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Sade Infantil e

Juvenil
Programa Nacional

Lisboa, maro de 2013


P ORTUGAL. Direo-Geral da Sade.
Sade Infantil e Juvenil: Programa Nacional / Direo-Geral da Sade.

Sade Infantil / Adolescncia / Planos e Programas de Sade / Cuidados de Sade


Crianas / Adolescentes / Jovens

Equipa Redatorial:
Brbara Menezes;Dina Oliveira; Leonor Sassetti;Vasco Prazeres (Coordenador).

Com a colaborao:
Ana Duarte; Ana Jorge; Ana Lea; Carolina Veloso(); Cristina Miranda; Edite Branco; Eduarda
Rodrigues; Emlia Nunes; Helena Jardim; Helena Monteiro; Isabel Castelo; Lusa Maria
Moreira; Maria Augusta Correia; Rita Margato Vnia Batista.

Grupo de trabalho sobre Desenvolvimento:


Arlette Verhaeghe; Carla Mota; Ftima Bessa; Graa Andrada; Guiomar Oliveira; Helena
Bea; Isabel Ferreira; Joana Monteiro; Jos Boavida Fernandes; Lus Borges; Lusa Rocha;
Lusa Teles; Mnica Pinto; Olga Bonito; Paula Teles; Pedro Cabral; Teresa Folha; Virgnia
Monteiro.

Grupo de trabalho sobre Sade Oral:


Maria Cristina Cdima; Mrio Rui Arajo; Rui Calado.

Grupo de trabalho sobre Tenso Arterial:


Raquel Maia; Rosrio Stone; Rui Anjos.

Grupo de trabalho sobre Dislipidmias:


Ana Gaspar; Isabel Gaspar; Mafalda Bourbon; Renata Rossi.

Grupo de trabalho sobre Curvas de Crescimento:


Antnio Guerra; Daniel Virella; Lus Pereira da Silva; Manuel Salgado.

Grupo de trabalho sobre Sade dos Adolescentes:


Alice Gonalves; Alzira Venncio; Carlos Peixoto; Diana Gaspar Duarte; Maria de So Jos
Tavares Jos; Paula Jonas

Grupo de trabalho sobre Sade Escolar:


ngela Menezes; Carlos Andr; Fernanda Pinto; Fernando Nogueira; Joo Diegues; Lina
Guarda; Lcia Marques; Lus Hermenegildo; Rosa Mansilha.

Participao de:
Ana Lcia Freire; MCEESIP-OE; CRSMCA-ARSLVT; Carlos Moniz; Elsa Rocha; ESEB; ESEC;
ESSCVP; ESEL; ESEP; ESS-IPG; ESS-IPVC; FCM-UNL; Isabel Malheiro; Joana Saldanha; Lisa
Vicente; Margarida Bonana; Margarida Santos; Maria Constantina Silva; Maria do Carmo
Vale; Maria do Carmo Velez; Oflia Lopes; Paolo Casella; Pedro Ribeiro da Silva; Siborro de
Azevedo; Seco de Medicina do Adolescente-SPP; Seco de Pneumologia Peditrica-SPP;
Teresa Caldas de Almeida; ULSAM; e outros peritos em consulta.

Nota: o contedo do presente documento pode no refletir, na ntegra, as opinies de cada


um dos elementos que contribuiram para a sua elaborao.
NDICE

I. Introduo 6

II. Objetivos dos Exames de Sade 9

III. Periodicidade 11

IV. Contedos 12

V. Crianas e Jovens em Risco ou com Necessidades Especiais 33

VI. Perturbaes Emocionais e do Comportamento 35

VII. Bibliografia 37

Anexos
Anexo 1 Curvas de crescimento 42
Anexo 2 Regras para o transporte de crianas em 52
automvel desde a alta da maternidade
Anexo 3 Idades timas para cirurgias 53
Textos de apoio

Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento 56


Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral 92
aplicao em sade infantil e juvenil
Texto de apoio 3 Rastreio de dislipidmias (em construo) 96
Texto de apoio 4 Avaliao da tenso arterial 100
Texto de apoio 5 Puberdade e entrevista a adolescentes 109

NDICE DE QUADROS

Quadro 1. Resumo dos parmetros a avaliar dos 0 aos 18 A 29

Quadro 2. Resumo dos cuidados antecipatrios dos 0 aos 18 A 31


NDICE DE SIGLAS E ABREVIATURAS

A Anos
ACES Agrupamentos de Centros de Sade
APAV Associao portuguesa de Apoio Vtima
ATL Atividades de Tempos Livres
BSIJ Boletim de Sade Infantil e Juvenil
CDC Center for Disease Control and Prevention
cm Centmetros
CNSM Coordenao Nacional para a Sade Mental
CSP Cuidados de Sade Primrios
CT Colesterol Total
DGCSP Direo-Geral dos Cuidados de Sade Primrios
DGS Direo-Geral da Sade
GRISI Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil
HDL-c High Density Lipoprotein Cholesterol
HO Higiene Oral
HTA Hipertenso Arterial
IMC ndice de Massa Corporal
IPSS Instituio Particular de Solidariedade Social
Kg Kilogramas
LDL-c Low Density Lipoprotein Cholesterol
M Meses
m2 Metro ao quadrado
M-CHAT Modified Checklist for Autism in Toddlers
mg/dl Miligramas por decilitro
MGF Mutilao Genital Feminina
MGRS Multicenter Growth Reference Study
ml Mililitros
mm Hg Milmetros de mercrio
MS Ministrio da Sade
NCEP National Cholesterol Education Program
OMS Organizao Mundial da Sade
PNPSO Programa Nacional de Promoo da Sade Oral
PNSIJ Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil
PNV Programa Nacional de Vacinao
ppm
RN Recm Nascido
SNIPI Servio Nacional de Interveno Precoce na Infncia
SRC Sistema de Reteno para Crianas
TA Tenso Arterial
TG Trigliceridos
UNICEF United Nations Children Fund
WHO World Health Organization
I. INTRODUO

O s ganhos em sade da populao residente em Portugal tm vindo a adquirir


relevo ao longo dos ltimos anos, nomeadamente os que se referem s duas
primeiras dcadas do ciclo de vida.
No que respeita a indicadores como a mortalidade infantil, e outros, os valores
atingidos so, j, dos melhores a nvel mundial, pese embora as desigualdades em
sade que subsistem, quando considerados diferentes grupos sociais.
Os determinantes ligados ao contexto de vida, tais como os fatores de ordem
cultural, poltica, socioeconmica, gnero e recursos comunitrios, ao ambiente
fsico e s dimenses individuais de cariz gentico e comportamental, o acesso aos
servios de sade e a cuidados de qualidade constituram elemento basilar para que
tal evoluo acontecesse.
Nesta matria, incontornvel o impacte positivo do Programa-tipo de Actuao em
Sade Infantil e Juvenil, criado em 1992, atravs da Circular Normativa 9/DSI, de 6 de
outubro, da ento Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios (DGCSP), bem
como pelas atualizaes sofridas ao longo do tempo, tendo a ltima ocorrido em
2005. A aplicao sistemtica deste programa de vigilncia de sade tem vindo a
revelar-se, nos diferentes tipos de instituies em que ocorre, um garante de
cuidados de sade adequados e eficazes, com a contribuio e o empenho de todos
os que nela participam.
Ao longo dos anos, as modificaes ocorridas neste documento orientador tm
surgido em resposta, por um lado, necessidade de melhoria dos padres de
qualidade, harmonizando os contedos das aes de sade com as novas evidncias
cientficas e com novas morbilidades e, por outro, a uma maior relevncia de
problemas de sade preexistentes.
nesse processo continuado de adequao que se insere o presente texto, agora
designado Programa Nacional de Sade Infantil e Juvenil (PNSIJ), no qual,
mantendo a estrutura preexistente, so introduzidas diversas modificaes de
contedo relativamente verso de 2005, das quais se salientam:
Alterao na cronologia das consultas referentes a idades-chave da
vigilncia1;
Adoo das curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS);
Novo enfoque nas questes relacionadas com o desenvolvimento infantil, as
perturbaes do comportamento e os maus tratos.
So aspetos prioritrios a deteo e o apoio s crianas que apresentam
necessidades especiais, em situao de risco ou especialmente vulnerveis, a
reduo das desigualdades no acesso aos servios de sade, assim como o

1Salienta-se a introduo das seguintes consultas: aos 5 anos, com o objetivo de avaliar da existncia
de competncias para o incio da aprendizagem; aos 6/7 anos, para deteo precoce de dificuldades
especficas de aprendizagem; aos 10 anos, para preparar o incio da puberdade e a entrada para o 5.
ano de escolaridade.

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reconhecimento e a capacitao dos pais e outros adultos de referncia, enquanto
primeiros prestadores de cuidados. O aumento do nvel de conhecimentos e de
motivao das famlias, a par da reduo do analfabetismo e da melhoria das
condies de vida, favorecem o desenvolvimento do exerccio da parentalidade e
tornam possvel que os pais e as famlias o assumam, como direito e dever,
competindo aos profissionais facilit-lo e promov-lo.
Genericamente, o PNSIJ, obedece s seguintes linhas-mestras:
Calendarizao das consultas para idades-chave, correspondentes a
acontecimentos importantes na vida do beb, da criana ou do adolescente,
tais como as etapas do desenvolvimento fsico, psicomotor, socializao,
alimentao e escolaridade;
Harmonizao destas consultas com o esquema cronolgico preconizado no
novo Programa Nacional de Vacinao (PNV), de modo a reduzir o nmero de
deslocaes aos servios de sade;
Valorizao dos cuidados antecipatrios como fator de promoo da sade e
de preveno da doena, nomeadamente facultando aos pais e outros
cuidadores os conhecimentos necessrios ao melhor desempenho no que
respeita promoo e proteo dos direitos da criana e ao exerccio da
parentalidade, em particular no domnio dos novos desafios da sade;
Neste mbito, e face aos movimentos antivacinais emergentes, o reincentivo
ao cumprimento do PNV, preservando o adequado estado vacinal das
crianas, jovens e populao em geral, afigura-se crucial;
Tambm o investimento na preveno das perturbaes emocionais e do
comportamento constitui uma prioridade no mesmo domnio;
Deteo precoce, acompanhamento e encaminhamento de situaes que
possam afetar negativamente a sade da criana e que sejam passveis de
correo;
Apoio responsabilizao progressiva e autodeterminao em questes de
sade das crianas e dos jovens;
Trabalho em equipa, como forma de responder complexidade dos atuais
problemas e das necessidades em sade que requerem, de modo crescente,
atuaes multiprofissionais e interdisciplinares;
Articulao efetiva entre estruturas, programas e projetos, dentro e fora do
setor da sade, que contribuam para o bem-estar, crescimento e
desenvolvimento das crianas e jovens.

As carncias e assimetrias de distribuio de profissionais nos Cuidados de Sade


Primrios (CSP) manifestam-se na diversidade de recursos humanos afetos ao
desempenho destas atividades. O fundamental que estas sejam realizadas por
profissionais disponveis, motivados e competentes.
Neste contexto, de particular importncia desenvolver os meios que possibilitem a
visitao domiciliria, elemento fundamental na vigilncia e promoo da sade, em
particular nos dias seguintes alta da maternidade, nas situaes de doena
prolongada ou crnica e nos casos de crianas, famlias ou situaes identificadas
como de risco.

7
O trabalho em equipa necessita de ser incrementado tambm na comunidade e nas
estruturas que do apoio criana e ao adolescente (creche, jardim de infncia,
escola, atividades de tempos livres (ATL), coletividades desportivas ou associativas,
servios da segurana social, autarquias, etc.), enquanto entidades com competncia
em matria de infncia e juventude e, por isso, com responsabilidade na promoo
da sade, nestas idades.
As crianas, de acordo com a Conveno sobre os Direitos da Criana, ratificada pelo
Estado Portugus em 1990, entendidas como todo o ser humano menor de 18
anos, constituem um grupo prioritrio e justificam o maior empenhamento e
disponibilidade por parte dos profissionais e especial ateno dos gestores dos
servios de sade.
A aplicao deste Programa pode representar, no contexto da crise global que se
atravessa, um instrumento de apoio sade integral infantil e juvenil que concorra
para a igualdade de oportunidades de desenvolvimento para todas as crianas e
jovens, independentemente dos contextos socioeconmicos das famlias e
comunidades.

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II. OBJETIVOS DOS EXAMES DE SADE

N o decurso da vigilncia em Sade Infantil e Juvenil, so efetuadas


intervenes que visam a concretizao de um conjunto vasto de objetivos,
tendo em vista a obteno contnua de ganhos em sade nesta populao.
Assim, pretende-se:
1. Avaliar o crescimento e desenvolvimento e registar os dados obtidos, nos
suportes prprios, nomeadamente no Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ);
2. Estimular a opo, sempre que possvel, por comportamentos promotores de
sade, entre os quais os relacionados com:
A nutrio, adequada s diferentes idades e s necessidades individuais,
promovendo comportamentos alimentares equilibrados;
A prtica regular de exerccio fsico; o brincar, e outras atividades de lazer em
espaos livres e ambientes despoludos; a gesto do stress;
A preveno de consumos nocivos;
A adoo de medidas de segurana, reduzindo o risco de acidentes.
3. Promover:
A imunizao contra doenas transmissveis, conforme o PNV;
A sade oral;
A preveno das perturbaes emocionais e do comportamento;
A preveno dos acidentes e intoxicaes;
A preveno dos maus tratos;
A preveno dos riscos decorrentes da exposio solar inadequada;
O aleitamento materno.
4. Detetar precocemente e encaminhar situaes que possam comprometer a vida
ou afetar a qualidade de vida da criana e do adolescente, tais como: malformaes
congnitas - doena luxante da anca, cardiopatias congnitas, testculo(s) no
descido(s), perturbaes da viso, audio e linguagem, perturbaes do
desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotor, problemas dentrios, alteraes
neurolgicas, alteraes do comportamento e do foro emocional e relacional.
5. Prevenir, identificar e saber como abordar as doenas comuns nas vrias idades,
nomeadamente reforando o papel dos pais e outros cuidadores, alertando para os
sinais e sintomas que justificam o recurso aos diversos servios de sade.
6. Sinalizar e proporcionar apoio continuado s crianas com doena
crnica/deficincia e s suas famlias, bem como promover a eficaz articulao com
os vrios intervenientes na prestao de cuidados a estas crianas.
7. Assegurar a realizao do aconselhamento gentico, sempre que tal esteja
indicado, quer para os progenitores, quer para os adolescentes, se necessrio,
atravs da referenciao para servios especializados.
8. Identificar, apoiar e orientar as crianas e famlias vtimas de maus tratos e de
violncia, tais como: negligncia, maus tratos fsicos, psicolgicos, abuso sexual,

9
bullying, prticas tradicionais lesivas, nomeadamente a mutilao genital feminina
(MGF).
9. Promover o desenvolvimento pessoal e social e a autodeterminao das crianas
e dos jovens, com progressiva responsabilizao pelas escolhas relativas sade,
prevenindo situaes disruptivas ou de risco acrescido e promovendo a equidade de
gnero.
10. Apoiar e estimular o exerccio adequado das responsabilidades parentais e
promover o bem-estar familiar e em outros ambientes especficos.
A concretizao destes objetivos implica a otimizao dos recursos disponveis.
Assim, de molde a potenciar o trabalho em equipa, h que, em cada situao, aplicar
os princpios deontolgicos e as competncias tcnicas atribudas pelas entidades
prprias dos diferentes profissionais de sade.
Pretende-se rentabilizar a ao dos profissionais e desenvolver sinergias nas
diferentes equipas (intra e interinstitucionalmente), com as famlias e a prpria
comunidade, no sentido de assegurar e otimizar a vigilncia adequada da sade das
crianas e jovens.

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III. PERIODICIDADE
Salientam-se os objectivos da introduo das seguintes consultas:
- aos 5 anos, com o objetivo de avaliar da existncia de competncias para o incio
da aprendizagem;
- aos 6/7 anos, para deteo precoce de dificuldades especficas de aprendizagem;
- aos 10 anos, para preparar o incio da puberdade e a entrada para o 5. ano de
escolaridade.
PRIMEIRO ANO DE VIDA
1. semana de vida
1 ms
2 meses (M)
4M
6M
9M
1 3 ANOS (A)
12 M
15 M
18 M
2A
3A
49A
4A
5 A Exame global de sade
6 ou 7 A (final 1 ano de escolaridade)
8A
10 18 A
10 A (ano do incio do 2 ciclo do ensino bsico)
12 /13 A Exame global de sade
15 /18 A
EXAMES DE SADE OPORTUNISTAS
As idades referidas no so rgidas - se uma criana ou jovem se deslocar consulta
por outros motivos, pouco antes ou pouco depois da idade-chave, dever, se a
situao clnica o permitir, ser efetuado o exame indicado para essa idade. Com este
tipo de atuao - exames de sade oportunistas - reduz-se o nmero de deslocaes
e alarga-se o nmero de crianas cuja sade vigiada com regularidade.
De igual modo, a periodicidade recomendada dever adequar-se a casos
particulares, podendo ser introduzidas, ou eliminadas, algumas consultas em
momentos especiais do ciclo de vida das famlias, como, por exemplo, em situaes
de doena grave, luto, separaes ou aumento da fratria.

