UPTODATE:

INTRODUO - isquemia intestinal, o que pode afectar o intestino delgado ou grosso, pode ser
causada por qualquer processo que reduz o fluxo de sangue intestinal, tais como oclus arterial,
ocluso venosa, arterial ou vasoespasmo. Para pacientes com sintomas agudos, um diagnstico
rpido imperativo uma vez que as consequncias clnicas podem ser catastrficas, incluindo sepse,
infarto intestinal e morte.

Uma viso geral de isquemia intestinal e diferenciao das vrias formas de isquemia intestinal so
revistos aqui. etiologias especficas de isquemia intestinal so analisados com mais detalhes em
outro lugar.

CLASSIFICAO - isquemia intestinal pode ser classificada de acordo com o decurso de tempo
de aparecimento e a qualidade dos sintomas, o grau ao qual o fluxo sanguneo comprometida, e o
segmento do intestino que afectada. Isquemia afectando o intestino delgado geralmente referido
como isquemia mesentrica, enquanto isquemia afectando o intestino grosso referido como
isquemia do clon. Um termo mais amplo, esplnenico (visceral) isquemia, isquemia afectando
engloba o intestino, bem como outros rgos abdominais, tais como o fgado, o bao ou os rins.

isquemia mesentrica aguda refere-se ao aparecimento sbito de pequeno hipoperfuso

intestinal, o que pode ser devido a oclusiva ou no oclusiva obstruo do fornecimento de
sangue arterial ou obstruo do fluxo venoso. Obstruo arterial oclusiva devido a uma
embolia aguda ou trombose e mais comumente afeta a artria mesentrica superior (SMA). A
trombose venosa devido obstruo da via de sada intestinal, incluindo as veias
mesentricas superior e inferior e as veias do bao e do portal. Isquemia mesentrica no
oclusiva um resultado de um estado de baixo fluxo e mais vulgarmente devido
vasoconstrio de baixo dbito cardaco ou a utilizao de vasopressores.
isquemia mesentrica crnica geralmente se desenvolve em pacientes com aterosclerose
mesentrica causando hipoperfuso intestinal episdica relacionados a comer.

INTESTINAL anatomia vascular - O suprimento arterial para o intestino consiste principalmente

da artria mesentrica superior (SMA) e artria mesentrica inferior (IMA) ( figura 1 e figura 2 ). A
drenagem venosa paralela circulao arterial e drena para o sistema venoso portal ( figura
3 e figura 4 ).

A SMA fornece todo o intestino delgado, excepto para o duodeno proximal ( figura 1 e figura 3 ).

A SMA e IMA tanto fornecer o clon ( figura 1 e figura 4 ).

Circulao colateral - Uma extensa circulao colateral protege os intestinos, perodos transitrios
de perfuso inadequada. No entanto, a reduo prolongada no fluxo sanguneo esplnenico leva a
vasoconstrio no leito vascular afectada, e, eventualmente, reduz o fluxo sanguneo colateral [ 1,2 ].

As principais vias colaterais incluem ( figura 5 ):

O eixo celaco e da SMA comunicar principalmente atravs da juno das artrias

pancreaticoduodenal superior e inferior. Vrias condutas menores tambm tm sido
descritos. Por causa das garantias ricos ao redor do estmago, isquemia gstrica rara.
A SMA e IMA comunicar atravs da artria marginal de Drummond e da artria mesentrica
sinuoso. A artria marginal de Drummond representa a principal arcada garantia e composta
por ramos da direita, meio e artrias clica esquerda [ 3,4 ]. Ele est localizado no interior do
mesentrio do clon encontra-se adjacente parede do clon, e corre todo o comprimento do
clon. A artria mesentrica sinuoso uma comunicao entre a inconstante e SMA IMA que
variavelmente descrito, e tambm referido como a artria comunicante central, e
historicamente designado como o arco de Riolan [ 5,6 ].
Colateralizao entre o IMA e circulao sistmica ocorre no recto como o retal superior
(hemorroidais) vasos fundir-se com os vasos rectais mdias das artrias ilacas internas.

reas propensas a isquemia - As reas de mananciais entre os grandes vasos que fornecem o
clon esto em risco de isquemia. Ramos terminais estreitas da SMA fornecer a curvatura esplnica,
e ramos terminais estreitas da IMA fornecer a juno retossigmoide.

curvatura esplnica - A artria marginal de Drummond frequentemente muito pequena, e em

11 por cento dos doentes, que desprovido de vasa recta para um comprimento de cerca de 1
a 3 cm [ 7 ]. Ponto Griffiths definido como o local de comunicao do ascendente esquerda
artria clica com a artria marginal de Drummond, e anastomose de ponte entre o ramos
terminais restantes da ascendente direita e esquerda da artria clica na flexura do bao do
clon [ 7 ]. uma rea crtica da fraqueza do fornecimento de sangue da flexura do bao que
propenso a isquemia.
juno retossigmoide - Outra rea de fraqueza crtica no fornecimento de sangue ocorre no
ponto de Sudeck, onde o ramo descendente da artria esquerda clica forma uma anastomose
com a artria rectal superiores [ 8,9 ].

FISIOLOGIA E MECANISMOS de isquemia

Fisiologia normal - Mudanas na resistncia das arterolas mesentricos so responsveis por

grandes flutuaes no fluxo sanguneo esplncnico. A circulao esplnenico recebe entre 10 a 35
por cento do dbito cardaco, dependendo se est em alimentado ou em jejum. Embora a densidade
capilar no interior da vasculatura intestinal elevado em comparao com outros leitos vasculares,
a extraco de oxignio intestinal relativamente baixo, permitindo assim oxignio suficiente para
ser fornecido ao fgado atravs da veia portal. Como resultado, o fluxo de sangue do intestino deve
ser reduzido em pelo menos 50 por cento do nvel de jejum normal, antes da entrega de oxignio
para o intestino fica comprometida [ 10 ].

