E 44-178

Traumatismos recientes
de la columna vertebral
toracolumbar
P. Tropiano, B. Blondel

Las fracturas de la columna vertebral toracolumbar son lesiones frecuentes cuyo trata-
miento se basa en un diagnstico preciso, as como en un conocimiento riguroso de las
distintas tcnicas quirrgicas. Una evaluacin completa del paciente y el conocimiento
de las bases anatomoclnicas de la columna vertebral son elementos indispensables para
obtener el mejor resultado posible. El tratamiento de estas fracturas debe responder a
varias preguntas: qu fracturas deben operarse? Qu estrategia quirrgica es la ms
apropiada en funcin de la lesin encontrada? En qu plazo debe realizarse la interven-
cin quirrgica? En los ltimos anos, se han desarrollado distintas tcnicas mnimamente
invasivas con la nalidad de disminuir el traumatismo quirrgico a la vez que se restauran
las principales funciones raqudeas con la misma ecacia que con la ciruga convencional.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Fractura toracolumbar; Ciruga raqudea; Acceso posterior; Acceso anterior;
Ciruga mnimamente invasiva

Plan anuales en Francia, de las que el 60% estn situadas entre

T10 y L2 [1, 2] . La estrategia teraputica de estas lesio-
Introduccin 1 nes requiere un diagnstico preciso, con un anlisis del
mecanismo de la lesin, para restablecer las principales
Resena anatomoclnica 1 funciones de la columna vertebral: esttica, estabilidad y
Esttica vertebral y equilibrio sagital 2 proteccin de los elementos neurolgicos.
Inestabilidad raqudea y papel de proteccin neurolgica 2 En los ltimos anos, el tratamiento de los traumatis-
Evaluacin clnica 2 mos toracolumbares ha evolucionado considerablemente
Pruebas complementarias 2 gracias a la conjuncin de varios factores: un mejor
Radiografas simples 3 conocimiento de la anatomosiologa, el desarrollo de
Tomografa computarizada 3 ancilares especcos y una modicacin de las expecta-
Resonancia magntica 4 tivas de los pacientes sobre su tratamiento.
Clasicacin radiolgica de las fracturas 4 Por tanto, todos los mdicos que traten fracturas de la

columna vertebral toracolumbar deben dominar los argu-

Principios del tratamiento quirrgico 5
mentos tericos y tcnicos que van a orientar la eleccin
Acceso por va posterior 5
teraputica. Dicho de otro modo, conviene en todos los
Acceso por va anterior 7
casos responder a las siguientes preguntas: la fractura
Avances tcnicos y ciruga mnimamente invasiva 8
necesita un tratamiento quirrgico? En qu plazo? Con
Resumen de las indicaciones y algoritmo qu tcnica quirrgica?
de decisiones 10
Tratamiento quirrgico o tratamiento ortopdico 10
Va posterior o anterior 11
Plazo de la intervencin 12  Resena anatomoclnica
Algoritmo de decisiones 12
Conclusin 13 El conocimiento de las bases anatomoclnicas de la
columna toracolumbar es un prerrequisito indispensable.
Louis [3] ha denido la anatoma de la columna vertebral
toracolumbar como un sistema de tres columnas que rea-
 Introduccin liza tres funciones principales: funcin esttica, funcin
dinmica y proteccin del sistema nervioso. Por tanto,
Las fracturas de la columna vertebral toracolumbar son una fractura de la columna vertebral toracolumbar puede
frecuentes y no siempre existe un consenso elevado sobre alterar las funciones esenciales de la columna vertebral y el
el tratamiento. Su incidencia se estima en 10.000 casos tratamiento tiene como nalidad restaurar estas ltimas.

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1

Volume 8 > n 3 > septiembre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(16)78823-2
E 44-178  Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar
A B
Figura 1. Parmetro plvico del alineamiento sagital, pen-
diente sacra (A), versin plvica (B), incidencia plvica (C).
Esttica vertebral y equilibrio sagital
En el plano frontal, la columna vertebral sana es rec-
tilnea, sin ninguna curvatura. Por el contrario, el plano
sagital presenta curvaturas siolgicas. Por ejemplo, existe
una lordosis cervical mvil, una cifosis torcica poco
mvil, una lordosis lumbar (LL) mvil y una cifosis sacra
inmvil. Tambin es indispensable tener en cuenta la pel-
vis en el anlisis del equilibrio sagital raqudeo (Fig. 1).
Los parmetros plvicos descritos por Duval-Beaupre
et al [4, 5] son:
la incidencia plvica (Ip) (media: 52 ), denida por el
ngulo entre la recta que pasa por el centro de las cabe-
zas femorales y el punto medio de la base del sacro y la
perpendicular al punto medio de la base del sacro;
la pendiente sacra (PS) (media: 40,6 ) denida por el
ngulo entre la base del sacro y la horizontal;
la versin plvica (VP) (media: 11,4 ) denida por el
ngulo entre la recta que une el centro de las cabezas
femorales y el centro de la base del sacro con la vertical.
Estos distintos parmetros se relacionan entre s por la
frmula Ip = PS + VP. La Ip, que es un parmetro anatmico
(independiente de la posicin de la pelvis en el espacio)
tambin correlaciona con la LL terica ideal como apro-
ximacin (LL = Ip 10 ) [68] . El anlisis de este equilibrio
sagital es actualmente fundamental y obligatorio, tanto
en el tratamiento de las patologas degenerativas como
en traumatologa, debido a su elevada correlacin con las
escalas de calidad de vida en la poblacin adulta [6] . Por
tanto, su restitucin debe ser una preocupacin constante
en el tratamiento de las fracturas toracolumbares para
garantizar un resultado funcional lo ms perfecto posi-
ble. Tambin conviene plantear este anlisis en funcin
del nivel de la fractura. Por ejemplo, la presencia de una
lesin cifosante en una regin normalmente en lordosis es
ms grave en trminos de esttica raqudea y requiere una
restitucin lo ms anatmica posible mediante un trata-
miento quirrgico. Este ltimo punto es particularmente
importante para las fracturas lumbares bajas (por debajo
de L3), porque la persistencia de una cifosis lumbosacra
suele tolerarse mal a largo plazo.
Inestabilidad raqudea y papel
de proteccin neurolgica
La estabilidad de la columna vertebral se dene como
la capacidad de las vrtebras para mantener su cohesin
durante los movimientos corporales. Por el contrario, la
inestabilidad de la columna vertebral corresponde a la
aparicin de un movimiento anormal o de un movi-
miento normal de una amplitud exagerada. Puede ser la
consecuencia de lesiones seas o discoligamentarias. Las
capacidades dinmicas siolgicas de la columna verte-
bral dependen del nivel afectado. Por ejemplo, la regin
torcica es esencialmente mvil en rotacin, con un
mximo en T8-T9 debido a la articulacin con las cos-
tillas y el esternn. A nivel de la charnela toracolumbar,
existe una zona transicional entre la columna vertebral
torcica poco mvil y la columna lumbar muy mvil, que
2 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
la hace vulnerable a las fracturas. Por ltimo, a nivel lum-
bar, la orientacin de las carillas articulares hace que los
movimientos de rotacin sean limitados, mientras que los
movimientos de exin-extensin son muy amplios.
Por tanto, la posibilidad de un movimiento anormal
depende de la presencia de lesiones seas y/o de frenos
ligamentarios (esguinces graves, luxaciones) que pueden
causar lesiones neurolgicas potencialmente irreversibles.
La combinacin de una lesin sea deformante en cifosis
C con un posible retroceso del muro posterior de la vrtebra
y de una inestabilidad discoligamentaria da lugar a trastor-
nos neurolgicos radiculares o medulares que requieren
un tratamiento quirrgico urgente.
 Evaluacin clnica
La realizacin de una exploracin fsica completa y
rigurosa es fundamental en todos los pacientes con
un traumatismo. Cuando se sospecha una lesin de la
columna vertebral toracolumbar, es preciso evaluar las
funciones vitales y efectuar una movilizacin prudente
manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco. La evaluacin
neurolgica inicial sensitiva y motora tiene un papel cru-
cial en el tratamiento de estos pacientes y debe reejarse
obligatoriamente en su historia clnica, porque sirve de
referencia en caso de coma secundario o de sedacin del
paciente. En los pacientes inconscientes, la presencia de
un traumatismo de la columna vertebral toracolumbar se
debe sospechar siempre hasta que se demuestre lo con-
trario para evitar una agravacin de una posible lesin
neurolgica. Una bradicardia o una hipotensin inicial
pueden ser los primeros signos de una afectacin medular.
Tambin es necesario realizar una exploracin completa
del paciente para diagnosticar las posibles lesiones asocia-
das (crneo, trax, abdomen, miembros) que condicionan
el plazo y la secuencia teraputica del paciente.
La evaluacin neurolgica se orienta por las escalas
clnicas como la escala de Frankel [9] , que permite una
evaluacin rpida del estado neurolgico, con una pun-
tuacin de gravedad decreciente del grado A (parapleja
completa) al grado E (sensibilidad y motricidad normales).
La escala de la American Spinal Injury Association (ASIA)
(Fig. 2) es ms precisa y permite una evaluacin able
y reproducible del estado neurolgico del paciente. Esta
escala consta de una evaluacin motriz sobre 100 pun-
tos que corresponden a los principales miotomas de los
miembros superiores e inferiores, y una puntuacin de la
sensibilidad sobre 112 puntos para cada dermatoma de
C2 a S5. La exploracin perineal inicial tambin es cru-
cial, porque informa sobre el carcter completo o no de
la lesin medular (anestesia en silla de montar, desapari-
cin de los reejos bulbocavernosos o clitoridoanal). Estas
exploraciones neurolgicas deben repetirse 48 horas des-
pus del traumatismo para caracterizar el posible carcter
completo y denitivo de la lesin despus de la desapari-
cin de la fase inicial de shock espinal.
Tambin es importante tener siempre presente la posi-
bilidad de lesiones asociadas (viscerales y vasculares), as
como la presencia de lesiones escalonadas de la columna
vertebral, que se observan en el 10% de los casos y no
deben olvidarse en la evaluacin inicial.
 Pruebas complementarias
Cuando un paciente ingresa con sospecha de lesin de
la columna vertebral toracolumbar, es indispensable reali-
zar unas pruebas complementarias exhaustivas, con un n
tanto diagnstico como teraputico. Se efecta un estu-
dio preoperatorio estndar de forma sistemtica, lo que
permite no perder tiempo si se produce una agravacin
clnica o si es preciso un tratamiento quirrgico urgente.
 Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar  E 44-178

