REACCIONES ADVERSAS Y SU CLASIFICACIN

1. Introduccin y Terminologa
Es frecuente el empleo de muchos trminos para referirnos a los efectos no
deseados de los medicamentos: efectos indeseables, adversos, secundarios,
colaterales, txicos, reacciones adversas, etc. En la actualidad se prefiere utilizar
de forma general los trminos reaccin adversa o efecto indeseable.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), un efecto indeseable
o reaccin adversa es la respuesta perjudicial no buscada que aparece tras la
administracin de un medicamento a las dosis utilizadas normalmente para la
profilaxis, el diagnstico, el tratamiento de una enfermedad, o para la modificacin
de una funcin fisiolgica. Esta definicin excluye las reacciones producidas
por sobredosificacin o extradosis. Desde el punto de vista prctico,
consideraremos que los trminos efecto indeseable y reaccin adversa se
refieren a los efectos del medicamento que son molestos o peligrosos para
el paciente y que obligan a la reduccin de la dosis o a la interrupcin de su
administracin.
Es frecuente que el trmino efecto secundario se emplee como sinnimo de
los anteriores y, de hecho, se encuentra presente en la ficha tcnica de
las especialidades farmacuticas. Sin embargo, los efectos secundarios son slo
los que se derivan de la accin teraputica primaria del frmaco (ejemplo 1).
El trmino efectos colaterales se usa para los efectos que derivan de las propias
acciones del frmaco en un lugar diferente del de la respuesta teraputica (ejemplo
2). No siempre se puede distinguir con claridad entre efectos secundarios y
colaterales, por lo que para algunos autores esta es una distincin acadmica de
poco valor prctico.
Ejemplo 1: Las reacciones febriles que aparecen tras la administracin de penicilina
en el tratamiento de la sfilis, y que se deben a la destruccin masiva de treponemas
a causa del efecto antibacteriano del frmaco (reaccin de Jarisch-Herxheimer).
Otro ejemplo de efecto secundario es la disbacteriosis intestinal que aparece tras la
administracin de antibiticos de amplio espectro.
Ejemplo 2: El estreimiento que aparece durante el tratamiento del dolor crnico
con morfina, deriva de las propias acciones del frmaco en un lugar diferente a
donde se produce la analgesia. La analgesia se produce por la estimulacin de los
receptores opiceos situados en el sistema nervioso central, el estreimiento
es consecuencia de la estimulacin de los receptores opiceos del
tracto gastrointestinal. El estreimiento es un efecto colateral.
Tambin tienen significacin precisa reaccin alrgica y reaccin idiosincrtica.
La reaccin alrgica se debe a la reaccin inmunolgica que aparece frente a la
accin antignica del frmaco o su metabolito. La idiosincrasia es consecuencia de
una dotacin gentica determinada que conduce a reacciones inesperadas.
Recientemente se ha introducido el trmino acontecimiento adverso para referirse
a cualquier reaccin indeseable que aparece en los pacientes que participan
en ensayos clnicos, en estos casos no es necesario que haya una relacin causal
con los medicamentos administrados.

2. Epidemiologa de las Reacciones Adversas

Las reacciones adversas son frecuentes y tienen importancia clnica en muchos

pacientes. A veces causan lesiones graves e irreversibles, y en ocasiones
la muerte. En muchos casos estas reacciones podran ser evitadas si la prescripcin
mdica fuera adecuada a las caractersticas del paciente y si ste tomara
los medicamentos de forma correcta.
Junto a la frecuencia debe considerarse la gravedad, pues las reacciones graves no
tienen por qu tener la misma consideracin clnica en todos los pacientes.
Pongamos algn ejemplo, una reaccin grave, como la leucopenia intensa, no tiene
la misma consideracin cuando es producida por un frmaco usado en un paciente
con leucemia que cuando es debida a un medicamento para tratar una cistitis. De
la misma forma, un problema de somnolencia aparecido tras el tratamiento con
ansiolticos o antihistamnicos tendr una repercusin diferente en un conductor de
autobs que en un agente de seguros.
La elevada frecuencia de reacciones adversas tiene adems un importante coste
econmico. El nmero de consultas a los mdicos de familia y de urgencia, la
realizacin de pruebas diagnsticas y las intervenciones teraputicas representan
un aumento sustancial del uso de recursos econmicos para abordar este
problema.

