Anexo N 01

HISTORIA N4
PROCESO DE EXAMINACIN NEUROPSICOLGICA
I. DATOS PESONALES:
1. Nombres y Apellidos: Erika Paola Manzano Cutipa
2. Edad: 19 aos
3. Sexo: Femenino
4. Estado Civil: Soltera
5. Ocupacin: Ninguna
6. Escolaridad: Colegio especial hasta los 8 aos
7. Domicilio: Av. Basadre y forero 2135
8. Telfono: 961979011
9. Raza: Triguea
10. Lugar de Nacimiento: Hospital Hipolito Unanue-Tacna
11. Fecha de Nacimiento: 09-09-1998
12. Fecha del examen: 8-11-17
13. Nombre del Psiclogo: Estudiante de psicologa Leydi Calane Laura
14. Motivo de Consulta: Evaluacion Neuropsicologica

II. DATOS PERSONALES NEUROPSICOLGICO:

1. NIVEL DE ESCOLARIDAD:
1.1 ANALFABETO
1.2 LETRADO (0 3 AOS DE ESCOLARIDAD)
1.3 SABE LEER Y ESCRIBIR NIVELES BAJOSA DE APRENDIZAJE DE LECTURA Y
ESCRITURA, CALCULO ELEMENTAL (4 AOS)
1.4 ESTUDIOS PRIMARIOS (5 8 AOS DE ESCOLARIDAD)
1.5 ESTUDIOS SECUNDARIOS (5 6 AOS)
1.6 BACHILLERATO (1 2 AOS)
1.7 SUPERIORES ( 5 6 AOS)
1.8 AOS DE ESCOLARIDAD.

2. PROFESION:
2.1 AMA DE CASA
2.2 OBRERO NO CALIFICADO: Albail, obrero, pen, etc.
2.3 EMPLEADO: Oficinista, administrativo, bancario, etc.
2.4 COMERCIANTE: Formal, informal, comercio familiar, pequeo comerciante, etc.
2.5 PROFESIONAL LIBERAL: Abogado, mdico, ingeniero, economista, etc.
2.6 OTROS: (especificar)
2.7 NO CONSTA.

3. LENGUAS:
3.1 LENGUA MATERNA.
3.2 SEGUNDA LENGUA.
3.3 BILINGUES.

4. DOMINANCIA:
4.1 DOMINANCIA MANUAL (Pruebas de lateralidad, DNUH) o NO:
1. Zurdera patolgica: (una lesin cerebral o perifrica ha hecho que el paciente use la
extremidad izquierda
2. Zurdera Contrariada (Zurdo que en su infancia fue obligado a usar extremidades derechas)
No consta
3. Enfermedad actual: Lisencefalia con Retraso Mental severo
 Los datos fundamentales se completan en la Historia Clnica
En este apartado, nicamente se anotan los siguientes pasos:
a. Fecha de inicio(da, mes, ao) Aproximadamente a inicios de 1999
b. Meses de evolucin (es importante anotar este dato, especialmente en casos en que no indica
una fecha concreta de inicio) A los 6 meses de edad
c. Diagnstico mdico y neurolgico (Se debe anotar el diagnstico que tenga ms significacin
directa con el problema neuropsicolgico): Lisencefalia
5. TOMOGRAFA LESIONAL
(Resumen de los datos aportados por tomografa actual axial computarizada o resonancia
magntica nuclear y otro procedimiento.) .
..
....
....

III. POSIBILIDADES ETIOLGICAS:

A. PROCESO DE NACIMIENTO:
Antecedentes prenatales y perinatales:
1. Embarazo sabe algo al respecto: Si
2. Le hablaron algo sus padres: Si
3. Tuvo su madre hemorragia que la obligaron a guardar cama? No
4. Hubo enfermedades perinatales: No

B. PARTO:
5. Fue difcil, prolongado, prematuro?
Prolongado
6. Estuvo el paciente en la incubadora?
No
7. Tuvo su madre rubeola?
No
8. Sufri algn accidente?
No
9. Hubo incompatibilidad?
No
10. Tuvo su madre problemas emocionales?
Si
11. Naci despus de Termino, y por lo tanto, con mayor tamao y sujeto a mayor presin?
No
12. Sabe algo acerca de lo ocurrido inmediatamente despus del parto?
No
13. Tuvo muchas secreciones?
No
14. Tuvo problemas al mamar o deglutir?
Si
15. Tuvo convulsiones o deformaciones craneanas?
Si

