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MINISTRIO DA SADE

Ministrio da Sade
Guia Estratgico para o Cuidado de Pessoas com Necessidades
Relacionadas ao Consumo de lcool e Outras Drogas: Guia AD
Guia Estratgico para
o Cuidado de Pessoas com
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Necessidades Relacionadas
ao Consumo de lcool
e Outras Drogas:
Guia AD

Braslia DF
2015
MINISTRIO DA SADE

Guia Estratgico para


o Cuidado de Pessoas com
Necessidades Relacionadas
ao Consumo de lcool
e Outras Drogas:
Guia AD

Braslia DF
2015
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Guia Estratgico para


o Cuidado de Pessoas com
Necessidades Relacionadas
ao Consumo de lcool
e Outras Drogas:
Guia AD

Braslia DF
2015
2015 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial
Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca
Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora
do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: <http://editora.saude.gov.br>.

Tiragem: 1 edio 2015 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes Editora responsvel:


MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade Secretaria-Executiva
Departamento de Aes Programticas Estratgicas Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e Outras Drogas Coordenao-Geral de Documentao e Informao
SAF Sul, Quadra 2, lote 5/6, bloco II, sala 13, Edifcio Premium Coordenao de Gesto Editorial
CEP: 70070-600 Braslia/DF SIA, Trecho 4, lotes 540/610
Tel.: (61) 3315-9144 CEP: 71200-040 Braslia/DF
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Site: http://editora.saude.gov.br
Coordenao tcnica geral E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Roberto Tykanori Kinoshita
Equipe editorial:
Elaborao de texto: Normalizao: Delano de Aquino Silva
Ana Carolina da Conceio Reviso: Khamila Silva e Tamires Alcntara
Cesar Henrique dos Reis Capa, projeto grfico e diagramao: Marcos Melquades
Cinthia Lociks de Arajo
Daniel Adolpho Daltin Assis
Gabriela Hayashida
Nadia Maria Silva Pacheco
Pollyanna Fausta Pimentel de Medeiros
Raquel Turci Pedroso
Roberto Tykanori Kinoshita

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD / Ministrio
da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
100 p. : il.
ISBN
1. Ateno Sade Mental no SUS. 2. Usurio de Drogas. 3. Atendimento Integral. 4. Poltica para Ateno Intengral ao uso de lcool e
outras drogas. I. Ttulo
CDU 616.8-085.851
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0057
Ttulo para indexao:
Strategic care guide for persons with alcohol and other drugs related disorders
AGRADECIMENTOS

A todos os trabalhadores, usurios e familiares dos servios dos Centros de Ateno


Psicossocial (Caps) do Governo do Distrito Federal, do Programa De Braos Abertos (DBA)
Prefeitura de So Paulo , e do Programa ATITUDE Governo do Estado de Pernambuco , bem
como aos colaboradores via consulta pblica. Enfim, a todos aqueles que, de alguma forma, ao
longo do processo de construo, possibilitaram as reflexes e as definies presentes neste
Guia AD.
SUMRIO

APRESENTAO................................................................................................................. 9
INTRODUO........................................................................................................................ 11
1 PRINCPIOS E PARMETROS PARA O CUIDADO........................................ 15
1.1 Disponibilidade para a agenda do outro...................................................................................... 15
1.1.1 Como acolher o usurio?................................................................................................................................................................................................................ 15
1.1.2 Como desenvolver o trabalho?................................................................................................................................................................................................. 16
1.1.3 O que evitar e o que oportunizar?.......................................................................................................................................................................................... 18
1.1.4 O que perceber como elementos para o cuidado?.................................................................................................................................................... 18

1.2 Poltica, planejamento, coordenao, monitoramento e avaliao..................... 20


1.3 Acessibilidade.................................................................................................................................................... 21

2 AVALIAO E CONSTRUO DO CASO........................................................... 23


2.1 O que avaliao do caso?.................................................................................................................... 23
2.2 Como construir.............................................................................................................................................. 23
2.3 Dilogo com o usurio, por qu?...................................................................................................... 23
2.4 Como fazer no cotidiano?...................................................................................................................... 23
2.5 Quais informaes so importantes para construo?............................................... 24
2.6 Informaes para diagnstico do uso, abuso e dependncia de drogas....... 25
2.7 Quais so as estratgias e ofertas teraputicas para as intervenes
da equipe?........................................................................................................................................................... 26
3 PROJETO TERAPUTICO SINGULAR................................................................... 31
3.1 Como fazer?........................................................................................................................................................ 32
3.2 Outras dimenses para trabalhar o PTS................................................................................... 34
3.3 Padres de qualidade no cuidado na relao trabalhador e usurio................ 35

4 REDUO DE DANOS.................................................................................................... 39
4.1 O que Reduo de Danos?.................................................................................................................. 39
4.2 Algumas dimenses das estratgias de Reduo de Danos.................................... 41
4.3 E os direitos dos usurios no SUS?............................................................................................... 42

5 PREVENO........................................................................................................................ 45
5.1 Prevalncia de consumo de drogas e suas faixas etrias.......................................... 47
5.2 Necessidades de adequao aos diferentes contextos individuais,
sociais, polticos e culturais................................................................................................................. 49
5.3 Articulao em rede entre os setores e o controle social........................................... 50
5.4 Organizao de aes baseadas em boas prticas no campo
da preveno.................................................................................................................................................... 53
5.5 Necessidade de avaliao contnua dos efeitos das aes de preveno.... 54

6 REDE DE ATENO PSICOSSOCIAL E ESTRATGIAS


DE ORGANIZAO.......................................................................................................... 57
6.1 O que a Raps? Como se configura a Raps?.......................................................................... 57
6.2 Quais as funes da ateno bsica na construo do cuidado
na Raps?.............................................................................................................................................................. 57
6.3 Quais so os pontos de ateno/servios da Raps?........................................................ 58
6.4 Quais so as estratgias de funcionamento e operacionalizao
da Raps?............................................................................................................................................................... 59
6.5 Por que trabalhar em rede?.................................................................................................................. 60
6.6 Como operacionalizar o trabalho em rede?............................................................................. 61
6.7 Para que(m) organizar dessa forma o trabalho?.................................................................. 61
6.8 Funcionando a articulao da rede, como continuar?................................................. 62

7 SADE MENTAL E JUSTIA..................................................................................... 63


REFERNCIAS.................................................................................................................... 73
ANEXO SADE E JUSTIA: O ENCONTRO DAS GUAS RUMO
JUDICIALIZAO DIALGICA DA SADE........................... 85
APRESENTAO

O Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao


consumo de lcool e outras drogas Guia AD foi formulado para os trabalhadores de sade, que
atendem usurios com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas nas Redes de
Ateno de Sade do Sistema nico de Sade (SUS), sobretudo nos pontos de ateno da Rede
de Ateno Psicossocial (Raps).
Este Guia AD surgiu a partir das necessidades identificadas no acompanhamento dos
territrios que esto implantando os servios da Raps para atendimento aos usurios de drogas.
Considerando a multiplicidade de abordagens possveis, o Guia AD foi construdo de acordo 9
com as diretrizes do SUS e diretrizes apontadas em documentos internacionais para promoo,
preveno, tratamento e reabilitao social.
Somado a isso, consideramos as reflexes resultantes do Seminrio Internacional de
Especialistas (2012) para identificar e discutir o estado da arte das atuais polticas de sade
para tratamento de drogas, em especial, o crack; e do Simpsio Internacional Sobre Drogas:
da Coero Coeso (2013), ambos em Braslia/DF. Alm disso, este documento entrou em
consulta pblica, n 9, de 8 de setembro de 2015, publicada no Dirio Oficial da Unio, Seo I,
n 172, quarta-feira, 9 de setembro de 2015, pgina 18.
O objetivo contribuir com a sua formao e na ampliao da sua atuao enquanto
agente de mudana nas prticas de cuidado, fortalecendo, assim, o processo de trabalho das
equipes a partir da utilizao dos saberes prticos, tcnicos e ticos para ampliar o acesso
e vincular os usurios aos servios do SUS. Por esses motivos, o Guia AD uma ferramenta
potencialmente prtica para instrumentalizar processos de trabalho, favorecer as anlises e
intervenes dos trabalhadores.
Contamos com o envolvimento e a participao de todos na experimentao de caminhos
na gesto do cuidado de forma concreta no cotidiano dos servios, alm de potencializar a
discusso dos Projetos Teraputicos Singulares (PTS) entre as equipes nos territrios, e
Ministrio da Sade

impactar nas vidas das pessoas que sofrem em decorrncia do uso de drogas. No processo de
construo, os captulos foram delineados com formatos distintos, ou seja, alguns contedos
com o formato mais esquemtico e outros captulos mais argumentativos, para direcionar as
intervenes no territrio.
Nesse sentido, este Guia AD deve ser encarado como oferta na conduo do cuidado,
elaborado entre a Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e Outras Drogas (Ministrio da
Sade), Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (Opas/OMS,
no Brasil), Escritrio das Naes Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) e Secretaria Nacional
de Poltica Sobre Drogas (Senad/Ministrio da Justia).
Esperamos que o Guia AD estimule prticas inovadoras e alternativas de superar os
desafios que envolvem as diretrizes da Poltica de Sade Mental, lcool e Outras Drogas.
Por fim, ser produzido um segundo volume dedicado a abordagens e mtodos
teraputicos especficos.
Boa leitura! timas discusses e excelentes reflexes!

Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas CGMAD


Departamento de Aes Programticas Estratgicas DAPES/SAS/MS

10
INTRODUO

O ser humano, ao longo de sua histria, constantemente recorreu ao consumo de


substncias psicoativas1, como lcool, fumo e outras drogas seja em rituais religiosos, para
se alienar do sofrimento, ou na busca do prazer. As circunstncias, as motivaes e as novas
formas de obteno das substncias psicoativas variaram bastante ao longo dos tempos,
assumindo caractersticas prprias de acordo com cada poca e cada segmento social em
que est inserida, levando a circunstncias distintas de vulnerabilidade individual, social
e comunitria.
Figura 1 Representao do fenmeno das drogas a partir do trip indivduo, 11
contexto social, poltico e econmico-substncia psicoativa

Indivduo

Contexto
Substncia Social, Poltico
e Econmico

Fonte: Adaptao da Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas (CGMAD/MS) baseado no modelo terico de Olievenstein (1990).

