Enfermera Bsica

Semestre Primavera 2012

UNIVERSIDAD AUTNOMA SEDE TALCA

CARRERA DE ENFERMERIA

GUIA DE ESTUDIO:

ULCERAS POR PRESIN

DIRIGIDO A:

Alumnos de Enfermera Nivel 400

Autor:
Marianela Morales Morales.
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Semestre Primavera 2012

OBJETIVO GENERAL:
Fundamentar el proceso de enfermera para pacientes con problemas reales y potenciales de deterioro
de la integridad cutnea.

OBJETIVOS ESPECIFICIOS:
Identificar los mecanismos fsicos asociados a la gnesis de las lceras por presin (UPP)
Sealar la patogenia de la UPP
Caracterizar las etapas de las UPP
Nombrar factores de riesgo de UPP
Reconocer las zonas anatmicas expuestas a UPP segn posicin del paciente
Identificar los RAC universal afectados en personas con UPP
Formular diagnsticos de enfermera reales y potenciales asociados al deterioro de la integridad
cutnea
Elaborar objetivos de enfermera centrados en el paciente, con criterios mesurables y alcanzables
para problemas reales y potenciales de la integridad cutnea
Fundamentar los cuidados de enfermera para la prevencin y tratamiento de UPP
Enunciar criterios de evaluacin especficos y pertinentes

INTRODUCCIN

Las lceras por presin (UPP) constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un
trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre
prominencias seas o cartilaginosas. An se utiliza el trmino de lceras por decbito, que es errado.
Las lesiones no solo se producen en posicin supina, sino tambin en los pacientes confinados a la silla
de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presin, es preferible denominarlos como lceras por
presin.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de
ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. Los sitios ms comprometidos
en ms del 80% de los casos son: sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones.
La prevalencia de las lceras por presin en estado 2 es de 3-11% en los hospitales e
instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 aos. Sin
embargo, cualquier persona expuesta a una presin prolongada, ya sea por inmovilidad por dispositivos
teraputicos, est expuesta al desarrollo de una UPP.
La incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6
meses.

Definicin:

Una lcera por presin, es cualquier lesin de la piel y los tejidos subyacentes originada por un
proceso isqumico producido por presin, friccin, cizallamiento o una combinacin de los mismos.
Se han descrito una serie de factores relacionados con la aparicin de la UPP, dentro de los
cuales la presin, friccin, cizallamiento deben entenderse como los mecanismos fsicos y factores
externos al paciente, factible de ser intervenidos.

Presin: es una fuerza que acta perpendicularmente a la piel como consecuencia de la gravedad,
provocando aplastamiento tisular entre dos planos: el plano seo (prominencia sea) y el plano
externo (cama, silla de ruedas u otro).
La presin capilar oscila entre 16-32 mmHg. Una presin superior a 17 mmHg ocluir el flujo
sanguneo capilar en los tejidos blandos, lo que provocar hipoxia y, si no se alivia, necrosis de los
mismos.
Autor:
Marianela Morales Morales.
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La formacin de una lcera por presin depende tanto de la presin que se ejerce sore una zona de
la piel como del tiempo que se mantiene la presin.
Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres.
Cizallamiento o fuerza externa de pinzamiento vascular: Combina los efectos de presin y friccin.
Se trata de fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una
sobre otra.

Etiopatogenia:

La presin continuada de las partes blandas origina una reduccin del flujo sanguneo a la zona
y consecuentemente se reduce el aporte de oxgeno a los tejidos. Si este proceso no cesa, se produce
una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y
ulceracin. Este proceso puede continuar y alcanzar planos profundos, con destruccin de
msculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguneos y nervios.

Figura 3: Etiopatogenia de las UPP

Manifestaciones clnicas.

Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de

continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.
Segn su extensin se clasifican en:
Estado 1: eritema de la piel no blanqueable intacta. Eritema que no palidece
Estado 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis. lcera superficial que tiene aspecto de
abrasin, ampolla o crter superficial.
Estado 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer la
aponeurosis sin atravesarla.
Estado 4: compromiso muscular u seo. Existe una prdida total del grosor de la piel con destruccin
extensa, necrosis del tejido o lesin en msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula
articular, etc.).
Autor:
Marianela Morales Morales.
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Figuras 4 y 5: lcera por presin en estado I

Figuras 6 y 7: lcera por presin en estado II

Figuras 8 y 9: lcera por presin en estado III

Autor:
Marianela Morales Morales.
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Figura 10 y 11: lcera por presin en estado IV

Factores de riesgo.

