MIELOMA MLTIPLE

Clulas plasmticas
O plasmocitos: Clulas del sistema inmunitario, su funcin es la
secrecin de anticuerpos.
Las linfocitos B se originan en la mdula sea, posteriormente se
desplazan al bazo o a los ndulos linfticos, donde se diferencian en
clulas plasmticas para secretar anticuerpos (aproximadamente
10000 por segundo).
Cada clula plasmtica produce un tipo de anticuerpo especfico (Ig)
cuando se necesita.
Normalmente, la produccin de inmunoglobulinas es heterognea
(policlonal), de manera que cada clon de clulas plasmticas secreta
nicamente una clase de cadena pesada (gamma [g], mu [m], alfa
[a], delta [d] o psilon [e]) y una cadena ligera (kappa [k] o lambda
[l]) en cualquier momento de su vida.
Habitualmente se produce un ligero exceso de cadenas ligeras, no
siendo raro que las personas sanas excreten pequeas cantidades
de cadenas ligeras policlonales libres en la orina.
 Discrasias de clulas plasmticas
Grupo de enfermedades clnica y bioqumicamente diferentes, de
etiologa desconocida, que se caracterizan por la proliferacin
desproporcionada de un clon de clulas B y por la presencia de una
inmunoglobulina o de una fraccin polipeptdica estructural y
electroforticamente homognea (monoclonal) en suero o en orina.
Se caracterizan, adems, por proceder de progenitores comunes
pertenecientes a la lnea celular de linfocitos B.
En la Discrasias de clulas plasmticas el organismo produce una
cantidad de clulas plasmticas exagerada.
Integran el grupo:
1. Mieloma Mltiple (MM)
2. Macroglobulinemia de Waldenstrm
3. Amiloidosis primaria
4. Enfermedad de cadenas pesadas
 MM. Concepto
Es una enfermedad maligna que se caracteriza
por la proliferacin neoplsica de un solo
clono de clulas plasmticas, las cuales
elaboran cantidades anormales de un tipo
homogneo de inmunoglobulina, las que se
acumulan en la mdula sea o forman
tumores en ella o en diferentes partes
(plasmocitomas).
 Historia
Evidencias de imgenes osteolticas en el crneo de
momias egipcias.
Bence Jones, 1845
Se describen hace 170 aos dos casos con astenia,
deformidades seas, dolores seos y fracturas
patolgicas.
 Patogenia
Una clula plasmtica produce un solo tipo de Ig. En el MM
por razones desconocidas ocurre una proliferacin neoplsica
de un grupo o clono celular, el resultado es la sntesis de un
solo tipo de Ig.
Del 50 al 60 % de los pacientes con MM producen IgG,
alrededor del 20% producen IgA, algunos casos IgD y menos
frecuente IgE.
La disminucin de la sntesis de Ig normales hacen muy
susceptibles a estos pacientes a la ocurrencia de infecciones.
Componente M o protena M o protena monoclonal: Es la Ig
producida en grandes cantidades por las clulas plasmticas
tumorales, puede ser encontrada en el plasma o la orina de
los pacientes con MM. Su acmulo es la causa fundamental de
la hiperviscosidad en estos pacientes.
 Epidemiologa
Causa desconocida.
Es la neoplasia maligna de clulas plasmticas
ms frecuente.
Predomina en el sexo masculino y despus de
los 50 aos.
Mayor frecuencia en la raza negra.
Constituyen del 5 al 20% de las neoplasias
hematolgicas.
 Factores de riesgo
Edad avanzada (aceptado)
Gnero masculino (aceptado)
Etnia (aceptado)
MGUS (Gammapata monoclonal de significado
incierto) (aceptado)
Tabaquismo
Obesidad
Infecciones virales (VIH, VZV)
Alcoholismo
Historia familiar
Exposicin: Benceno, radiaciones, solventes orgnicos.
 Cuadro clnico
Segn el rgano afectado las manifestaciones
clnicas pueden ser:
1. Generales
2. seas
3. Neurolgicas
4. Renales
5. Infecciosas
 Manifestaciones generales
Comienzo insidioso
Astenia
Dolores de tipo reumatoideo o neuralgiforme
Fiebre
 Manifestaciones seas
Dolor que se desencadena y se incrementa con los movimientos y
la tos, no aparece en reposo, fundamentalmente en la columna
lumbo sacra y pelvis.
Lesiones osteolticas (crneo, costillas, esternn, huesos largos).
Lesiones seas que aparecen como tumoraciones palpables
(fundamentalmente en clavculas, esternn y crneo):
plasmocitomas.
Fracturas patolgicas.
Deformidades que afectan la columna dorsal, las clavculas, las
costillas y el esternn.
Cifoescoliosis moderada.
Colapso de vrtebras con sndromes de compresin medular.
