierto, con los ojos muy abiertos. Conciencia plena como
prctica es el acto de dirigir repetidamente la atencin slo a una
cosa. Y esa nica cosa es el momento nico en que ests vivo per-
mitiendo e1 momento, por decirlo as.... As, conciencia plena es la
prctica de la voluntad de estar vivo en ci momento y la aceptacin
radical de la totalidad del momento.
Linchan (1993) distingue el qu de la conciencia plena del
((cmo" de la conciencia plena, y nos parece una distincin til.
Respecto al qu, Linehan (p. 111) enfatiza un proceso de obser-
vacin o que puede ser visto simplemente como atencin focaliza-
da, durante el cual se observa la corriente continua de la experien-
cia de uno mismo sin quedar atrapados en esa corriente. A lo que
uno presta atencin es libre de variar, siempre y cuando ocurra en
el momento presente. Por ejemplo, un ejercicio simple de con-
ciencia plena puede consistir en centrar la atencin en la respira-
cin de uno mismo, prestando atencin a cmo el pecho sube y
baja as como a la sensacin y el calor del aire al entrar y salir del
cuerpo. Alternativamente, uno puede tener conciencia plena de
sus pensamientos, notando cmo van y vienen, contemplndolos
y advirtiendo cmo uno puede engancharse rpidamente en un
pensamiento y entrar en l completamente, perdiendo la observa-
4
cin atenta por el momento (p. ej., enganchndose con el conte-
nido del pensamiento).
Las intervenciones con conciencia plena pueden centrarse en
cualquier experiencia sensorial. Por ejemplo, uno puede centrarse
en las sensaciones auditivas y hacer presente los ruidos sutiles que
estn continuamente presentes en el ambiente, tales como el
zumbido del aire acondicionado, el ruido del trfico distante y el
sonido de la respiracin de uno mismo. Igualmente, uno puede
prestar atencin plena a una experiencia multisensorial, como la
experiencia completa de comer una galleta con pepitas de choco-
late el sabor y las texturas y cmo cambian con el tiempo.
Respecto al cmo, Linchan (1993) advierte que la conciencia
plena no juzga cualquier experiencia, sin importar cmo sea de
aversiva potencialmente, puede aproximarse con conciencia plena
y sin juicio. Un paciente con cncer puede practicar interven-
ciones con conciencia plena en relacin con el dolor de un tu-
mor. Un amputado puede abordar con conciencia plena el dolor
de un miembro fantasma. Una persona que sufre de pnico puede
tomar conciencia plena de un latido de corazn rpido. Una per-
sona con trastorno de ansiedad generalizada puede tomar con-
ciencia plena de su constante flujo de preocupaciones idiosincr-
sicas que ocupan su mente. Un bombero puede experimentar
miedo de manera muy consciente cuando entra en un edificio ar-
diendo y un soldado cuando se acerca al campo de batalla. Tal
conciencia plena es una habilidad conductual y necesita prctica
como cualquier conducta. Los monjes budistas practican durante
aos para conseguir estados de conciencia plena que la mayora
de nosotros nunca conseguiremos, permitiendo la aceptacin no
crtica de la experiencia aversiva incluso en actos extremos de ma-
nera, tales como las famosas quemas en protesta durante la guerra
de Vietnam.
Para el propsito de la AC, la conciencia plena puede enmar-
carse como cualquier asignacin simple de focalizar la atencin o
permanecer consciente del momento presente cuando se sienten
experiencias aversivas privadas, tales como rumiacin depresiva,
 17r
182 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... ACTIVACIN VALORADA CONSCIENTEMENTE 183
que limitan la activacin. Para algunos dientes, se requerirn in-
tervenciones adicionales. Para las personas que se inician en este
campo, recomendamos las pautas proporcionadas por Dimidjian
y Linehan (2003) que incluyen instrucciones didcticas, prctica
en sesin yfeedbac/e correctivo, pero advertimos que los procedi-
mientos de TAC y TDC que implican en mayor medida la con-
ciencia plena son consistentes con AC. Estas aproximaciones ofre-
cen mltiples ejercicios ingeniosos para dentro y fuera de la sesin
que proporcionan y moldean la conciencia plena. Por ello, reco-
mendamos que los terapeutas aprendan estas tcnicas ms avanza-
das para usarlas con clientes complicados o reacios al tratamiento.
En general, el punto importante para el terapeuta de AC es que
el objetivo es alterar la manera en que el cliente responde a sus
propios pensamientos, sentimientos y otras sensaciones corporales
que evocan evitacin. A travs de la conciencia plena a estos est-
mulos, las propiedades de los estmulos evocadas por la evitacin
pueden de hecho debilitarse, permitiendo que ocurra una con-
ducta alternativa de aproximacin. Esta paradoja que la acepta-
cin con conciencia plena de las experiencias privada reduce la re-
levancia de experiencias privadas ha obtenido un considerable
apoyo emprico (p. ej., Ciofri y Holloway, 1993; Masedo y Este~
ve, 2007; Wegner y Zanakos, 1994).
Incorporar valores a la activacin con conciencia plena
Adems de ser fundamental para la creacin de jerarquas de acti-
vidad en AC, los valores tienen un rol adicional respecto a la apro-
ximacin de la experiencia consciente. Consideremos de nuevo a
Jim: est afrontando de nuevo la aversiva tarea de buscar trabajo,
a pesar del hecho de que puede necesitar varios meses hasta que la
tarea produzca la consecuencia deseada. Adems de trabajar con
Jim para permitirse asimismo experimentar con conciencia plena
los pensamientos negativos y ansiedad que naturalmente ocurren
en respuesta a mirar los anuncios de empleos, el terapeuta de Jim
le pidi revisar su evaluacin de valores y discuti con l con qu
fuerza valora l de hecho el trabajo significativo. Cmo pueden
los valores de Jim convenirse en suficientemente relevantes para
l, tanto como para mantener la conducta en el afrontamiento
continuado y con consecuencias aversivas inmediatas?
Consideremos a Vic, un hombre de mediana edad, deprimido,
con exceso de peso y dolor crnico en la espalda. Sus mdicos le
han dicho que necesita bajar de peso y ejercitarse ms, y que si lo
hace, con el tiempo el dolor de espalda podra reducirse. El marco
de tiempo implicado, sin embargo, es a largo plazo, de manera
que puede llevarle a Vic aos de esfuerzo para tener algn impac-
to significativo en el dolor de espalda. Adems, las consecuencias
inmediatas de intentar reducir la ingesta de comida calrica e in-
crementar el ejercicio puede ser bastante aversiva aumento del
hambre, aumento del dolor y agujetas favorecen fuertemente la
inactividad.
Por ltimo, una vez que Jim y Vic han identificado sus valores,
incorporndolos para evocar y mantener la conducta son un
asunto de control estimular. Especficamente, Jim y Vic necesitan
claves especficas en sus ambientes para disparar la conducta mo-
tivada por un valor quizs una nota en el espejo del bao afir-
mando: ((Recuerda que es importante>' , fotografas de sus hijos o
nietos en la cartera o algo ms que ellos sientan que podr servir-
les como recordatorios personales y significativos. Algunos
clientes han encontrado esto como til para programar el tiempo
personal por las maanas como dar un paseo para tener la opor-
tunidad de reflexionar sobre el da y centrarse en sus valores. El
objetivo para Jim y Vic de levantarse cada maana y volver a
comprometerse con la conducta valiosa, sabiendo absolutamente
bien que el da puede ser aversivo. Al final de cada da, queremos
que Jim y Vic en esencia reflexionen sobre su da y se digan a s
mismos: Mis problemas permanecen pero hoy fue un buen da.
La prxima maana esperamos de ellos que hagan de nuevo lo
MISMO.
184 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... ACTIVAcIN VALORADA CONSCIENTEMENTE 185

Activacin valorada conscientemente en la relacin teraputica tar no sentir genera distancia entre ellos y hace ms difcil al tera-
peuta entender al cliente. En contraste, si el cliente engancha con
Ya que 'os estmulos que evocan la evitacin de la experiencia son xito en la conciencia plena y expresin de la emocin no desea-
las experiencias privadas del cliente, este traer potencialmente ta- da, el terapeuta puede proporcionar feedback al cliente ya que tal
les estmulos con l o ella a la Consulta de terapia. Esto es bastante contacto mejora la hora teraputica, hacindola ms significativa,
importante porque, como afirmbamos anteriormente, la con- y hace al terapeuta sentirse ms cercano al cliente (por supuesto,
ciencia plena es una habilidad que puede moldearse mucho ms el terapeuta debe sentir todo esto genuinamente). El objetivo lti-
rpidamente a travs de la prctica en vivo yfeedbacle que a travs mo es que la hora teraputica sea un marco donde el cliente pue-
de simples instrucciones. As, la observacin del terapeuta de la de practicar estar consciente y centrado en la accin valiosa, para
evitacin de la experiencia del cliente durante la hora de terapia conseguir lo mejor de la hora de terapia y la relacin teraputica,
presenta una excelente oportunidad para moldear la activacin como un terreno de entrenamiento para otras relaciones persona-
valorada conscientemente (Tsai et aL, 2008). Para los dientes con les valiosas.
problemas relacionados con la evitacin de la experiencia, el obje-
tivo es contactar con plena conciencia con las experiencias que
quieren evitar. Esto es semejante a la exposicin interoceptiva del
tratamiento para Trastorno de Pnico (Barlow, 2002), pero mien-
tras la exposicin interoceptiva est diseada para reducir las sen-
saciones de pnico, la conciencia plena en sesin est diseada
para facilitar la activacin valorada.
La pregunta qu est sintiendo en este momento?)) puede ser
suficiente disparador en tales sesiones de trabajo. Para un cliente
que responda que est experimentando, o intentando no experi-
mentar, una emocin indeseada, ala intervencin teraputica con
conciencia plena puede ser:

Veo que est luchando con sus emociones en este punto. Me gustara
pedirle que amablemente se centre en la experiencia en lugar de lu-
char contra ella y, sin juicio, dgame qu siente. Dnde lo nota? En
el pecho? Detrs de los ojos? En los hombros? Tmese su tiempo
con esto y explore con atencin plena estos sentimientos si es capaz.
Estar aqu para usted y estoy receptivo a cualquier cosa que usted
pueda experimentar.

