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Curso de Formação – Prestação de cuidados a pessoas idosas e a

dependentes

Curso de Formação

Prestação de Cuidados a Pessoas Idosas e a


Dependentes

Fisioterapeuta
Armanda Rodrigues
E-mail: Armandarod@gmail.com
Licenciada em Fisioterapia
Pós-Graduação em Gerontologia

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Curso de Formação – Prestação de cuidados a pessoas idosas e a
dependentes

Conteúdos Programáticos

Índice geral

1. Posicionamentos e Mudanças de Posição


2. Síndrome de Imobilização
3. Treino Funcional
3.1Técnicas de mobilidade (utentes dependentes/muito
dependentes e semi-dependentes)
3.2 Técnicas de transferência (utentes semi-dependentes)
3.3 Acompanhamento (utentes independentes mas com
necessidade de vigilância ou acompanhamento próximo)
4. Prevenção de quedas nos idosos

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1. Posicionamentos e Mudanças de Posição

Nas fases em que o utente necessite de períodos de acamamento, o seu bom


posicionamento e uma mobilidade adequada, facilitará a manutenção da integridade
da pele, das amplitudes articulares e do movimento.
Este é o período de maior risco do desenvolvimento de zonas de pressão. Estas
devem-se essencialmente a:
o Alterações circulatórias
o Alterações respiratórias
o Alterações do movimento e das amplitudes articulares
Embora a Fisioterapia tenha um papel primordial na prevenção, facilitação e
ensino, ao utente e à sua família ou outros cuidadores, das melhores condutas a seguir,
cabe a todos os o papel de estar atento e alertar aqueles que possam agir.

a. Posicionamentos

São utilizados para evitar:

 Contracturas
 Encurtamentos
 Perca de amplitude articular
 Complicações respiratórias e/ou circulatórias
 Zonas de pressão

Estas complicações podem ocorrer como consequência da hipertonia, alterações


da mobilidade articular e do mau posicionamento. A idade é um factor importante a
considerar, uma vez que a actividade global tem tendência a diminuir.

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Um posicionamento eficaz deve:

o promover o conforto; deve adaptar-se o posicionamento às necessidades do


doente, e sempre que possível ter uma acção conjunta com o mesmo.
o prevenir as alterações do tónus muscular, movimento e amplitudes
articulares; o posicionamento escolhido deve facilitar a mobilidade e
mobilização do utente e a estimulação sensorial e proprioceptiva.
o prevenir zonas de pressão

b. Úlceras e Zonas de Pressão

Podem ter etiologia diversa, sendo as mais frequentes:

 Alterações da sensibilidade e dos movimentos voluntários


 Alterações do controle vasomotor (ie, as alterações da circulação produzem
uma diminuição da resistência à pressão)
 Posicionamentos (sabe-se que as zonas de pressão se desenvolvem sobretudo
nas proeminências ósseas, especialmente nas posições de sentado e de
deitado).

Fases de desenvolvimento

1ª fase
Distúrbio circulatório com produção de eritema e edema, esta inflamação
desaparece em 48h, se for aliviada a pressão.

2ª fase
Existência de lesão tecidular a nível cutâneo ocorre estase vascular com
rubor, o descongestionamento da área não desaparece à descompressão. Levando ao
desenvolvimento de úlcera e necrose superficial

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3ª fase
Existência de uma necrose extensa com destruição do tecido subcutâneo,
fascia, músculos e osso. A infecção estende-se ao osso, periósteo e osteomelíte, que
pode resultar em destruição articular.
Em casos muito graves pode conduzir à septicemia e morte.

Preservação da integridade da pele

Em conjunto com outros profissionais de saúde o fisioterapeuta dispõe de


estratégias de prevenção:
 Boa higiene da pele
 Colchões e outros materiais anti-escara
 Camas articuladas
Permitem a alterar o decúbito

 Posicionamentos correctos (recorrendo a)

Decúbitos Meios auxiliares


Decúbito dorsal Almofadas
Decúbito ventral Talas
Decúbito lateral Gaiolas
Semi-decúbito Cama articulada
Colchões e outros materiais anti-escara
...

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 Mudanças de decúbito (posição)


o dependendo da tolerância da pele
o no máximo de 3 em 3 horas
Arranjar estratégias para que todos os cuidadores saibam a que horas
foi feita a última mudança de decúbito e qual o posicionamento
anterior.
As zonas de pressão são comuns na posição de deitado e de sentado e
localizam-se sobretudo na região das proeminências ósseas.
Ao localiza-las podemos preveni-las com mais facilidade.

