KONSEP DASAR DOKUMENTASI DAN PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

1. Tujuan dan Mamfaat Pendokumentasian adalah :

Tujuan :
a. Mengidentifikasi status klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan dn mengevaluasi tindakan
keperawatan.
b. Dokumentasi bertujuan untuk penelitian berdampak pada pengeluaran
biaya/keuangan hukum dan etika.
c. Dokumentasi keperawatan juga menyediakan :
1. Bukti kualitas asuhan keperawatan
2. Bukti legal dokumentasi
3. Informasi terhadap perlindungan individu
4. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
5. Standar informasi statistik
6. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
7. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
8. Persepsi hak klien
9. Sebagai tanggung jawab etik dengan mempertahankan kerahasiaan
informasi klien.
10. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa datang
Mamfaat :
a. Bagi institusi dapat digunakan :
1. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan pihak manapun
terhadap pelaksanaan pelayanan perawatan.
2. Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana
pengembangan atau perencanaan kegiatan umpamanya yang seehubungan
dengan aspek efesiensi pembiayaan.
3. Membantu institusi untuk membuat tagihan pelayanan dan laporan
keuangan.
4. Sebagai dasar dalam penyusunan proses keperawatan dari pengkajian
sampai evaluasi.
5. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara individual dengan
mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosial-spritual guna mengetahui
kebutuhan pasien.
6. Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan keperawatan yang
diberikan.
7. Sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komunikasi antar tenaga
kesehatan.
8. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan, mencegah pencatatan yang berulang dan tumpang tindih.
 9. Alat pemantau kualitas dan kompetensi perawat yang dapat di perlukan
sebagai landasan akreditasi institusi maupun perawat itu sendiri.
b. Bagi organisasi profesi
1. Dapat digunakan sebagai pegangan hukum dalam upaya penegakan
hukum dalam hubungannya dengan masalah-masalah yang ada kaitannya
dengan profesi (Mall Praktek).
2. Dokumentasi merupakan dokumen legal dan atentik karena dilakukan
berdasarkan ilmu pengetahuan sehingga dapat dipertanggung jawabkan
kualitas dan kebenarannya dan sebagai barang bukti di pengadilan.
c. Bagi institusi pendidikan
1. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran sehingga mahasiswa
dapat belajar antara teori dan praktik.
2. Merupakan sumber pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis
asuhan keperawatan.
3. Merupakan referensi riset keperawatan.
d. Bagi individu (perawat) dapat digunakan pertanggung jawaban pelaksanaan
suatu pekerjaan atau kegiatan.
2. Perlunya ketelitian dalam pendokumentasian asuhan keperawatan :
a. Penulisan tidak dapat dihapus dengan cairan penghapusan.
b. Lakukan koreksi segera mungkin dan betulkan bila terdapat kesalahan.
c. Yang dicatat hanya faktanya saja, jangan berspekulasi atau hanya pemikiran saja.
d. Jangann membuat ruangan yang kosong pada catatan keperawatan.
e. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta yang jelas (biru dan hitam).
f. Bila ada instruksi yang merugikan, beri catatan bahwa perlu diklasifikasikan.
g. Tulislah untuk diri-sendiri, jangan sekali-kali menulis untuk orang lain karena perawat
bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
h. Hindari penggunaan istilah yang bersifat kurang spesifik.
i. Mulailah mencatat dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan.
3. Aspek legal pendokumentasian asuhan keperawatan adalah :
a. Hendaknya dapat memahami aspek hukum dan tuntunan mal praktek yang kemungkinan
akan melibatkan perawat. Unsur dan gugatan itu didasarkan pada kondisi fisik pasien
yang menggugat perawat.
b. Perhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien yang kompleks seperti pasca operasi, infeksi, pasien memerlukan
perawatan intensif, proses perawatan yang diberikan serta komunikasi dengan perawat
dengan dokter yang meliputi tindakan yang dilakukan perawat. Berguna untuk
menghindari kemungkinan adanya tuntutan atau gugatan perawat dari kelalaiannya.
c. Selain aturan yang ada dalam hukum khusus berkaitan dengan pendokumentasian pasien,
maka diperlukan pula pengetahuan tentang arti terhadapa status kondisi pasien. Artinya
gugatan pasien terhadap perawat tidak hanya pada penggugatan fisik tetapi gugatan yang
 juga dapat disebabkan kelalaian perawat. Atau gugatan yang dapat diajukan ke
pengadilan baik kasus perdana atau perdata.
4. Model format pendokumentasian asuhan keperawatan :
Terdapat tiga komponen model dokumentasi keperawatan yang saling berhubungan, saling
ketergantungan dan dinamis. Ketiga komponen tersebut dikenal dengan model FISBACH
dimana tiap komponen memiliki keterampilan tertentu yang dapat dipelajari dan dapat
digunakan oleh perawat. Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari :
a. Keterampilan komunikasi secara tertulis adalah keterampilan perawat dalam mencatat
dengan jelas dan mudah dimengerti dan berisi informasi akurat, tepat dan dapat
diinterpretasikan oleh tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang, dan yang
akan dilakukan.
b. Keterampilan dokumentasi keperawatann adalah keterampilan perawat dalam melakukan
pencatatan proses perawatan yang dimulai dari keterampilan mengkaji masalah pasien
sampai dengan keterampilan mendokumentasikan evaluasi hasil tindakan keperawatan
dimana hasil keseluruhan pendokumentasian ini akan di komunikasikan kepada perawat
dan anggota kesehatan lainnya.
c. Keterampilan standar dokumentasi merupakan keterampilan untuk memenuhi dan
melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan yang meliputi standar
dokumentasi pengkajian, diagnosa, rencana pelaksanaan dan evaluasi keperawatan, untuk
mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan serta merupakan pedoman
praktik dalam tindakan perawatan.