Neumona causada por especies de Chlamydia en nios

INTRODUCCIN - Las especies de Chlamydia son obligadas, bacterias intracelulares. Chlamydia

trachomatis es una causa importante de infecciones oculares y del tracto genital en todo el mundo.
Chlamydia pneumoniae y, con menor frecuencia, Chlamydia psittaci causa neumona atpica. C.
trachomatis generalmente causa conjuntivitis y / o neumona en recin nacidos, pero tambin
puede afectar a bebs pequeos.

MICROBIOLOGA - Las especies de Chlamydia son bacterias inusuales de varias maneras. El genoma
de los organismos es de solo 660 millones de daltons, ms pequeo que cualquier otro procariota,
excepto el micoplasma. No contienen un peptidoglicano en la pared celular. El ciclo de crecimiento
del organismo es complejo y bifsico, y consta de dos entidades distintas: elemental (EB) y cuerpos
reticulares (RB).

La forma en que la bacteria se multiplica es el RB, que es intracelular. La replicacin ocurre dentro
de una inclusin unida a la membrana. Los RB son inestables y vuelven a EB dentro de la inclusin,
que luego se rompe, lo que provoca la liberacin de EB, que es la forma que sobrevive en el entorno
extracelular; EB son las partculas infecciosas.

La seal que desencadena la reversin de RB a EB no se conoce. EB se unen a las clulas epiteliales

y entran a las clulas a travs de un fagosoma. Una vez dentro, EB se reorganiza en RB, que luego
se replica. Las protenas de membrana polimrfica se encuentran en la superficie de los EB de
mltiples especies de Chlamydia, incluida C. psittaci, y pueden inducir la produccin de anticuerpos.

Dos especies de Chlamydia se asocian principalmente con la enfermedad pulmonar [2]:

C. pneumoniae, que tiene solo una cepa, TWAR, y causa infeccin respiratoria. Las secuencias del
genoma de cepas de Japn y los Estados Unidos tienen una homologa del 90 por ciento, incluidas
las protenas de la membrana externa [4,5].

C. psittaci, para el cual el hombre es un host incidental

PATOGENIA: la inmunidad contra la infeccin por Chlamydia es efmera. Como resultado, la

reinfeccin o infeccin persistente y su respuesta inflamatoria asociada son comunes,
particularmente con infecciones oculares y genitales, en las cuales una reaccin inmune continua
puede llevar a la cicatrizacin y ceguera o infertilidad, respectivamente [6].

Se ha observado una asociacin entre las infecciones pulmonares por Chlamydia y la

hiperreactividad aguda de las vas respiratorias [7,8].

En algunos casos de nuevas sibilancias, por ejemplo, se ha encontrado evidencia serolgica de

infeccin por Chlamydia (que puede ser aguda o crnica). Sin embargo, la ausencia de
documentacin clara de infeccin aguda (por cultivo o reaccin en cadena de la polimerasa) dificulta
la determinacin de un verdadero papel etiolgico para las especies de Chlamydia en el asma.
INFECCIN POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE

Epidemiologa: C. pneumoniae es la especie de Chlamydia ms comn que causa infeccin

pulmonar. La incidencia de neumona por C. pneumoniae es mayor en adultos mayores [9]. La
transmisin del organismo se cree que es de persona a persona.

La incidencia estimada de C. pneumoniae infeccin del tracto respiratorio inferior entre nios y
adultos es de 100 casos por 100.000 habitantes; la incidencia es mayor en personas de 65 a 79 aos
[10]. Estudios de todo el mundo han encontrado evidencia de neumona por C. pneumoniae en 0.3
a 44 por ciento de los nios con infeccin del tracto respiratorio inferior [11-14]. Un estudio utiliz
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) adems del cultivo y la serologa para establecer el
agente etiolgico en 168 nios ambulatorios con neumona adquirida en la comunidad; la siguiente
distribucin se observ para el 43 por ciento de los pacientes en los que se encontr un agente
patgeno [11]:

Streptococcus pneumoniae: 27 por ciento

Patgenos virales: 20 por ciento

Mycoplasma pneumoniae como nico agente: 7 por ciento

C. pneumoniae: 6 por ciento

Quince pacientes tenan ms de un patgeno identificado; seis de estos tenan coinfeccin con C.
pneumoniae y S. pneumoniae, y uno tena coinfeccin con C. pneumoniae y M. pneumoniae. En
estudios similares de nios hospitalizados con neumona adquirida en la comunidad, se identific C.
pneumoniae en aproximadamente 7 a 9 por ciento. En otro estudio, C. pneumoniae se detect por
PCR en el 11 por ciento de las muestras nasofarngeas recogidas de 675 nios peruanos
hospitalizados con una infeccin respiratoria aguda [15]. La mayora de los casos ocurrieron en
bebs de 29 das a 2 meses (26 por ciento) y en nios de 1 a 5 aos (25 por ciento). Sin embargo, no
se realizaron pruebas para la infeccin con patgenos bacterianos y virales tpicos.