Evaluacin motora Figura 2. Escala de evaluacin del

Escala ASIA Identidad del paciente
Tacto estado neurolgico segn la American
Fecha de la exploracin
D G Spinal Injury Association (ASIA).
C2
C3
Nivel Sensitivo Derecha Izquierda
C4
neurolgico* Motor Derecha Izquierda
C5 Flexin del codo
* Segmento ms caudal con funcin normal
C6 Extensin de la mueca
C7 Extensin del codo Lesin medular**: completa o incompleta
C8 Flexin del dedo medio (F3) ** El carcter incompleto se define por una motricidad
T1 Abduccin del meique o sensibilidad del territorio S4-S5
T2
0 = parlisis total Escala de discapacidad ASIA A B C D E
T3
1 = contraccin visible o palpable A = completa: ninguna motricidad ni sensibilidad en
T4 2 = movimiento activo sin gravedad el territorio S4-S5
T5 3 = movimiento activo contra la gravedad B = incompleta: la sensibilidad, pero no la motricidad,
T6 4 = movimiento activo contra resistencia
est conservada por debajo del nivel lesional, en
5 = movimiento normal
T7 particular en el territorio S4-S5
NT = no testable
T8 C = incompleta: la sensibilidad est conservada por debajo
T9 del nivel lesional y ms de la mitad de los msculos evaluados
Puntuacin motricidad: /100
T10 por debajo de este nivel tienen una puntuacin < 3
Contraccin anal: s/no
T11 D = incompleta: la motricidad est conservada por debajo del
T12 nivel lesional y al menos la mitad de los msculos evaluados
L1 por debajo del nivel tienen una puntuacin 3
E = normal: la sensibilidad y la motricidad son normales
L2 Flexin de la cadera
L3 Extensin de la rodilla Preservacin Sensitivo Derecha Izquierda
L4 Dorsiflexin del gran artejo parcial*** Motor Derecha Izquierda
L5 Extensin del gran artejo *** Extensin caudal de los segmentos parcialmente inervados
S1 Flexin plantar del tobillo Sndrome clnico : Centromedular
S2
Brown-Squard
S3 Mdula anterior
S4-5 Cono terminal

Evaluacin sensitiva
Tacto Pinchazo Puntuacin tacto: /112
D G D G Puntuacin pinchazo: /112
C2 Sensibilidad anal: s/no
C3
C4 C3
C4 C4
C5
C2
C6 T2 T3 T2
C7 T4
C3 T5
C8 T6 C5
C5 T7
T1 C4 T1 T8 T1
T2 T9
T10
T3 T11
T4 S3 T12
T5 C6 L1 L1 C6
T6 S4-5
T7 C8 C8
C7 L2 C7
L2
T8
T9 L2 L2
T10 L3 L3 C8 L3 L3 C8
T11 C6 C6
T12 S2 S2 L4
L1 0 = ausente C7 C7
L4 L5 L5
L2 1 = disminuida
L3 2 = normal
L5 L5
L4
NT = no testable
L5
S1 S1
S1 L5 L5
S1 S1
S2
S3
S4-5

La realizacin de una evaluacin radiolgica precisa y La radiografa permite tambin apreciar la deformacin
completa de las lesiones requiere en la mayora de los local y regional de la columna vertebral secundaria a la
casos efectuar diferentes exploraciones que se inscriben fractura, con las mediciones de la cifosis local, regional y
en un proceso diagnstico y teraputico. la angulacin regional traumtica indicativa de la impor-
tancia de la deformacin traumtica en funcin de la
localizacin de la fractura, sobre todo en las zonas con
lordosis siolgica. Tambin se puede medir la prdida de
Radiografas simples altura del cuerpo vertebral midiendo la proporcin entre
la altura del muro posterior de la vrtebra fracturada y
Aunque con demasiada frecuencia quedan relegadas, la del muro posterior o del muro anterior de la vrtebra
las radiografas simples de la columna vertebral en pro- adyacente.
yeccin frontal y lateral son exploraciones indispensables
en el tratamiento de un paciente con una lesin de Tomografa computarizada
la columna vertebral toracolumbar. Su lectura debe ser
minuciosa, porque proporciona distintas informaciones La realizacin de una tomografa computarizada (TC)
sobre el trazo de fractura, su localizacin respecto a los ele- helicoidal de toda la columna vertebral, e incluso del
mentos anatmicos (cuerpo vertebral, pedculos, apsis cuerpo entero, tiende a realizarse de forma sistemtica en
articulares, transversas y espinosas), su posible despla- el estudio inicial de un paciente con sospecha de lesin de
zamiento, as como de los elementos de inestabilidad la columna vertebral toracolumbar o de politraumatismo.
(imgenes de distraccin o de rotacin de los cuerpos La obtencin de cortes axiales nos y de reconstruccio-
vertebrales). nes sagitales y coronales permite realizar un diagnstico

EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3

E 44-178  Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar
preciso de las lesiones y circunferencial de la fractura.
La presencia de una fractura-estallido (burst) del cuerpo
vertebral obliga a buscar y evaluar la invasin del con-
ducto vertebral debido al retroceso del muro posterior en
dicho conducto, lo que puede justicar un procedimiento
de descompresin si dicha invasin es mayor del 50%,
incluso en ausencia de trastornos neurolgicos iniciales
(Fig. 3).
El anlisis riguroso de las imgenes de TC permite
tambin buscar lesiones asociadas o escalonadas de la
columna vertebral toracolumbar. Esta exploracin per-
mite tambin clasicar la lesin en tres estadios segn la
clasicacin de Magerl et al [2] y guiar el tratamiento, uti-
lizando sobre todo las clasicaciones de Vaccaro et al [10]
y de McCormack et al [11] , que se describen ms adelante
en el artculo.
Resonancia magntica
La realizacin de una resonancia magntica (RM) inicial
es un elemento importante en la evaluacin del paciente
con una fractura de la columna vertebral toracolumbar.
Esta exploracin analiza con detalle los tejidos blandos
(discos intervertebrales, ligamentos), pero sobre todo los
elementos neurolgicos. Es la exploracin de referencia
para obtener informacin sobre el estado medular del
paciente si existen trastornos neurolgicos, con el n
de buscar una seccin, compresin, edema o hematoma
intramedular. Sin embargo, esta exploracin es de dif-
cil acceso en el marco de la urgencia y, cuando existen
trastornos neurolgicos, no debe retardar el tratamiento
quirrgico urgente del paciente. En otras palabras, si
se requiere demasiado tiempo para realizarla, es prefe-
rible llevar a cabo una descompresin neurolgica de
Figura 3. Tomografa computarizada (TC) en corte axial de
una fractura de L1 que muestra una invasin del conducto
vertebral superior a un 50% en un paciente sin trastornos neu-
rolgicos.
A B
4 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
urgencia en un paciente con trastornos neurolgicos
basndose slo en los datos seos de la TC, que esperar
a la RM, que en ocasiones puede anular el potencial de
recuperacin neurolgica. Por tanto, es una exploracin
complementaria de los datos obtenidos con la TC, aunque
varios trabajos recientes han demostrado su inferioridad
respecto a la TC para clasicar la fractura segn la cla-
sicacin de la Asociacin para la Osteosntesis (AO) de
Magerl [12] .
Clasificacin radiolgica de las fracturas
El objetivo de una clasicacin no es proporcionar un
catlogo de imgenes, sino identicar con precisin el
tipo de lesin para escoger el tratamiento ms apropiado.
Por tanto, es fundamental evaluar el potencial de inestabi-
lidad de la lesin para ofrecer informaciones diagnsticas,
pronsticas y teraputicas.
La clasicacin ms utilizada es la de la AO, descrita por
Magerl et al [2] en 1994. Se trata de un cdigo alfanum-
rico de la A a la C, al que se anaden los grupos 1 a 3, y
despus los subgrupos 1 a 3. Presenta un inters mltiple.
Proporciona un lenguaje comn para la descripcin de
las fracturas, utiliza un diagnstico circunferencial de la
lesin y permite una graduacin creciente de las lesiones
en funcin de su inestabilidad y del riesgo de trastornos
neurolgicos.
Lesiones de tipo A en compresin
Las lesiones en compresin axial (Fig. 4) son las que se
observan con ms frecuencia. No presentan distraccin
ni rotacin y afectan principalmente al cuerpo vertebral,
con un riesgo neurolgico bajo. En esta clasicacin se
distinguen:
los tipos A1, o fractura-impactacin: A1.1 impactacin
del platillo, A1.2 deformacin en cuna anterior, A1.3
colapso del cuerpo vertebral;
los tipos A2, o fractura-separacin de un fragmento:
A2.1 con trazo sagital, A2.2 con trazo frontal, A2.3 con
un fragmento anterior desplazado hacia delante;
los tipos A3, o fractura-estallido: A3.1 incompleta, A3.2
incompleta con trazo sagital, A3.3 conminuta.
Lesiones de tipo B en distraccin
Estas lesiones afectan a las tres columnas con un
mecanismo de distraccin a menudo posterior, que se
acompana en la mayora de los casos de una compresin
anterior (Fig. 5). Debido a la distraccin posterior, pueden
aparecer movimientos de translacin anterior e incluso
una luxacin de las carillas articulares. Se distinguen:
los tipos B1 en exin-distraccin con distraccin pos-
terior de predominio ligamentario con una lesin en el
disco (B1.1) u sea (B1.2);
Figura 4. Reconstrucciones de tomo-
grafa computarizada (TC) sagital (A) y
coronal (B) que muestran una fractura de
tipo A en compresin.