C. FIEBRE ALTA: No

1. Sus causas cuales fueron?.No refiere

2. Secuelas:No refiere
 3. Sntomas: No refiere
4. Duracion: No refiere
5. Tratamiento: No refiere

D. HUBO ACCIDENTES QUE INVOLUCRAN TRAUMATISMOS CRANEANOS?

1. Produjeron prdida de conciencia? Si

2. Vmitos: No
3. Perdida de sangre por los odos? No
4. Cunto tiempo permaneci inconsciente? Entre 5 a 10 minutos
5. Estuvo hospitalizado? No
6. Cunto tiempo? No refiere
7. Examino algn mdico al paciente? Hace dos aos
8. Le efectuaron estudios especializados? No
8.1 Electro encefalogramas? No
8.2 Radiografas de crneo? Si, Tomografia
8.3 Examen Neurolgico? No
9. Es posible obtener los exmenes correspondientes? No
10. Ha sido sometido a electrochoques? No
11. Padece epilepsia? Si
12. De qu tipo? No refiere
13. Qu medicamentos recibe? tegretol una vez al da, stilnox una vez al da
14. Ha tenido infecciones en el Sistema Nervioso? No refiere
15. Accidentes vasculares cerebrales? No refiere
16. Tumores cerebrales? No refiere
17. Hipertensin No refiere
18. Diabetes y otro trastorno metablico? No refiere
19. Tics y movimientos anormales en general? No refiere

E. ANESTESIAS:

1. Sufri intervenciones quirrgicas?No.

Cuntas? No refiere
2. Por qu? No refiere
3. Cunto dur la anestesia en cada caso? No refiere
4. Qu tipo de anestesia fue utilizada? No refiere
5. Hubo alguna secuela? No refiere

Pese a que las tcnicas son cada da mas perfeccionadas, las intervenciones cardiovasculares
siguen ocasionando una alta incidencia de complicaciones neurolgicas postoperatorias,
preguntar si hubo:
a. Hemiplejia?: No refiere..
b. Agnosias? No refiere..
c. Ausencias? No refiere
d. Vrtigos? No refiere

F. INTOXICACIONES:

1. Alimenticias?: No refiere
2. Producidas por sustancias qumicas? No refiere
 3. O gases no anestsicos? No refiere
4. Por algunos medicamentos? No refiere
5. Por frmacos? No refiere
6. Por psicotrpicos? No refiere
7. Es adicto? No refiere
8. Alcohol? No refiere
9. Al cigarro? No refiere
10. A las drogas? No refiere
11. De qu tipo? No refiere

IV. ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE:

A. ORIENTACION:

1. Dnde estamos? No refiere

2. Cmo se llama? No refiere
3. Dnde naci? No refiere
4. En qu fechas? No refiere
5. En qu ao? No refiere
6. Qu Da es hoy? No refiere
7. En qu mes estamos? No refiere
8. En qu ao? No refiere
9. Qu hora es? No refiere
10. Qu ha hecho hoy? No refiere
11. Y ayer? No refiere
12. En qu fecha se celebra navidad? No refiere
13. Y el da de la independencia? No refiere
14. Cul es el da del trabajo? No refiere
15. Y el descubrimiento de Amrica? No refiere
16. Dnde vive? No refiere
17. Est casado(a)? No refiere
18. Cundo fue la boda? No refiere
19. Tiene hijos, cuantos? No refiere
20. Cuntos aos tiene? No refiere

B. NIVEL PREMORBIDO:

1. A qu colegio fue? Colegio especial

2. Consigui algn grado? No refiere
3. Cundo? No refiere
4. En qu trabaja? No refiere
5. Cunto tiempo ha desempeado ese trabajo? No refiere
6. Dnde trabaj antes? No refiere
7. Qu hace los fines de semana? No refiere
8. Y por las tardes? No refiere
9. Qu cosas le interesa? No refiere