11
IV. CONTEDOS

A s aes e os exames adiante mencionados devem pautar-se pelas normas,


orientaes e informaes da Direo-Geral da Sade (DGS), que incluem a
metodologia de execuo destas atividades, bem como pelas particularidades
relativas a cada idade, criana/jovem e famlia.
Em todas as consultas deve avaliar-se:
Preocupaes dos pais, ou do prprio, no que diz respeito sade;
Intercorrncias desde a consulta anterior, frequncia de outras consultas e
medicao em curso;
Frequncia e adaptao ao infantrio, ama, ATL e escola;
Hbitos alimentares, prtica de atividades desportivas ou culturais e
ocupao de tempos livres;
Dinmica do crescimento e desenvolvimento, comentando a evoluo das
curvas de crescimento e os aspetos do desenvolvimento psicossocial;
Cumprimento do calendrio vacinal, de acordo com o PNV.
Sem prejuzo da observao completa da criana/jovem, so referidas, para cada
consulta, as aes a efetuar tendo em vista a caracterizao dos aspetos relacionais
e a deteo precoce de situaes rastreveis, incluindo perturbaes emocionais e
do comportamento.
Relativamente aos cuidados antecipatrios, os temas sugeridos podero ser
abordados individualmente ou em grupo, em diferentes contextos, nomeadamente
nas atividades a desenvolver, por exemplo, na sala de espera - distribuio de
material informativo - e em sesses de informao /educao para a sade dirigidas
aos pais ou outros prestadores de cuidados. Algumas destas aes podero ser
dinamizadas pela Sade Escolar, envolvendo ativamente as crianas, jovens e
famlias.
A avaliao da dinmica familiar e da rede de suporte sociofamiliar deve fazer parte
das preocupaes de toda a equipa de sade, sempre que se contacta com a
criana/jovem/famlia. No primeiro ano de vida h que prestar uma especial ateno
ao estado emocional da me (pelo risco de depresso ps-parto) ou do principal
cuidador, encaminhando precocemente os casos identificados que podero
interferir no desenvolvimento da criana.
Nas consultas dos adolescentes, h que facilitar a acessibilidade e assegurar a
privacidade e confidencialidade, permitindo, aos que o desejem, o atendimento a
ss.
Sempre que haja necessidade de recorrer a outros servios ou nvel de cuidados, h
que encaminhar a criana em colaborao estreita com o servio de referncia.
Apresentam-se de seguida os quadros orientadores dos parmetros a avaliar e dos
cuidados antecipatrios referentes a cada idade e de acordo com a periodicidade
estabelecida no captulo anterior, mencionando-se aspetos particulares.

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PRIMEIRO ANO DE VIDA

PARMETROS A AVALIAR
Primeira 1
2M 4M 6M 9M
Consulta MS
Peso
Comprimento
IMC*/Percentil
Permetro ceflico
Dentio 16 16
Corao (sopros e pulsos
femurais)
Anca
Viso ** 1 1, 7 1, 7, 8 17 17
Audio *** 2 13 18, 20
Exame fsico 21
Desenvolvimento *** 3 8 11 14 18 22
Vacinao 4 9 9 9 9 9
Relao
emocional/comportamento 5 5, 10 12 15 18, 19 23
(perturbaes)
Risco de Maus Tratos****
Segurana do ambiente 6 6 6 6 6 6
2 2
*ndice de Massa Corporal (IMC) = Peso/Comprimento (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de
Crescimento.
**Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e
Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-em-
Oftalmologia.pdf, e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan
modificada.
***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento) e seguir Recomendaes do Grupo de Rastreio e Interveno da Surdez Infantil
(GRISI). -
http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_GRISI_38%28
5%29.pdf
****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim
como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em
Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011)
http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0
1. Anamnese e interrogatrio dirigidos; exame objetivo: plpebras e exame ocular
externo, meios transparentes e observao do reflexo do fundo ocular e avaliao da
capacidade visual.
2. Verificar se fez rastreio auditivo neonatal; assusta-se com som forte.
3. Presena de reflexos primitivos (ver figuras Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento).
4. Verificar a realizao das Vacinas Hepatite B e BCG e rastreio de doenas metablicas.

13
5. Satisfao do principal cuidador com o seu beb (enamoramento). Adaptao da famlia
s novas rotinas e reaes dos irmos se existirem. Sinal de alerta falta de interesse
no beb, desespero, ideao suicida.
6. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes
domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de
lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente.
7. Teste dos reflexos de fixao e perseguio.
8. Sinal de alerta ausncia de tentativa de controlo da cabea na posio sentada; no
fixa a face humana.
9. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV.
10. Sensibilidade e consequente resposta do principal cuidador s manifestaes do beb.
11. Aplicar os itens Mary Sheridan para 4-6 semanas (ver figuras Texto de apoio 1
Avaliao do desenvolvimento).
12. Sinal de alerta beb inconsolvel/beb aptico sem perodos de comunicao.
13. Observar ou perguntar ao principal cuidador se reage a voz familiar.
14. Sinal de alerta no segue objeto com os olhos, mos sempre fechadas.
15. Sinal de alerta no acalma preferencialmente com a figura do cuidador/ ausncia de
prazer interativo (interao desadaptada).
16. Verificar o estado da erupo dentria.
17. Determinao da capacidade visual, movimentos oculares, viso binocular (Cover
teste - estrabismo anormal, manifesto e constante).
18. Sinais de alerta no olha, nem pega em objetos; no reage a sons; no vocaliza; revela
assimetrias.
19. Sinal de alerta cuidador NO responde aos sinais do beb.
20. Reage ao som da voz, roca, chvena e colher.
21. Confirmar a presena de testculos nas bolsas e, em famlias de risco, pesquisar sinais
de MGF - Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF www.saudereprodutiva.dgs.pt
22. Sinais de alerta no tem equilbrio sentado; sem preenso palmar; no leva objetos
boca; no reage a sons.
Sinal de alerta no faz gracinhas e no procura preferencialmente a proximidade do
cuidador principal.

N otas:

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PRIMEIRO ANO DE VIDA

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
Primeira
1 MS 2M 4M 6M 9M
Consulta
Alimentao 1 1 1, 12 1, 12, 14 1, 12, 14 1, 12, 14
Vitamina D*
Sade Oral 4 4
Higiene
Posio de deitar 2
Hbitos de sono 7, 8 8 13 13 13
Hbitos intestinais e
9 9
clicas
Desenvolvimento** 3, 4 4 4 4 4 4
Acidentes e segurana 4 4 4 4 4 4
Temperatura normal e
febre
Sintomas/sinais de
5 10 10
alerta
Sinais/sintomas comuns 10
Vacinao vantagens
e reaes
Vida na creche/ama/
15, 16 15, 16 15
outros atendimentos
Relao emocional 6 11 11 4 4, 17 4, 18, 19
*Vitamina D - 400 UI uma vez por dia, durante o primeiro ano de vida.
**Atividades promotoras do desenvolvimento ver Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento.
1. Promover a manuteno do aleitamento materno, em exclusivo, at aos 6 M e, s a
partir desta idade, complement-lo com o incio da diversificao alimentar
Orientaes da DGS em http://www.saudereprodutiva.dgs.pt e manual de aleitamento
materno do Comit Portugus para a United Nations Children's Fund (UNICEF) -
Comisso Nacional http://www.unicef.pt/docs/manual_aleitamento.pdf.
Promover a divulgao do Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite
Materno - http://www.saudereprodutiva.dgs.pt
2. Decbito dorsal (tendo em conta a preveno da sndrome da morte sbita do
lactente).
3. Posio quando acordado decbito ventral/colo.
4. Ler com os pais as informaes que esto no BSIJ entre a atual e a prxima consulta.
5. Sintomas ou sinais que justificam recorrer aos servios de sade (recusa alimentar,
gemido, ictercia generalizada, prostrao, febre, cor acinzentada, entre outros).
6. Averiguar dificuldades do principal cuidador na relao com o seu beb e nas interaes
familiares.
7. Ritmo circadiano (dia/noite).

15
8. O ritual de adormecimento deve ser proporcionado pelo cuidador e no deve depender
de elementos externos, como televiso e automvel.
9. Esclarecimento: obstipao e clicas.
10. Conduta face a sinais e sintomas comuns (choro, obstruo nasal, tosse, diarreia,
obstipao, febre).
11. Consultar as atividades promotoras do desenvolvimento do Texto de apoio 1 Avaliao
do desenvolvimento.
12. Nas crianas alimentadas com leite para lactentes, a diversificao alimentar deve
ocorrer entre os 4 e os 6 M. Neste caso, ou na ausncia de leite materno; manter a
utilizao de leite para lactentes at aos 12 M.
13. No ritual de adormecimento, deve promover-se a autorregulao da criana, podendo-
se diminuir, progressivamente, o uso do colo e substitu-lo por outras modalidades
interativas como o toque e a voz.
14. Orientar a conciliao do aleitamento materno com a atividade profissional.
15. Vida (hbitos e rotinas dirios) na creche, ama ou outros cuidadores.
16. Escolha de brinquedos que promovam a manipulao e interao com pais/cuidadores.
17. Reao ao estranho.
18. Cama e quarto prprios.
19. Estimular a compreenso da linguagem associao da mesma palavra a objetos ou
conceitos simples (ex: onde est luz?).

N otas:

16
13A

PARMETROS A AVALIAR
12 M 15 M 18 M 2A 3A

Peso
Comprimento/Altura
IMC*/Percentil
Tenso Arterial (TA) 17
Permetro Ceflico
Dentio 1 1 1 1 1
Anca/Marcha
Viso ** 7 12 12
Audio *** 7
Exame Fsico**** 2 2 2
Desenvolvimento *** 3 10, 11 13 18
Linguagem *** 8 14 19
Vacinao 4 4 4 4 4
Relao
emocional/comportamento 5 9 11 15 20
(perturbaes)
Rastreio de dislipidmias 16
Risco de Maus Tratos*****
Segurana do ambiente 6 6 6 6 6
2 2
*IMC = Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento.
**Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e
Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-em-
Oftalmologia.pdf e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan
modificada.
***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento) e seguir Recomendaes do GRISI.
http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_GRISI_38%28
5%29.pdf
****Em famlias de risco, pesquisar sinais de MGF Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF
www.saudereprodutiva.dgs.pt
*****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim
como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em
Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011)
http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.
1. Verificar o estado dentrio Se for detetado algum dente com crie dentria, a
situao considerada de alto risco, justificando interveno e encaminhamento
adequado (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao
em sade infantil e juvenil ponto 2).
2. Confirmar a presena dos testculos nas bolsas (na ausncia, referenciar).

17
3. Sinal de alerta no pega nos brinquedos ou f-lo s com uma mo; no brinca; no
responde voz; no estabelece contacto.
4. Verificar sempre o estado vacinal da criana e actualiz-lo de acordo com o PNV.
5. Sinal de alerta - dificuldade do beb em estabelecer relaes diferenciadas e em
explorar.
6. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes
domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de
lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente.
7. Verificar a consolidao das aquisies dos 12 M de idade.
8. Comunica os seus desejos ou necessidades apontando ou vocalizando.
9. Procura o cuidador como base estvel quando algo o perturba.
10. Sinal de alerta no se pe de p; no faz pina fina; no vocaliza espontaneamente.
11. Sinal de alerta no relacionamento no se interessa por outras crianas; no aponta
com o indicador; no imita o adulto (careta;) no olha quando o chamam pelo nome;
no acompanha com o olhar quando apontamos para algo (se mais de dois itens
presentes referenciar para avaliao do desenvolvimento Modified Checklist for
Autism in Toddlers (M-CHAT) - ver Texto de apoio 1 Avaliao do desenvolvimento).
12. Quantificao da acuidade visual, a partir dos 2 A e meio, atravs de, por exemplo, o
teste dos E de Snellen ou Teste das imagens de Mary Sheridan.
13. Sinal de alerta no anda.
14. Sinais de alerta no compreende o que se diz; no pronuncia palavras inteligveis; no
estabelece contacto; no imita.
15. Incapacidade do cuidador em impor regras e limites. Averiguar se este comportamento
se repete nos diferentes contextos de vida da criana.
16. Efetuar em situaes particulares, a partir desta idade e de acordo com o Texto de apoio
3 Rastreio das dislipidmias em crianas e adolescentes.
17. Consultar Texto de apoio 4 Avaliao da TA.
18. Sinal de alerta anda em pontas de ps sistematicamente; no constri nada.
19. Sinal de alerta linguagem incompreensvel.
20. Sinal de alerta dificuldade extrema em separar-se do principal cuidador; perturbaes
alimentares graves com cruzamento de percentis e sem causa orgnica aparente;
insnia grave.

N otas:

18
13A

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
12 M 15 M 18 M 2A 3A

Alimentao 1 9 9 9 3,9
Sade oral 2, 3 2, 3 2, 3, 12 2, 3, 17 2, 3
Desenvolvimento* 4 4 4 4, 12 3
Relao
5, 3, 10, 3, 18, 19, 20,
emocional/comportamento/ 3, 5, 6 3, 5, 10, 11 3, 10, 18
13, 14 21
Perturbaes
Acidentes e segurana 3 3 3, 15 3 3
Calado 3 3
Estilos de vida saudveis 7 7 16 16 16
Controlo de esfncteres 3
Vida na creche, ama e outros
8 8 8 8 8
atendimentos diurnos
*Atividades promotoras do desenvolvimento ver Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento.
1. Referir a anorexia fisiolgica do segundo ano de vida.
2. A escovagem dos dentes deve ser efetuada duas vezes por dia (ver Texto de apoio 2
Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil).
3. Ler com os pais as informaes que esto no BSIJ entre a consulta atual e a prxima.
4. Estimular a linguagem, compreensiva e expressiva, atravs de conversas, canes,
livros, anncios, entre outros.
5. Falar sobre a afirmao da personalidade, birras e regras sociais.
6. Reforo positivo da capacidade exploratria do beb.
7. Brincar, passear, dormir.
8. Vida (hbitos e rotinas dirios) na creche, ama ou outros cuidadores.
9. Restrio de alimentos aucarados, fritos, sumos, gorduras.
10. Independncia, ansiedade de separao, terrores noturnos.
11. Promover o equilbrio entre a necessidade de autonomia e a continuidade da proteo
do beb.
12. Desmame do bibero e do leite ao adormecer, estimular outro ritual de
adormecimento.
13. Aprendizagem de regras e rotinas na vida diria.
14. O cuidador deve assegurar o cumprimento de regras e de limites comportamentais,
sem cedncia a chantagens.
15. Consultar Anexo 2 Regras para o transporte de crianas em automvel desde a alta da
maternidade.
16. Brincar, desenhar, hbitos de televiso e vdeos, ritual de adormecer.
17. Desmame da chupeta.
18. Conversar sobre o infantrio (adaptao e socializao), valorizar a opinio de outros
tcnicos ligao Sade Escolar.
19. Negativismo, birras, cimes, rivalidade, relacionamento com outras crianas.
20. Sexualidade (reconhecimento das diferenas e semelhanas entre sexos); equidade de
gnero consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/

19
21. Medos, terrores noturnos.

N otas:

20
49A

PARMETROS A AVALIAR
4A 5A 67A 8A

Peso
Altura
IMC*/Percentil
TA 1 1 1 1
Postura
Dentio 2 2 2, 12 2
Viso** 3 3 13
Audio*** 3 3 14 14
Exame fsico****
Linguagem/Dificuldades
4, 5 5, 10 5, 15, 16 4, 15, 16
especficas da aprendizagem
Desenvolvimento*** 3, 6 5
Vacinao 7
Relao
emocional/comportamento 8 11 8, 11, 17, 18 8, 17, 18
(perturbaes)
Risco de Maus Tratos*****
Segurana do ambiente 9 9 9 9
2 2
*IMC = Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento.
**Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e
Referenciao (DGS, 2008) http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-em-
Oftalmologia.pdf, e de acordo com os critrios previstos na escala de rastreio de Mary Sheridan
modificada.
***Aplicao da Escala de rastreio de Mary Sheridan modificada (ver Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento).
****Em famlias de risco, pesquisar sinais de MGF Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF
www.saudereprodutiva.dgs.pt
*****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim
como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em
Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS, 2011)
http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.
1. Consultar Texto de apoio 4 Avaliao da TA.
2. Verificar o estado dentrio em caso de crie dentria seguir as indicaes do Texto de
apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e
juvenil.
3. Aplicar Teste Mary Sheridan; aos 5 A opta-se pelas Tabelas de E de Snellen.
4. Linguagem compreensvel domnio das consoantes, diviso silbica, fluncia no
discurso, conta uma histria.
5. Sinal de alerta linguagem incompreensvel (sem fluncia, muitas substituies
fonticas).

21
6. No tem lateralidade definida.
7. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV.
8. Sinais de alerta agitao psicomotora desadequada, no termina nenhuma tarefa e
agitao (excessiva ou para alm da idade normal).
9. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes
domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de
lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente.
10. Identifica o nome prprio, identifica primeira letra do nome, as vogais e algumas
consoantes.
11. Sinais de alerta agressividade, violncia e oposio persistentes, birras inexplicveis e
desadequadas para a idade; ansiedade, preocupaes ou medos excessivos;
dificuldades em adormecer, pesadelos muito frequentes; dificuldades na socializao,
com isolamento ou relacionamento desadequado com pares ou adultos.
12. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para higiene
oral (HO) dos 7 A e a existncia de registos no BSIJ (ver Texto de apoio 2 Programa
Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e juvenil).
13. Rastreio das perturbaes visuais segundo as Boas Prticas em Oftalmologia.
14. Teste da voz ciciada. Identificao de indicadores de risco para surdez (segundo as
Recomendaes do GRISI.
http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/2/20080219173802_Consensos%20SPP_
GRISI_38%285%29.pdf
15. Sabe escrever o nome completo, identifica letras do alfabeto, gosta da escola, gosta de
livros de histrias.
16. Sinal de alerta demora muito tempo a fazer os trabalhos na escola e em casa, s faz
com ajuda.
17. Valorizar enurese noturna.
18. Sinais de alerta dificuldades de aprendizagem sem dfice cognitivo e na ausncia de
fatores pedaggicos adversos. Recusa escolar. Somatizaes mltiplas ou persistentes.

N otas:

22
49A

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
4A 5A 67A 8A

Alimentao 1 1 1 1
Sade oral 2 2 2, 13 2, 14
Infantrio/Escola 3 3, 9 3 3
Desenvolvimento* 4, 5 5 5 5
Relao
emocional/comportamento 2, 6 2, 6, 10 2, 5, 10 2, 5, 10
(perturbaes)
Acidentes e segurana 2 11 11 11
Atividades desportivas e
2 2 2 2
culturais tempo livre
Hbitos de sono 7 12 12 12
*Atividades promotoras do desenvolvimento ver Texto de apoio 1 Avaliao do
desenvolvimento.
1. Restrio de alimentos aucarados, fritos, sumos, gorduras. Reforar necessidade de
pequeno-almoo e lanche a meio da manh - ver BSIJ.
2. Ler com os pais as indicaes no BSIJ.
3. Conversar sobre o infantrio ou a escola (adaptao e socializao), valorizar opinio de
outros tcnicos ligao Sade Escolar.
4. Estimular a perceo da lateralidade.
5. Estimular criatividade e hbitos de leitura, racionalizar hbitos de
televiso/computador.
6. Ter ateno a sintomas de instabilidade psicomotora nos diferentes contextos de vida.
7. Enurese noturna um grande grupo de crianas ainda no tem controlo noturno de
esfncteres.
8. Preparao da entrada para a escola, adaptao ao meio escolar e promoo do
sucesso escolar, postura correta.
9. Competitividade, prazer em jogos de regras.
10. Caminho para a escola, transporte escolar, quedas, intoxicaes, afogamentos e
queimaduras.
11. Horas de sono adequadas idade, valorizar dificuldades em adormecer e pesadelos
frequentes e recorrentes como sinais de alerta.
12. Aos 7 A a criana receber, na escola (ensino pblico e Instituies Particulares de
Solidariedade Social (IPSS), um cheque-dentista ou um documento de referenciao
para a consulta de HO (ver Texto de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade
Oral aplicao em sade infantil e juvenil).
13. Introduzir a utilizao do fio dentrio.
14. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para HO dos
7A e a existncia de registos no BSIJ.