Figura 5. Reconstruccin de tomografa computarizada (TC)
sagital que muestra una fractura de tipo B con distraccin pos-
terior.
los tipos B2 en exin-distraccin de predominio seo
con lesiones seas anterior y posterior (B2.1), lesin
horizontal del disco (B2.2) o lesin anterior sea de
tipo A (B2.3);
los tipos B3 en distraccin anterior: hiperextensin-
subluxacin (B3.1), hiperextensin-espondillisis
(B3.2) o luxacin posterior (B3.3).
Lesiones de tipo C en rotacin
Estas son las lesiones ms graves, con un elevado poten-
cial de inestabilidad y de riesgos neurolgicos. Se trata de
lesiones que asocian traumatismos de tipo A o B a los que
se anade un componente rotatorio (Fig. 6). En este grupo
se distinguen:
los tipos C1: fractura de tipo A con rotacin;
los tipos C2 fractura de tipo B con rotacin;
los tipos C3: fractura con trazo oblicuo y cizallamiento
rotatorio.
 Principios del tratamiento
quirrgico
El tratamiento quirrgico de las lesiones de la columna
vertebral toracolumbar depende de muchos parmetros,
como el paciente, el tipo de fractura y la presencia de posi-
bles trastornos neurolgicos. En la actualidad, no existe
ningn consenso teraputico y se han publicado muchos
trabajos con buenos resultados clnicos y radiolgicos. Por
tanto, aunque la decisin quirrgica puede ser un asunto
de escuela y de costumbres, el objetivo de este artculo es
describir las distintas tcnicas disponibles, sus resultados
y los criterios de decisin teraputicos. Sin embargo, con
independencia de la tcnica utilizada, los objetivos deben
ser los mismos: reducir la deformacin de la fractura, esta-
bilizar la columna vertebral y descomprimir los elementos
neurolgicos en caso de dcit.
Acceso por va posterior
La ciruga por va posterior es actualmente la ms uti-
lizada en el tratamiento de las fracturas toracolumbares
y es el acceso prioritario en las urgencias neurolgicas. El
plazo de realizacin del tratamiento quirrgico tambin
es siempre motivo de debate, aunque, cuando es posi-
ble, su realizacin precoz permite la movilizacin rpida
de los pacientes, lo que puede limitar las complicaciones
relacionadas con el decbito prolongado.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar  E 44-178
Colocacin y reduccin de la deformacin
Bajo anestesia general, el paciente se coloca en decbito
prono, tratando de obtener una lordosis de la columna
vertebral toracolumbar con el n de reducir en parte la
deformacin de la fractura simplemente con la coloca-
cin (ligamentotaxis). La utilizacin de rodillos bajo las
crestas ilacas y el trax permite iniciar esta reduccin.
Conviene procurar que el abdomen quede libre para dis-
minuir la hemorragia quirrgica, as como controlar los
puntos de apoyo y la libertad de los globos oculares para
evitar complicaciones postoperatorias graves. La posicin
adecuada del paciente y la reduccin obtenida mediante
la colocacin se verican con el amplicador de brillo y,
si es preciso, se completan con la instrumentacin.
Se realiza un acceso posteromedial tras la identicacin
de los niveles mediante control radioscpico. Los mscu-
los paravertebrales se desinsertan progresivamente en un
plano subperistico hasta la raz de las apsis transver-
sas, prestando una atencin particular a nivel del foco de
fractura para no penetrar en el conducto vertebral en caso
de lesin del arco posterior.
Estabilizacin de la lesin
El objetivo de la estabilizacin es garantizar una
correccin permanente de la deformacin de la fractura,
limitando el riesgo de prdida de correccin hasta lograr
la consolidacin sea. Se dispone de muchos implantes.
En la actualidad, la colocacin de tornillos pediculares
en las vrtebras supra y subyacentes a la fractura es el
medio de estabilizacin ms utilizado. Los tornillos se
introducen en los pedculos despus de identicar la
base de la apsis transversa con un atornillado recto
hacia delante, o convergente para obtener un montaje
en triangulacin que ofrecera una mejor resistencia al
arrancamiento (Fig. 7). Asimismo, algunos equipos uti-
lizan tambin como complemento tornillos pediculares y
ganchos en los extremos del montaje para resistir mejor
las fuerzas de arrancamiento [13, 14] . En el plano sagital,
los tornillos se introducen paralelamente a los platillos
vertebrales y la unin entre los tornillos se realiza con
vstagos cuyo dimetro y material son variables segn los
cirujanos.
Una vez colocado el material, la reduccin de la defor-
macin se realiza aplicando una fuerza de distraccin
y de colocacin en lordosis de los vstagos entre los
tornillos, que, por ligamentotaxis, tambin va a permi-
tir la reintegracin de un fragmento seo intracanal. Se
han descrito distintas tcnicas y estrategias de reduccin.
De forma esquemtica, hay dos situaciones clnicas con-
trapuestas. Cuando no existen trastornos neurolgicos,
la maniobra de colocacin en lordosis se puede reali-
zar en primer lugar, seguida de una distraccin entre
los tornillos. Por el contrario, cuando existen trastornos
neurolgicos, es preferible realizar la distraccin antes de
aplicar una maniobra lordosante para no agravar la com-
presin neurolgica (Fig. 8).
De forma general, la obtencin de una reduccin ade-
cuada depende de la colocacin, de la tcnica y del
material utilizado. Por ejemplo, la utilizacin de torni-
llos monoaxiales en traumatologa permite una mayor
ecacia de la correccin instrumental. Por otra parte, la
colocacin en lordosis puede realizarse mediante la utili-
zacin de un vstago precurvado sobre el que se aplica la
distraccin, o mediante la tcnica del curvado in situ [15] ,
que reduce progresivamente el muro posterior sin distrac-
cin previa (Fig. 9).
Una de las dicultades principales de la realizacin de
estos montajes posteriores no se debe al aspecto tcnico,
sino a la eleccin del montaje que se va a realizar. Pueden
emplearse distintas opciones, que varan segn los ciruja-
nos: hay que utilizar un montaje corto o largo? Hay que
realizar un injerto posterior o no? Es necesario colocar
una conexin transversal entre los vstagos?
5
E 44-178  Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar

Figura 6. Reconstrucciones de tomografa computa-

rizada (TC) coronal (A) y axial (B) que muestran una
fractura de tipo C en rotacin.

A B

Figura 7. Ejemplos de atornillado pedi-

cular, atornillado derecho anterior (A) con
un punto de entrada ms medial, atorni-
llado convergente (B) con un punto de
entrada ms externo.

A B

A B C D
Figura 8. Maniobras de reduccin de la deformacin secundaria a la fractura. Cuando no existen trastornos neurolgicos, se puede
realizar en primer lugar la colocacin en lordosis (A, B). Si existen trastornos neurolgicos, el primer tiempo es una distraccin posterior
seguida de una colocacin en lordosis (C, B).

Dependiendo del tipo de fractura, de su localizacin y
del tipo de material utilizado, el montaje es ms o menos
extenso (Fig. 10). De forma general, a nivel torcico, los
montajes son en la mayora de los casos largos, englo-
bando dos niveles por encima y por debajo de la fractura,
con poca repercusin clnica debido a la escasa movilidad
de esta zona torcica [16] . Por el contrario, en la regin lum-
bar, los montajes realizados son cortos en la mayora de los
casos si la conminucin del cuerpo vertebral no es exce-
siva (un nivel por encima y por debajo de la fractura) para
preservar la movilidad del segmento raqudeo no instru-
mentado. La realizacin de un injerto seo posterior para
obtener una artrodesis vertebral no es sistemtica y varios
estudios [17, 18] no recomiendan efectuar una fusin pos-
terior en el tratamiento de las fracturas-estallido jadas
con tornillos pediculares. Sin embargo, este injerto poste-
rior (interarticular o posterolateral) debe realizarse cuando
existe una gran inestabilidad asociada a lesiones ligamen-
tarias posteriores (Magerl: B1, B3 y C). La colocacin de
una conexin transversal que una los dos vstagos se ha
utilizado durante mucho tiempo para conferir rigidez al
montaje y evitar los movimientos de tipo limpiaparabri-
sas, aunque esto se ha puesto en entredicho, sobre todo
por Kulkani et al [19] , quienes estiman que, desde un punto
de vista biomecnico, la unin transversal no es necesaria.
Otra de las dicultades de la jacin posterior consiste
en lograr una jacin estable en un hueso osteoportico.
Debido al envejecimiento de la poblacin, esta situacin
se observa cada vez con ms frecuencia en la prctica
clnica y el riesgo de arrancamiento de los tornillos es ele-
vado en ocasiones. Se han desarrollado distintos sistemas
para aumentar la estabilidad de los implantes, sobre todo
con tornillos perforados en su tercio anterior y en los que
se inyecta cemento mediante control uoroscpico para
mejorar su sujecin (Fig. 11). Tambin se puede reforzar
el montaje mediante la colocacin de conexiones subla-
minares o proteger los extremos del montaje mediante la
colocacin de ganchos.
Liberacin neurolgica
La liberacin de los elementos neurolgicos es indis-
pensable cuando existen dcits neurolgicos y lo ideal
es realizarla tras la estabilizacin. En la mayora de los

