UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

FACULTAD DE INGENIERIA AMBIENTAL

PROGRAMA

SOLICITUD DE SALIDA DE CAMPO

DATOS GENERALES:

Fecha de la solicitud:
Nombre de la asignatura:
Ttulo de la prctica:
Nombre profesor responsable: Ehrlich Yam LLasaca Calizaya
Lugar a visitar: El Algarrobal
Fecha y hora de salida de la Universidad:
Fecha y hora de llegada a la Universidad:
Costo total del transporte del viaje: $
Tiempo normal de duracin del desplazamiento: 15 min.
PLAN DE TRABAJO:

ITINERARIO DE VIAJE: Detalle la ruta a seguir e indique los lugares de alojamiento:

La ruta de viaje que se tomara ser comenzando, partiendo de la universidad Jos Carlos Maritegui, en el
que estar el vehculo de transporte que nos llevara a nuestro destino.
La salida de campo durara _ horas, y se acampara por una noche en el Parque Chiribaya del distrito de El
Algarrobal.
Despus de ello, al finalizar la prctica, se realizar el respetivo regreso con la misma movilidad de
transporte, llegando y terminando la salida de campo al llegar a la universidad.

OBJETIVOS:

OBJETIVOS GENERALES
Observar el ecosistema que nos rodea.
Cuantificar el numero aproximado de las diversas especies que se encuentran.
Determinar los espacios geogrficos, especies que habitan en ese lugar, reproduccin, alimentacin
de estos seres.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Enriquecer los conocimientos obtenidos en el saln de clases.
Reforzar valores y actitudes, tales como la responsabilidad y el trabajo colectivo.

CONTENIDOS TEMTICOS A ABORDAR

METODOLOGA: Describa todas y cada una de las acciones que se deben cumplir en el viaje.

rea o ambiente a visitar:

Materiales, Reactivos y Equipo: Anexe la lista de materiales, reactivos y equipos que requiere para la salida.
Tcnicas a usar:

Sistema de evaluacin:

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD DA DA DA DA DA DA DA DA
1 2 3 4 5 6 7 8

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PARTICIPANTES DE LA SALIDA

ESTUDIANTES: Anexe una relacin de los alumnos participantes en el viaje con su respectiva firma, consignando
los siguientes datos de cada uno: apellidos y nombres, direccin domiciliaria, nmero de identificacin, nmero
de telfono, tipo de sangre. Los alumnos participantes deben estar matriculados en el curso que solicita la salida
e incluso los auxiliares invitados a la misma.

DOCENTES: Relacione los nombres de los profesores que van al viaje y la funcin de cada uno:
1. _____________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________

TIPO DE APOYO SOLICITADO (Describa el tipo de apoyo econmico, logstico u otro que solicita):

EMPRESA TRANSPORTADORA:

Nombre de la empresa transportadora: ______________________________________________________

Nombre del conductor: ___________________________________________________________________

Anexe el contrato de viaje con el transportista. La empresa debe contar con la pliza de seguros respectiva, SOAT,
seguro de pasajeros y otros vigentes.

INTEGRIDAD Y SEGURIDAD: Describa cmo prevee manejar la integridad y seguridad de los participantes de la
salida durante la actividad.

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4
PRODUCTO A OBTENER DE LA SALIDA ACADMICA:
Cules de los siguientes productos podran ser obtenidos: Reporte de prctica /anlisis de datos, colectas,
clasificacin taxonmica, material docente, literatura, visitas a congresos, trabajo con comunidad, otros:

PRODUCTOS A ENTREGAR: Indique los productos que el profesor se compromete a entregar a la direccin o si se
trata de colecciones (previa autorizacin con permiso de colecta por parte de la entidad competente), lugar
donde sern colocados para su posible requerimiento.

COMPROMISO DEL DOCENTE:

Yo, _________________________________________ Docente de planta de Tiempo completo ( ), Ocasional ( ),
Catedrtico ( ), adscrito al programa de Biologa; identificado con cdula de ciudadana
nmero__________________ de _____________ declaro que conozco y acato en su totalidad cada una de las
obligaciones contempladas en el estatuto de salidas de campo y me responsabilizo del grupo a mi cargo,
teniendo en cuenta los eventos climticos que puedan presentarse y dando prioridad a conservar la integridad y
salud de las personas participantes en la salida.

Se recomienda visitar (Visitar la pgina de pronsticos y alertas del IDEAM

http://www.pronosticosyalertas.gov.co/jsp/index.jsf, como fuente oficial del gobierno nacional) y tomar una
decisin al respecto.

