Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin

Pubertad
adelantada
Nuria Sanz Marcosa, Mara Victoria Marcos Salasb y Lourdes Ibez Todaa
a
Servicio de Endocrinologa Peditrica. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona. Espaa.
b
Servicio de Endocrinologa Peditrica. Hospital de Terrassa. Terrassa. Barcelona. Espaa.
Puntos clave
El adelanto en la
maduracin puberal
se produce en todas las Introduccin La pubertad precoz (PP) se define como la
aparicin de caracteres sexuales secundarios en
sociedades desarrolladas
La pubertad es un proceso fisiolgico al que el la nia antes de los 8 aos y en el nio antes
con especial avance en
Estados Unidos, lo cual ha ser humano se enfrenta al final de la infancia. de los 9. Actualmente se est produciendo un
motivado una reduccin Depende de la activacin del eje hipotlamo- adelanto de la maduracin puberal en todas las
de las edades que definen hipofisario-gonadal (fig. 1) que permanece sociedades desarrolladas4. Entre pubertad nor-
la pubertad precoz en inhibido los primeros aos de vida. Por meca- mal y pubertad precoz, se encuentra una pobla-
dicho pas. En Europa
nismos neuroendocrinos, hasta la fecha no bien cin con riesgo intermedio que correspondera
se mantienen los lmites
recogidos en el texto. conocidos, la pubertad se inicia con la aparicin al concepto de pubertad adelantada (PA).
de caracteres sexuales secundarios como prime-
A pesar del avance ros signos clnicos de la maduracin gonadal1,2.
en la edad de inicio
del desarrollo mamario,
Es preciso conocer las edades en las cuales se Epidemiologa
desarrollan los caracteres sexuales secundarios
la edad de la menarquia
se mantiene en la edad en la pubertad normal para evitar diagnsticos La edad que determina la presencia de una PP
habitual. errneos y alarmas innecesarias (figs. 2 y 3). y una PA se basa en los trabajos publicados por
Pero no se trata tan slo de un proceso fisiol- Marshall y Tanner en la dcada de los aos
El adelanto en el inicio gico como tal, sino que se aaden cambios ps- 1970, en los cuales se establece un inicio pube-
puberal se relaciona
quicos y emocionales que irn formando parte ral promedio a los 10,5 aos en las mujeres y a
con numerosos factores
(alimentacin, higiene, del desarrollo del patrn adulto3. los 11,5 aos en hombres, a lo que se aplican
estimulacin la precoz, 2 desviaciones estndar (DE) (2,5 aos) para
etc.) y se valora de forma establecer el lmite inferior.
especial la sensibilizacin CENTROS CEREBRALES SUPERIORES Los estudios realizados recientemente estiman
precoz de los receptores
la prevalencia de la PP en 0,2% en las nias
estrognicos a
contaminantes ambientales y 0,05% en los nios. Al menos en el 50% de
con actividad hormonal HIPOTLAMO los casos de PP los cambios clnicos regresan
(disruptores endocrinos). o dejan de progresar y no es necesario un tra-
Asa ultracorta

tamiento frenador5. La prevalencia de la PA

La indicacin
es ms difcil de concretar, pero teniendo en
de valoracin
GnRH
Asa corta

especializada va a cuenta los estudios longitudinales reciente-

depender de la presencia mente publicados se podra calcular que un 2%
Asa larga

de antecedentes de las nias de 8 a 9 aos presentan una PA2.

patolgicos y factores HIPFISIS En el ao 1997, el Comit de la Sociedad de
limitantes de la maduracin
Endocrinologa Peditrica Norteamericana
psicolgica.
(Lawson-Wilkins) public un documento
El tratamiento con LH y FSH de consenso para cambiar las edades que
anlogos de la GnRH definan la presencia de una PP en la pobla-
es eficaz sobre la mejora cin norteamericana, basado en los estudios
de la talla final, cuando se
GNADA de Herman-Giddens sobre una amplia po-
mantienen como mnimo
2 aos. blacin de ms de 17.000 nias y nios de
diversos estados. Describe la aparicin de
El momento en el cual telarquia (botn mamario) y/o pubarquia
se debe suspender el Hormonas sexuales
(vello pbico) en el 48% de las nias de raza
tratamiento todava es un
negra menores de 8 aos y en el 15% de las
tema controvertido y se
debe individualizar. nias de raza blanca tambin menores de 8
RGANOS DIANA
aos6. Con este estudio se inici uno de los
retos actuales de la endocrinologa peditri-
Figura 1. Eje hipotlamo-hipofisario-gonadal. ca: existe la tendencia a un desarrollo pube-

An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8 331

02_Actualizacion1.indd 331 22/11/11 14:24:59

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda

Lectura rpida

Telarquia

La pubertad es un proceso Pubarquia

fisiolgico que tiene lugar
al final de la infancia y
depende de la activacin
del eje hipotlamo-
hipofisario (GnRH-LH/
Menarquia 2% 14% 68% 14% 2%
FSH)-gonadal. Cuando
no puede demostrarse
esta activacin se habla
de pubertad perifrica y
se debe a la liberacin de 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Edad (aos)
estrgenos/andrgenos
por parte de la gnada o
de tumores funcionantes. Figura 2. Cronologa de los caracteres puberales en la nia.
La aparicin de caracteres
sexuales secundarios es
la manifestacin clnica de
esta actividad: aparicin
de botn mamario en
la nia y aumento del Longitud
tamao testicular en el del pene
nio y, posteriormente, (estadio III)
aparicin de vello pbico
en ambos.

