Ao del Buen Servicio al Ciudadano

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

CASO CLNICO PERSONAL PARA LA ASIGNATURA DE

CONDUCTA ADICTIVA

AUTORA:
Roxana, BUITRON QUISPE

DOCENTE:
PSI. Carlos Alonzo, LEN CORZO.

CICLO
VI
SECCIN
C

Ayacucho Per
2017
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Pensamiento
La felicidad se puede hallar hasta en los momentos ms oscuros, si somos capaces de

usar bien la luz. Albus Dumbledore.

Las personas exitosas desarrollan diariamente hbitos positivos que les ayudan a

crecer y a aprender. John Maxwell

No hay genio sin un gramo de locura. #Aristteles

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DEDICATORIA

Por cuidarme todo este tiempo. Y hacerme mejor persona

dedico este trabajo a mis padres por todo el amor y el
apoyo que me dan.

Por las enseanzas y la dedicacin que le pone al curso de

Conductas adictivas al profesor Len.
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AGRADECIMIENTO
Este trabajo no se hubiera hecho posible sin la gua y enseanza del profesor Carlos Alonzo,

Len Corzo. Por esta razn agradezco el esfuerzo y tiempo que nos dedica a diario para ser

mejores personas y estudiantes del alma mater de psicologa.

Por sus aportaciones y recomendaciones y el tiempo que nos dedica, siempre a la vanguardia

de hacer de mi persona y los dems en mejores estudiantes gracias profesor Carlos.

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RESUMEN
La anamnesis es conjunto de datos que se recogen en la historia clnica de un paciente con un

objetivo diagnstico en donde se toma los apuntes de afiliacin y de su vida desde de la niez

hasta la actualidad adems de recolectar datos nos va servir para descubrir un diagnostico

presuntivo si el paciente presenta algn problema o un trastorno por ejemplo la ludopata,

tabaco, alcohol entre otros.

El examen mental es una parte de la historia mdica integral que consiste en un registro

descriptivo de las funciones mentales y psicolgicas del paciente derivado de la observacin y

exploracin ordenada y sistemtica de los signos y sntomas.

La evaluacin es la utilizacin de pruebas psicomtricas que nos sirven para obtener datos

cuantitativos de la examinada que nos corroborara la veracidad de algn trastorno luego de

haber visto un diagnostico presuntivo en la anamnesis.

El diagnstico es el resultado obtenido luego de haber realizado la evaluacin del evaluado.

La intervencin se realizara luego de haber obtenido el diagnstico, procederemos al

tratamiento en la evaluada para obtener una mejor calidad de vida y mejorar la salud mental en

l usuario.

PALABRAS CLAVES

Anamnesis, examen mental, alteraciones, diagnostico, evaluacin, intervencin y tratamiento.

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ABSTRACT
The anamnesis is a set of data that are collected in the clinical history of a patient with a

diagnostic objective where the notes of affiliation and their life from childhood to the present

are taken. In addition to collecting data, it will help us to discover a diagnosis. Presumptive if

the patient presents a problem or a disorder for example gambling, tobacco, alcohol among

others.

The mental examination is a part of the comprehensive medical history that consists of a

descriptive record of the patient's mental and psychological functions derived from the

observation and systematic and systematic exploration of the signs and symptoms.

The evaluation is the use of psychometric tests that help us to obtain quantitative data of the

examinee that will corroborate the veracity of a disorder after having seen a presumptive

diagnosis in the anamnesis.

The diagnosis is the result obtained after having made the evaluation of the evaluated.

The intervention will be performed after having obtained the diagnosis, we will proceed to the

treatment in the evaluation to obtain a better quality of life and improve mental health in the

user.

KEYWORDS

Anamnesis, mental examination, alterations, diagnosis, evaluation, intervention and treatment

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.

NDICE
Pg.
Pensamiento
Dedicatoria
Agradecimiento
Resumen
Abstract
ndice
Introduccin 8
Captulo I: Historia clnica del paciente 9
1.1.- Definicin de la anamnesis 9
1.2.- Que es el examen mental
1.3.- Que es adiccin 9
1.4.- Anamnesis del paciente 9

1.4.1.- Datos de afiliacin 9

1.4.2.- Motivo de consulta 10

1.4.3.- Antecedentes Personales 10

1.4.4.- Antecedentes familiares 11

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INTRODUCCION
Captulo I: En este captulo realizaremos la historia clnica de la evaluada para ello contaremos

con la anamnesis. Son los datos o informacin relevante acerca del paciente, su familia, el

medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales,

estados de nimo o actos observados por el paciente o por otras personas con la fecha de

aparicin y duracin y resultados del tratamiento.

El examen mental describe las funciones mentales y psicolgicas del paciente derivado de la

observacin y exploracin ordenada y sistemtica de los signos y sntomas que se presenta en

el paciente.