Mecanismos de controlo de numerosas contribuir para a regulao do tnus vascular mesentrico e

so sensveis a condies variveis, tais como o estado ps-prandial ou hipotenso sistmica
[ 11 ]. Autorregulao intrnseca do fluxo de sangue uma adaptao que ajuda a redireccionar de
sangue a partir do intestino para o crebro durante perodos de hipotenso sistmica [ 12 ]. Os
mecanismos propostos que preservam a perfuso tecidual incluem arteriolar directa relaxamento do
msculo liso e uma resposta metablica adenosina e outros metabolitos de mucosa isquemia [ 12 ]. Commented [TS1]: Usar essa parte para falar da dor
crnica do perodo prandial e relacionar com a anatomia
Mecanismos neurais e hormonais tambm contribuir para o controlo extrnseca de fluxo de sangue
intestinal. Estes incluem o sistema nervoso simptico, o eixo de renina-angiotensina, e libertao de
vasopressina da glndula pituitria.

Resposta a isquemia - A probabilidade de desenvolvimento de isquemia intestinal, depende da

adequao da perfuso sistmica e circulao colateral, o nmero e o calibre dos vasos que so
afectados, e a durao do insulto isqumico. Leso isqumica ao intestino desenvolve quando h
fornecimento insuficiente de oxignio e nutrientes necessrios para o metabolismo celular. No
entanto, a leso intestinal causada tanto por hipoxia do tecido e reperfuso. A leso de reperfuso
ocorre aps a restaurao do fluxo sanguneo depois de um perodo de isquemia [ 13 ]. uma
resposta complexa, caracterizada por libertao de radicais livres de oxignio, subprodutos txicos
de leso isqumica, e da activao dos neutrfilos, que pode levar insuficincia de mltiplos rgos Commented [TS2]: Ver sobre a leso idquemica, o que
ocorre e o tempo. E pesquisar sobre essa reperfuso a que
[ 14 ]. parace ser uma forma de lesar quando se reestabelece o
fluxo
Sob condies experimentais, a leso isqumica da circulao mesentrica no ocorre at que a
presso de perfuso reduzida para cerca de 30 mmHg ou a presso arterial mdia mesentrica
reduzida para 45 mmHg [ 15 ]. O intestino capaz de compensar uma reduo de aproximadamente
75 por cento no fluxo de sangue mesentrico durante at 12 horas sem leso substancial, em parte
devido ao aumento da extraco de oxignio e vasodilatao de circulao colateral [ 16 ]. No
entanto, depois de um perodo prolongado de isquemia, vasoconstrio progressiva desenvolve no
leito vascular obstruda, aumentando a sua presso e reduzindo o fluxo colateral
[ 1,2]. Vasoconstrio pode persistir mesmo aps o fluxo sanguneo foi restaurado. isquemia
persistente pode levar a necrose de espessura total da parede do intestino e subsequente
perfurao.
A circulao do clon vulnervel a hipoperfuso uma vez que ele recebe relativamente menor fluxo
de sangue em comparao com o resto do tracto gastrointestinal. No entanto, um estudo recente
humano observao realizada durante a cirurgia intestinal sugerido que o epitlio do clon pode ser
mais resistente isquemia em comparao com o jejuno [ 17 ]. Alm disso, o plexo microvasculatura
do clon menos desenvolvida e est embutido em uma parede relativamente espessa, em
comparao com o intestino delgado. Na maioria dos doentes com isquemia do clon, uma leso
vascular oclusiva especfico no pode ser identificado na angiografia. Aproximadamente 85 por cento
destes pacientes desenvolvem isquemia nongangrenous, que geralmente transiente e resolve sem
cirurgia ou outras complicaes [ 18 ].

Etiologias de isquemia - Os principais etiologias de isquemia mesentrica so embolia arterial

mesentrico (50 por cento), trombose arterial mesentrica (15 a 25 por cento), trombose venosa
mesentrica (5 por cento), e isquemia mesentrica no oclusiva por hipoperfuso intestinal (de 20 a
30 por cento ) [ 2,19 ].

Ambos arterial e ocluso venosa pode causar isquemia intestinal de toro do intestino (isto ,
volvulus) em torno de uma ligao fixa (isto , aderncia, defeito mesentrica) ou encarceramento e
estrangulamento do contedo intestinal dentro de uma hrnia. Os pacientes com distenso intestinal
excessiva de obstruo do intestino pode obter hipoperfuso de presso venosa aumentada e /
ou trombose venosa do segmento envolvido do intestino. (Veja "Viso geral do gerenciamento de
obstruo mecnica do intestino delgado em adultos" e "Viso geral de obstruo colorretal
mecnica" .)

ocluso arterial mesentrica

Embolia arterial - o embolismo para as artrias mesentricas mais frequentemente devido a um

trombo desalojado do trio esquerdo, ventrculo esquerdo, vlvulas cardacas, ou aorta
proximal. (Veja "ocluso arterial mesentrica aguda" .)

Trombose arterial - trombose aguda da circulao mesentrica geralmente ocorre como um

fenmeno sobreposta em pacientes com histria de isquemia intestinal crnica da doena
aterosclertica. Tambm pode ocorrer no cenrio de trauma abdominal, infeco, trombose
mesentrica aneurisma e disseco da artria aorta ou mesentrica. (Veja "ocluso aguda arterial
mesentrica" e "isquemia mesentrica crnica" .)