En Europa la pubertad
precoz se define la Pubarquia
aparicin de dichos
caracteres antes de los 8
aos en las nias y antes
de los 9 aos en los nios.
Volumen
testicular 2% 14% 68% 14% 2%
(4 ml)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Edad (aos)

Figura 3. Cronologa de los caracteres puberales en el nio.

ral temprano, no patolgico? Sin embargo, el Ms recientemente, en 2005, se realiz un

estudio presentado en Estados Unidos pre-
sentaba errores metodolgicos importantes,
entre ellos la valoracin de la telarquia por
inspeccin y no por palpacin, la presencia
de sobrepeso y obesidad de la poblacin y,
aunque la telarquia se adelantara en su edad
de presentacin, no ocurra lo mismo con la
edad de la menarquia7. Estudios posteriores
demostraron que hasta un 12% de las nias
con inicio puberal entre los 7 y 8 aos pre-
sentaban endocrinopatas de base, por lo que
si se adelantase la edad del criterio diagns-
tico se perderan casos patolgicos8,9.
estudio epidemiolgico en Dinamarca. Se in-
cluyeron los casos diagnosticados y registrados
como pubertad precoz desde 1993-2001 en
nias de 0 a 9 aos y en nios de 0 a 10 aos
(aadindose un ao sobre la definicin de
PP por el decalaje entre la aparicin de snto-
mas y el diagnstico). Se diagnosticaron 760
casos, lo que equivale a 50-70 casos nuevos
al ao, una prevalencia de 0,2% en nias y de
0,05% en nios. En este estudio el diagnsti-
co de PP engloba: verdadera pubertad precoz
central, adrenarquia prematura, telarquia pre-
matura y pubertad adelantada. Se selecciona-