El terapeuta de AC puede tambin querer explorar cmo el empe-

o del cliente en intentar no sentir algo en la sesin afecta la se-
sin de terapia y la relacin teraputica. Puede destacar que inten-
 CAPTULO 26

FINALIZAR LA TERAPIA

La AC ofrece una postura sobre la terminacin. Especficamente,

desde la perspectiva de AC, la terapia y la relacin teraputica son
caractersticas relevantes del ambiente del cliente que han cam-
biado desde el inicio del tratamiento, y este apoyo inevitablemen-
te se retirar cuando el tratamiento haya acabado. La naturaleza y
tiempo de terminacin y las medidas de prevencin de recadas
empleadas en AC deben reflejar que la terapia no es una caracte-
rstica permanente y artificial del ambiente.
Es fcil imaginar cmo asistir a terapia y engancharse en una
relacin teraputica puede apoyar la conducta no deprimida. Tan-
to las consecuencias aversivas para conductas deprimidas (p. ej.,
multas monetarias para una sesin perdida, decepcionar al tera-
peuta por estar inactivo) como el refuerzo positivo de las conduc-
tas no deprimidas (p. ej., afirmaciones de apoyo del terapeuta, la
sensacin de escucha por parte del terapeuta) se dan por el tera-
peuta a lo largo del curs de la terapia. Adems, especialmente para
clientes que estn muy aislados e inactivos, la situacin de terapia
 188 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS..
les proporciona las seales relevantes para las conductas no depri-
midas, cales como vestirse, abandonar la casa, tener una conversa-
cin y engancharse a las tareas de activacin. Los clientes pueden
esforzarse extremadamente para complacer a sus terapeutas y es
importante considerar el rol del terapeuta como proveedor de las
consecuencias relevantes clnicamente.
As, incluso si la AC logra sus objetivos de activar nuevas con-
ductas no deprimidas, es posible que estas conductas no estn
mantenidas por refuerzos naturales del exterior y estn bajo el con-
trol de las contingencias relacionadas con la terapia. As, la tran-
sicin de control de las conductas no deprimidas desde los re-
forzadores arbitrarios y relacionados con la terapia a reforzadores
naturales disponibles en el da a da del cliente debera ser un foco
de la AC como aproximacin a la finalizacin. Una estrategia pri-
maria implementada en AC es incrementar el tiempo intersesio-
nes como una manera de desvanecimiento desde la programacin
arbitraria de una sesin semanal a una programacin de no tera-
pia. Por ejemplo, un terapeuta podra pasar de una sesin semanal
a sesiones quincenales, a sesiones quincenales telefnicas y a segui-
mientos telefnicos informales ocasionales.
Otra implicacin de la filosofa contextual de AC es que el
ambiente que el cliente est viviendo al final del tratamiento ine-
vitablemente cambiar. Ocurrirn sucesos vitales eventuales que
restarn al cliente fuentes de refuerzo positivo. As, cuando el tra-
tamiento termina, los terapeutas de AC tratan de conciliar los cam-
bios ambientales con la provisin de habilidades para responder
de la manera ms eficaz a los futuros cambios en las contingencias
reforzantes, los sucesos vitales negativos y los principales cambios
WI
vitales. Estas habilidades pueden ser bastante diferentes de las ha-
bilidades tratadas por el entrenamiento de habilidades en que nos
1 centramos durante la construccin de repertorios. Estas habilida-
des se centran en el conocimiento del ambiente de uno mismo, la
autoevaluacin y la autoactivacin.
Por ejemplo, se puede proporcionar al cliente una Gua para
Permanecer Activo. En nuestro trabajo en la Universidad de Wis-
E.
FINALIZAR L4 TERAPIA 189
consin-Milwaukee, esta gua ha incluido listas simples de (1) ma-
neras en que el cliente reconocer si han comenzado a estar depri-
mido o inactivo de nuevo (para evocar la autoactivacin lo antes
posible), (2) actividades que el cliente disfruta cuando no est de-
primido (para proporcionar recordatorios de los objetivos de acti-
vacin simple), (3) actividades que estn en lnea con los valores
del cliente aunque no tengan ganas de hacerlas, (4) obstculos a la
hora de comprometerse en los puntos 2 y 3 y planes para supera
esos obstculos y (5) sucesos futuros esperados que pueden ser di-
fciles de manejar para el cliente (vacaciones, aniversarios, cam-
bios de estacin o cosas especficas que la pareja del cliente puede
o no puede hacer), y planes para responder a estos hechos. Estas
listas u otras individualizadas al cliente pueden desarrollarse en
colaboracin con el mismo alrededor de las ltimas sesiones y se
dan al cliente para que se las lleve a casa para referencias futuras.
La gua tambin puede incluir el telfono del terapeuta o de la cl-
nica y la invitacin a reiniciar la terapia o a tener sesiones de re-
fuerzo si la cosas van a peor.
Terminamos este punto con dos ejemplos breves sobre cmo se
puede emplear esta gua. Mara est preocupada porque en sep-
tiembre, cuando su hija debera empezar el colegio, el aumento
de soledad y de falta de direccin puede volverla a deprimir. Su
terapeuta y ella discutieron maneras en que ella puede dirigir pro-
activamente esta situacin, tales como ser voluntaria en el colegio
de su hija durante el da. Adems, como la mayora de las activida-
des agradables en las que Mara estaba enganchada al terminar la
terapia incluan a su hija (p. ej., organizar das de juego con otras fa-
milias, ver partidos de bisbol infantil), se gener una lista de acti-
vidades potencialmente agradables que no incluan a su hija (p. ej.,
ir a tomar caf con amigas, programar tiempo para la pintura).
Cuando se trat la finalizacin con su terapeuta, Jeff era con-
ciente de que su compaa reducira la plantilla pronto y que po-
dra perder su empleo. Jeff y su terapeuta identificaron esto como
un potencial suceso futuro que probablemente afectara a su estado
de nimo. Jeff escribi en su gua que podra engancharse mme-
190 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

diatamente en la bsqueda de empleo y su terapeuta y l desarro-

llaron un listado de conductas de bsqueda activa de empleo (p. ej.,
actualizar el currculum, revisar los clasificados) para guiar esta
autoactivaCin. Se trataron tambin los obstculos potenciales de
estas actividades (p. ej., Buscar trabajo podr traer pensamientos CAPTULO 27
sobre Jo injusto de la situacin) y se plantea una solucin depro-
blemas. Adems, Jeff y su terapeuta propusieron un listado de po- PENSAR FUNCIONALMENTE EN SUICIDIO
sibles sitios donde buscar empleo para ayudar la autoactivacin
Y MEDICACIN
cuando Jeff pierda el trabajo, si es que lo pierde. Se advirti espec-
ficamente que Jeff podra verse de nuevo deprimido si comenzara
a ver la televisin ms y si parara de cocinar su comida. Jeff estuvo
de acuerdo en llamar a su terapeuta para pedir consejo si se diera
cuenta de que vuelve a estar deprimido y sus intentos de activa-
cin fracasan.

Manejar el suicidio en AC

Las directrices para una evaluacin funcional e intervencin que

sea consistente con la AC puede encontrarse en varios sitios (Bon-
gar, 2002; Linehan, 1993). En general, la evaluacin del suicidio
y la intervencin requieren un anlisis muy activo, centrado en el
problema concreto de la situacin de crisis, por lo que debera ser
til una iniciacin en AC bsica para centrar al terapeuta en lo
que se requiere. Como se discuti en Martell a al. (2001), la con-
ducta suicida es una conducta problema y el objetivo es activar la
conducta alternativa. As, los procedimientos estndar de activa-
cin como se han tratado en este libro proceden, en la medida en
que el terapeuta los emplee en la forma que sea coherente con los
estndares de cuidado de la conducta suicida (Bongar, 2002).
Tal y como se trat en Linchan (1993), animamos al terapeuta
a pensar funcionalmente cuando pondera la decisin de hospita-
lizar o no hospitalizar. Concretamente, como discutamos en el
 192 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
t;
1 punto 4, deberan considerarse las funciones respondientes y ope-
rantes de las crisis suicidas. Para clientes suicidas agudos que no
tienen historias de crisis suicidas, puede ser que la crisis suicida se
precipite por una abrumadora reaccin respondiente aversiva en
la que el cliente simplemente no sabe cmo solucionar ese proble-
ma. En tales casos, puede estar indicada la hospitalizacin tempo-
ral para dar tiempo al cliente para volver a regular sus emociones
y desarrollar soluciones.
Para los clientes con tendencia suicida crnica que han repeti-
do hospitalizaciones, sin embargo, la hospitalizacin adicional
puede ser una funcin operante y la conducta suicida puede ser
parcialmente mantenida por las consecuencias de la hospitaliza-
cin, ya que produce un escape de la responsabilidad, un incre-
mentoen la empata y preocupacin, etc. Para estos clientes, pue-
de indicarse clnicamente, asumiendo un riesgo calculado por no
hospitalizar, conceptualizar la conducta como evitacin e imple-
mentar los procedimientos de activacin para la evitacin. Para
estos clientes, el terapeuta debe aprender a tolerar cierto nivel de
1 ideacin suicida crnica. Recomendamos los procedimientos de la
TDC para estos clientes (Linchan, 1993).
Medicacin yAC
La investigacin deja claro que la medicacin es til en el trata-
miento de depresin y ms claro an es que la combinacin de
medicacin y los procedimientos psicoteraputicos para depresin
con apoyo emprico producen los mejores resultados en trminos
de nmero total de individuos tratados en remisin (Hollon
cf al., 2005). Al mismo tiempo, est claro para nosotros que la
medicacin antidepresiva se prescribe en exceso y que algunos ca-
sos de depresin pueden tratarse con xito a travs de AC sin usar
la medicacin antidepresiva.
La cuestin, entonces, es cundo sugerir medicacin para los
clientes de AC y qu hacer con un cliente que comienza el curso de
PENSAR FUNCIONALMENTE EN SUICIDIO Y MEDICACIN 193
la AC ya con medicacin. Como siempre, animamos al terapeuta
a pensar funcionalmente. En primer lugar, cuando la medicacin
funciona, parece que realmente se trabaja ms rpidamente por lo
general que con psicoterapia. As, la medicacin que est activan-
do puede ser til al principio de la terapia para impulsar el proce-
so de activacin para clientes que estn particularmente inactivos.
Como discuta en Martell a al. (2001) y Leventhal y Martell
(2006), con estos clientes el terapeuta debe proporcionar la justi-
ficacin de que la medicacin puede ayudar en la activacin y los
procesos de solucin de problemas. El terapeuta puede sugerir
que, por supuesto, la medicacin afecta al cerebro, pero el foco de
la terapia debera ser la activacin, una mejora de la vida del
cliente y no esperar a que la medicacin d en la diana antes de
que la activacin pueda ocurrir.
Cuando el cliente mejora, es importante que el terapeuta mol-
dee las atribuciones del cliente sobre los cambios positivos, tales
como que ellos puedan atribuir al esfuerzo del cliente y no a la me-
dicacin. Finalmente, cuando la activacin se mantiene, el tera-
peuta debera animar al cliente a trabajar con su frmaco-terapeu-
ta para retirar la medicacin con el tiempo. Un frmaco-terapeuta
tpico puede ser reacio a hacer esto, por lo que el terapeuta puede
hablar directamente con l sobre este asunto. Recomendamos que
el terapeuta se fortalezca con datos sobre este tema resumidos su-
cintamente en Hollon eral. (2005).
En segundo lugar, para varios clientes, tomar la medicacin
funciona como una conducta de evitacin de la experiencia, don-
de el propsito explcito de tomar la medicacin es la reduccin
inmediata y rpida de los sntomas aversivos (ver Hayes cf aL,
1996 para una discusin significativa del abuso de drogas como
evitacin de la experiencia). Tomar medicacin es relativamente
fcil y no requiere mucha activacin. Para estos clientes, tomar
medicacin es, de hecho, la anttesis de la AC en la medida que
bloquea la activacin. Estos clientes pueden estar muy asustados
de parar o incluso reducir su medicacin y nuestra experiencia
nos dice que los intentos de convencer a estos clientes de hacerlo
194 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

