Institucin / Centro de prcticas N Historia Clnica

H.V.C.M
DATOS PERSONALES DATOS DE FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO
D.L. 62 F
ESTADO CIVIL PROCEDENCI PROFESIN/OCUPACIO
A N
UNIN CUENCA Jubilada
SOLTERA CASADA DIVORCIADA VIUDOA LIBRE

X RESIDENCIA RELIGION
CUENCA Catlica
HBITOS
Ninguno

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

HTA, Diabetes Mellitus

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Ninguno

MOTIVOS DE CONSULTA
VALORACIN DE RUTINA
DIAGNSTICO MDICO /INTERCONSULTA Cdigo CIE 10
Hemiplejia sin especificar G81.9

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que el da 23 de agosto al momento de acostarse a dormir present Temblores con episodios de
ansiedad posterior a esto sus familiares le administraron su medicacin para la hipertensin, al observar que no
hubo mejoras fue trasladada a una casa de salud en donde tras realizrsele una tomografa se aprecia una lesin
hipo densa a nivel del ncleo lenticular izquierdo y brazo posterior de la capsula interna, lo que provoco un ECV
isqumico, dando como resultado una hemiplejia derecha. Durante su estancia hospitalaria la paciente refiere Solo
haber recibido una terapia, la misma que fue al momento de recibir el alta, y que solo recupero la movilidad de su
pierna derecha, posterior a esto es referida al rea de fisioterapia desde el da 8 de septiembre, en donde permanece
hasta la actualidad.
 SISTEMAS A EVALUAR TEST A UTILIZAR
Trofismo Inspeccin
Palpacin

Tono Cualitativa

Palpacin
Movilidad Pasiva
Reflejos Profundos

Cuantitativa
ESCALA DE ASHWORTH
Sensibilidad Superficial
Profunda
Sinestesia Palestesia Esterognosia
Barestesia - Barognosia Grafoestesia

Motricidad Voluntaria Global:

Minganzzini
Barr
Analtica
Oxford
Evaluacin pares craneales

Motricidad involuntaria Sincinesias

Exploracin de reflejos Superficiales

Abdominales
Cutneo Plantar

Exploracin del Equilibrio

Cualitativas
ROMBERG
Desequilibrio
Soporte unipodal
Tndem
Saltar con un pie
 Evaluacin de la Marcha
Exmenes complementarios FIM, Barthel ,

EVALUACION
SIGNOS VITALES

Presin Arterial 153/95 Temperatura 37C

Pulso 65 lpm Frecuencia Respiratoria 20 Rpm

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

TALLA PESO IMC

1.61 m 55Kg

MEDICAMENTOS

Cardiol 10mg
Glucosil 1000 mg
Sinvastitina 40mg
Antiplac 100mg

TROFISMO

Palpacin: temperatura normal, piel flexible

Permetros Derecho Izquierdo

Muslo 34 cm 35 cm

Pierna 31 cm 31 cm

Brazo 25 cm 25 cm

Antebrazo 23 cm 24 cm
 TONO MUSCULAR
Cualitativa
Palpacin: Musculatura blanda, flcida de la extremidad superior,
En la extremidad inferior derecha se observ en la zona
tendinosa palpable.

Movilizacin pasiva Extremidad pesada sin resistencia al

movimiento del miembro superior derecho.
Extremidad inferior derecha presenta
resistencia al final del movimiento.

DERECHO IZQUIER
DO
REFLEJOS
Bicipital ++ ++
Reflejos profundos
Estilo radial ++ ++

Tricipital ++ ++

Rotuliano +++ ++

Aquileo + +

Cuantitativa
Ashworth 1 en extremidad inferior presente a la movilizacin de flexin de rodilla derecha

SENSIBILIDAD
Superficial Profunda
R. musculares. Derecha Izquierda Cinestesia: La paciente es capaz de describir en qu posicin se
encuentra la extremidad a movilizarse, tanto el miembro superior
Bceps 1 2 como inferior.
Palestesia.- La paciente percibe la vibracin sobre los relieves seos.
Trceps braquial 1 2 Barestesia: identifica correctamente la presin sobre diferentes partes
Extensores de 1 2 de su cuerpo.
mueca Barognosia: reconoce en forma correcta el peso y consistencia de
Cudriceps 1 2 objetos.
Esterognosia: Reconoce la forma, tamao y el peso.
Trceps sural 1 2
Tibial anterior 1 2 (Pelota).
Grafoestesia: La paciente no reconoce las figuras realizadas sobre la
piel. (circulo, cuadrado)

MOTRICIDAD VOLUNTARIA

GLOBAL

Barre: MM SS
Descenso del Miembro superior derecho

MMII
Descenso del Miembro inferior derecho.
Mingazzini: Existe dificultad para mantener la posicin del lado
con dficit motor(Derecho) Positivo
ANALTICA

Par Craneal Sensibilidad Motricidad Reflejos

Olfativo Identifica adecuadamente los
olores en cada fosa nasal.
ptico Presenta una Consensual y de adaptacin
correcta agudeza visual conservados
del ojo por separado,
al igual que el
campo visual
por separado.