Trombose venosa - trombose venosa mesentrica pode ser idioptica (por exemplo, estados de
hipercoagulabilidade) ou de causas secundrias (por exemplo, uma doena maligna ou a cirurgia
abdominal anterior). Aumento da resistncia da ligao do fluxo de sangue venoso mesentrico ao
edema do intestino parede e extenso da isquemia est relacionada com a extenso do envolvimento
venoso. Trombose venosa mesentrica raramente envolve o clon. (Veja "trombose venosa
mesentrica em adultos" .)

No oclusiva isquemia mesentrica - isquemia mesentrica no oclusiva (NOMI) pensa-se que

ocorrem como um resultado da hipoperfuso esplnenico e vasoconstrio [ 20 ]. Isquemia do clon
no oclusiva ou colite isqumica afectar mais vulgarmente as reas "" bacias hidrogrficas do clon
que tm colateralizao limitados, tais como a curvatura esplnica e juno
retossigmoide. (Veja "isquemia mesentrica no oclusiva" .)

Epidemiologia e FATORES DE RISCO - insuficincia aguda de contas fluxo de sangue arterial

mesentrica por 60 a 70 por cento dos casos de isquemia mesentrica [ 1 ]. A parte restante est
relacionada com mesentrica crnica e isquemia do clon.

A incidncia de isquemia mesentrica aguda parece estar a aumentar, o que pode ser devido, em
parte, a um aumento da conscincia entre os clnicos e envelhecimento da populao com grave
cardiovascular e / ou doena sistmica. Outro fator que contribui pode ser devido sobrevivncia
prolongada de pacientes criticamente enfermos.

Em pacientes mais jovens sem doena cardiovascular, trombose venosa mesentrica a principal
causa de isquemia aguda do intestino delgado.

Os factores de risco - factores de risco para isquemia intestinal incluem qualquer condio que
reduz a perfuso para o intestino, ou que predispe para mesentricos embolia arterial, trombose
arterial, trombose venosa, ou vasoconstrio.

Os factores de risco para isquemia intestinal so listados abaixo, mas variam de acordo com a
etiologia especfica.

As seguintes condies de colocar o paciente em risco de isquemia intestinal:

Doena cardaca - A maioria dos mbolos arterial originam do corao. Embolia cardaca pode
estar relacionada a arritmia, doena valvular, aneurisma ventricular, ou a funo cardaca
pobre. Disfuno cardaca pode levar a hipoperfuso perifrica, e o tratamento de certas
condies podem envolver a utilizao de medicaes que causam vasoconstrio, que conduz
a isquemia no oclusiva. Bypass cardiopulmonar durante uma cirurgia cardaca pode levar a
subperfuso dos intestinos, o banho de microembolia, a libertao de substncias vasoactivas,
e alteraes de coagulao em [ 21-23 ].
cirurgia da aorta ou instrumentao - ateroembolismo pode complicar cateterismo cardaco,
aortografia, ou interveno artica endovascular. Da mesma forma, a manipulao da aorta
durante a cirurgia da aorta pode desalojar trombos intraluminais ou detritos de aterosclerose,
 que pode embolizar distalmente para a circulao intestinal. A doena arterial perifrica -
Pacientes com doena aterosclertica oclusiva da artria celaca, artria mesentrica superior,
ou artria mesentrica inferior esto em risco de isquemia intestinalHemodilise - baixo fluxo
para a circulao intestinal pode conduzir a isquemia no oclusiva intestinal [ 24 ] ou enfarte
intestinal [ 25-29 ]. (Veja "aspectos nicos da doena gastrintestinal em pacientes de dilise" .)
medicamentos vasoconstritores - Muitos medicamentos, bem como drogas ilcitas, tm sido
implicados no desenvolvimento de isquemia intestinal no-oclusiva.
desordem trombtica at 75 por cento de pacientes com trombose venosa mesentrica ter
herdado uma [- condies trombticas adquiridas e hereditrias 30-32 ]. At que ponto adquirido
ou estados de hipercoagulabilidade hereditrios contribuem para a patognese da isquemia
intestinal no bem conhecida. (Veja "Risco e preveno de tromboembolismo venoso em
adultos com cncer" .)
A inflamao / infeco - Inflamao afetando as pequenas ou grandes intestinos pode levar
a trombose venosa mesentrica. Infeco arterial pode levar formao de aneurismas, que
podem levar trombose. Desordens vasculares subjacentes, tais como vasculite, podem
tambm predispor o paciente a isquemia intestinal. (Veja "manifestaes gastrointestinais de
vasculite" .)
hipovolemia - hipovolemia reduz o volume de sangue em circulao, levando vasoconstrio
e desvio do fluxo de sangue para fora a partir do intestino. Exerccio extremo (como ocorre na
maratona de corrida ou competio de triatlo), acompanhada por desidratao pode levar
isquemia intestinal.
isquemia por segmentos de estrangulamento intestinal pode ser devido a hrnias externo ou
interno, vlvulo do intestino, ou hiperdistenso do intestino.

CLNICAS

Histria - Uma anlise cuidadosa da histria pessoal e familiar do paciente importante. Uma
histria de um evento emblico antes est presente em cerca de um tero dos pacientes com
isquemia mesentrica emblico aguda. A histria pessoal ou familiar de trombose venosa profunda
ou embolia pulmonar est presente em aproximadamente metade dos pacientes com trombose
venosa mesentrica aguda [ 33 ]. Pacientes com trombose mesentrica arterial aguda
freqentemente tm sintomas antecedente de isquemia mesentrica crnica, incluindo dor ps-
prandial abdominal, uma averso a comer, e perda de peso no intencional.