generalmente fracasan. En su lugar, el terapeuta ms probablemen-

te se beneficiar si ignora el tema especfico de la medicacin lo
ms posible y, en su lugar, se centra en la evitacin de la experien-
cia en un sentido ms amplio, mientras busca que ocurran de ma-
nera natural las oportunidades de ayudar al cliente a identificar CAPTULO 28
que tomar la medicacin es una forma de evitacin.
Finalmente, una postura funcional en contra de la medicacin
del terapeuta de AC no debera imposibilitarle de referir al cliente LA RELACIN TERAPUTICA EN AC
a un frmaco-terapeuta si la AC no est funcionando, ya que la
medicacin representa el estndar de la atencin. Mientras la inves-
tigacin se sigue acumulando, sin embargo, y las campaas comer-
ciales de la industria farmacutica agresivas y problemticas salen
a la luz en mayor medida (AngelI, 2004; Valenstein, 1988), espe-
ramos que los estndares de atencin incluyan con mayor preci-
sin el valor de la aproximacin conductual para tratar la depre-
sin y los problemas con el uso de antidepresivos. Nosotros
animamos a los terapeutas de AC para actuar como defensores y
trabajar para hacer que ocurran estos cambios en la poltica pbli-
ca. Mientras tanto, sin embargo, es necesario trabajar con los es- El proceso conductual simple ms importante en AC es el refuer-
tndares de atencin actuales para ser un practicante terapeuta zo. El foco de la AC en el refuerzo lo establece como un miembro
tico, independientemente de los principios tericos o personales. de una larga lnea de tratamientos conductuales exitosos que han
empleado reforzamiento para cambiar la conducta en escenarios
controlados. En general, estos procedimientos identifican la varia-
ble objetivo tal como se presenta en vivo y aplica la contingencia de
refuerzo cuando ocurre la variable objetivo. Un principio funda-
mental de estas intervenciones aplicadas es que si el terapeuta tiene
acceso directo a estas contingencias y puede manipularlas directa-
mente, el tratamiento debera ser ms eficaz y efectivo.
Aunque AC se centra en el reforzamiento en el ambiente del
diente, muchas de las tcnicas empleadas por el terapeuta consis-
ten en hablar sobre la vida del cliente hiera de la sesin. EL terapeu-
ta proporciona instrucciones, pautas y entrenamiento al cliente
sobre cmo cambiar su conducta fiera de la sesin. El terapeuta
de AC ciertamente proporciona validacin y empata, expresa cui-
dado y preocupacin y muestra paciencia y entendimiento. Estas
 196 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... LA RELACIN TERAPUTICA EN AC
respuestas pueden ser vistas como un refuerzo a las mltiples con-
ductas que se dan en terapia. Estas respuestas reforzantes no espe-
cficas del terapeuta generalmente se ven como facilitadoras, pero
separadas del mecanismo de accin de AC.
Esto no tiene por qu ser as. Cuando se discute ampliamente
en otros sitios (Busch, Manos, Rusch, Bowe y Kanter, 2009; Kan-
ter, Manos, Busch y Rusch, 2008) y a travs de este libro, muchos
procedimientos de AC pueden llevarse a cabo en vivo en la sesin
de terapia e incorporar los procedimientos de refuerzo. As, el te-
rapeuta de AC puede emplear la teora conducrual directamente
en la conducta del cliente en sesin mediante la aplicacin de tc-
nicas de la PAF, la cual fine desarrollada especficamente para in-
crementar el tratamiento como AC. Aqu proporcionamos infor-
macin adicional general a modo de apndice del material dado
en puntos anteriores.
Identificar los objetivos AC en la relacin teraputica
Los objetivos AC a menudo ocurren en la relacin teraputica. Los
clientes que tienen problemas con estabilizar rutinas en su vida dia-
ria a menudo muestran asistencia y finalizacin de tareas inconsis-
tentes, cambios en las horas de la cita, llegan tarde a la sesin y no
anotan sus citas frituras en la agenda. Los clientes con problemas
friera de la terapia relacionados con la evitacin pueden evitar los te-
mas difciles en la sesin, empezar a mostrar alguna emocin pero en-
lo tonces hacer alguna broma o cambiar de tema. Los dientes pasivos
pueden estar de acuerdo con todas las sugerencias y consejos del tera-
peuta pero no demostrar entusiasmo real o pensamientos consistentes.
Los terapeutas de AC deberan estar vigilantes de estos proble-
mas que ocurren en la relacin teraputica al menos por dos razones.
En primer lugar, el terapeuta con conciencia de los objetivos AC
durante la sesin le proporciona acceso de primera ruano a las va-
riables relevantes para la evaluacin funcional de la conducta del
cliente. Esta es la nica oportunidad del terapeuta con pacientes
e
197
ambulatorios para observar su conducta directamente y una ob-
servacin cuidada debera llevar a hiptesis con relacin a cmo
es en realidad la conducta del cliente fuera de la sesin. Por ejem-
plo, un terapeuta puede notar que BilI se encierra en s mismo
durante la sesin y se vuelve bastante pasivo tras el feedback ligera-
mente negativo del terapeuta (p. ej., el terapeuta le expresa frustra-
cin porque haya llegado tarde). Aqu el terapeuta podra decir:
Hemos estado intentando averiguar 'os factores importantes que
contribuyen a por qu no habla tanto como le gustara con su mujer.
En esta sesin, he notado que ha parado de hablar despus de que
hayamos tratado el tema de llegar tarde a la sesin. Ocurre algo si-
milar con ella o cuando recibe algn tipo de feedback negativo?
A travs de este tipo de cuestiones el terapeuta puede ser capaz de
crear una conceptualizacin ms precisa del caso de Bilil que iden-
tificara el feedback interpersonal negativo como un antecedente
de la conducta de evitacin pasiva.
En segundo lugar, la conciencia de las conductas problema que
ocurren en la sesin proporciona un escenario para la asignacin
de actividades antidepresivas que van en lnea de los objetivos de
tratamiento de AC. La ocurrencia de los problemas conductuales
en vivo son oportunidades primarias para servir amablemente de
seal al cliente y lograr la activacin en el momento, mejor que
simplemente hablar de activacin esperando que ocurra despus.
Por ejemplo, a un cliente pasivo se le puede dar la seal de tomar
ms control en la sesin de terapia y a un cliente evitativo se le
puede dar la seal de mantener un tema difcil. De esa manera, la
relacin teraputica se convierte en un laboratorio natural para
practicar y desarrollar conductas alternativas de activacin.
Por ejemplo, una conducta de activacin para Bul podra ser
continuar una conversacin en lugar de sentirse despreciado.
Aqu el terapeuta podr sugerir:
Para el resto de la sesin me gustara pedirle que contine participan-
do conmigo incluso cuando le surjan algunos sentimientos.

198 CARACTERSTICAS PRACTICAS ESPECFICAS...
Las mismas consideraciones de AC para las asignaciones de la
vida diaria pueden ser tiles aqu. Especficamente, la dificultad
de las tareas debera graduarse y los obstculos a su realizacin de-
beran discutirse y solucionarse.
Reforzar los objetivos AC en la relacin teraputica
La clave de AC no es slo incitar conductas no deprimidas sino
que sean reforzadas por el ambiente natural de tal manera que las
conductas se fortalezcan y mantengan en el tiempo. Cuando los
objetivos de AC se dan en la sesin, el terapeuta se convierte en el
proveedor de tales refuerzos. La clave de reforzar los objetivos de
AC que ocurren en la relacin teraputica est en reconocer que
la mejor manera de reforzar es ser lo ms natural posible, de tal
manera que la naturaleza del refuerzo que ocurre en la sesin ser
similar a lo que esperamos que ocurra fuera de la sesin. Algunos
intentos de reforzar, como decir buen trabajo o proporcionar
halagos en algn otro sentido, no son naturales y por esta razn se
desaconsejan como respuesta a la conducta intrasesin.
Qu es reforzar de manera natural? Esto por supuesto variar
dependiendo del objetivo. La asertividad est naturalmente refor-
zada por Ja conformidad a una peticin asertiva. Esto puede ser
engaosamente difcil. Por ejemplo, responder a un cliente poco
asertivo que pide abrir la ventana es fcil abrir la ventana.
Responder al mismo cliente cuando pide un tiempo extra de tera-
pia puede ser ms complicado. En general, el objetivo es dar al
cliente lo que quiere, dentro de los lmites de una relacin tera-
putica curativa y tica.
A menudo, el tipo de problemas de los clientes que muestran
en la relacin teraputica se refieren a la evitacin interpersonal.
En estos casos, muestras de vulnerabilidad y revelacin emocional
en la sesin pueden verse como objetivos de activacin que debe-
ran ser reforzados por una intimidad y conexin incrementadas
en la relacin teraputica. As, la mejor respuesta clnica reforzan-
LA RELACIN TERAPUTICA EN AC 199
te a menudo incluye una amplificacin de las reacciones privadas,
incluyendo mostrar cuidado, contndole al cliente cmo se siente
sobre l o ella en ese momento, y muestras no verbales de cone-
xin interpersonal.
Consideremos de nuevo a BilI. Despus de darle la asignacin,
BilI participa efectivamente con el terapeuta en una discusin ho-
nesta sobre cmo se siente cuando le critica. El terapeuta recono-
ce eso como una mejora importante para Bill:
Verdaderamente, siento haber sido insensible con usted. Tambin
tengo que sealar lo dril que es para m orle decir directamente que
se siente herido. Cuando usted se abre a nf, me ayuda a entenderle
mejor y le hace ms humano. Cmo cree que su mujer respondera
si usted se abriera ms a ella tambin?
Notad como el terapeuta completa el paralelismo con la mujer de
BilI y sugiere una tarea de activacin en que la conducta de BilI
completada con xito en la sesin se prueba ahora con su mujer.
Cuando esto ocurre en AC, la relacin teraputica puede conver-
tirse en un vehculo para los cambios interpersonales significativos
que seran difciles de lograr sin un foco en la relacin teraputica
y el lmite de qu es posible en AC se expande gratamente.
Cundo centrarse en la relacin teraputica?
Creemos que el foco en la relacin teraputica como hemos dis-
cutido aqu debera hacer la AC ms efectiva y ms significativa
para los clientes. El foco, sin embargo, puede ser particularmente
til para clientes con depresin comrbida y trastornos de perso-
nalidad y para clientes cuyo perfil depresivo est caracterizado por
problemas interpersonales generalmente. Puede ser tambin til
para depresin en el contexto de malestar marital, particularmen-
te cuando el miembro no deprimido de la pareja no puede o no
quiere participar en el proceso teraputico. Sealamos, sin embargo,
200 cARACFERISTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