C. LA ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD, SU SITUACION Y ENTORNO

1. Cmo se siente? No refiere

 2. Dnde est ahora? No refiere
3. Cundo llego aqu? No refiere
4. Cul es su nombre de su mdico y Psiquiatra? No refiere
5. Quin soy yo? No refiere
6. Me conoce de antes? No refiere
7. Se descontrola con facilidad? No refiere
8. Se encoleriza sin causa aparente? No refiere
9. Puede realizar bien su trabajo habitual? No refiere
10. Tiene dificultad en l? No refiere
11. Cmo es su vida familiar? No refiere

V. PRINCIPALES QUEJAS DEL PACIENTE:

A. QUEJAS SUBJETIVAS Y ESPONTNEAS:

1. Dgame como se siente? No refiere
2. Algo le va mal? No refiere
3. Intente explicar cmo se siente No entiende la pregunta
4. Dnde se localizan sus molestias? No refiere
5. Siente a veces ansiedad? No refiere
6. Qu tal duerme? Tiene problemas para quedarse dormida
7. Siente demasiada hambre? No
8. Sed? Si
9. Ha cambiado algo en su conducta sxual? No refiere

B. QUEJAS GENERALIZADAS:
10. Tiene dolores de cabeza? No frecuentemente
11. Puede describir como son? No refiere
12. Dnde se localizan? No refiere
13. Es esta su nica molestia? No refiere
14. Tuvo ausencias? No refiere
Se trata de episodios en los que un individuo mientras habla con una persona, o la escucha,
de pronto, no puede orle aunque lo llame por su nombre, o bien no puede responderle,
aunque igalo que le dice.
15. Ha perdido la vista? No refiere.
16. Cundo comenz a notarlo? No refiere
17. tiene dificultades de audicin? No refiere
18. Cundo empezaron? No refiere
19. Un aumento de sensibilidad a los sonidos? No refiere
20. Le pareci que la msica lo trasforme en ruido? No refiere
21. Hubo fluctuaciones en la comprensin del lenguaje? No refiere
22. No tiene ninguna otra molestia? No refiere
23. Cree que ha perdido su capacidad de iniciativa? No refiere
24. Se siente ms cansado(a) de lo habitual No refiere
25. Ha tenido dificultad en sus movimientos? Si
26. Gesticulacin? Si
27. Marcha? No refiere
28. Tiene problemas de memoria? No refiere
29. De que tipo? No refiere
30. Por ejemplo se olvida de lo que lee? No refiere
31. Es general el dficit? No refiere
32. O solo concierne a la memorizacin de acontecimientos? No refiere
33. Con material de lectura o vocablos? No refiere
 34. Este dficit involucra la imposibilidad de pronunciar o escribir la palabra apropiada? No
refiere
35. Se olvida de lo que lee? No refiere
36. Ha olvidado lo que ocurri ayer? No refiere
37. Hace una hora? No refiere
38. Le cuesta trabajo encontrar las palabras apropiadas? No refiere
39. Tiene dificultades para escribir? No refiere
40. Olvida las cosas que se propone hacer? No refiere

