CLASIFICACIN

SINDROME
CONVULSIVO
VALENTINA VIDAL
DEFINICIONES
CONVULSIN: asociacin de sntomas y signos debida a Convulsiones PARCIALES (focales), son aquellas en que el
descargas paroxsticas sincrnicas neuronales. primer signo clnico y electroencefalogrfico indica una
EPILEPSIA: capacidad crnica del cerebro de generar activacin neuronal inicial de una parte de un hemisferio
convulsiones con consecuencias neurobiolgicas, cognitivas y cerebral. Si la conciencia no se altera, se clasifica como parcial
sociales. simple. (Epilepsia rolndica). Si el paciente no responde
SNDROME EPILPTICO: conjunto de sntomas y signos con normalmente al estmulo aplicado, se denomina parcial
hallazgos especficos neurofisiolgicos (EEG) y neurolgicos. compleja (Epilepsia temporal). Estas ltimas, a su vez, pueden
ESTATUS EPILPTICO: cuando existe actividad convulsiva comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde su
continua o prolongada (> 30 minutos), o dos o ms inicio presentar alteracin de conciencia.: motoras (versivas),
convulsiones, sin recuperacin de conciencia entre los somatosensoriales (gusto), autonmica (sensacin
eventos. epigstrica), psquica ("dj-vu").
ESTATUS EPILPTICO (DEFINICIN PRCTICA): convulsiones Convulsiones GENERALIZADAS son aquellas en que los signos
anormalmente prolongadas (> 5 minutos). clnicos y electroencefalogrficos indican compromiso
hemisfrico bilateral. La alteracin de conciencia es inicial
ETIOLOGA
cuando la hay y los signos motores son generalizados. stas a
- Convulsiones sintomticas 77 85%
su vez se subdividen en ausencias (tpica y atpica),
- Sd. Epilepsia neonatal 15%
mioclnicas, clnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas.
Encefalopata Hipxico Convulsiones INCLASIFICABLES comprenden aqullas que no
1 - 2 da de Isqumica pueden ser enumeradas por informacin inadecuada o
nacimiento 50 60% incompleta o no entran en las categoras previas. Un ejemplo,
son las convulsiones neonatales.
**Las crisis tnico clnicas son raras en el primer mes de vida
Convulsiones MISCELANEAS son aquellas convulsiones
y no se presentan en el prematuro
epilpticas que ocurren en variadas circunstancias, como por
**Las crisis neonatales usualmente son focales y de corta
ejemplo: ataques cclicos, como los relacionados al ciclo sueo-
duracin
vigilia; ataques provocados por factores no sensoriales:
**Las CN se manifiestan ms frecuentemente como
cansancio, emociones; ataques desencadenados por estmulos
movimientos oculares, cambios en la coloracin de la piel,
sensoriales (denominados convulsiones reflejas).
especialmente en la cara, movimientos bucolinguales,
Crisis OCASIONALES o nicas, las cuales son provocadas por
midriasis y apnea.
una patologa transitoria, con lo cual despus de la
** Ms frecuentes en nios que en nias 1.5:1
recuperacin de la salud no vuelven a presentarse.
Causas ms frecuentes de convulsin segn la edad
Neonatos
txico (Factores tales como alcohol, drogas, eclampsia,
hiperglicinemia no cetsica, etc.)
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso central CONVULSIONES FEBRILES
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
una convulsin asociada a una enfermedad febril, en
Errores congnitos del metabolismo ausencia de una infeccin del Sistema Nervioso Central o de un
Hemorragia cerebral desequilibrio electroltico, en nios mayores de un mes de edad
Malformaciones del sistema nervioso central sin antecedente de convulsiones afebriles previas.
Lactantes y nios
RIESGO DE DESARROLLA R EPILEPSIA TARDA
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Convulsiones febriles prolongadas, lateralizadas o
Alteraciones hidroelectrolticas focales.
