Formato de solicitud de Acceso a la Informacin Pblica

(Este formato se utiliza exclusivamente para la solicitud de copias que obran en el acervo documentario de SERVIR)

N DE REGISTRO
SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA
(Ley N 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA ATENCIN DE PEDIDOS EN EL MARCO DE LA LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIN

PBLICA

JEFE DE LA OFICINA DE ASESORA JURDICA

II. DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DOMICILIO (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. ):

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL) TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA (Expresin concreta y precisa del pedido de informacin)

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN (Deseable)

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (Marcar con "X")

COPIA COPIA CORREO

CD OTROS
SIMPLE FEDATEADA ELECTRNICO

VI. IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA

MARQUE CON X, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA A RECOGER LA DOCUMENTACIN SOLICITADA:
SI NO
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA

----------------------------------------- ------------------------------------------------
DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES

VII. OBSERVACIONES:

VIII. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD FECHA Y HORA DE RECEPCIN

................................................................
FIRMA

Asimismo, solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrnico
(E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artculo 20) SI NO

SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

 Formato de solicitud de Acceso a la Informacin Pblica
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN

I. Funcionario responsable de la atencin de pedidos en el marco de la ley de transparencia y acceso

a la informacin pblica:
En SERVIR el funcionario responsable es el Jefe de la Oficina de Asesora Jurdica.

II. Datos del Solicitante:

Deber consignarse de forma clara y legible los datos personales del solicitante. Es importante sealar la
direccin exacta del domicilio donde reside, as como un correo electrnico y un nmero telefnico para
facilitar la comunicacin con el solicitante sobre el curso y estado de su solicitud, de ser el caso.

III. Informacin Solicitada:

Deber detallarse de forma clara y especfica la informacin o documento a solicitar. Para ello se
recomienda indicar el nmero, ao o expediente de dichos documentos, en caso de conocerlo.

IV. Dependencia de la cual se requiere la informacin (Deseable):

Se recomienda sealar el rea que tiene la informacin o documento con la finalidad de facilitar la
bsqueda, en caso de conocerlo.

V. Forma de entrega de la informacin:

Deber sealarse el medio a travs del cual se desea recibir la informacin. Si la alternativa marcada es
a travs de correo electrnico, este debe estar consignado en el tem: II. Datos del Solicitante.

VI. Identificacin de la Persona Autorizada:

Si la alternativa marcada es SI, deber consignarse el nmero de DNI, as como los apellidos y
nombres de la persona autorizada para recoger la documentacin solicitada.

VII. Observaciones:
El solicitante de la informacin podr colocar alguna informacin adicional que no haya podido
consignar en los tems anteriores y que facilite la atencin de la solicitud presentada.
Ejemplos:
- Podr colocar la referencia de como ubicar el domicilio donde reside.
- Tambin podr precisar el medio de entrega de la informacin, en caso haya elegido la alternativa
Otros

VIII. Declaro bajo juramento que los datos expresan la verdad:

El solicitante firma el Formato dejando constancia de la veracidad de los datos consignados.
La fecha y hora de recepcin del formato es consignado por el personal de Trmite Documentario de
SERVIR.

Nota:
En caso el solicitante requiera que todo acto administrativo derivada de la presente solicitud sea notificado
al correo electrnico indicado en el presente Formato, deber indicarlo en la parte inferior del Formato
marcando la alternativa SI o la alternativa NO, en caso de no requerirlo.

IMPORTANTE:
En caso se detecte que el solicitante de acceso a la informacin usurpe la identificacin y datos de una
persona distinta, ser puesto en conocimiento del Ministerio Pblico para el inicio de las acciones penales
por el delito de usurpacin de nombre, tipificado en el artculo 438 del Cdigo Penal, sancionado con
pena privativa no menor de 2 aos ni mayor de 4 aos.