Ao longo do Guia AD, sero utilizados os termos substncias psicoativas, substncias psicotrpicas, consumo abusivo de drogas, uso, abuso e dependncia
1

de drogas, usurios de drogas, problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas, como expresso da heterogeneidade sobre o tema.
Ministrio da Sade

O uso de drogas est intrinsecamente relacionado s interaes do indivduo e ao meio


em que vive. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), droga toda a substncia
que, introduzida no organismo vivo, modifica uma ou mais das suas funes, independentemente
de ser lcita ou ilcita. Nas ltimas dcadas, o crescimento do consumo abusivo de drogas
constituiu, na sociedade, um srio problema que requer integralidade nas aes das polticas
pblicas para minimizar as consequncias de possveis agravos sade.
As polticas pblicas no Brasil direcionadas a pessoas com necessidades decorrentes
do uso de drogas surgem no incio sculo XX, influenciadas pelas convenes internacionais
das Organizaes das Naes Unidas (ONU): a Conveno nica sobre Entorpecentes, de
1961; a Conveno sobre Substncias Psicotrpicas, de 1971; e a Conveno contra o Trfico
Ilcito de Entorpecentes e Substncias Psicotrpicas, de 1988. Esse cenrio resultou em formas
distintas de abordagens, marcadas pela criminalizao e excluso dos usurios de drogas, e
intervenes repressivas, sem distino entre uso e trfico.
A partir da dcada de 1970, surgem pequenos avanos do ponto de vista legal, com
medidas de preveno, recuperao e reinsero do usurio de drogas. No entanto, essas
medidas impactam sutilmente nas polticas pblicas do setor Sade e, somente a partir
dos anos de 1990, ocorreram mudanas significativas nesse cenrio poltico; e os Direitos
Humanos fortalecem-se como valores orientadores para a Reforma Psiquitrica Brasileira,
com intervenes pautadas em servios com base comunitria e no protagonismo dos usurios
12
e trabalhadores.
Em 2003, o Ministrio da Sade (MS) publicou a Poltica do Ministrio da Sade para
Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Essa poltica exps suas diretrizes
consoantes com a Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica, Sistema nico de Sade (SUS),
em conformidade com a Lei Federal n 10.216, de 6 de abril de 20012, e os pressupostos da OMS3.
Alm de reafirmar o uso de drogas como um fenmeno complexo de sade pblica, ela
avana quando define como marco terico-poltico-tico a Reduo de Danos (RD). Esta
uma tica do cuidado que atua em defesa da vida dos usurios de drogas. Historicamente, a
RD foi desenvolvida no Brasil para enfrentamento da epidemia de aids com os movimentos
sociais, rgos governamentais e no governamentais, sendo posteriormente reconhecida
pelo MS e incorporada nos campos de sade coletiva, sade mental e ateno bsica, como
estratgia de cuidado. Alm disso, na RD, no Brasil, foram sendo construdas estratgias que
no focam exclusivamente em procedimentos, mas na garantia da cidadania e do respeito aos
direitos humanos.

2
O texto dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Alm disso,
esta lei um marco legal da Reforma Psiquitrica, ratificando de forma histrica as diretrizes bsicas que constituem o SUS (BRASIL, 2003).
3
A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou um relatrio intitulado Sade Mental: nova concepo, nova esperana, que traz recomendaes bsicas
para aes na rea de sade mental/lcool e outras drogas (OMS, 2002).
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

O MS publicou portarias e alguns programas especficos de acordo com as deliberaes


das Conferncias Nacionais de Sade e de Sade Mental, com a finalidade de criar parmetros e
diretrizes para ateno aos usurios de lcool e outras drogas nos servios de base comunitria4.
O SUS vem consolidando a implantao da Rede de Ateno Psicossocial (Raps),
por meio do Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011, pelo MS5. A Raps busca estratgias
integradas para responder s necessidades dos cidados, em parceria com outras redes intra
e intersetoriais. Devem estar baseadas em boas prticas, em prticas inovadoras, evidncias,
diretrizes da Poltica de Sade e princpios ticos, sobretudo quando se presencia o surgimento
de novas substncias de uso, por exemplo: como foi o caso da cocana, oferecida em novo
formato (crack), que requerem modalidades de cuidado adaptadas aos consumidores e aos
contextos onde so consumidas.
Alguns dos aspectos que interferem na garantia de direitos das pessoas com necessidades
decorrentes do uso de drogas so a criminalizao do usurio de drogas ilcitas e a desigualdade
social e econmica, que resultam na diminuio da coeso e no aumento da coero social.
Coeso deriva do Latim Cohaesum e consiste no ato ou efeito de adeso ou reunio de
coisas entre si, implicando na unio ou vnculo entre essas coisas. A coeso social pressupe que
exista, entre as pessoas, um sentido de que pertena a um espao comum ou o grau de consenso
dos integrantes/membros de uma comunidade. Dessa forma, podemos entender a coeso social
como a dialtica entre os mecanismos de incluso e excluso social e nas respostas da vida 13
em sociedade. Comunidades com maior nvel de coeso social apresentam alta vitalidade
comunitria, maior aproveitamento dos recursos no territrio, laos sociais fortalecidos e so
mais resilientes aos problemas relacionados s drogas e ao crime.
Coero tem origem na palavra em Latim Coercio. Significa a ao de reprimir ou
refrear, represso ou ainda castigo. Dessa forma, podemos entender a coero social como a
presso e/ou represso que a sociedade exerce sobre o indivduo, manifestada por meio das
leis e das normas sociais. Essas normas no necessariamente esto traduzidas em documentos
legais, mas podem estar inseridas de forma simblica na organizao, na cultura e na estrutura
da sociedade na qual convivemos. As consequncias da coero social so violncias, doenas,
marginalizao, degradao ambiental e diminuio do crescimento econmico-social6.
Os avanos e retrocessos das orientaes polticas e os mecanismos legais para
diminuio da coero social e aumento da coeso social so historicamente determinados e
esto em permanente disputa na sociedade.

4
Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas, no Sistema nico de Sade (SUS), (Pead, 2009-2010) e
Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas (Piec, 2010).
5
Vrios componentes da Raps tambm estavam incorporados no Programa Crack, Possvel Vencer!, que integrava os Ministrios da Sade, do Desenvolvimento
Social, da Justia e da Educao (2011-2014).
6
Addressing social, economic inequalities crucial to achieve sustainability UN officials. General Assemblys thematic debate on inequality.
Ministrio da Sade

Neste contexto, o tratamento deve ser construdo a partir da linha de cuidado com os
usurios e familiares, partindo do pressuposto da complexidade da realidade, o que torna
impossvel apostar em uma sada nica, padronizada e isolada. Devemos valorizar as demandas
dos usurios na sua singularidade e implicando-os na construo de estratgias que fortaleam
a contratualidade na relao com os servios e os territrios.
O propsito deste Guia orientar os trabalhadores do SUS na construo de
atendimentos integrais que conjuguem diversos nveis de ateno e formas de acolhimento,
vnculo e tratamento para usurios e familiares. Os temas apresentados tm a inteno de
qualificar a discusso de aspectos relacionados ao uso, ao abuso e dependncia de drogas,
proporcionando o suporte necessrio para a gesto do cuidado.
As intervenes devem ter como norte a questo do uso abusivo de substncias
psicoativas enquanto um fenmeno complexo, que requer respostas intersetoriais; a reduo
de danos como estratgia e diretriz de gesto de cuidado; a preconizao de aes voltadas
para promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao social, com foco em superar o
senso comum sobre os usurios de drogas e o fortalecimento da autonomia dos usurios para o
exerccio de sua cidadania e coeso social.

14
1
PRINCPIOS E
PARMETROS
PARA O CUIDADO

1.1 Disponibilidade para a agenda do outro

Acolher ou se disponibilizar para o outro valorizar como


o usurio se apresenta, o servio estar de porta aberta para o
usurio, com suas vivncias e seu sofrimento. Assim, gera uma
atitude de reconhecimento do outro como legtimo interlocutor.
uma atitude transversal e no uma etapa do processo de trabalho
no servio, mais que receber ou realizar a triagem, nesse sentido,
o acolhimento no apenas um procedimento; portanto, no pode 15
ser agendado para depois.
Compreender como o outro se apresenta possibilita a
identificao das prioridades, facilitando a construo do Projeto
Teraputico Singular e potencializando o cuidado, considerando
os recursos internos e externos do usurio, realizando assim uma
coproduo do cuidado entre usurio e servio.

1.1.1 Como acolher o usurio?

A trajetria do usurio at a chegada ao servio, muitas


vezes, significa inmeros pensamentos ambivalentes, at o
usurio assumir uma postura de melhoria da sua qualidade de
vida em relao s consequncias do sofrimento em decorrncia
do uso de lcool e outras drogas.
Existe uma relao entre o grau de sofrimento e o tempo
de procura do usurio pelo servio. Isso significa que quanto
mais tempo o usurio leva at acessar o servio, maior o grau de
sofrimento que ele apresenta, o que implica um maior desafio na
minimizao do sofrimento.
Ministrio da Sade

Uma estratgia importante neste contexto a realizao


da busca ativa pelos servios de sade, sendo considerada uma
grande janela de oportunidades na criao do vnculo para o
cuidado.
Sugerimos que todos os trabalhadores estejam implicados
no processo de produo de sade, participando das reunies de
equipe, para que, assim, contribuam para o funcionamento do
servio e acesso dos usurios.