Los factores ms importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o
silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundario a un accidente vascular
enceflico. Otros son: la mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria, fracturas.
A nivel de la comunidad, destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad
avanzada por s sola; es porque el fenmeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que
facilitan la formacin de lceras:
regeneracin epidrmica ms lenta
disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales
menor densidad de vasos sanguneos drmicos
menor percepcin del dolor
adelgazamiento de la dermis
trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico
menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE N 1::

Observe los dibujos que se presentan a continuacin, analcelos y responda para cada posicin
graficada (figuras 12 y 13):
qu prominencias seas estn sometidas a presin?
cules son los sitios anatmicos con mayor riesgo de UPP?

Figura 12: Posicin en silla de rueda

Autor:
Marianela Morales Morales.
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Figura 13: Posiciones del paciente en cama

Valoracin del Riesgo de UPP: ESCALA DE BRADEN-BERGSTON:

Interpretacin:
Alto riesgo : menor a 13 puntos
Riesgo moderado: 13-14 puntos
Bajo riesgo : mayor a 14 puntos

Periodicidad de Aplicacin de Escala de Braden-Bergston:

Alto Riesgo : evaluacin diaria
Riesgo Moderado: evaluacin cada 3 das.
Bajo Riesgo : evaluacin cada 7 das.

Revaloracin del riesgo de UPP:

Isquemia de cualquier origen.
Intervencin Quirrgica prolongada por ms de 10 horas.
Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
Indicaciones de reposo prolongado.
Hipotensin Prolongada.

Autor:
Marianela Morales Morales.
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Manejo de las lceras por presin.

Prevencin:
Constituye la medida ms importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo,
se deben instalar las siguientes medidas preventivas:

- Cambios de posicin con periodicidad dependiente del riesgo:

Alto Riesgo : cada 2 horas
Riesgo Moderado: cada 3 horas
Bajo Riesgo : cada 4 horas
- Valoracin nutricional y mantencin de buen estado nutricional
- Bao diario con agua tibia y secado meticuloso sin friccionar
- Lubricacin de la piel con cremas hidratantes.
- No emplear sobre la piel ningn tipo de alcoholes (colonias)
- No efectuar masajes directamente sobre prominencias seas
- Cama limpia seca y sin arrugas.
- Cambio de paal, ropa y sabanas, en relacin a incontinencia, sudoracin, exudados de heridas y
drenajes.
- Observacin de signos de alarma cutneos: sequedad, lesiones, enrojecimiento, maceracin.
- Proteccin de prominencias seas, orejas y zonas de roce.
- Proteccin, rotacin y vigilancia de zonas con dispositivos teraputicos: SNG, S.vesical, sujeciones
mecnicas, yesos, dispositivos respiratorios, vas venosas, otros.
MR
- Uso de barreras no irritantes (Caviln ), para proteger la piel de la humedad y los adhesivos.
- Uso de dispositivos anticompresin. El colchn antiescaras disminuye en un 50% la aparicin de
lceras. No se recomienda utilizar los picarones.
- almohadones entre rodillas y tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE N 2:
Formule un diagnstico de enfermera POTENCIAL que d cuenta de una UPP
qu datos deben aparecer en su valoracin para formular este diagnstico?
Complete el proceso de enfermera segn formato de plan diario

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

Autor:
Marianela Morales Morales.
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En los casos ya se ha formado una lesin ulcerada por presin, es imprescindible evaluar
peridicamente:
- Nmero, tamao, estado y localizacin.
- Cambios en cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia.
- Grado de extensin tejido necrtico, profundidad.

Una evolucin desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas
preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la lcera o la lentitud que sta cicatrice puede ser
los primeros indicios de una infeccin. Es til tomar fotografas seriadas para evaluar continuamente el
tratamiento.