23
N otas:

24
10 18 A

PARMETROS A AVALIAR
10 A 12-13 A 15-18 A

Peso
Altura
IMC*/Percentil
TA
Pele 1 1 1
Dentio 2, 3 2, 10 2
Viso** 4
Audio
Postura
Estdio pubertrio***
Exame fsico**** 11 11
Desenvolvimento Psicoafetivo e Social 5 5, 12 10, 13
Sinais/sintomas de alerta 6, 7 6, 7 6, 7
Vacinao 8 8 8
Risco de Maus Tratos*****
Segurana do ambiente 9 9 9, 14
2 2
*IMC = Peso/Altura (kg/m ). Consultar Anexo 1 Curvas de Crescimento.
**Avaliao da viso segundo Boas Prticas em Oftalmologia Elementos Clnicos de Avaliao e
Referenciao (DGS, 2008). http://www.dgsaude.min-saude.pt/visao/Boas-Praticas-em-
Oftalmologia.pdf
***Consultar Texto de apoio 5 Puberdade.
****Em famlias de risco, pesquisar sinais de MGF Orientao da DGS 005/2012 sobre MGF
www.saudereprodutiva.dgs.pt
*****Verificar a existncia de sinais e sintomas indicadores de qualquer tipo de maus tratos, assim
como manter atualizada a informao relativa ao processo familiar consultar Maus Tratos em
Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno (DGS 2011)
(http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0).
1. Acne, hirsutismo.
2. Verificar o estado dentrio e gengival.
3. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para HO dos
10 A e a existncia de registos no BSIJ.
4. A partir dos 10 A, a avaliao oftalmolgica deve ser feita atendendo aos fatores de
risco ou se ocorrer diminuio da viso.
5. Autonomizao progressiva e afirmao da identidade (identidade de gnero);
aquisio de capacidades cognitivas, de novos interesses intelectuais; capacidade de
gesto de problemas, conflitos e atividades quotidianas.
6. Sinais de alerta: incapacidade para lidar com problemas e atividades quotidianas;
ansiedade excessiva; insnia grave e persistente; humor depressivo mantido; ideao e
tentativas de suicdio; sintomatologia obsessiva-compulsiva; variao ponderal

25
acentuada; alteraes do pensamento e da perceo; comportamentos antissociais
repetidos, isolamento mantido, comportamentos auto-agressivos, fugas.
7. Condutas de risco consumo de tabaco, lcool e/ou outras substncias psicoativas
ilcitas;comportamentos sexuais de risco.
8. Verificar sempre o estado vacinal da criana e atualiz-lo de acordo com o PNV.
9. Exposio ao fumo ambiental do tabaco em casa/automvel; risco de acidentes
domsticos, rodovirios e de lazer; exposio a problemas associados ao consumo de
lcool e/ou outras substncias psicoativas no meio familiar/envolvente.
10. Verificar a utilizao do cheque-dentista ou documento de referenciao para HO dos
13 A e a existncia de registos no BSIJ.
11. Rastreio de anemia e ferropenia, atendendo aos hbitos alimentares e padro
menstrual.
12. Redefinio das formas de relao com a famlia e amigos; desenvolvimento de ideais e
de sistema de valores ticos e morais.
13. Capacidade de estabelecimento de relaes didicas.
14. Segurana no trabalho.

N otas:

26
10 18 A

CUIDADOS ANTECIPATRIOS
10 A 12-13 A 15-18 A

Puberdade* 1 1 1
Alimentao 2 2 2
Atividade fsica 3 3 3
Hbitos de sono 4 4 4
Sade oral 5 5, 14 5
Escola 6 6 6, 18
Famlia 7 7 7
Amigo(a)s 8 8 8
Tempos livres 9 9 9
Cidadania 10 10 10
Sexualidade 11 15 19
Segurana e acidentes 12 16 16
Consumos nocivos, riscos 13 13 13
Violncia e maus tratos** 17 17
Higiene
*Consultar Texto de apoio 5 Puberdade.
**Verificar, em todas as idades, a existncia de leses sugestivas de qualquer tipo de maus tratos
Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno, (DGS,
2011) http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0.
1. Puberdade normal e variantes. Puberdade precoce e atraso pubertrio.
2. Diversidade, adequao fase de crescimento e atividade; regimes restritivos.
3. Tipo, frequncia, intensidade e segurana e desaconselhar suplementos energticos e
anabolizantes; vigorexia.
4. Quantidade, qualidade, ritmo, higiene do sono.
5. Promover a escovagem dos dentes de manh e noite e o uso do fio dentrio.
6. Ano de escolaridade, bem-estar, projetos, bullying e cyberbullying.
7. Dinmica familiar, adultos de referncia.
8. Socializao, atividades, redes sociais e grupos de pertena.
9. Sedentarismo, hbitos de televiso/computador/novas tecnologias.
10. Direitos humanos, desigualdades de gnero, ambiente, cultura de segurana
consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/.
11. Puberdade, socializao e gnero consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/.
12. Acidentes domsticos e segurana rodoviria.
13. lcool, tabaco, medicamentos e drogas de abuso riscos e efeito potenciador de
violncia e acidentes.
14. Aos 10 e 13 A o/a adolescente ir receber na escola um cheque-dentista ou um
documento de referenciao para a consulta de HO (ensino pblico e IPSS) (ver Texto

27
de apoio 2 Programa Nacional de Promoo da Sade Oral aplicao em sade infantil e
juvenil).
15. Autodeterminao sexual, gnero, relaes ntimas, comportamentos sexuais,
contraceo consultar http://www.cig.gov.pt/guiaoeducacao/.
16. Segurana rodoviria, atividades de lazer, atividades recreativas noturnas, desportos,
em particular os desportos radicais e mergulho.
17. Violncia no namoro.
18. Falar do trabalho; mobbying (assdio moral), assdio sexual.
19. Contraceo, gnero, relaes didicas e violncia no namoro (conjugal) (consultar
http://www.apav.pt/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=534&It
emid=176).

N otas:

28
Quadro 1. Resumo dos parmetros a avaliar dos 0 aos 18 A

Primeira
1 MS 2M 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5A 6-7 A 8A 10 A 12-13 A 15-18 A
Consulta

Peso

Comprimento/Altura

IMC

Permetro ceflico

Exame fsico

Corao

Anca/marcha

Viso

Audio

Desenvolvimento

Vacinao
Relao emocional
/comportamento
(Perturbaes)
Risco de Maus Tratos*

Dentio
Linguagem/dificuldades
especficas da aprendizagem
Rastreio de dislipidmias

TA

Postura
Primeira
1 MS 2M 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5A 6-7 A 8A 10 A 12-13 A 15-18 A
Consulta

Desenvolvimento Psicoafetivo
e Social *
Sinais/sintomas de alerta *

Pele

Estdio pubertrio

Segurana do ambiente

* No ser disponibilizado no eBoletim


Quadro 2. Resumo dos cuidados antecipatrios dos 0 aos 18 A

Primeira
1 MS 2M 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5A 6-7 A 8A 10 A 12-13 A 15-18 A
Consulta

Alimentao

Vitamina D e outros
suplementos
vitamnicos/minerais

Higiene

Posio de deitar

Hbitos de sono

Hbitos intestinais e clicas

Desenvolvimento

Acidentes e segurana

Temperatura normal e febre

Sintomas/sinais de alerta

Sinais/sintomas comuns

Vacinao: vantagens e
reaes

Relao Emocional

Sade Oral

Relao Emocional/
Comportamento
(Perturbaes)
Primeira
1 MS 2M 4M 6M 9M 12 M 15 M 18 M 2A 3A 4A 5A 6-7 A 8A 10 A 12-13 A 15-18 A
Consulta

Calado

Estilos de vida saudveis

Vida na creche/ama ou outros


atendimentos diurnos

Controlo de esfncteres

Infantrio/Escola

Atividades desportivas e
culturais tempos livres

Puberdade

Violncia e maus tratos

Consumos nocivos, riscos

Famlia

Amigo(a)s

Cidadania

Sexualidade

Tempos Livres
V. CRIANAS E JOVENS EM RISCO OU COM NECESSIDADES ESPECIAIS

A s crianas e os jovens podem viver situaes de risco ou ocorrncia de maus


tratos, assim como apresentarem necessidades de sade especiais. Tais casos
exigem ateno redobrada por parte dos servios de sade, que devem
desenvolver estratgias de interveno particulares adequadas aos mesmos.
No que respeita a maus tratos, seja no domnio dos que envolvem negligncia, dos
de carter fsico ou psicolgico, do abuso sexual ou de outros, o modelo da
interveno encontra-se definido na Aco de Sade para Crianas e Jovens em
Risco, segundo o Despacho n. 31292/2008, de 5 de dezembro
(http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?id=5526), assente na rede de Ncleos de
Apoio estabelecida a nvel dos CSP, em articulao com os Ncleos a nvel hospitalar
e restantes recursos da comunidade.
Os aspetos cientficos, tcnicos e de articulao funcional esto discriminados no
documento Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia prtico de abordagem,
diagnstico e interveno,
http://www.dgs.pt/ms/11/default.aspx?pl=&id=5526&acess=0).
As crianas com deficincia ou em risco de atraso grave de desenvolvimento e as
suas famlias devero beneficiar de programas de interveno precoce, atravs do
Sistema Nacional de Interveno Precoce na Infncia (SNIPI), criado pelo Decreto-Lei
n. 281/2009, de 6 de outubro,
(http://dre.pt/pdf1s/2009/10/19300/0729807301.pdf).
De acordo com a legislao, a Comisso Coordenadora do SNIPI definiu, como
critrios de elegibilidade para Interveno Precoce na Infncia, as crianas entre os
0 e os 6 A e respetivas famlias, que apresentem condies previstas nos seguintes
grupos:
1. Alteraes nas funes ou estruturas do corpo que limitam o normal
desenvolvimento e a participao nas atividades tpicas, tendo em conta os
referenciais de desenvolvimento prprios para a respetiva idade e contexto
social;
2. Risco grave de atraso de desenvolvimento pela existncia de condies
biolgicas, psicoafetivas ou ambientais, que implicam uma alta probabilidade
de atraso relevante no desenvolvimento da criana.
Para acesso ao SNIPI, so elegveis todas as crianas do primeiro grupo e as crianas
do segundo que acumulem quatro ou mais fatores de risco biolgico e/ou
ambiental. Tal como foi empiricamente demonstrado, este nmero constitui o
ponto de charneira para um aumento substancial do efeito do risco (efeito
cumulativo do risco).
O SNIPI desenvolvido atravs da atuao coordenada do Ministrios da
Solidariedade e Segurana Social, do Ministrio da Sade (MS) e do Ministrio da
Educao e Cincia, com envolvimento das famlias e da comunidade.

33
A partir dos 6 A de idade, o apoio multidisciplinar a estas crianas j no articulado
entre os trs ministrios, conforme o previsto no Despacho mencionado, mas, antes,
mais direcionado para o apoio pedaggico, enquadrado por legislao do ento
Ministrio da Educao, Decreto-Lei n. 3/2008, de 7 de janeiro e pela Lei n.
21/2008, de 21 de maio.
No possvel enumerar todas as situaes de crianas e jovens em risco ou com
necessidades especiais, nem estabelecer um programa nico de atuao. Cabe
equipa de sade identificar, numa perspetiva centrada na famlia, as necessidades
especiais de cada criana, sinaliz-las, proporcionar-lhes apoio continuado e
promover a articulao entre os intervenientes nos cuidados. H que definir um
programa individual de vigilncia e promoo da sade que facilite o
desenvolvimento de capacidades e potencialidades.
As crianas com perturbaes do desenvolvimento, deficincia ou doena crnica
exigem, de facto, cuidados acrescidos, nomeadamente a continuidade de
interveno dos vrios servios. A funo de charneira destes cuidados deve ser
liderada, de preferncia, pelo mdico assistente ou pelo enfermeiro especialista em
sade infantil e peditrica/enfermeiro de famlia, privilegiando-se a articulao com
a rea da sade escolar, entre outras.
Para alm das idades-chave apontadas no Programa, poder ser necessrio ajustar a
periodicidade e os contedos das consultas, bem como a realizao de outras
intervenes nomeadamente visitao domiciliria de acordo com as
necessidades especiais de cada criana.

34
VI. PERTURBAES EMOCIONAIS E DO COMPORTAMENTO

A tendendo s caractersticas especficas da sociedade atual, a prevalncia das


perturbaes emocionais e do comportamento na infncia e adolescncia
tem vindo a adquirir uma dimenso importante. Estima-se que, atualmente,
10 a 20% das crianas tenham um ou mais problemas de sade mental (MS, 2001). A
Consulta de Vigilncia de Sade Infantil e Juvenil tem vindo a ser destacada como
uma oportunidade privilegiada na atuao de triagem, avaliao, interveno e
orientao nestas situaes problemticas. O diagnstico de situaes
psicopatolgicas e de risco, assim como a implementao atempada de estratgias
preventivas e teraputicas, devem transformar-se numa prioridade (MS, 2009).
Neste sentido, a articulao entre as equipas de Sade Mental da Infncia e
Adolescncia e os CSP torna-se imprescindvel para um trabalho integrado mais
coeso e eficiente.
Se, por um lado, as equipas especializadas tm a competncia na rea da sade
mental infanto-juvenil, por outro, os CSP esto mais vocacionados para uma
interveno na comunidade, no s pelo conhecimento das famlias e da sua
trajetria de vida, como pelo conhecimento das necessidades e recursos locais.
O trabalho de articulao permite melhorar:
A deteo precoce de situaes de risco e interveno atempada;
A eficcia da interveno em situaes complexas e com forte vertente
social/comunitria;
A implementao de programas de preveno primria e de interveno
precoce;
A formao de outros tcnicos no mbito da Sade Mental Infantil e Juvenil.
(MS, 2009 Coordenao Nacional para a Sade Mental (CNSM)).
Tambm segundo a CNSM, a avaliao diagnstica efetuada dever ter como
principais objetivos:
Definir o tipo e a gravidade do problema;
Avaliar a importncia relativa dos diversos fatores intervenientes no
desencadear e na persistncia dos sintomas, assim como de eventuais
fatores protetores;
Planear a interveno necessria e referenciao, se indicado.
Desde 2007, recomendada a grelha de avaliao de Turk (2007) para a avaliao
diagnstica, a qual dever orientar a entrevista pelo profissional de sade, na
tentativa de identificao das problemticas mais relevantes de cada
criana/adolescente/famlia (consultar o documento Recomendaes para a Prtica
Clnica da Sade Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Sade Primrios, em
http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i015903.pdf.
A referenciao dever ser efetuada atendendo aos sinais de alerta enunciados no
referido documento.

35
A fim de complementar a avaliao da relao emocional ainda no primeiro ano de
vida, indica-se a consulta do documento Promoo da Sade Mental na Gravidez e
Primeira Infncia Manual de Orientao para Profissionais de Sade
(http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008180.pdf). Segundo o mesmo,
a consistncia e a constncia dos cuidados parentais criana, a adequada
interao pais-criana e a vinculao segura da criana aos pais so fatores cruciais
para o desenvolvimento psquico e social da criana, com repercusses ao longo de
todo o seu ciclo de vida. A promoo da sade mental implica que sejam
desenvolvidos cuidados abrangentes, fsicos, psquicos e sociais, nos perodos pr e
ps-natal. () A capacitao dos profissionais na rea da sade mental contribuir
para aumentar as suas competncias tcnicas e promover as necessrias sinergias
interinstitucionais. (DGS, 2005: 4).

36
VII. BIBLIOGRAFIA

Nota - Em construo e atualizao


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41
ANEXO 1 CURVAS DE CRESCIMENTO

INTRODUO

As curvas de crescimento so um instrumento fundamental para monitorizar o


estado de nutrio e o crescimento das crianas e dos adolescentes. O
desenvolvimento harmonioso, dentro de parmetros normais, basilar para uma
vida adulta saudvel e, deste modo, tem implicaes importantes na sade das
populaes.
Na dcada de 70, na ausncia de curvas nacionais, a Direo Geral da sade (DGS),
no exerccio das suas competncias tcnicas, adotou, para uso nas consultas de
vigilncia de sade infantil, as curvas do National Center for Health Statistics, mais
recentemente substitudas pelas do Center for Disease Control and Prevention (CDC).
Desde h muito que a comunidade cientfica sentia a necessidade da construo de
curvas de crescimento metodologicamente corretas e de aplicao universal. Na
sequncia do estudo multicntrico realizado pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) entre 1997 e 2003 (World Health Organization (WHO) Multicenter Growth
Reference Study (MGRS)), foram publicadas em 2006 as curvas de crescimento da
OMS (WHO Child Growth Standards) e em 2007 as curvas para a faixa etria dos 5
aos 19 anos (A) (WHO Reference 2007). Desde ento, a OMS tem-se empenhado em
promover a adoo destas curvas por todos os pases do mundo. No final de agosto
de 2011, 125 pases estavam j a utiliz-las e outros 25 consideravam faz-lo.
Durante a reviso do Programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil e sendo
as curvas de crescimento um elemento fundamental do Programa, foi
reequacionada a questo sobre quais as curvas a utilizar em Portugal. Para o efeito,
a DGS reuniu um grupo de peritos no assunto, que recomendou a adoo das curvas
da OMS acima referidas.
As razes invocadas podem ser sintetizadas em dois aspetos:
a) A metodologia utilizada na construo destas curvas, que as tornam mais
prximas a curvas-padro;
b) A possibilidade de utilizar escala mundial o mesmo instrumento de
trabalho, permitindo comparaes com outros estudos ou populaes.
Relativamente ao primeiro aspeto, o MGRS incidiu em duas amostras populacionais,
uma em estudo longitudinal dos 0 aos 24 meses (M) (mas com transcrio
transversal dos valores) e outra em estudo transversal num total de 8440 lactentes e
crianas. Estas provinham das cidades de Davis (Estados Unidos), Muscat (Oman),
Oslo (Noruega), Pelotas (Brasil), Accra (Gana) e da regio sul de Deli (ndia).
Os dados da componente longitudinal foram obtidos pelo seguimento de recm-
nascidos de termo, nas melhores condies para permitir expressar o seu potencial
gentico (aleitamento materno at aos 6 M, correta diversificao alimentar,
cuidados de sade adequados) ou seja, pela primeira vez, as curvas vieram
traduzir o crescimento mais prximo do ideal.