Posicionamento em decúbito dorsal

Ter em conta:
o Curvaturas fisiológicas
o Descarga das zonas de pressão
o Alívio total das zonas de pressão quando existir o mínimo sinal de alarme
o Membros superiores ligeiramente abduzidos
o Cotovelos semi-flectidos, dedos ligeiramente abertos e semi-flectidos
o Tíbio-társica em posição neutra (evitar o peso da roupa)

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Devemos dar especial atenção às regiões indicadas e protege-las com


auxiliares que minimizem a pressão.

Suporte da região poplíteia, manutenção dos membros em posição neutra,


evitar a flexão plantar (colocar gaiola, sempre que necessário). Se o utente é
totalmente dependente devem ser protegidas todas as regiões acima indicadas, sempre
que se verificar alterações na tonalidade a pele, ou quaisquer sinais de
desenvolvimento de zona de pressão.

Exemplos:

Totalmente dependente
o Colocação em posição neutra da cabeça, tronco e membros
o 1 almofada na cabeça e
ombros
o 1 almofada em cada membro
o evitar o contacto dos
calcâneos

Parcialmente dependente
Segue os mesmos princípios
da posição anterior, no
entanto não necessita de tanto
suporte do lado menos
dependente.

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Posicionamento em decúbito lateral

Ter em conta
o Cabeça -/segmento cervical suportado
o Membro superior em apoio
o Membro superior contra lateral semi-flectido sobre o tronco ou apoiado
sobre uma almofada
o Posicionamento funcional da mão
o Membro inferior em apoio (anca em extensão, tíbio-társica suportada e
bem posicionada tendo em atenção o maléolo externo)

Ao colocarmos um utente nesta posição devemos proteger as regiões onde a


pressão é maior, tal como indicado na figura.

M.I. Supra-lateral, deve ser suportado por almofadas com anca e joelho a 90º e
posição neutra
M.I. infra-lateral, extensão da anca e joelho, em posição neutra.
Estabilizar a pélvis com almofadas

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Exemplos:

Totalmente dependente
o almofada entre as costas e a
cama
o manter o ombro infra-lateral
ligeiramente anteriorizado
o suportar a mão infra-lateral na
almofada da cabeça
o manter o membro supra-lateral
ao nível do ombro
o manter os joelhos em flexão com uma almofada entre os dois

Lateral com suporte apenas nos membros inferiores

Posicionamento em Semi-decúbito

Pode ser um bom auxiliar quando o utente é muito dependente ou totalmente


dependente, uma vez que passa muito tempo no leito e com o passar dos dias fica
saturado dos posicionamentos clássicos, ajudando a aliviar a pressão.
O posicionamento é semelhante ao decúbito lateral, o que difere é a
estabilização da pélvis, que pode ser feita nos 45º posteriores ou 45º anteriores.

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Exemplos:

Semelhante à imagem anterior, mas com suporte apenas dos membros superiores

Semelhante à anterior com suporte apenas nos membros inferiores

Decúbito ventral

Por vezes, é necessário colocar o utente na posição de ventral, embora não seja
comum dado ser pouco confortável. No entanto, também neste decúbito existem
regiões mais sensíveis, que é necessário proteger.

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Sentado
Quando o utente se encontra
numa cadeira de rodas, ou simplesmente
numa cadeira é necessário ter em
atenção, para além do seu ajustamento, o
tempo em que permanece na mesma e os
pontos em que podem desenvolver-se
zonas de pressão.

Actividades na cadeira ou cadeira de rodas para aliviar as zonas de pressão

Nestes utentes é importante realizar e/ou que estes realizem algumas


actividades como forma de reduzir o risco de desenvolver zonas de pressão.
Estas podem ser realizadas pelo próprio, sempre
que possível ou por terceiros. Em seguida, mostramos
alguns exemplos de exercícios que podem ser
realizados. Salienta-se que não é só na cama que o
utente necessita de ser movimentado, num máximo de 3
horas, mas que também aqueles que permanecem
sentados precisam desse apoio.