Intoxicaciones Comienzo en el primer ao de vida
Epilepsia
Antecedentes de lesin cerebral
Adolescentes
Retraso previo neuromadurativo
Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes en
nios epilpticos Sexo femenino
Traumatismo craneal Historia familiar de epilepsia y/o hermano
Epilepsia
MANIFESTACIONES CLNICAS
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas) Desde los 6 meses a los 5 a 6 aos.
Mx: 18 a 22 meses.
Incremento bruco de la temperatura
 T rectal mnima: 38 a 38,5C. 75% > 39C CONSIDERACIONES GENERALES
Convulsiona durante el da de inicio de la fiebre - La mayora de los nios llegan en la fase poscrtica, si
1 hora: 21% se presenta convulsionando, pensar que la duracin
1 a 24 horas: 57% (4 a 6h) ha sido de un tiempo considerable.
> 24 horas: 22% - Errores ms frecuentes en el tratamiento de las
CLASIFICACIN convulsiones: no oxigenar adecuadamente,
En relacin al pronstico, se dividen en: administrar dosis insuficiente de antiepilpticos y no
- Crisis febriles simples: son generalizadas, duracin < dar tiempo a que la medicacin alcance niveles
15 minutos teraputicos.
- Crisis febriles complejas: son focales, duracin > 15 2) TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA
minutos , recurrentes en el mismo episodio, 0 5 MINUTOS
recuperacin lenta del sensorio, focalidad | Estabilizacin de las funciones vitales (ABC)
neurolgica residual. Las crisis complejas tienen - Lateralizar + A (Aspirar secreciones, sacar cuerpo
mayor riesgo de complicacin. extrao)
- B (O2 al 100% con mascarilla con reservorio), valorar
Simples, benignas o Complejas, atpicas o color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria,
tpicas complicadas
auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Edad 6 meses 6 aos Cualquier edad
- C (2 VVP), valorar perfusin perifrica, pulsos,
Tnico clnica, tnica,
Tipo de convulsin clnica o atnica dem o focal frecuencia cardaca, tensin arterial, sonda Foley para
generalizada diuresis.
Duracin Breve o < 10 segundos Prolongada | Laboratorio e imgenes
Frecuencia nica en el da Repetidas en el da - Muestras para: hemograma, uremia, glicemia, gases
Ausente o signos arteriales, ELP, pruebas de coagulacin y enzimas
Secuela Ausente transitorios o
permanentes focales
hepticas. Dejar 5 ml de suero y 50 ml de orina para
Cuadro infeccioso Claro Claro o dudoso anlisis de niveles de anticonvulsivantes y screening
Maduracin toxicolgico.
Normal Normal o anormal
neuropsquica - Segn contexto clnico, solicitar Rx Trax, TAC y/o
Antecedentes de RNM cerebral y PL.
lesin neurolgica No Si/No - 1 Lnea: benzodiacepinas
previa
o Lorazepam 0.1 mg/kg EV a velocidad 2
Antecedentes Convulsiones febriles o
Epilepsia mg/min o
familiares negativas
EEG Normal Normal/Anormal o Diazepam 0.2 mg/kg EV hasta 10 mg por
dosis, a velocidad de 5 mg/min
ACTITUD ANTE UNA CON VULSIN 6 10 MINUTOS
- Solicitar ECG y EEG
1) IDENTIFICAR QUE SE TRATA VERDADERAMENTE DE - Buscar signos neurolgicos focales
UNA CONVULSIN - Si la crisis no cesa, repetir dosis de Lorazepam o
CARACTERSTICAS DE LA CRISIS diazepam
- Dnde se encontraba el nio en el momento de la - Esperar 5 minutos entre cada dosis. No administrar
convulsin?, ms de dos dosis por riesgo de depresin respiratoria.