Captulo II.- En este captulo daremos a conocer en detalle la evaluacin y diagnstico del

paciente, tambin definiremos que es:

Evaluacin: Es un proceso de recogida de informacin dirigida por un psiclogo especializado,

por medio de diferentes tcnicas y herramientas (test y entrevistas) creadas para este fin. La

finalidad por la que se realiza el proceso de evaluacin psicolgica determina las pruebas y el

posterior informe.

Diagnstico: Se refiere a sntomas o funcionamientos mentales-emocionales que no tienen una

base orgnica observable, se infieren por los comportamientos del paciente o por lo que dice

que le est pasando. El diagnostico tiene como propsito reflejar la situacin de un cuerpo,

estado o sistema para que luego se proceda a realizar una accin o tratamiento que ya se prevea

realizar o que a partir de los resultados del diagnstico se decide llevar a cabo.

Para corroborar nuestra evaluacin y diagnostico utilizaremos las siguientes pruebas

proyectivas de evaluacin como test de la figura humana de Karen Machover, Test de la

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persona bajo la lluvia, test de casa, rbol, persona (HTP). Y las pruebas psicomtricas test SRQ

18, test Audit- alcohol test Gace, test de Eysenck para adultos, test 16 PF y Test Millon.

Captulo III: En este captulo despus de haber obtenido los resultados de la evaluacin y

diagnostico procederemos a la intervencin y tratamiento de la examinado segn los datos

obtenidas de las diferentes pruebas psicomtricas y pruebas proyectivas que se llevaran a cabo

se aplicaran en las diferentes sesiones las cuales son Medica (se podra acompaar al Paciente),

sesin individual, sesin familiar, visita domiciliaria

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CAPITULO I: HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

1.1.- Definicin de la anamnesis:

Anamnesis: Examen clnico de los antecedentes patolgicos del enfermo.

Son los datos o informacin relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha

vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de

nimo o actos observados por el paciente o por otras personas con la fecha de aparicin

y duracin y resultados del tratamiento. Es la obtencin de datos acerca de un paciente

con el propsito de identificar los problemas actuales de salud. Incluye datos objetivos y

subjetivos:

Objetivos: Son la parte observable de la informacin. Se pueden medir y se obtienen por

tcnicas de exploracin y valoracin. Tcnicas de obtencin de datos objetivos:

Inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin

Subjetivos: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse slo

por esa persona. Corresponde a los sntomas.

Entrevista: La entrevista psicolgica es una relacin directa entre dos o ms personas,

que entraa una va de comunicacin simblica, objetivos prefijados y conocidos, al

menos por el entrevistador, as como una asignacin de roles que significa un control de

la situacin por parte de aquel. Por tanto, es una relacin interpersonal asimtrica.

La regla bsica de toda buena entrevista consiste en obtener datos completos del

comportamiento total del entrevistado en el curso de la entrevista, el cual incluye no slo

lo que se recoge con la funcin de escuchar, sino tambin de vivenciar y observar.

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1.2.- Que es el examen mental:

Es definido como un registro del estado mental de una persona en un corte de tiempo presente,

cuyo objetivo es investigar las anomalas en el pensamiento, sentimiento y conducta.

El examen mental abarca dos aspectos:

a) Un interrogatorio sistemtico sobre los sntomas y signos presentes en el entrevistado al

momento en que se realiza la entrevista

b) Un registro estructurado de observaciones acerca del aspecto y la conducta

(Funcionamiento) del paciente durante la entrevista.

1.3.- Que es adiccin:

La Adiccin es una enfermedad fsica, primaria, progresiva, crnica, adictiva, mortal,

recuperable en parte, que tambin afecta a la mente y las relaciones interpersonales se puede
controlar pero no hay mejora total; una vez presente, puede ser enterrada, estar ah latente,
peligrosa como los residuos nucleares; amenazante, como una alergia mal curada, arrogante
como un luchador profesional.

Nadie es culpable por tener cncer, nadie es culpable por ser adicto, ste debe asumir las
prdidas, afrontar las consecuencias, responder, en la medida de lo posible, reacondicionar
la familia daada aunque muchas veces es imposible, ya es demasiado tarde, de todas maneras
debe, el adicto, creer ms en el bien que en el mal.