C. QUEJAS SOBRE SNTOMAS ESPECFICOS EPISDICOS:

1. Ha tenido desmayos? Si
2. Puede describir las sensaciones o experiencias relacionadas con estos? No refiere
3. Ha tenido mareos? No refiere
Este sntoma es ms importante si no es desencadenado por calor, hambre, fiebre,
hiperventilacin o asfixia.
4. Se ha desvanecido en tales circunstancias? No refiere
5. Ha tenido que aferrarse a algo para no caer porque tena la sensacin de que el ambiente
se inclinaba de pronto? No refiere
6. Ha tenido lipotimia? No refiere
7. Ha experimentado estados similares a un aura que se hayan producido una sensacin
de extraeza? No refiere
8. Tema que le acechara un peligro desconocido amorfo, indefinido? No refiere
En estos estados, el paciente puede sentir miedo de salir de su casa, o pedir que alguien lo
acompae por sentirse seguro. Obviamente, deben ser diferenciados de las fobias y los
estados de ansiedad fluctuante para lo cual se sugiere un diagnostico diferencial.
9. Ha sentido alguna vez que estaba viendo cosas? Y como eran? No refiere
10. Ha tenido diplopa o visin borrosa, aun con agudeza visual normal o corregida? No
refiere
11. Le molesta las luces oscilantes (movimientos rpidos de luz en la pantalla del televisor,
luces estrambticas en los teatros, faros encendidos de los automviles en marcha) No
refiere
12. Lo ponen tenso, nervioso, incomodo? No refiere
13. Ha tenido fosfenos? (alucinaciones constantes en ver puntos luminosos que pasan
rpidamente a los costados de los ojos, estando en la oscuridad). No refiere
14. Ha experimentado cambios en forma o el tamao de los objetos que estaba mirando?
No refiere
15. Ha percibido de manera distorsionada la forma y el tamao de los objetos, a la distancia
a que se encontraban? No refiere.......................................
16. Ha notado alguna vez que oa cosas? No refiere
17. Cmo eran? No refiere
18. Ha tenido zumbidos u otro tipo de acufenos, o percibido voces que hablaban en forma
rpida e inelegible? No refiere
19. Pueden las melodas pasar a convertirse en ruido? No refiere
20. Ha experimentado sabores u olores especiales? No refiere...............
21. Hay aumento de la sensibilidad gustativa? . No refiere
22. De la olfativa? No refiere
23. Un olor que le guste se vuelva desagradable, para recobrar luego su cualidad agradable?
No refiere
24. Ha experimentado sensaciones en su cuerpo? No refiere
25. Ha experimentado sensaciones de hormigueo en las puntas de los dedos, pies o manos?
No refiere
26. Son percibidas como vibraciones elctricas? No refiere
27. Cmo descarga? No refiere
 28. Cmo picazones que obligan a rascarse? No refiere
29. Experimenta estas sensaciones en ambos lados del cuerpo o solo en uno? No refiere
30. Se exploran posibles perturbaciones del esquema corporal? No refiere
31. Tuvo la impresin de que sus pies, manos o cabeza cambiaban de tamao? No refiere
32. Hay cambios en el tamao de las manos o de los brazos o de otras partes del cuerpo?
No refiere

D. QUEJAS SOBRE SINTOMAS CONSTANTES O DE EVOLUCION PROGRESIVA:

1. Siente que sus sntomas (visuales, auditivos, motoras) empeoran? Mejoran
2. Sabe algo el paciente sobre su desarrollo motor? No refiere
3. Es decir sabe cuando comenz a pararse? A los 6 aos
4. A caminar? A los 7 aos
5. A correr? No corre
6. A mantener el equilibrio? No refiere
7. Piensa de que es ms torpe que la mayora de la gente? No refiere
8. Se le caen los objetos de las manos? Si
9. Choca con las cosas? Si
10. Tropieza o cae a menudo? No
11. Ha sido una persona hiperactiva? No
12. Perezosa? No
13. De movimientos lentos? Si
14. Inactiva? Si

E. QUEJAS SOBRE TRASTORNOS EN LAS FUNCIONESCOMPLEJAS:

1. Tiene dificultades de orientarse? No
2. Ha experimentado el paciente alguna perturbacin en la orientacin espacial? No
3. Girando en sentido contrario al que deba hacerlo? Si
4. O equivocndose de manga al ponerse la ropa? No se viste sola
5. Tiene problemas para vestirse o desvestirse? Si
6. Tiene problemas para leer o escribir? Si
7. Tuvo trastornos del habla? Si
8. La lectura? No sabe leer
9. La escritura? No sostiene el lapiz
10. La aptitud para hacer clculos? No refiere
11. Y manejar instrumentos musicales? No refiere
12. Y con la notacin musical? No refiere
13. Su campo visual Se ha estrechado o limitado de algn modo? Es limitado
14. Tuvo dificultad para la escritura de nmeros, letras o palabras? Si
15. Describa con ms detalle el tipo de problema: Debido al retraso mental y las multiples
convulsiones no ha sido posible que aprenda a escribir o hablar
16. Ha advertido cambios en su comprensin de lo que la gente le dice? No refiere
17. Le cuesta trabajo seguir lo que se dice en una conversacin: No es posible mantener una
conversacion
18. Encuesta difcil hablar espontneamente? No refiere
19. Tropieza para encontrar las palabras? No refiere
20. O tiene problemas de pronunciacin? No refiere
21. Tiene problemas con el clculo? No refiere
22. De qu tipo son? No refiere
23. Recuerda si tuvo problemas para aprender a leer? No refiere
24. Para escribir? No refiere
25. Al hacer caculos matemticos? No refiere
26. Ha tenido dificultad para resolver problemas de aritmtica? No refiere
27. Reconoce los nmeros escritos o verbalizados? No refiere
 28. Puede calcular mentalmente sumas y substracciones? No refiere
29. Ha experimentado alteraciones de conciencia? No refiere
30. Ha tenido sensaciones de despersonalizacin? No refiere
31. Ha soado despierto y sabe que est soando despierto? No refiere
32. Ha tenido sensacin de haber perdido la razn? No refiere
33. Cree ser vctima de fuerzas misteriosas y peligrosas? No refiere
34. Cree que ha realizado algo sin tener conciencia de ello, tiene automatismo? Si
35. Sali en alguna ocasin con el propsito de llegar a un determinado lugar y se encontr
en otro? No refiere
36. Record si decidi modificar su itinerario? No refiere
37. O como lleg a este ltimo lugar? No refiere
38. Recibi medicamentos? Para dormir y para controlar las convulsiones
39. Le ha resultado efectivo? La dosis para las convulsiones han tenido que ser aumentadas
40. Ha tenido convulsiones epilpticas? Si
41. Ha recibido drogas anticonvulsivas (anfetaminas-barbitricos)? Si
42. La droga le daba sensacin de calma? No al inicio
43. De seguridad? Si
44. De bienestar? Si
45. Sensaciones que desapareca cuando dejaba de tomar? Si