42
Para a componente transversal do estudo, foram selecionadas crianas com os
mesmos critrios de incluso, aceitando-se uma durao do aleitamento superior a 3
M.
Uma questo particular, e muito importante, associada a este aspeto tem a ver com
a mais correta avaliao do crescimento dos lactentes amamentados, evitando assim
uma interpretao incorreta de desacelerao do crescimento aos 3 4 M associada
a uma suplementao desnecessria ou ao abandono do aleitamento materno.
Finalmente, as curvas da OMS permitem identificar mais precocemente crianas com
excesso de peso, problema preocupante e de elevada prevalncia na populao
portuguesa.
Quanto ao segundo aspeto, o padro de crescimento registado nos dados da OMS
notavelmente consistente entre diferentes pases e grupos tnicos, o que permite a
sua utilizao em todas as crianas, independentemente da regio do globo. As
curvas nacionais ou populacionais apenas refletem o crescimento daquela populao
e quase nunca em situaes ideais.
As curvas da OMS foram j testadas no terreno em quatro pases, verificando-se
haver uma concordncia satisfatria entre a avaliao clnica e os indicadores
somticos inferidos a partir delas.
Em ambos os sexos, as curvas a utilizar so:
Comprimento/altura do nascimento aos 5 A;
Peso do nascimento aos 5 A;
ndice de Massa Corporal (IMC) do nascimento aos 5 A;
Permetro ceflico do nascimento aos 2 A;
Altura dos 5 aos 19 A;
Peso dos 5 aos 10 A;
IMC dos 5 aos 19 A.
As respetivas imagens grficas, a seguir apresentadas, encontram-se disponveis
tambm no stio da internet http://www.who.int/childgrowth/en/ .

43
CURVAS DE CRESCIMENTO ADOTADAS NO PROGRAMA NACIONAL DE SADE
INFANTIL E JUVENIL

Raparigas Peso 0 5 A

Raparigas Comprimento/altura 0 5 A

44
Raparigas Peso 5 aos 10 A

Raparigas Altura 5 aos 19 A

45
Raparigas IMC 0-5 A

Raparigas IMC 5-19 A

46
Raparigas Permetro ceflico 0-24 M

47
Rapazes Peso 0-5 A

Rapazes Comprimento/altura 0-5 A

48
Rapazes Peso 5 aos 10 A

Rapazes Altura 5-19 A

49
Rapazes IMC 0-5 A

Rapazes IMC 5-19 A

50
Rapazes Permetro ceflico 0-24 A

51
ANEXO 2 REGRAS PARA O TRANSPORTE DE CRIANAS EM
AUTOMVEL DESDE A ALTA DA MATERNIDADE

Orientao DGS n. 001/2010 - http://www.dgs.pt/

A DireoGeral da Sade (DGS) recomenda que a segurana no automvel


comece antes do nascimento.
Assim, a mulher grvida deve usar sempre o cinto de segurana, tendo o
cuidado de no deixar que o mesmo atravesse o abdmen. A faixa
transversal do cinto de segurana ser colocada sobre os ossos da bacia, de
modo a ficar apoiada em baixo, e a faixa longitudinal sobre o ombro,
passando pelo esterno. No ltimo trimestre da gravidez, a mulher deve evitar
usar os lugares com airbag frontal. No havendo alternativa, necessrio
fazer recuar o banco o mais possvel.
Pode tambm ser desaconselhvel conduzir no final da gravidez, devido
proximidade do airbag.
O sistema de reteno para crianas (SRC) deve ser adquirido antes do
nascimento. Os recm-nascidos (RN) e as crianas tm de ser sempre
transportados num dispositivo de reteno homologado, de acordo com o
regulamento 44 ECE/UN, verso 03 ou 04, e adequado idade, altura e peso,
de modo a proporcionar as condies necessrias a uma viagem de
automvel segura (ver quadro adiante).
O uso de um sistema de reteno homologado obrigatrio at aos 12 anos
(A) de idade e 150 cm de altura, de acordo com o Cdigo da Estrada em vigor.
A partir desta altura, a criana j pode utilizar apenas o cinto de segurana do
automvel.
Logo sada da maternidade, o RN deve viajar num SRC voltado para trs. S
assim a cabea, o pescoo e a regio dorsal estaro devidamente protegidos
em caso de acidente, pois so apoiados uniformemente.
O SRC deve ser preso ao automvel com o cinto de segurana ou atravs de
um sistema isofix1, num lugar sem airbag frontal ativo. Estes SRC reduzem,
entre 90 e 95%, a ocorrncia de morte ou ferimentos graves em crianas.2
O RN deve viajar semisentado desde o primeiro dia, salvo raras excees 3.
As crianas devem viajar voltadas de costas para o sentido do trnsito at aos
3 ou 4 A. Esta a posio mais segura para as transportar no automvel,
devido fragilidade do pescoo e ao peso da cabea. Caso seja mesmo
necessrio, s a partir dos 18 meses (M) ser admissvel que a criana viaje
virada para a frente.

2 Sistema de fixao ao carro atravs de encaixe, presente em alguns veculos mais recentes. Exige
cadeiras especficas (com sistema isofix), que encaixam em dois pontos inferiores (na base das costas
do banco do automvel) e se fixam num terceiro ponto ou apoiam no cho do carro. A existncia de
trs pontos essencial para evitar rotao da cadeira em caso de acidente.
3
Conforme recomendaes da Sociedade Portuguesa de Pediatria para RN prematuros.

52
Os SRC, aprovados para utilizao de crianas at aos 13kg, possuem um
redutor interno que apoia a cabea durante os primeiros meses,
amparandoa para maior conforto.
As cadeiras viradas para a frente s podem ser transportadas no banco
traseiro, salvo algumas excees previstas na lei (Artigo 55., Cdigo da
Estrada).
As crianas com mais de 15kg j podem usar um sistema de reteno,
vulgarmente chamado cadeira de apoio ou banco elevatrio com costas, em
que o cinto de segurana do prprio veculo passa frente do corpo (como
no adulto) e o prende em simultneo com a cadeira. Deve escolherse um
modelo com encosto regulvel em altura e com guia orientadora do cinto ao
nvel do ombro.
Algumas das particularidades do banco elevatrio no ter costas nem apoio
lateral, bem como no impedir a colocao incorreta do cinto, se a criana
adormecer tornamno desaconselhvel antes dos 8 a 9 A. No devem ser
utilizados dispositivos que alterem o percurso do cinto sobre o corpo e,
consequentemente, a sua eficcia.
Antes da compra, importa confirmar que o sistema de reteno se ajusta
perfeitamente ao veculo em que vai ser utilizado (verificar, por exemplo, se
o cinto de segurana do banco traseiro tem comprimento suficiente para
prender a cadeira virada para trs) e se adapta criana a quem se destina.
A utilizao de sistemas de reteno obrigatria no transporte em
automvel, assim como no transporte coletivo de crianas. Os sistemas de
reteno para crianas so classificados em 5 grupos de peso: 0, 0+, I, II e III.
A cada grupo corresponde um intervalo de peso. Alguns sistemas de reteno
abrangem mais do que um grupo de peso.
No quadro seguinte, apresentamse os grupos de cadeiras mais adequados,
de acordo com o peso e a idade da criana.

GRUPO PESO IDADE APROXIMADA POSIO DA CADEIRA

0 Alcofa S para casos especiais* De lado

0+ At 13kg At 1 - 18 M Virada para trs (VT)

0+/I ou I At 18kg 12 M - 3/4 A VT

0+/I ou I At 18kg 18 M 3/4 A Virada para a frente (VF)

II/III 15 36kg 4/6 A - 12 A VF

III 22 - 36kg 8/9 - 12 A VF

*Ver recomendaes da Sociedade Portuguesa de Pediatria em BIBLIOGRAFIA

53
ANEXO 3 - IDADES TIMAS PARA CIRURGIAS

QUISTO DA CAUDA DA SOBRANCELHA > 6 meses (M)


HELIX VALGUS (ORELHAS EM ABANO) > 5 anos (A)
FENDA LABIAL >2M*
FENDA PALATINA > 3 /18 M*
QUISTOS E FSTULAS BRANQUEAIS qualquer idade *
HRNIA UMBILICAL >4A

HRNIA INGUINAL / INGUINO-ESCROTAL ao diagnstico


HIDROCELO COMUNICANTE e QUISTO DO CORDO 12-18 M
CRIPTORQUIDIA BILATERAL ao diagnstico
CRIPTORQUIDIA UNILATERAL 12-24 M
TORSO TESTCULO emergncia
FIMOSE aps os 5 A
FIMOSE COM BALANITES OU ITU ** avaliar caso a caso
PARAFIMOSE urgncia
HMEN IMPERFURADO ao diagnstico
HIPOSPDIAS - meato punctiforme ao diagnstico
HIPOSPDIAS - cirurgia corretiva > 1 ano
SINDACTILIA * >6M
POLIDACTILIA varivel / localizao
HEMO E LINFANGIOMA *** ao diagnstico
*Ao critrio do cirurgio
** Infeo do trato urinrio
*** Nem todos tm indicao cirrgica

54
Texto de apoio 1

Avaliao do desenvolvimento

55
AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO

1. INTRODUO

A criana um ser em desenvolvimento motor, cognitivo, emocional e social. A


avaliao desse percurso, a deteo precoce de quaisquer perturbaes, e das
implicaes que estas tm na qualidade de vida e no sucesso educacional e
integrao social da criana, constituem objetivos da vigilncia de sade infantil e
juvenil em Cuidados de Sade Primrios (CSP).
O desenvolvimento psicomotor um processo dinmico e contnuo, sendo
constante a ordem de aparecimento das diferentes funes. Contudo, a velocidade
de passagem de um estdio a outro varia de uma criana para outra e,
consequentemente, a idade de aparecimento de novas aquisies tambm difere.
As perturbaes do desenvolvimento psicomotor so diagnosticadas habitualmente
por:
- pesquisa desencadeada em virtude de existncia de fatores de risco;
- suspeita de qualquer problema por parte dos pais, familiares ou professores;
- observao clnica em exames peridicos ou oportunistas no contexto da vigilncia
de sade.
Em CSP, pode realizar-se com eficcia a apreciao do desenvolvimento infantil sem
perder a simplicidade nos procedimentos.
Neste contexto, os profissionais de sade motivados e com experincia podero
avaliar adequadamente o desenvolvimento de uma criana atravs de uma
observao crtica desde o momento em que esta entra na sala de consulta at que
sai e, muito particularmente, durante a conversa com os pais/cuidadores.
Nesta fase da consulta, a observao da criana ao colo dos pais, ou a brincar,
enquanto no o alvo das atenes e, consequentemente, se sente mais vontade,
permite ao profissional tirar ilaes importantes, e geralmente fiveis, relativamente
ao desenvolvimento da mesma. muito til observ-la sem que d por isso a
ateno, o tipo de manipulao que utiliza, a mmica, etc. e ter, por exemplo, um
ou mais brinquedos a que ela possa ter acesso imediato.
Estudos prvios mostraram que a tcnica mais frequentemente usada em CSP para
avaliao do desenvolvimento a avaliao clnica informal e que poucos
profissionais usam testes standardizados de rastreio nas consultas de vigilncia de
Sade Infantil. Esta avaliao clnica isolada deteta menos de 30% das crianas com
problemas de desenvolvimento. Em contraste, os instrumentos de rastreio
standardizados tm sensibilidade e especificidade entre os 70 e 90% na identificao
destas situaes.
Os parmetros do desenvolvimento psicomotor no so mensurveis como os do
crescimento fsico. Da, as dificuldades em considerar os denominados Testes de
Desenvolvimento instrumentos suficientemente bons para serem utilizados como
mtodo exclusivo de deteo das perturbaes do desenvolvimento.

56
O tempo exigido para a aplicao destes testes, a rigidez, os diversos fatores
circunstanciais que afetam a sua valorizao, o baixo valor preditivo decorrente da
imprevisvel histria natural da doena, o elevado nmero de falsos negativos e
falsos positivos (com a consequente falsa segurana ou ansiedade iatrognica) e a
dificuldade em estabelecer uma linha clara entre o normal e o patolgico, so
fatores que limitam a sua aplicao numa perspetiva de eficincia e impacte.
No obstante, o conhecimento e a aplicao dos testes mais simples, por parte dos
profissionais de sade, nomeadamente a escala de avaliao de desenvolvimento de
Mary Sheridan, largamente usada h vrias dcadas, que integra atualmente os
programas informticos utilizados nos CSP, poder permitir um melhor
conhecimento dos parmetros normais do desenvolvimento e dos seus amplos
limites.
Os testes podem, assim, servir como padro de referncia da normalidade,
contribuir para focar a ateno nesta rea da sade infantil e, ainda, motivar e
encorajar os pais a levantarem questes e a participarem na promoo do
desenvolvimento dos seus filhos.
Os testes abrangem perodos de tempo em que as modificaes e as aquisies so
mais numerosas e mais rpidas. Existem, contudo, grandes variaes no que respeita
velocidade de obteno de novas competncias e ao cumprimento das diferentes
etapas de desenvolvimento. Estas, e no que respeita ao desenvolvimento intelectual,
dependem da hereditariedade, da experincia adquirida, da transmisso social e da
dinmica entre estes fatores.
Nem todas as crianas chegam mesma idade no mesmo estdio de
desenvolvimento. Os desvios so por vezes tais, que muito difcil propor um
calendrio timo para os exames peridicos. No entanto, sobre este ponto, h que
assumir uma posio oportunista muito clara, aproveitando as idades-chave
definidas neste Programa Nacional, sendo complementadas por qualquer
informao pertinente obtida no decurso de uma observao da criana.
preciso, tambm, ter em conta que a simples aplicao de testes, ou a valorizao
de dados isolados, no permitem uma avaliao vlida do desenvolvimento, nem um
prognstico rigoroso quanto ao futuro da criana.
As perturbaes do desenvolvimento envolvem um espectro de problemas de vrios
tipos e gravidade, sendo as ligeiras geralmente difceis de detetar. Alm disso,
apesar da sequncia de aquisies ser conhecida e comum a todos, o
desenvolvimento infantil processa-se muitas vezes de forma descontnua, com
saltos. Apesar de haver alguns consensos sobre o que constitui as fronteiras da
normalidade, o mesmo no se passa quanto gravidade da situao que justifica
uma interveno apropriada. Em consequncia, os profissionais tendem a retardar a
identificao e o encaminhamento das situaes, para no aumentar a ansiedade
dos pais e restantes cuidadores.
Assim, o acompanhamento das aquisies do desenvolvimento dever ser um
processo flexvel, dinmico e contnuo, semelhana, alis, do prprio processo
maturativo da criana. Dever ter lugar em todos os encontros que os profissionais
tm com a criana e a famlia e no apenas nas denominadas idades-chave.

57
Este processo de avaliao do desenvolvimento psicomotor, monitorizado atravs
da valorizao das observaes dos pais, da histria clnica, do reconhecimento dos
fatores de risco e da observao da criana com ou sem a ajuda dos testes de
desenvolvimento dever ser encarado no contexto geral da promoo da sade
da criana. Alm disso, dever-se-o incluir, igualmente, aes destinadas a estimular
e promover o desenvolvimento, tais como as de informao e ensino aos pais, para
que cada criana possa atingir o mximo das suas potencialidades, quer no seu
processo educativo e social, quer nas reas para as quais est particularmente apta.
A avaliao clnica do desenvolvimento, se realizada de forma rigorosa e completa,
permite ter, aps interpretao dos dados obtidos, um conhecimento aproximado
do potencial de desenvolvimento de uma criana. No permite, contudo, prever o
modo como essa criana expressar esse potencial.
A concretizao do possvel em real no que se refere ao desenvolvimento das
capacidades, faculdades e talentos de uma criana depende de inmeros fatores,
entre os quais a qualidade da habitao, o ambiente familiar, os amigos, a escola, a
personalidade, o grau de sade e de nutrio e, igualmente, as oportunidades que
lhe foram dadas e as que ela prpria procurar.
Os profissionais de sade podem desempenhar um papel relevante neste processo.
Tendo como objetivo a melhor integrao social e qualidade de vida, -lhes possvel
intervir no controlo do impacte dos fatores de risco, na preveno primria, no
diagnstico e teraputica precoces e no acompanhamento adequado da criana com
perturbaes do desenvolvimento, bem como da sua famlia.
Para tal, torna-se essencial assegurar a formao e uniformizao de critrios de
avaliao do desenvolvimento psicomotor em CSP, de modo a rentabilizar os
recursos, evitando referncias desnecessrias a consultas ou centros especializados
e, sobretudo, aproveitando o conhecimento nico proporcionado pelos exames
regulares de vigilncia de sade infantil executados pela equipa.
Os pais, familiares e educadores acompanham a criana durante muito mais tempo
do que os profissionais de sade. Alm disso, convivem com ela num meio onde a
criana se expressa mais vontade. H que valorizar, at prova em contrrio, as
suspeitas e preocupaes veiculadas espontaneamente pelos pais e educadores
e/ou as suas respostas a questionrios clnicos dirigidos. Para tal, o ambiente da
consulta, bem como a atitude dos profissionais, devero propiciar aos pais um -
vontade suficiente para se exprimirem sem receio e veicularem as suas dvidas.
exigvel, assim, um tempo de consulta mnimo para se criar esse ambiente e permitir
a formulao de dvidas e expectativas, assim como a discusso das situaes.
A investigao tem demonstrado a importncia da valorizao das observaes e
preocupaes dos pais. No entanto, h que realar o facto de que, a ausncia de
qualquer preocupao especfica manifestada pelos pais, no , por si s, fator
preditivo de desenvolvimento normal.

