RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Tanggal :
LAMONGAN
Cepat, bermutu, terjangkau dan islami
Jam :

isi LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/usia : Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung : L/P

Kesadaran Tampak mengantuk/gelisah bicara tidak

Sadar penuh Tidak Sadar
jelas

Pernafasan
Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas

Risiko Jatuh
Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
Nyeri dada kiri
Nyeri Dada
Tidak ada Ada (Tingkat sedang) tembus punggung

Skala Nyeri

Batuk
Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan
Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Nama Petugas Tanda Tangan

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Tanggal :
LAMONGAN
Cepat, bermutu, terjangkau dan islami Jam :

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/usia : Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung : L/P

Kesadaran Tampak mengantuk/gelisah bicara tidak

Sadar penuh Tidak Sadar
jelas

Pernafasan
Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas

Risiko Jatuh
Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi

Nyeri dada kiri

Nyeri Dada
Tidak ada Ada (Tingkat sedang) tembus punggung

Skala Nyeri

Batuk
Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan
Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Nama Petugas Tanda Tangan

 Juknis Lembar Skrining
Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk mendokumentasikan hasil
skrining pasien rawat jalan untuk kriteria pasien dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan
kodisi fisik/keadaan umum. (sesuai SPO)

1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan nama ibu kandung sesuai dengan identitas pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien tidak membawa
tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan jenis kelamin
pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan verbal terhadap
kondisi pasien
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria skoring pengkajian
ulang
a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu untuk jalan/berdiri
(tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental baik
b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan terasa berat, gaya
berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari pegangan, tidak
ada alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++, vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang ada dan isi sesuai
dengan hasil skrining yang ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien seberapa
tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar tersebut. Kemudian berikan
tanda centang () dibawah angka pada gambar skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.

9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada

10. Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja
b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi centangan
c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining
12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang disediakan.