1.1.2 Como desenvolver o trabalho?


O acolhimento deve ser entendido como uma grande
possibilidade (janela de oportunidades) para a A falta do carto do SUS
ateno e o cuidado, podendo este usurio retornar no deve inviabilizar o
vrias vezes. acolhimento do usurio
ao servio.
Deve ser realizado sem demora, evitando-se
procedimentos burocrticos na chegada do usurio.
preciso facilitar que o usurio apresente a sua demanda
ou solicitao.
No condicionar oferta de cuidados exigncia
16 de frequncia diria, abstinncia, respeitando o
momento e o desejo do usurio, utilizando estratgias
de reduo de danos (Ver em Captulo 4 Reduo de
Danos) e baixa exigncia (Ver no prximo tpico, em
Poltica, planejamento, coordenao, monitoramento
e avaliao).
A falta do carto do SUS no deve inviabilizar a
acessibilidade e, portanto, o acolhimento do usurio ao
servio. Posteriormente ao acolhimento, o carto deve
importante ressaltar que
ser confeccionado. no existe agendamento
de acolhimento.
vlido criar um fluxo de rodzio entre os profissionais
para a realizao do acolhimento, assim como, quando
possvel, realiz-los em dupla.
importante preservar o lugar de fala para o usurio,
garantindo, ao mximo, a privacidade. Lembrando-se
de respeitar o sigilo, a individualidade. Algumas vezes,
pode acontecer de chegar s a famlia do usurio para
ser acolhida, ou a famlia com o usurio. Se for necessrio
o acolhimento junto famlia, isso deve ser respeitado.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

O familiar tambm deve ser acolhido em seu


sofrimento, independentemente do atendimento
do usurio, e tambm ser entendido como usurio
deste Sistema.
O trabalhador deve evitar juzos de valor moral, pois
esta prtica no contribui para o desenvolvimento
do caso.
Dica para voc, necessrio que exista uma disponibilidade do
profissional:
trabalhador para valorizar o sofrimento do usurio, por
Quando valorizamos o
outro, aumentamos a meio de uma escuta qualificada, para entender quais
potencialidade do vnculo so as expectativas do usurio em relao ao servio e o
e deixamos de reproduzir o que o servio pode oferecer para o usurio. Por exemplo,
senso comum em relao
aos usurios de drogas. pode ser que naquele momento o usurio necessite de
cuidados mais bsicos de sade, como tomar um banho
e/ou comer.
A escuta qualificada configura-se como uma interveno
que potencializa a organizao e a realizao da
promoo de sade. Essa prtica favorece a avaliao
do caso e o potencial de risco com o grau de sofrimento.
O servio precisa construir e oferecer um conjunto de
oportunidades, que compreendem uma srie de aes 17
que possam ser desenvolvidas dentro do servio (oficina
teraputica, grupos, espaos de convivncia), como
tambm aes extramuros. Isso significa que o servio
deve ter mapeado outras instituies que possam
colaborar na melhoria da qualidade de vida.
Para estabelecer o contato com o territrio, importante
realizar visitas in loco para uma aproximao entre os
servios e a facilitao do acesso desses usurios.
necessrio ressaltar que o ato de acolher no restrito
ao processo do primeiro contato ou a um servio em particular,
mas sim uma atitude necessria nos processo de coproduo
do cuidado no cotidiano, dos servios e na sua relao com o
territrio, valorizando o compartilhamento de cuidado e saberes,
prticas, dvidas, anseios e intenes (BRASIL, 2010).
Ministrio da Sade

1.1.3 O que evitar e o que oportunizar?

Quadro 1 Representao: usurio, grau de sofrimento


e procura pelo servio
Evitar Oportunizar
Singularidade com a
Juzos de valor, estigmas e valorizao da histria da
preconceitos. pessoa.
Legitimar a demanda do
Barreira no acesso. usurio e ofertar atendimento
Institucionalizar o processo de Busca ativa, aes no
territrio e interlocues com
cuidado. parceiros intersetoriais.
Construir possibilidades com o
Prtica de dar conselhos. usurio.
Promoo de autonomia,
Relao assistencialista. protagonismo.
nico direcionamento de Pacote de ofertas de aes
aes. pactuadas com os usurios.
Baixa oferta de aes, falta Respeitar o direito do usurio
de conhecimento da Rede com baixa exigncia e
existente e alta cobrana do alta qualidade de ofertas e
18 usurio. servios. Figura 2
Fonte: Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas (CGMAD). Representao
simblica da
integralidade do ser
1.1.4 O que perceber como elementos para o cuidado?

Quando o usurio chega aos servios ou acessado no


territrio, apresenta uma gama de sentimentos ou sentidos do seu
cotidiano ou da vida. Isto , apresenta uma ambivalncia tambm
no discurso.
Para intervir, importante que o trabalhador esteja atento
a olhar o usurio de maneira a considerar a seguinte trade:
Fonte: Coordenao-Geral de Sade
A pessoa: Ser amplo, integral, composto por diversas Mental, lcool e outras Drogas
(CGMAD).
esferas que compem as vivncias, os planos, os
papis da vida, o afeto, a sexualidade, o trabalho, a
escolaridade e vrios outros itens que podem variar
de tamanho e dimenso para cada sujeito. Essas
esferas podem se complementar, serem concorrentes,
sinrgicas, antagnicas, alimentarem-se mutuamente
etc. Podemos simbolizar essa lgica como no desenho
ao lado, que apresenta crculos que esto presentes em
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

um mesmo aglomerado, cujo crescimento se compe de


forma singular e integral, em que cada circunferncia
apresenta uma esfera de vida e correlaes com os
demais em maior ou menor grau.
O sofrimento: A viso multidimensional e sistmica vai
entender o sofrimento como uma ameaa ou ruptura
do sentimento de unidade e identidade da pessoa, uma
ameaa de desintegrao. Neste caso, o sofrimento no
sinnimo de doena ou perda, mas essas questes
podem gerar o sofrimento. A origem desta ameaa
pode ser atribuda ao surgimento de uma nova esfera,
o uso de uma substncia, mas a tenso entre as
esferas que aumenta com a entrada do novo elemento
no cacho. No , necessariamente, o uso de substncia
que compromete a unidade da pessoa, mas a posio
relativa de uma esfera frente a outras esferas da vida.
O cuidado: O cuidado manter a unidade e a coerncia
entre as diversas esferas que compem as vivncias,
ou seja, promover uma ateno integral, entendendo
como esto as dimenses e suas correlaes e como elas
causam o sofrimento. Essa identificao proporciona
a elaborao de estratgias e intervenes para as 19
diversas esferas envolvidas no sofrimento. Pode-se
atuar em diversas esferas para aumentar ou diminuir
a importncia ou a presso dentro do conjunto. E nem
sempre o primeiro passo se d na esfera das drogas, nem
sempre o uso da droga fator causador do sofrimento.
Destaca-se que, muitas vezes, na histria de vida dos
usurios o uso da droga no , no primeiro momento, o fator
que desencadeia o sofrimento, mas ele atua como forma de
compensao a um desequilbrio entre as esferas da vida do
usurio. Por outro lado, o uso de drogas poder ser uma estratgia
prazerosa nesta circunstncia para minimizar o sofrimento,
utilizada pela pessoa para equalizar essas esferas de vida. De
forma contraditria, as consequncias negativas desse uso fazem
com que o usurio procure o SUS, que deve acolher suas demandas
na forma como ele se apresenta, respeitando-o.
importante ressaltar que este um processo dinmico
na coproduo de sade, e que o trabalhador, ao fazer este
acolhimento, tambm pode ser afetado em suas esferas pelo
Ministrio da Sade

atendimento (entra em sofrimento ao ver o sofrimento do outro).


preciso atentar a este movimento e ser refletido e discutido
em equipe.

1.2 Poltica, planejamento, coordenao,


monitoramento e avaliao

So princpios doutrinrios dos SUS: Universalizao,


Discriminao
Equidade e Integralidade. A partir destes, temos os seguintes
Significa qualquer
princpios organizativos e de cuidado: distino, excluso ou
preferncia que tenha
1. Regionalizao e Hierarquizao. o efeito de anular ou
2. Descentralizao e Comando nico. dificultar o acesso
igualitrio de direitos.
3. Participao Popular. A criao de medidas
especiais destinadas
Esses princpios orientam a concretizao do SUS, a proteger os direitos
das pessoas com
com base nos quais so institudos alguns parmetros de transtorno mental no
cuidado consolidados em documentos de referncia nacionais e deve ser considerada
discriminatria.
internacionais, conforme veremos a seguir.
A definio clara das responsabilidades pela gesto e
implementao das polticas no SUS importante para assegurar
20 condies adequadas concretizao da sade como direito de
cidadania (MACHADO et al., 2011). E justamente essa definio
que fortalece: a gesto pblica, os mecanismos de ordenao da
rede e de coordenao do cuidado, e a promoo do acesso de
todos os cidados s aes e aos servios de sade necessrios,
independentemente de seu local de residncia.
Dentre os parmetros de cuidado, podemos apontar
alguns principais a serem observados durante o planejamento, a
execuo, a avaliao e o monitoramento dos programas e aes:
Desenvolvimento de atividades no territrio que
favoream a incluso social, com vistas promoo de
autonomia e ao exerccio da cidadania.
Regulao e organizao das demandas e fluxos
assistenciais das redes de ateno sade,
prioritariamente aos pontos de ateno vinculados
Rede de Ateno Psicossocial.
Realizar diagnstico situacional de necessidades
de sade e promover identificao das prioridades
para a rea de sade mental, lcool e outras drogas,
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

com o objetivo de formular aes para reduzir as


vulnerabilidades dos usurios.
Legitimar os espaos de controle social para
discusso, criao, avaliao e ampliao das
polticas pblicas de sade, especificamente da Raps, e
promover acompanhamento de alocao dos recursos
oramentrios e financeiros.
Adoo de estratgias de formao e educao
continuada para os profissionais da rede.
Ampliao das estratgias de reduo de danos.
Criao e monitoramento de indicadores de qualidade
do tratamento, referentes s aes voltadas aos usurios
de lcool e outras drogas e sade mental.
Envolvimento comunitrio, participao ativa e
orientao para usurios e familiares no planejamento
do cuidado, com envolvimento de todas as esferas
de interveno.
Atuao no mbito das trs esferas de governo
para promover a articulao entre as Polticas
Pblicas setoriais de estado e de governo a fim
21
de fomentar a intersetorialidade das aes, com
vistas ao planejamento da atuao conjunta entre as
polticas sociais.
Estmulo a aes integradas no mbito da preveno ao
uso de drogas nas redes de servios intersetoriais.
Respeito aos direitos humanos e combate ao estigma
e ao preconceito em relao s pessoas que fazem uso
de drogas.