58
2. RECOMENDAES PRTICAS

Os aspetos prticos fundamentais a considerar so:


1. Adquirir conhecimentos slidos acerca dos parmetros do desenvolvimento
normal. Considerar que os limites do normal so extraordinariamente amplos.
Nem todas as crianas atingem, na mesma idade, o mesmo estdio de
desenvolvimento para qualquer dos parmetros considerados.
2. Ter presentes as situaes etiopatognicas mais comuns, a fim de as poder
incluir no diagnstico diferencial, quando for caso disso.
3. Identificar, para cada criana, os seus fatores de risco.
4. Saber se a criana j est a ser seguida em alguma consulta especializada, ou se
j o foi. Em caso afirmativo, procurar saber o que se passou nessa consulta em
termos de diagnstico e de teraputica e incentivar o registo no Boletim de
Sade Infantil e Juvenil (BSIJ).
5. Proporcionar aos pais/cuidadores a oportunidade de expressar as suas
suspeitas. At prova em contrrio, h que valoriz-las, bem como as referidas
por outros familiares e educadores.
6. Durante a anamnese, fazer um interrogatrio dirigido, procurando investigar se
existem perturbaes relativamente a algum dos parmetros de
desenvolvimento.
7. Observar o comportamento da criana desde que entra at que sai da
consulta, incluindo a fase do exame fsico. Dar-lhe a oportunidade para revelar
as suas capacidades e habilidades, o que dever ser observado de um modo
discreto. Nos dois primeiros anos de vida, h que atender idade gestacional
da criana.
8. Valorizar eventuais fatores circunstanciais, familiares, do treino anterior da
criana, do maior ou menor -vontade da criana durante a avaliao, os quais
podem levar a que o exame de uma criana perfeitamente normal suscite
dvidas, se estes aspetos no forem devidamente equacionados.
9. Se subsistirem dvidas acerca de algum parmetro, utilizar meios mais
sofisticados, como outros testes de desenvolvimento, mas apenas se se estiver
familiarizado com eles e se se dispuser de condies e de tempo adequado para
o fazer.
10. Em caso de dvida, confrontar os elementos da avaliao com os de outros
profissionais de sade envolvidos. Dialogar com os pais/cuidadores e inseri-los
em todo este processo. Partilhar as dvidas com eles, no criando angstias
exageradas nem fazendo diagnsticos precipitados.
11. Correlacionar os elementos de avaliao com os fatores de risco mencionados.
12. Se surgirem dvidas, programar outra observao da criana a curto prazo e
motivar e orientar os pais para uma observao em casa.
13. Se se considerar que a criana tem um problema, referenci-la, ou para um
atendimento de referncia para avaliao do desenvolvimento nos servios de
CSP, ou para uma consulta nos servios de cuidados diferenciados na matria,
conforme as possibilidades e a organizao dos servios na rea onde trabalha.
Para tal, importante que cada mdico conhea os canais de referenciao
possveis.

59
14. Enviar a informao completa e adequada e procurar obter uma informao de
retorno. Utilizar o BSIJ.
15. Finalmente, no esquecer que a abordagem da criana com deficincia,
principalmente a abordagem teraputica, dever ser sempre feita por uma
equipa multidisciplinar. Importa, igualmente, a nvel local/regional, coordenar
as vrias informaes teraputicas necessrias, de acordo com pareceres ou
recomendaes de consultas mais especializadas, responsabilizando, a nvel
regional, os vrios organismos vocacionados para o atendimento da criana com
deficincia.
16. No caso das crianas, entre os 0 e os 6 anos (A), com alteraes nas funes ou
estruturas do corpo ou com risco grave de atraso de desenvolvimento, deve
fazer-se a sinalizao para as Equipas Locais de Interveno do Sistema Nacional
de Interveno Precoce na Infncia (SNIPI) de acordo com os critrios de
elegibilidade (http://dre.pt/pdf1s/2009/10/19300/0729807301.pdf).
Inclui-se tambm neste texto de apoio a Escala de Avaliao do Desenvolvimento
de Mary Sheridan Modificada, apresentada nos Quadros 1 a 4. No sentido de
facilitar a aplicao deste instrumento, inserem-se algumas notas explicativas
representadas graficamente na Tabela I. Nesta, para cada idade, apresentam-se
ainda algumas atividades promotoras do desenvolvimento, que podero ser
recomendadas aos pais/cuidadores no momento da avaliao. Inclui-se tambm
uma lista do material sugerido para utilizao da escala (Tabela II).
Alm disso, com o objetivo de rastrear as perturbaes no espectro do autismo, faz
ainda parte deste anexo um breve questionrio referente ao desenvolvimento e
comportamento, utilizado em crianas dos 16 aos 30 meses (M) Modified Checklist
for Autism in Toddlers (M-CHAT) (Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton,
1999 traduzido pela Unidade de Autismo do Centro de Desenvolvimento da
Criana Hospital Peditrico Carmona da Mota, Coimbra, com autorizao da
autora).

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Quadro 1. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada: 1 12M

Nome______________ Data de nascimento __ / __ / _______ Processo n. ________________

4 6 Semanas 3M 6M 9M 12 M
Postura e Motricidade Em decbito ventral - Em decbito ventral - Em decbito ventral - Senta-se sozinho e fica Passa de decbito dorsal
Global levanta a cabea. apoio nos antebraos. apoia-se nas mos. sentado 10 a 15 minutos. a sentado.
Em decbito dorsal - a Em decbito dorsal - Em decbito dorsal Pe-se de p com apoio Tem equilbrio sentado.
postura deve ser postura simtrica, levanta cabea, membros mas no consegue baixar- Gatinha.
assimtrica; membro membros com inferiores na vertical com se. Pe-se de p e baixa-se
superior do lado da face movimentos ritmados. dedos fletidos. com o apoio de uma ou
em extenso. Em trao pelas mos - Em trao pelas mos - duas mos.
Em trao pelas mos - a cabea ereta e coluna faz fora para se sentar.
cabea cai. dorsal direita. Mantm-se sentado sem
Quando sentado - dorso De p - flete os joelhos, apoio.
em arco e mos fechadas. no faz apoio. De p faz apoio.
Em suspenso vertical -
cabea ereta membros
semi-fletidos.

Viso e Motricidade Segue uma bola Mantm mos abertas - Tem preenso palmar. Tem preenso e Explora com energia os
Fina pendente a 20-25 cm em junta-as na linha mdia e Leva os objetos boca. manipulao. objetos e atira-os
de crculo (do lado at brinca com elas. Transfere objetos. Leva tudo boca. sistematicamente ao cho.
linha mdia). Segura brevemente a Esquece imediatamente Aponta com o indicador. Procura um objeto
roca e move-a em direo o objecto quando este cai. Faz pina. escondido.
face. Apresenta boa Atira os objetos ao cho Tem interesse visual
Segue uma bola convergncia (estrabismo deliberadamente. para perto e longe.
pendente crculo e anormal). Procura o objeto que
horizontal. caiu ao cho.
Apresenta convergncia
ocular.
Faz pestanejo de defesa.
4 6 Semanas 3M 6M 9M 12 M

Audio e Linguagem Pra e pode voltar os Atende e volta-se Segue os sons a 45 cm Tem ateno rpida para Tem resposta rpida aos
olhos ao som de uma geralmente aos sons. do ouvido. os sons perto e longe. sons suaves, mas habitua-
sineta, roca ou voz a 15 cm Vocaliza sons Localiza sons suaves a 90 se depressa.
do ouvido. monosslabos e disslabos. cm abaixo ou acima do D pelo nome e volta-se.
D gargalhadas. nvel do ouvido. Jargo (vocaliza
Repete vrias slabas ou incessantemente em tom
sons do adulto. de conversa, embora
completamente
impercetvel).
Compreende ordens
simples d, c e adeus.

Comportamento e Fixa a face da me Sorri. muito ativo, atento e Leva uma bolacha Bebe pelo copo com
Adaptao Social quando o alimenta. Tem boa resposta social curioso. boca. ajuda.
Tem sorriso presente s aproximao de uma Mastiga. Segura a colher mas no
6 semanas. face familiar. Distingue os familiares a usa.
Chora quando dos estranhos. Colabora no vestir
desconfortvel e responde levantando os braos.
com sons guturais em muito dependente do
situaes de prazer. adulto.
Demonstra afeto.
Quadro 2. Sinais de Alarme: 1 12 M

1 MS 3M 6M 9M 12 M
Ausncia de tentativa de No fixa nem segue objetos. Ausncia de controlo da No se senta. No aguenta o peso nas
controlo da cabea, na posio No sorri. cabea. Permanece sentado e imvel pernas.
sentado. No h qualquer controlo da Tem membros inferiores sem procurar mudar de Permanece imvel, no
Apresenta hipertonicidade na cabea. rgidos e faz passagem direta posio. procura mudar de posio.
posio de p. Tem as mos sempre posio de p quando se tenta Apresenta assimetrias. Apresenta assimetrias.
Nunca segue a face humana. fechadas. sentar. No tem preenso palmar, No pega nos brinquedos ou
No vira os olhos e a cabea Tem os membros rgidos em No olha nem pega em no leva objetos boca. f-lo s com uma mo.
para o som (voz humana). repouso. qualquer objeto. No reage aos sons. No responde voz.
No se mantm em situao Apresenta sobressalto ao Apresenta assimetrias. Vocaliza monotonamente ou No brinca nem estabelece
de alerta, nem por breves menor rudo. No reage aos sons. perde a vocalizao. contacto.
perodos. Chora e grita quando se toca. No vocaliza. aptico, sem relacionao No mastiga.
Pobreza de movimentos. Tem desinteresse pelo com familiares.
ambiente. Engasga-se com facilidade.
Apresenta irritabilidade. Tem estrabismo.
Tem estrabismo manifesto e
constante.

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Apoios_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Plano de ao ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Quadro 3. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada: 18 M 5 A

Nome______________ Data de nascimento __ / __ / _______ Processo n. ________________


18 M 2A 3A 4A 5A
Postura e Anda bem. Corre. Tem equilbrio Fica num p sem apoio 3 Fica num p 3 a 5
Motricidade Global Apanha brinquedos do Sobe e desce com os dois momentneo num p. a 5 segundos. segundos, com os braos
cho. ps o mesmo degrau. Sobe escadas Sobe e desce as escadas dobrados sobre o trax.
alternadamente. alternadamente. Salta alternadamente
Desce com os dois ps Salta num p. num p.
no mesmo degrau.

Viso e Motricidade Constri torre de 3 Constri torre de 6 Constri torre de 9 Constri escada de 6 Constri 4 degraus com
Fina cubos. cubos. cubos. cubos. 10 cubos.
Faz rabiscos mostrando Imita rabisco circular. Imita (3A) e copia (3A e Copia a cruz. Copia o quadrado e o
preferncia por uma mo. Gosta de ver livros. meio) a ponte de 3 cubos Combina e nomeia tringulo (5A).
Olha um livro de Vira uma pgina de cada copia o crculo imita a quatro cores bsicas. Conta cinco dedos de
bonecos e vira vrias vez. cruz. uma mo e nomeia quatro
pginas de cada vez. Combina duas cores cores.
geralmente o vermelho e o
amarelo. (confunde o azul
e verde).

Audio e Usa 6 a 26 palavras Diz o primeiro nome. Diz o nome completo e o Sabe o nome completo, Sabe o nome completo, a
Linguagem reconhecveis e Fala sozinho enquanto sexo. a idade e o sexo e idade, morada e
compreende muitas mais. brinca. Tem vocabulrio extenso habitualmente a morada. habitualmente a data de
Mostra em si ou num Junta duas ou mais mas pouco compreensvel Apresenta linguagem nascimento.
boneco os olhos, o cabelo, palavras, construindo por estranhos. compreensvel. Tem vocabulrio fluente
o nariz e os sapatos. frases curtas. Tem defeitos de Tem apenas algumas e articulao geralmente
Apresenta linguagem articulao e imaturidade substituies infantis. correta pode haver
incompreensvel, mesmo na linguagem. confuso nalguns sons.
pelos familiares.
Nomeia objetos.
18 M 2A 3A 4A 5A
Comportamento e Bebe por um copo sem Coloca o chapu e os Pode despir-se, mas s Pode vestir-se e despir- Veste-se sozinho.
Adaptao Social entornar muito, sapatos. se lhe desabotoarem o se s com exceo de Lava as mos e a cara e
levantando-o com ambas Usa bem a colher. vesturio. abotoar atrs e dar laos. limpa-se sozinho.
as mos. Bebe por um copo e Vai sozinho casa de Gosta de brincar com Escolhe os amigos.
Segura a colher e leva coloca-o no lugar sem banho. crianas da sua idade. Compreende as regras
alimentos boca. entornar. Come com colher e Sabe esperar pela sua do jogo.
No gosta que lhe garfo. vez.
peguem.
Exige muita ateno.
Indica necessidade de ir
casa de banho.
Comea a copiar
atividades domsticas.
Quadro 4. Sinais de alarme: 18 M 5 A

18 M 2A 45A
No se pe de p, no suporta o peso sobre as No anda sozinho. hiperativo, distrado e tem dificuldade de
pernas. Deita os objetos fora. concentrao.
Anda sempre na ponta dos ps. No constri nada. Apresenta linguagem incompreensvel, substituies
Apresenta assimetrias. No parece compreender o que se lhe diz. fonticas, gaguez.
No faz pina - no pega em nenhum objeto entre o No pronuncia palavras inteligveis. Tem estrabismo ou suspeita de dfice visual.
polegar e o indicador. No se interessa pelo que est em seu redor. Apresenta perturbao do comportamento.
No responde quando o chamam. No estabelece contacto.
No vocaliza espontaneamente. No procura imitar.
No se interessa pelo o que o rodeia; no estabelece Tem estrabismo.
contacto.
Deita os objetos fora. Leva-os sistematicamente
boca.
Tem estrabismo.

____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Apoios_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Plano de ao ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Quadro 5. Escala de Avaliao do Desenvolvimento de Mary Sheridan Modificada notas explicativas

Idade Parmetros a avaliar Material

RN P NOTA: A avaliao deve ser realizada com o recm-nascido (RN) em estado de alerta e confortvel.
Primeira M Em decbito dorsal: braos e pernas semi-fletidos, com postura simtrica.
4
Consulta G Se trao para sentar observa-se queda significativa da cabea.
Apoiado em posio sentado: dorso curvado com queda da cabea para a frente.

Em suspenso ventral: cabea permanece abaixo do plano do corpo e membros semi-fletidos.


Em decbito ventral: cabea para o lado, membros fletidos sob o abdmen, cotovelos fletidos junto ao
tronco.

Reflexos primitivos:
o Reflexo de Moro: com a criana apoiada provoca-se, subitamente, ligeira queda da cabea
(2,5cm) resultando em abduo dos membros superiores e abertura das mos;
o Reflexo de suco e procura (pontos cardeais): estimulando regio peri oral com os dedos
observa-se direcionamento da boca / cabea para o lado estimulado;
o Reflexo de preenso palmar;
o Reflexo da marcha automtica, quando os ps esto apoiados numa superfcie firme.

Fixa com o olhar um objeto brilhante ou face humana a 30 cm; pode acompanhar lentamente com o
A olhar.
L Reao a sons altos e sbitos (por ex. bater palmas, fechar subitamente a porta, sinos, etc.):
o Qualquer reao vlida: piscar os olhos, franzir sobrancelhas, etc.

4 PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem


Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
RN Pegar no beb e embal-lo suavemente. Pode aconselhar-se uma cadeira de balouo.
Falar e cantar suavemente com sons altos, baixos, agudos, graves e suaves. Chamar o beb pelo nome.
Falar sobre tudo o que estiver a fazer: lavar as mos, vestir-se.
Usar canes de embalar, msica instrumental suave ou msicas com melodias repetidas.
Comunicar com o beb olhando-o nos olhos, encostado ao peito.
Colocar o beb sobre os joelhos, deixar que ele agarre o indicador com as mos e converse com ele.
Segurar uma bola vermelha a 20 cm e moviment-la para cima e para baixo, para a esquerda e direita, estando o beb em estado de alerta e com a
cabea em posio central.
Dar oportunidade ao beb de experimentar cheiros diferentes (flor, laranja)
Fazer massagem suave corporal, observando sempre o beb calmamente, sem movimentos muito elaborados. No forar movimentos, fazer pouca
presso, no exceder os 20 minutos.
Pegar ao colo, olhar olhos nos olhos, sorrir, deitar a lngua de fora, quando em estado de alerta.
Oferecer o polegar do beb para que este se autoconforte e reorganize.
Evitar ambientes hiperestimulantes. Observar o beb.
Idade Parmetros a avaliar Material
46 C Fixa a face da me quando esta o alimenta.
Semanas A Sorriso presente s 6 semanas / sorriso social (em resposta a estmulos, distinto de movimentos faciais
5
S involuntrios).
Chora quando desconfortvel e responde com sons guturais em situaes de prazer.

Bola
V Fixa e segue objeto a 20-25cm de distncia, horizontalmente de lado para a linha mdia (quarto de pendente
M crculo).
F

P Postura Normal / Esperada


M Em decbito ventral: cabea para o lado, membros fletidos, cotovelos afastados e ndegas elevadas;
G tenta levantar a cabea.

Decbito dorsal: virando subitamente cabea do RN para um lado observa-se flexo / aduo do membro
superior ipsilateral e extenso do membro contralateral (reflexo atnico assimtrico do pescoo).

Queda da cabea se trao pelas mos para sentar. Se sentado, dorso em arco e mos fechadas.

Em suspenso ventral, cabea alinhada com o tronco e membros semi-fletidos.

Pode voltar os olhos e/ou parar a atividade em curso (por ex. choramingar, chupetar, etc.), pisca os
olhos, estende pernas ou abre as mos, em resposta ao som (sineta, roca ou voz) a 15 cm do ouvido. Roca

5
CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
46 Movimentar objetos coloridos e pendur-los perto do seu rosto a uma distncia um pouco superior a 20 cm e no necessariamente em forma de
Semanas esfera.
Produzir sons suaves com chocalhos, caixa de msica e observar a sua ateno.
Observar o beb sobre a forma como dorme, sossega, se alimenta e procura auto conforto.
Conversar com carinho, aprender a toc-lo, embal-lo, estar em sincronia com o seu comportamento. Manter tonalidades de voz diferentes e
suaves. Continuar a usar a cadeira de balouo.
Mudar periodicamente de posio, de modo a proporcionar-lhe o melhor conforto, sem utilizao do decbito ventral para dormir.
Continuar a massajar de forma simples, sem movimentos bruscos e muito elaborados e sem muita presso. No exceder os 20 minutos.
Proporcionar momentos calmos sem sobrecarga de estmulos, limitando as visitas de estranhos e ambientes hiperestimulantes.
Idade Parmetros a avaliar Material
3M C Sorriso, galreio e movimentos de excitao em resposta a situaes familiares (por ex. amamentao,
(Consulta A bibero, etc.).
6
4 M) S Boa resposta social aproximao de uma face.

