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FL-CDM-74
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Onicectoma Rev. 02
OBJETIVO
El propsito principal de la intervencin consiste en realizar la extraccin de una o de varias uas.
RIESGO DE LA ONICECTOMIA
A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse
efectos indeseables, comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los
rganos y sistemas, como los debidos a la situacin actual del paciente (diabetes, cardiopata,
hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad)
RIESGOS PERSONALIZADOS
Tambin entiendo que, en cualquier momento previo a la intervencin y sin necesidad de dar
ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy complacido con la informacin recibida y que comprendo los
objetivos, caractersticas de la intervencin y sus potenciales riesgos
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FORMULARIO PARA REGISTRO
FL-CDM-74
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Onicectoma Rev. 02
Si despus de leer detenidamente este documento desea ms informacin, por favor, no dude en
preguntar al especialista responsable, quien le atender con mucho gusto.
Autorizo que el rea de la intervencin pueda ser filmada o fotografiada y mi Historia Clnica pueda
ser utilizada, con fines docentes o de investigacin clnica; sin mencionar mi nombre.
No autorizo lo anterior
Y en tales condiciones:
DECLARO :
Que el/la Doctor/a_____________________________________________________ me ha explicado que es necesario proceder,
en mi situacin a una ONICECTOMA
Y en tales condiciones CONSIENTO que se me realice una ONICECTOMA
RECHAZO:
en calidad de ______________________________de_____________________________________________________________
(Representante legal o familiar ) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCACION
Sr./ Sra. ______________________________ _________________________de ________aos de edad, Rut __________________
(Nombre y dos apellidos del paciente)
en calidad de ______________________________de_______________________________________________________________
(Representante legal o familiar ) (Nombre y dos apellidos del paciente)