332 An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8

02_Actualizacion1.indd 332 22/11/11 14:24:59

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ron 100 casos de stos, de manera aleatoria,
96% diagnosticados correctamente; de stos,
45 son verdaderas PP centrales, 37 casos de
adrenarquia o telarquia prematura y 14 casos
de PA10,11. Por ello, puede considerarse que al
incluir variantes de la normalidad, sin utilizar
criterios bioqumicos, no podemos extrapolar
los resultados de este estudio a nuestra pobla-
cin, pero hasta la fecha no existe ningn otro
estudio fiable.
Si consideramos que el seguimiento del desa-
rrollo puberal es el segundo motivo de con-
sulta, despus de la talla baja, en una unidad
de endocrinologa peditrica, se entender
la importancia de esclarecer los lmites de la
pubertad normal en la poblacin en estudio,
lo cual actualmente se considera un reto para
el pediatra.
Variantes
de la pubertad
La pubarquia prematura se define por la apa-
ricin de vello pbico antes de los 8 aos en
nias y antes de los 9 aos en nios, sin te-
larquia ni aumento del tamao testicular. Su
causa es un aumento de andrgenos suprarre-
nales y se puede acompaar de otros signos de
androgenizacin como acn, axilarquia, vello
en labios menores y aumento de olor corporal.
Es ms frecuente en nias y se debe a la ma-
duracin temprana de la glndula suprarrenal.
No suele requerir tratamiento y el diagnstico
diferencial debe realizarse con la PP verdade-
ra, las formas tardas de la hiperplasia supra-
rrenal congnita y con tumores virilizantes. Se
ha demostrado que las nias con adrenarquia
prematura tienen ms riesgo de hiperandro-
genismo y sndrome de ovario poliqustico
en la vida adulta12. En caso de acompaarse
de una edad sea acelerada de ms de un ao
o de una velocidad de crecimiento acelerada
deben derivarse al especialista.
La telarquia prematura se define como el
aumento unilateral o bilateral de la glndula
mamaria en nias menores de 8 aos. No se
acompaa de otros signos de desarrollo pu-
beral ni de pigmentacin areolar. La etiologa
sera un incremento temporal de la produc-
cin de estrgenos ovrica o una sensibili-
zacin precoz de los receptores estrognicos
a contaminantes ambientales con actividad
hormonal (disruptores endocrinos)13. Debe
realizarse una ecografa plvica y valoracin de
la edad sea. En caso de no existir aceleracin
sea y demostrarse tero y ovarios prepubera-
les, se debe seguir un control peridico. Si la
edad sea est avanzada ms de un ao, la te-
larquia neonatal persiste ms de los 18 meses
02_Actualizacion1.indd 333
Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda
de edad o existe un aumento progresivo debe
derivarse al especialista. Lectura rpida
La ginecomastia se define como un aumento
transitorio o permanente del tejido glandular
mamario en el varn y puede afectar hasta el
70% de los adolescentes. Por otro lado, existe
la ginecomastia aislada del neonato/lactante
como consecuencia del paso de hormonas
fetoplacentarias, que desaparece a las pocas
La tendencia actual de las
semanas de vida. sociedades occidentales
La menarquia precoz se define como la apari- es el desarrollo
cin de sangrado vaginal aislado o cclico sin puberal temprano con
signos acompaantes de desarrollo puberal. mantenimiento de la
Es una indicacin de derivacin hospitalaria y edad de aparicin de la
menarquia.
el diagnstico diferencial es amplio, teniendo
en cuenta traumatismos, cuerpos extraos, La pubertad adelantada
abusos sexuales y vulvovaginitis, entre otras es una variante de la
entidades. normalidad, se define
como la aparicin de los
caracteres sexuales antes
Manifestaciones de los 9 aos en las nias
y antes de los 10 aos en
clnicas los nios.
La pubertad adelantada se manifiesta con los La pubarquia prematura
se define por la aparicin
mismos signos y sntomas que una pubertad exclusiva de vello pbico
normal, pero a una edad temprana, en las antes de los 8 aos en
nias entre los 8 y 9 aos y en los nios entre nias y antes de los
los 9 y 10 aos. Es una variante de la norma- 9 aos en nios, sin
lidad por lo que de entrada no hay que con- telarquia ni aumento del
tamao testicular. Es
siderarla patolgica; en la tabla 1 se recogen ms frecuente en nias
los criterios de progresin puberales. En la y se debe al aumento
mayora de casos no se altera la talla adulta y de los andrgenos
no provoca alteraciones psicoemocionales im- suprarrenales.
portantes, por lo cual la indicacin de estudio
y tratamiento debe ser individualizada.
Existen 3 poblaciones de alto riesgo de afec-
tacin de la talla adulta:
Pubertad adelantada y talla baja al inicio
de la pubertad.
Pubertad adelantada con antecedentes de
retraso de crecimiento intrauterino.
Pubertad adelantada en nias adoptadas.
Pubertad adelantada y talla baja al inicio de
la pubertad
En la primera valoracin de un paciente con
sospecha de pubertad adelantada, debemos
tener en cuenta la talla del momento, la ve-
locidad de crecimiento si tenemos tallas pre-
vias, la talla diana y la edad sea. Con esta
informacin podremos hacer un pronstico
de talla si se confirma el inicio de la pubertad.
Si el nio o la nia inicia el desarrollo sexual
(telarquia/pubarquia/aumento del volumen
testicular) a una edad en la que su talla est en
los percentiles ms bajos de la normalidad su
talla diana se ver afectada. Se considera que
la talla final est comprometida cuando en la
mujer se alcanzar una talla < 150 cm y en el
An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8 333
22/11/11 14:25:00
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda

Tabla 1. Diagnstico diferencial y criterios de progresin

Lectura rpida
Criterios

PPC progresiva PPC no progresiva

Clnicos

Progresin de estadios 3-6 meses* Estabilidad o regresin

Velocidad de
Acelerada > 6 cm/ao Normal para la edad
crecimiento
La telarquia prematura se
Adecuada edad
define como el aumento Edad sea Avanzada > 1 ao
cronolgica
unilateral o bilateral de la
glndula mamaria en nias Inferior a la talla En el rango de la talla
Pronstico talla final
menores de 8 aos. No se gentica gentica
acompaa de otros signos Desarrollo uterino
de desarrollo puberal
ni de pigmentacin Volumen uterino > 2,5 Volumen uterino < 2,5
Ecografa plvica
areolar y se debe un ml o longitud > 35 mm ml o longitud < 35 mm
incremento temporal de la Niveles
produccin de estrgenos hormonales
por parte del ovario
o una sensibilizacin Estradiol Alto/variable No detectable
precoz de los
receptores estrognicos
PPC: pubertad precoz central.
a contaminantes Tomada de Carel JC, Lger J. Precocious puberty. N Engl J Med. 2008;358:2366-77.
ambientales con actividad
hormonal (disruptores
endocrinos).

