HCTOR FERNNDEZ-LVAREZ

INTEGRACIN Y SALUD MENTAL

El proyecto Aigl 1977-2008

BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
 ndice

Prlogo................................................................................................ 13
Hctor Fernndez-lvarez

PARTE I:
ASPECTOS ESTRUCTURALES

1. Modelo de abordaje y diseo de tratamientos.......................... 23

Hctor Fernndez-lvarez, Alejandra Prez y Mara Fraga Mguez

2. Evaluacin psicolgica............................................................... 65
Mariana Maristany y Hctor Fernndez-lvarez

3. Programa de habilidades teraputicas....................................... 109

Hctor Fernndez-lvarez, Diana Kirszman y Edith Vega

4. La investigacin en la clnica..................................................... 139

Fernando Garca, Claudia Castaeiras
y Hctor Fernndez-lvarez
10 INTEGRACIN Y SALUD MENTAL

5. La supervisin en psicoterapia................................................... 177

Hctor Fernndez-lvarez

PARTE II:
DISPOSITIVOS TERAPUTICOS CON NIOS
Y ADOLESCENTES

6. Situaciones clnicas con nios que han sufrido daos............. 203

Edith Vega

7. Tratamiento psicosocial de recursos mltiples para la

enuresis........................................................................................ 243
Patricia Pags

8. Construccin del guin personal: psicoterapia con adolescentes

y sus familias............................................................................... 273
Alejandra Coppo, Mariana Maristany y Alejandra Martnez

PARTE III:
DISPOSITIVOS TERAPUTICOS INDIVIDUALES

9. Crisis de angustia: la fragilidad frente a la amenaza................ 305

Sergio Pags y Claudia Bregman

10. El dominio en el trastorno de personalidad lmite................... 337

Mara del Carmen Salgueiro y Carolina Palavezzatti

11. Trastorno de personalidad lmite y regulacin emocional....... 365

Marcela Fernndez y Lilian Corrado

12. Enfermedad fsica y trastorno de personalidad........................ 387

Beatriz Gmez y Mercedes Mazzulla

13. Psicoterapia y cncer.................................................................. 423

Beatriz Gmez
 NDICE 11

PARTE IV:
DISPOSITIVOS VINCULARES, FAMILIARES Y GRUPALES

14. Aspectos interpersonales de la depresin: intervenciones con

parejas y familias........................................................................ 455
Alejandra Coppo, Mara del Carmen Salgueiro y
Mara Teresa Nieto

15. Psicoterapia de pareja en situaciones de amenaza de ruptura

del vnculo.................................................................................... 513
Mara Teresa Nieto

16. Las tareas intersesin en terapia familiar................................. 541

Diana Kirszman, Mara del Carmen Salgueiro y Edith Vega

17. Trastornos alimentarios: el equipo como instrumento............ 567

Diana Kirszman y Mara del Carmen Salgueiro

18. Psicoterapia de grupo: un modelo integral............................... 593

Hctor Fernndez-lvarez

19. Tratamiento grupal para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.. 633

Hctor Fernndez-lvarez, Fernando Garca, Mara Fraga Mguez
y Vernica Rial
 Prlogo
Hctor Fernndez-lvarez

Aigl es una palabra del griego clsico, que perdura mencionada

una sola vez en el Edipo Rey de Sfocles. Segn los fillogos, signifi-
caba brillo, resplandor. O tal vez iluminacin. Las peripecias de
nuestra cultura occidental permitieron que se encarnara en algunos
smbolos que han llegado hasta nuestros das. La Aigl es hoy la antor-
cha que llevan los atletas olmpicos, la llama siempre viva que da luz
sobre la tumba de soldados desconocidos. Su representacin ms defi-
nida es la de una luz siempre encendida, la vida que siempre renace.
El proyecto Aigl se inici formalmente en 1977, en Buenos
Aires, en un momento donde el espritu estaba siniestrado. Pero
no por ello muerto. La idea creci a la sombra, como parte de un
exilio interno, procurando mantener viva la voluntad de pensar, de
crear, de seguir. Eramos un puado de almas jvenes, desasosega-
das, esperanzadas. Venamos andando distintos caminos, tenamos
orgenes diversos, practicbamos diferentes profesiones. Nos reuni
el azar, una secreta ambicin de podero y una intencin inocultable
de crear alternativas.
Compartamos el trabajo en el rea de la salud mental en un
tiempo en que el psicoanlisis ejerca, en nuestro pas, una hegemo-
na casi absoluta en ese territorio. Transpiraba una rica produccin
14 INTEGRACIN Y SALUD MENTAL