6 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa


casos, consiste en la realizacin de una laminectoma.
Si es preciso, la liberacin se extiende lateralmente y
puede corresponder a una laminoartrectoma, e incluso a
una pediculectoma unilateral para rechazar los elementos
compresivos [20] .
Cuando no hay trastornos neurolgicos preoperatorios,
este procedimiento de descompresin no se realiza de
forma sistemtica, aunque a veces se propone cuando la
invasin del conducto es mayor del 50%.
Resultados de la ciruga por va posterior
La realizacin de un acceso posterior en el tratamiento
de las fracturas toracolumbares proporciona buenos resul-
tados radiolgicos y clnicos cuando se hace todo lo
posible para restaurar ecazmente las grandes funciones
raqudeas y el equilibrio sagital [21] . Existe un riesgo de
prdida de correccin de la cifosis vertebral de alrededor
de 2,5 [22] , que depende esencialmente de la calidad de
la reduccin obtenida de forma peroperatoria, sin modi-
caciones en funcin de la longitud del montaje, de
la realizacin de un injerto posterior, o del uso de un
cors postoperatorio. Se ha descrito que las capacidades
de reduccin de los montajes posteriores son superio-
res a las tcnicas por va anterior, aunque los resultados
a largo plazo son comparables, debido a la prdida de
correccin [23] . En cualquier caso, conviene realizar estric-
tamente una restitucin lo ms anatmica posible de la
columna vertebral y dominar las distintas tcnicas pos-
teriores y anteriores que pueden ser complementarias,
sobre todo en caso de gran conminucin del cuerpo verte-
bral, donde un acceso combinado permite en la mayora
A B
Figura 9. Tcnica de curvatura in situ. Despus de la colo-
cacin del material posterior (A), la colocacin en lordosis se
realiza con barras de doblado que permiten reducir la vrtebra
fracturada (B).
A B
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar  E 44-178
de los casos obtener una correccin permanente en el
tiempo. Tambin es importante advertir al paciente de las
consecuencias potenciales de una fractura de la columna
toracolumbar, sobre todo en trminos de calidad de vida,
con puntuaciones en las escalas clnicas inferiores a las
de una poblacin normal varios anos despus del trauma-
tismo, incluso cuando no existen trastornos neurolgicos
iniciales [24] .
Acceso por va anterior
La ciruga de las fracturas de la columna toracolumbar
por va anterior forma parte del arsenal teraputico de las
cirugas de la columna vertebral. Este acceso puede rea-
lizarse como primera eleccin o como complemento de
una va posterior para reforzar la columna anterior. Con
independencia de la tcnica usada, los objetivos son idn-
ticos a los de la va posterior: reducir, liberar y estabilizar
la columna vertebral.
Acceso anterior primario
Se puede plantear la realizacin de una va de acceso
anterior inicial, que incluso puede preferirse a un acceso
posterior en algunas situaciones. Aunque tcnicamente es
ms exigente (sobre todo por un riesgo de una hemorra-
gia profusa en el perodo agudo), la va anterior permite
Figura 11. Tornillos cementados utilizados en el tratamiento
de las fracturas en hueso osteoportico. La inyeccin de cemento
se realiza en el tercio anterior del tornillo para solidicar el anclaje
minimizando el riesgo de fuga de cemento.
Figura 10. Reconstruccin sagital de tomografa com-
putarizada que muestra una fractura de tipo estallido
A3.3 de L1 asociada a una fractura A1 de L2 (A), con el
resultado despus de la jacin posterior (B).
7
E 44-178  Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar
A B
una visualizacin anterior directa del saco dural y una
descompresin excelente de los elementos neurolgicos.
Por tanto, en presencia de un dcit neurolgico en un
paciente con una compresin neurolgica de origen seo
ms o menos discal muy anterior, la realizacin de una
corporectoma permite una descompresin directa sin
tener que movilizar el cordn medular. La estabilizacin
vertebral tambin tiene una buena calidad biomecnica, a
menudo con menos prdida de correccin que en las vas
posteriores. En cambio, las capacidades de reduccin de
la deformacin de la fractura son menores que con una
instrumentacin posterior con tornillos pediculares. Por
tanto, el anlisis de la lesin tiene un papel preponderante
a la hora de escoger la tcnica ideal.
Respecto a la reconstruccin sea, la situacin depende
de la importancia de la conminucin del cuerpo verte-
bral. En los casos en los que slo est impactado el platillo
superior, la reconstruccin se efecta por reseccin del
disco superior e interposicin de un injerto o de un espa-
ciador en el espacio, lo que puede completarse con una
placa de osteosntesis anterolateral. En las conminucio-
nes muy marcadas con lesiones de los dos discos supra
y subyacentes, se realiza una corporectoma y se requiere
una reconstruccin con un injerto tricortico-esponjoso de
cresta ilaca o con peron, o incluso mediante la utiliza-
cin de cuerpos vertebrales protsicos. Varios equipos han
descrito unos resultados excelentes de la va anterior [25] .
Sin embargo, los trabajos recientes parecen mostrar una
ventaja de la utilizacin de cuerpos protsicos telesc-
picos respecto al clsico injerto de cresta ilaca con una
disminucin de las complicaciones y de la morbilidad
postoperatoria [26, 27] .
Acceso anterior secundario
Para evitar una deformacin en cifosis secundaria
debido a una conminucin corporal importante o a una
reduccin puramente discal de la deformacin, tambin
es posible reforzar la columna anterior mediante la rea-
lizacin de un acceso anterior despus de una jacin
posterior (Fig. 12). Este acceso combinado tambin est
justicado cuando persiste un dcit neurolgico tras la
realizacin de una va posterior. Dependiendo de la lesin,
del estado del paciente y de sus enfermedades concurren-
tes, este acceso circunferencial de la columna vertebral
toracolumbar puede realizarse en la misma intervencin
quirrgica o dividirse en dos operaciones con varios das
de intervalo. Las tcnicas de descompresin y de recons-
truccin de la columna anterior son similares a las que se
utilizan durante una va anterior primaria.
8 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 12. Reconstruccin de tomo-
grafa computarizada (TC) sagital que
muestra una fractura lumbar en dibolo
(A) y aspecto postoperatorio tras la jacin
posterior primaria y reconstruccin corpo-
ral anterior en un segundo tiempo (B).
Aspectos tcnicos de la va anterior
Durante muchos anos, la va anterior se utiliz poco
debido a su carcter tcnicamente exigente y al riesgo de
complicaciones inmediatas y tardas, sobre todo vascula-
res. Sin embargo, el desarrollo de tcnicas mnimamente
invasivas [28] e innovadoras ha permitido rehabilitar la
ciruga por va anterior con instrumentaciones espec-
cas. El acceso suele realizarse en decbito lateral, con
un acceso transtorcico derecho entre T4 y T9 (acceso
transeroso), toracoabdominal izquierdo entre T10 y L1
(acceso transeroso o subpleural, retroperitoneal si es posi-
ble) o retroperitoneal de T12 a L5 (por lumbotoma o
acceso anterior pararrectal). El diafragma se conserva sis-
temticamente al mximo y se reconstruye al nal de la
intervencin. La ligadura de los vasos segmentarios no
es sistemtica en caso de injerto discal simple, pero es
indispensable en caso de corporectoma.
Avances tcnicos y ciruga
mnimamente invasiva
El desarrollo reciente de tcnicas mnimamente invasi-
vas y percutneas con ancilares especcos ha modicado
el acceso de algunas fracturas de la columna vertebral tora-
columbar. El objetivo de estos procedimientos es idntico
al de la ciruga convencional, intentando limitar el trau-
matismo quirrgico, sobre todo muscular. Aunque estas
tcnicas son atractivas, slo son tiles si se logran los prin-
cipios de correccin de la deformacin y de estabilizacin
de la columna vertebral. Los resultados de estos nuevos
accesos son muy alentadores y, en la actualidad, deben
formar parte del arsenal teraputico de los cirujanos de la
columna vertebral. Sin embargo, se requieren estudios con
cohortes amplias y con un seguimiento suciente para
conrmar su ecacia en el tiempo.
Vertebroplastia y cifoplastia con baln
Las tcnicas de cementoplastia vertebral se describieron
inicialmente para el tratamiento de los angiomas ver-
tebrales agresivos y en la actualidad presentan un auge
importante [29] . Tanto si la tcnica consiste en inyectar
directamente el cemento en el cuerpo vertebral (verte-
broplastia) o despus de la reduccin de la fractura y
la compactacin del hueso esponjoso con balones (cifo-
plastia), su fundamento consiste en aportar rigidez al
cuerpo vertebral para estabilizar la columna anterior. En
los dos mtodos, la tcnica de atornillado pedicular es
idntica y se realiza de forma percutnea bajo control