3. Clasificacin de Reacciones Adversas

Tipo A (Augmented) Efectos predecibles y relacionados con los efectos del frmaco
Tipo B (Bizarre) Efectos impredecibles y no relacionados con los efectos
del frmaco
Tipo C (Chronic) Efectos a largo plazo por tratamientos continuos
Tipo D (Delayed) Efectos diferidos (carcinognesis o teratognesis)
Tipo E (End of treatment) Efectos que aparecen tras la supresin brusca del
medicamento
Tipo F (Foreign) Causados por agentes ajenos al principio activo del
medicamento (excipientes, impurezas o contaminantes)
3.1 Reacciones Adversas Tipo A

Tipo A (Augmented):
Efectos predecibles y relacionados con los efectos del frmaco. Tienen carcter
dosis-dependiente. Son las reacciones adversas ms frecuentes. Su caracterstica
principal es una respuesta aumentada a la dosis administrada debida a alteraciones
farmacuticas, farmacocinticas o farmacodinmicas. En alguna forma se trata de
una sobredosificacin relativa, ya que la reduccin de la dosis se acompaa de
la desaparicin del efecto indeseable. Estas reacciones suelen ser ms frecuentes
con frmacos que tienen un ndice teraputico estrecho.
Cambios Farmacuticos
En algunos casos puede aparecer intoxicacin para una misma dosis cuando se
emplean especialidades farmacuticas diferentes o se ha modificado la
composicin de los excipientes. Los efectos indeseables aparecen por aumento de
la biodisponibilidad del principio activo que determina aumento de los niveles
plasmticos por cambios en la velocidad de absorcin.
Cambios Farmacocinticos
Se producen por la alteracin de los mecanismos que participan en el metabolismo
y eliminacin del frmaco por existencia de patologa (insuficiencia heptica, renal
y otras alteraciones), como consecuencia de variaciones farmacogenticas
(acetiladores lentos de isoniazida y pacientes con dficit de colinesterasa)
e interacciones farmacolgicas.
Frmacos que Producen Reacciones Adversas Tipo A
Entre los frmacos implicados con mayor frecuencia en la aparicin de este tipo de
reacciones estn aquellos que tienen un estrecho margen teraputico:

Aminoglucsidos (gentamicina y tobramicina), Antiarrtmicos (lidocana y

amiodarona), Anticoagulantes (warfarina, acenocumarina y heparina),
Anticonceptivos Orales, Antidiabticos (insulina y sulfonilureas), Antiepilpticos
(carbamazepina y fenitona), Antihipertensivos (antagonistas -adrenrgicos,
IECA), Antineoplsicos e Inmunosupresores (metotrexato), Digitlicos (digoxina y
digitoxina)
3.2. Reacciones Adversas Tipo B (Bizarre):

Efectos impredecibles y no relacionados con los efectos del frmaco. No tienen

carcter dosis-dependiente. Son menos frecuentes que las de tipo A y se
diferencian de stas en que no se relacionan con la dosis administrada.
Se deben a dos grupos generales de mecanismos, los inmunolgicos y los
farmacogenticos.
Reacciones Adversas por Mecanismo Inmunolgico: Reacciones Alrgicas
Las reacciones alrgicas son difcilmente predecibles y se deben a la activacin de
la respuesta inmunitaria del paciente frente a un frmaco o a la combinacin de ste
con pptidos o protenas del individuo.
Reacciones Tipo B Causadas por Variaciones Genticas
Entre las ms caractersticas est la hemlisis tras la administracin de sulfamidas,
antipaldicos y otras sustancias en sujetos con dficit de la enzima eritrocitaria
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD). Este dficit es elevado en judos
sefarditas y en sujetos de raza negra.

3.3. Reacciones Adversas Tipo C:

Aparecen tras la administracin prolongada o continuada del frmaco y en general

son conocidas y previsibles. Se deben a mecanismos adaptativos celulares como
los que aparecen en la dependencia a frmacos (alcohol, cocana, opioides)
3.4. Reacciones Adversas Tipo D:

Son poco frecuentes y suelen aparecer un tiempo despus de la administracin del

frmaco. Las ms importantes son la teratognesis y la carcinognesis.
3.5. Reacciones Adversas Tipo E:

Este tipo de reacciones aparecen como consecuencia de la supresin brusca de la

administracin prolongada de un frmaco. Ejemplos de este grupo son la
insuficiencia suprarrenal por la supresin de glucocorticoides, el sndrome de
abstinencia a opioides (morfina, herona), o la angina tras la interrupcin brusca del
tratamiento con -bloqueantes.
3.6. Reacciones Adversas Tipo F:

Estas reacciones no se deben al principio activo, sino a excipientes, impurezas o

contaminantes. Por ejemplo la diarrea que aparece en pacientes con dficit de
lactasa cuando se usan medicamentos que contengan lactosa como excipiente.

4. Manifestaciones Clnicas

En la prctica cualquier rgano o sistema puede verse afectado como

consecuencia de la administracin de medicamentos.