Existen 3 poblaciones de hombre < 165 cm o, por otro lado, la talla fi-
riesgo con compromiso nal est a 1 DE de la talla diana familiar.
de talla adulta en caso
de presentar pubertad Pubertad adelantada con antecedentes
adelantada: talla baja
al inicio de la pubertad,
de retraso de crecimiento intrauterino
antecedentes de retraso Estudios realizados recientemente han per-
de crecimiento intrauterino mitido demostrar la asociacin entre retra-
y nias adoptadas que so de crecimiento intrauterino (RCIU) y
provienen de pases en adelantos puberales14. Cuando se realiza la
vas de desarrollo.
anamnesis siempre debemos hacer constar
los antecedentes obsttricos y perinatales de
los sujetos a valorar. As pues, el peso y la
talla al nacimiento son herramientas de gran
valor en una historia clnica en endocrinolo-
ga peditrica. Se define como pacientes con
antecedentes de RCIU aquellos con peso y/o
talla < 2,5 DE. Se ha demostrado que la re-
cuperacin posnatal rpida de peso y/o talla
puede provocar un dficit de captacin de
glucosa en el msculo esqueltico acompaa-
do de un aumento del nmero de adipocitos,
favoreciendo la acumulacin de masa grasa,
de predominio central e hiperinsulinismo. A
medida que estos nios crecen se incrementa
est relacin de masa grasa/masa magra y
la aparicin de resistencia a la insulina. La
adrenarquia fisiolgica (entre los 6-8 aos
de edad) es ms exagerada en nios con an-
tecedentes de RCIU y con ganancia excesiva
y rpida de peso los primeros aos de vida.
Cuando se presenta una pubarquia prema-
tura, se debe considerar como un factor de
riesgo de desarrollar un hiperandrogenismo
y un sndrome del ovario poliqustico en la
edad adulta. La menarquia en estas nias
con antecedentes de RCIU suele adelantarse
en 8-10 meses y la talla final se sita como
promedio 1 DE de la esperada14,16.
Pubertad adelantada en nias adoptadas
En las ltimas dcadas en Espaa se han in-
crementado las adopciones internacionales.
Este proceso conlleva la aparicin de una
poblacin de riesgo en cuanto al estudio y
seguimiento tanto del crecimiento infantil
como del desarrollo puberal17. En muchas
ocasiones los antecedentes personales (obst-
tricos, perinatales, del desarrollo psicomotor)
y familiares en los nios y nias adoptados
son inciertos. Incluso la edad cronolgica a
veces es dudosa y plantea al pediatra dudas en
cuanto a definir los lmites normales.
El grupo ms susceptible son las nias adop-
tadas en pases asiticos o de Europa del Este
con edades comprendidas entre 3 y 5 aos.
Estas nias en su nueva familia experimen-
tarn una alimentacin diferente y con canti-
dades muy superiores a las que estaban acos-
tumbradas en sus pases de origen con una
consecuente ganancia de peso rpida. Estos
cambios corporales alteran seales neuroen-
docrinas, como la secrecin de leptina, que
incrementan los picos de hormona liberado-
ra de gonadotropina (GnRH) llevando a la
aparicin temprana de caracteres sexuales se-
cundarios por activacin del eje hipotlamo-
hipofisario-gonadal18. Estas nias presentan
pubertades rpidamente progresivas que no
tienen por qu ser precoces (antes de los 8
aos) pero que obligan al pediatra/endocrin-

