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REVISO

Esteatose Heptica

ESTEATOSE HEPTICA
Dr. Edison Roberto Parise
Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina,
Hepatologista do Grupo de Transplante de Fgado do Hospital Srio-Libans

Graas aos avanos dos mtodos de imagem e fibrose pericelular e perissinusoidal, com ou sem
popularizao do ultra-som na avaliao abdomi- corpsculos de Mallory (e at cirrose), em quadro
nal, um crescente nmero de casos de infiltrao semelhante ao observado na hepatite alcolica. Em
gordurosa do fgado vem sendo detectado. A es- 1980, Ludwig et al.7 propuseram o termo esteato-
teatose heptica (EH) definida como um acmulo hepatite no-alcolica (EHNA ou NASH, na ln-
de lipdios no citoplasma de hepatcitos, sobretu- gua inglesa) para identificar os pacientes que no
do de triglicrides, excedendo 5% do peso do fga- faziam uso habitual de lcool e que apresentavam
do1. Quando o acmulo de gordura no fgado ultra- evoluo clnica menos grave da doena em com-
passa 10% e sua distribuio uniforme pelo r- parao com a doena heptica alcolica.
go, a ultra-sonografia abdominal apresenta eleva-
da acurcia, atingindo de 80% a 95% de acerto diag- Desde o incio percebeu-se que a EHNA e a es-
nstico2,3. teatose no-alcolica (EH) apresentavam muitos
pontos em comum como ser preferencialmente
Inmeras doenas podem causar esteatoses diagnosticadas em pacientes do sexo feminino, obe-
macrogoticulares e mistas, mas trs so as princi- sos, diabticos e hiperlipmicos e manifestaes
pais etiologias: lcool, vrus C e esteatoses no-al- clnicas, bioqumicas e ultra-sonogrficas seme-
colicas. lhantes, alm de fatores patognicos em comum.
Embora na maioria das vezes s possam ser
Na hepatite C a esteatose extremamente co- distinguidas pela bipsia heptica, a EH pura apre-
mum (em torno de 50% dos casos) e parece depen- senta maior prevalncia e parece ser uma doena
der de uma ao citoptica do vrus4. Quanto ao l- autolimitada, enquanto a EHNA apresenta potencial
cool, sua distino mais difcil pela dificuldade de evolutivo para cirrose em cerca de 15% a 19% dos
se definir a dose de lcool a ser considerada txica casos810.
para o fgado. Embora seja algo extremamente va-
rivel na literatura, muitos utilizam a dose-limite de Levando em conta esses fatores, Matteoni et
20 g de etanol/dia, uma vez que se tem demonstra- al.9 propuseram o termo fgado gorduroso no-
do que acima dessa dose pode-se encontrar estea- alcolico (FGNA), dividindo os portadores de es-
tose heptica5. Entretanto, como as mulheres apre- teatose no-alcolica em quatro tipos princi-
sentam maior toxicidade com doses menores de l- pais, conforme apresentado na tabela 1. Os tipos
cool, outros autores sugerem 20 g/dia para mulhe- 1 e 2 representam os casos com esteatose pura
res e o dobro (40 g de etanol/dia) para homens6 . A ou apenas com infiltrado inflamatrio e apresen-
grande dvida no o bebedor ocasional ou o tam evoluo mais benigna. Nos tipos 3 e 4 a bip-
costumaz, mas sim aquele que bebe com alguma sia, alm dos achados anteriores, ir mostrar al-
regularidade, em quantidades pequenas. Nesses teraes degenerativas e fibrticas j descritas,
casos, a melhor conduta solicitar abstinncia que representam a verdadeira esteato-hepatite
completa pelo perodo de 30 dias e observar a evo- no-alcolica, com potencial evolutivo para cir-
luo das enzimas hepticas. rose (tabela 1). Tal classificao foi baseada em
estudo retrospectivo que avaliou a gravidade da
Aps a excluso desses fatores, ficamos com as evoluo dos pacientes. Os tipos 1 e 2 foram
esteatoses no-alcolicas. Nesse grupo, a esteato- acompanhados de baixa morbidade e mortalida-
se no fgado pode ser a nica alterao observada de e menores nveis de ALT e AST, enquanto os
bipsia ou pode vir acompanhada de infiltrado tipos 3 e 4 apresentaram maior prevalncia de
celular inflamatrio, balonizao de hepatcitos e cirrose e uma relao AST/ALT mais elevada.