Motor ocular
comn
Troclear
Trigmino Presenta hipoalgesia del lado Presenta hipoalgesia del
derecho lado derecho.
Motor ocular Consensual y de adaptacin
externo conservados
Facial Reconocimiento de Presenta debilidad de
sabores: dulce, la musculatura de la
saldado, agrio. hemicara derecha.

Vestibulococlear Reconoce agudeza y

direccin del sonido.

Glosofarngeo Capacidad de deglucin Presenta conservacin

conservada. del reflejo de deglucin y
nauseoso.
Vago Presentaba una
inclinacin de la vula
hacia la derecha,
adems de la
presencia de sonidos
guturales.
Espinal Movilidad superior de
los msculos trapecio
(F superior), y ECOM.
Hipogloso Simetra de lengua con
una calidad de sonidos
linguales adecuada.

ESCALA DE OXFORD

M. clave Derecha Izquierda

Flexores de Codo Parlisis parcial
Extensores de mueca Parlisis total
Extensores de Codo Parlisis parcial
Flexores profundos de los dedos Parlisis parcial
NO PARLISIS.
Interseos Parlisis total
Extensores de Cadera No parlisis
Extensores de Rodilla(Cudriceps) Parlisis parcial
Dorsiflexores del pie(Tibial ) Parlisis parcial
Extensor del dedo gordo del pie Parlisis parcial
Flexores plantares(gemelos y soleo) Parlisis parcial

MOTRICIDAD INVOLUNTARIA
La paciente presenta un patrn flexor del miembro superior derecho no tan marcado, debido a que se
encuentra en una etapa de transicin que se ve reflejada en la ausencia de una elevacin y retropulsin de la
escapula del lado afectado, por otro lado una evidente abduccin y la rotacin interna en la articulacin
escapulo humeral, flexin de la articulacin del codo, antebrazo en pronacin, flexin de falanges.
EXPLORACION DE REFLEJOS
SUPERFICIALES
Los reflejos abdominales superior mediano e inferior se encontraban arreflexicos. El reflejo
plantar.- Signo de babinsky en el lado derecho.
 Exploracin del Equilibrio y coordinacin
PRUEBA Valoracin
Romberg Positivo
Desequilibrio posterior Positivo
Soporte unipodal Negativo
Tndem Negativo
Saltar con un pie Negativo

EVALUACION DE LA MARCHA
Fase de contacto inicial. (C.I)
No existe un adecuado contacto de taln con la superficie, debido a que no extiende la rodilla por lo que el
apoyo se da ms en la parte media.
Fase inicial del apoyo o de respuesta de la carga (AI)
El paciente no se estabiliza de una manera adecuada ay que su tiempo en respuesta a la carga es mnimo, su
Dorsiflexin es poca
Fase media del apoyo
Comienza con el despegue de dedos del miembro contralateral (derecho) y progresa hasta que se tambalea su
cuerpo Fase final del apoyo
El despegue de taln lo realiza a la vez que levanta todo el ante pie, por lo que no realiza carga sobre este.

Fase previa a la oscilacin (OP)

Presenta mnima Plantiflexin del tobillo
Fase inicial de la oscilacin (OI)
Presenta flexin de rodilla y cadera
Fase media de la oscilacin (OM)
Mantiene la misma flexin de rodilla y cadera, adems cae repentinamente sin hacer contacto de taln,
realizando un movimiento a manera de patada.
Fase final de oscilacin
Debido al movimiento brusco de su pierna no existe una correcta desaceleracin para iniciar nuevamente las
fases de la marcha y mantiene su pierna en una flexin para el nuevo contacto inicial.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Medida de independencia funcional FIM: 105