334 An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8

02_Actualizacion1.indd 334 22/11/11 14:25:00

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
logo a un seguimiento y en muchas ocasiones
a iniciar tratamiento7,19.
Estudios epidemiolgicos han podido de-
mostrar cmo la edad de la menarquia ha
pasado de los 16-17 aos en el siglo xix a los
13 aos a mediados del siglo xx20. La mejora
en la nutricin y en las condiciones de salud
de la poblacin es un hecho que demuestra
que el desarrollo puberal no depende tan slo
de factores genticos, sino tambin epigenti-
cos. Asimismo, es necesario un peso concreto
para activar el eje7 y para mantener la funcin
reproductora: por ello se explica el hecho que
nias muy activas fsicamente y con un ndice
de masa corporal (IMC) muy bajo presenten
un desarrollo puberal tardo. Por otro lado,
el incremento de la prevalencia de la obesi-
dad infantil es un factor determinante en la
intuicin (porque no existe evidencia epide-
miolgica) de un aumento en la prevalencia
de las PP/PA en las ltimas dcadas. Existe
relacin entre la obesidad/sobrepeso y la PA.
El inicio de los cambios fsicos se asocia a
una liberacin de hormonas sexuales, en las
nias los estrgenos y la progesterona. Estas
hormonas alteran la composicin corporal
favoreciendo la acumulacin de caloras en
forma de tejido adiposo. Por ello, podra
sugerirse la hiptesis de que son los cambios
puberales los que conllevaran un aumento
del IMC. La velocidad de crecimiento en
las nias es un marcador precoz de inicio de
pubertad y tardo en los nios7. En un es-
tudio realizado en el ao 2001, se demostr
la relacin inversamente proporcional entre
el cambio en el IMC en el perodo de edad
comprendido entre los 2 y los 8 aos, y el
pico en la velocidad de crecimiento. As pues,
el cambio en una unidad ms en el IMC se
ha relacionado con presentar la mxima ve-
locidad de crecimiento 0,11 aos antes y, por
tanto, en un adelanto puberal21.
El tejido adiposo en un rgano endocrino en
el que se producen protenas denominadas
adipocinas, entre ellas la leptina. La leptina es
una protena liporreguladora, informa de los
depsitos, mantiene la homeostasia lipdica y
su accin puede regularse por los esteroides
sexuales, la insulina y los glucocorticoides.
Para estudiar la funcin de dicha protena, se
han utilizado modelos animales, tanto ratones
como primates. En seres humanos se ha po-
dido demostrar que los niveles de leptina son
ms altos en nios obesos o con sobrepeso,
respecto a nios con un IMC en los rangos
de normalidad22. El IMC se ha relacionado
inversamente con la edad ms temprana del
inicio puberal23-26. Se ha demostrado que la
leptina, en situaciones de hipernutricin de
las nias adoptadas, estimula la secrecin de
02_Actualizacion1.indd 335
Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda
gonadotropinas. Para demostrar este meca-
nismo se han estudiado las cascadas de seales Lectura rpida
en la fisiopatologa de las gonadotropinas y se
ha relacionado la leptina con aumento de la
sntesis de kispeptina27. Por ello es importante
en las consultas de endocrinologa peditrica
detectar los casos de obesidad/sobrepeso para
poder actuar de una manera precoz y no dejar
que los casos ms severos deriven aos ms
Para establecer un
tarde en pubertades precoces con el conse- diagnstico es necesario
cuente e inesperado compromiso de la talla una anamnesis completa,
final. una exploracin fsica
minuciosa con variables
auxolgicas y una
Diagnstico valoracin de la edad
sea.
En la mayora de casos con una anamnesis La mayora de las nias
detallada, la exploracin fsica y la valoracin con pubertad adelantada
de la maduracin sea puede emitirse un no precisa tratamiento
frenador, pero se debe
diagnstico de sospecha. De entrada, en la individualizar cada
anamnesis debemos preguntar por anteceden- caso y tener en cuenta
tes familiares, desarrollo puberal en padres y factores sociales y
hermanos5,10. La talla de los padres ser vital psicoemocionales de
para realizar el pronstico de talla final. Si riesgo.
se tienen datos auxolgicos previos, debe-
mos calcular la velocidad de crecimiento2,9.
Preguntaremos por signos de hipertensin
intracraneal (cefalea, vmitos, disminucin de
agudeza visual) y por el consumo de frma-
cos que puedan contener esteroides sexuales.
Como variables auxolgicas y constantes, de
entrada siempre debemos dejar constancia en
la primera visita de la talla, el peso, el IMC,
la presin arterial y la frecuencia cardaca. La
exploracin fsica ser minuciosa, valorando
el estadio puberal de Tanner y signos fsicos
caractersticos como acn, vello corporal, es-
tras, bocio o manchas caf con leche. En los
nios, la palpacin testicular es obligada para
descartar asimetra y consistencia.
La exploracin fsica debe contener un exa-
men neurolgico completo para descartar fo-
calidad neurolgica. Si se decide que se debe
realizar tan slo seguimiento porque conside-
ramos el inicio de la pubertad como no pato-
lgico, no es necesario demostrar la activacin
del eje mediante ninguna prueba complemen-
taria. Por el contrario, si nos encontramos an-
te un paciente que pertenece a una poblacin
de riesgo debemos demostrar que la aparicin
de los caracteres sexuales secundarios se debe
a que el eje est en funcionamiento.
Las pruebas complementarias utilizadas en
el diagnstico de la PP/PA son la radiografa
de mano-mueca izquierda, la ecografa ab-
dominal y plvica, la determinacin analtica
de esteroides sexuales y la prueba funcional
(el test de GnRH). La realizacin de una
radiografa convencional de mano y mueca
izquierda permitir saber la diferencia entre
An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8 335
22/11/11 14:25:00
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda
Lectura rpida
El tratamiento se realiza
con anlogos de las
hormonas liberadoras de
gonadotropinas. Existen
varias posibilidades pero
el ms utilizado es la
triptorelina, frmaco que
acta de forma selectiva
sobre los receptores de
las gonadotropinas y sus
efectos son reversibles. Se
utilizan las preparaciones
depot de duracin
mensual o trimestral y
se administra por va
intramuscular. La duracin
del tratamiento es variable
y depende del momento
del diagnstico.
El seguimiento de
estos pacientes debe
realizarse en unidades de
endocrinologa peditrica
hasta finalizar la pubertad.
336 An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8
02_Actualizacion1.indd 336
la edad cronolgica y la edad sea, pero no
la causa del adelanto puberal. En caso de no
existir decalaje entre ambas edades nos per-
mitir diagnosticar los casos de telarquia y
adrenarquia prematura.
La ecografa abdominal se realiza para
estudio del rea suprarrenal y ser til
para el diagnstico de pubertad precoz
perifrica por produccin de esteroides
sexuales a ese nivel. En las nias, con la
ecografa plvica, valoraremos el grado de
impregnacin estrognica (fig. 4). Los da-
tos ecogrficos valorados son: el tamao y
volumen uterino, la relacin fundus/crvix
y el tamao y volumen de los ovarios. En
un estudio publicado en 2008 se lleg a la
conclusin de que el parmetro ms til
en el diagnstico era la longitud uterina:
en nias menores de 6 aos una longitud
uterina superior a 3,1 cm y en las mayores
de 6 aos de 3,8 cm era diferencial entre
nias con pubertad precoz y telarquia pre-
matura aislada10,28.
En la analtica sangunea, y siempre depen-
diendo de la sospecha diagnstica, solicita-
remos: testosterona (til en la PP del nio,
valores superiores a 0,4 ng/ml se consideran
puberales), 16-betaestradiol (til en tumores
ovricos y suprarrenales productores de estr-
genos y en quistes ovricos asociados o no al
sndrome de McCune-Albright), sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEAS), andros-
tendiona y 17-OH-progesterona (DHEAS
> 500 g/dl son muy indicativos de tumor
suprarrenal).
1 3
3 1
Infancia
Figura 4. Cambios internos durante la pubertad.
En la nia, la 17-OH-progesterona es til en
aquellos casos en los cuales la pubarquia y/o la
axilarquia han aparecido mucho antes que la
telarquia (sospecha de hiperplasia suprarrenal
congnita)10. Para llegar a la conclusin de
que la pubertad se ha iniciado y es central, se
debe realizar un test de estimulacin que per-
mita saber si la hipfisis est siendo estimu-
lada por la GnRH hipotalmica. Esta prueba
se realiza con el test de GnRH: a primera
hora de la maana, se extrae una muestra de
gonadotropinas (hormonas luteinizante [LH]
y foliculoestimulante [FSH]) basales. Se ad-
ministra una dosis intravenosa de GnRH y
seguidamente se extraern muestras a los 15,
30, 45, 60 y 90 min. Un pico de LH > 7 mU/
ml es diagnstico de pubertad precoz. El valor
de LH basal en la actualidad no se considera
til, as como tampoco el cociente LH/FSH.
Para catalogarla de pubertad precoz central
idioptica se debe contar con una resonancia
magntica (RM) cerebral normal29.
Tratamiento
Por ltimo, una vez realizado el diagns-
tico de PA, es precisa la valoracin de los
criterios de rpida progresin o no y de-
bemos decidir si requiere tratamiento. De
nuevo insistimos en la valoracin de la es-
fera psicoemocional de la nia, su grado de
madurez y del ambiente social en el que se
encuentra. Se debe individualizar siempre y
contar con el apoyo de la familia ya que ser
Pubertad Madurez
22/11/11 14:25:08
Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda

fundamental para un correcto seguimiento y hace intuir que es una situacin cada vez ms
adherencia a la terapia. En caso de indicarse prevalente por lo que debemos contar con las Bibliografa
tratamiento, las PA con un compromiso de
talla final reciben el mismo tratamiento que
herramientas diagnstico-teraputicas ms ti-
les y actualizadas para nuestra poblacin.
recomendada
las pubertades precoces. El tratamiento m-
dico son los anlogos de GnRH. La tripto- Martin Ritzen E. Early puberty:
relina es el ms utilizado en nuestro medio: Bibliografa what is normal and when is
treatment indicated? Horm
es un preparado depot, que se administra Re. 2003;60 (Suppl 3):31-4.
mensualmente, por va intramuscular. La Los nios y las nias
dosis vara entre 70-120 g/kg/mes. Acta que inician la pubertad
por interaccin con el receptor de la gonado- antes de los 9 aos y 8,
respectivamente, deberan ser
tropinas evitando su unin al receptor y por enviados al endocrinlogo.
lo tanto disminuye o detiene los caracteres La pubarquia aislada o la
sexuales secundarios, disminuye la veloci- Importante Muy importante telarquia aislada son signos
de pubertad adelantada
dad de crecimiento y reduce el avance de la n Epidemiologa pero no siempre de pubertad
maduracin sea. Como efectos secundarios central. La indicacin
pueden aparecer reacciones locales en la zo- n Ensayo clnico controlado principal de tratamiento
na de inyeccin y ganancia de peso, ya que, 1. Cruz M. Pubertad normal. En: Marcos MV, Ferrer A, Ib-
en la pubertad precoz/
aunque se consigue frenar la velocidad de ez L, editores. Manual de Pediatra. Madrid: Ergn; 2006. adelantada es garantizar
p. 929-35. una talla final adecuada
crecimiento longitudinal, no se frena la velo- 2. Ferrndez Longs A, editor. Estudio longitudinal de nios y concordante con la talla
cidad de crecimiento del adipocito30. espaoles normales desde el nacimiento hasta la edad adulta: esperada. Pero en muchas
datos antropomtricos, puberales, radiolgicos e intelectuales.
Para monitorizar el tratamiento, la valora- En: Patrones de crecimiento y desarrollo en Espaa. Atlas de
ocasiones no se valoran los
problemas psicoemocionales
cin clnica es la herramienta ms til, te- grficas y tablas. Zaragoza: Centro Andrea Prader. Zaragoza
que acompaan a una
1980-2002. Madrid: Ergn; 2004. p. 61-115.
niendo en cuenta la progresin/regresin de 3. Mericq V. Criterios diagnsticos de pubertad precoz. Revista pubertad precoz, tanto a corto
los caracteres sexuales, la estabilizacin de Mdica, rea acadmica, Clnica Las Condes, Santiago de como a largo plazo. As pues,
Chile. 2002;13:4. la indicacin del tratamiento
la velocidad de crecimiento y la ausencia de n4. Gaete VX, Unanue MN, Alejandra vila A, Fernando Cas-
debe acompaarse de un
aceleracin de la edad sea31. El tratamien- sorla G. Cambios en la edad de inicio de la pubertad en nias
estudio de la situacin social y
de la comuna de Santiago: implicaciones para el diagnstico
to es eficaz cuando al menos se mantiene de la pubertad precoz. Rev Chil Pediatr. 2002;73:363-68. psicolgica de los pacientes.
2 aos aunque el momento de la suspensin 5. Carel J-C, Lger J. Precocious Puberty. N Engl J Med.
2008;358:2366-77.
es controvertido 5. Sabemos que cuando la n6. Koplowitz PB, Oberfield SE. Reexamination of the age limit
Midyett LK, Moore WV,
edad sea se sita en los 11 aos y medio, for defining when puberty is precocious in girls in the United
Jacobson JD. Are pubertal
States: implications for evaluation and treatment. Pediatrics.
en las nias, el tratamiento puede estar 1999;194:936-41. changes in girls before
deteniendo el brote de mximo crecimiento n7. Parent A-S, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari
J, et al. The timing of normal puberty and the age limits of
age 8 benign? Pediatrics.
2003;111:47-51.
longitudinal o estirn puberal y sera el sexual precocity: variations around the world, secular trends,
La Sociedad de
momento adecuado para suspender el tra- and changes after migration. Endocrine Rev. 2003;24:668-93.