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2. Síndrome de Imobilização

a. Descrição

Embora não me pareça correcto fazer uma descrição pormenorizada, de um


modo simples caracteriza-se por um somatório de situações que se vão
acumulando, como por exemplo: sedentarismo, falta de visão, perda da
capacidade de se deslocar fora da habitação,… e que levam em última estância ao
acamamento, à perda de função, diminuição das amplitudes articulares, perda da
força….

b. Prevenção
A melhor forma é manter a pessoa activa à medida que o tempo passa, quer
física quer psiquicamente. O que pode ser feito através de actividades autónomas ou
assistidas.
Quando essas actividades não são possíveis cabe a terceiros zelar pela
manutenção das amplitudes articulares estimulando toda a actividade possível, por
menor que seja. Nestes casos a mobilização tem um papel fundamental, uma vez que
vai estimular a função dos segmentos ajudando a manter as suas amplitudes, o que se
torna fundamental uma vez que nunca se sabe quando o utente vai recuperar a função.
Abaixo estão descritas formas de prevenção desta síndrome e de auxílio
àqueles que de alguma forma tenham incapacidade (contudo os temas acima
abordados também contribuem para prevenir esta situação).

c. Importância da mobilização

A manutenção das amplitudes articulares e do comprimento muscular, além do


objectivo implícito, têm um papel fundamental na prevenção de contracturas
musculares, estimulação da circulação e manutenção da integridade intra-articular
além de facilitarem a higiene.

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É particularmente importante preservar:

 Extensão do cotovelo
 Flexão das metacarpo- Facilita a mobilidade e a acção
falângicas (mínimo 90º) tenodeses
 Comprimento dos flexores da
anca Facilita a posição de pé
 Mobilidade da rótula Possível marcha
 Abdução

 Mobilização passiva
Deve fazer-se mobilização passiva de modo que as amplitudes referidas sejam
mantidas. Esta deve ser lenta, suave e rítmica, tendo em consideração a
estabilidade do utente, sendo fundamental evitar amplitudes extremas.

Ombro Não ultrapassar 90º de flexão e abdução


Não ultrapassar os 90º de flexão da
Anca anca, e joelho.
Não ultrapassar 45º de abdução da anca

 Mobilização activa ou activa-assistida

É realizada pelo próprio e por vezes com o auxílio de terceiros e tem a mesma
finalidade que a passiva. Devem ser feitos os mesmos movimentos sejam eles
puros ou realizados em actividades. Ao contrário da passiva estes permitem
melhorar ainda a força muscular e a coordenação do movimento. Aumentando
assim os seus benefícios.

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 Posição de pé (Levante e aspectos importantes para manter a posição
de pé)

Todos os utentes, independentemente de virem a realizar marcha ou não,


devem ser encorajados a colocarem-se na posição de pé com regularidade. Pois
esta posição trás benefícios em relação:

 Contracturas nos membros inferiores


 Osteoporose
 Circulação sanguínea
 Função renal
 Espasticidade
 Tensão arterial
 Preservação da integridade da pele
 Manutenção da função respiratória
 Reeducação do equilíbrio
 Fortalecimento muscular
 Readaptação a posição
Marcha e sua importância

Além de todos os benefícios da posição, a marcha é um importante factor na


independência do utente, auxiliando em muito as tarefas do cuidador. Esta mesmo
que realizada com dificuldade e incorrecção é um estímulo para o utente e um
factor importante na sua auto-estima. É fundamental que o cuidador estimule o
utente nesta actividade, para que seja mantida o máximo de tempo possível.
Tendo em conta os aspectos focados, as actividades referidas (mobilização,
posição de pé...) devem iniciar-se o mais cedo possível de forma a manter ou
melhorar a força, a amplitude muscular e articular e como forma de prevenção da
síndrome de imobilização.
Esta é uma importante abordagem de maneira a promover uma melhor
performance física, para posterior fase de reabilitação activa no caminho da
funcionalidade e do aumento da qualidade de vida.