que aunque el uso de la relacin teraputica en AC como discuti-

mos aqu es tericamente coherente y la investigacin sugiere que
las tcnicas de PAF pueden mejorar la TC (Kohlenberg, Kanter,
Bolling, Parker y Tsai, 2002), se necesitarn estudios futuros para
proporcionar apoyo emprico a la integracin especial de las tc-
CAPTULO 29
nicas de AC y PAR

UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y

PARTICULAR:
ADAPTACIN PARA MINORAS

Creemos que el foco de la AC en los determinantes contextuales

de la depresin puede ser una buena forma de ajustarse particular-
mente a las minoras tnicas, para cuya depresin est caracteriza-
da a menudo por aparentemente dificultades ambientales abruma-
doras. Por ejemplo, consideremos la siguiente lista de problemas
relacionados con depresin que pueden ser experimentados por
minoras tnicas de bajos ingresos econmicos:

Dificultades para obtener, mantener y ascender en el em-

pleo, o para conseguir un salario que haga posible pagar las
cuentas o escapar de la pobreza.
Problemas de salud incluyendo obesidad, dolor fsico por
heridas y condiciones de salud crnicas.
Problemas diarios que se incrementan exponencialmente
cuando se vive con malestar econmico como el uso de
- 1 transporte publico, mantenimiento del coche, encontrar una
guardera de calidad si se tiene trabajo y falta de seguros.

202 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
Problemas derivados de no hablar el idioma como no enten-
der completamente los contratos o cuentas, dificultades en
negociar agencias y negocios.
Experiencias directas e indirectas de racismo y discriminacin.
Puede ser que las tcnicas de AC que enfatizan la perseveran-
cia, la accin y el poder a la hora de afrontar estas dificultades
pueden ser ms aceptables para minoras tnicas y, en ltimo tr-
mino, ms eficaces que las tcnicas que localizan el problema de
la depresin dentro del individuo (p. ej. factores biolgicos o cog-
nitivos). Sin embargo, son tambin necesarias las adaptaciones
para incrementar la sensibilidad cultural de AC. Aqu, esbozamos
explcitamente por qu y cmo AC puede adaptarse para latinos y
afroamericanos en Estados Unidos, pero este asunto puede apli-
carse igualmente a otras minoras tnicas y la experiencia de mi-
noras en otros pases.
Latinoamericanos deprimidos
1 Recientemente, Santiago-Rivera y colaboradores (2008) presenta-
ron una adaptacin cultural y lingsticamente adaptada de AC
para latinos deprimidos, primariamente adaptada de la versin de
AC de Marteli y colaboradores (2001). Se han hecho varias adap-
taciones de AC. En primer lugar, el nfasis se situaba en las fuen-
tes de refuerzo positivo gratuitas, de bajo coste y culturalmente
sensibles. Por ejemplo, las tareas de activacin simple incluan:
Bailar
Pasear (fuera o dentro de un centro en invierno)
Actividades de un centro comunitario y grupos, como gru-
pos de relajacin y manejo del estrs.
Coger de la biblioteca DVD de ejercicio fsico
Ir a un museo (a menudo los museos tienen das de entrada
gratuita a lo largo de la semana)
UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y PARTICULAR 203
Asistir a conciertos estacionales gratuitos (en el parque o en
un centro comercial)
Visitar amigos
Ir a la iglesia, o a varias actividades o eventos de la iglesia
Llamar a algn familiar del pas de origen (esto no es gratis
pero los clientes pueden activarse asegurando que su plan de
llamadas es beneficioso y las tasas pueden ser baratas)
Jugar con los nios
Cuidar del jardn
Escuchar msica
Ver escaparates
Cocinar
Limpiar la casa
Tejer o hacer punto
En segundo lugar, las adaptaciones de la primera sesin se ha-
cen para aumentar el mantenimiento del tratamiento. A causa de
la aculturacin es frecuente un factor, muchos clientes latinos tie-
nen poco conocimiento sobre los procesos de psicoterapia y man-
tienen unos fuertes lazos culturales y valores asociados con sus
orgenes tnicos. As, la primera sesin consiste en una revisin
cultural relativamente sensible y estructurada de los procesos de
psicoterapia en general y la AC en particular. La primera sesin
incluye tambin la explicacin de la lgica del tratamiento, discu-
sin sobre la medicacin, discusin sobre la posibilidad de incluir
a la familia en la terapia y proveer de una tarea para casa de acti-
vacin inicial.
Finalmente, los valores y creencias especficas de la poblacin
latina tambin son muy importantes aqu para evaluarlos e in-
corporarlos en el tratamiento, incluyendo el familismo (el valor
de las conexiones y relaciones cercanas con la familia de uno), el
personalismo (el valor de las relaciones personales en general y la
responsabilidad de la dimensin personal de las relaciones), el
marianismo (las mujeres se autosacrifican por sus familias y ni-
os, son puras, pacientes, centradas en la crianza y piadosas) y el

204 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...
machismo (los hombres son los proveedores, protectores y de-
fienden a la familia, son honorables y respetados por tener esta
responsabilidad; Santiago-Rivera, Arredondo y Gallardo-Cooper,
2002). Advertid que todos estos valores tienden a centrar la im-
portancia en la familia y mantenimiento de una estructura jerr-
quica dentro de la familia con una autoridad dada a maridos y
padres. Simplemente, lo importante del asunto para AC es que la
depresin debera entenderse en el contexto de estos valores, y las
tareas de activacin deberan set sensibles a ellas y no contrade-
cirlas (a menos que hacerlo vaya en la lnea de los objetivos del
cliente).
Afroamericanos deprimidos
De manera similar a los latinos, hay factores de riesgo relevantes
para la depresin en afroamericanos. Estos factores de riesgo con-
textuales incluyen bajo estatus socioeconmico (Riolo et al.,
2005), apoyo social en decremento (Kimbrough, Molock y Wal-
ton, 1996; Lincoln, Chatters y Taylor, 2005), salud pobre (Jonas
y Mussolino, 2000; Miller et al., 2004) y experiencias de racismo
(Clark, Anderson, Clark y Williams, 1999; Fernando, 1984).
Aunque se han dado menos trabajos para modificar la AC para
afroamericanos, sugerimos que AC puede ser buena para ajustarse
a la depresin en esta poblacin tambin, ya que se dirige directa-
mente a los factores de riesgo contextuales con un sistema estruc-
turado de activacin y empoderamiento.
Adems, AC puede ajustarse bien en trminos de una nica
presentacin clnica de los afroamericanos con depresin. Espec- perjudicial sugerir una tarea de activacin que la enfrente con su
ficamente, los afroamericanos comparados con los caucsicos ex-
perimentan sintomatologa somtica incrementada relacionada
con los patrones de sueo y comida (Brown, Schulberg y Mado-
nia, 1996) lo que puede tratarse directamente con AC. Adems,
la fe religiosa es muy importante para la mayora afroamericana,
y la depresin puede coincidir con un decremento en las actividades
UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y PARTICULAR 205
relacionadas con la fe. As, las tareas de activacin pueden dirigirse
directamente a esto, animando a volver a comprometerse con la
iglesia y discusiones con pastores u otros lderes religiosos.
De hecho, varios afroamericanos buscan la iglesia antes que a
los especialistas en salud mental para pedir ayuda con los proble-
mas de salud mental. As, es importante considerar en qu medi-
da las estrategias y tcnicas de AC son coherentes con las reco-
mendaciones religiosas y pastorales. En la medida en que un
pastor recomienda a un individuo deprimido que l o ella debera
rezar o tener fe en Dios para tener ayuda, y no ofrece otras reco-
mendaciones, AC no es coherente con estas pautas. Sin embargo,
en la medida en que, adems de animar a rezar o tener fe, el pas-
tor recomienda tambin que el individuo busque apoyo social, in-
tente reconectarse con su familia, se vuelva ms activo o se com-
prometa con el trabajo, etc., AC ser bastante coherente. As, se
tendra que profundizar en este importante camino para la inves-
tigacin futura, para explorar cmo se trabajara con las comuni-
dades de fe afroamericanas para ver si los consejos pastorales pue-
den mejorarse con estrategias de AC.
Consideraciones generales
Merecera la pena advertir un aspecto complicado de la activacin
con minoras tnicas u otro tipo de minoras. Concretamente, se
necesita sensibilidad para determinar si una activacin especfica
es realmente factible. Por ejemplo, consideremos a una chica latina
sin papeles y que est trabajando con jefe racista. Puede ser muy
jefe sobre su racismo. Si una activacin deseable de confrontacin
no es factible, qu alternativas de activacin pueden sugerirse?
En general, enfatizamos y validamos la experiencia de una ira pro-
porcionada en nuestros clientes y les damos poder. Puede usarse la
accin poltica como estrategia de activacin general ms que en-
frentarse con individuos especficos.
 -i

206 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS...