VI. PREGUNTAS PROYECTIVAS

1. El recuerdo ms temprano que tenga el paciente de un acontecimiento o experiencia vital, la
edad que tena cuando le ocurri y la sensacin que acompao a esta experiencia
No refiere
2. Una serie de sueos que incluye alguna de la infancia, sueos recurrentes y uno o dos
recientes No refiere
3. Cul es para el paciente, su mejor cualidad, rasgo o caracterstica? No refiere
4. Qu es, para el paciente, lo mejor y lo peor que ha hecho en su vida? No refiere
5. Qu es, para el paciente, lo mejor y lo peor que le ha ocurrido en su vida? No refiere
6. Si pudiera volver a vivir su vida Qu cosas cambiara y que las mantendra sin modificar?
No refiere
7. Qu es lo ms agradable y lo ms desagradable que puede imaginar o cerca de los cual
puede pensar? No refiere
8. Cul es su chiste favorito? No refiere
9. Cul ha sido el problema ms importante en su vida y el ms grave? No refiere

VII. EXAMEN DE FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES (BREVE):

A. PREGUNTAS DE ORIENTACION EN EL TIEMPO:

1. Qu da de la semana es hoy? No refiere
2. Qu fecha? No refiere
3. Qu hora? No refiere
4. Seale arriba y abajo No entiende indicaciones
5. Adelante y atrs No refiere

B. PREGUNTAS EN EL ESPACIO:
1. Dnde se encuentra Ud., ahora? No refiere
2. Dnde est ubicado el hospital, Clnica o consultorio? No refiere
3. En qu lugar queda el consultorio, clnica u Hospital? No refiere
4. Cul es su derecha? No refiere
 5. Su izquierda? No refiere

C. ATENCIN, PENSAMIENTO, MEMORIA

1. Repeticin inmediata de un serie de nmeros en sentido normal: 1-3-5-7-9-11-13-15-17-19-
21-23-25-27
2. Invertidos: 50-48-46-44-42-40-38-36-32-34-32-30-28
3. Sustraccin sucesiva: de 7 unidades a partir de: 100-93-86-79-72-65-58-51
4. El recuerdo de objetos, pasado un intervalo de 3 minutos.
Reloj Escritorio
Mesa Estante
Libro Diccionario
Silla Lmpara
Diploma Foco

5. Recuerdo de un relato cort despus de un intervalo de 3 minutos.

Tres enseanzas de una obediencia
Desobediente, sali sin permiso de su pap.
Lo primero, que se le ocurri fue enterarse de lo que haca su papa en un da cualquiera.
Prefiri no contrselo a nadie.
La segunda experiencia fue confirmar su impresin anterior de que, visto en amplio conjunto,
salir era ms valioso que quedarse.
Lo ms interesante fue, sin duda, la tercera deduccin de la jornada. Pap disfrutara bastante
ms de lo habitual a juzgar por lo menos por lo que vio, si no se enterara de lo que a l le
haba(sucedido) acontecido cuando, desobedeciendo, sali.
Anexo N 02