Dor abdominal - dor abdominal o sintoma mais comum em pacientes com isquemia intestinal. A
avaliao geral do paciente com dor abdominal discutido em detalhe noutro local. (Veja "Avaliao
do adulto com dor abdominal no departamento de emergncia" .)
A descrio clnica clssico para isquemia intestinal aguda "dor abdominal fora de proporo com
o exame fsico". O aparecimento e gravidade da dor depende da durao de ocluso e a eficcia da
circulao colateral. Diversas caractersticas da dor e sua apresentao pode fornecer pistas para a
etiologia da isquemia e ajudar a distinguir pequenas intestinal de isquemia do clon ( tabela 1 ):

Dor associada embolia arterial artria mesentrica superior proximal geralmente

repentino, severo, periumbilical, e muitas vezes acompanhada de nuseas e
vmitos. (Veja "ocluso arterial mesentrica aguda" .)
Os pacientes com doena arterial perifrica subjacente que tm uma ocluso arterial
mesentrica trombtica pode relatar piorou a dor ps-prandial, ou ter sintomas indistinguveis
de embolia arterial mesentrica. (Veja "isquemia crnica mesentrica", seo sobre 'Aspectos
clnicos' .)
Pacientes com trombose venosa mesentrica so mais propensos a apresentar com um incio
mais insidioso de dor abdominal que pode aumentar e diminuir por um perodo de tempo antes
de um diagnstico estabelecido [ 1,34 ]. (Veja "trombose mesentrica venosa em adultos",
seco 'Anticoagulao' .)
A gravidade e local da dor abdominal que acompanha isquemia mesentrica no oclusiva
(NOMI) geralmente mais varivel do que a dor grave clssico de isquemia mesentrica
oclusiva aguda. Os sintomas podem ser ofuscada por distrbios precipitantes, incluindo
hipotenso, insuficincia cardaca, hipovolemia, e arritmias cardacas. Assim, um alto ndice de
suspeita em pacientes idosos com fatores de risco para NOMI imperativo para fazer um
diagnstico rpido. (Veja "isquemia mesentrica no oclusiva", seo sobre 'Aspectos
clnicos' .)
Os pacientes com isquemia aguda do clon geralmente presente com incio rpido da dor
abdominal leve e sensibilidade sobre o intestino afectado, geralmente no lado esquerdo do
abdmen. Leve quantidades de sangramento rectal ou diarreia com sangue a moderada
tornam-se tipicamente dentro de 24 horas aps o incio da dor abdominal. (Veja "isquemia
colnica", seo sobre 'Manifestaes clnicas'.)

Os pacientes com isquemia mesentrica crnica queixam-se de dores abdominais recorrentes

depois de comer, qual devido a uma incapacidade para aumentar o fluxo de sangue para satisfazer
a procura do intestino ps-prandial. Consequentemente, estes pacientes desenvolvem medo de
alimentos e pode perder uma quantidade considervel de peso. (Veja "isquemia crnica
mesentrica", seo sobre 'Aspectos clnicos' .)

Exame fsico - O exame abdominal pode ser normal inicialmente ou mostrar distenso abdominal
nica leve, sem sinais de inflamao peritoneal, como a ternura rebote e guardando. O sangue oculto
pode estar presente nas fezes. No entanto, como intestino isquemia progride e transmural do
intestino infarto desenvolve, o abdome torna-se grosseiramente distendido, rudos intestinais tornam-
se ausente e sinais peritoneal desenvolver. Um odor feculent para a respirao pode tambm ser
apreciado. Sinais consistentes com a desidratao e choque indicar um curso clnico deteriorando.

Os estudos de laboratrio - Estudos laboratoriais so inespecficos; enquanto os valores

laboratoriais anormais pode ser til para reforar a suspeita de isquemia mesentrica aguda, valores
laboratoriais normais no excluem isquemia mesentrica aguda e no justificam atrasar avaliao
radiolgica urgente quando a suspeita clnica de isquemia mesentrica aguda existe.

Apreciao pode incluir uma leucocitose marcado com uma predominncia de glbulos brancos
imaturos, um hematcrito elevado consistente com a hemoconcentrao e a acidose
metablica. Uma orientao clnica til que qualquer paciente com dor abdominal aguda e a
acidose metablica tem isquemia intestinal at prova em contrrio.

Muitos valores laboratoriais individuais foram examinadas para determinar a sua utilidade no
diagnstico de isquemia mesentrica ou enfarte do [ 35 ]. Infelizmente, a maioria das anormalidades
surgem apenas aps o insulto isqumico progrediu de intestino necrose.

Uma reviso sistemtica relataram uma sensibilidade combinada para o L-lactato por isquemia
mesentrica aguda de 86 por cento (95% CI 73-94 por cento) e uma especificidade combinada
de 44 por cento (95% CI 32-55 por cento) [ 36 ]. A especificidade de um nvel srico elevado de
lactato faz melhorar significativamente quando as condies tais como choque, cetoacidose
diabtica, e renal e insuficincia heptica pode ser excludo [ 37 ].
nveis de amilase srica elevada foram observados em cerca de metade dos doentes com
isquemia intestinal [ 38,39 ], enquanto elevaes de fosfato foram encontrados em 80 por cento
[ 40 ].
normais os nveis de dmero D podem ajudar a excluir isquemia intestinal aguda, mas nveis
elevados so menos teis para fazer um diagnstico [ 41 ]. Os modelos animais de isquemia
intestinal aguda demonstraram um aumento nos nveis de dmero D comeando 30 minutos
aps o evento isqumico [ 42 ]. No entanto, os nveis elevados tambm pode ser vista numa
variedade de condies, tais como em pacientes com pancreatite aguda e aqueles com um
aneurisma artico abdominal [ 43,44 ]. Em uma reviso sistemtica, a sensibilidade combinada
para o dmero D por isquemia mesentrica aguda foi de 96 por cento (95% CI 89-99 por cento),
com uma especificidade combinada de 40 por cento (95% CI 33-47 por cento) [ 36 ].