Esperamos que la AC pueda aplicarse ampliamente en pobla-

cin de latinos, afroamericanos y otras minoras micas o sexua-
les. Creemos que el marco bsico de AC es fcilmente adaptable a
los diferentes grupos culturales, con colaboracin y Consulta cer-
cana a los miembros de estos grupos para asegurarnos de un trata- CAPTULO 30
miento sensible culturalmente. AC se centra en los factores con-
textuales de la depresin que, comparados con los factores
intrapsquicos enfatizados por otros tratamientos, puede ser me- LA PROMESA DE LA AC
nos propenso a verse imbuido con significados especficos cultu-
rales y as ser fcilmente adaptados a otras culturas. Por ltimo, el
modelo de AC puede ser un modelo transcultural til ya que con-
tiene muy pocas asunciones especficas culturalmente y permite la
evaluacin y valores individuales para determinar los objetivos de
activacin. Hablando en trminos generales, a medida que estos
grupos tienen altas tasas de depresin debidas a las dificultades am-
bientales significativas, AC puede ofrecer un ajuste convincente.

Creemos que la AC ofrece grandes promesas como tratamiento

simple y pragmtico para la depresin. Un terapeuta de AC puede
no necesitar empaparse de la teora conductual, pero es necesario
apreciar los conceptos bsicos del contextualismo funcional y una
amplia definicin de reforzamiento y conducta. Ms importante,
el terapeuta de AC necesita ser capaz de pensar y conceptualizar
los problemas del diente funcionalmente. Con esta comprensin
en su lugar, el modelo y tratamiento de depresin son relativamen-
te simples. En este libro, hemos intentado clarificar este modelo y
reorganizar las tcnicas de AC existentes en una estructura nove-
dosa que minimiza la necesidad de un entrenamiento avanzado y
maximiza el ooder y la eficacia de la AC. Y lo hace mediante una
II aproximacin de atencin paso a paso que comienza con activa-
cin simple y avanza hacia tcnicas ms complejas e individuali-
zadas slo cuando es necesario. En este sentido, esta aproximacin
hace ms eficiente la hora de terapia para cada cliente y permite
que el terapeuta destine tiempo y recursos para aquellos clientes que

208 CARACTERSTICAS PRCTICAS ESPECFICAS... LA PROMESA DELAAC 209
ms lo necesiten. Al mismo tiempo, la experiencia teraputica del
Cliente es rica, Centrada en los valores, propsitos y significados y
la relacin teraputica puede Ser ntima e intensa, independiente-
mente de si el tratamiento es corto o prolongado.
En resumen, la simplicidad del enfoque destaca la fortaleza de
la AC como un entrenamiento fcil y extensible y la eficacia de la
aproximacin puede ser especialmente importante dentro del con-
texto del manejo de la atencin de hoy. Un terapeuta en tal contex-
to fcilmente puede aadir las tcnicas de AC a su repertorio ac-
tual sin mucha perturbacin. Al mismo tiempo, el modelo puede
elaborarse para presentaciones ms complejas, incluyendo los tras-
tornos de personalidad, y puede adaptarse relativamente fcil para
clientes con diversidad cultural. Aunque actualmente estamos en
el proceso de evaluar este enfoque especfico de AC, como hemos
advertido a lo largo de este libro, las tcnicas bsicas de AC, tanto
individualmente como en combinaciones varias, tenemos un apo-
yo emprico muy rico que le aportan credibilidad.
Ampliamente hablando, la AC ofrece un conjunto de tcnicas
para dar poder al individuo para que su ambiente cambie con el
fin de apoyar la conducta saludable, conducir a una activacin
mantenida y valorada y una vida con significado y propsito. Este
foco en el contexto y en los cambios contextuales positivos no es
nico de AC, ya que AC comparte esta visin con varias psicote-
rapias de tercera generacin, en particular la TAC. Con esto en
mente, tambin somos optimistas de que el modelo de AC y sus
tcnicas, como aquellas de la TAC, puedan aplicarse a una varie-
dad de trastornos adems de depresin, funcionalmente vincula-
dos a la AC por el tema comn de que los contextos histricos y
presentes han creado repertorios de conducta problemtica que
se pueden cambiar a travs del enfoque de afuera hacia adentro de
laAC.
Una promesa final de AC es su potencial para cambiar actitu-
des sobre qu es la depresin a un nivel fundamental. AC afirma
que la depresin est mejor conceptuaiizada no como una enfer-
medad sino en trminos del contexto de la vida de los clientes.
1
Simplemente, supongamos que no es culpa del cliente empezar a
estar deprimido. No es un producto de su pereza, falta de motiva-
cin o incapacidad de tirar de uno mismo ante los obstculos. El
cliente no quiere estar deprimido, y de hecho responde a su am-
biente de manera predecible y comprensible. Adems, aunque los
cambios biolgicos ocurren en depresin, la depresin no es un
producto de un desequilibrio bioqumico, algo que va mal en
nuestro cerebro o una gentica defectuosa. La depresin tiene
sentido dentro del ambiente presente e histrico de uno mismo.
En este sentido, el modelo de AC no es culpabilizador y poten-
cialmente desestigm atiza nte para una condicin que, despus de
todo, mucha gente preferira no revelar a otros e incluso admitirlo
delante de los dems. Lo ms importante, es una condicin para la
que mucha gente no solicita tratamiento y el modelo conductual
puede llevarles a un aumento en la bsqueda del mismo (Rusch
et al., en prensa). Esta visin es una funcin del contexto que
tambin genera gran empata, pero es una empata activa, centra-
da en dar poder a los individuos para el cambio en sus vidas y ha-
cer del mundo un lugar un poco mejor y menos deprimente. Esto
mantiene a los terapeutas de AC tanto como a los clientes de AC.
Este mensaje socia] no es nico de AC, y de hecho data de los
escritos originales de B. E Skinner (1953), que proporcion el es-
timulante germen inicial que se convirti en la teora conductual.
El objetivo de Skinner, desde el principio, fue el cambio social
constructivo y positivo y su desarrollo de la teora conductista ra-
dical fue un intento explcito de disear una filosofa de ciencia
que llevara a esfuerzos clnicos y cientficos productivos para lograr
dicho cambio. AC es parte de este linaje y este esfuerzo social. Es-
peramos que las clarificaciones, unificaciones y distinciones ofre-
cidas en el presente libro resulten en una contribucin pequea
pero significativa.
 BIBLIOGRAFA

ADDIS, M. E. y CARPENTER, K. M. (1999): Why, why, why?: Reasongiving

and rumination as predictors of response acuvation and insight-oriented
Ireatment rationale, Journ.al of Clinical Psycho1og 55, 881-894.
ANGELL, M. (2004): The truth about the a'rug conipanies: JJow they deceive us
ajad zhat todo about it, Nueva York, Crown Publishing Group.
BARLoW, D. (2002): Anxiety and as disorden: The nature and freatment of an-
xiety andpanic (2nd cd.), Nueva York, Gui!ord Press.
BARL0W, D. H., ALLEN, L. E. y CHOATE, M. L. (2004): Toward a unified tre-
atmerit for emotional disorders, &havior Therapy, 35, 205-230.
BECK, A. 11, RuSH, A. J . , Sit&w, B. F. y EMERY, G. (1979): Cognitive therapy of
depression, Nueva York, Guilford [cd. can.: Terapia Cognitiva de la depre-
sin, Bilbao, Desdee de Brouwer, 20081.
-, STEER, R. A. y BROWN, G. fC (1996): ManualJbrBeckDepression lnventory
- II, San Antonio, TX, Psychological Corporation.
BONGAR, B. (2002): The suicidalpatiene: Clinical and legal standards of care
(2nd cd.), Washington, DC, American Psychological Association.
BRowN, C., SCHULBERG, H. y MAJq DONIA, M. (1996): Clinical presentations
of major depression by African Americans and whhes in primary medical
.4
care practice, Jaurnal oJ'Affective Disorders, 41, 181-191.
 1
212 ACTIVACIN CONDUCTUAL
BUSC H , A. M., KANTER, J . W., LANDES, S. J . y KOI-ILENBERG, R. J . (2006):
Sudden gains and curcome: A broader temporal analysis of cognirive abc-
rapy for depression, !3ehavior Therapy, 37, 61-68.
-, MANOS, R. C., RUSCH, L O., BOWE, W M. y KANTER, J . W. (2009): FAP
and behavioral activation. En J . W. Kantcr, M. Tsai y R. J . Kohlenbcrg
(eds.), Functionalanalyticpsychoterapy inpractice, Nueva York, Springer.
C0FFI, D. y HOLLOWAY,J. (1993): Delayed costs of suppressed pain.Journal
ofPersonalityand Social Psychology, 64, 274-282.
CLARK, R., ANDERSON, N. II., CLARK, Y R. y WILLIAMS, D. R. (1999): Ra-
cism as a strcssor For African Americans, American Psychologist, 54, 805-
816.
CUIJPERS, P., VAN STRATEN, A. y WAruiERDv1, L. (2007): Behavioral activa-
don trearmenas of depression: A mera-analysis, Clinicall'sychology Revino,
27, 318-326.
D]MIDJIAN, 5., H0LLON, S. D., DOBSON, K. 5., SCHMALING, K. B., KOHLEN-
BERG, R. j., ADDIS, M. E., ce al (2006): Randomized trial of behaviorai
activation, cognirive therapy and antidcprcssanr medication in abc acure
treatmenr of adairs with major deprcssiom' . Journal of Consulting and Clini-
cal Psycholagy, 74, 658-670.
-, y LINEHAN, M. (2003): Mindfulness practice. En W. O'Donohue, J . E.
Fisher, y S. C. Hayes (eds.), Cognitive behaviour therapy: Applying empiri-
cally supponed techniques in yourpractice. Hoboken, NJ, John Wiley y Sons,
Inc.
DOBSON, K....HOLLON, S. D., DIMIDJIAN, S. A., SCHMALING, K. B., KaN-
LENBERG, R. J . , Rizvi, S. eta! (2004, mayo): Prevention of relapsc. En S.
D. Hollon, Behavior activation, cognitive therapy md antidepressant medica-
tion in che creatment of major depression, simposio presentado en el encuen-
tro anual de la American Psychiamric Associarion, Nueva York, NY.
ELLIS, A. (1962): Reason and emotion in psychotherapy. Secaucus, NJ, Citadel.
[cd. casr.: Razn y emocin en psicoterapia, Bilbao, Desclee de Brouwer,
2010].
FERNANDO, S. (1984): Racism as a cause of depression, The International
Journalof Social Psychias7J 30, 41-49.
FERSTER, C. (1973): A funcrional analysis of depression, American
Psychologist, 28, 857-870.
F0A, E., HEMBRAE, E. y ROTHBAUM, E. (2007): Prolonged ocpomre therapyfor
PTSD: Emotionalprocessing of traumatic experiences: Therapist guide, Nueva
York, Oxford Universiry Press.
BIBLIOGRAFA 213
FRANKLIN, M. y Foa, E. (2008): Obsessive-compulsjvc disorder. En D. H.
Barlow (cd.), Clinical handbook ofpsychological disorders: A step-by-step treas-
ment manual (4th cd.), Nueva York, Guilford Press.
GAYNOR, S. T. y HARRIS, A. (2008): Single-pardcipant assessmenr of trear-
ment mediators: Srrategy description and examples from a behavioral acri-
varion intervenrion for depressed adolescenrs. Behavior Modification, 32,
372-402.
GUIFFORD, E. y 1-lAYts, S. (1999): Functional contexrualism: A pragmaric phi-
losophy for behavior scicnce. En W O'Donohue y R. Kitchener (eds.),
Handbook of behaviorism, San Diego, CA, Academic Press.
GOTNER, E. 11, GaLLAN, J . K., DOBSON, K. S. y JACOBSON, N. S. (1998):
Cognitive-behavioral rrearmenr for depression: Relapse prevention ' , Jour-
mil of Consulting and Clinical Psychology, 66, 377-384.
HAYES, 5. C. (1993): A.nalyric goals and dic variedes of scientific conrexrua-
Iism. En S. C. Hayes, L. J . Hayes, U. W. Recse y T. R. Sarbin (eds.), Va-
rieties ofscientzfic contexivalism, Reno, NV, Conrexr Prcss.
-, BARNES-HOLMES, D. y ROCHE, B. (2001): Relationalfiame theory: A post-
Skinnenan account of human language ant! cognition, Nueva York, Kiuwer
Academic /Plenum Publishers.
- y BROWNSTEIN, A. (1986): Mentalism, bchavjor-behavior relations, and a be-
havior-analyticviewofdie purposes of science',, BehaviorAnalyst, 9, 175, 190.
-, FO].LEnE, Y. y LINEH.i, M. (2004): MindJislness ant! acceptance: Expan-
ding Me cogn iii ve-behavioral traa'ition, Nueva York, Guilford Press.
-, HAYES, L. J . , RFF.SE, H. W., SkRBIN, T. R. (eds.) (1988): Varieties ofscienti-
fic contextualism, Reno, NY Context Press.
-, LUOMA, J . , BOND, E, MASUDA, A. y LIws, J . (2006): Acceprance and
comrnitment thcrapy: Model, processes and ourcomes, Behavior Researeli
ant! Thera 44, 1-25.
-, STROSAHL, K. y WILSDN, K. (1999): Acceptance and commitinent therapy:
An experimental approach co behavior change, Nueva York, Guilford Press
[cd. cast.: Terapia de aceptacin y compromiso: un tratamiento conductual
orientado a los valores, Madrid, Ediciones Pirmide, 2009].
-, WILSON, 1<., GuIFFORD, E., FOLLETFE, Y y STROSAHL, K. (1996): Expe-
rienrial avoidancc and behavioral disorders: A funcrional dimensional ap-
proach to diagnosis and rreatmcnr, Journal of Consulting and Clinical Psy-
chology 64, 1152-1162.
HEIDT, J . M. y MARX, E. E. (2003): Self-moitoring as a treatmcnt vehicle.
En W. O'Donohue, J . E. Fisher y S. C. Haya (eds.), C'ognitive behavior
214 AcTIVACIN coNDUCrUAL
BIBLIOGRAFA 215