1.3 Acessibilidade

No mbito do SUS, a palavra acessibilidade tem um sentido


multidimensional de carter social e poltico que est presente na
execuo da poltica, na gesto, na prestao de servios e na
relao dos profissionais com os usurios e seus familiares. Entre
os sentidos, apresentamos os seguintes:
Acessibilidade geogrfica, distribuio e integrao
dos servios, gesto compartilhada e rede de cuidado
intersetorial.
Ministrio da Sade

Acessibilidade oportuna, ou seja, disponibilidade e


sensibilidade no atendimento, estando atento ao estado
do sofrimento.
Flexibilidade e rapidez na admisso e organizao dos
servios, evitando critrios seletivos desnecessrios e
ofertando respostas s necessidades dos usurios.
Baixa exigncia e alta disponibilidade dos
trabalhadores para estabelecer vnculo com os A Portaria n 130/2012
estabelece a necessidade
usurios, a partir das demandas dos usurios. de adequao dos servios
s necessidades dos
Estreita colaborao entre o sistema de sade e o usurios, recorrendo a
sistema de justia, nos casos de produo de cuidado tecnologias de baixa
resultantes do dilogo entre as instituies desses dois exigncia, como:
flexibilidade dos horrios,
sistemas. acolhimento dos usurios,
mesmo sob efeitos de
Adaptao dos servios s especificidades locais, substncias psicoativas,
considerando as particularidades da cultura local e da dispensao de insumos
de proteo sade e
prevalncia do uso de drogas. vida (ex.: preservativos,
alimentao, entre outros).
Arranjos institucionais entre a rede existente para o
atendimento de casos complexos.
Garantia de acesso, em igualdade de oportunidades, ao
meio fsico, ao transporte, informao e comunicao
22
para os usurios e familiares que necessitem do servio.
2
AVALIAO
E CONSTRUO
DO CASO

2.1 O que avaliao do caso?

um conjunto de informaes que buscamos realizar


durante o atendimento, com o intuito de fazer um julgamento a
respeito de uma circunstncia na qual o usurio se encontra em
relao ao uso de drogas e tomar uma deciso compartilhada
para minimizar os danos em decorrncia desse uso.

2.2 Como construir? 23

Dialogar com o usurio de forma clara e tranquila,


procurando identificar, no atendimento/escuta, qual a queixa
principal que motivou a consulta/atendimento e caractersticas
do sofrimento, histria de vida, condies clnicas, laboratoriais
especficas, contexto do uso de drogas.

2.3 Dilogo com o usurio, por qu?

Explicar para o usurio o que voc identificou a partir das


informaes coletadas, quais so as demandas que o servio
poder atender, de que forma? Qual prazo? Prepar-lo para o
processo do cuidado.

2.4 Como fazer no cotidiano?

Todo trabalho requer criatividade e escuta das demandas


dos usurios e da comunidade. Muitas vezes, se no forem
respeitadas suas caractersticas culturais e sociais, o que
foi aprendido em teoria pouco serve para implementao de
intervenes em determinadas comunidades.
Ministrio da Sade

Para a implementao de qualquer estratgia em rede, o


diagnstico fundamental: de quais servios disponho? Como
funciona? Qual a capacidade instalada? Como o acesso dos
usurios de drogas? Como integro ao cuidado? Qual a cultura de
uso de drogas? As relaes de poder locais? Quais os cdigos de
tica peculiares quela realidade? Em que tempo-hora-local a
interveno ser mais eficaz em populaes em situao de rua?

2.5 Quais informaes so importantes


para construo?

Para construir e avaliar os casos que atendemos nos


servios, faz-se necessrio um levantamento amplo de um
Dica para voc,
conjunto de informaes sobre os motivos que levaram os usurios profissional:
ao servio, servindo como subsdio na proposio das melhores importante realizar
estratgias para solucionar, reduzir ou reverter os problemas atuao levando
em considerao as
identificados na perspectiva do servio e do usurio. atribuies relativas
categoria profissional,
Ainda que a identificao destas informaes demandem para que a deciso do
caso seja tomada de forma
um tempo importante e a participao de vrios integrantes da interdisciplinar.
equipe no aprofundamento delas, esta forma de trabalho ser
24 determinante para a segurana da equipe no processo de produo
de intervenes potentes e definio do caminho a ser trilhado
entre usurio e servio, impactando diretamente na qualidade de
vida dos usurios.
O instrumento para registrar todas estas informaes
o pronturio do usurio na unidade de sade. A padronizao
no pronturio permite uniformizar aspectos para a tomada de
deciso na avaliao do caso do usurio com todos os membros
da equipe. Alguns servios podem ter um modelo organizado dos
procedimentos relativos ao cuidado, construdo pela equipe, e
outros no.
Nesse sentido, segue um conjunto de informaes
pertinentes para avaliao e construo do caso que pode ser
complementado a partir das dinmicas das equipes:
Identificao do usurio.
Perfil socioeconmico do usurio.
Motivos que levaram o usurio a procurar cuidado
no servio.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Histria da doena/antecedentes hereditrios (relao


com droga, comorbidades, crise de abstinncia,
medicaes, tratamentos, tentativas de suicdio,
violncias, envolvimento com a polcia etc.).
Histria de vida (relao e dinmica familiar, lazer,
trabalho, escola, com quem mora, rede social,
sexualidade, religio).
Histrias anteriores de cuidado (procurar registrar os
servios que o usurio acessou e qual resultado positivo
e/ou negativo que foi alcanado na percepo do
usurio. a sinalizao das intervenes realizadas e
os resultados obtidos).
Avaliao clnica (exame fsico, antecedentes pessoais,
antecedentes familiares).
Construo de mecanismos para reavaliao do caso
de forma sistemtica pela equipe.

2.6 Informaes para diagnstico do uso, abuso


e dependncia de drogas

Para a classificao de transtornos relacionados ao uso de


25
lcool e outras drogas, o SUS utiliza a Classificao Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10).
De acordo com a OMS, para fornecer um quadro mais
amplo da sade do indivduo, complementamos a informao
do CID-10 com a Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade (CIF). Recomenda-se o uso da CIF
por permitir uma anlise mais ampliada do processo
sade-doena, ressaltando os impactos do sofrimento do
indivduo, considerando aspectos biomdicos, psicolgicos
e sociais. A CIF pode ser utilizada para fins estatsticos (colheita
e registro de dados), de investigao e, principalmente, como
ferramenta clnica, para avaliar necessidades, compatibilizar os
tratamentos com as condies especficas, avaliar as aptides
profissionais, a reabilitao e os resultados.
Um dos propsitos mais importantes de utilizao do
CID-10 uniformizar a linguagem, facilitar a comunicao entre
os profissionais de sade e possibilitar adequao de prticas das
gestes locais para melhor atendimento das demandas. Alm de
Ministrio da Sade

contabilizar dados estatsticos sobre o atendimento nos seguintes


formulrios existentes: Registro de Aes Ambulatoriais em Sade
(RAAS), Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e Boletim
de Produo Ambulatorial (BPA). Especificamente para a Raps,
existem diversas portarias referentes aos procedimentos e s aes
especficas dos seus pontos de ateno (Leia Mais). As definies
das condutas teraputicas incorporam, alm da classificao
Leia Mais:
do diagnstico do CID-10, um conjunto de informaes sobre as
1 Portaria n 854, de 22 de
relaes estabelecidas do usurio, da substncia e do contexto. agosto de 2012, altera os
procedimentos nos Centros
importante ressaltar que a identificao da substncia de Ateno Psicossocial
psicoativa deve ser feita a partir das mais diversas fontes de (Caps).
informao possveis, desde informaes fornecidas pelo prprio 2 Portaria n 856, de
22 de agosto de 2012,
sujeito, anlises de sangue e de outros lquidos corporais, os altera procedimentos
em Unidades de Ateno
sintomas fsicos e psicolgicos apresentados, os sinais e os em Regime Residencial,
comportamentos clnicos, e outras evidncias, tais como as drogas como as Unidades de
Acolhimento (UA).
achadas com o paciente e os relatos de terceiros bem informados
3 Portaria n 857, de 22
(familiares, amigos, conhecidos etc.). de agosto de 2012, altera
os procedimentos nos
Para agilizar o acesso ao atendimento diante de vrias Servios Residenciais
Teraputicos (SRT).
demandas do servio e dos usurios, a Poltica Nacional
26 4 DATASUS, Ministrio
de Humanizao apresenta a estratgia de avaliao com da Sade, Consulta ao
classificao de risco, que pressupe a determinao de agilidade CID-10.
no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de CID e da CIF, 5 Organizao Mundial
da Sade (OMS/WHO),
do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno International classification
centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. of functioning, disability
and health: ICF, disponvel
Dessa maneira, so exercidas uma anlise (Avaliao) e uma em diversas lnguas.
ordenao (Classificao) da necessidade, distanciando-se do
conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que
todos sero atendidos.
Nesse contexto, fundamental avaliar as vrias
possibilidades de interveno, considerando o protagonismo do
usurio no seu processo de cuidado e a organizao do servio
para gesto desse cuidado.

2.7 Quais so as estratgias e ofertas teraputicas


para as intervenes da equipe?

As estratgias de ofertas teraputicas e intervenes da


equipe devem seguir uma construo pautada na Promoo da
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Sade, que consiste em um conjunto de estratgias e formas de


produzir sade, no mbito individual e coletivo, caracterizando-se
pela articulao e cooperao intra (entre os servios do SUS) e
intersetorial (servios e outras polticas fora do mbito da sade),
pela formao da Rede de Ateno Sade (RAS), buscando
articular suas aes com as demais redes de proteo social, com
ampla participao e controle social (PNPS/2014).
De acordo com a Poltica Nacional de Promoo da Sade
(PNPS/2014), destacam-se os seguintes valores para a atuao
da equipe no processo de interveno:
I. a solidariedade, entendida como as razes que
fazem sujeitos e coletivos nutrirem solicitude para
com o prximo, nos momentos de divergncias ou
dificuldades, construindo viso e metas comuns,
apoiando a resoluo das diferenas, contribuindo
para melhorar a vida das pessoas e para formar redes
e parcerias;
II. a felicidade, enquanto autopercepo de satisfao,
construda nas relaes entre sujeitos e coletivos, que
contribui na capacidade de decidir como aproveitar
a vida e como se tornar ator partcipe na construo
Destacamos que a Poltica
de projetos e intervenes comuns para superar 27
de Sade Mental, lcool dificuldades individuais e coletivas a partir do
e Outras Drogas vem reconhecimento de potencialidades;
utilizando o conceito da
Felicidade Interna Bruta III. a tica, a qual pressupe condutas, aes e
(FIB) no fortalecimento intervenes sustentadas pela valorizao e defesa
da Raps. Esse conceito da vida, sendo pautadas para o bem comum, com
foi criado pelo Buto, nos dignidade e solidariedade;
anos, 1970 como uma
alternativa complementar IV. o respeito s diversidades, que reconhece, respeita
medio de desempenho e explicita as diferenas entre sujeitos e coletivos,
econmico indicada pelo abrangendo as diversidades tnicas, etrias, de
Produto Interno Bruto
(PIB), e traduz-se em um capacidade, de gnero, de orientao sexual, entre
indicador mais qualitativo, territrios e regies geogrficas, entre outras formas e
voltado medio do tipos de diferenas que influenciam ou interferem nas
desenvolvimento social. condies e determinaes da sade;
A FIB estruturada em
nove eixos compostos V. a humanizao, enquanto elemento para a evoluo
por 33 indicadores. Para do homem, por meio da interao com o outro e seu
saber mais sobre a FIB, meio, com a valorizao e aperfeioamento de aptides
acesse: Beagleholeemail,
R.,Bonita, R. Development que promovam condies melhores e mais humanas,
with values: lessons from construindo prticas pautadas na integralidade do
Bhutan. Publicado no cuidado e da sade;
The Lancet (http://dx.doi.
org/10.1016/S0140- VI. a corresponsabilidade, enquanto responsabilidades
6736(15)60475-5) partilhadas entre pessoas ou coletivo, onde duas
ou mais pessoas compartilham obrigaes e/ou
compromissos;
Ministrio da Sade