intelectual e inflam el imaginario colectivo de los argentinos hasta

convertirlos en algunos de los mximos consumidores de psicotera-
pia. Tanta terapia en las calles tuvo sus pros y sus contras. Agit el
deseo por el conocimiento, moviliz un inters crtico y de reflexin
en torno a la condicin humana. Su reverso: excesos en las indicacio-
nes, laxitud en los entrenamientos.
Entreverados en ese aluvin, recibimos nuestra formacin inicial
en psicoanlisis. El ruido y la furia empezaron despus. Las insti-
tuciones exigan algo ms que formacin. Sembraban ortodoxia,
recogieron dispersin. En ese ambiente crecimos, buscando res-
catar las tradiciones pero apuntando a nuevas formas de encauzar
nuestra tarea. Lo antiguo nos inspiraba respeto mientras lo nuevo
nos invocaba. Estuvimos lanzados a la integracin antes de tomar
conciencia de ello.
En nuestro afn por sobresalir, por ganar prestigio, queramos
inventar otra praxis, otros modos de pensar el pensamiento, otros
modelos para interpretar los sntomas (el dolor, el sufrimiento), otras
herramientas para aplicar en nuestros talleres. La investigacin al
frente para sostener la asociacin entre clnica y docencia, los dos que-
haceres que nos conectaron desde un comienzo con la comunidad.
La primera dcada en nuestra evolucin (1977-1987) fue trabajar
para dar forma al proyecto. Tal vez lo ms novedoso fue el proyecto
mismo, el edificio organizacional. No estaba pre-programado, de
modo que se fue haciendo con el tiempo, a medida que vivamos, a
medida que nos descubramos viendo lo que hacamos, vindonos
hacer. Qu hacamos? Asistamos pacientes dentro de un espectro
clnico muy amplio. Un volumen importante, en consonancia con la
magnitud de la demanda presente en la sociedad. Eso aport expe-
riencia y la base para el estudio y la investigacin.
Asistamos a los pacientes con mtodos que, a la distancia, nos
parecen elementales, primitivos. En ese entonces, todava buscba-
mos en las madres de los esquizofrnicos al culpable del trastorno.
No veamos ataques de pnico ni estrs pos-traumticos, no habl-
bamos de mindfulness ni sabamos que existieran logros sbitos en
 PRLOGO 15

los tratamientos. El men de los psicofrmacos era corto y debamos

cuidarnos de efectos secundarios muy peligrosos. La desmanicomia-
lizacin era una insolente propuesta impulsada por mentes trasno-
chadas y la comunidad teraputica generaba mucha intriga, pero
todava pocas certezas.
Proponer un modelo basado en la integracin signific, en un
primer momento, ser empujado hacia una zona marginal en nuestro
escenario. Por fortuna, pocos aos ms tarde el paisaje de la salud
mental comenz a transformarse. La renovacin de los modelos y de
los enfoques teraputicos instal otro clima y la palabra integracin
nos permiti trasladarnos de la marginalidad a la periferia. No era
poco, en tan pocos aos.
Aigl haba ido tomando forma mientras tanto. Se articul como
una organizacin no gubernamental y tom el cuerpo de una funda-
cin, operada por un sistema de autogestin. Ese modelo institucio-
nal permanece.
Mientras tanto, nos lanzamos al mundo. Aument el nmero de
trabajadores, desarrollamos un modelo terico ajustado a nuestra
prctica, recorrimos nuestro pas y viajamos por otros continentes. La
presencia en otros mbitos nos habilit para incorporar nuevos cono-
cimientos, confrontar nuestra propuesta, construir una excepcional
madeja de amistades cientficas y profesionales. Trabajar junto con
otros se instal en lo cotidiano como una costumbre insoslayable.
Todo eso ocurri en la dcada siguiente. Lo producido en esos aos
floreci. Habamos alcanzado una cuota de reconocimiento que nos
llen de orgullo y satisfaccin. Pero el futuro nos amedrent: haba
que seguir, probar, demostrar. La exigencia de continuar creciendo
es una de las agujas ms dolorosas en cualquier proyecto organiza-
cional.
En los diez aos siguientes padecimos muchas fiebres, tuvimos
muchas convulsiones. No slo internas, tambin externas porque
nuestro pas no se qued quieto, ni las circunstancias del entorno fue-
ron precisamente apacibles. Y porque el mundo al que nos habamos
lanzado tampoco fue un lecho de rosas. No lo es.
16 INTEGRACIN Y SALUD MENTAL