therapy: Applying empirically supponed techniques in yourpractise, Hoboken,

NJ, John Wiley y Sons, inc.
-, CAUTIW, J . D., BUSCH, A. M. y BAJWCH, D. E. (2005): Toward a compre-
hensive funcional analysis of depressive behavior. Five environmental facrors
HERRNSTEIN, R. J . (1970): On dic Iaw of effect, Journal of tite &perimental
Analysis ofBehavior, 13, 243-266. and a possible sixth asid sevenrh,,, The BehaviorAnalyse To4 6, 65-8 1.
-, Mos, R. C., BUSCH, A. M. y RUSCH, L. C. (2008): Making behavioral
HOLLON, S. D., JARRET, R., NIERENBERG, A., THASE, M., TRIvEDI, M. y
activadon more behavioral", BehavioralModification, 32, 780-803.
RUSH, A. (2005): Psychothcrapy and mcdication in dic trealmeni of aduir
-, MULICK, P. 5., BUSCH, A. M., BERLIN, K. S. y MARTELL, C. R. (2007):
and geriatric depression: Which monotherapy or combined reament?",
The Behavioral Acrivation for Depression Sale (BADS): Psychometric
Jaurnal of clinical .Aychiat,y, 66, 455-468.
properties and factor structure, Journal of Psychopatology ant! Behavioral
H0PK0, D. R., LEJIJEZ, C. W, LEPGE, J . E, HOPKO, S. D. y MCNEIL, D. W.
Assessment, 29,191-202.
(2003): A bricf behavioral activation trcatment for dcpression " , Behavior
-, RIJSCH, L. C., BUSCH, A. M. y SEDIvY, S. K. (2008): Validation of the be-
ModiJication, 27, 458-469.
havioral activation for depression scale (BADS) in a community with eleva-
-, -, RUGGIERO, K. y LIFEr, G. (2003): Contemporary behavioral activa-
ted depressive symptoms, Journal of Psychopathology and Behavioral Assess-
don trearments for depression: Procedurcs, principies and progress, Ciini-
ment; vol. 31, n. 1, pp. 36-421.
cal Psychology Review, 23, 699-717.
-, WEEKS, C. E., BoNow, J . T., LANDES, S. J., CLLAGI-LkN, G. M. y FOLLETTE,
HORWITZ, A., WAKEFIELD, J . C. y SPrrzER (2007): TIte loss ofsadness: Howpsy-
W. C. (2009): Assessmeiu and case conceptualization. En M. Tsai, R. J.,
chiatry transJbnned normal sorrow into depressive disorder, Nueva York, Ox-
Kohlenberg, J . W Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Folletre y G. M. Callaghan
ford University Press.
(eds.), A guide toflincrional analyticpsychotherapy: Awa ren es:, couragc, lote and
IWATA, B., KM-INC, S. WALLANCE, M. y L]NDBERG, J . (2000): The funcional
behauiorism in tite therapeutic relationship, Nueva York, Springer.
analysis model of behavioral assessment. En J . Austin y J . E. Can (eds.),
KESSLER, R. C. (1997): The effects of srressful 11k events on depression, An-
Hand.book ofapplied behavioranalysis, Reno, NV, Con text Press.
nualReviewofPsycholo48, 191-214.
JACOBSON, N. 5., DOBSON, K., S., TRUAX, E A., ADDIS, M. E., KOERNER, K.,
KIMBROUGH, R., MOLOCK, S. y WALTON, K. (1996): Perception of social sup-
Cou.,AN, J . K. eral. (1996): A component analysis of cognitive bchavioral
port, acculrnration, depression, and suicida] idearion among African Ame-
treatment for dcpression, Journal of Consulting and Clinical Psycholog 64,
rican college students ar predominantly black and predominantly whhe
295-304.
universiries,JournalofNegro Education, 65, 295-307.
-, y GOrNER, E. (2000): Can depression be de-medicalized in dic 21 s cen-
KLEIN, D. y SELIGMAN, M. (1976): Reversal operformance deficits and per-
tury: Sciendfic revolutions, coun(er-revolutions and dic magnctic fidd of
ceptual deficits in learned helplessness asid depressiori,JournalofAbnonnal
normal science, Behavior Research and Thera 38, 103-117.
Psychology, 85, 11-26.
JKUPCAK, M., ROBERTS, L., MARTELL, C., MUUCK, P., MICHAEL, 5., REED, R.
KOHLENBERG, R. J . , KANTER, J . W., BOLLING, M. Y., PARKER, C. R. y TSAI, M.
eral. (2006): A pi lot study of behavioral activation for veterans with post- (2002): Enhancing cognirive rherapy for depression with funcrional anal>'-
traumatic stress disorder, Journal of Traumatic Stress, 19, 387-391.
tic psychorherapy: Treatment guidelines and ciupirical findings". Cognitwe
JONS, B. y MuSS0L1NO, M. (2000): Symptoms of dcprcssion as a prospective
and Behavioral Practice, 9, 213-229.
risk factor for stroke, Psychoso minie Medicine, 62, 463-471.
KOHLENBERG, R. J . y TSAI, M. (1991): Funcrional analyticpsychotherapy: Crea-
KANTER, J . W. B.uci-i, D. y GAY1qOR, S. (2006): Acceptance and commit-
ting intense and curative therapeutic rel.ationships, Nueva York, Plenum Press
mcm therapy and behavioral activation for (he treatment of depression:
[cd. cast.: FA]? Psicoterapia Analtica Funcional: creacin de relaciones tera-
Description and comparison, BehaviorAnalyst, 29,161-185.
puticas intensas y curativas, Mlaga, Universidad de Mlaga, 20081.
-, BUSCH, A. M. WEEXS, C. E. y L.ANDES, S. J. (2008): The nature of clinical
LEJUEZ, C. W, H0PKO, D. R. y H0PKO, S. D. (2001): A brief behavioral acti-
depression: Symptoms, syndromes, arid behavior analysis, The Behavior
vation treatment for depression: Treatment manual. BehaviorModijication,
Analyst,31, 1-21.
25, 255-286.