VII. a justia social, enquanto necessidade de alcanar


repartio equitativa dos bens sociais, respeitados
os direitos humanos, de modo que as classes sociais
mais desfavorecidas contem com oportunidades de
desenvolvimento; e
VIII. a incluso social, que pressupe aes que garantam
o acesso aos benefcios da vida em sociedade para
todas as pessoas, de forma equnime e participativa,
visando reduo das iniquidades.
Considerando que as intervenes da equipe podem ser
dividida em duas grandes dimenses, individual e coletiva, como
formas de produzir sade, compartilhamos, a seguir, algumas
ofertas possveis:
Individual
Exemplos: apoio na insero no mercado de trabalho e
profissionalizao, apoio na elevao da escolarizao, apoio na
emisso dos documentos civis (carteira de identidade, carteira
de trabalho, certido de nascimento); suporte medicamentoso,
atendimento individual, interveno breve, articulao com
outros servios de sade para consultas em outras especialidades
28
de cuidado no SUS.
Destacamos outras intervenes com potencialidade na
melhoria da condio de vida dos usurios, de acordo com a
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no
SUS (PNPIC/2006). Exemplos: Medicina Tradicional Chinesa
Acupuntura, Homeopatia, Fitoterapia, entre outras.
Coletivo
Exemplos: sensibilizao da comunidade para diminuio
do preconceito e estigma com relao ao usurio de drogas,
articulao com servios intersetoriais para participao em
outras atividades (exemplos: prticas corporais/atividade fsica,
atividades de cultura e lazer). Estimular a insero dos usurios
em espaos de convivncia com a comunidade, apoio criao de
cooperativas de trabalho e de associao de familiares e usurios,
apoio nos trmites relacionados aos processos no mbito do
Judicirio, ateno s famlias com orientaes e suporte em
como lidar com o processo de adoecimento.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Atrelada construo de intervenes de mbito individual


e coletivo, importante frisar que, na poltica, a diretriz de
cuidado/interveno a Reduo de Danos (RD) e o porqu (Ver
em Captulo 4 Reduo de Danos).
uma abordagem tico-poltica, pois no se restringe a
uma mudana comportamental. Na RD, o usurio convidado a
Para as equipes da ser protagonistas de sua situao, compartilhando com o servio
Ateno Bsica, existe as informaes sobre suas condies reais, fatores de riscos e
um documento orientador
quanto identificao de fatores de proteo. A base da RD a ideia de cidadania, ao
manejo das situaes mais contnua no territrio, com a clara pretenso de criar outros
agudas em Sade Mental
(Caderno de Ateno movimentos possveis na comunidade, sempre com objetivo de
Bsica, n 28, Volume II.
2012). aumento da autonomia dos usurios e familiares. A RD precisa
ser operacionalizada em interaes entre usurios, servio
e comunidade, para ter a eficcia que pretende. As polticas
de sade precisam nortear as aes coletivas, articuladas s
questes singulares e individuais.

29
3
PROJETO
TERAPUTICO
SINGULAR 7

O Projeto Teraputico Singular (PTS) configurado como


uma ferramenta de cuidado nica, construda coletivamente
no trabalho em equipe e exclusiva para cada pessoa. Por meio
da participao do prprio usurio e dos demais envolvidos,
por intermdio de suas histrias, vivncias e dos seus nveis
de CONTRATUALIDADE, podemos construir um Projeto para
o cuidado.7

Contratualidade A Poltica Nacional de Sade Mental considera a construo 31


A contratualidade pode do PTS como o eixo central para a lgica de cuidado para pessoas
ser entendida como uma com transtornos mentais e necessidades decorrentes do uso de
dinmica das relaes,
em que so estabelecidas lcool e outras drogas (PT MS/GM n 3.088, de 23 de dezembro de
condies e marcos 2011). Para iniciar a discusso sobre a construo do PTS, vamos
para que uma troca
ocorra, dentro desta ideia primeiramente separar este termo para torn-lo mais claro.
podemos entender como
uma troca o intercmbio O que um projeto? Projeto algo baseado em um futuro,
de vivncias, sentimentos,
bens e, de uma maneira algo que se deseja alcanar ou conseguir, ou mesmo um sonho.
geral, o exerccio de Dessa forma, se houver uma delimitao daquilo que se queira
cidadania.
alcanar, um planejamento para atingir o que se deseja, podemos
considerar isso um projeto.
O que significa ser teraputico? fcil associar terapia
com sade, mas neste Guia no trabalharemos com o binmio
sade/doena, aqui ns falaremos das nossas aes que podem
ser direcionadas para que o cuidado seja potencializado. Dentro
da Rede de Ateno Sade, existem diversos profissionais, das
mais variadas reas, que se articulam de maneira integrada e
podem oferecer inmeras possibilidades de promoo de cuidado.

Adaptao do texto Projeto Teraputico Singular, Curso EAD da UNA-SUS/UFSC, de Roberto Tykanori
7

Kinoshita.
Ministrio da Sade

Da mesma forma, na nossa comunidade, encontramos atores que


podem se constituir como potentes recursos na prtica do cuidado.
O que significa ser singular? Podemos entender
singularidade como algo nico, algo que, mesmo com semelhanas
a outros, no se iguala a nenhum. Este mesmo conceito pode
ser aplicado no cuidado ao usurio, pois nenhuma histria
de vida igual outra, apesar de possivelmente aparecerem
semelhanas entre as trajetrias das pessoas. Da mesma forma,
nem sempre a mesma estratgia de cuidado pode ser usada para
as mesmas pessoas.

3.1 Como fazer?


Dica para voc,
trabalhador:
importante, primeiramente, identificar como se deu
No PTS, preciso delimitar
o incio da relao. Distinguindo em quais circunstncias o fronteiras daquilo que
usurio procurou o servio e qual foi sua trajetria anterior, cada possvel e impossvel,
dentro de um ideal de
possibilidade indica uma direo na construo do PTS. Estes baixa exigncia de
apontamentos so interessantes para avaliar qual o potencial de adeso ao cuidado, como
forma de promoo de
CONTRATUALIDADE de quem procura o servio. autonomia e exerccio de
cidadania. O PTS no
32 O segundo passo seria realizar a cartografia da vida do esttico ou imutvel, ele
pode e deve ser revisto
usurio e seu contexto. Cartografar a vida do usurio significa durante todo o caminhar
ilustrar a sua histria, entender as suas referncias e marcos do cuidado, sempre
buscando o protagonismo
na trajetria da vida, suas fronteiras nas relaes com outras do usurio nesta
construo.
pessoas e instituies, as suas limitaes e, principalmente, as
suas possibilidades e potencialidades. Seria como desenhar um
mapa, com indicaes desde fronteiras e obstculos a caminhos
possveis. Para tanto, interessante considerar a participao
de vrios atores da rede social do usurio, desde pessoas dentro
da equipe de cuidado e da comunidade como o profissional de
Referncia. Com ele, o usurio pode dinamizar o seu plano de
cuidado, e algum com quem os demais profissionais e pontos
de ateno da rede possam buscar informaes sobre o Mapa
Multidimensional da Vida do usurio.
O terceiro ponto justamente criar um Mapa
Multidimensional da Vida. Este instrumento contido no PTS
de grande valia, tanto para a equipe do servio como para
usurio, enquanto meio de perceber na sua trajetria de vida
passada uma forma de se potencializar a vida futura. Na criao
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

desse Mapa, importante o esforo de todos os participantes


para levantar detalhes das condies financeiras e materiais
do usurio, assim como suas vulnerabilidades e riscos, suas
possibilidades instrumentais e suas prticas e valores culturais.
Assim, conseguimos detalhar qual o capital (cultural, econmico e
social) possui o usurio do servio, de forma que, aumentando os
capitais do usurio, fortalecemos a sua capacidade de autonomia
e de exercer a cidadania.
Por meio deste exerccio cartogrfico, podemos criar
viso ampliada do usurio por intermdio de suas vrias esferas
da vida (relacionamentos familiares e/ou afetivos, trajetria
educacional/profissional, lazer etc.), podendo agora entender
como essas esferas se organizam, relacionam-se e interferem-
se mutuamente. Tambm importante, neste momento, avaliar a
hierarquia entre cada uma dessas esferas e as suas sobreposies
ao traar o Mapa.
Figura 3 - Mapa Multidimensional da Vida

33
Infncia

Escolarizao

Doena

Trabalho

Relaes Afetivas

Cidade

Fonte: Adaptao da coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas (CGMAD/MS) baseado no
modelo terico de Olievenstein (1990).

Estes trs pontos nos auxiliam a visualizar as esferas da


vida e entender os mecanismos destas relaes. Com isso, podemos
criar tticas de cuidado e ateno ao usurio, uma vez que este
uma representao da singularidade da sua prpria vida.
Ministrio da Sade

3.2 Outras dimenses para trabalhar o PTS

Para a instrumentalizao da construo do PTS, existe um


mtodo de projeo temporal compreendido por trs dimenses
bsicas e distribuda em trs etapas de ao (3x3):
So as dimenses bsicas:
A Dimenso Corporal compreende o estado fsico geral
do usurio. Como est a sade fsica, a capacidade funcional e
laboral e a forma como ele mesmo v o prprio corpo?
A Dimenso Psicossocial contm os relatos dos diversos
contextos dentro da sua histria de vida. Quais foram suas
vivncias e como ele expressou seus sentimentos e afetos?
A Dimenso Instrumental relaciona-se com as
possibilidades de interao social e cotidiana no exerccio da
autonomia. Podemos dizer: dimenso instrumental aborda a
forma como o usurio se comunica. Quais os instrumentos
sociais que ele usa para exercer autonomia no seu dia a dia? Por
instrumentos sociais, podemos exemplificar: uso da linguagem
34 escrita, o uso do dinheiro ou, at mesmo, o uso de um telefone ou
do transporte pblico.
So as trs etapas de ao:
As Aes de Reparao, nas quais so enumeradas as
demandas, carncias e necessidades do usurio.
As Aes de Potenciao, nas quais so identificadas as
qualidades, as riquezas e as habilidades do usurio do servio,
para que sejam desenvolvidas e potencializadas.
As Aes de Emancipao, nas quais so apontadas as
articulaes de condies para que o usurio possa alcanar
autonomia e insero social.
As dimenses bsicas e aes na construo do PTS podem
ser identificadas na seguinte matriz:
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Quadro 2 Matriz representativa das dimenses e


aes de um PTS
Ao/Dimenso Reparao Potenciao Emancipao
Corporal
Psicossocial
Instrumental
Fonte: Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas (CGMAD).