La verdadera incidencia de la infeccin por C. pneumoniae no se conoce debido a las dificultades

para confirmar el diagnstico.

Los estudios epidemiolgicos de la infeccin por Chlamydia deben interpretarse con precaucin
porque la mayora de ellos se basan en la serologa. Las pruebas serolgicas no estn estandarizadas,
y la variabilidad en ambas condiciones del ensayo y la interpretacin de los umbrales de positividad
complican la comparacin de un estudio a otro [16]. (Consulte 'Diagnstico' a continuacin).

En un estudio que compar el diagnstico serolgico y de cultivo en 91 pacientes con infeccin

respiratoria baja (74 nios, 17 adultos), el 19 por ciento tena evidencia de infeccin por C.
pneumoniae [17]. Sin embargo, algunos pacientes tenan un cultivo positivo sin evidencia serolgica
de infeccin aguda, y otros tenan un cultivo negativo con anticuerpos.

ttulos indicativos de infeccin aguda. Adems, varios pacientes dieron positivo en cultivo
repetidamente durante 12 meses.
Estos hallazgos sugieren que la infeccin por C. pneumoniae es comn, especialmente en pacientes
ambulatorios, pero los mtodos serolgicos para establecer la incidencia son problemticos debido
a infecciones repetidas y persistentes.

Manifestaciones clnicas: no hay caractersticas clnicas distintivas que identifiquen casos de

infeccin por C. pneumoniae. En un estudio que compar la infeccin por C. pneumoniae con todas
las dems causas de neumona, no se observaron diferencias significativas en los sntomas, los
hallazgos del examen fsico o los resultados de laboratorio de rutina [17]. Las caractersticas
comunes incluyen inicio gradual de sntomas, faringitis asociada y, a menudo, ronquera. La sinusitis
frecuentemente acompaa o se desarrolla como una complicacin de la neumona por C.
pneumoniae [18]. La infeccin por Mycoplasma spp y virus respiratorios puede presentarse de
manera similar.

La infeccin asintomtica o levemente sintomtica se ve con frecuencia; sin embargo, puede haber
una infeccin potencialmente mortal.

Al igual que con otras neumonas atpicas, la infeccin por C. pneumoniae generalmente se presenta
con un recuento normal de glbulos blancos, y la radiografa de trax muestra tpicamente un rea
irregular de infiltracin.

Manifestaciones extrapulmonares:

Meningoencefalitis

Sx Guillean Barre

Artritis reactiva

Miocarditis

Una de las asociaciones ms intrigantes es un posible vnculo entre C. pneumoniae y la enfermedad

arterial coronaria en adultos.

Diagnstico: ni la presentacin clnica ni los hallazgos radiogrficos distinguen la neumona por C.

pneumoniae de la neumona por S. pneumoniae, aunque la neumona lobar se ve ms a menudo
con S. pneumoniae [21].

Los mtodos de laboratorio clnico para la identificacin de C. pneumoniae son subptimos debido
a problemas relacionados con la disponibilidad, la experiencia tcnica, la reproducibilidad y los
tiempos de respuesta de los resultados. Por lo tanto, es raro establecer definitivamente un
diagnstico de C. pneumoniae en el entorno clnico, y el tratamiento suele ser emprico.

La mayora de los laboratorios no estn bien equipados para cultivar Chlamydia spp, que requiere
tcnicas de cultivo celular. El esputo no debe usarse para cultivo de tejidos; por lo tanto, se deben
obtener frotis nasofarngeos. Otras modalidades de diagnstico para Chlamydia incluyen:

Pruebas de anticuerpos (fijacin del complemento y microinmunofluorescencia)

Deteccin de antgenos (inmunofluorescencia directa [DFA] e inmunoensayo enzimtico [EIA])

PCR
La fijacin del complemento ha sido el mtodo tradicional para diagnosticar la psitacosis, pero la
prueba carece de precisin porque se basa en la deteccin del antgeno del lipopolisacrido, que se
comparte entre todas las especies de Chlamydia [19]. La microinmunofluorescencia, por el
contrario, es bastante sensible y especfica y puede distinguir entre especies, pero no est
fcilmente disponible.

La prueba directa de antgeno y la PCR parecen ser los avances ms prometedores. En un estudio,
por ejemplo, la PCR combinada con EIA se compar con DFA o cultivo [22]. Treinta de los 56
pacientes con sntomas respiratorios se encontraron positivos por uno o ms mtodos. Comparado
con DFA o cultivo, la sensibilidad de PCR-EIA fue del 76 por ciento y la especificidad del 99 por ciento.
PCR-EIA es ms fcil de realizar que el cultivo y casi puede coincidir con su sensibilidad. Sin embargo,
los mtodos de PCR no estn ampliamente disponibles para el diagnstico clnico [23].