Testes experimentais - Medio de soro de alfa-glutationa S-transferase (GST-alfa) gordo

intestinal protena de ligao de cido (I-FABP) [ 39,45,46 ] e os outros foram avaliadas como
marcadores de isquemia intestinal. Nenhum so amplamente disponveis e so raramente utilizados
na prtica clnica
 Alpha-GST parece ter um papel citoprotetor contra leses oxidativas. Um alfa-GST elevada
tinha uma sensibilidade de 72 por cento e 77 por cento especificidade para o diagnstico de
isquemia mesentrica agudo (AMI), mas no pode distinguir entre isquemia com e sem enfarte
[ 39 ]. Preciso global foi de 74 por cento, em comparao com uma preciso de 47 para 69 por
cento para os laboratrios convencionais, que consiste em lactato, o pH, a amilase, o excesso
de base, e contagem de clulas brancas do sangue. O valor preditivo negativo de alfa-GST foi
de 90 por cento quando combinado com lactato de soro e 100 por cento, quando combinada
com a contagem de clulas brancas do sangue.
I-FABP uma pequena protena, solvel em gua que abundante na mucosa do intestino
delgado a partir do duodeno para o leo e libertado rapidamente para a corrente sangunea,
se o pequeno tecido da mucosa intestinal lesada. Tal como o alfa-GST, pacientes com doena
isqumica do intestino, particularmente aqueles com enfarte mesentrica, verificou-se que tm
elevaes significativas em I-FABP [ 45 ]. Em um estudo prospectivo que avaliou 287 pacientes,
os nveis de I-FABP foram significativamente elevados para vascular (31 contra 2,5 ng /
mL), mas no para no vascular (3,1 contra 2,5 ng / mL) causas de isquemia mesentrica [ 46 ].
Num modelo de isquemia-reperfuso de isquemia intestinal, a agregao de plaquetas de
sangue total, um indicador da funo de plaquetas, foi significativamente menor do que em
grupos de controlo e bem correlacionado com pequena leso histolgica intestinal [ 47]. Outro
modelo animal demonstrou que os nveis sricos de D (-) - lactato, um produto de fermentao
bacteriana, foi significativamente elevado na sequncia de um insulto de isquemia-reperfuso,
e tambm se correlacionou com a leso histolgica intestinal [ 48 ]. Estudos so necessrios
para validar esses achados em humanos.
Um ensaio de ligao de cobalto-albumina (CABA) foi avaliada em 26 pacientes que foram
agendados para laparotomia para caractersticas clnicas consistentes com AMI e /
ou obstruo intestinal [ 49 ]. No ps-operatrio, 12 pacientes foram diagnosticados com AMI,
todos os quais tinham nveis CABA significativamente mais elevados do que aqueles que no
tm AMI. A sensibilidade e especificidade foram de 100 e 86 por cento, respectivamente.
Um aumento significativo nos nveis de albumina modificada com isquemia (IMA) foi
encontrada em sete pacientes com ocluses agudas tromboemblica artria mesentrica
superior (SMA), em comparao com controlos saudveis [ 50 ]. Maiores estudos sero
necessrios para validar esses achados.

As radiografias simples - radiografia abdominal simples relativamente no especfico e pode ser

completamente normal em mais do que 25 por cento dos pacientes [ 1 ]. Apreciao sugestivos de
isquemia mesentrica incluem a presena de um leo com alas distendidas de intestino, o
espessamento da parede do intestino (particularmente proeminente na trombose venosa
mesentrica aguda), e / ou pneumatose intestinal ( imagem 1 ). Este ltimo pode ser observado em
pacientes com isquemia avanado. Constataes bvias, tais como ar intraperitoneal livre, indicam
a necessidade de explorao abdominal imediata.

DIAGNSTICO - Nossa abordagem diagnstica dada no algoritmo ( algoritmo 1 ).

O diagnstico rpido essencial entre os pacientes com caractersticas clnicas e factores de risco
sugestivos de isquemia intestinal para reduzir o potencial para o enfarte intestinal, embora estes so
geralmente no especfica [ 51 ].

Para os pacientes que se apresentam com peritonite ou perfurao intestinal bvio, o

diagnstico ser necessariamente feita na sala de cirurgia.
Para aqueles sem indicaes para explorao abdominal imediato, um diagnstico definitivo
requer imagem abdominal avanada. Recomendamos tomografia computadorizada angiografia
 (CT) como o teste inicial para a maioria dos pacientes com caractersticas clnicas compatveis
com isquemia intestinal.
Embora duplex ultra-som pode identificar estenose arterial ou ocluso das artrias celaca ou
mesentrica superior, o teste muitas vezes tecnicamente limitado pela presena de laos
cheios de ar de intestino distendido. Alm disso, a sensibilidade de dplex est limitada para a
deteco de mbolos mais distai ou na avaliao de isquemia mesentrica no oclusiva.
A colonoscopia ou sigmoidoscopia muitas vezes necessria para estabelecer o diagnstico
de colite isqumica.

