INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

ENCUESTA

INTRODUCCIN

Buenos das mi nombre es Carlota Cabrera Navarrete, estudiante de la Maestra Polticas

Sociales, en la UNASAM. Me es grato dirigirme a Ud. para hacerle conocer que estoy
desarrollando un estudio sobre las enfermedades no transmisibles y su impacto
econmico en el hospital Vctor Ramos Guardia Huaraz, del Departamento de Ancash
aos 2009 - 2016. Para ello solicito su participacin con el desarrollo de esta encuesta, que
nos permitir identificar el impacto econmico. Cabe mencionar que es annimo y que los
resultados obtenidos sern de uso exclusivo para la investigacin y de esta manera
mejorar en la toma de decisiones. Le agradezco anticipadamente su participacin.
INSTRUCCIN
A Continuacin se presenta una serie de preguntas donde se debe marcar en el parntesis
con un aspa o una cruz la alternativa que considere su respuesta.
Llene los espacios en blanco segn corresponda.
DATOS GENERALES
1. EDAD:..aos
2. SEXO:
a. Masculino ( )
b. Femenino ( )
3. RAZA:..
4. PESO:..
5. TALLA:
6. GRADO DE INSTRUCCIN:
a. Analfabeto ( )
b. Primeria ( )
c. Secundaria ( )
d. Tcnica superior ( )
e. Universitaria ( )
DATOS ESPECFICOS
7. Qu enfermedad Ud. tuvo?
a. Hipertensin Arterial ( )
b. Diabetes ( )
c. Cncer ( )
8. Desde cuando le diagnosticaron dicha enfermedad?
a. Ao del diagnstico inicial ( )
b. Continua con el tratamiento:
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cuando dej el tratamiento?
9. Durante su enfermedad Ud. tena trabajo?
a. Remunerado en el sector pblico:
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cunto ganaba aproximadamente al mes?: S/._________________
iv. Cuntos meses dej de trabajar?:___________________________
b. Remunerado en el sector privado:
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cunto ganaba aproximadamente al mes?: S/._________________
iv. Cuntos meses dej de trabajar?:___________________________

c. No remunerado:
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cunto ganaba aproximadamente al mes?: S/._________________
iv. Cuntos meses dej de trabajar?:___________________________

10. Durante su enfermedad Ud. gastaba dinero de su bolsillo para su tratamiento:

a. Pasaje: S/.______________
b. Alimentacin: S/.____________________________
c. Otros gastos: S/._____________________________

11. Durante su enfermedad, le acompa permanentemente un familiar?

a. Si ( )
b. No ( )
12. Tu acompaante (familiar, amigo, etc), tena trabajo?

a. Remunerado en el sector pblico:

i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cunto ganaba aproximadamente al mes?: S/._________________
iv. Cuntos meses dej de trabajar?:___________________________
b. Remunerado en el sector privado:
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cunto ganaba aproximadamente al mes?: S/._________________
 iv. Cuntos meses dej de trabajar?:___________________________

c. No remunerado:
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cunto ganaba aproximadamente al mes?: S/._________________
iv. Cuntos meses dej de trabajar?:___________________________

13. Durante su enfermedad, usted gasto de su bolsillo en:

a. Contrato de mdico particular.
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cuanto gast aproximadamente al mes: S/. ____________________
iv. Por cuanto tiempo contrat al mdico:________________________
b. Contrat otro profesional de la salud.
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cuanto gast aproximadamente al mes: S/. ____________________
iv. Por cuanto tiempo contrat al mdico:________________________
c. Gasto de su bolsillo en medicamentos, insumos mdicos.
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cuanto gast al mes aproximadamente:
S/._____________________

d. Gasto de su bolsillo en servicios de apoyo al diagnstico (laboratorio, rayos

x, patologa, etc.)
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cuanto gast al mes aproximadamente:
S/._____________________

e. Gasto de su bolsillo en servicios de equipos mdicos (ventiladores, balones

de oxgeno, otros, etc.)
i. Si ( )
ii. No ( )
iii. Cuanto gast al mes aproximadamente:
S/._____________________

Gracias.