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3. Treino Funcional

3.1 Técnicas de mobilidade

Iniciar a mobilidade do utente precocemente, facilita o bom desenvolvimento de


padrões de movimento, independência e auto-controlo. Ao utilizar técnicas de
facilitação da mobilidade na cama, tal como nos posicionamentos devemos ter em
atenção os seguintes aspectos:
o Não arrastar o corpo na cama
o Não puxar articulações
o Evitar amplitudes extremas
o Solicitar o máximo de actividade possível ao utente
o Manter as articulações bem posicionadas durante as mudanças de posição

Técnicas de mobilidade na cama para utentes totalmente


dependentes ou muito dependentes

 Deslocar o utente deitado no sentido cefálico ou caudal


2 assistentes

2 assistentes, com lençol


1 assistente

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 Sentar o utente na cama


2 assistentes

1 assistente

 Mover o utente sentado no sentido cefálico ou caudal


2 assistentes

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1 assistente

 Mover o utente sentado no sentido caudal + deitar


2 assistentes

 Passar da posição de deitado para a posição de sentado com as pernas


fora da cama
2 assistentes, ajuda total

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1 assistente, ajuda parcial

 Passar da posição de sentado com as pernas fora da cama para a posição


de deitado
2 assistentes, ajuda total

1 assistente, ajuda total

3.2 Técnicas de transferência

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Transferência do utente

A transferência do utente de uma superfície para outra, pode ser realizada pelo
próprio ou por terceiros da forma mais segura possível. As estratégias de
transferência, devem ser adequadas ao tipo de superfície para a qual o utente vai ser
transferido, e estar de acordo com seu o nível funcional.
As transferências mais básicas são da CRcolchão/cama, com as diferentes
abordagens: obliqua, com os pés no colchão; as da CR sanita, CR  banheira e CR
 carro.
Se o utente tem um maior nível de independência podem ser ensinadas
transferências mais avançadas, como: CRchão, e outro tipo de abordagem:
anterior/obliqua, subida de costas e de frente.

As transferências podem ser realizadas de forma correcta ou/incorrecta

X
Riscos e benefícios
Uma transferência é feita de forma correcta quando:
 respeita a fisiologia do ser humano,
 o centro de gravidade cai sobre a base de sustentação
 é realizada com o mínimo esforço possível

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Vamos então munir-nos de técnicas que:


 aumentem o braço da alavanca
 aumentem a base de sustentação
 diminuam o esforço necessário

Minimizando os riscos e aumentando a vantagem mecânica

Cuidados a ter:
 avaliação da condição do utente
 trabalho em equipa, sempre que possível
 estabelecer estratégias de transferência antes de abordar o utente
 comandos de voz
 postura
 segurança nossa/utente
 comodidade do utente
 confiança

a. Cadeira de rodas

Diâmbulação em cadeira de rodas Acamados

Com autonomia
Totalmente Dependentes
Com ajuda de terceiros

Utilizada por utentes semi-dependentes, que


deambulam a maior parte das vezes acompanhados.

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Na actualidade existem inúmeros tipos de cadeiras de rodas, desde a cadeira


universal, a de liga leve, de comando eléctrico, de desporto,...
Conhecer a cadeira de rodas e os seus componente tem como objectivo a melhor
escolha, face à função, patologia e incapacidade do utente. É igualmente importante
saber as características do local onde vai ser usada e como.
A sua dimensão deve ser adequada para que proporcione uma postura correcta,
a maior independência possível e uma mobilidade fácil.
A sua prescrição deve ser feita por um profissional competente, seguindo
regras especificas e não comprada por familiares que se deslocam às lojas.

Transferências da cama/cadeira e vice-versa em utentes semi-


dependentes

 Transferência da cama para a cadeira


2 assistentes, ajuda total

1 assistente + tábua de transferências

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1 assistente (sem tábua)

1 assistente (partindo da posição de sentado com as pernas fora da cama)

 Transferência da cadeira (de rodas) para a cama


2 assistentes, ajuda total

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1 assistente + tábua de transferências

1 assistente, (partindo da posição de sentado com as pernas fora da cama)

 Passagem da posição de sentado para a posição de pé

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Deambulação com cadeira de rodas

Subir passeios
1ª forma

2ª forma

Descer passeios

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Subir e descer escadas

Entrar no carro

3.2 Acompanhamento

Acompanhamento de Marcha

Andarilho
 Como se regula a altura
Esta é uma tarefa relativamente
complicada, uma vez que os critérios para
regular a sua altura dependem de vários
factores (equilíbrio, postura...), geralmente
se o utente tiver uma postura “normal” a
cintura é o ponto de referência, uma vez
que os utentes com andarilho adoptam
uma postura curvada, com deslocação do
centro de gravidade para a frente.