tamiento.
8. Martin Ritzen E. Early puberty: what is normal and
when is treatment indicated? Horm Res. 2003;60 (Suppl
Endocrinologa Peditrica
Lawson Wilkings
3):31-34. recientemente public
9. Midyett LK, Moore WV, Jacobson JD. Are pu-
bertal changes in girls before age 8 benign? Pediatrics.
un estudio en el que
Consideraciones 10.
2003;111;47-51.
Sorinao Guilln L, Argente J. Fundamentos clnicos
se demostraba la baja
prevalencia de enfermedad en
finales y diagnsticos-teraputicos de la pubertad precoz central y
perifrica. Rev Esp Pediatr. 2009;65:445-60.
pubertades precoces.
De 1.570 visitas en la
El objetivo principal de este captulo es que n
11. Teilmann G, Carsten BP, Jensen TK, Skakkebaek NE, Juul
A. Prevalence and incidende of precocious pubertal develop-
unidad de endocrinologa
ment in Denmark: an epidemiological study based on natio-
peditrica de nias entre 7
el pediatra general cuente con una aproxima- nal registries. Pediatrics. 2005;116:1323-8. y 8 aos de raza blanca y
cin bsica al tema de PA. En una minora n
12. Ibez L, Dimartino-Nardi J, Potau N, Saenger P. Prematu- entre 6 y 8 de raza negra,
de casos nos enfrentamos a un paciente con re adrenarche: normal variant or forerunner of adult disease? 223 eran remitidas por
Endocr Rev. 2000;21:671-96. inicio de desarrollo puberal,
anamnesis y exploracin fsica concluyentes. n
13. Euling SY, Selevan SG, Pescovitz OH, Skakkebaek NE. Role del total 47,1% tenan 2
La mayora nos plantean dudas diagnsticas of environmental factors in the timing of puberty. Pediatrics.
2008;121;S167-71. signos de pubertad. Entre
y de seguimiento. Por ello se debe tener n
14. Ibez L, Ferrer A, Marcos MV, Rodrguez Hierro F, de este porcentaje, en el 12,3%
claro cules son los criterios de derivacin Zegher F. Early puberty: rapid progression and reduced final se diagnostic patologa
height in girls with lowbirthweight. Pediatrics. 2000;106:e72. endocrina: hiperplasia
al especialista y cules las poblaciones de n
15. Ibez L, Jimnez R, de Zegher F. Early puberty-menarque suprarrenal congnita,
riesgo. La epidemia de obesidad infantil a la after premature pubarque: relation to precocious growth. Pe-
diatrics. 2006;117:117-21. sndrome de McCune-
cual nuestra sociedad se enfrenta est condu- n
16. Veening MA, van Weissenbruch MM, Roord JJ, de De- Albright, hipotiroidismo,
ciendo a un desarrollo puberal precoz, con lemarre-van Waal HA. Pubertal development in children hiperinsulinismo, adenoma
born small for gestational age. J Pediatr Endocrinol Metab. hipofisario, neurofibromatosis
las consecuencias que ello conlleva, no slo 2004;17:1497-505. y dficit de hormona de
fsicas sino tambin sociales y psicoemocio- n
17. Teilman G, Pedersen CB, Skakkeabaek NE, Jensen
TK. Increased risk of precocious puberty in internationally
crecimiento. Por ello, si
nales. adopted children in Denmark. Pediatrics. 2006;118:391-9. consideramos que los cambios
Los estudios epidemiolgicos realizados hasta n
18. Teilmann G, Petersen JH, Gormsen M, Damgaard K, Skakke- puberales antes de los 8 aos
baek NE, Jensen TK. Early puberty in internationally adopted son benignos se puede no
la fecha no son concluyentes, por lo que no girls: hormonal and clinical markers of puberty in 276 girls exa- diagnosticar enfermedad
mined biannually over two years. Horm Res. 2009;72:236-46.
contamos con una prevalencia e incidencia real. que se beneficiara de una
Pero por otro lado, la prctica clnica diaria nos
n
19. De Monleon JV. Foreign adopted children growth follow-up.
Ann Endorcinol (Paris). 2001;62:458-60. intervencin precoz.