Radioscopia frontal Radioscopia lateral
A B
uoroscpico en proyeccin frontal y lateral. El obje-
tivo consiste en colocar la cnula de trabajo en la parte
externa del pedculo con control radioscpico frontal y
hacer que el atornillado converja hasta alcanzar la cara
interna del pedculo. Una vez alcanzado el borde interno
del pedculo, mediante un control en proyeccin lateral
se comprueba la colocacin de la cnula, que idealmente
debe estar al nivel del muro posterior de la vrtebra, para
asegurar que el trayecto sea estrictamente intrapedicular.
De este modo, si la parte interna del pedculo se alcanza en
la proyeccin frontal y la cnula no est en la proyeccin
del muro posterior en la lateral, el atornillado ser dema-
siado convergente y existe un riesgo de paso al interior del
canal. A la inversa, si se sobrepasa el muro posterior en la
proyeccin lateral, mientras que en la proyeccin fron-
tal an no se ha alcanzado el borde interno del pedculo,
el atornillado no es lo bastante convergente y existe un
riesgo de que la cnula tenga una posicin lateral respecto
al cuerpo vertebral (Fig. 13).
El principal riesgo de estas tcnicas de cementoplas-
tia reside en las fugas peroperatorias de cemento con un
riesgo de compresin mecnica y de reaccin exotrmica
en contacto con las estructuras neurolgicas. Una de las
ventajas tericas de la cementoplastia con baln es la dis-
minucin de la aparicin de fuga por la creacin de una
cavidad en el cuerpo vertebral con ayuda de balones, en la
que a continuacin se inyecta el cemento en fase pastosa y
sin presin. La utilizacin de cemento de alta viscosidad,
una tcnica rigurosa, la cantidad de cemento inyectado y
el nivel tratado son los principales factores de riesgo de
fuga. Sin embargo, los resultados de estas tcnicas son
muy alentadores en trminos de tratamiento del dolor
despus de un colapso osteoportico y permiten tambin
una correccin de las deformaciones de la fractura con una
ganancia media de 10 de cifosis local y una restitucin
de altura del cuerpo vertebral del 20% en promedio [30] .
Las contraindicaciones clsicas percutneas son el con-
junto de las situaciones clnicas en las que existe una
compresin neurolgica, un colapso del cuerpo vertebral
mayor del 75% y una afectacin del muro posterior. Sin
embargo, se trata de contraindicaciones relativas, porque
es posible asociar un procedimiento de cementoplastia
a una ciruga de descompresin a cielo abierto [31] y en
distintas series se han descrito buenos resultados [32] en
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar  E 44-178
Figura 13. Representacin esquemtica
Extrapedicular del atornillado pedicular percutneo.
A. Vista peroperatoria en la uoroscopia
frontal.
B. Vista peroperatoria en la uoroscopia
lateral.
C. Interpretacin axial del atornillado
pedicular. Idealmente, cuando el trocar de
atornillado alcanza la cara interna del ped-
culo en la proyeccin frontal, debe situarse
Perfecto a nivel del muro posterior en la proyeccin
lateral para asegurarse de que el trayecto
intrapedicular es adecuado.
Intracanal
Interpretacin axial
C
el tratamiento de las fracturas con afectacin del muro
posterior.
Tambin se han desarrollado dispositivos intracorp-
reos que permiten corregir la deformacin en cifosis y
mantener la reduccin antes de la inyeccin de cemento.
Por ejemplo, distintos laboratorios proponen sistemas de
endoprtesis o de gatos vertebrales que se utilizan como
complemento de un procedimiento de cementoplastia
vertebral (Fig. 14).
Osteosntesis percutnea
En paralelo a las tcnicas de cementoplastia, el des-
arrollo de la osteosntesis percutnea ha cambiado el
tratamiento de las fracturas de la columna vertebral tora-
columbar sin trastornos neurolgicos.
En la actualidad, se dispone de muchos ancilares espe-
ccos que permiten obtener una calidad de reduccin
equivalente a la de las tcnicas convencionales. Las tcni-
cas quirrgicas dependen del ancilar, pero los principios
del atornillado pedicular son similares entre los ancilares
e idnticos a los de la cementoplastia. Una vez realizado
el atornillado, la colocacin de los tornillos se realiza a
travs de incisiones cortas, en la mayora de las ocasiones
con prolongadores de tornillos. Los vstagos (precurva-
dos o no) se introducen a continuacin por una incisin
que se realiza para la colocacin de los tornillos o por
una contraincisin, tras lo que se efecta el bloqueo del
sistema. La posibilidad de colocar tornillos monoaxiales
y el desarrollo de sistemas de distraccin permiten una
correccin excelente de las deformaciones de las fractu-
ras. Si es preciso, tambin puede realizarse una correccin
suplementaria mediante curvado in situ [33] .
La realizacin de montajes cortos o largos es fcil en
la actualidad y, debido al control radioscpico perma-
nente, la tasa de colocaciones correctas de los tornillos
pediculares es superior al 95% [34] . Uno de los lmites de
esta tcnicas percutneas es el riesgo de irradiacin del
paciente y del equipo mdico durante el procedimiento
quirrgico [35] , lo que obliga a tomar medidas de radio-
proteccin ecaces.
La evolucin actual del tratamiento de las fracturas tora-
columbares consiste, cuando es posible, en una asociacin