Imagem abdominal Avanada - CT abdominal comumente utilizado para rastrear pacientes

hemodinamicamente estveis com dor abdominal aguda [ 52-60 ].

Para pacientes nos quais o ndice de suspeita de isquemia intestinal alta, angiografia multidetector
CT e angiografia por ressonncia magntica (MR) tenham melhorado a capacidade para diagnosticar
mesentrica isquemia aguda [ 52-60 ]. A TC deve ser realizada semcontraste oral, que
podem obscurecer os vasos mesentricos, reforo da parede do intestino obscura, e pode levar a
um atraso do diagnstico. As origens do eixo celaco e da artria mesentrica superior, tambm
devem ser avaliadas quanto presena de calcificao que indica um processo aterosclertico
subjacente, tal como uma possvel etiologia da isquemia mesentrica.

TC preferido em relao MR devido aos seus custos inferiores, velocidade e grande disponibilidade
[ 54,56 ]. No entanto, a angiografia MR pode ser mais sensvel para o diagnstico de trombose
venosa mesentrica e pode ser necessrio para aqueles com uma alergia ao contraste iodados. CT
pode demonstrar concluses consistentes com isquemia aguda, tal como espessamento focal e
segmentar parede do intestino, pneumatose intestinal com gs veia porta ( imagem 2 ), a dilatao
do intestino, encalhe mesentrica, trombose portomesenteric, ou enfarte do rgo slido, alm de
excluso de outras causas dor abdominal aguda [ 61,62 ]. importante notar que as alteraes na
parede do intestino de isquemia mesentrica aguda, embora sensveis, no so especficas
[ 61,62]. A presena de pneumatose intestinal em CT no indica necessariamente que enfarte
transmural ocorreu, mas enfarte transmural mais provvel que em pacientes com pneumatose e
gs venosa portomesenteric [ 63 ]. Ocluses arteriais mesentricos pode ser identificado como uma
falta de melhoria da vasculatura arterial com injeces de contraste intravenosos
cronometrados. Quando presente ocluso, tromboemblica especfico para o diagnstico; no
entanto, a ausncia de um defeito de enchimento no suficientemente sensvel para descartar
isquemia mesentrica aguda [ 61,62,64 ].

A preciso do CT foi avaliada em uma anlise que identificou seis estudos envolvendo 619 pacientes,
142 dos quais tinham isquemia mesentrica aguda com base em achados cirrgicos ou resultado
clnico [ 65 ]; a sensibilidade combinada para CT foi de 93,3 por cento (95% CI 83-98 por cento), e
especificidade em pool, foi de 96 por cento (95% CI entre 91 e 98 por cento). Outro estudo comparou
achados de TC em 39 pacientes que tinham cirurgicamente comprovadas isquemia mesentrica
aguda com 24 controles em quem suspeita de isquemia mesentrica aguda foi refutada na cirurgia
[ 64]. Um nico achado de trombose arterial ou venosa, quer, intramural gs, gs venoso portal, falta
focal do realce do intestino-parede, ou fgado ou enfartes esplnicos tinha uma sensibilidade e
especificidade de 64 e 92 por cento, respectivamente. Noutra anlise, a sensibilidade de CT para o
diagnstico de trombose venosa mesentrica foi de aproximadamente 90 por cento [ 31 ]. Num
estudo prospectivo depois de 79 pacientes com suspeita de isquemia mesentrica aguda avaliada
utilizando multidetector angiografia por TC, um valor preditivo positivo de 100 por cento e um valor
preditivo negativo de 94 por cento foi encontrado usando critrios que requerida a presena de
ocluso arterial visualizado, pneumatose intestinal, gs portomesenteric venosa, ou espessamento
da parede do intestino, em combinao com trombose portomesenteric ou slido enfarte do rgo
[62 ]. O diagnstico foi feito pela incapacidade de opacificar as veias mesentricas com contraste
intravenoso. Da mesma forma, multidetector angiografia CT foi usada para avaliar 91 pacientes com
suspeita de isquemia mesentrica aguda noutro reviso retrospectiva [ 61 ]. diagnosticada
correctamente isquemia mesentrica aguda em 16 de 18 pacientes com isquemia aguda confirmada,
enquanto suporta outra diagnstico em um adicional de 38 pacientes. Havia dois falso negativo e
dois exames falsos positivos.

Mais dados comparando estas modalidades a arteriografia convencional so necessrios,

especialmente para compreender se TC e RM podem detectar com preciso a presena de uma
pequena tromboembolia, no incio, a isquemia reversvel, ou isquemia no oclusiva [ 59 ]. ntero-
posterior e lateral so necessrios para avaliar adequadamente a vasculatura mesentrica. As
origens do eixo celaco e SMA podem ser visualizadas apenas com a vista lateral, enquanto que os
eixos celaco e distal restante da SMA so avaliadas melhor com projeces ntero-posterior. Uma
reviso sistemtica que avaliou tomografia computadorizada angiografia (CT) para isquemia
mesentrica aguda reportada uma sensibilidade combinada de 94 por cento (95% CI 90-97 por
cento), com uma especificidade de 95 por cento (95% CI 93-97 por cento) [ 36]. Arteriografia
convencional base de cateter ainda recomendado se o diagnstico de isquemia mesentrica
permanece em questo ( imagem 3 ) [ 66 ].

trombose venosa mesentrica pode ser diagnosticada com angiografia CT ou arteriografia

convencional atravs da realizao de imagem retardado para permitir o enchimento contrastado do
sistema venoso mesentrico. O diagnstico feito pela presena de defeitos de enchimento venoso
ou a ausncia de fluxo. Refluxo de contraste para a aorta no arteriografia selectiva pode indicar um
sistema venoso altamente resistente com o fluxo resultante de baixo arterial. Contraste
extravasamento para o lmen do intestino indica sangramento ativo. Em pacientes com isquemia
mesentrica no oclusiva (NOMI), angiografia pode demonstrar reas de estreitamento segmentar
nos principais ramos com uma aparncia corda-de-grnulos, diminuio ou ausncia de fluxo nos
vasos mais pequenos, e uma submucosa ausente "cora".