V Mos abertas, junta-as na linha mdia e brinca com elas


M
F Roca
Segura brevemente a roca e move-a em direo face, ainda sem coordenao. Bola
Segue uma bola pendente em meio crculo horizontalmente (a 15-25 cm da face). pendente /
Convergncia ocular: com uma bola pendente ou face humana aproximar lentamente, na vertical, da face Brinquedo
da criana.
Pestanejo de defesa: rapidamente aproximar objeto da sobrancelha da criana.

P Em decbito ventral faz apoio nos antebraos.


M Membros com movimentos ritmados suaves, contnuos e simtricos.
G
Se trao pelas mos a cabea apresenta-se ereta com pouca ou nenhuma queda, e coluna dorsal direita
(exceto regio lombar).

Em suspenso ventral, a cabea encontra-se acima da linha do corpo.


De p flete os joelhos (no faz apoio plantar).

A Roca
Atende e volta-se em direo fonte sonora.
L
o NOTA: crianas com dfice auditivo podem parecer assustadas / surpreendidas com
aproximao dos pais ou examinador que surge subitamente no seu campo visual.

6 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
3M Interagir atravs da fala, usar a mmica do rosto e imitar o som de determinados objetos ou instrumentos musicais.
Ouvir msica suave na companhia do cuidador. Danar, em ritmo suave, com o beb ao colo. Cantar.
Mobilizar o beb, evitando que esteja deitado demasiado tempo e na mesma posio.
Procurar levant-lo devagar pelas mos, como se fosse sent-lo.
Oferecer-lhe objetos para segurar, colocar objetos pendentes para que possa segui-los.
Desenvolver um ritual de apoio hora de dormir, sem deixar chorar desenfreadamente.
Idade Parmetros a avaliar Material
6M C Muito ativo, atento e curioso: explora ambiente em todas as direes; quando oferecida roca abana Roca
A deliberadamente; explora brinquedos / objetos.
7
S

V Tem preenso palmar (usa ambas as mos para alcanar um objeto). Cubo
M Transfere objetos de uma mo para a outra.
F Leva objetos boca e explora-os.
Se o objeto cai, esquece-o imediatamente (no procura o objeto que caiu): Cubo
o Colocar objeto (ex. cubo) em cima da mesa, no campo visual da criana, e posteriormente, em
frente criana, atir-lo para o cho.
Boa convergncia (sem estrabismo).
Reflexos de proteo (valorizao de assimetrias):
o Paraquedas: segurando a criana pelo tronco e inclinando-a subitamente na direo do cho
observa-se extenso e abduo dos braos e pernas e abertura das mos;
o Proteo lateral: provoca-se desequilbrio lateral quando a criana est sentada e observa-se
extenso do brao e mo evitando a queda.

P Em decbito ventral, faz apoio nas mos com braos estendidos levantando a cabea.
M Faz fora para se sentar e mantm-se sentado sem apoio (por breves momentos):
G o Sentado sem apoio, independente, alcanado entre os 5-9 M;
o Dorso direito.
De p faz apoio plantar.

Segue e localiza os sons a 45 cm ao nvel do ouvido (assobiar, cantar baixo, abanar roca suavemente).
A Roca
Vocaliza monosslabos e disslabos:
L
o Sons com p, m, t quando sozinho ou em interao.
D gargalhadas:
o Grita quando contrariado ou quando quer chamar a ateno.

7 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
6M Oferecer brinquedos apropriados como uma bola de tamanho mdio, de cores vivas, cubos de arestas redondas, de modo a estimul-lo a passar o
objeto de uma mo para a outra.
Sent-lo com apoio para que possa participar mais ativamente no meio que o rodeia.
Incentivar para que produza novos sons com a boca. Conversar e danar com o beb.
Colocar o beb num tapete adequado e incentiv-lo a deslocar-se rolando e a pegar nos brinquedos que estejam mais longe.
Proporcionar brincadeiras de interao, colocar frente do espelho e no prevenir situaes que lhe causem frustraes (elemento forte de
aprendizagem).
No entrar em conflito durante a refeio, que constitui uma oportunidade de interao sem presso.
Ritual do sono reforado antes de dormir.
Idade Parmetros a avaliar Material
9M C Mastiga pequenos pedaos de comida.
A Distingue os familiares dos estranhos (reao negativa a estranhos).
8
S

V Leva tudo boca (incluindo bolachas). Pino / Clip


M Aponta com o indicador e empurra pequenos objetos, por exemplo pino/clip, usando o dedo indicador. Cubo
F Atira objetos ao cho deliberadamente e procura o objeto que cai (oferecer cubo e observar reao
quando atira olha para o local onde o cubo caiu).
Pina fina grosseira (primeiro entre polegar e dedos progredindo para polegar e o indicador).
Pino / Clip

P Senta-se sozinho e fica sentado entre 10 a 15 minutos, sem apoio.


M Pe-se de p com apoio, mas no consegue baixar-se.
G Desloca-se no cho rebolando, arrastando-se ou gatinhando.

Ateno rpida para os sons, tanto perto como longe (sons rotineiros, nomeadamente, voz humana).
A
Localizao de sons suaves a 90 cm acima e abaixo do nvel do ouvido.
L
Repete vrias slabas ou sons dos adultos (disslabas): vocaliza deliberadamente, imitando sons do adulto
(brrr, tossir).

8 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
9M Oferecer objetos diferentes e afastados, no sentido de incentivar o posicionamento.
Colocar objetos em cima de uma cadeira de forma a incentiv-lo a colocar-se de p, colocando um tapete volta caso caia.
Chamar os objetos pelos nomes, ensinar a colocar fora e dentro da caixa.
Oferecer papel para amassar e rasgar.
Dar a experimentar diferentes texturas.
Oferecer dois objetos para a mo e posteriormente um terceiro, deixando que ele resolva o problema.
Brincar ao esconde.
Ser firme e terno no no.
Utilizar brincadeiras de tapar e destapar o rosto e outros jogos repetitivos (bater palmas, acenar).
Realizar massagem (sem grandes alteraes), com a exceo do apoio de um brinquedo para o manter quieto.
Imitar sons de animais e objetos fazendo mmica e pedindo para a criana imitar.
Idade Parmetros a avaliar Material
12 M Bebe pelo copo com pouca ajuda. Copo
C Segura a colher mas no a usa. Colher
A Colabora ao vestir, levantando os braos.
S9 Muito dependente do adulto. Escova
Demonstra afeto a familiares e solicita ateno do adulto de forma ativa (ateno partilhada). cabelo
Compreende uso de objetos dirios (ex: uso de escova de cabelo): jogo funcional.
Cubo

Explora ativamente os objetos e atira-os sistematicamente ao cho: observa os objetos a cair para o cho,
V
procurando-o no local correto mesmo se fora do seu campo de viso.
M
Procura o objeto escondido:
F
o Com um pano, esconder / cobrir o objeto ou brinquedo em frente criana, perguntando
seguidamente Onde est o brinquedo?.
o Observa o brinquedo a ser escondido dentro de um copo e rapidamente o encontra.
Interesse visual para perto e longe: fora de casa, observa as pessoas / animais / veculos em movimento
durante perodos prolongados; gosta de espreitar janela.
Pina fina perfeita: pega em pequenos objetos entre o polegar e falange distal do dedo indicador.

P Tem equilbrio sentado, de forma permanente.


M Gatinha:
G o NOTA: no obrigatrio gatinhar, mas sim mover-se no ambiente de qualquer forma (por ex.
arrastando as ndegas pelo cho, de gatas, com apoio nas mos e ps, etc.) .
Pe-se em p e baixa-se com o apoio de uma ou de ambas as mos.

A Resposta rpida a sons suaves.


L D pelo nome e volta-se / Responde ao nome:
o Compreende ordens simples como d c (pode associar-se a ordem falada ao gesto).
Vocaliza incessantemente em tom de conversa, embora completamente impercetvel (jargo):
o Contm j a maioria das vogais e consoantes.

9 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
12 M Promover a aquisio de capacidades motoras.
Deixar a criana tomar algumas decises visando a segurana.
Reagir calmamente e com firmeza s birras.
Manter os rituais do sono.
No entrar em conflito na hora da refeio.
Estimular as tarefas/ordens simples; dar estmulo positivo aps a realizao destas.
Oferecer cubos, dar vrios objetos para as mos.
Falar sobre as separaes com antecedncia progressiva e cumprir as promessas.
Evitar presses para o controlo esfincteriano.
Incentivar para que a criana pea quando quer algo, verbalizando o pedido, mesmo que se saiba o que ela deseja.
Idade Parmetros a avaliar Material
18 M Bebe por um copo, sem entornar muito, levantando-o com ambas as mos (geralmente, aps beber Copo
C entrega copo ao adulto, no o pousa).
A Segura a colher e leva alimentos boca sem entornar muito. Colher
10
S No gosta que lhe peguem.
Exige muita ateno.
Indica a necessidade de ir casa de banho (d sinal, mesmo depois de urinar ou defecar).
Comea a copiar as atividades domsticas (ex. dar de comer boneca, ler um livro, lavar roupa, etc.).
J no leva brinquedos / objetos boca.

Constri torre de 3 cubos, aps demonstrao. Cubos


V Faz rabiscos, mostrando preferncia por uma mo:
M o NOTA: Lateralidade ou preferncia por uma mo anormal antes dos 18 M.
F Livro
Interesse por livros com figuras, virando vrias pginas de cada vez.

Marcha sem apoio (sem necessidade de estender membros superiores para se equilibrar), embora com
P Bola
os ps ligeiramente afastados.
M pequena
Apanha brinquedos do cho (agacha-se).
G

Usa 6-26 palavras reconhecveis, embora compreenda muitas mais (ex. obedece a instrues simples
A
como pega nos sapatos, fecha a porta, etc):
L
o Complementa com gestos significativos.
Mostra em si, num adulto, ou num boneco os olhos, o cabelo, o nariz e os sapatos.
Controlo de salivao (no se babam).

10 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
18 M Ensinar a criana a guardar os brinquedos numa caixa ou num saco, para que aprenda a organizar-se.
Pedir criana que olhe e repita o nome de partes do corpo do boneco.
Ensinar a criana a rabiscar na areia, na terra ou num papel, de modo a estimular a destreza manual e a rea sensorial.
Demonstrar o que , e o que no perigoso para ela.
Elogiar a criana quando for capaz de realizar algo sozinha.
Continuar a incentivar o convvio.
Realizar atividades com msica, incentivando a criana a danar e a cantar.
Idade Parmetros a avaliar Material
2A C Coloca o chapu e os sapatos.
A Usa bem a colher. Colher
11
S Bebe por um copo e coloca-o no lugar sem entornar. Copo
Jogo simblico (faz-de-conta).
Jogo paralelo (brinca junto de outras crianas mas no com elas).

V Preferncia por uma mo (definio da lateralidade).


Constri torre de 6 ou 7 cubos. Cubo
M
F Imita o rabisco circular (pode faz-lo espontaneamente), bem como linha vertical (aps demonstrao).
Gosta de ver livros, reconhecendo detalhes e nomeando algumas figuras.
Livro
Vira uma pgina de cada vez.
Pode ser testada a viso binocular (2 olhos em simultneo):
Tabela
o Tabela de Snellen (com correspondncias);
Snellen
o Tabela de Figuras de Kay.

P Corre com segurana evitando obstculos.


M Sobe e desce escadas com os dois ps no mesmo degrau, apoiando-se no corrimo / parede.
G

A Diz o primeiro nome.


L Fala sozinho enquanto brinca.
Junta duas ou mais palavras, construindo frases curtas.
Linguagem pode ser incompreensvel, mesmo pelos familiares.
Nomeia objetos familiares e figuras:
o Identifica cabelo, mos, ps, nariz, boca e sapatos.

11 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
2A Proporcionar brincadeiras como: pular num s p, correr, saltar uma corda, de modo a estimular a coordenao motora.
Controlo esfincteriano se a criana tiver desenvolvido competncia da fala.
Estimular a arrumao, imitao e declnio do negativismo.
Ajudar a criana a pronunciar palavras, mas pelo estmulo positivo.
Oferecer tintas para a criana mexer e desenhar.
Dar-lhe a conhecer vrias texturas e materiais.
Contar histrias e dar puzzles.
Facilitar oportunidade de jogo simblico.
Pedir para ajudar em pequenas tarefas dirias.
Dar oportunidade para a criana emitir o prprio pensamento e desejo, mantendo os limites.
Idade Parmetros a avaliar Material
3A C Pode despir-se mas s se lhe desabotoarem o vesturio.
A Vai sozinho casa de banho.
12
S Come com colher e garfo.

V Constri torre de 9 cubos. Cubos


M Imita (3 A: construir ponte em frente criana) e copia (3 A e meio: no construir em frente criana) a
F ponte de 3 cubos.
Copia o crculo (no desenhar em frente criana, apenas mostrar crculo j desenhado).
Imita a cruz.
Combina 2 cores, geralmente o vermelho e o amarelo (confunde o azul e o verde): Cubos /
o No obrigatrio nomear a cor, mas sim corresponder. Painel de
Desenha figura humana: cabea mais uma ou duas partes do corpo (mesmo em locais errados). cores

P Equilbrio momentneo num p.


Bola
M Atira bola acima da linha do ombro.
pequena
G Sobe escadas alternadamente mas desce com os 2 ps no mesmo degrau.

A Diz o nome completo e o sexo.


L Vocabulrio extenso mas pouco compreensvel por estranhos:
o Diz frases com 4 palavras.
Defeitos de articulao e imaturidade na linguagem:
o Hesitaes e repeties de slabas e palavras no discurso.

12 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
3A Promover atividades ldicas fsicas: saltar, correr, pular, andar de triciclo, etc.
Pedir criana que conte histrias ou algo que fez (ao passada). Incentivar a criana a fantasiar.
Dar responsabilidades, aceitar a forma que ele achou para dominar a sua vida.
No trazer a criana para a realidade quando est no seu mundo imaginrio.
Conduzir os rituais de sono de forma regrada (medos, associados ao pensamento mgico).
Fase dos porqus. H que ter muita pacincia, tendo em conta que nem sempre espera pela resposta primeira pergunta.
No ridicularizar comportamentos.
Ajudar a criana a partilhar os brinquedos altura para ingressar no jardim-de-infncia.
Acompanhamento de programas televisivos.
Idade Parmetros a avaliar Material
4A Pode vestir-se e despir-se s, com exceo de abotoar atrs e dar laos.
C Gosta de brincar com crianas da sua idade.
A Sabe esperar pela sua vez (por ex. construir uma torre colocando os cubos alternadamente criana /
13
S examinador).
Jogo imaginativo / narrativo (uso de miniaturas com criao de cenrios imaginrios).

Constri escada de 6 cubos (3 degraus) aps demonstrao. Cubos


V
M Copia a cruz (no deve ser desenhada em frente criana risco de imitao do movimento).
F Combina e nomeia 4 cores bsicas (amarelo, vermelho, verde e azul).
Desenha a figura humana (cabea, tronco, pernas, e geralmente braos e dedos). Painel de
cores

P Fica num p sem apoio 3 a 5 segundos.


M Salta num p.
G Sobe e desce as escadas alternadamente.

A Sabe o nome completo, a idade e o sexo e habitualmente a morada.


L Linguagem compreensvel e gramaticalmente correta.
Apenas algumas substituies infantis:
o Por ex. r por l.

13 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
4A Promover as construes com lego e com puzzles.
Proporcionar oportunidade para a criana fazer o desenho da figura humana.
Inventar brincadeiras que envolvam distino de cores e ensinar canes e versos.
P-la a participar em afazeres, mesmo que sejam simblicos.
Dar oportunidade para a verbalizao das suas vontades, aceitar a sensibilidade da criana, aceitando avanos e recuos.
Mostrar as sequncias das atividades.
Promover brincadeiras onde exista movimento fsico.
Auxiliar a criana na diferenciao entre a emoo e o agir (conscincia moral/solidariedade humana).
Proporcionar a oportunidade da criana transmitir uma mensagem a outra pessoa.
No entrar em grandes pormenores quando questionados sobre sexualidade.
Idade Parmetros a avaliar Material
56A C Veste-se s.
A Lava as mos e a cara e limpa-se s.
14
S Escolhe os amigos.
Compreende as regras do jogo.

V Constri 4 degraus com 10 cubos aps demonstrao.


M Copia o quadrado e o tringulo (no deve ser desenhada na frente da criana).
Conta 5 dedos de uma mo. Painel de
F
Nomeia 4 ou mais cores e combina at 10 cores. cores
Desenha a figura humana (cabea com alguns pormenores, tronco, pernas e braos).

P Fica num p 8 a 10 segundos com os braos cruzados.


M Salta alternadamente num p (numa distncia de 2 a 3 metros).
G

A Sabe o nome completo, a idade, morada e habitualmente a data de nascimento.


L Vocabulrio fluente e articulao geralmente correta:
o Pode haver reduo de grupos consonnticos (por ex. todos os grupos que contenham Cr ou
Cl).

14 CAS Comportamento e Adaptao Social; VMF Viso e Motricidade Fina; PMG Postura e Motricidade Global; AL Audio e Linguagem.
Idade Atividades promotoras do desenvolvimento
56A Selecionar os programas televisivos /computador, bem como o horrio e o perodo de tempo.
No ridicularizar os presumveis medos /pesadelos /fobias, ajudando a resolver o sentimento de impotncia.
Continuar a proporcionar atividades que permitam criana desenvolver a rea motora.
Ensinar-lhe a recortar e colar tringulos, quadrados e crculos de vrios tamanhos e formar figuras.
Pedir para que explique o significado de palavras simples e incentivar para que pergunte aquelas que no conhece.
Continuar a proporcionar criana responsabilidade, como por exemplo: ajudar em casa, dar recados.
Incutir regras, impor limites, ajudar a lidar com os impulsos (roubo, mentira).
Promover a participao em jogos para a promoo da sua personalidade (saber lidar com a timidez, submisso, vaidade, liderana, etc.).

Adaptado de SHERIDAN (2008).