ndice de Barthel : 80 Dependencia moderada

ANALISIS CLINICO

Paciente femenino adulto mayor con hemiplejia de Hemicuerpo derecho corroborado mediante la
realizacin de maniobras de motricidad global, en la evaluacin cuantitativa de tono presenta un Ashworth
de 1 en la extremidad inferior derecha lo que se corresponde con una hiperreflexia rotuliana del mismo
miembro, conjuntamente con un cutneo plantar que demostr signo de Babinski, esto hace pensar que la
 paciente podra tener espasticidad en etapa inicial. En el miembro superior derecho mediante la evaluacin
cualitativa de tono, se nota la extremidad pesada y sin resistencia al movilidad pasiva con reflejos profundos
normales pero ha iniciado una sincinesia flexora que se evidencia mayormente al momento de la marcha,
esta discrepancia de miembros superiores e inferiores podra ser debido a que consideramos que la paciente
se encuentra an en una etapa de establecimiento del ECV.
Con todo lo anteriormente mencionado podemos agregar que tambin se evidencia una parestesia marcada
en Hemicuerpo derecho con parlisis de C5 y una disminucin de sensibilidad superficial exceptuando C2 Y
T2 esto se podra relacionar con el rea de la lesin ya que esta se dio a nivel del ncleo lenticular y brazo
posterior de la capsula interna lugar por donde pasan los fascculos nerviosos tanto motores como sensitivos
y dicha lesin podra estar afectando estas fibras, provocando todos los factores antes enunciados. Las fibras
motoras del nervio facial tambin tienen parte de su recorrido por la capsula interna por lo cual se vio
afectado la actividad de los msculos de la expresin facial en la evaluacin de pares craneales
En equilibrio y coordinacin mostro inestabilidad al realizar las pruebas de: Romberg, desequilibrio
posterior, apoyo unipodal, marcha en tndem, influenciando al momento de la marcha un desplazamiento
del centro de gravedad.

Por esto segn el ndice de Barthel la paciente presenta una dependencia moderada

DIAGNOSTICO FUNCIONAL
FUNCIONES NEUROMUSCULOESQUELTICAS Y RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO CODIGO

Funciones relacionadas con el patrn de la marcha b770.2

Funciones relacionadas con el tono muscular b 735.1
MOVILIDAD
Uso fino de la mano d440.2

PRONOSTICO
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la segunda causa de muerte y ocupa el tercer lugar como factor causante
de discapacidad a nivel mundial.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sita la incidencia mundial de ictus en alrededor de 200 casos por
100.000 habitantes/ao. Existen diferencias entre los distintos pases. La incidencia de ictus se incrementa de
forma paulatina con cada dcada de vida desde los 55 aos, ocurriendo en ms de la mitad de los casos en
mayores de 75 aos.
En los pacientes con infarto cerebral, la mortalidad en el primer mes se sita en un 15-20%, lo que depende
fundamentalmente de la localizacin y el tamao del infarto, as como del desarrollo de edema cerebral. A los
6 meses del ictus, el 40-50% de los pacientes ser total o parcialmente dependiente. Entre los factores
predictivos de mortalidad intrahospitalaria se encuentran la edad avanzada, la gravedad inicial del ictus, la
hipertermia, la hiperglucemia, la fibrilacin auricular, la insuficiencia cardiaca, la coronariopata y la presencia
de estenosis u oclusin carotidea.
 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO OBJETIVO

GENERAL

Recuperar la funcional global del Hemicuerpo derecho, para reestablecer el patrn de marcha

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Reeducar los msculos de la expresin facial.

Normalizar el tono
Lograr control de tronco y pelvis.
Recuperar la funcin motora en el miembro superior derecho.
Lograr disociacin de miembros.

TRATAMIENTO

Primera etapa Segunda etapa Tercera etapa

Masaje de reeducacin facial SEDESTACION SEDESTACION EN

durante 20 minutos.
Inhibicin de patrones
Fnp: Iniciacin rtmica en codo y
mueca, realizando tres series de
10 repeticiones cada
En decbito supino realizamos el
control de
Cadera anteroposterior y lateral,
realizando tres series de 10
repeticiones cada una de 15
segundos.
Reptacin
Trabajar sobre punto clave central
en sedestacin.
Realizacin de ejercicios que
faciliten las reacciones de
equilibrio como las transferencias
de peso sobre miembros
superiores, en superficie estable.
Diagonales de kabat
Cambios de peso dinmicos:
Movilizaciones sobre glteos
anteroposteriores.
SUPERFICIES INESTABLES
Trabajo en sedestacin sobre
baln de bobath.- disociacin de
cintura plvica y escapular
Trabajo sobre punto clave central
en bipedestacin.
Ejercicio en bipedestacin.-
Transferencias de carga y
empujes unidireccionales y
bidireccionales.
Reeducacin de la marcha

Gateo