216 ACTIVACIN CONDIJCTUAL
LEJUEZ, O. W, Hop Ko, D. R. y Ho pxo, S. D. (2002): The briefRehavioral
Activation TreatmentJhr Depression (RAID): A comprehensive patient gui&,
Boston, Pearson Custom Publishing.
LEVENTHAL, A. y MARTELL, C. (2006): The myth ofdepression as disease: Limita-
tions and alternatives to drug Ireatment, Westport, CT, Praeger Publishers/
Greenwood Publishing Group.
LEWINSOHN, E (1974): A behavior approach to depression. En R. J . Fried-
man y M. M. Katz (Eds.), Psychology of depression: Contemporary theoy ant!
research, Oxford, Inglaterra, John Wiley & Sons.
-, ANTONUCCIO, D. O., SIEINMETZ-BRECKENRIDGE, J . y TntI, L. (1984):
The copingofd.epression course, Eugene, OR, Castalia Press.
, MUOZ, R. E, YOUNGREN, M. A. y ZEISS, A. M. (1978); control your de-
pression, Nueva York, Prentice Hall.
LINCOLN, K. D., CUArTEES, L. M. y TAYLOR, R. J . (2005): Social supporc,
traurnatic events, and depressive syniptoms among A.frican Ainericans,
Journal ofMarriage and Fa 'ni/y, 67, 754-766.
LINEHAN, M. (1993): Goftive-behavioraltrea t,-,ient of borderlinepersonality di-
sorder, Nueva York, Guilford Press [cd. can.: Manual de Tratamiento de los
Trastornos & Personalidad Lmite, Barcelona, Ediciones Paids, 2010).
L.ONGMORE, R. y WORRELL, M. (2007): Do Wc need ro challenge thoughts in
cognitive behavior therapy?, clinical Psychology Review, 27, 173-187.
MARTELL, C., It., ADDIS, M. E. y JACOBSON, N. S. (2001): Depression a con-
text: Straztegiesforguidedaction, Nueva York, Norton,
MASEDO, A. y ESTEVE, M. (2007): Effects of supression, acceptance and sport-
taneous coping on pain tolerance, pain inrensiry and distrcss, Behauiour
Researchandrhera 45, 199-209.
MCCULLOUGH, J . E (2000): Treatmentfr chronic depression: coitive Rehavior
.Analysis System ofPsychotherapy, Nueva York: Guilford,
MELIN, L., ANDERSSON, B. y GOTESTAM, K. (1976): Conringency managc-
ment in a methadone maintenance rreatment program, Addictive Beha-
vlors, 1, 151-158.
MILLER, D., MALMSTROM, T., J0SHI, 5., ANDRESEN, E., MORLE?, J . y Wo-
LINSICy , F. (2004): Clinically relevant leveis of depressive symptoms in
community-dwelling middle-aged African Americans, Journal of il,e Ame-
rican Geriatrics Society 52, 741-7,8.
MULICK, E y NAUGLE, A. (2004): Behavioral activation for comorbid PTSD
and majar depression: A case study, coirive and Behavioral Practise, 11,
378-387.
BIBLIOGRAFA 217
NEW, A. M., NEZU, C. M. y PERRI, M. G. (1989): Problern-solving cherapyfor
depression: Theor; research, and clin ical guidelines, Nueva York, Wiley.
OvEruvlIER, J . y SELIGMAN, M. (1967): EFects of inescapable shock upon suS-
sequent escape and avoidance responding.Journa/ of comparative ant! Pby-
siologicalPsychatog 63, 28-33.
PORTEE, J . , S pXTES, C. y SMITHAM, S. (2004): Behavioral activation group the-
rapy in public mental health settings: A pilor invesrigation, Profcssional
Psychology: Research and Practise, 35, 297-301.
RAMNER, J . y TOEN F.KE, N. (2008): ABcs ofhuman behavior: Behavioraiprin-
ciplesfor che pra cci cing cliniciani Reno, NV, Conten Press.
RIOLO, S. A., NGUYEN, T, GREDEN, J . E y KING, O. A., (2005): Prevalence of
depression by racefethnicity: Findings from the National Healrh and Nutri-
tion Examination Survey III>,, AnzericanJournai ofPubLic Health, 95, 998-1000.
ROTH, S. y KuBa, L. (1975): Effects of noncontingent reinforcemcnt on tasks
of differing importance: Facilitarion and learned helplessness, Journal of
Personality and Social Psychoiogy 32, 680-691.
RUSCU, L. O., KANTER, J . W. y BRONDINO, M. J . (2009): A comparison of the
behavioral and biomedical models of stigrna reduction for depression with
a non-clinical undergraduatc sample, TheJournal of Nervous ant! Mental
Disease, vol. 197, n2, febrero.
SANTIAGO-RJVERA, A., ARREDONDO, E y GALI.APDO-COOPER, M. (2002): coun-
seling Latinos ant! Li familia: A practicalguide, Thousand Oaks, CA, Sage.
- KANTF.R, J . W., BENSON, G., DEROSE, T., LLES, R., y REYES, W (2008):
Behavioral activation treatment approach for Latinos with depression. Psy-
chotherapy: Theory, Research, Practice, Training, vol. 45, n. o 2, 173-185.
SERGIN, C. (2003): Social skills rraining. En W, O'Donohue, J . E. Fisher, y S.
C. Hayes (eds.), co , 'citive behavior therapy: Applying empirically supported
techniques inyourpractise, Hoboken, NJ, John Wiley y Sons, Inc.
SIMONS, A. D., GARFIELD, S. L. y MURPHY, O. E. (1984): The process of
change in cognitive sherapy and pharmacotherapy for depression: Changes
in mood and cognition, Archives of General Psychiatrj 41, 45-51.
SKINNER, B. E (1953): Science and human behavior, Oxford, Inglaterra, Mac-
millan.
(1974): About behaviorism. Nueva York, Vintage Books.
TSAI, M., KOI-ILENBERG, R. J . , KANTER, J . W., KOHLENBERG, B., FOLLE1-FE, W
A
O., CALLAGI-IAN, O. M. (eds.) (2008); A guide toJlsnctionalanalyticpsychot-
herapy: Awareness, courage, love, and behaviorism in che therapeutic relations-
hip. Nueva York, Springer.
 218 ACTIVACIN CONDUCFUAL

VALENSTEIN, E. 5., (1988): Blaming dic brain: Tite truth about drugs vid mental
health, Nueva York, The Free Press.
VEALE, fl (2008): BehavoraI activarion for depression, Aa'vances in Psychia-
tric Treatment, 14, 29-36.
WEGNER, D. y ZANAKOS, S. 1. (1994): Chronic thought suppression,Journal
ofPersonalizy, 62, 615-640. NDICE ONOMSTICO
WELLS, A. (2004): Mecacognitive therapy: Elements of mental control in un-
dersranding and trcating generalized anxiety disordcr and posuraumatic
stress disorder, Contemporary cognitive therapy: Theon) research andpractise
(pp. 184-205), Nueva York, Guilford Press.
WILSON, 1K. G., SANDOZ, E. K., KITCHENS, J . y ROBERTS, M. E., (2010): Tite
Valued Living Questionnaire: Defining and measuring valued action within a
behavioralframewor/e, Carbondale, IL, Southern Illinois University.
Woons, D. W. y KANTER, J . W (eds.) (2007): Understanding &havior Disor- Addis, M. E., 17, 21, 28-29, 87, 99- Chatrers, L. M., 204
100, 131, 144 Choare, M. E, 176
dm. A contemporaiy beha vio tal perspecti ve, Reno, NV, Conten Press. Cioffl,D., 182
Allen, L. B. 176
ZEISS, A., LEWINSOHN, P. y MUOZ, R. (1979): Nonspccific improvement cf- Anderson, N., 204 Clark, R., 204
fects in dcpression using interpersonal skitls rraining, pleasant activity sche- Andersson, 13., 169 Clark, V., 204
dules, or cognitiye training, Journal of Consulting and Clinical Psychok'gy, Andresen, E., 204 Cuijpers,P., 27, 131
47, 427-439. Angel!, M,, 194
Anronuccio, D. O., 26 Dimidjian, 5., 21, 131, 180, 182
Arredondo, P., 204 Dobson, K. 5., 17, 21, 28-29, 31, 87
99-100, 131
Barlow, D., 176,184
Barnes-Holmes, D., 96 Eifert, G., 30, 113
u; Baruch, D. E., 22, 67,96 Ellis, A. 27
Beck, A. T., 17, 26-27, 68, 115, 163 Emery, G., 17, 27, 68,163
Berlin, 1K., 135 Esteve, M., 182
Boliing, M. Y., 200
Bond, F., 108 Fernando, 5., 204
Bongar,B., 191 Fersrcr, C., 25, 29, 77, 87
Bonow,JT., i48 Foa, E. 106,132
Bowe, W. M., 22, 196 Follecte, V. 108, 167, 184, 175
1 Brondino, M. J . , 209 Folletre, W. C., 148
Brown, C., 204 Franklin, M., 132
Brown, G. K., 22, 115
Brownstein, A., 96 Gallardo-Cooper, M., 204
Buscb, A. M., 67, 75, 97, 313, 115, Garfleld, S. L., 100
123,196 Gaynor, S. T., 96, 125
Gifford, E., 43, 175
Callaghan, G. M., 148, 167, 184 Gollan, J. 1K., 17, 23, 28-29, 31, 87,
Carpenrer, KM., 144 99-100, 131
Caurilli, J . D., 67 Gortner, E. T., 28, 100
220 ACTIVACIN CONDUCTUAL NDICE ONOMSTICO 221

Gtcstajyi,K., 169 Lewinsohn, P. M., 17, 21, 25-27, 29, Roche, B., 96 Thase,M., 192-193
Grcden, J . F., 204 31,75,87 Roth, S., 84, Trneke, N., 50
Lillis, J . , 108 Rothbaum, B., 106 Trivedi, M., 192-193
Harris, A., 125 Lincoln, K. U., 204 Ruggiero, K., 30, 113 Truax, P., 17, 28-29, 31, 99-100, 131
Hayes, S. C., 22, 43, 69, 96, 108, 126- l..indberg,J., 54 Rusch, L. C., 115, 123, 196, 209 Tsai, M., 22, 34, 54, 123, 167, 184,
127, 175, 180, 193 Linchan, M., 22, 47, 148, 163, 165, Rush, A. J . , 17, 27, 68, 163, 192-193 200
Heiclt,j. M., 119 180-182, 191-192
Hembree, E., 106 Longrnore, It., 100 Sandoz, E. K., 126-127 Valenstein, E. 5., 194
Herrnstein, R. J . , 30 Luoma,J., 108 Santiago-Rivera, A., 202, 204 Van Straren, A., 27, 131
Hollon, S. U., 192-193 Sarbin, T. It., 43
Holioway, J . , 182 McCullough, J. P., 54 Schnialing, K. B., 31, 131 Walceficld, J . C., 74
Hopko, U. R., 17, 21, 30,-31, 111, McNeiI, D. W., 31 Schulberg, H., 204 Wallance, M., 54
113,125 Madonia, M., 204 Sedivy,S. K., 115 Walton, K., 204
Hokpo,S. U., 17,30-31, 111, 126 Malmsrrom, T., 204 Seligman, M., 84, 87 Warmerdam, L., 27, 131
Horwitz, A., 74 Manos, R. C., 123, 196 Sergio, C., 164-165 Weeks, C. E., 22, 75, 97, 148
Martell, C. It, 17, 21, 29-31, 77, 87, Shaw, B. P., 17, 27, 68, 163 Wegner, U., 182
Iwata, B., 54 111, 115, 126, 131-132, 137, 148, Simons, A. U., 100 Wells, A., 98
154, 163, 176-177, 179, 191, 193, Skinner, B. F., 25, 43, 54, 209 Williams, D. It., 204
Jacobson, N. S., 17, 21, 28-29, 31, 87 202 Smirham, 5., 31 Wilson, K., 69, 126-127, 175, 193
99-100, 131 Maix,B.P., 119 Spaes, C., 31 Wo] insky, F., 204
Jakupcak,M.,31 Masedo,A., 182 Spitzer, R. L., 74 Woods, U. W., 96
Jarrer, R., 192-193 Melin, L., 169 Sreer,R,A., 115 Worrell, M., 100
Jonas, B., 204 Miller, D., 204 Sreinmerz-Breckenridge, J . , 26
Joshi, 5., 204 Molodc, 5., 204 Srrosahl, 1<., 69, 175 Youngren, M. A., 26
Morley,J., 204
Kahng, 5., 54 Mulick, E'., 31,115 Taylor, R. J . , 204 Zanakos, 5.1., 182
Kancer, J . , 67, 75, 96-97, 113, 115, Muoz, It., 17,26 Ten, L., 26 Zeiss, A., 17,26,29,100
123, 148, 167, 184, 200, 209 Murphy, G. E., 100
Kesaler, R. C., 74 Mussolino, M., 204
Kimbrough, R., 204
King. C. A., 204 Naugle, A., 31
Kitchens, J., 126-127 Nguyen, T., 204
Klein, U., Nierenberg, A., 192-193
Koerner, K., 17, 28-29, 31, 99-100,
131 Overmier, J . , 84, 87
lCohlcnberg, 8., 22, 34, 54, 113, 123,
167, 184, 200 Parker, C. R., 200
Kohlenberg, R. J . , 167, 184 Pavlov, 1., 46
ICubal, L., 84 Perri,M.G., 164
Poner, J., 31
Landes, S. J., 75, 97, 113, 148
Lejuez,C.W., 17, 21,30-31,111, 113, Rarnner, 3 . , 50
125-126, 132, 147, 170 Reese, H. W., 43
LePage, J . P., 31 Piolo, S. A., 204
Leventhal,A., 193 Roberts, M. E., 126-127