- qu estaba haciendo?, 10 30 MINUTOS
- hubo algn acontecimiento desencadenante?, | 2 Lnea: Fenitona, Fenobarbital
- existi prdida de conciencia, cunto dur?, - Si persisten crisis: Fenitona 15 20 mg/kg/dosis a no
- qu tipo y cul fue la secuencia de los movimientos?, ms de 50 mg/min, bajo monitoreo de PA y ritmo
- hubo desviacin de la mirada, ruidos respiratorios cardaco por RAM: hipotensin o arritmias
guturales, cianosis, salivacin, incontinencia de - Si al cabo de su administracin no cesan las crisis
esfnteres? (esperar 10 minutos entre dosis), administrar 2 dosis
CUADROS CLNICOS QUE PUEDEN SER CONFUNDIDOS a 10 mg/kg. Se debe vigilar las reacciones alrgicas
CON UNA CRISIS CONVULSIVA cutneas.
Sncope vasovagal, sncope febril, espasmos del sollozo, crisis - Controlar con EEG. En caso de haber cesado la crisis,
de hiperventilacin, vrtigo paroxstico benigno, crisis descartar status no convulsivo.
histricas, narcolepsia-catapleja, trastornos del sueo, 30 90 MINUTOS
ataques de pnico, migraa, tics, disquinesias paroxsticas, - Si persisten crisis, intubar.
distonas, mioclonas fisiolgicas. - Administrar Fenobarbital (cuando hay fracaso con
Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que fenitona) 10 15 mg/kg/dosis a 100 mg/min.
ceden con maniobras mecnicas como sujetar un miembro o | 3 lnea (convulsiones refractarias): midazolam,
cambiando de posicin al nio. pentobarbital, tiopental, Propofol.
 - Si no es efectivo, iniciar coma barbitrico con uno de
los siguientes:
o Propofol 1 2 mg/kg en bolo, y luego 2 a 10
mg/kg/hora, titulando segn efecto.
o Midazolam: 0,1 0,2 mg/kg en bolo y luego
0,05 a 0,5 mg/kg/hora, titulando segn
efecto
o Tiopental 3 5 mg/kg de carga EV y luego
titular dosis de 0,3 a mg/kg/hora segn
respuesta.
o Pentobarbital a 10 mg/kg/ EV a pasar en una
hora, seguido de dosis de mantencin de 1
mg/kg/hora.
Control o monitoreo con EEG. Mantener al menos 12 horas sin
crisis clnicas o elctricas, para luego disminuir dosis
progresivamente.
3) ANAMNESIS
- Tiene fiebre? Diferenciar entre convulsin febril y la
que puede ser causada por una infeccin del SNC o un
trastorno metablico.
- Es la primera convulsin o ya ha tenido ms crisis?
La causa ms comn en los nios que han tenido ms
crisis afebriles y que estn con medicacin
anticonvulsiva es la existencia de niveles infra-
teraputicos de medicacin.
- Ha podido existir algn factor precipitante de la crisis
que no sea la fiebre? En los neonatos y en los
lactantes es importante investigar la existencia de
patologa pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento
fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) cuadros que
puedan producir alteraciones metablicas
(hipoglucemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
hipocalcemia). En todos los nios se valorarn los
antecedentes de traumatismos previos, la existencia
de hipertensin intracraneal o focalidad neurolgica
(cefalea progresiva, vmitos, alteraciones oculares,
dficits neurolgicos), as como la posible ingestin
de txicos accidental (nios pequeos) o voluntaria
(adolescentes).
EXAMEN FSICO
VALORACIN DEL ESTADO GENERAL.
Los cuadros ms graves son:
- Sepsis: disminucin de la perfusin perifrica,
hipotensin, fiebre, petequias
- Hipertensin intracraneal: bradicardia, hipertensin
arterial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos
EXPLORACIN GENERAL
Luego de que la crisis haya cedido.