Reacciones Cutneas

Casi todos los medicamentos pueden originar erupciones en la piel y un mismo

producto puede producir diferentes tipos de dermatosis. Las ms frecuentes son:
Fotosensibilidad (fotoalrgico fototxico)
Erupciones acneiformes (sin comedones, localizacin atpica)
Alopecia
Erupciones fijas (eritema, flictena, urticaria, placas pruriginosas)
Necrlisis txica epidrmica
Eritema multiforme

Fiebre
Cuando se diagnostica que la fiebre es producida por un medicamento, hay
que suspender la medicacin. Si no fuera posible, se deben usar corticoides. La
fiebre aparece por cualquiera de los siguientes mecanismos:
Mecanismo inmune (fiebre sola, o acompaada de rash cutneo, urticaria
y eosinofilia).
Idiosincrasia (relajantes musculares).
Accin directa (liberacin de endotoxinas tras la administracin de antibiticos).
Sustancias pirgenas (impurezas) en la administracin parenteral de frmacos.
Alteraciones Hematolgicas
Por destruccin de clulas en sangre perifrica o por inhibicin del crecimiento y
maduracin celular a nivel de la mdula sea. Las principales discrasias sanguneas
debidas a medicamentos son:
Agranulocitosis: Hay disminucin de leucocitos por debajo de 3.000/mm3. Cursa
con fiebre, escalofros, necrosis de las membranas mucosas (boca, recto, ano,
vagina, faringe). Los hemates y las plaquetas no se afectan. La recuperacin suele
ser completa a las dos semanas de suprimir el agente. La muerte ocurre por
complicaciones infecciosas.
Anemia aplsica: Hay disminucin de todas las clulas sanguneas, la muerte
puede aparecer tras infecciones y hemorragias.
Anemia hemoltica: Hay hemlisis de los glbulos rojos circulantes.
Trombocitopenia: Hay disminucin de las plaquetas con riesgo de hemorragias. La
recuperacin suele ser rpida tras la supresin del agente.

Hepatotoxicidad
Puede aparecer como consecuencia de toxicidad heptica directa, hipersensibilidad
o idiosincrasia. Hay aumento de transaminasas, ictericia y prurito.

Ototoxicidad
Ciertos medicamentos pueden afectar al VIII Par Craneal o Nervio Estatoacstico.
Cuando se afecta la rama coclear (neomicina y kanamicina) se produce alteraciones
de la audicin con sordera que puede ser irreversible. Cuando se afecta la rama
vestibular (estreptomicina y gentamicina), se producen alteraciones del equilibrio.

Nefrotoxicidad
Fracaso renal agudo o crnico. Sndrome nefrtico agudo o crnico. Clico renal,
hematuria, nefropata obstructiva, defectos tubulares.
Trastornos de la Esfera Sexual
Entre los principales frmacos que originan trastornos sexuales se encuentran los
antihipertensores, antipsicticos y anticolinrgicos, sustancias que pueden
disminuir la lbido y producir impotencia.

Alteraciones del Sistema Nervioso Central

Alteraciones de la coordinacin motora, disminucin de la conciencia
o sobreestimulacin, convulsiones, depresin del sistema nervioso (ansiolticos y
alcohol), trastornos de la memoria y del aprendizaje.
Diskinesias tardas (movimientos fragmentarios o incompletos).

Alteraciones Gastrointestinales
Se manifiestan en forma de nuseas, vmitos, diarreas, gastritis, lcera
gastrointestinal, etc. Se suelen producir por alteraciones locales o por la accin del
frmaco a nivel del Sistema Nervioso Central.
Otros rganos Las reacciones adversas tambin se pueden manifestar en
otros rganos o sistemas como los pulmones, rganos de los sentidos, etc.

5. Condicionamientos Teraputicos de las Reacciones Adversas

Ningn medicamento es completamente inocuo, todos pueden producir efectos

indeseables en un paciente determinado bajo ciertas condiciones. Como se ha
visto, unas veces, es la dosis la que determina la aparicin del efecto adverso,
mientras que en otras, es la propia constitucin gentica del individuo la que
determina su aparicin. En consecuencia, los medicamentos no deberan usarse
si no hay razones fundadas de beneficio para el paciente.
Hay que considerar que los efectos indeseables se presentan con mayor frecuencia
en los pacientes que reciben varios frmacos a la vez (polimedicacin) o en aquellos
cuyos sistemas homeostticos funcionan peor, como ocurre en los ancianos,
dndose la circunstancia que stos suelen utilizar ms frmacos que otros grupos
de poblacin.
Las reacciones adversas deben preverse para evitar situaciones de peligro. Por
ejemplo, el tratamiento prolongado con opiceos (dolor crnico) necesita medidas
teraputicas que eviten la aparicin del estreimiento inducido por este grupo de
medicamentos.
Los efectos indeseables pueden ser motivo de incumplimiento teraputico. Un
ejemplo representativo son los efectos sobre la funcin sexual de algunos
medicamentos, la creencia (errnea, o no) que tiene el paciente de que un
medicamento es txico, o la influencia de los medios de comunicacin en relacin
con las expectativas del paciente frente a la medicacin, son causas habituales
de incumplimento teraputico.
Los efectos indeseables son a veces motivo de ineficacia teraputica, como ocurre
por ejemplo, con la ausencia de absorcin de un frmaco cuando el paciente tiene
vmitos. El frmaco no tendr efecto ninguno.
Las reacciones adversas pueden convertirse en ocasiones en la propia enfermedad
a diagnosticar y tratar. Por ejemplo, el uso puntual de aspirina como analgsico,
puede producir alteraciones gstricas que son motivo de consulta mdica.