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 Como andar
O andarilho é um dos auxiliares de marcha que dá mais apoio ao utente.
Normalmente é necessária apenas supervisão.
O andarilho com rodas, avança em simultâneo com o utente. No caso de
um andarilho sem rodas, avança primeiro o andarilho e só depois os membros
inferiores. Quando existe um membro lesado este deve avançar em primeiro
lugar, caso o andarilho seja apenas um suporte da marcha é indiferente qual
dos membros avança.

 Como acompanhar
De lado, no caso de ser necessária apenas supervisão ou ligeiramente
atrás e ao lado se houver necessidade de suporte (que deve ser dado na
cintura).

Canadianas / tripés / quadripés / bengalas


 Como se regula a altura
Deve colocar-se o indivíduo em pé, sendo que o nível do apoio
da canadiana (pega) deve ser regulado ao nível da saliência do
grande trocânter (salvo raras excepções – cifoses acentuadas,
membros superiores curtos). O indivíduo em canadianas deve ficar
com os cotovelos ligeiramente flectidos e canadianas ligeiramente
afastadas na base (+/- um palmo para a frente e para o lado dos pés).

 Andar
O tipo de marcha adoptado depende do grau de dependência do utente.
Esta pode ser realizada a 2, 3 e 4 pontos, sendo a mais comum a primeira. O
tipo de marcha a adoptar é da responsabilidade do serviço de medicina física e
reabilitação, devendo as suas indicações ser respeitadas e adaptadas a cada
situação, para segurança do utente e da responsabilidade de quem o
acompanha.

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Com uma canadiana / tripé / bengala


Esta deve ser utilizada do lado são. Avançando em
primeiro lugar o auxiliar de marcha, de seguida o membro
lesado e por fim o membro são.

 Subir e descer degraus


Esta depende do tipo de marcha adoptado. Consideremos para exemplo a
marcha a 2 pontos, por ser a mais usual.
- Subir degraus
1. Suba a perna boa;
2. Depois a perna lesada (nunca deixar este membro sem apoio);
3. E por fim as canadianas (devem ficar bem no meio no degrau).

- Descer escadas
1. Ponha as canadianas no degrau de baixo;
2. Desça a perna lesada;
3. E por fim desça a perna boa.

Quando falamos de utentes que usam apenas um auxiliar de marcha, devem


sempre que possível utilizar o corrimão. No caso da sua inexistência os princípios são
os mesmos que os utilizados com dois auxiliares.

 Acompanhar
Devemos sempre que necessário, acompanhar os utentes que
necessitam de auxiliares de marcha para locomoção, do lado não lesado no
caso de lesões ortopédicas, ou do lado lesado se falarmos de uma lesão
neurológica. Quando houver necessidade de ajudar o utente, o auxílio
deve, sempre que possível, ser feito por trás e ligeiramente para o lado do
utente apoiando-o na cintura, de modo a facilitar a transferência de peso
para o pé de apoio, libertando o membro que vai iniciar movimento.

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Se falamos de lesões neurológicas com alteração da percepção e da


linguagem podemos abrir uma excepção e acompanhar o utente de frente
uma vez que ao comunicarmos com o utente, nas suas costas, ele não nos
perceberá ou terá dificuldade. As mãos deveram dar apoio na cintura
lateralmente e não dar as mãos ao utente, uma vez que tendencialmente o
vamos puxar e não conduzir.
Ao acompanhamos o utente nas escadas devemos colocar-nos de lado,
se o utente apenas necessitar de supervisão. No caso de o utente necessitar
de auxilio devemos colocar-nos um degrau abaixo deste, com a excepção
dos casos neurológicos com alterações de percepção da linguagem, em que
podemos colocar-nos à sua frente (no entanto o nível de segurança
diminui).

Utente independente mas com dificuldade na locomoção

Nestes casos apenas a prática clínica nos ensinará a melhor forma de tirarmos
partido do nosso corpo no auxílio do utente. No entanto, na apresentação serão
dadas algumas dicas facilitadoras dessa tarefa. Abaixo fica espaço em branco para
que tome notas.
 como acompanhar

 como deixar cair

 como levantar

Em todo o treino de marcha é muito importante ter atenção ao centro de


gravidade, principalmente no levante e acompanhamento.