La adiccin tapa lo bueno, nuestros dones, nuestras motivaciones y talentos nicos, nuestra
creatividad; as como lo perjudicial e indeseable de la enfermedad, es decir, ella mantiene
enterrados nuestros tesoros porque su poder es sobrecogedor.
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1.3.- Anamnesis del paciente:

1.3.1.- Datos de afiliacin:

Apellidos y nombres : R.L.J.A

Edad : 20 aos

Fecha de nacimiento : 24/08/1997

Lugar de nacimiento : Huamanga

Procedencia : Ayacucho

Situacin Civil : Con enamorada

Direccin : No conoce la direccin

Nivel acadmico : Superior estudiante de Derecho

Nombre del padre : Mario

A que se dedica su padre : Comerciante

Nombre de la Madre : Mirian

A que se dedica su madre : Comerciante

Numero de hermanos : 4 hermanos

Lugar que ocupa : Es el tercer hijo de los 4 hermanos

Situacin actual de salud : Se encuentra bien de salud

Lugar de evaluacin : Universidad privada Los ngeles de Chimbote

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Fecha de evaluacin : 21/10/17

Nombre del entrevistador : Roxana BUITRON QUISPE

1.3.2.- Motivo de consulta:

Saber si padece alguna adiccin en especial si es adicto a los juegos (Dota).

1.3.3.- Antecedentes Personales:

Su nacimiento fue un parto natural, en su niez no se enfermaba con facilidad. En

la adolescencia y hasta la actualidad suele tener pocos amigos, prctica deportes

como Futbol y Atletismo, en sus ratos libres suele jugar dota.

Con respecto a su situacin sentimental tiene enamorada con la cual llevan una

relacin de 3 aos, no suele ir a las fiestas prefiere quedarse en casa y jugar dota.

Periodo de desarrollo:

a. Historia prenatal y perinatal: respecto a la situacin familiar sus padres

planificaron y planearon el embarazo, por lo que refiere fue un embarazo

tranquilo con sntomas normales y el nacimiento fue por cesrea.

b. Primera infancia: Todo normal iba a sus controles, jugaba con su hermano

menor con sus carritos vivi con sus padres hasta los 3 aos de edad donde

manifiestan que tena un carcter especial se molestaba cuando no hacan lo

que l quera, lloraba y hacia berrinches pero su mama no le haca caso lo

dejaba llorar.

c. Infancia media: En esta etapa el paciente se va a vivir a la casa de sus

abuelos, ellos tenan un carcter, eran rectos no le permitan engreimientos, le

afecto separarse de sus padres, aprox. A los 8 aos reprima su ira, cuando se

enojaba golpeaba puertas.

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Infancia Tarda: en esta etapa el paciente refiere que no fue tan sociable, tena unos

cuantos amigos, respecto a las mujeres no socializaba mucho con ellas por motivo que no haba

temas de conversacin, le llamaba la atencin ver porno con sus amigos y rerse su hobby es

jugar dota y otros juegos de internet con sus amigos despus del colegio aqu es donde inicia

ese gusto por el juego aprox. a los 12 aos.

Edad adulta: en la actualidad sigue jugando dota incluso el ciclo anterior jalo cursos, manifiesta

que no entenda al profesor y le generaba ira e iba jugar para relajarse con algunos de sus

compaeros, respecto a su enamorada le va bien aunque ella a veces le dice que mucho juega

pero el paciente manifiesta que no le responde diciendo yo puedo controlen solo son horas,

debido a su carcter fuerte a veces suele tener problemas con su enamorada.

1.2.4.- Antecedentes familiares:

La persona con quien tiene ms contacto afectivo o cercana en la actualidad es

con su mam ya que en su niez vivi con sus abuelos por motivo que sus padres

trabajaban y no contaban con tiempo, su hermana mayor cumplia funcin de

mama era quien cuidaba a su hermano, pero l se fue con sus abuelos a vivir ya

que su mama tomo esa decisin y recin est retomando la relacin con sus padres

y hermanos.

Tiene una buena relacin con su hermano menor ya que con el comparten juegos

como el dota, adems por la cercana de edad tiene temas en comun, no es muy

sociable suele tener pocos amigos con los que juega dota y algunos de sus

compaeros de la universidad.

Actualmente vive en la casa de sus abuelos con sus padres y hermanos.

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2.- Exploracin psicopatolgica

I.- Descripcin general

a. Aspecto: Paciente tiene 20 aos de edad, estatura promedio, contextura normal, vestido de

acuerdo a la estacin, higiene adecuada,

b. Conducta explcita y actividad psicomotora: Paciente presenta problemas de ansiedad,

nerviosismo, juega con las manos y los pies mientras se le habla, adems presenta sudoracin

de manos.

c. Actitud: Paciente se muestra reacio a contestar algunas preguntas e incluso se molesta

respecto a la parte de su familia prefiere no hablar de algunos puntos.

II.- Humor y afectividad

a. Humor: el paciente a veces responda y se notaba enojo en ciertos temas, cambia de humor

de acuerdo a las preguntas.

b. Afecto: Demostraba ms ira en las respuestas muy pocas veces sonrea.

c. Grado de adecuacin al afecto: si demostraba afecto pero al momento de observarlo en

caso que demostraba sonrisa de inmediato demostraba esa ira o se pona serio.

III.- Caractersticas del lenguaje

El paciente al momento de articular algunas preguntas palabras se trababa hablaba en voz baja

e incluso no se entenda.
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ATTE.

EST. DE PS