TNDJCE ANALTICO
abuso de drogas, 60,193
aceptacin, 107-108,180-181
activacin simple: tcnicas adicionales,
136-137
revisin, 19, 75-76, 80-81, 131-135
en la relacin teraputica, 135-136
activacin valorada con conciencia ple-
na: general conciencia plena (mmd-
Jiilness), 114, 137, 156 175-176,
180-182, 184
anlisis de componentes, de la terapia
cognitiva, 17, 28-29, 31, 131
anlisis funcional, 49, 53-54, 80-81,
85, 102, 122, 163
antecedentes, ver estmulo discrimina-
tivo,
apoyo emprico: para la AC, 30-31
para la TBACD, 31
para el cambio cognitivo en AC, 100
pata el modelo tratamiento inicial de
Lewinsohn, 26-27
metaanlisis de las tcnicas de la AC,
27
para la prevencin de recadas, 29
para la activacin simple, 113-114
ver anlisis de componentes,
atencin escalonada, 19
biologa, 0:
castigo, 39, 83-85, 90-91, 154
clientes minoritarios, 201-206
cognicin, 33, 95-96, 99
condicionamiento clsico, ver conducta
tespondiente
conducta operante: definicin, 37-38,
44-46, 90-91, 106-108, 192
conducta respondiente, 40-41, 46-47
forma diferenciada de la conducta
operante, 37-38. 46-47
conducta: definicin, 33-35
privada versus pblica, 34
conductismo radical, 22, 43, 209
consecuencias, 50-51, 54-55, 60, 69, 78-
79, 147, 149, 154-156, 158, 169-174
ver contingencias de refonamienro,
38,45,50
contextualismo funcional, 43, 87, 207
contrato: con los otros significativos,
170-171
con el terapeuta, 173-174
control estimular: evaluacin de dfi-
cits, 150-151
intervenciones, 159-161
y valores, 182-183
Controle su depresin, 26
Cuestionario de Vida Significativa, 126
evaluacin de valores, 113, 125-126,
132, 134, 183
dificultades con, 129-130
revisin, 125-129
Curso para el afrontamiento de la depre-
sin, 26
dficit de habilidades: evaluacin del,
151-153, 156, 161
intervenciones para, 163-167
no social, 151-152
social, 152
dficits de repertorios, ver dficits de
habilidades
de fuera hacia adentro, 107, 208
Depresin en cont~, 29
determinismo, 48
diagnstico, 35
dolor crnico, 39, 183
duelo, 66
entrenamiento de habilidades. 25-26,
75-76
y finalizar la terapia, 188-189
no social, 156, 163-164
social, 164-167
en la relacin teraputica, 166-167
Escala de Activacin Conducrual para
Depresin, 115
esquemas 34-35
estmulo aversivo, 39, 69, 84, 106, 108
estmulo condicionado, 40
estmulo diseriminativo, 38-40, 48, 159
estmulo incondicionado, 40, 106
estructura: de la AC en general, 11 1-
114
de la sesin de la AC, 115
evaluacin funcional: de las consecuen-
cias ambientales, 154
general, 49, 53-55, 147-158, 173,
lenguaje concreto, 143-145
196-197
de las consecuencias privadas, 154-
157, 177
de dficits en los repertorios, 163-
164, 151-153
de dficits en el control estimular,
150-151
INDICE ANAL11CO 223
evitacin, 29-30, 39, 148-149
experiencia, 39, 78-79, 154-156,
175-176, 184, 193
modelo TRAP, 176-179
ver tambin reforzamiento negativo
experiencias pasadas: rol en la AC, 10 1 -
103
extincin, 40, 72-73
factores que influyen, 75-76
prdida de, 71-76, 77-78, 90, 188-
189
y el significado de la vida, 65-70
familia: implicacin en e] tratamiento,
160, 170-171
apoyo a las conductas deprimidas,
88, 154, 187-188
Ficciones explicativas, 34-35, 44
filosofa: de la activacin conducrual,
43
finalizar la terapia, 187-190
funcin: de la conducta, 44-45, 47
ganancias secundarias, 88
historia de reforzamiento, 44-45
historia: de la activacin conductual,
25-36, 87-88
indefensin aprendida, 84, 87
insight: rol en la terapia, 101-103
inteligencia, 34-35
jerarqua de activacin, 113, 124, 132-
135, 139, 140, 182
jubilacin, 65
la depresin tiene sentido, 91-93, 209
leyes coincidentes, 30
lgica del tratamiento, 112, 117-118,
203
manejo de contingencias, 55, 114, 149,
158, 169-174
224 ACTIVACIN coNDucTuAL
medicacin, 29-30, 192-194
memoria, 34-35
modelo ABC, 49-53, 78, 111, 114,
149, 158
modelo ditesis-estrs para la depresin,
75
nionitorizacin de actividad: pan reco-
pilar informacin, 119-120
obstculos en la, 121-122
revisin en la sesin, 123
en la relacin teraputica, 123-124
qu monitorizar, 120-121
PAF ver Psicoterapia Analtica Funcional
pensar: como una conducta, 95-96
influencia sobre la conducta, 96-97
pragmatismo, 36
principio de Premack, 172
programacin de actividades, ver activa-
cin simple,
programacin de sucesos agradables
ver programacin de actividades: re-
fuerzo positivo, 38-39, 52-53, 57-
63
Psicoterapia Analtica Funcional: eva-
luacin, 21, 54-55, 147-148
manejo de contingencias, 172- -174
activacin valorada con concie ncia
plena, 184-185
entrenamiento de habilidades, 166-
167
y la relacin teraputica, 195-200
/?eason and emotion in psychotherapy,
27
recompensa, 57-58
reestructuracin cogniriva, 26, 28, 99
refuerzo natural, 25-26. 29, 38, 62,
154, 172, 187-188, 198
refuerzo negativo, 38, 51, 77-81, 154-
156
refuerzo: de la conducta deprimida, 87-
89, 154, 170-171
programas de, 60-61,72
fuerza de], 62; tiempos de, 59-60; ver
refuerzo natural, refuerzo negativo,
refuerzo positivo
relacin teraputica, 102, 122-123,
135, 142, 148, 166, 173, 184-185,
187, 195-200, 208
revolucin cognitiva, 26
rumiacin, 97-98
Sistema de Psicoterapia de Anlisis
Cognirivo-Conducrual, 54
suicidio, 191
TAC, ver Terapia de Aceptacin y
Compromiso,
tareas para 27, 139-140
obstculos para su realizacin, 140-
142
revisin, 142-143, 149-150
TBACD, ver Tratamiento Breve de Ac-
tivacin Conducrual para Depresin
TCD, ver Terapia Conductual Dialc-
tica
teora cognitiva de depresin, 28, 50-51
(libro Terapia cognitiva & la depre-
sin, 27)
teora de la depresin: teora de Ferster,
29-30
teora origina] de Lewinsohn, 25
Teora de Marco Relacional, 96
Terapia Cognitiva, 17,26-28,97
Terapia Conducrual Dialctica, 21, 54,
108, 148, 165
Terapia de Aceptacin y Compromiso,
21, 69, 96, 108, 126, 176. 182. 208
terapia de exposicin, 106
terapia grupal: versin de la AC, 54
Trastorno de Estrs Posttaumftico: AC,
31
Tratamiento Breve de Activacin Con-
ductual para Depresin, 30-31, 111,
119
tratamiento para pacientes ingresados:
la AC como aproximacin para, 31
Otros ttulos de la coleccin
ALVIN E. HOIJSE
DSM-IV El diagnstico en la edad escolar
UTA FRITH
Autismo. Hacia una explicacin del enigma
2 .s EDICIN
JORGE CASTELL
Dependencia emocional
BENSON SCHAEFFER, ARLNE RAPHAEL
Y GEORGE KOLLINLAS
Habla signada para alumnos no verbales
PETER E. NATHAN, JACK M. GORMAN
Y NEIL 1. SALKIND
Tratamiento de trastornos mentales
FRANCESCA HAPP
Introduccin al autismo
MARTA PARELLADA ICO0RDI
TDAH. Trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad
LORRAINE BELL Y JENNY RUSI-IFORD
Superar una imagen corporal distorsionada.
Un programa para personas con trastornos
alimentarios
MARY ROBERTSON Y ANDREA cAVANNA
El sndrome de Tourette
2_a EDICIN
SIMN BARON-COHEN
Autismo y Sndrome de Asperger
AMPARO BELIOcK, ELENA CABEDO
Y CARMEN CARRI
TOC. Obsesiones y compulsiones,
Tratamiento cognitivo
www.alianzaeditorial.es