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Tabela 1
Classificao e evoluo do fgado gorduroso no-alcolico em 132 pacientes
submetidos a bipsia e analisados retrospectivamente, segundo Matteoni et al.9

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4


Caractersticas Esteatose Esteatose + Esteatose + Esteatose +
morfolgicas macrovesicular inf. inflamatrio balonizao fibrose/Mallory

Cirrose 4% 0% 21% 26%

bito d. heptica 2% 0% 5% 13%

No de pacientes (n=49) (n=10) (n=19) (n=54)

As caractersticas histolgicas apresentadas mostram os achados mais importantes de cada tipo, o que no implica que
um paciente com tipo 4, por exemplo, no tenha inflamao e balonizao, o que, alis, ocorre mais freqentemente.

Essa classificao permite reunir em um mes- lativa freqncia em crianas15,16. mais comumente
mo grupo a EH e a EHNA e as caracteriza como ma- observada entre pacientes com diabete melito tipo
nifestaes diferentes de uma alterao metabli- 2 (28%55%) e obesos (60%95%) e em pacientes
ca comum, em que a EHNA (ou NASH) deve ser do sexo feminino (65%83%), apesar de tambm ser
considerada uma forma (embora a mais severa) de encontrada em pacientes do sexo masculino, ma-
apresentao do espectro do fgado gorduroso no- gros e no-diabticos7,10,14. A prevalncia de hiper-
alcolico. lipidemia entre portadores de FGNA muito vari-
vel, desde 20% a 92%, sendo mais comum a hiper-
PREVALNCIA trigliceridemia17, mas o excesso de colesterol ten-
de a aumentar o contedo de gordura no fgado e a
Embora seja de distribuio mundial, os diferen- elevar as enzimas hepticas.
tes parmetros histolgicos utilizados para seu
diagnstico e as diferentes populaes estudadas DIAGNSTICO E
dificultam uma exata avaliao da prevalncia do DIAGNSTICO DIFERENCIAL
FGNA. De maneira geral, pode-se dizer que em es-
tudos sonogrficos a prevalncia de esteatose tem O fgado gorduroso no-alcolico poder ser
variado de 15% a 25% dos casos em diferentes par- encontrado associado a inmeras situaes mdi-
tes do mundo11,12, valores muito semelhantes aos cas, apresentadas na tabela 2, e que envolvem uma
observados em estudo de necrpsia com prevaln- ampla variedade de doenas, toxinas, medicamen-
cia de fgado gorduroso: 24% da populao que foi tos e procedimentos mdicos, como cirurgias ab-
a bito em acidentes de trnsito13. Em levantamen- dominais e emagrecedoras, by-pass jejunoileal,
to realizado no Servio de Ultra-sonografia do Hos- gastroplastias para tratamento da obesidade, nutri-
pital Srio-Libans de So Paulo, avaliando-se o o parenteral total prolongada, uso de drogas como
diagnstico de mais de 9 mil exames da regio ab- amiodarona, maleato de per-hexilene, corticosteri-
dominal, em 19% deles observou-se diminuio di- des, estrgenos sintticos, exposio a produtos
fusa da ecogenicidade do fgado compatvel com petroqumicos e solventes, doenas como hipotiroi-
aumento do teor lipdico heptico (Parise ER, Cerri dismo e lipodistrofia familiar10,1820.
G et al., em preparao).
Tem sido sugerido 10 que o FGNA seria prim-
Assim, poderamos avaliar a prevalncia de es- rio quando associado a situaes que envolvem
teatose em 20% e de EHNA em 2%3% da popula- resistncia insulina, como obesidade, diabete
o geral10. melito e hiperlipidemia, e secundrio quando con-
Embora seja doena mais freqente na 5a ou 6a seqente aos outros fatores anteriormente cita-
dcada de vida7,9,10,14, tem sido encontrada com re- dos (tabela 2).

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Tabela 2
Classificao e principais causas de fgado gorduroso no-alcolico
(modificada de Falcky et al)10
PRIMRIO SECUNDRIO
Condies associa- Medicamentos: Procedimentos Doenas familiares:
das sndrome de cirrgicos e prolife-
resistncia insulina amiodarona rao bacteriana: A-beta ou hipo-
per-hexilene betalipoproteinemia
Diabete melito Gastroplastias
(tipo 2) coralgil Weber-Christian
Bypass jejunoileal
Obesidade bloqueadores dos Lipodistrofia parcial
canais de clcio Resseco intestinal
Dislipidemia: estrgenos sintticos extensa
hipertrigliceride-
mia com HDL corticides Cirurgia
Miscelneas:
baixo biliopancretica
tamoxifeno
Hipotireoidismo
cloroquina Diverticulose com
supercrescimento NPP
metotrexato bacteriano Desnutrio aguda
tetraciclinas
Toxinas industriais
isoniazida