An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8 337

02_Actualizacion1.indd 337 22/11/11 14:25:09

Documento descargado de http://www.apcontinuada.com el 04/04/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Actualizacin
Pubertad adelantada
N. Sanz Marcos, M. V. Marcos Salas y L. Ibez Toda

20. Whshak G, Frish RE. Evidence for a secular trend in the age growth and puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.
of menarque. N Engl J Med. 1982;306:1033-35. 2005;19:375-90.
Bibliografa n
21. He Q, Karlberg J. BMI gain in childhood and its association
with height gain, timing of puberty and final height. Pediatr
27. Castellano JM, Roa J, Luque RM, Diguez C, Aguilar E,
Pinilla L, et al. KisSS-1/kisspeptins and the metabolic control
recomendada n
22.
Res. 2001;49:244-51.
Hassink SG, Sheslow DV, de Lancey E, Opentanova
of reproduction: physiologc roles and putative physiopatholo-
gical implications. Peptides. 2009;30:139-45.
I, Considine RV, Caro JF. Serum leptin in children with
obesity: relationship to gender and devolopment. Pedia-
n
28. Badouraki M, Christoforidis A, Economou I, Dimitriadis
AS, Katzos G. Evaluation of pelvic ultrasonography in the
Parent AS, Teilmann G, Juul A, trics. 1996;98:201-3. diagnosis and differentiation of various forms of sexual preco-
Skakkebaek NE, Toppari J, n
23. Vizmanos B, Marti-Henneberg C. Puberty begins with a city in grils. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32:819-27.
Bourguignon J-P. The timing characteristic subcutaneous body fat mass in each sex. Eur J
Clin Nutr. 2000;54:203-8.
n
29. Ng SM, Kumar Y, Cody D, Smith CS, Didi M. Cranial
MRI scans are indicated in all girls with central precocious
of normal puberty and the
age limits of sexual precocity: n
24. Kaplowitz PB, Slora EJ, Wasserman RC, Pedlow SE, Her- puberty. Arch Dis Child. 2003;88:414-8.
variations around the World,
man-Giddens ME. Earlier onset of puberty in girls: re-
lation to increased body mass index and race. Pediatrics.
n
30. Hernan Garca B, Ronald Youlton R, Raquel Burrows A, An-
drena Catanni O. Consenso sobre el diagnstico y tratamiento
secular trends, and changes
2001;108:347-53. de la pubertad precoz cebtral. Rev Med Chile. 2003;131:95-110.
after migration. Endocrine
25. Kaplowitz PB. Link between fat and the timing of puberty. 31. Argente Oliver J, Soriano Guilln L, editores. Pubertad
Rev. 2003;24:668-93.
Pediatrics. 2008;121:S208-17. precoz y pubertad retrasada. En: Manual de endocrinologa
El inicio de la pubertad es n
26. Dunger DB, Ahmed ML, Ong KK. Effects of obesity on peditrica. Madrid: Ergn; 2010. p. 49-57.
un proceso neuroendocrino
complejo y hasta la fecha
no del todo conocido. Se
ha demostrado en las
ltimas dcadas un inicio
del desarrollo puberal ms
temprano. Una poblacin
de riesgo son las nias
adoptadas, procedentes de
pases asiticos. Este hecho se
demostr por primera vez en
Suecia con nias adoptadas
en India.
La pubertad que se inicia
precozmente es ms lenta
que la que se inicia a edades
posteriores, por lo que en
muchos casos hay que realizar
un seguimiento y no es
necesaria una intervencin
precoz.

Sorinao Guilln L, Argente

J. Fundamentos clnicos y
diagnsticos-teraputicos de
la pubertad precoz central y
perifrica. Rev Esp Pediatr.
2009;65:445-60.
La pubertad precoz se
define como la aparicin
de caracteres sexuales
secundarios antes de los 8
aos en nias y 9 aos en
nios. No existen estudios
epidemiolgicos concluyentes
en cuanto a la prevalencia e
incidencia de este trastorno.
Para el diagnstico, hay
que realizar una anamnesis
detallada contando con los
antecedentes familiares, una
exploracin fsica minuciosa.
La prueba de oro es el test
de estimulacin con GnRH.
Para el tratamiento de la
PPC se utilizan los anlogos
de GnRH, y hasta la fecha
no se ha demostrado ningn
otro frmaco con igual o
superior eficacia.
n

338 An Pediatr Contin. 2011;9(6):331-8

02_Actualizacion1.indd 338 22/11/11 14:25:09