de tcnicas mnimamente invasivas. La realizacin de una
9
E 44-178  Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar
A B
osteosntesis percutnea posterior y de un procedimiento
de cifoplastia con baln permite corregir la deformacin
de la fractura y estabilizar la columna vertebral con unos
resultados clnicos satisfactorios [36] , idealmente con la
realizacin en primer lugar de la osteosntesis para limitar
el riesgo de fuga [37] . Sin embargo, son tcnicas exigen-
tes que requieren una curva de aprendizaje y en las que
las indicaciones son primordiales para obtener los mejo-
res resultados clnicos. Por tanto, dependiendo de las
costumbres y de los medios tcnicos disponibles, puede
ser preferible realizar una ciruga convencional con una
tcnica perfecta en lugar de una ciruga mnimamente
invasiva aleatoria.
 Resumen
de las indicaciones
y algoritmo de decisiones
Una evaluacin clnica y radiolgica rigurosa de las frac-
turas toracolumbares permite un diagnstico preciso y
circunferencial de la lesin. Sin embargo, la eleccin de
la indicacin quirrgica correcta es en la actualidad la
principal fuente de dicultades en el tratamiento de estos
pacientes y por el momento no existe ningn consenso
rme. Para escoger el mejor tratamiento, se debe respon-
der a las siguientes preguntas: qu fracturas se deben
operar? Cmo deben operarse? Cundo deben operarse?
Tratamiento quirrgico o tratamiento
ortopdico
La decisin de realizar un tratamiento quirrgico se basa
esencialmente en la presencia de trastornos neurolgi-
cos y de la posible inestabilidad de la fractura. Por tanto,
es fundamental identicar a los pacientes con fracturas
quirrgicas y la ciruga debe restaurar las principales fun-
ciones raqudeas, a la vez que se previene una deformacin
postraumtica y de las secuelas neurolgicas tardas.
Clasicacin de Vaccaro et al
En 2005, Vaccaro et al y el grupo de estudios de los
traumatismos de la columna vertebral han establecido un
algoritmo teraputico, el ThoracoLumbar Injury Severity
Score (TLISS) para determinar la necesidad de un trata-
miento quirrgico de las fracturas toracolumbares [10] . Esta
escala se basa en tres elementos: el mecanismo lesional, la
integridad del complejo ligamentario posterior y el esta-
tus neurolgico del paciente. Una puntuacin de cada
elemento permite tomar la decisin teraputica en fun-
cin de la gravedad de la lesin y de su contribucin a la
inestabilidad raqudea.
Mecanismo lesional:
lesiones en compresin: son las ms frecuentes. Se
puntan como 1 punto, ms 1 punto si existe una
10
Figura 14. Resultado postoperatorio de
un procedimiento de cifoplastia con endo-
prtesis en el tratamiento de una fractura
de la charnela toracolumbar (A, B).
fractura-estallido, con un fragmento intracanal o si
existe una exin lateral con una deformacin superior
a 15 en el plano coronal;
lesiones en rotacin-translacin: se trata de una lesin
causada por una fuerza en rotacin con un alto poten-
cial de inestabilidad y se puntan con 3 puntos;
lesiones en distraccin: con un mecanismo de exten-
sin y una afectacin de las tres columnas. Se puntan
con 4 puntos.
Integridad del complejo ligamentario posterior (basada
en la RM):
ausencia de afectacin de los ligamentos posteriores:
0 puntos;
afectacin indeterminada: 1 punto;
afectacin demostrada (hipersenal en las secuencias
potenciadas en T2): 2 puntos;
Estatus neurolgico, se han descrito cuatro categoras
segn la gravedad del dcit neurolgico y del potencial
de recuperacin posteraputica:
exploracin neurolgica normal: 0 puntos;
dcit radicular: 1 punto;
afectacin neurolgica completa y motora: 2 puntos;
afectacin incompleta o sndrome de la cola de caballo:
3 puntos.
La puntuacin de cada parmetro permite obtener
una puntuacin total. Si esta puntuacin es menor de
3 puntos, se considera que el paciente es candidato a
un tratamiento ortopdico, mientras que si es superior a
5 puntos, es candidato a un tratamiento quirrgico. Entre
ambas puntuaciones, la decisin es variable y depende
de las enfermedades concurrentes del paciente, con una
evaluacin benecio/riesgo de cada tratamiento.
El inters de esta puntuacin consiste en que orienta
hacia el tipo de tratamiento ms apropiado. Sin embargo,
una de las limitaciones radica en el hecho de que esta
clasicacin no presupone la tcnica que se va a emplear
ni la va de acceso, aunque es able y reproducible.
Otras ayudas a la toma de decisiones
Tambin se han propuesto recomendaciones profesio-
nales en el congreso de la Socit Francaise de Chirurgie
Orthopdique et Traumatologique (SOFCOT) de 1995,
con el n de ayudar a la decisin teraputica. Se basan
en los datos de la clasicacin de Magerl et al [2] , el estado
neurolgico y el tipo de fractura. Sin embargo, hay que
senalar que estas recomendaciones se establecieron antes
de la invencin de la tcnica percutnea y del auge de la
va anterior.
Lesiones sin trastornos neurolgicos
Fracturas A1. Fracturas estables con un bajo riesgo de
desplazamiento secundario y de trastornos neurolgicos.
Se puede realizar un tratamiento funcional u ortopdico,
aunque con un riesgo de agravacin de la angulacin
regional traumtica de 2,5 en promedio.
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

