ANGKET INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

A. SARAN ANDA UNTUK KEMAJUAN RS KAMI

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Mohon Anda dapat menuliskan nama petugas kami yang menurut Anda telah sangat membantu di RS ini :
Nama : Bagian :

Terima kasih atas saran Anda

Apabila Anda tidak keberatan, silakan mengisi identitas Anda agar kami dapat menindaklanjuti saran Anda
Nama : __________________________/ Nama pasien : ___________________
Alamat :__________________________________________________________
No. Tilp./ HP :__________________________________________________________

B. PELAYANAN DOKTER IGD

No Pelayanan Dokter YA TIDAK

Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas
1 Dokter memperkenalkan diri dan memberi salam
2 Dokter segera memberikan pelayanan dengan melakukan
pemeriksaan pasien
3 Dokter memberikan penjelasan mengenai hasil
pemeriksaan atau penyakit yang dialami pada pasien atau
keluarga
4 Dokter memberikan informasi pada pasien atau keluarga
perlu dan tidak nya rawat inap

C. PELAYANAN PERAWAT IGD

No Pelayanan Perawat YA TIDAK

Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas
1 Perawat memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Perawat memberikan penjelasan tentang tindakan
perawatan yang akan dilakukan pada pasien
3 Perawat segera memberikan pelayanan keperawatan pada
pasien
4 Perawat memberikan penjelasan tentang pengisian
persetujuan tindakan keperawatan
5 Perawat berkomunikasi dengan sopan dan baik saat
memberikan pelayanan

D. PELAYANAN PETUGAS PENDAFTARAN IGD

No Pelayanan Petugas Pendaftaran IGD YA TIDAK

Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas
1 Petugas pendaftaran memberikan salam dan
memperkenalkan diri
2 Petugas pendaftaran berkomunikasi dengan sopan
dan baik
3 Petugas pendaftaran memberikan informasi tentang
pelayan di IGD
4 Petugas pendaftaran memberikan informasi tentang
pelayanan rawat inap (mengenai biaya, dokter yang
merawat, pemeriksaan penunjang, fasilitas kamar)
5 Petugas pendaftaran memberikan informasi tentang
syarat dan aturan pelayanan bagi pasien yang
menggunakan asuransi kesehatan,atau kerjasama
perusahaan maupun tagihan
6 Petugas pendaftaran memberikan penjelasan tentang
pengisian informed consent (persetujuan rawat inap,
tindakan medis, biaya pemeriksaan penunjang)

E. KEBERSIHAN

No Kualitas Kebersihan YA TIDAK

Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas

1 Ruang IGD bersih

2 Peralatan bersih

F. KETERSEDIAAN PELAYANAN DI IGD

No Ketersediaan pelayanan di IGD YA TIDAK

Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas
1 Tenaga dokter dan perawat dukup, sesuai standart dan
kebutuhan
2 Peralatan penunjang memadai
3 Jenis pelayanan sesuai harapan pasien dan keluarga
G. WAKTU PELAYANAN

No Waktu pelayanan YA TIDAK

Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas
1 Kecepatan dalam memberikan pelayanan

H. PEMBIAYAAN

No Biaya YA TIDAK
Sgt tdk Puas Krg Puas Puas Sgt Puas
1 Biaya

I. ALASAN MEMILIH RSIA GUNUNG SAWO

Pelayanan baik dan cepat Lokasi yang dekat Saran dokter

Saran dari keluarga/ orang lain

Pernah dirawat sebelumnya Lainnya ..

Rekomendasi perusahaan/ asuransi