_____________________________________
Firma del Docente responsable de la salida
CC

_____________________________________
VoBo. Director del Programa de Biologa

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 ANEXO 1. RELACIN DE ESTUDIANTES QUE ASISTIRN A LA SALIDA DE CAMPO

NOMBRES Y APELLIDOS CDIGO TIPO DIRECCIN y TELFONO

SANGRE

CURSO: ________________________________________ SEMESTRE: _____TOTAL DE ESTUDIANTES:_______

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Compromiso de los estudiantes: Cada persona que firma esta lista declara que conoce y acata en su totalidad cada una de
las obligaciones contempladas en el estatuto de salidas de campo del Programa de Biologa de la U. del Quindo y que su
asistencia a la misma es libre y voluntaria.

ANEXO 2. FORMATO PARA LA PRESENTACIN DE QUEJAS DE SALIDAS DE CAMPO

Fecha: _______________________________________________________________________________

ESPACIO ACADMICO: ___________________________________________________ SEMESTRE: ______

DOCENTE(S) RESPONSABLE(S): ____________________________________________________________

NMERO DE ESTUDIANTES QUE ASISTIERON A LA PRCTICA: ______________________________________

FECHA DE LA SALIDA: ___________________________________________________________________

LUGAR DE LA SALIDA: ___________________________________________________________________

TITULO PRCTICA: _____________________________________________________________________

QUEJA: (Seor estudiante o docente favor describa detalladamente cualquier hecho ocurrido durante la salida
de campo que afect el desarrollo de la misma o la relacin entre los participantes o un dao ocasionado, etc.):

Firma del Docente _____________________________________________

Firma del estudiante(s) ________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

ANEXO 3. FORMATO DE AUTORIZACIN DE SALIDAS DE CAMPO A MENORES DE EDAD

Nombre y apellidos del estudiante: _______________________________________________________________

Nmero de la Tarjeta de Identidad: ______________________________________________________________

Nombre y apellidos del padre o acudiente: ________________________________________________________

Ttulo de la prctica de campo a realizar: __________________________________________________________

Fecha de la prctica: __________________________________________________________________________

Lugar de la prctica: ___________________________________________________________________________

Duracin de la prctica: ________________________________________________________________________

Seores Programa de Biologa, yo _____________________________________, identificado con cdula de

ciudadana No. __________________de: ________________, me permito autorizar la participacin de
(parentesco) ____________________________________________, a la salida de campo arriba relacionada.

Atentamente,

_________________________________________________

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Telfono:_________________________

NOTA: Anexar fotocopia de la cdula del padre o acudiente.

ANEXO 4. FORMATO PARA EL REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD ESPECIALES

Nombre y apellidos del estudiante: _______________________________________________________________

Nmero de la Tarjeta de Identidad: ______________________________________________________________

Nombre y apellidos del padre o acudiente: ________________________________________________________

Telfono del acudiente: _______________________________________________________________________

Ttulo de la prctica de campo a realizar: __________________________________________________________

Docente responsable de la salida: ________________________________________________________________

Fecha de la prctica: __________________________________________________________________________

Lugar de la prctica: ___________________________________________________________________________

Duracin de la prctica: ________________________________________________________________________

ESTADO DE SALUD: Seor estudiante si usted presenta algn problema fsico, respiratorios (asma, u
otros), seos, cardiacos, alergias, o de salud en general favor que limite o impida su participacin en la
salida descrbalos a continuacin. Esto podr evitar complicaciones en campo.

Atentamente,

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 _________________________________________________

NOTA: Anexar fotocopia de incapacidades u otros documentos que certifiquen el problema de salud.

ANEXO 5. FORMATO PARA ACUERDOS ACADMCIOS ENTRE EL ESTUDIANTE QUE NO PARTICPA DE UNA SALIDA
DE CAMPO Y EL DOCENTE

Nombre y apellidos del estudiante: _______________________________________________________________

Cdigo: _____________________________________________________________________________________

Ttulo de la prctica de campo a realizar: __________________________________________________________

Docente responsable de la salida: ________________________________________________________________

Fecha de la prctica: __________________________________________________________________________

Lugar de la prctica: ___________________________________________________________________________

Duracin de la prctica: ________________________________________________________________________

ACUERDO ACADMICO: Seor estudiante en caso que por motivos de fuerza mayor no pueda participar en
una salida de campo (presentar certificados legales), debe describir aqu los acuerdos alcanzados con el docente
para cumplir con el requisito acadmico y su respectiva evaluacin.

Atentamente,

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Firma del Docente______________________________________ CC ___________________________________

Firma de estudiante____________________________________ CC. O TI _______________________________

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