Diagnstico diferencial - A isquemia intestinal precisa ser diferenciado de outras causas de dor
abdominal. (Veja "Avaliao do adulto com dor abdominal" e "Causas de dor abdominal em
adultos" .)

Tratamento Inicial - gesto inicial inclui descompresso gastrointestinal, ressuscitao fluido,

monitorizao e apoio hemodinmico, correco de anormalidades de electrlitos, o controlo da dor,
a anticoagulao na maioria das circunstncias, e iniciao de antibiticos de largo espectro.

Agentes vasoconstritores e digitalis deve ser evitado, uma vez que pode agravar a isquemia
mesentrica. Se forem necessrios vasopressores, dobutamina , uma dose baixa de dopamina ,
ou milrinona so preferidos uma vez que eles tm menos efeito sobre a perfuso mesentrica, em
comparao com outros frmacos vasopressores.

O controlo da dor - dor do paciente deve ser judiciosamente controlada, tipicamente utilizando
opiides parenterais. (Veja "Avaliao do adulto com dor abdominal no departamento de
emergncia", seco 'Analgesia' e "Gesto da dor peri-operatria aguda", seo sobre 'opiides
parenterais' .)

A anticoagulao - Para pacientes com isquemia intestinal aguda devido arterial mesentrica ou
ocluso venosa, ou isquemia mesentrica no oclusiva, recomendamos anticoagulao sistmica
para prevenir a formao de trombos e de propagao, a no ser que os pacientes esto a sangrar
activamente, como na colite isqumica relacionada com a isquemia no oclusiva. Para aqueles que
necessitam de explorao abdominal, anticoagulao tipicamente continuado aps a cirurgia para
evitar a formao de novos trombos [ 2 ].

Antibiticos - terapia com antibiticos de largo espectro recomendado para pacientes com
mesentrica aguda e isquemia do clon.

ABDOMINAL EXPLORAO - intestinal isquemia desenvolve-se como consequncia da

hipoperfuso grave levando necrose transmural da parede do intestino, que pode progredir para
sepsia, peritonite, intra-abdominal ar livre, ou extenso gangrena. A cirurgia no deve ser adiada em
pacientes com suspeita de enfarte ou perfurao intestinal, com base em parmetros radiogrfico,
ou de laboratrio clnico, independentemente da etiologia. Para os pacientes com isquemia
mesentrica no oclusiva, a explorao cirrgica deve ser limitado a pacientes com sinais peritoneal.
TRATAMENTO DE etiologias especficas - A gesto de isquemia intestinal pode exigir qualquer
nmero de opes de tratamento. A gesto de etiologias especficas de isquemia intestinal devido a
ocluso arterial ou trombose, trombose venosa mesentrica, e isquemia mesentrica no oclusiva
esto brevemente resumidas abaixo e revisto em detalhe noutro local.

ocluso arterial mesentrica - O tratamento tradicional de embolia arterial mesentrico aguda

laparotomia cirrgica precoce com embolectomia, que pode ser o tratamento preferido para
doentes com um solitrio, proximal mbolo mesentrica superior, uma vez que proporciona um
tratamento rpido e permite a inspeco directa do intestino ( algoritmo 2). Uma alternativa mas
menos abordagem estabelecida para embolia aguda, em particular naqueles com co-
morbidades graves, infuso local de um agente tromboltico; no entanto, esta opo
reservada para pacientes com uma durao mais curta dos sintomas e sem sinais de
peritonite. Tromblise corre o risco de embolia possvel relacionada com o cateter para os ramos
mesentricos arterial mais distais. Para trombose arterial mesentrica, escolhas incluem
revascularizao cirrgica, ou tromblise com angioplastia endovascular com colocao de
stent ( algoritmo 3 ) [ 67 ]. A escolha depende do curso do tempo, a gravidade da isquemia e
comorbidades mdicas do paciente. (Veja "ocluso aguda arterial mesentrica" e "isquemia
mesentrica crnica" .)
mesentrica trombose venosa - anticoagulao poder ser tudo o que necessrio no
tratamento de pacientes com trombose venosa mesentrica ( algoritmo 4 ). No entanto, para
aqueles com sintomas persistentes, a tromblise venosa tem sido relatada em pequenas sries
de casos. Se os sintomas progridem, explorao abdominal pode ser necessria para avaliar
de intestino invivel. (Veja "trombose venosa mesentrica em adultos" .)
isquemia mesentrica no oclusiva - O tratamento de isquemia mesentrica no oclusiva
centra-se na remoo de factores que incitam (medicamentos vasoconstritores), tratando as
causas subjacentes (insuficincia cardaca, sepsis), apoio hemodinmico e de monitorizao, e
infuso intra-arterial de vasodilatadores, se necessrio ( algoritmo 5 ). (Veja "isquemia
mesentrica no oclusiva" e "isquemia colnica" .)