Seguimos trabajando, lo que ciertamente cansa. Pero tambin

realiza. Algunos de los compaeros tomaron otros caminos. Otros,
por lo general ms jvenes, se incorporaron al camino que seguimos
recorriendo. El ao pasado cumplimos 30 aos y pensamos que era
oportuno reunir en un texto una muestra de lo que hacemos, hoy,
despus de haber pasado varias calendas. Y lo decidimos porque la
alegra de lo que vivimos en el da a da se impone a la pesadumbre
de los obstculos que nos amenazan.
Presentamos esta obra para reflejar la tarea con que nuestro
colectivo intenta contribuir a mejorar la calidad de la salud mental.
Con una actitud y una filosofa de integracin. Integracin entendida
como dialctica entre lo uno y lo mltiple, entre la semejanza y la
diferencia, entre yo y nosotros.
La composicin est orientada a describir el modelo general con
que trabajamos, seguido de una muestra de aplicaciones. La primera
parte aborda los distintos elementos estructurales del modelo.
El captulo 1 enuncia los principios de diseo y da cuenta del
modo en que recibimos la demanda de nuestra poblacin y la orien-
tacin que le damos a sus requerimientos. El captulo 2 describe
la actividad que llevamos a cabo en el campo de la evaluacin y
los objetivos particulares a los que se aplican los instrumentos. El
captulo 3 presenta el modelo de formacin y entrenamiento en
habilidades teraputicas, un programa iniciado varios aos atrs,
en permanente evolucin. El captulo 4 aborda el plan de trabajo
del departamento de investigacin. Una descripcin sucinta de los
programas desarrollados permite observar la integracin que tienen
con las otras reas de trabajo. El captulo 5 se ocupa de la supervi-
sin en psicoterapia. Un tema tan importante como controversial.
Uno de los lugares ms frtiles para el desarrollo de esta disciplina
en el futuro prximo.
El resto de la obra est destinado a ilustrar algunas de las aplica-
ciones clnicas. La seleccin de los captulos result una ardua labor.
Tratamos de capturar algunas situaciones que fueran representativas
del modelo que aplicamos, que permitieran hacer un recorrido en
 PRLOGO 17

general de la poblacin que asistimos y que tuvieran, en su mayora,

algn sello de infrecuencia u originalidad.
La segunda parte se concentra en dispositivos teraputicos con
situaciones clnicas que implican a nios y adolescentes.
El captulo 6 enfoca el trabajo con nios que han sufrido daos. La
violencia es el escenario sobre el que se recorta esta tarea, que es ilus-
trada con dos prototipos de intervencin contrastados: una interven-
cin institucional en un hogar de nias que han sufrido maltrato y un
tratamiento ambulatorio centrado en una nia de 9 aos. El captulo
7 ilustra el programa de trabajo con nios que padecen enuresis. Es
uno de los ejemplos paradigmticos de la integracin terico-tcnica.
Diversos procedimientos estn articulados en este dispositivo con
extensas aplicaciones. El captulo 8 trata el perodo vital de la ado-
lescencia, enmarcada desde un punto de vista constructivo. Examina
las vicisitudes que atraviesa el guin personal, cmo se evalan las
consultas asociadas y la inevitable incidencia familiar. Finalmente,
describe las intervenciones teraputicas correspondientes.
Tercera parte. Nos introducimos en dispositivos teraputicos con
pacientes adultos.
El captulo 9 es un ejemplo clsico de intervencin. De manera
sinttica ilustra un abordaje tpico para una de las situaciones clni-
cas ms habituales en la demanda de los ltimos aos. Examina en
particular los alcances relativos de los tratamientos farmacolgicos y
psicolgicos.
Los captulos 10 y 11 forman un par que merece ser estudiado
conjuntamente. Ambos abordan el tema de los trastornos de perso-
nalidad lmite, una perturbacin que concita la atencin de nume-
rosos cientficos y profesionales. En cada uno de estos captulos se
exponen aspectos particulares del abordaje que se lleva a cabo con
nuestro modelo. En el 10, se analiza el compromiso de los patro-
nes de dominio, una de las fuentes primordiales en la gestacin de
dicho trastorno. El captulo 11 enfoca las intervenciones especficas
orientadas a la desregulacin emocional, expresin central de sus
manifestaciones.
18 INTEGRACIN Y SALUD MENTAL