Quadro 6. Lista do material sugerido para aplicao da escala.

Material Sugerido

Bola Pendente Pequena bola, tipo pompom, com fio ligado

Roca Pequena roca, semelhante a brinquedo de beb


Dimenses: 2.5 x 2.5 cm
Cubos (20)
Cores: amarelo, vermelho, verde e azul
Pinos ou Clip Pequenos pinos de insero em placa de brincar

Boneca Semelhante ao humano (no utilizar peluches)

Colher, Garfo e Escova de cabelo Pequenas dimenses (brinquedos)

Livro com figuras

Copo / Caneca com asa

Bola pequena Dimetro de 5-6cm; malevel


Azul escuro, Laranja, Roxo, Preto, Amarelo, Cor-de-Rosa, Verde, Castanho,
Painel com 10 cores + cartes de correspondncia
Vermelho e Azul-claro
Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)
Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999

Por favor, preencha este questionrio sobre o comportamento usual da criana.


Responda a todas as questes.
Se o comportamento descrito for raro (ex. foi observado uma ou duas vezes),
responda como se a criana no o apresente.
Faa um crculo volta da resposta Sim ou No.
1 Gosta de brincar ao colo fazendo de cavalinho, etc.? SIM NO

2 Interessa-se pelas outras crianas? SIM NO

3 Gosta de subir objetos, como por ex., cadeiras, mesas? SIM NO

4 Gosta de jogar s escondidas? SIM NO


Brinca ao faz de conta, por ex. falar ao telefone ou dar de comer a uma
5 SIM NO
boneca, etc.?
6 Aponta com o indicador para pedir alguma coisa? SIM NO

7 Aponta com o indicador para mostrar interesse em alguma coisa? SIM NO


Brinca apropriadamente com brinquedos (carros ou legos) sem lev-los
8 SIM NO
boca, abanar ou deit-los ao cho?
9 Alguma vez lhe trouxe objetos (brinquedos) para lhe mostrar alguma coisa? SIM NO

10 A criana mantm contacto visual por mais de um ou dois segundos? SIM NO

11 muito sensvel aos rudos (ex. tapa os ouvidos)? SIM NO

12 Sorri como resposta s suas expresses faciais ou ao sorriso? SIM NO

13 Imita o adulto (ex. faz uma careta e ela imita)? SIM NO

14 Responde/olha quando o (a) chamam pelo nome? SIM NO


Se apontar para um brinquedo do outro lado da sala, a criana acompanha
15 SIM NO
com o olhar?
16 J anda? SIM NO

17 Olha para as coisas para as quais o adulto est a olhar? SIM NO

18 Faz movimentos estranhos com a mo/dedos prximo da cara? SIM NO

19 Tenta chamar a sua ateno para o que est a fazer? SIM NO

20 Alguma vez se preocupou quanto sua audio? SIM NO

21 Compreende o que as pessoas lhe dizem? SIM NO

22 Por vezes fica a olhar para o vazio ou deambula ao acaso pelos espaos? SIM NO
Procura a sua reao facial quando se v confrontada com situaes
23 SIM NO
desconhecidas?
(Traduzido pela Unidade de Autismo. Centro de Desenvolvimento da Criana
Hospital Peditrico Carmona da Mota, Coimbra Autorizao Diana Robins)

90
Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT)
Diana Robins, Deborah Fein & Marianne Barton, 1999

O M-CHAT um breve questionrio referente ao desenvolvimento e


comportamento utilizado em crianas dos 16 aos 30 M, com o objetivo de rastrear
as perturbaes do espectro do autismo. Pode ser aplicado tanto numa avaliao
peridica de rotina (CSP), como por profissionais especializados em casos de
suspeita. Como na maioria dos testes de rastreio poder existir um grande nmero
de falsos positivos, nem todas as crianas que cotam neste questionrio iro ser
diagnosticadas com esta perturbao. No entanto, estes resultados podem apontar
para a existncia de outras anomalias do desenvolvimento, sendo por isso
necessria a avaliao por profissionais desta rea.
Os itens crticos deste questionrio encontram-se expressos nos parmetros a
avaliar aos 18 M.
Cotao:
A cotao do M-CHAT leva menos de dois minutos.
Resultados superiores a 3 (falha de 3 itens no total) ou em 2 itens considerados
crticos (2, 7, 9, 13, 14, 15), aps confirmao, justificam uma avaliao formal por
tcnicos de neurodesenvolvimento.
As respostas Sim/No so convertidas em Passa/Falha.
O quadro, que se segue, regista as respostas consideradas Falha para cada um dos
itens do M-CHAT. As questes a Negrito representam os itens crticos.

1. No 6. No 11. Sim 16. No 21. No

2. No 7. No 12. No 17. No 22. Sim

3. No 8. No 13. No 18. Sim 23. No

4. No 9. No 14. No 19. No

5. No 10. No 15. No 20. Sim

Referncias Bibliogrficas:
Kleinman et al. (2008) The modified Checklist for Autism in Toddlers: a Follow-up
Study Investigating the Early Detection of Autism Spectrum Disorders, Journal of
Autism and Developmental Disorders, 38:827-839.
Robins, D. (2008) Screening for autism spectrum disorders in primary care settings,
Autism, Vol 12 (5) 481-500.

91
Texto de apoio 2

Programa Nacional de Promoo


da Sade Oral aplicao em
sade infantil e juvenil

92
PROGRAMA NACIONAL DE PROMOO DA SADE ORAL

1. INFORMAES SOBRE A UTILIZAO DE CHEQUES-DENTISTA E DOCUMENTOS


DE REFERENCIAO PARA A CONSULTA DE HIGIENE ORAL

Atravs do Despacho Ministerial n. 4324, de 22 de janeiro de 2008, foi efetuada a


reviso e reestruturao do Programa Nacional de Promoo de Sade Oral
(PNPSO), com base em procedimentos simplificados e orientados para a satisfao
das necessidades de sade oral, aumentando a cobertura de cuidados preventivos e
curativos prestados por profissionais especializados, de forma a criar condies
facilitadoras da manuteno da sade oral ao longo da vida.
Os cuidados preventivos e curativos individuais so prestados por higienistas orais,
mdicos dentistas e estomatologistas, atravs de consultas dirigidas s crianas e
jovens com idades compreendidas entre os 3 e os 15 anos (A), realizadas nas
unidades funcionais ou nos consultrios da rede privada. O acesso s consultas faz-
se mediante a emisso, pela unidade de sade, de documento de referenciao para
a consulta de higiene oral (HO) ou de cheque-dentista:
So entregues na Escola (pblica ou instituio particular de solidariedade
social (IPSS)), a TODAS as crianas e jovens com 7, 10 e 13 A, cheques-
dentista ou documentos de referenciao para a consulta de HO, emitidos
pela unidade de sade dos Agrupamentos de Centros de Sade (ACES).
Nas unidades dos ACES com higienista oral e nos casos em que foi efetuada a
triagem nas escolas pblicas e IPSS, sero emitidos s crianas e jovens com 7, 10
e 13 A:
documentos de referenciao para consulta de HO: aos que estavam livres
de crie dentria nos dentes permanentes;
cheque-dentista: aos que apresentam leses de crie dentria nos dentes
permanentes.
Nas unidades dos ACES sem higienista oral e nos locais onde no foi efetuada
triagem nas escolas pblicas e IPSS, sero emitidos pela unidade funcional
cheques-dentista a todas as crianas e jovens com 7, 10 e 13 A.
So entregues cheques-dentista na consulta de Sade Infantil e Juvenil,
emitidos pelo mdico de famlia, aos pais ou acompanhantes das crianas
dos 3 aos 6 A que apresentem dentes temporrios com crie e
sintomatologia infeciosa que exijam interveno mdico-dentria urgente
(ex. dor ou abcesso).
So entregues cheques-dentista na consulta de Sade Infantil e Juvenil,
emitidos pelo mdico de famlia, aos pais ou acompanhantes das crianas e
jovens com 8, 9, 11, 12, 14 e 15 A que tenham necessidade de tratamentos
de leses de crie dentria.

93
2. INFORMAES SOBRE INTERVENO E ENCAMINHAMENTO EM SITUAES DE
ALTO RISCO EM SADE ORAL

Em Sade Oral, uma criana ou jovem considerada como sendo de alto risco, se
nela for detetado algum dente com crie dentria.

Neste caso, recomenda-se:


1. Tratamento mdico em caso de infeo/inflamao e, se necessrio (em
funo do tipo e tamanho das leses), encaminhamento para consulta de
especialidade.
2. A escovagem dos dentes duas vezes por dia executada pelos pais: noite e
uma outra vez, com uma escova macia e uma pequena quantidade de
dentfrico fluoretado (1000/1500 ppm) equivalente ao tamanho da unha do
quinto dedo da mo da criana.
3. Reviso dos hbitos alimentares (reduzir ou evitar os alimentos
cariognicos).
A partir dos 3 A em caso de crie dentria, seguir as indicaes anteriores e, de
acordo com a circular normativa n. 9/DSE de 19/07/2006 da Direo-Geral da Sade
(DGS), dever ser administrado um comprimido dirio de 0,25 mg de fluoreto de
sdio.
A partir dos 6 A em caso de crie dentria, possvel combinar uma aplicao
sistmica e tpica de flor. Por isso, podero ser acrescentadas teraputica
sistmica (comprimidos) as aplicaes tpicas de vernizes de flor (2,2%) ou
bochechos quinzenais de fluoreto de sdio na escola.

94
Cuidados preventivos e curativos individuais efetuados no mbito do PNPSO Quadro Resumo
Grupos etrios
Tipo de documento que podem A quantos cheques
abrangidos Quem emite e onde entregue A que tratamentos tem direito
receber tem direito
pelo PNPSO

Mdico de Famlia do ACES; Tratamento de dentes temporrios com infeo e de carcter


3a6A Cheque-Dentista 1 por ano
consulta de sade infantil e juvenil urgente

Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes


Cheque-Dentista unidade do ACES; entregue na escola mx. 2 por ano letivo
permanentes e selantes nos primeiros molares sos

7A ou

Documento de referenciao Selantes nos primeiros molares permanentes sos e ensinos


unidade do ACES; entregue na escola 1 por ano letivo
para consulta de HO no ACES individuais de promoo da sade oral

Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes


Cheque-Dentista unidade do ACES; entregue na escola mx. 2 por ano letivo
permanentes e selantes nos pr-molares sos

10 A ou

Documento de referenciao Selantes nos primeiros molares permanentes sos e ensinos


unidade do ACES; entregue na escola 1 por ano letivo
para consulta de HO no ACES individuais de promoo da sade oral

Diagnstico, tratamento de todas as cries existentes nos dentes


Cheque-Dentista unidade do ACES; entregue na escola mx. 3 por ano letivo
permanentes e selantes nos segundos molares sos

13 A ou

Documento de referenciao Selantes nos primeiros molares sos e ensinos individuais de


unidade do ACES; entregue na escola 1 por ano letivo
para consulta de HO no ACES promoo da sade oral

Desde que tenham usado os cheques ou documento de


8, 9, 11, 12, 14 Mdico de Famlia do ACES;
Cheque-Dentista intermdio 1 por ano referenciao para HO aos 7, 10 e 13, podero tratar nas idades
e 15 A consulta de sade infantil e juvenil
intermdias duas cries nos dentes permanentes

Informaes mais detalhadas disponveis em: www.saudeoral.min-saude.pt


Texto de apoio 3

Rastreio das dislipidmias em


crianas e adolescentes

96
RASTREIO DE DISLIPIDMIAS EM CRIANAS E ADOLESCENTES

INTRODUO

Sendo as doenas cardiovasculares e cerebrovasculares a principal causa de


morbilidade e mortalidade no nosso pas, na idade adulta, e sabendo-se que o
processo aterosclertico que est na sua origem tem incio na infncia, compreende-
se a importncia da atuao preventiva atempada dos profissionais de sade que se
ocupam das crianas e jovens. O presente documento visa clarificar e fornecer
orientaes atualizadas relativamente ao rastreio de dislipidmias nas crianas.
A questo dos rastreios das dislipidmias na idade peditrica no linear. De um
lado, existem os que advogam o rastreio universal, nica maneira de diagnosticar
precocemente todas as crianas com dislipidmia. Por outro lado, h quem protele
este rastreio para a idade adulta, atendendo aos custos que o mesmo acarreta para
o Servio Nacional de Sade e baixa prevalncia das dislipidmias graves nas
crianas. De qualquer modo, consensual a recomendao de um estilo de vida
saudvel (alimentao, atividade fsica) na idade peditrica, desde o nascimento.
Existem, no entanto, indiscutivelmente, crianas de famlias de risco, ou elas
mesmas em risco, devido sua patologia de base, que podem e devem ser
estudadas e identificadas precocemente; nestas crianas, a instituio adequada e
atempada de medidas diettico-teraputicas modifica positivamente a histria
natural da doena.

Quem e quando rastrear?


Recomenda-se o rastreio de dislipidmias nas seguintes situaes:
1. Em crianas entre os 2 e 4 anos (A) com antecedentes familiares (primeiro e
segundo grau) de:
a) Doena cardiovascular precoce (no sexo feminino, antes dos 65 A e, no sexo
masculino, antes dos 55 A), ou seja:
- Angor ou enfarte agudo do miocrdio;
- Acidente vascular cerebral;
- Doena arterial perifrica;
- Morte sbita.
b) Perfil lipdico alterado: colesterol total (CT) > 240 mg/dl e/ou Low Density
Lipoprotein cholesterol (LDL-c) > 130 mg/dl e/ou triglicridos (TG) >170
mg/dl e/ou High Density Lipoprotein cholesterol (HDL-c) < 35 mg/dl.
2. Em qualquer criana ou adolescente com antecedentes pessoais de excesso de
peso, obesidade, diabetes mellitus, hipertenso arterial, doenas renais, doenas
cardacas, doenas hormonais e/ou de metabolismo e, ainda, com teraputicas
prolongadas com frmacos hiperlipidemiantes (corticides, antidepressivos,
anticonvulsivantes, beta-bloqueantes, tuberculostticos, contraceptivos orais,
derivados do cido retinico, antiretrovirais).

97
3. desejvel o rastreio acima dos 2 A nas crianas e adolescentes sem os critrios
anteriores; este poder ser realizado quando houver necessidade de efetuar
anlises para fins diagnsticos ou no pr-operatrio, ou ainda em anlises de
rotina (rastreio oportunista). Neste caso, tal como nas crianas includas no
ponto 1 (histria familiar), recomenda-se uma a duas determinaes na idade
peditrica, ou seja, uma determinao por cada dcada de vida.

O que rastrear?
Perfil lipdico (12 horas de jejum):
CT;
HDL-c;
LDL-c;
TG
Glicmia.15

Valores de referncia
Considera-se haver dislipidmia quando os valores plasmticos de CT e/ou LDL-c
e/ou TG se encontram acima do percentil 95 e/ou HDL-c abaixo do percentil 5, para
a idade e sexo. O National Cholesterol Education Program (NCEP), props os valores
referidos na Tabela I para identificao de crianas e adolescentes com valores
anormais. No entanto, o NCEP no refere valores peditricos para as variveis
triglicridos e HDL-c. Para colmatar este facto, e devido importncia crescente
dada a valores dos TG e HDL-c, a American Heart Association recomenda os valores
de TG > 150 mg/dl e de HDL-c < 35 mg/dl como referncia. Devido inexistncia de
tabelas de valores normativos para a populao portuguesa, adotam-se
habitualmente os valores propostos por estas entidades.
Tabela I: Valores limite para colesterol total e lipoproteinas de baixa densidade,
em idade peditrica, adaptado de NCEP (1992)

CT (mg/dl) LDL-c (mg/dl)

Normal (<P75) <170 <110

Borderline (P75-95) 170-199 110-129

Elevado (>P95) 200 130

Abordagem
1. Crianas ou adolescentes com dislipidmia, iniciar dieta adequada e exerccio
fsico regular e referenciar a consulta especializada.

15
Embora no faa parte do perfil lipdico, atendendo elevada prevalncia de diabetes, poder ser
includa nesta avaliao.

98
Crianas ou adolescentes com perfil lipdico borderline, referenciar s
consultas especializadas de dislipidmias, se mantiver valores alterados aps
4 a 6 meses de dieta adequada e exerccio fsico regular.

Bibliografia
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health in childhood. Pediatrics 2008;122:198-208.
Diller PM, Huster GA, Leach AD, Laskarzewski PM, Sprecher DL. Definition and
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Study. Update of the Portuguese Familial Hypercholesterolaemia Study.
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Ritchie SK, Murphy EC, Ice C, Cottrell LA, Minor V, Elliott E, Neal W Universal versus
targeted blood cholesterol screening among youth: The CARDIAC project. Pediatrics
2010 Aug;126(2):260-5

99
Texto de apoio 4

Avaliao da Tenso Arterial

100
AVALIAO DA TENSO ARTERIAL16

1. INTRODUO

A hipertenso arterial (HTA) na idade peditrica um problema que est a adquirir


uma dimenso crescente devido, em grande parte, modificao dos estilos de vida
e ao aumento da prevalncia da obesidade.
A aplicao das indispensveis medidas preventivas, assim como o diagnstico e a
teraputica precoces, devem constituir uma preocupao fundamental, tendo em
vista a diminuio dos riscos, nomeadamente os cardiovasculares.
De acordo com as recomendaes internacionais, a tenso arterial (TA) deve ser
avaliada, nas consultas de vigilncia de sade em todas as crianas a partir dos 3
anos (A) de idade17.

2. DEFINIES

a) TA NORMAL
TA sistlica e diastlica inferior ao percentil 90 para a idade, para o sexo e
estatura.

b) PR-HTA
TA sistlica ou diastlica entre os percentis 90 e 95 para a idade, para o sexo e
para a estatura
ou
TA superior a 120/80 mm Hg nos adolescentes (mesmo que o valor apurado seja
inferior ao correspondente ao percentil 90).

c) HTA
TA sistlica ou diastlica superior ou igual ao percentil 95 para a idade, para o
sexo e estatura, em trs ocasies separadas.
HTA Estdio 1: TA sistlica ou diastlica entre o valor correspondente ao percentil
95 e o valor correspondente ao percentil 99 acrescido de 5 mm Hg (ver Tabelas 1,
2 e 3).
HTA Estdio 2: TA sistlica ou diastlica acima do valor correspondente ao
percentil 99 acrescido de 5 mm Hg (ver Tabelas 1, 2 e 3).

