ANALISA KASUS MATERI PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUGAS DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh:

Moh. Afif Jakaria Iksafani

NIM 162310101197

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2017
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM : 1498xx
Umur : 35 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 25 -12-2016

Pendidikan : Sekolah Dasar Tgl Pengkajian : 27 -12-2016

Alamat : Dsn. Krajan Sumber Informasi : keluarga, klien
Sumber dan rekam
Wingin medik
Sukowono
RT/RW
003/005

B. Diagnosa medik

Hemaptoe + TB paru
 2. TABEL DIAGNOSA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

24 24 Januari 2017 Kurangnya pengetahuan Ketidakefektifan perfusi jaringan

DO:
pukul 11.00 WIB
Keadaan umum :
lemah
tentang faktor pemberat perifer b.d Kurangnya
pengetahuan tentang faktor SYW
seperti gaya hidup yang (Ns. Yuni)
pemberat seperti gaya hidup yang
GCS : E4 V4 M6
kurang gerak,gaya hidup kurang gerak,gaya hidup yang
Tanda vital :
yang tidak sehat tidak sehat misalnya merokok d.d
- TD : 170/100
mmHg Lemah di kaki dan tangan
misalnya merokok
- Nadi : 66 x/menit kiri,Nyeri kepala, Keadaan umum
- RR : 16 x/menit lemah,GCS : E4 V4 M6, TD :
Lemah di kaki dan . 170/100 mmHg, Nadi : 66
tangan kiri x/menit, RR : 16 x/menit, Klien
Nyeri kepala Kurangnya pengetahuan
mengatakan kepalanya terasa
Hipertensi tentang proses penyakit cenut-centut seperti ditusuk,
(diabetes) sakitnya dirasakan disemua
DS:
bagian kepala, skala nyeri 2
Klien mengatakan
menggunakan pengukuran Wong
kepalanya terasa
Baker faces pain rating, nyeri
cenut-centut seperti
terasa setiap saat,Keluarga
ditusuk, sakitnya Diabetes melitus dan mengatakan bahwa awal klien
dirasakan disemua hipertensi merasakan tangannya lemas
bagian kepala, skala
ketika sepulang bekerja klien
nyeri 2 menggunakan
menghitung beberapa pecahan
pengukuran Wong
Ketidakefektifan perfusi uang dan kemudia tiba-tiba tangan
Baker faces pain
jaringan perifer
 rating, nyeri terasa klien lemas dan tidak bisa
setiap saat digerakkan diikuti kaki dan bicara
Keluarga mengatakan yang kaku,Keluarga klien
bahwa awal klien mengatakan bahwa klien memiliki
merasakan tangannya riwayat hipertensi lebih dari 10
lemas ketika sepulang tahun yang lalu, klien jarang
bekerja klien melakukan olahraga. Klien juga
menghitung beberapa suka merokok, klien merokok
pecahan uang dan sekitar 10 tahunan yang lalu.
kemudia tiba-tiba
tangan klien lemas
dan tidak bisa
digerakkan diikuti
kaki dan bicara yang
kaku
Keluarga klien
mengatakan bahwa
klien memiliki
riwayat hipertensi
lebih dari 10 tahun
yang lalu
klien jarang
melakukan olahraga.
Klien juga suka
merokok, klien
merokok sekitar 10
tahunan yang lalu
24 Januari 2017
pukul 11.00 WIB
DS:
Klien mengeluhkan
Immobilisasi Gangguan pola tidur b.d
immobilisasi d.d Klien
SYW
pusing dan lemas mengeluhkan pusing dan lemas (Ns. Yuni)
sehingga tirah baring Tirah baring yang lama sehingga tirah baring selama
selama perawatan di dan posisi pasien yang perawatan di rumah sakit,
rumah sakit kurang nyaman. Keluarga mengatakan klien sering
Keluarga mengatakan terbangun malam hari karena
klien sering terbangun kepalanya yang terkadang sakit
malam hari karena Jam tidur kurang,karena atau perutnya yang sakit dan
kepalanya yang keadaan tubuh yang keadaan bangun tidur yang lemas.
terkadang sakit atau tidak nyaman tidur
perutnya yang sakit sering terbangun.
dan keadaan bangun
tidur yang lemas
Gangguan pola tidur
24 Januari 2017
pukul 11.00 WIB
DO:
Lemah di kaki dan
Defek neurologis Ketidakefektifan performa peran
b.d defek neurologis d.d Lemah SYW
di kaki dan tangan kiri, Keluarga
tangan kiri mengatakan bahwa awal klien (Ns. Yuni)
DS: merasakan tangannya lemas
ketika sepulang bekerja klien
 Keluarga mengatakan Nyeri menghitung beberapa pecahan
bahwa awal klien uang dan kemudia tiba-tiba
merasakan tangannya tangan klien lemas dan tidak
lemas ketika sepulang bisa digerakkan diikuti kaki dan
bekerja klien Ketidakmampuan bicara yang kaku, Peran klien
menghitung beberapa beraktifitas sebagai suami dan ayah bagi
pecahan uang dan anaknya mengalami gangguan.
kemudia tiba-tiba
tangan klien lemas dan
tidak bisa digerakkan Harga diri rendah
diikuti kaki dan bicara
yang kaku
Peran klien sebagai
suami dan ayah bagi Perubahan citra tubuh
anaknya mengalami
gangguan.
Ketidakefektifan
performa peran
3. TABEL INTERVENSI

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf

(NOC) (NIC)