3.3 Padres de qualidade no cuidado na relao entre


servio, trabalhador e usurio

Os Direitos Humanos e de Cidadania constituem o conceito


orientador da Reforma Psiquitrica no Brasil e, com o objetivo
de avanar na qualificao da Raps em consonncia com esse
princpio, o Ministrio da Sade tem trabalhado na divulgao
e na implantao do projeto Direito Qualidade, que constitui
uma perspectiva inovadora de promoo da qualidade em
servios de sade mental enquanto garantia desses direitos para
seus usurios.
Esse projeto est sendo desenvolvido a partir da adaptao
35
cultural de uma estratgia de avaliao (QualityRights)
desenvolvida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), com base
na Conveno das Naes Unidas, sobre os Direitos das Pessoas
com Deficincia (CDPD), e numa extensa reviso internacional de
padres e critrios de qualidade para servios que atendam no
s pessoas com transtornos mentais, mas tambm aquelas com
necessidades decorrentes do uso de substncias psicoativas.
Esses padres e critrios de qualidade so ilustrados por
boas prticas que traduzem o compromisso dos servios com
respeito aos direitos, s necessidades, autonomia, dignidade
e autodeterminao dos seus usurios. So exemplos dessas
boas prticas:
Consentimento informado Nenhum usurio dever ser
privado ilegal ou arbitrariamente de sua liberdade e a admisso, e o
tratamento em servios de sade mental deve estar de acordo com o
consentimento livre e informado dos seus usurios (QualityRights,
Padro 3.2 e CDPD, art. 14), salvo quando as condies clnicas
no permitirem a obteno desse consentimento, e em situaes
Ministrio da Sade

de emergncia, caracterizadas e justificadas em pronturio, para


evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a outras
pessoas (art. 6 da Resoluo CFM N 1598, de 9 de fevereiro de
2000, e art. 14 da Resoluo CFM n 2.057/2013).
Diretivas antecipadas de vontade Trata-se de um
documento no qual especificado com antecedncia um
conjunto de desejos, prvia e expressamente manifestados pelo
paciente, sobre cuidados e tratamentos que quer, ou no, receber
no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e
autonomamente, sua vontade (Resoluo CFM 1995/2012). As
diretivas antecipadas podem incluir tambm opes de tratamento
e reabilitao que uma pessoa no deseja ter e, dessa forma, pode
ajudar a assegurar que no receba qualquer interveno contra
seus desejos.
Tcnicas de reduo na escalada de crise Constituem
condutas para o manejo de situaes eminentes de comportamento
agitado e/ou agressivo, com vistas a evitar o isolamento, a
conteno fsica e/ou qumica, alm de prevenir danos aos usurios
e s pessoas ao seu redor. Essas tcnicas incluem: avaliao
36
imediata e interveno rpida em crises potenciais; postura de
reduo de risco; uso de mtodos de resoluo de problemas com
a pessoa envolvida; ser compreensivo e reconfortante; utilizar
tcnicas para o gerenciamento do estresse ou de relaxamento,
como exerccios respiratrios; evitar fatores desencadeantes e
identificar fatores que ajudem a debelar a crise, alm de mtodos
preferenciais de interveno identificados pelo prprio usurio;
proporcionar espao pessoa; oferecer escolhas e conceder
tempo pessoa para pensar.
Tomada de deciso apoiada Constitui a nomeao pelo
usurio do servio de uma pessoa ou de uma rede de pessoas
em quem confie e com a(s) qual(is) possa discutir e se consultar
sobre questes que o afetem. Essas pessoas podem auxiliar os
usurios de servios de sade mental a entender as escolhas e as
opes a sua disposio em relao a seu tratamento e a sua vida
pessoal, e a comunicar suas escolhas e preferncias para outros
quando necessrio.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Cuidado integral Alm de intervenes com foco


especfico no sofrimento decorrente do uso de substncias
psicoativas, o cuidado ao usurio de drogas deve sempre
incluir a reabilitao psicossocial e aes que promovam sua
sade em geral. Tanto no momento de admisso no servio
como regularmente ao longo do acompanhamento, devem ser
oferecidos, aos usurios, exames de sade e/ou rastreamento
para determinadas doenas, considerando sua maior exposio
a algumas enfermidades. Por exemplo, a prevalncia de HIV
entre usurios de crack oito vezes maior do que na populao
geral (5,0% x 0,6%), e a de hepatite C o dobro (2,9% x 1,4%)
(BASTOS; BERTONI, 2014). Exames, tratamentos, vacinas, aes
de educao e promoo da sade e orientaes sobre sade
sexual, reprodutiva e planejamento familiar podem ser oferecidos
no prprio servio ou por meio de encaminhamentos, em outros
pontos da rede de ateno.
Recovery Servios de sade mental orientados
para recovery promovem condies internas (esperana,
empoderamento e conexo) e condies externas que facilitam
a recuperao do usurio (exerccio de direitos humanos e 37
promoo de uma cultura positiva de ateno). Mas recovery
no sinnimo de cura; o foco dessa abordagem est mais na
Promoo da Sade e na conservao da esperana do usurio,
no entendimento de suas limitaes e desenvolvimento de suas
capacidades para o envolvimento em uma vida ativa, com
autonomia pessoal, identidade social, significado, propsito na
vida e uma percepo positiva de si mesmo. Essa abordagem
integral busca, portanto, no s a promoo da sade, mas
principalmente o bem-estar, a autoestima, a dignidade e a
autonomia da pessoa, levando em conta necessidades especficas
de gnero e idade
REDUO DE DANOS 4
4.1 O que Reduo de Danos?

Reduo de Danos (RD) uma estratgia de sade pblica


pautada no princpio da tica do cuidado, que visa diminuir
as vulnerabilidades de risco social, individual e comunitrio,
decorrentes do uso, abuso e dependncia de drogas. A abordagem
da RD reconhece o usurio em suas singularidades e, mais do que
isso, constri com ele estratgias focando na defesa de sua vida
Leia Mais: (BRASIL, 2004). 39
1. Portaria n 1.059, de 4
de julho de 2005 destina Uma das premissas da RD que parte das pessoas que
recurso financeiro para consomem algum tipo de drogas (lcita ou ilcita) no consegue, ou
desenvolver aes de
reduo de danos. no quer, interromper o uso. Essa escolha no impede o direito ao
2. Portaria n 1.028, de cuidado e sade, conforme os princpios do SUS (Universalidade,
1 de julho de 2005 Integralidade e Equidade).
determina que aes que
visam s redues de
danos sociais e sade, No cotidiano do servio, s vezes, esta construo do
decorrentes do uso de cuidado pautada em alguns processos de contradio e desafios
produtos, substncias
ou drogas que causam na relao entre servio, trabalhador e usurio, por exemplo:
dependncia, sejam
reguladas por esta A ambivalncia do usurio em querer mudar de postura
portaria. (entre querer parar o uso e no conseguir ao longo do
3. Poltica do Ministrio cuidado) exige do trabalhador uma postura de baixa
da Sade para Ateno exigncia, de superar os estigmas e preconceitos para
Integral aos usurios de
lcool e outras drogas, se corresponsabilizar na escolha com o usurio pela
2004. melhoria da sua qualidade de vida e de sua felicidade.
Algumas vezes, o trabalhador de sade perde a
dimenso do cuidado, em vez de apostar na construo
de possibilidades. Por exemplo: o acesso e o cuidado
Ministrio da Sade

no devem ser condicionados abstinncia do usurio,


o acolhimento incondicional e as estratgias so
singulares.
O saber do trabalhador no necessariamente vai
implicar a melhoria da qualidade de vida do usurio,
pois o protagonismo do usurio o grande definidor da
melhoria da sua vida.
O sentimento de despreparo e frustrao das equipes
em lidar com padres de comportamento de alto risco e
padres que no so considerados por eles um estilo de
vida saudvel.
O conceito de RD tem sido consolidado como um dos
princpios da Poltica de Sade Mental, lcool e Outras Drogas,
do Ministrio da Sade (MS). Para tanto, instituiu as Portarias
n 1.028 e n 1.059, em julho de 2005, determinando aes que
visam a redues de danos sociais e sade, decorrentes do uso
de produtos, substncias ou drogas que causam dependncia, e o
recurso financeiro para desenvolver estas aes nos Caps.
A Portaria n 1.028/2005 indica, em seu art.4, o
40 estabelecimento de contedos necessrios para as aes de
informao, educao e aconselhamento:
I. informaes sobre os possveis riscos e danos
relacionados ao consumo de produtos, substncias ou
drogas que causem dependncia;
II. desestmulo ao compartilhamento de instrumentos
utilizados para consumo de produtos, substncias ou
drogas que causem dependncia;
III. orientao sobre preveno e conduta em caso de
intoxicao aguda (overdose);
IV. preveno das infeces pelo HIV, hepatites,
endocardites e outras patologias de padro de
transmisso similar;
V. orientao para prtica do sexo seguro;
VI. divulgao dos servios pblicos e de interesse
pblico, nas reas de assistncia social e de sade; e
VII. divulgao dos princpios e garantias fundamentais
assegurados na Constituio Federal e nas declaraes
universais de direitos.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