Buscar signos de infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones
en la piel (manchas de caf con leche en la neurofibromatosis,
adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los
lactantes se explorar el nivel de la fontanela (abultamiento en la
hipertensin intracraneal) y se medir el permetro ceflico
(microcefalia en las infecciones congnitas, macrocefalia en la
hidrocefalia y en el hematoma subdural).
EXPLORACIN NEUROLG ICA
Especial atencin a los signos de infeccin intracraneal
(meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad
neurolgica.
Realizar repetidamente el examen neurolgico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESTUDIO METABLICO
Fundamentalmente en neonatos y lactantes con sospecha de
causa metablica.
- Glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio,
potasio, pH gases bicarbonato, cido lctico y
amoniaco.
PUNCIN LUMBAR
Nios menores de 12 meses
Nios con ms de 3d de evolucin de fiebre
Alteracin neurolgica post convulsin febril
Crisis febriles complejas
Perodo post ictal largo
Mal aspecto
Signos clnicos clsicos de meningitis (rigidez,
petequias, alteraciones de consciencia).
TAC, RM
En nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal,
focalidad neurolgica, crisis parciales, focalidad en el EEG,
historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las
crisis. La RM es ms sensible para la deteccin de patologa
relacionada con las convulsiones.
NIVELES SANGUNEOS DE ANTICONVULSIVANTES
En nios con tratamiento previo.
DETERMINACIN DE TXICOS EN SANGRE
En sospecha de intoxicacin
EEG
No es una prueba de urgencias excepto en aquellas
convulsiones difciles de controlar o en los casos en los que el
sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma
diferida est indicado en todos los nios con una primera
convulsin afebril, en las crisis febriles atpicas y en los nios
epilpticos en los que el patrn o la frecuencia de las crisis
hayan cambiado.
MANEJO DE LA FIEBRE: NO ES PRIORIDAD
Paracetamol: 10 a 15 mg/kg/dosis c/4 6 horas. Mximo 65
mg/kg/da VO o VR.
Ibuprofeno 5 10 mg/kg/dosis c/8 horas.
Metamizol 12,5 mg/kg/dosis c/6 8 horas.
No se recomiendan medidas fsicas.
Tratar la enfermedad causante de la fiebre.
CUNDO HOSPITALIZAM OS?
Si no es posible descartar meningitis con la historia clnica ni el
examen fsico.
Cuando la recuperacin de la convulsin es prolongada.
Si no es aparente la causal de la fiebre.
Convulsin febril compleja o atpica.
Contexto psicosocial inadecuado
Padres ansiosos y preocupados
PROFILAXIS: TTO ANTICONVULSIVANTE DIARIO
Convulsiones febriles complicadas.
Presencia de trastorno neuromadurativo.
Historia familiar de Epilepsia de origen gentico, en
progenitor y/o hermano.
Ansiedad paterna hacia futuros episodios.
Primer episodio en nio menor de 1 ao, ms an si
es mujer.
Por 2 aos o hasta los 4 aos.
cido valproico: 30-60 mg/kg/da (en tres dosis).
Diazepam por la va intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis.
LEVETIRACETAM
Es muy importante que los padres estn atentos a los episodios
febriles y reconozcan una crisis convulsiva.
SEGUIMIENTO
INFORMACIN A LOS PADRES
Un asesoramiento parental informado y responsable
es la mayor contribucin que puede hacer el mdico
al cuidado de los nios con CF.
Hay que aclarar a los padres que, aunque el cuadro
clnico puede provocar pnico inicial y ansiedad
posterior, una CF no es una epilepsia, sino un proceso
benigno que afecta a 3-4 de cada 100 nios por
debajo de los 5 aos de edad, que la mayora de las
veces es una crisis nica, que no suele dejar secuelas
neurolgicas, y en las que la mortalidad es nula.
Es conveniente ensear a los padres, nieras y otros
cuidadores la forma de combatir los cuadros febriles,
la forma de actuar ante una crisis y el modo de
solicitar asistencia mdica si una crisis no cede.