 Manifestaciones neurolgicas
La sustancia amiloide (material proteico, en este
caso formado por la protena anormal M) suele
infiltrar nervios perifricos y SNC y producir:
Paraplejia y otros signos de focalizacin
Dolores radiculares
Ciatalgias
Neuralgias intercostales
Invasin menngea: Con toma de la conciencia,
convulsiones y evolucin al coma profundo
 Manifestaciones renales
IR multifactorial (la causa ms frecuente es la
hipercalcemia, tambin por depsito de
sustancia amiloide en los glomrulos,
infecciones repetidas, hiperuricemia,
medicamentos, infiltracin por el tumor,
proteinuria de Bence Jones, etc)
Frecuente las ITU
 Manifestaciones infecciosas
Secundario a la destruccin y menor produccin
de Ig normales
Infecciones respiratorias (a neumococo,
estafilococos dorados y klebsiellas
fundamentalmente)
ITU (a E. Coli fundamentalmente)
Causas: Depresin profunda de la funcin de los
linfocitos B y T. Infiltracin de la mdula por las
clulas plasmticas, inmunodepresin por los
citostticos, disminucin de las Ig normales.
 Otras
Presencia de plasmocitomas de cualquier
localizacin
Ditesis hemorrgica
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfadenopatas
Secundario a la hipercalcemia: Anorexia, nuseas,
vmitos, astenia, debilidad muscular, confusin
mental.
 Exmenes complementarios
Hemograma: Anemia normoctica normocrmica que se
intensifica en el tiempo.
Causas: Infiltracin mielomatosa de la mdula sea,
disminucin de la eritropoyesis, disminucin de la produccin
de eritropoyetina por el rin, hemlisis ligera.
Ocasionalmente se produce anemia megaloblstica.
A medida que se infiltra la mdula por las clulas
plasmticas anormales: leucopenia y trombocitopenia
VSG: Muy acelerada (centenaria)
Medulograma : Capital importancia. Para hacer el
diagnstico debe presentar un mnimo de un 15% de
clulas plasmticas. Presencia de plasmocitos. Puede
localizarse un plasmocitoma.
Biopsia medular: Grado de infiltracin.
 Exmenes complementarios
Lmina perifrica: Presencia de clulas plasmticas
(leucemia de clulas plasmticas)
Fenmeno de Rouleaux: Apilamiento de hemates
Imagenologa:
Rx de huesos: Osteoporosis y lesiones osteolticas en
perdigonazos o sacabocados. El crneo, las costillas,
las vrtebras y las escpulas (fundamentalmente)
toman un aspecto apolillado. Las vrtebras estn
aplastadas. Es frecuente observar una vrtebra
colapsada entre dos sanas (aspecto de emparedado)
RMN
TAC
Lesiones osteolticas en sacabocados
 Exmenes complementarios
Protenas plasmticas: Elevadas
Electroforesis de protenas: Gammapata monoclonal
Inmunoelectroforesis de protenas: Se identifica el tipo
de Ig elevada, en el MM generalmente es la IgG y le
sigue la IgA
Protena de Bence Jones en sangre
Protena de Bence Jones en orina (cadenas ligeras de
Ig) mayor de 300 mg/24 h.
Viscosidad del suero: Normalmente el suero es 1,8 ms
viscoso que el agua. En el MM este valor se multiplica
de 5 a 6 veces.
Sustitucin de la celularidad normal
por Clulas plasmticas en MO
Electroforesis de protenas
Electroforesis de protenas
 Exmenes complementarios
Ionograma: Hipercalcemia, secundaria a la
destruccin sea
cido rico: Elevado
Electroforesis de protenas en orina de 24
horas
PCR elevada
 Criterios diagnsticos de MM
sintomtico (Grupo Internacional de
Trabajo sobre Mieloma)
1. Protena monoclonal (protena M) presente en suero u orina
2. Clulas Plasmticas monoclonales > 10% en MO o biopsia de
plasmocitoma en otros tejidos
3. Evidencia de una disfuncin orgnica relacionada al Mieloma:
Calcio elevado en suero (>10.5 mg/dl)
Insuficiencia Renal (Creatinina > 2 mg/dl)
Anemia (Hb < 10 gr/dl o <2 gr del Valor Normal)
Lesin sea (ltica u osteoporosis)
Sndrome hiperviscosidad
Amiloidosis
Infecciones bacterianas recurrentes (ms de 2 episodios en 12
meses)
 Tratamiento
Tratamiento del dolor: Analgesia (escala
analgesia de la OMS) y radioterapia local.
Tratamiento de los eventos: IR, lesiones seas
y fracturas patolgicas, hipercalcemia, anemia
(transfusiones de sangre, eritropoyetina),
infecciones.
 Tratamiento
Tratamiento si el paciente est sintomtico.
Inmunomoduladores:
Talidomida + dexametasona
Lenalidomida
Bortezomib (antineoplsico)
Combinaciones:
Lenalidomida + bortezomib + dexametasona.
Bortezomib + talidomida + dexametasona
Bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona
Trasplante de clulas madres autloga
Plasmafresis
Anticuerpo monoclonal quimrico: Rituximab
 Pronstico
La media de supervivencia es de 2 a 3 aos
Vara segn factores de mal pronstico:
anemia, sndrome de hiperviscosidad, IR,
hipoalbuminemia (menor a 40 g/L),
hipercalcemia (mayor a 11,5 mg/dl), extensa
destruccin esqueltica, no respuesta al
tratamiento.