Educacin:
No hay que olvidarse de:
- Implicar a la familia y a todos los miembros del equipo de salud en la planificacin, ejecucin y
seguimiento de los cuidados de prevencin
- Valorar la capacidad del paciente para participar en su propio programa de prevencin

PROCESO DE ENFERMERA EN PERSONAS CON UPP

VALORACIN

Del paciente Factores de riesgo de UPP

Nutricional
Psicosocial
Del entorno de Cuidador principal
cuidados y/o Actitudes, habilidades y conocimientos
autocuidado Posibilidades y recursos disponibles
De la lesin Antigedad
Localizacin
Estadio evolutivo I II III - IV
Tamao Vertical x horizontal
Tipo de tejido en el lecho de Piel ntegra/ epitelizacin/ tejido de granulacin/
la lesin esfacelos/ placa necrtica
Estado de la piel periulceral ntegra/ lacerada/ macerada/ celulitis o eccema
Existencia de tunelizaciones o excavaciones
Cantidad de exudado Nulo/ escaso/ moderado/ abundante
Caractersticas del exudado Seroso/ hemorrgico/ purulento
Signos de infeccin Mal olor, bordes inflamados, exudado purulento

DIAGNOSTICO

Dominio Clase Cdigo Etiqueta

9: Afrontamiento/ 2: Respuestas al 00146 Ansiedad
tolerancia al estrs afrontamiento 00148 Temor
11: Seguridad/ 2: Lesin fsica 00004 Riesgo de infeccin
proteccin 00046 Deterioro de la integridad cutnea
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
12. Confort 1: Confort fsico 00214 Disconfort
2: Confort ambiental
2: Confort social
1: Confort fsico 00132 Dolor agudo
3: Confort social 00053 Aislamiento social

Autor:
Marianela Morales Morales.
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PLANIFICACIN: OBJETIVOS

Centrado en el paciente y de acuerdo a la problemtica pesquisada, algunos objetivos seran:

El paciente se mantendr sin infeccin durante las siguientes 72 hrs en la clnica LMN
El paciente recuperar su integridad cutnea e/p piel indemne sin eritema en prominencia sacra en
x hrs en el hospital XYZ
El paciente disminuir su dolor e/p EVA < xen el plazo de w hrs en el hospital XYZ

PLANIFICACIN-EJECUCIN: INTERVENCIONES

El tratamiento del paciente con UPP debe tener en cuenta los siguientes elementos:

- Contemplar a la persona como un ser integral

- Enfatizar en las medidas de prevencin
- Implicar a la familia en los cuidados
- Adecuar el tratamiento a las caractersticas del paciente y su familia
- Fundamentar toda actuacin en evidencias cientficas
- Tomar decisiones considerando el costo/beneficio

Tratamiento:

a) Sistmico: incluye
- Nutricin calrico-proteica adecuada.
- Aporte vitamina C, Zinc.
- Uso de Antibiticos por va sistmica: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis
u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.

b) Medidas locales:
- La indicacin de antibiticos tpicos y antispticos en controvertido. Los antispticos locales
como la sulfadiazina de plata obtuvieron mejores resultados que la povidona yodada en
disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigacin con suero
fisiolgico. No se recomienda la aplicacin tpica de povidona, ya que disminuye la posibilidad
de cicatrizacin por poseer un efecto txico sobre los fibroblastos.
- Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Cuando est
cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluacin para un debridamiento quirrgico.
MR
- El uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm ) o de hidrocoloide
MR
(Duoderm ) facilitan la cicatrizacin cuando se aplican sobre lceras superficiales limpias y sin
tejido necrtico. Acumulan lquido seroso sobre la herida y permite la inmigracin de clulas
epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras profundas.

CONCEPTOS:

DEBRIDAMIENTO: Es la eliminacin de tejido necrtico o desvitalizado, con el objeto de obtener un

tejido limpio que permita la cicatrizacin.

La presencia de tejido necrtico en el lecho de la herida, ya sea como placa necrtica negra (escara) o
amarilla (esfacelo), impide el proceso de curacin y acta como medio ideal para la proliferacin
bacteriana, por lo tanto es considerada una fuente de infeccin, que a veces oculta la profundidad de
la lesin. Su eliminacin permite visualizar el fondo de sta para clasificarla con exactitud y
proporciona la base limpia necesaria para la cicatrizacin.

Autor:
Marianela Morales Morales.
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Tipos de debridamiento
En nuestro pas existen dos tipos de debridamiento, el quirrgico y el mdico, este ltimo, a su vez, se
subdivide en mecnico, autoltico y enzimtico (qumico).