RESULTADOS - Os resultados relativos ao tratamento de isquemia intestinal, dependem do

mecanismo. Sobrevivncia de um evento isqumico agudo pior para os pacientes com uma
etiologia arterial em comparao com uma etiologia venosa. Para isquemia mesentrica aguda, as
taxas de mortalidade superior a 60 por cento [ 1 ]. Em uma reviso sistemtica, a taxa de mortalidade
operatria agrupada para isquemia mesentrica aguda foi de 47 por cento [ 36 ]. Os pacientes que
sobrevivem a um evento agudo so propensos a morrer de complicaes relacionadas com a doena
subjacente que os predispostos a intestinal isquemia.
INFORMAO PARA PACIENTES - UpToDate oferece dois tipos de materiais de educao do
paciente, "The Basics" e "alm do bsico." As peas educao do paciente Basics so escritos em
linguagem simples, na 5 a 6 leitura nvel, e eles responder s quatro ou cinco perguntas-chave um
paciente pode ter sobre uma determinada condio. Estes artigos so os melhores para os pacientes
que querem uma viso geral e que preferem materiais curtas e fceis de ler. Alm do paciente Basics
pedaos de educao so mais longos, mais sofisticados, e mais detalhado. Estes artigos so
escritos na 10 a 12 leitura nvel e so os melhores para os pacientes que querem informaes
detalhadas e so confortveis com algum jargo mdico.

Aqui esto os artigos de educao do paciente que so relevantes para este tema. Ns encorajamos
voc a imprimir ou e-mail estes tpicos para seus pacientes. (Voc tambm pode localizar artigos de
educao do paciente sobre uma variedade de assuntos, pesquisando sobre "info paciente" e a
palavra-chave (s) de interesse.)

tpico Basics (ver "A educao do paciente: doena intestinal isqumica (The Basics)" )

RESUMO E RECOMENDAES

isquemia intestinal, o que pode afectar o intestino delgado ou grosso, pode ser causada por
qualquer processo que reduz o fluxo de sangue intestinal, tais como oclus arterial, ocluso
venosa, ou vasoconstrio. Isquemia intestinal podem ser classificados de acordo com o
decurso de tempo de aparecimento e a qualidade dos sintomas (agudas ou crnicas), o grau ao
qual o fluxo sanguneo comprometida, e o segmento do intestino que afectada. Isquemia
afectando o intestino delgado geralmente referido como isquemia mesentrica, enquanto
isquemia afectando o intestino grosso referido como isquemia do clon. Contas de isquemia
intestinal aguda para 60 a 70 por cento dos casos de isquemia mesentrica e resulta em altas
taxas de mortalidade que pode ser superior a 60 por cento. O restante devido a isquemia
intestinal crnica. (Vejo'Fisiologia e mecanismos de isquemia' acima).
factores de risco para isquemia intestinal incluem qualquer condio que reduz a perfuso dos
intestinos, ou predispe para mesentricos embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa,
ou vasoconstrio. A probabilidade de desenvolvimento de isquemia intestinal, depende da
adequao da perfuso sistmica e circulao colateral, o nmero e o calibre dos vasos que
so afectados, e a durao do insulto isqumico. (Veja 'Factores de Risco' acima).
A dor abdominal o sintoma mais comum em pacientes com isquemia intestinal. A descrio
clnica clssico para isquemia intestinal aguda "dor abdominal fora de proporo com o exame
fsico". O incio da dor depende do curso do tempo de ocluso e a eficcia da circulao
colateral. Os pacientes com isquemia mesentrica crnica se queixam de dor abdominal
recorrente depois de comer. As caractersticas especficas da dor e a sua apresentao podem
fornecer pistas para a etiologia da isqumia e para distinguir intestino delgado a partir de
isquemia do clon ( Tabela 1 ). (Veja 'As caractersticas clnicas' acima).
O diagnstico de isquemia mesentrica depende de um elevado nvel de suspeita clnica,
especialmente em doentes com factores de risco conhecidos. O diagnstico rpido essencial
em pacientes com caractersticas clnicas e fatores de risco sugestivos de isquemia intestinal
aguda para reduzir o potencial de infarto intestinal. No entanto, os sinais e sintomas de isquemia
mesentrica aguda iniciais so inespecficos e diagnstico definitivo geralmente requer testes
invasivos. Obtemos angiografia por Tomografia Computorizada (TAC) sem contraste oral como
um teste inicial em doentes com suspeita de isquemia mesentrica. Angiografia CT tem um
elevado grau de preciso para o diagnstico de isquemia mesentrica e til na excluso de
outras causas de dor abdominal aguda. Arteriografia ainda pode ser necessrio se o diagnstico
de isquemia mesentrica permanece em questo. Colonoscopia ou sigmoidoscopia usado
para estabelecer o diagnstico de isquemia do clon. (Vejo'Diagnstico' acima).
O objetivo do tratamento para pacientes com isquemia intestinal aguda para restaurar o fluxo
de sangue intestinal to rapidamente quanto possvel depois de gesto de suporte inicial. Os
pacientes com isquemia intestinal aguda deve ser anticoagulado para prevenir a formao de
trombos ou propagao, desde que no existam contra-indicaes. A gesto de etiologias
especficas de isquemia intestinal aguda ou crnica depende da etiologia especfica (isto , a
ocluso arterial ou trombose, trombose venosa mesentrica, e isquemia mesentrica no
oclusivo). As opes de tratamento incluem embolectomia arterial, de bypass arterial, stent
arterial, arterial ou venosa tromblise, e infuso intra-arterial vasodilatador. (Ver 'gesto
inicial' acima e 'Tratamento de etiologias especficas' acima).