1 2
1 2
1 2
Figura 15. Clasicacin de McCormack. Evaluacin de la conminucin de la fractura (A), de la amplitud de desplazamiento de los
fragmentos (B) y del grado de deformacin en cifosis (C).
Fracturas A2, A3.1 y A3.2. Con un retroceso del muro
posterior menor del 30% y una angulacin regional trau-
mtica inferior a 30 , el riesgo neurolgico es bajo y la
evolucin a cifosis es moderada. Cuando la angulacin
traumtica es menor de 15 , se puede realizar un trata-
miento con cors, que permite corregir una angulacin
regional traumtica de 6 en promedio. Si la deformacin
es mayor de 15 , se recomienda un tratamiento quirr-
gico.
Fracturas A3.1, A3.2. Con un retroceso del muro pos-
terior mayor del 30% y A3.3, el riesgo de evolucin a
cifosis es moderado, pero el riesgo neurolgico siempre
est presente. Por tanto, se necesita una reduccin de la
deformacin, con una tcnica ortopdica, o en la mayo-
ra de las ocasiones quirrgica. Por lo general, cuando la
invasin del conducto vertebral es mayor del 50%, se reco-
mienda una reduccin incluso en ausencia de trastornos
neurolgicos para evitar su aparicin secundaria.
Fracturas B y C. Se trata de lesiones con un alto
potencial de inestabilidad y de riesgos neurolgicos
imprevisibles. Por tanto, se recomienda un tratamiento
quirrgico para reducir la deformacin y estabilizar la
columna vertebral.
Lesiones con trastornos neurolgicos
En la prctica clnica, se han descrito distintas situacio-
nes en funcin del sndrome neurolgico:
fractura toracolumbar con parapleja completa de ori-
gen medular: tratamiento quirrgico indispensable
para descomprimir las estructuras neurolgicas, reducir
la deformacin y estabilizar la columna vertebral;
afectacin neurolgica medular incompleta: la estra-
tegia es idntica, siempre quirrgica. Se ha descrito
una excepcin para las lesiones de tipo A con invasin
del conducto vertebral menor del 50% y situadas por
debajo de T10 en las que se puede realizar tericamente
una reduccin y una inmovilizacin ortopdicas;
fractura con afectacin de la cola de caballo: trata-
miento quirrgico lo ms rpido posible si el dcit es
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar  E 44-178
3
A
3
B
3
C
plurirradicular con una puntuacin motora menor de
3/5. En teora, se puede realizar un tratamiento orto-
pdico con reduccin e inmovilizacin si el dcit es
monorradicular con una puntuacin motora mayor de
3/5, sabiendo que se debe realizar un tratamiento qui-
rrgico si no se produce la recuperacin.
Va posterior o anterior
Con independencia de las ventajas e inconvenientes
de cada va de acceso descritos en el apartado anterior,
la eleccin del acceso (anterior, posterior o combinado)
depende de la resistencia mecnica previsible de la vrte-
bra. McCormack et al [11] han descrito una clasicacin
basada en las tensiones aplicadas sobre la vrtebra y
cuyo objetivo es predecir el potencial de resistencia de
la columna anterior despus de la prdida de sustancia
corporal tras la reduccin. Si la resistencia del cuerpo ver-
tebral es insuciente, es necesario un tiempo anterior.
En esta clasicacin, se tienen en cuenta tres parme-
tros (Fig. 15):
la conminucin del cuerpo vertebral en el plano sagital:
0 puntos si es menor del 30%, 2 puntos entre el 30% y
el 60% y 3 puntos si es mayor del 60%;
el desplazamiento de los fragmentos: 1 punto si es
mnimo, 2 puntos si es menor de 2 mm y 3 puntos
si es mayor de 3 mm;
el grado de deformacin en cifosis: este parmetro
depende de la importancia de la correccin de la cifosis
necesaria para restaurar un equilibrio sagital satisfacto-
rio. Un punto si es menor de 3 , 2 puntos entre 4 y 9
y 3 puntos si es mayor de 10 .
La suma de los tres parmetros permite obtener una
puntuacin de entre 3 y 9 puntos. Se considera que las
fracturas con una puntuacin mayor de 7 tienen una pr-
dida de sustancia de la columna anterior, lo que justica
un soporte anterior. A la inversa, si la puntuacin es menor
de 7, una osteosntesis posterior corta permite normal-
mente obtener buenos resultados clnicos y radiolgicos.
11
E 44-178  Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar
Ausencia de trastornos neurolgicos
Clasificacin de Magerl
A B
A1.1 y 2
A1.3 A3 A2.3 B1.2
A2.1 y 2
McCormack et al
Cors Cifoplastia <7 >7
Osteosntesis
percutnea
Cifoplastia Va anterior
Osteosntesis mnimamente
percutnea invasiva
A B
Plazo de la intervencin
El plazo de tratamiento de las fracturas de la columna
toracolumbar tambin es motivo de discusin y depende
de muchos parmetros, como el mecanismo lesional, el
estado neurolgico, el nivel lesional y la posible presen-
cia de lesiones asociadas. Fehlings et al [38] han realizado
una encuesta a cirujanos de la columna vertebral respecto
al plazo del tratamiento de estas lesiones. Los resultados
de este trabajo muestran que la mayora de los cirujanos
operan un dcit incompleto (ASIA B-D) en las primeras
24 horas y que el deterioro de la puntuacin neurolgica
es una urgencia absoluta. En cambio, ante un dcit com-
pleto (ASIA A), las opiniones divergen sobre cul es el
plazo ptimo para realizar el tratamiento. Por ejemplo,
segn Schinkel et al [39] , no se obtienen benecios por
operar a estos pacientes en un plazo inferior a 24 horas,
mientras que segn Cengiz et al [40] , una intervencin en
las primeras 8 horas tendra un posible benecio neurol-
gico. Sin embargo, con independencia de la recuperacin
neurolgica, un tratamiento precoz de estos pacientes dis-
minuye las complicaciones generales y la duracin de las
hospitalizaciones [41] . Este ltimo punto parece particular-
mente interesante en los pacientes con politraumatismos,
en quienes una estabilizacin vertebral precoz permite
12
Figura 16. rbol de decisiones. Esquema
simplicado de tratamiento de los pacien-
tes.
C
Ciruga
convencional
Figura 17. Ejemplo de resultado posto-
peratorio que asocia una jacin posterior
a cielo abierto y una cifoplastia con baln
en el tratamiento de una fractura de L1 (A,
B).
unos cuidados de enfermera y una movilizacin mucho
ms fciles, lo que podra disminuir las complicaciones
infecciosas, sobre todo respiratorias [42] .
Las lesiones de la columna vertebral torcica con tras-
tornos neurolgicos tambin presentan particularidades.
Se acompanan con frecuencia de lesiones asociadas y el
potencial de recuperacin neurolgica es muy bajo a pesar
de una descompresin rpida [43] .
A la inversa, para las lesiones sin trastornos neuro-
lgicos durante su ingreso, el concepto de urgencia es
relativo y permite tener tiempo para la planicacin del
procedimiento quirrgico. Por tanto, est justicado con-
temporizar en el caso de una fractura toracolumbar que ha
llegado de noche y esperar hasta la manana siguiente para
tratar al paciente con unas condiciones ptimas, con unos
medios tcnicos completos y con equipos experimenta-
dos en esta ciruga, en lugar de estabilizarla de noche en
condiciones subptimas.
 Algoritmo de decisiones
El tratamiento de los pacientes que tienen una fractura
de la columna vertebral toracolumbar se resume en un
rbol de decisiones (Fig. 16).
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Se trata de una simplicacin del tratamiento que en
ningn caso debe tomarse como un dogma. Por ejem-
plo, dependiendo de las costumbres de cada equipo,
de su experiencia, de los medios tcnicos y de la deci-
sin del paciente (cors frente a tratamiento percutneo),
puede haber mltiples variaciones. Por ejemplo, cuando
se propone la realizacin de una ciruga percutnea,
es perfectamente posible efectuar tambin una ciruga
convencional a cielo abierto o combinar las tcnicas
(Fig. 17).
 Conclusin
El tratamiento de las fracturas de la columna vertebral
toracolumbar ha mejorado gracias a la mejor compren-
sin de los mecanismos de lesin, a unas pruebas de
imagen ecaces y a los avances tcnicos recientes. Sin
embargo, siempre es motivo de debate y no existe un con-
senso teraputico elevado. No obstante, es indispensable
contar con unos conocimientos anatmicos y realizar un
anlisis circunferencial y riguroso de estas lesiones, tanto
para el diagnstico como para escoger el tratamiento ms
adecuado. Con independencia de qu tcnica se utilice, es
primordial restablecer las principales funciones raqudeas
para garantizar al paciente el mejor resultado posible. Lo
ideal es que el tratamiento de estos pacientes lo realicen
equipos especializados que dispongan de unos medios tc-
nicos adecuados y que cuenten con una gran experiencia
en ciruga raqudea.
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P. Tropiano, Professeur des Universits, praticien hospitalier (patrick.tropiano@ap-hm.fr).

B. Blondel, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique et vertbrale, Aix-Marseille Universit, CHU Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Tropiano P, Blondel B. Traumatismos recientes de la columna
vertebral toracolumbar. EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 2016;8(3):1-14 [Artculo E 44-178].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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