QUIRURGICO mecnico
DEBRIDAMIENTO
MDICO autoltico

enzimtico o qumico

Fig. 14: Clasificacin de debridamientos

DEBRIDAMIENTO QUIRRGICO: Es la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico utilizando bistur,

tijera u otro instrumento afilado. Este procedimiento se efecta en pabelln quirrgico o en el lugar
en que se realizan las curaciones. Por su eficacia y rapidez es el procedimiento de eleccin en lceras
III y IV, infectados o con alto riesgo de infeccin y en lceras en preparacin para injerto. El
desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y
de una tcnica y material estril. Por otro lado, la poltica de cada Institucin o nivel asistencial
determinar quin y dnde se realiza.
El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el
desbridamiento radical en pabelln llamado tambin aseo quirrgico), siempre comenzando por el
rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los
lados de la lesin.

DEBRIDAMIENTO AUTOLTICO: Consiste en colocar un apsito bioactivo (hidrogel), sobre la lcera,

previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico. El hidrogel est compuesto principalmente
de agua y permite que la lcera sufra una autodigestin por la accin de las enzimas que contienen
sus secreciones. Su presentacin es en gel y lmina. Este procedimiento es costo-efectivo, indoloro,
selectivo y cmodo para el paciente.

DEBRIDAMIENTO ENZIMTICO O QUMICO: consiste en la utilizacin de productos enzimticos

(proteolticos, fibrinolticos) sobre la zona ulcerada, que pueden utilizarse como agentes de detersin
(limpieza) qumica de los tejidos necrticos. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la
piel periulceral mediante una pelcula barrera,
pasta de zinc,

Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener mejores
resultados, por ejemplo, desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y autoltico.

DEBRIDAMIENTO MECNICO: Es la eliminacin del tejido por arrastre con solucin fisiolgica y
elementos no cortantes. En la actualidad la utilizacin en seco de elementos no cortantes est en
desuso, al existir alternativas con menor riesgo de dao en el lecho de la lesin.
Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a
travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), mediante la irrigacin a presin de la herida o la
utilizacin de apsitos humedecidos que al secarse pasadas varias horas se adhieren al tejido
necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca con su retirada.
Para la irrigacin se utiliza suero fisiolgico o ringer lactato, que se administra sobre la herida
mediante jeringa, jeringa con aguja , matraz y/o duchoterapia. Para el debridamiento con jeringa y
aguja, se recomienda utilizar una jeringa de 30 cc y una aguja N19, que entrega una presin de 2
kg/cm2.

Autor:
Marianela Morales Morales.
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CUIDADOS DE LA ULCERA

El cuidado local de una lcera de Tipo I se ha de basar en:

- Aliviar la presin en la zona afectada
- Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados(AGHO), para mejorar la resistencia de la piel y minimizar
el efecto de la anoxia tisular.
- Uso de medidas locales en el alivio de la presin

Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de Tipo II, III y IV debe de contemplar:
1. Debridamiento cortante del tejido necrtico o desbridamiento autolitico, enzimtico segn
corresponda
2. Limpieza de la herida con solucin fisiolgica. No utilice antispticos locales para limpiar la
lcera, ya que son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su
uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo
3. Prevencin y/o abordaje de la infeccin bacteriana si existe.
4. Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a
temperatura corporal

En cualquier caso la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin,
enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) as como las caractersticas del tejido a desbridar,
condicionar el tipo de desbridamiento a realizar.

ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE N3:

Formule un diagnstico de enfermera REAL que d cuenta de una UPP
qu datos deben aparecer en su valoracin para formular este diagnstico?
Complete el proceso de enfermera segn formato de plan diario

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

Autor:
Marianela Morales Morales.
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BIBLIOGRAFIA:

Aburto, I.; Morgado, P (2005) Gua Clnica: Curacin Avanzada de las lceras del Pie
Diabtico. Santiago de Chile.
Orem, D. (1993) Modelo de Orem. Conceptos de Enfermera en la Prctica. Ediciones
Cientficas y Tcnicas, S.A. Masson-Salvat. Barcelona, Espaa.
Marn, P., Gac,H., Lim, J. (2000) Manual de Geriatra y Gerontologa, Captulo IV, tema
Escaras o lceras por Presin. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago de Chile.
Extrado el 23 de Noviembre 2012, desde
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/EscarasUlceras.pdf
NANDA Internacional (2010) Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2009-
2011. Editorial Elsevier
Quezada, C. (2006) Manual de Atencin Enfermera de lceras por presin en Pediatra,
Captulos 1-2-3. Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE, S.L). Madrid, Espaa.

PROXIMA REVISIN:

Noviembre 2015

Autor:
Marianela Morales Morales.