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4. Prevenção de quedas

Quedas e Síncopes

Uma fraqueza muscular, bem como a osteoporose, as desordens de mobilidade


e/ou equilíbrio aumentam o risco das quedas, fracturas e da dependência funcional.
A perda de qualquer actividade física tem um efeito catastrófico sobre a força
muscular. Como exemplo, após uma intervenção cirúrgica ao colo do fémur, existe
uma perda de 40% da força muscular, dos músculos extensores da coxa oposta à
fractura.
É necessário que os idosos mantenham um treino físico sistemático, que
permita aumentar ao mesmo tempo:
 A força muscular
 A capacidade funcional
 A velocidade de se deslocarem
 A facilidade de subir e descer degraus.

Para prevenir quedas é importante desenvolver uma actividade física adequada


ao utente, permitindo aumentar a força e a coordenação muscular, a distância das
caminhadas e o equilíbrio. Este é um importante factor na estratégia de prevenção.

Causas de quedas recorrentes:


1. Relacionadas com a idade – andar irregular
2. Devidas a alterações sensoriais
a. alterações da visão – cataratas, glaucoma, próteses oculares sujas
b. alterações da audição e do equilíbrio – tonturas frequentes, síndrome
vertiginoso
3. Alterações da locomoção
a. por défice neurológico (ex. AVC)
b. por alterações articulares (ex Osteoartroses)
c. por alterações musculares (ex. Miopatia próximal)

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4. Alteração da perfusão cerebral


a. de causa cardíaca – alteração do ritmo, alteração auriculo-ventricular,
estenose aórtica
b. de causa cerebrovascular – acidente vascular transitório do tronco
c. por síncopes secundárias - à micção, tosse, hipersensibilidade do seio
carotídeo
d. por “drop attacks”
5. Epilepsia
6. Secundárias a fármacos
a. sedativos – alteram a percepção e o equilíbrio
b. vasodilatadores – hipotensão arterial ortostática
c. arritmias cardíacas e alteração da condução - BAV
7. Outras causas médicas – anemia, doença de Parkinson...
8. Relacionadas com o ambiente
a. os idosos vivem geralmente em instalações velhas e inadequadas
b. piso irregular frequente
c. mudanças recentes ou variadas de residência
d. ansiedade e depressão relacionadas com o novo domicílio agravam a
instabilidade

Quedas

Mais frequentes nas mulheres acima dos 85 anos e em idosos não


institucionalizados. As complicações mais frequentes são as fracturas, queimaduras,
lesões das partes moles, escaras, perda da autoconfiança, ansiedade e depressão,...
Normalmente está associado um historial de patologias várias e como tal o
desejável é identificar as causas para reduzir os riscos.

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Sincopes

 Se episódio único – enfarte do miocárdio, embolia pulmonar,


hemorragia gastrointestinal...

 Se episódios recidivantes – alterações do ritmo cardíaco, alterações da


condução aurículo-ventricular, estenose aórtica, hipotensão arterial
ortostática, hipersensibilidade do seio carotídeo...

Uma vez que geralmente têm causa orgânica é necessário realizar o despiste,
identificar a causa para minimizar a sintomatologia.
Como forma a minimizar os riscos a que o utente está sujeito, para além de
um tratamento individualizado o fisioterapeuta dá alguns conselhos práticos de modo
a minimiza-los.

Alguns conselhos que podem ajudar a Prevenção das quedas

 Tipo de sapatos
o Sola de borracha
o Suporte do pé
o Não usar chinelos ou sapatos abertos
o Usar sapatos de saltos baixos
 Deve dar-se atenção à iluminação e verificar se os interruptores estão
acessíveis.
 Se é costume ter tonturas, e dificuldades na marcha, não hesite em usar uma
bengala ou mesmo uma canadiana.
 Tenha atenção às irregularidades do piso na rua e em casa, evitando tapetes.
 Quando subir ou descer escadas apoie-se no corrimão.
 Use tapetes ou fitas de borracha aderentes em todas as superfícies que possam
ficar molhadas.
 Na casa de banho instale barras na parede junto à banheira, chuveiro e sanita.
 Sente-se enquanto se veste ou calça.

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Bibliografia

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Churchill Livingstone: London

Manidi, M. & Michel, J. (2001) Actividade Física para Adultos com mais de 55 Anos.
Manole: Brasil.

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Ossman, N. & Campbell, M. (1998) Adult Positions, Transitions, and Transfers.


Therapy Skill Builders: U.S.A.

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