Las pruebas serolgicas para Chlamydia no estn estandarizadas [16]. Mltiples estudios han
demostrado una pobre correlacin entre serologa y cultivo y / o PCR [16,17,24]. La prueba de
inmunoglobulina G en un punto de tiempo nico es particularmente insensible [22]. Un aumento
de cuatro veces en el ttulo de IgG entre suero agudo y convaleciente es ms sensible; sin embargo,
pueden requerirse de seis a ocho semanas para que los anticuerpos IgG aparezcan en infecciones
primarias, y las muestras convalecientes obtenidas anteriormente pueden no mostrar una
respuesta de anticuerpos.

Hasta que se disponga de metodologas de prueba rpidas confiables, la incertidumbre

permanecer en el diagnstico de neumona aguda por C. pneumoniae u otras enfermedades
respiratorias.

Tratamiento

Terapia emprica: dado que no existe una forma rpida de diagnosticar la neumona por C.
pneumoniae, el tratamiento comienza con la terapia emprica para la neumona atpica (es decir, un
antibitico macrlido con o sin cobertura adicional para S. pneumoniae segn la edad del nio y la
presentacin clnica).

Terapia especfica: nuestro tratamiento de eleccin para la neumona por C. pneumoniae en nios
depende de la edad.

Nios 8 aos de edad y adultos - Doxiciclina de 2 a 4 mg / kg por da dividido en dos dosis (mximo

dosis diaria de 200 mg) durante 10 a 14 das

Nios <8 aos: azitromicina 10 mg / kg por da (dosis diaria mxima de 500 mg) en el da 1 seguido
de 5

mg / kg por da (dosis diaria mxima de 250 mg) durante los prximos cuatro das
En estudios aleatorizados y observacionales, macrlidos ms nuevos, que incluyen 10 mg / kg de
azitromicina por da hasta un mximo de 500 mg el da 1 seguido de 5 mg / kg por da hasta un
mximo de 250 mg durante los cuatro das siguientes y claritromicina 10 a 15 mg / kg por da
divididos en dos o tres dosis, tienen actividad in vitro contra C. pneumoniae y parecen tener una
eficacia clnica similar a la de la eritromicina [11,25-27]. Dado el curso de tratamiento ms corto y
menos efectos adversos, preferimos la azitromicina a la claritromicina y la eritromicina en nios
menores de ocho aos.

Las fluoroquinolonas tambin tienen actividad contra C. pneumoniae, aunque las tetraciclinas y los
macrlidos son superiores. Adems, el uso de fluoroquinolonas sistmicas debe reservarse para los
casos en los que no existe una alternativa segura y efectiva, o una fluoroquinolona oral es la nica
alternativa a la terapia parenteral.

INFECCIN POR CHLAMYDIA PSITTACI - Las aves psitcidas son el reservorio primario para la
psitacosis. Las aves pueden estar enfermas o simplemente excretas asintomticas del organismo. El
hombre es un husped secundario, cuya adquisicin ocurre ms comnmente por la ruta del
aerosol. Las caractersticas clnicas, el diagnstico y el tratamiento de la infeccin por C. psittaci se
tratan por separado.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Las caractersticas clnicas de la infeccin por Chlamydia pneumoniae incluyen el inicio gradual de
los sntomas, la faringitis asociada, la ronquera y posiblemente la sinusitis. Sin embargo, ninguno de
estos es especfico para la infeccin por C. pneumoniae. La radiografa de trax generalmente
muestra un rea irregular de infiltracin subsegmental.

La confirmacin del diagnstico de C. pneumoniae requiere cultivo de torundas nasofarngeas,

pruebas de anticuerpos, pruebas de deteccin de antgenos o reaccin en cadena de la polimerasa,
aunque estas pruebas pueden no estar fcilmente disponibles.

El tratamiento para la neumona por C. pneumoniae comienza con el tratamiento emprico para
la neumona atpica (es decir, un antibitico macrlido con o sin cobertura adicional para
Streptococcus pneumoniae, segn la edad del nio y la presentacin clnica). (Ver "Terapia
emprica" ms arriba).

Si se confirma el diagnstico de C. pneumoniae, nuestro tratamiento preferido de eleccin

depende de la edad (ver

'Terapia especfica' anterior):

Nios 8 aos de edad y adultos: Doxiciclina de 2 a 4 mg / kg por da dividida en dos dosis (dosis
diaria mxima de 200 mg) durante 10 a 14 das

Nios <8 aos: 10 mg / kg de azitromicina por da (dosis mxima diaria de 500 mg) el da 1 seguido
de 5 mg / kg por da (dosis mxima diaria de 250 mg) durante los siguientes cuatro das. Las
alternativas a la azitromicina incluyen eritromicina de 30 a 40 mg / kg por da dividida en cuatro
dosis durante 10 a 14 das o claritromicina de 10 a 15 mg / kg por da dividida en dos o tres dosis
durante 10 a 14 das