Achados clnicos e laboratoriais Desde que a diferenciao dos diversos tipos


de FGNA s segura atravs da bipsia heptica e
A maioria (80%) dos pacientes com FGNA so a maioria dos pacientes com esse diagnstico apre-
assintomticos e no tm sinais da doena. Em 20% senta doena mais benigna, parmetros que pos-
dos indivduos, especialmente crianas, pode-se sam predizer doena avanada tm sido buscados.
observar desconforto epigstrico ou em hipocn- Angulo et al.21 utilizam como preditores a idade aci-
drio direito, fadiga ou cansao e hepatomegalia. Em ma de 45 anos, AST/ALT > 1, presena de obesida-
geral, o diagnstico feito de maneira acidental de e diabete. Pacientes com esteatose ao ultra-som
pelo encontro de elevaes nas enzimas hepticas e que apresentam todos esses parmetros tero
ao realizar-se ultra-som de abdome ou pelo encon- 66% de probabilidade de ter fibrose avanada (fi-
tro de hepatomegalia710,15,16. brose septal e cirrose) bipsia heptica contra 0%
O FGNA apresenta alteraes laboratoriais ge- na ausncia dos fatores. Mais recentemente temos
ralmente leves, podendo levar a uma elevao de proposto a dosagem da laminina srica e do cido
duas a cinco vezes dos nveis sricos das amino- hialurnico como preditivos da presena de FGNA
transferases (ALT e AST) e bilirrubinas. Diferente- com fibrose24. Valores elevados de laminina apre-
mente da doena alcolica, a razo AST/ALT < 1, sentaram 80% de acurcia diagnstica em predizer
exceto quando estamos diante de formas avana- fibrose (em qualquer grau) ou sua ausncia, poden-
das (cirrotizao) da doena. A fosfatase alcalina do assim servir como um screening para indica-
e a gamaglutamiltransferase (GT) podem estar ele- o de bipsia heptica nesses pacientes.
vadas de duas a trs vezes em menos da metade
dos casos. Os nveis de bilirrubina e de albumina TRATAMENTO
sricas esto geralmente dentro dos limites da nor-
malidade7,8,2123. Para os casos de FGNA secundrios, o trata-
Os valores sricos dos triglicrides esto mais mento da causa de base obrigatrio. Assim, o
freqentemente elevados que os nveis de coleste- afastamento do contato com substncias txicas
rol; a concentrao sangnea do HDL-colesterol e a suspenso de medicamentos podem melho-
est freqentemente reduzida e parece existir uma rar sensivelmente o quadro. Na Bahia, trabalha-
relao inversa entre os valores de HDL-colesterol dores da indstria petroqumica afastados da
e a intensidade da esteatose heptica10,20. exposio a substncias volteis apresentaram

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melhora dos nveis das enzimas hepticas e da O tratamento com agentes hipolipemiantes
histologia heptica19. como genfibrozila e clofibrato apresentou resulta-
Desde que a obesidade representa um fator im- dos contraditrios, mas somente o estudo com a pri-
portante no surgimento e na evoluo da doena, a meira droga teve um grupo controle30,35. O tratamen-
primeira iniciativa tem sido a reduo de peso de to com genfibrozila foi seguido de reduo dos n-
pacientes obesos. Vrios estudos em adultos e veis de triglicrides e colesterol, com significativa
crianas demonstram que a perda de peso atravs melhora das enzimas hepticas. A falta de respos-
de dieta hipocalrica isolada ou associada a exer- ta a agentes hipolipemiantes pode decorrer da he-
ccios fsicos reduz os nveis das enzimas hepti- patotoxicidade desses medicamentos, que tendem
cas e/ou o grau de esteatose e at mesmo de infla- a elevar os nveis das aminotransferases e da GGT.
mao e da fibrose bipsia2527. A associao com Especial cuidado deve-se tomar com essa hepato-
exerccios fsicos tem a vantagem de reduzir a re- toxicidade. Muitos cardiologistas s solicitam con-
sistncia perifrica insulina. trole das enzimas hepticas aps o incio do trata-
A perda de peso corporal desses pacientes obe- mento e, assim, acabam detectando hepatotoxici-
sos, especialmente com obesidade mrbida, deve dade medicamentosa quando, na realidade, o pa-
ser cuidadosamente acompanhada. Estudos de- ciente j apresentava elevao prvia das amino-
monstram que perda rpida e profunda de peso transferases pelo FGNA.
pode levar a insuficincia heptica, evoluo para Nas formas avanadas com cirrose e insuficin-
cirrose e piora da hepatite lobular28,29. cia heptica, o transplante de fgado est indicado.
Medicamentos, como metronidazol, cido ur- Entretanto, inmeros trabalhos tm demonstrado
sodesoxiclico, vitamina E, N-acetilcistena e recidiva de FGNA, no enxerto, que geralmente
betana e metformina22,3035 tm sido utilizados, acompanha o aumento do ndice de massa corp-
com diferentes graus de resposta e de experi- rea dos pacientes no ps-operatrio e o uso de cor-
mentao clnica. ticosterides36. n

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