1 Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Monitor neurologi
1. Untuk menjaga agar
tanda-tanda vital pasien SYW
perifer 1x24 jam pasien c. Pengaturan posisi stabil.
dapat: d. Pencegahan luka tekan 2. Agar untuk mencegah (Ns. Yuni)
1.T e. Terapi latihan atau meminimalkan
e keseimbangan komplikasi neurologi
k 3. Menempatkan pasien
a dengan sengaja untuk
n meningkatkan
a kesejahteraan fungsi
n fisiologis dan
d psikologis
a 4. Mengurangi resiko
r tinggi akibat tirah
a baring yang lama
h 5. Penggunaan kegiatan
d agar memepertahankan
a postur dan gerakan
l spesifik,meningkatkan,
a atau memulihkan
m keadaan.
k
e
a
d
a
a
 n
s
t
a
b
i
l
2.K
e
a
d
a
a
n
g
u
l
a
d
a
r
a
h
d
a
l
a
m
k
e
a
d
 a
a
n
y
a
n
g
n
o
r
m
a
l
3.M
e
m
p
e
r
t
a
h
a
n
k
a
n
k
e
s
e
h
 a
t
a
n
s
e
c
a
r
a
u
m
u
m
1. Gangguan pola
tidur
Setelah
dilakukan
a.
b.
Pengaturan posisi
Terapi relaksasi
1. Mengurangi resiko
tinggi akibat tirah SYW
asuhan c. Peningkatan tidur baring yang lama
keperawat d. Pengurangan kecemasan 2. Mengurangi tanda dan (Ns. Yuni)
an selama e. Relaksasi otot progresif gejala yang tidak
1x24 jam diinginkan seperti kaku
pasien otot,nyeri dan ansietas.
dapat: 3. Memperbaiki tidur atau
1.Klien siklus supaya tidur
dapat teratur
memenuh 4. Memberikan
i jam ketenangan pada pasien
tidurnya dan memberikan rasa
2.Perasaan nyaman
segar 5. Untuk peregangan dan
setelah pelepasan otot untuk
tidur
 3.Klien menghasilkan
dapat perbedaan sensasi.
tidur
secara
rutin
sesuai
dengan
kebutuha
n dan jam
tidurnya.
2. Ketidakefektifan
performa peran
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
a.
b.
Mediasi konflik
Peningkatan peran
1. Menyelesaikan masalah
dengan baik SYW
jam pasien dapat: c. Konseling 2. Membantu
1. Dapat mengontrol tingkat d. Terapi keluarga pasien,orang yang (Ns. Yuni)
kecemasan diri e. Stimulasi kognitif penting bagi
2. Dapat mengontrol diri pasien,keluarga untuk
terhadap depresi meningkatkan
3. Mempertahankan fungsi hubungan perilaku
keluarga dengan peran khusus
3. Meingankan masalah
atau perasaan klien
untuk meningkatkan
atau mendukung
koping.
4. Membantu keluarga
untuk mengarahkan
keluarga ke kehidupan
yang lebih produktif.
5. Peningkatan kesadaran
yang komprehensif
 terhadap lingkungan
sekitar.

4.TABEL IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DAN JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. 24 Januari 2017 pukul
11.00 WIB
Melakukan pemeriksaan fisik dan TTV
SYW
(Ns. Yuni)
2. 24 Januari 2017 pukul
11.30 WIB
Melakukan pengecekan gula darah dengan mengambil sampel darah dan di
cek di laboratorium SYW
(Ns. Yuni)
3. 24 Januari 2017 pukul
12.30 WIB
Melakukan pengaturan posisi tidur ,dan menghindari luka tekan
SYW
(Ns. Yuni)
4. 24 Januari 2017 pukul
14.00 WIB
Mengajarkan dan Melakukan terapi keseimbangan
SYW
(Ns. Yuni)
5. 24 Januari 2017 pukul
14.50 WIB
Melakukan edukasi peningkatan kualitas tidur dan mengajarkan relaksasi
otot progresif SYW
(Ns. Yuni)
6. 24 Januari 2017 pukul
15.00 WIB
Melakukan TTV
SYW
(Ns. Yuni)

7. 24 Januari 2017 pukul

15.45 WIB
Melakukan konseling dengan pasien terkait dengan permasalahan peran
pasien dalam keluarga untuk mengurangi kecemasan. SYW
(Ns. Yuni)
 8. 24 Januari 2017 pukul
17.00 WIB
Mengulang kembali apa yang sudah diajarkan ke pasien mengenai latihan
keseimbangan dan relaksasi otot progresif SYW
(Ns. Yuni)
9. 24 Januari 2017 pukul
19.00 WIB
Melakukan monitoring gangguan neurologis
SYW
(Ns. Yuni)
10. 24 Januari 2017 pukul
20.10 WIB
Melakukan terapi dengan keluarga pasien dan melakukan mediasi konflik
terkait masalah apa yang dialami klien SYW
(Ns. Yuni)
11. 24 Januari 2017 pukul
21.00 WIB
Melakukan monitoring dan obeservasi jam tidur pasien
SYW
(Ns. Yuni)

5.TABEL EVALUASI

NO DX TANGGAL DAN JAM EVALUASI PARAF

1. 24 Januari 2017 pukul
15.27 WIB
S: keluarga pasien mengatakan, bahwa pasien masih dalam keadaan
lemah, tangan dan kaki kanannya belum bisa digerakkan. SYW
O: pasien masih mengeluhkan tangan dan kaki kanannya tidak bisa
digerakkan dan merasa pusing (Ns. Yuni)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-6
2. 24 Januari 2017 pukul
21.10 WIB
S: keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur
O:pasien sulit tidur di rumah sakit SYW
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi 1-11 (Ns. Yuni)
3. 24 Januari 2017 pukul
21.25 WIB
S: keluarga pasien mengatakan kalau pasien merasa cemas peran
sebagai ayah terganggu. SYW
O:pasien terlihat cemas
A:masalah belum teratasi (Ns. Yuni)
P:lanjutkan intervensi 7-11