16
Embora a designao presso arterial seja mais correta, preferiu-se esta, por ser a mais utilizada.
17
A medio deve iniciar-se antes dos 3 A, se estiverem presentes fatores de risco, nomeadamente
histria familiar de doena renal congnita, patologia neonatal, cardiopatia congnita, nefropatia,
uropatia, doena sistmica associada a HTA e medicamentos que possam estar relacionados com a
elevao da TA.

101
Quadro 1 Classificao da TA

Estdio Percentil Tenso Arterial Sistlica e/ou Diastlica

Normal < perc 90

perc 90 e < perc 95


Pr-HTA
TA 120/80 (adolescentes) V. texto

HTA Estdio 1 perc 95 e < perc 99 mais 5 mm Hg

HTA Estdio 2 > perc 99 mais 5 mm Hg

3. PROCEDIMENTO

a) Mtodo
Para determinar a TA, recomendado o mtodo auscultatrio (manmetro
aneride) repetir trs vezes durante a consulta. Se for utilizado o mtodo
oscilomtrico (digital) e os valores de TA se revelarem altos, estes devem ser
confirmados pelo mtodo auscultatrio.

b) Braadeira
A poro insuflvel da braadeira deve ter as seguintes dimenses:
Largura - 40% do permetro da circunferncia do brao (medido no ponto
mdio da distncia entre o acrmio e o olecrneo) ou nmero
imediatamente acima.
Comprimento - 80 a 100% do permetro da circunferncia do brao (medido
no ponto mdio da distncia entre o acrmio e o olecrneo).

c) Condies de medio
Evitar o consumo prvio de estimulantes; antes da colocao da braadeira,
fazer repouso de 5 minutos em ambiente calmo, em posio de sentado(a) -
costas apoiadas na cadeira e ps assentes no cho.
Efetuar a medio no brao direito (no pulso os valores so mais elevados),
que deve estar apoiado e com a fossa antecubital ao nvel do corao.
Os valores encontrados devero ser interpretados segundo as tabelas de percentis
da TA, estabelecidas no s em funo da idade e do sexo da criana, mas tambm
do percentil da altura, determinado previamente atravs das tabelas prprias (ver
Tabelas 1 e 2).

4. AVALIAO

Em relao TA sistlica e TA diastlica, h que:


1 Identificar na tabela de percentis a linha da idade da criana ou do
adolescente;

102
2 Encontrar a coluna correspondente ao percentil da altura, previamente
determinado;
3 Determinar o percentil (ou intervalo de percentis) da TA, em funo do
percentil da altura e dos valores de TA sistlica e diastlica verificados (ver
Exemplos);
4 Registar os valores obtidos no Boletim de Sade Infantil e Juvenil (BSIJ).

5. ORIENTAES CLNICAS

a) Em todos os casos de pr-HTA e HTA:


Recomendar manuteno de peso adequado, comportamentos
alimentares saudveis (sobretudo, reduo de consumo de sal),
manuteno de peso adequado e prtica de atividade fsica regular;
Avaliar os fatores de risco (histria familiar e comorbilidades).

b) Pr-HTA
Reavaliar no prazo de 6 meses.

c) HTA Estdio 1
Repetir em mais duas ocasies separadas (1-2 semanas). Se confirmada
HTA, referenciar para uma consulta de especialidade.

d) HTA Estdio 2
Referenciar para uma consulta de especialidade ou, no caso da
criana/jovem estar sintomtica, para o Servio de Urgncia.

6. EXEMPLOS

1. Menina de 4 A, altura no percentil 25 (previamente determinado).


TA 98-56 mm Hg
Exemplo 1 - Tabela Raparigas
Percentil TA sistlica, mm Hg TA diastlica, mm Hg
Idade Tenso Percentil de Altura Percentil de Altura
Arterial 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
4 anos
95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72

99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79

Comentrio: quer a TA sistlica quer a diastlica esto abaixo do valor


correspondente ao percentil 90 para a idade e percentil da altura (respetivamente
103 mm Hg e 65 mm Hg), portanto a TA est normal.

103
2. Rapaz de 9 A, altura no percentil 75.
TA 120-79mm Hg

Exemplo 2 - Tabela Rapazes


Percentil TA sistlica, mm Hg TA diastlica, mm Hg
Idade Tenso Percentil de Altura Percentil de Altura
Arterial
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
9 anos
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81

99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89

Comentrio: a TA sistlica est entre o valor correspondente ao percentil 95 (119


mm Hg) e o percentil 99 (127 mm Hg), ou seja, HTA estdio 1. A TA diastlica est
entre o percentil 90 (76 mm Hg) e o 95 (80 mm Hg) corresponde assim a pr-HTA.
Apesar da TA diastlica se encontrar abaixo do percentil 95, dado que a TA sistlica
se encontra no percentil correspondente a HTA estdio 1, considera-se que esta
criana apresenta HTA estdio 1, que dever ser confirmada em mais duas ocasies
separa

104
Tabela 1 - RAPAZES - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura *
TA sistlica, mm Hg TA diastlica, mm Hg
Idade (anos) Percentil TA Percentil de Altura Percentil de Altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
1 95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
2 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
4 95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
5 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
6 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
7 95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
8 95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
9 95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
Tabela 1 - RAPAZES - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura * (continuao)
TA sistlica, mm Hg TA diastlica, mm Hg
Idade (anos) Percentil TA Percentil de Altura Percentil de Altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
10 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
11 95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
12 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
13 95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
14 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
15 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
16 95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
17 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97
* National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576
Tabela 2 - RAPARIGAS - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura *
TA sistlica, mm Hg TA diastlica, mm Hg
Idade (anos) Percentil TA Percentil de Altura Percentil de Altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
1 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
2 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
3 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
4 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
5 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
6 95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
7 95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
8 95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
9 95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
Tabela 2 - RAPARIGAS - Valores da TA por Idade e Percentil de Altura * (continuao)
TA sistlica, mm Hg TA diastlica, mm Hg
Idade (anos) Percentil TA Percentil de Altura Percentil de Altura
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
10 95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
11 95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
12 95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
13 95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
14 95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
15 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
16 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
17 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93
* National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576
Texto de apoio 5

Puberdade e
entrevista ao adolescente

109
PUBERDADE E ENTREVISTA AO ADOLESCENTE

De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), considera-se adolescente o


indivduo entre os 10 e os 19 anos (A). Nesta fase da vida, as transformaes fsicas
so exuberantes, as capacidades cognitivas aumentam claramente, o repertrio
afetivo enriquece-se e o processo de socializao estrutura-se de uma forma mais
sofisticada. No incio deste perodo acontece a PUBERDADE - conjunto de mudanas
no organismo que transformam o corpo infantil num corpo adulto, capaz de
expressar-se eroticamente e de reproduzir-se.
O fenmeno, comum a ambos os sexos, apresenta caractersticas especficas em
cada um deles, que merecem a devida ponderao na vigilncia de sade.

LIMITES E DURAO

A puberdade tem incio em mdia aos 10 A nas raparigas e dois anos mais tarde nos
rapazes, mas os limites do normal so bastante variveis.
Quadro 1. Limites etrios da puberdade

Idade mdia de Limite inferior do Limite superior do Primeiro sinal


incio normal normal pubertrio

Raparigas 10 A 8A 13 A Boto mamrio

Aumento de
Rapazes 12 A 9A 14 A volume testicular
(volume 4 ml)

Em termos prticos, considera-se que a puberdade precoce quando surgem sinais


pubertrios antes dos 8 A nas raparigas e dos 9 A nos rapazes; no extremo oposto,
existe atraso pubertrio quando no h sinais pubertrios aos 13 A nas raparigas e
aos 14 A nos rapazes, ou quando as raparigas permanecem amenorreicas aos 16 A.
Estes casos devem ser referenciados a uma consulta hospitalar (de endocrinologia,
pediatria geral ou de adolescentes).
Todo o processo da puberdade, desde os primeiros sinais at plena maturidade
fsica, desenrola-se num espao de tempo que pode variar entre 18 meses e 5 A, em
geral trs a quatro anos. Habitualmente, nos casos em que se inicia mais cedo, a
durao maior.

110
ESTDIOS DE TANNER

A sequncia das transformaes pubertrias mais evidentes (mama, genitais


externos nos rapazes e plos pbicos nos dois sexos) foi descrita por James Tanner,
nos anos sessenta. Desde ento, os estdios, que tm o seu nome (estdios de
Tanner) so utilizados na prtica clnica, em todo o mundo, para situar um
adolescente neste processo e, deste modo, verificar qual a sua progresso
pubertria (Quadro 2).
Outros eventos marcantes que fazem parte deste processo de mudanas podem ser
relacionados com os estdios pubertrios:
a menarca, que na maioria dos casos acontece no estdio M4;
a espermarca (primeiras ejaculaes), que ocorre geralmente no estdio G3,
atravs de polues noturnas;
as mudanas da voz, que surgem no estdio G3 ou G4;
a acne, mais associado ao estdio 3, em ambos os sexos.
A capacidade reprodutiva depende da existncia de gmetas viveis. Se bem que os
ciclos sejam muitas vezes anovulatrios nos primeiros 2 a 3 A aps a menarca, a
fecundidade possvel desde logo. Do mesmo modo, no sexo masculino, embora se
verifique frequentemente oligospermia de incio, a fecundidade tambm pode
ocorrer desde a espermarca.
Aliadas a estas modificaes major, sob a ao dos esteroides sexuais, verificam-se, a
nvel genital, mudanas que tambm so importantes para a cpula e decisivas no
processo da reproduo. disso exemplo a transformao do epitlio vaginal, que se
torna mais secretrio, vindo a ser colonizado pelos bacilos de Doderlein, que tm
uma funo relevante na defesa contra as infees de transmisso sexual. O epitlio
do colo do tero tambm sofre modificaes, particularmente as clulas do
endocolo que produzem o muco cervical.
O desenvolvimento testicular um aspeto importante no acompanhamento da
puberdade nos rapazes. O processo monitoriza-se mediante observao clnica
direta e atravs do ensino da auto palpao.

CRESCIMENTO

Durante a puberdade, ocorre uma acelerao da velocidade de crescimento que


determina o surto de crescimento pubertrio. Com efeito, a seguir ao crescimento
ocorrido na fase anterior a uma velocidade de 5-6 cm/ano, ocorre um perodo, de
durao varivel, de 2 a 4 A, a um ritmo de 8-10 cm/ano no sexo feminino e de 10-12
cm/ano no sexo masculino. A diferena nestes valores, aliada ao facto deste
fenmeno ocorrer cerca de dois anos mais tarde no sexo masculino (proporcionando
assim aos rapazes mais tempo para crescer), justifica a diferena mdia de 13 cm
observada na idade adulta entre homens e mulheres situados no mesmo percentil.

111
Nas raparigas, o pico da velocidade de crescimento ocorre no estdio 3 de Tanner,
em mdia aos 12 A, e o crescimento residual aps a menarca de 6 a 8 cm. Nos
rapazes, o pico da velocidade de crescimento, ocorre no estdio 4, em mdia aos 14
A. Na puberdade, o acrscimo da altura de cerca de 25 cm no sexo feminino e de
28 cm no sexo masculino.
Outra particularidade do crescimento corporal nesta idade que os vrios
segmentos no crescem ao mesmo tempo: os primeiros a aumentar so as
extremidades (mos e ps), seguidos dos membros superiores e inferiores e, no
final, o tronco. Deste modo, por exemplo, o tamanho do p estabiliza quando ainda
h potencial de crescimento nos outros segmentos.

COMPOSIO CORPORAL E CONSTANTES BIOLGICAS

As hormonas sexuais no atuam apenas no aparelho genital e no esqueleto. Os seus


recetores encontram-se em muitos tecidos do organismo, promovendo o
dimorfismo sexual, por ocasio das transformaes da puberdade. Assim:
A cintura escapular mais sensvel ao da testosterona e a cintura plvica
das hormonas femininas, da a diferena, no final da puberdade.
Os rapazes adquirem, percentualmente, mais massa magra (msculo) e as
raparigas mais massa gorda.
A nvel do aparelho cardiovascular, a massa ventricular esquerda
correlaciona-se com a maturao sexual. Do mesmo modo, a presso arterial
mdia aumenta com o estdio pubertrio. A ficha lipdica condicionada, de
modo desigual, pelas hormonas masculinas, que tm um efeito aterognico e
pelas femininas, que tm um efeito contrrio.
No sexo masculino, a hemoglobina e o hematcrito aumentam por ao
direta dos andrognios na medula; este aumento paralelo ao do nvel de
testosterona, correlacionando-se, assim, com o estdio pubertrio. Assim, a
interpretao dos valores hematolgicos nos rapazes, nesta idade, deve ter
em conta o estdio pubertrio; um rapaz de 12 ou de 14 A, em diferentes
fases da puberdade, tem necessariamente valores hematolgicos diferentes.
No sexo feminino no se verifica qualquer modificao aprecivel relacionada
com a idade ou o estdio pubertrio.
O grande aumento da produo dos esteroides sexuais tem, de igual modo,
impacte relevante no crebro, o qual possui inmeros recetores especficos
para estes. Atualmente, considera-se que existem dois perodos de
organizao dos circuitos neuronais e do comportamento, dependentes dos
esteroides sexuais: um, no perodo neonatal e, outro, na adolescncia. esta
remodelao ocorrida na segunda dcada da vida que conduz aquisio das
capacidades cognitivas do adulto e construo de estratgias para a
tomada de decises, assim como adoo de padres de comportamento
social.

112
Quadro 2. Estdios de Tanner
M
P G
ESTDIOS (DESENVOLVIMENTO
(PILOSIDADE PBICA) (RGOS GENITAIS)
MAMRIO)
Pr-pbere;
1 Pr-pbere: ausente Pr-pbere
Testculos 2,5 ml
Aumento dos testculos
Alguns plos longos;
2 Boto mamrio (volume 4ml);
Pigmentados
Pigmentao do escroto
Plos escuros,
Alongamento do pnis;
3 encaracolados, > Mama e arola maiores
testculos maiores
quantidade
Plos tipo adulto; no Arola e mamilo Alargamento pnis;
4 atingem a face interna das destacam-se do contorno pregueamento da pele do
coxas da mama escroto
Tipo adulto; volume
Morfologia adulta; mama e
5 Distribuio tipo adulto testicular: 15-25 ml
arola no mesmo plano

ENTREVISTA A ADOLESCENTES

Na consulta com o ou a adolescente, os aspetos psicossociais adquirem uma


particular importncia e permitem, por um lado, conhec-lo(a) melhor em diversas
facetas e, por outro, identificar pontos fortes e fatores de vulnerabilidade pessoal.

Para ajudar o profissional de sade neste conhecimento, Goldenring e Cohen


descreveram em 1985, o acrnimo HEADS, que foi sendo sucessivamente
aumentado, para aquele que hoje em dia se utiliza a nvel mundial HEEADSSS.

Assim:
H home (casa, famlia)
E education e employment (escola e emprego)
E eating (alimentao)
A activities (actividades desportivas e de lazer)
D drugs (consumos, adio)
S sexuality (sexualidade)
S Suicide (depresso, suicdio, humor)
S Safety (segurana, acidentes, violncia).

No quadro seguinte, com adaptaes, apresentam-se algumas questes relacionadas


com estes vrios tpicos, sugeridas pelos prprios autores; numa primeira consulta,
habitual escolherem-se questes mais neutras, que devero ser aprofundadas nas
consultas subsequentes.

Quadro 3. Exemplos de questes relacionadas com o acrnimo HEEADSSS.

113
Onde moras? H quanto ests nessa casa?
Com quem vives?
Tens um quarto s para ti?
CASA
Como o relacionamento entre os membros da famlia?
De quem te sentes mais prximo(a)?
Algum saiu de casa recentemente? H algum de novo?

Em que escola andas? Como a escola? Mudaste recentemente?


Quais as disciplinas preferidas? E as que menos gostas?
Tens amigo(a)s na escola?
ESCOLA Como o teu aproveitamento? Modificou-se recentemente?
Que planos tens quanto ao futuro?
Trabalhas? Onde? Qual o horrio de trabalho?

O que que gostas e no gostas no teu corpo?


O teu peso alterou-se recentemente? De que modo?
O que para ti uma dieta saudvel? a que fazes?
ALIMENTAO
J fizeste dieta alguma vez?
Praticas exerccio diariamente?

O que fazes quando ests com os teus amigos?


Praticas algum desporto? Quantas vezes por semana?
O que fazes quando ests com a tua famlia?
Tens alguma outra atividade organizada (grupo de jovens,
ACTIVIDADES
escuteiros, voluntariado, etc)?
Tens alguns hobbies? Gostas de ler? Que livro ests a ler agora?
Quantas horas de TV vs por dia? E computador? E vdeo-jogos?

Algum dos teus amigos fuma, bebe lcool ou se droga?


E na tua famlia?
E tu prprio?
CONSUMOS Algum fuma na tua casa?
Tens algum familiar que tenha sido alcolico ou tenha consumido
drogas?

Tens um(a) namorado(a) atualmente? J tiveste antes?


J tiveste relaes sexuais?
O que signiifica sexo seguro para ti?
Utilizas contraceo? Que mtodo contracetivo usas?
SEXUALIDADE Alguma vez foste forado(a) a envolveres-te em prticas sexuais
contra a tua vontade?
Tiveste alguma infeo transmitida por via sexual? Quando e
qual??

Sentes-te triste ou em baixo mais do que o habitual?


Ests sempre chateado(a)?
Tens dificuldade em dormir?
DEPRESSO/
Pensas por vezes em te magoares a ti prprio(a) ou a outra
SUICDIO
pessoa?
Achas que ests a perder o interesse em coisas que antes te
davam prazer?

114
Isolas-te mais dos amigos, nos ltimos tempos?
Conheces algum que tenha pensado em suicidar-se? Isso j
sucedeu contigo?
Comeaste afumar, beber ou usar drogas para te sentires melhor
e mais calmo(a)?

Tiveste algum acidente grave ou provocaste algum acidente?


Usas sempre cinto de segurana, no carro?
Alguma vez andaste de carro com um condutor embriagado?
Usas equipamentos de segurana quando praticas desportos (por
exemplo capacete)?
SEGURANA H violncia na tua famlia?
A tua escola violenta?
Alguma vez foste agredido(a) ou abusado(a) sexualmente?
Alguma vez foste vtima ou te envolveste em bullying ou em
situao de violncia no namoro?

115