El captulo 12 se ocupa de la consulta de pacientes con enfermeda-

des fsicas donde la personalidad ocupa un papel protagnico, una de
las demandas en expansin en nuestro campo. La mirada puesta en la
interseccin de ambas dimensiones es el eje articulador del enfoque
teraputico presentado. El captulo 13 avanza sobre una experiencia
crtica: el impacto del cncer en la vida de un paciente y el dramtico
escenario que se abre en su horizonte vital. Se revisan los aportes de
la psicoterapia y se expone el modo en que funcionan los recursos
ms potentes para estas situaciones.
La cuarta parte est compuesta por seis captulos dedicados a
dispositivos vinculares, familiares y grupales.
El captulo 14 aborda el tema de la depresin, verdadero flagelo
de nuestra poca. Lo hace desde una perspectiva interpersonal, rele-
vando la fuerza del contexto en la generacin y el mantenimiento del
trastorno. Destaca el efecto multiplicador que adquiere el trabajo rea-
lizado con dispositivos vinculares y familiares. El captulo 15 explora
las situaciones de amenaza de ruptura con las que se enfrentan, con
frecuencia, las relaciones de pareja. La dualidad entre la permanen-
cia en un vnculo intolerable y la vivencia catastrfica de una ruptura
generan condiciones clnicas de gran tensin. Cmo maniobrar en
ese difcil equilibrio es el ncleo de esta presentacin.
El captulo 16 ingresa en el terreno de la terapia familiar para
exponer un tema poco frecuente en ese rea, el empleo de las tareas
intersesin. Se destaca su importancia tanto para fines diagnsticos
como teraputicos, especialmente por ser una herramienta poderosa
para enfrentar la resistencia en ese dispositivo. El captulo 17 trata
del Equipo como instrumento privilegiado para el tratamiento de los
trastornos alimentarios. La mirada del trabajo est dirigida a los
profesionales que participan y las complejas dificultades que deben
enfrentar en una situacin clnica que tanto requiere de un abordaje
con mltiples niveles de intervencin.
El captulo 18 describe el modelo integral de la psicoterapia de
grupos, una de las expresiones ms caractersticas de nuestro modo
de trabajo, tanto en los aspectos tericos como en el diseo de
 PRLOGO 19

intervencin propuesto. Abarca los distintos formatos y aplicacio-

nes que pueden emplearse con este dispositivo: grupos focalizados,
intermedios y abiertos. El captulo 19 analiza en profundidad una de
las modalidades de grupo teraputico que forman parte del modelo
general. Se trata del dispositivo empleado en el tratamiento de los
pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se describe la evolu-
cin de un programa completo de 16 sesiones.
El espritu de la obra fue combinar la descripcin del modelo de
trabajo con las ilustraciones clnicas necesarias para una mejor com-
prensin de la labor realizada. Todos los pacientes han otorgado por
escrito su consentimiento informado, de acuerdo con las prcticas
vigentes. De todos modos, en la presentacin de cada caso se reali-
zaron diversas modificaciones de los datos como medio de preserva-
cin.

Buenos Aires, Junio de 2008

Hctor Fernndez-lvarez
IA
spectos estructurales
1
Modelo de abordaje y diseo
de tratamientos
Hctor Fernndez-lvarez, Alejandra Prez y
Mara Fraga Mguez

Qu lo trae a la consulta?

Esta pregunta es una de las ms habituales de nuestro repertorio

cuando iniciamos el dilogo con quien consulta por primera vez.
Suele ser bastante eficaz y la respuesta que obtenemos es una buena
manera de introducirnos en el motivo que llev a esa persona a con-
sultar. No significa que funcione de manera infalible, incluso algunas
personas se sienten perturbadas o confundidas frente a ella; como
aquel joven que nos respondi con cierto malestar: Usted cree que
si supiera eso estara aqu sentado?. Esto pone en claro, desde el
punto de partida, que en la clnica no existen frmulas universales
y que los seres humanos en busca de ayuda constituyen una pobla-
cin de inagotable diversidad, por sus estilos, sus historias y por los
modos peculiares con que se conducen en la relacin con los dems
en general y con nosotros en particular. No obstante, esto no implica
negar que haya alguna generalidad o ciertas tendencias dominantes
en el comportamiento de las personas que nos convocan al trabajo,
y por eso resulta til disponer de principios o ejes orientadores para
nuestras acciones, aunque no constituyan reglas fijas ni inmutables.