4.2 Algumas dimenses das estratgias de


Reduo de Danos

A RD no uma estratgia isolada e sim uma incorporao


nas aes do cotidiano do cuidado. O usurio deve ser o
protagonista de seu cuidado e o servio deve atuar como
fortalecedor de novas atitudes de vida, no qual o vnculo
encarado como estratgia primando autonomia. A
especificidade do cuidado requer uma via de mo dupla, ou seja, o
usurio procurar o servio e/ou o servio realizar uma busca ativa
no territrio.
Quando falamos de RD, tambm falamos do
desenvolvimento de estratgias de RD no territrio, em seu
conceito mais ampliado. Este territrio com o qual realizamos
intervenes constitudo de pelo menos trs dimenses
(PETUCO, 2014):
a. OBJETIVA o territrio em sua materialidade, adscrito,
com seus endereos e pontos de referncia.
b. TEMPORAL O territrio constitudo nos usos de drogas
Leia Mais: no possui apenas lugar no mapa; possui tambm lugar no tempo. 41
1. Polticas de Drogas No adianta procurar usurios de drogas em um determinado
no Brasil: a mudana
j comeou (Instituto lugar, se chegamos no tempo incorreto, e este tempo est presente
Igarap, 2015); no apenas no relgio, mas tambm no calendrio, pois os usos
2. Drogas e Reduo de da cidade determinam muitas vezes migraes temporrias dos
Danos: uma cartilha para
profissionais de sade usurios de um lugar para outro, em decorrncia, por exemplo, de
(So Paulo, 2008). megaeventos.
c. AFETIVA possvel que alguns trabalhadores sociais
e/ou de sade adentrem o territrio de uso de drogas no horrio e
momento certos, e, ainda assim, no percebam o que se passa ali.
Este um territrio que no se mostra, justamente por conta da
criminalizao. A parceria com uma liderana comunitria local,
reconhecida e respeitada pelos usurios, ou mesmo com algum
usurio j vinculado a um servio, costuma dar bons resultados.
Os usurios com necessidades decorrentes do uso de
lcool e outras drogas, na grande maioria das vezes, apresentam
demandas no restritas ao uso/abuso em si. Isso significa que suas
demandas tambm envolvem situaes de vulnerabilidade sociais,
como desemprego, desabrigamento e laos sociais enfraquecidos.
Ministrio da Sade

As estratgias de RD esto em permanente construo e


as experincias j existentes podem servir como subsdio para
a elaborao de novas aes, considerando as particularidades
territoriais.

4.3 E os direitos dos usurios no SUS?

Resgatamos, aqui, a Carta de Direito dos Usurios do SUS,


para fortalecer a relao do servio, trabalhador e os usurios.
So direitos propostos na Carta de Direito dos Usurios do
SUS (2007):
a) O sigilo e a confidencialidade de todas as informaes
pessoais, mesmo aps a morte, salvo quando
houver expressa autorizao do usurio ou em
caso de imposio legal, como situaes de risco
sade pblica.
b) A informao a respeito de diferentes possibilidades
teraputicas de acordo com sua condio clnica,
considerando as evidncias cientficas e a relao
custo-benefcio das alternativas de tratamento, com
direito recusa, atestado na presena de testemunha.
c) Acesso a qualquer momento, do paciente ou terceiro
42 por ele autorizado, a seu pronturio e aos dados nele
registrados, bem como ter garantido o encaminhamento
de cpia a outra unidade de sade, em caso
de transferncia.
d) Recebimento de laudo mdico, quando solicitar.
e) Consentimento ou recusa de forma livre, voluntria
e esclarecida, depois de adequada informao, a
quaisquer procedimentos diagnsticos, preventivos
ou teraputicos, salvo se isso acarretar risco
sade pblica. O consentimento ou a recusa dado
anteriormente podero ser revogados a qualquer
instante, por deciso livre e esclarecida, sem que lhe
sejam imputadas sanes morais, administrativas
ou legais.
f) No ser submetido a nenhum exame, sem conhecimento e
consentimento, nos locais de trabalho (pr-admissionais
ou peridicos), nos estabelecimentos prisionais e de
ensino, pblicos ou privados.
g) A indicao de um representante legal de sua livre
escolha, a quem confiar a tomada de decises para
a eventualidade de tornar-se incapaz de exercer
sua autonomia.
h) Receber ou recusar assistncia religiosa, psicolgica
e social;
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

i) Ter liberdade de procurar segunda opinio ou parecer de


outro profissional ou servio sobre seu estado de sade
ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer
fase do tratamento.
j) Ser prvia e expressamente informado quando o
tratamento proposto for experimental ou fizer parte de
pesquisa, decidindo de forma livre e esclarecida, sobre
sua participao.
k) Saber o nome dos profissionais que trabalham nas
unidades de sade, bem como dos gerentes e/ou
diretores e gestor responsvel pelo servio.
l) Ter acesso aos mecanismos de escuta para apresentar
sugestes, reclamaes e denncias aos gestores e s
gerncias das unidades prestadoras de servios de
preciso fazer um sade e s ouvidorias, sendo respeitada a privacidade,
enfrentamento de valores o sigilo e a confidencialidade.
sociais conservadores, que
legitimam a represso s m) Participar dos processos de indicao e/ou eleio de
drogas como libi para seus representantes nas conferncias, nos conselhos
exerccio de poder sobre nacional, estadual, do Distrito Federal, municipal e
os mais vulnerveis. Ainda regional ou distrital de sade e conselhos gestores
persiste o paradigma
proibicionista e de de servios.
concepes moralistas e
criminalizantes, baseadas Nesse sentido, as estratgias de RD devem focar na
na ideologia de guerra reinsero social destes usurios para que, no mbito individual,
s drogas e em medidas 43
de alta exigncia que eles cheguem o mais prximo possvel no equilbrio entre as suas
tm a abstinncia como
pr-condio de acesso ao mais diversas esferas da vida, e, no mbito coletivo, todos ns nos
atendimento. direcionemos a uma sociedade com mais coeso social. O sentido
da palavra reduo neste contexto , na verdade, de ampliao
nas possibilidades de cuidado e de novos projetos de vida!
So exemplos destas estratgias de RD:
Aes que visem reduo dos agravos sade
associados ao uso de lcool e outras drogas. Exemplo:
entrega de preservativos.
Aes que promovam a reduo do estigma. Exemplo:
promover a participao de usurios em reunies nos
conselhos municipais ou em assembleias de associaes
de que eles faam parte.
Aes de sensibilizao da comunidade local. Exemplo:
divulgao e elaborao de material educativo,
sensibilizao e discusso com a sociedade sobre
reduo de danos, por meio do trabalho com as
diferentes mdias.
Ministrio da Sade

Considerando essas questes anteriormente apresentadas,


a estratgia de RD uma oportunidade de inovar, sair do lugar/
senso comum para a construo do cuidado, respeitando os
usurios de drogas e apoiando seu protagonismo, valorizando
os direitos humanos e construindo possibilidades baseadas na
integralidade do cuidado e na intersetorialidade.

44
PREVENO 5
At aqui, neste presente Guia, aprendemos que as polticas
pblicas no Brasil, no campo das drogas, combinaram abordagens
repressivas com outras pautadas pela lgica dos Direitos
Humanos e o protagonismo dos sujeitos. O primeiro convite
deste captulo abandonarmos, sem medo e sem culpa, qualquer
abordagem de cunho moral, de mera proibio e de represso no
campo da preveno, e convidar os leitores a entenderem como
possvel se fazer uma preveno pautada pelos Direitos Humanos
45
das crianas e adolescentes que tm demonstrado efeitos reais e
protetivos.
Lembremos o seguinte: o mesmo pai que no discurso
exalta os malefcios do consumo de lcool , por vezes, aquele
que o consome, em famlia, em doses problemticas aos finais de
semana. A mesma professora que d a aula sobre os malefcios do
tabaco aquela que acende seu cigarro quando caminha na sada
da escola. O mesmo pas que tem diretrizes de cuidado das pessoas
e de seu bem-estar permite campanhas publicitrias de cerveja
em que se associam seu consumo ao prazer. Podemos continuar
fazendo um discurso e uma prtica que no se relacionam com
a realidade ou podemos lidar com a realidade tal como ela , e, a
partir dela, criar condies de transformao.
Uma tendncia em colocar o problema do uso de drogas na
droga em si simplifica o contexto e nos leva a crer que eliminar
as drogas resolveria as consequncias relacionadas ao uso
problemtico. E tentamos elimin-las; porm, no h, na histria
da humanidade, um momento histrico em que o ser humano
Ministrio da Sade

no recorreu a substncias psicoativas, ainda que no contexto


de prticas espirituais e religiosa o que nos indica que o que
precisa ser controlado, para alm da droga em si ou dos sujeitos,
o contexto de uso. Ento vamos partir da premissa de que:
A humanidade faz uso de lcool e outras drogas.
O tipo de substncia, a faixa etria e o contexto
sociocultural so determinantes no prejuzo que esse uso pode
trazer ao sujeito.
O discurso de guerra s drogas afasta os sujeitos do
dilogo, do cuidado e da ampliao da rede de proteo social.
Usurios ou no, pretos ou brancos, ricos ou pobres, somos
todos sujeitos de direitos informao e ao cuidado adequados.
At aqui podemos, ento, dizer que h um consenso sobre a
importncia da preveno, mas no h um consenso sobre modos
de faz-la. Esse consenso possvel, mas teremos que mudar
velhas concepes de coero e nos dispor a ecoarmos uma nova
coeso: aceita o convite?
46 Para essa breve conversa sobre preveno ao uso de lcool
e outras drogas, importante lembrar-se de que, assim como no
cuidado aos usurios devemos considerar o trip indivduo-
substncia-contexto social, poltico e econmico , na preveno
tambm se faz necessria essa anlise. Na preveno, temos os
objetivos de:
Evitar o incio do uso.
Retardar a idade de incio do uso quando este no puder
ser evitado.
Reduzir os riscos e os danos relacionados ao uso de
drogas.
Evitar a transio para um uso problemtico.
H aes de preveno que podem ser organizadas para
todos os sujeitos, independentemente do estgio em que estejam
em relao ao consumo de drogas. Essas sos as aes miditicas
que visam divulgao de acessos a servios de cuidado, assim
como mobilizaes para fortalecimento da coeso social incitar
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

um maior tempo de convvio familiar; um acompanhamento da


rotina das crianas e jovens; aceitao das diferenas de gnero
e raa; convite participao social nas tomadas de decises
comunitrias; informaes sobre prejuzos imediatos do uso
abusivo de drogas, como, por exemplo, no desempenho no esporte.
Campanhas com foco nas drogas e seus riscos tem demonstrado
possibilidade de efeitos iatrognicos elas podem aumentar
o consumo em vez de diminuir e ampliar a estigmatizao do
usurio, afastando-o ainda mais dos equipamentos de cuidado.
Exemplos so as campanhas preventivas que caracterizam
usurios de crack como zumbis, como pessoas perigosas e sem
recuperao e acabam por no conseguir atingir os objetivos a
que se destinam, mas so extremamente eficientes na produo
de preconceito. So, portanto, iatrognicas. Diante da opo de
realizar aes desse tipo, melhor que no se faa nada.
O convite de levarmos a preveno a srio para
entendermos que podemos, mesmo com boas intenes, produzir
o aumento de consumo se no adequarmos os princpios que
orientam as aes de preveno. Para cada um desses objetivos
anteriormente descritos, faz-se necessria uma interveno 47
diferenciada. Ainda que tenhamos o desejo de encontrar uma nica
resposta para o maior nmero de sujeitos, as aes de preveno
precisam estar organizadas levando-se em considerao:
1. Prevalncia de consumo de drogas e suas faixas etrias.
2. Necessidades de adequao aos diferentes contextos
individuais, sociais, polticos e culturais.
3. Articulao em rede entre os setores e o controle social.
4. Organizao de aes baseadas em boas prticas no
campo da preveno.
5. Necessidade e avaliao contnua dos efeitos das aes
de preveno.
A seguir, algumas consideraes sobre essas orientaes:

5.1 Prevalncia de consumo de drogas e suas


faixas etrias

Dados da Pesquisa Nacional de Sade Escolar do ano


de 2011 indicam a prevalncia de 71,4% para experimentao
Ministrio da Sade

alcolica e 27,3% para consumo regular do lcool entre


adolescentes do nono ano do ensino fundamental das escolas
pblicas. Pesquisas indicaram que adolescentes que consumiram
lcool antes dos 12 anos de idade, em comparao queles que
no o fizeram, tornaram-se maiores consumidores problemticos
de lcool, em padro binge (consumo de cinco doses ou mais em
uma nica ocasio), apresentarem padres de consumo pesado
(consumo superior a 19 dias por ms) e fazer uso de drogas ilcitas.
A questo da faixa etria do incio do uso no deve ser
entendida como fator causal, mas deve-se levar em considerao
que os diferentes ciclos de vida pedem diferentes aes de
preveno que precisam considerar aspectos biolgicos, sociais,
individuais, inter-racionais e ambientais.
Saber com que idade os jovens esto iniciando o uso de
lcool e outras drogas ajuda a definir as aes mais adequadas
e que podem ter um efeito mais ampliado de proteo e cuidado.
Quanto mais tarde o sujeito inicia o consumo de drogas, menores
so as chances de ele vir a ter um consumo problemtico ou
abusivo; por isso, as aes de preveno antes do incio do uso
48
tm uma relevante capacidade protetiva.
As vulnerabilidades sociais, que so dinmicas,
imprimem tendncias nos fatores de risco e de proteo e
precisam ser compreendidas no mapeamento das aes de
preveno adequadas aos diferentes contextos, mas, isoladas, as
vulnerabilidades sociais no do conta de explicar e de responder
complexidade. H um outro campo, das marcas das histrias
dos sujeitos, que desencadeia desfechos inesperados. nesse
campo que estamos falando de disposies fsicas, de habilidades
de manejo das emoes, autocontrole e, por que no, de marcas
de felicidade.
Por exemplo, no indicado que as aes de preveno
com crianas de faixas etrias que no esto dentro da mdia de
incio de consumo contenham informaes isoladas sobre drogas,
pois elas podem vir a gerar um efeito de curiosidade sobre elas.
Recomenda-se, para esse pblico, as abordagens com foco no
desenvolvimento de habilidades de vida e de autocontrole.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Para essas tomadas de decises baseadas na adequao


das aes s faixas etrias, necessrio que trabalhadores,
gestores, associaes locais e comunitrias, universidades e
institutos de pesquisa unam esforos para estudos permanentes
da situao de sade de suas populaes e as especificidades de
determinados contextos.

5.2 Necessidades de adequao aos diferentes


contextos individuais, sociais, polticos e culturais

O uso de drogas deve ser contextualizado para alm de


uma deciso individual isolada, que requer um encaminhamento
pontual, com interao entre fatores que protegem e que colocam
em risco a sade do sujeito. Um adolescente pode escolher
consumir lcool para se encorajar em uma paquera ou para se
sentir mais vontade em uma situao social. Essa escolha
individual est mediada por disposies biolgicas dessa idade,
pela histria de conquistas desse sujeito e, nesse contexto de
interao, h, por exemplo, a crena social de que o jovem deve
atuar para concretizar a conquista de uma garota e, se feito isso
publicamente e com um desfecho exitoso, ele passa a ocupar um 49
lugar de destaque no grupo com o qual se identifica.
Uma atuao preventiva em que se elege o uso de
drogas como alvo em si, sem considerar o contexto e outros
comportamentos associados, tende a fracassar se no forem
tambm ofertadas condies ao desenvolvimento de habilidades
e competncias que auxiliem os sujeitos na percepo e na
superao dos desafios de sua prpria vida e da vida em
comunidade. Ser que no podemos ajudar esse jovem a lidar
com a paquera sem se render presso das crenas, do que
socialmente esperado dele? Ser que possvel para esse
jovem identificar um jeito prprio, autntico, de expressar seus
sentimentos garota e sua turma? Ser que essa turma no pode
desenvolver relaes solidrias em que se acolha a diversidade de
cada um? As aes de preveno consideradas mais eficazes
so aquelas que atuam na interao, objetivando minimizar
os fatores de risco e maximizar os fatores de proteo que
ampliam a coeso social.
Ministrio da Sade

As interaes entre os fatores de risco e de proteo


permitem compreender que a preveno centrada nos sujeitos
e suas mudanas de comportamento pode conseguir alguns
avanos, mas que dificilmente se sustentam no tempo quando se
encontram com as normas sociais e culturais que o influenciam.
difcil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas e as
condutas que os influenciam. O estudo dessa cadeia de mediaes
entre fatores de risco e proteo permite tambm identificar onde
e como devem ser feitas as intervenes, ou seja, os pontos mais
sensveis onde tais intervenes podem provocar maior impacto,
incluindo, por exemplo, impactos diferentes sobre gneros.

5.3 Articulao em rede entre os setores


e o controle social

Ao abordarmos o campo da preveno no contexto das


vulnerabilidades sociais, afirmamos a intersetorialidade como
motor da efetividade das intervenes. Se compreendermos o uso
abusivo de lcool e outras drogas como um fenmeno constitudo
e determinado por mltiplos fatores, as aes necessitam
50 contemplar essa pluralidade de saberes e fazeres.
Apesar de estratgias isoladas e pontuais tais como
palestras, depoimentos de ex-usurios de drogas, caravanas
comunitrias, inicialmente aliviarem os atores da rede de
proteo social quanto tarefa educadora que temos com as
crianas e adolescentes, essas so ineficazes no objetivo de
diminuir o consumo de drogas e, por isso, ao longo do tempo,
tornam-se desmotivadoras. Talvez por isso tenhamos professores,
assistentes sociais, psiclogos, enfermeiros, ecoando esses efeitos
em afirmaes J fizemos de tudo, O problema est na famlia,
O problema est na falta de perspectiva. O que est errado no
so as concluses, mas sim o fato de que essas concluses no
esto isoladas umas das outras, assim como a soluo no est.
Amplia-se a potencialidade das intervenes no campo da
preveno ao levar em considerao que, se h fatores de risco, h
tambm fatores de proteo ao desenvolvimento do uso abusivo
de lcool e outras drogas. A infncia e a adolescncia so estgios
de grande intensidade no desenvolvimento social dos sujeitos. A
teoria do desenvolvimento social indica que esse processo pode
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

ser analisado por duas dimenses que esto inter-relacionadas:


os nveis de sucesso e fracasso definidos por aspectos externos,
por exemplo, como esse indivduo considerado diante de seus
pares e da sociedade; e os aspectos internos, como o bem-estar; e,
por fim, as relaes de interao entre essas dimenses.
A adequao das respostas dos indivduos a essas
demandas das tarefas sociais especficas de cada contexto,
compreendidas tambm no campo das crenas, no deve ser
abordada como meramente individual, mas na interao social.
Ao abordarmos os aspectos relacionais, considerando a infncia
e a adolescncia como estgios para as aes de preveno, nos
referimos s relaes entre: familiares e a criana/adolescente,
professores e a criana/adolescente, comunidade e a criana/
adolescente. A melhoria desses indicadores de adequao requer
uma interveno para a mudana nos padres de interao entre
os sujeitos nos primeiros anos de desenvolvimento (infncia e
adolescncia). Ao propiciar sua melhora, aumenta-se muito a
probabilidade de desenvolvimento, a longo prazo, de respostas
mais definitivas, positivas, no campo da sade mental: diminuio
de comportamentos agressivos, antissociais, uso abusivo de 51
drogas e transtornos mentais severos.
Experincias de atuao nesse campo e produes de
conhecimento destacam os seguintes fatores como responsveis
por um efeito de proteo a crianas e adolescentes: o convvio com
adultos acolhedores, principalmente os familiares; o sentimento
de que pertena a um grupo social; o acesso educao formal;
s aes de promoo, proteo e recuperao da sua sade; ao
desenvolvimento e qualificao profissional; e possibilidade
de realizao de seus projetos de vida, reconhecendo os fatores
sociais, econmicos, polticos e culturais que influenciam sua
exequibilidade. Consistem em fatores de diversas dimenses
individuais, sociais e culturais , o que denota a constituio
coletiva da problemtica em questo.
A fragmentao entre os atores da rede de proteo social
na construo de aes efetivas para um problema coletivo
gera uma roda sem fim de tentativas isoladas que acabam por
colocar em descrena a prpria potncia da preveno e por
Ministrio da Sade

produzir aquilo que procuramos evitar: (a) seu insucesso leva


descrena de que prevenir seja uma interveno possvel e
com resultados efetivos; (b) as aes podem, inclusive, afastar
os indivduos sob interveno e fortalecer suas interaes que os
mantm vulnerveis.
Uma ao de preveno ao uso de lcool e outras drogas,
organizada em articulao entre os setores (escola, Cras, Creas,
pontos de cultura, pastorais, igrejas, Caps, Unidades Bsicas
de Sade etc.), que considere os estudos, os conhecimentos e
os avanos j produzidos, bem como preze pelo positivo efeito
preventivo, deve considerar os passos (COLLINS, 2005):
1. Definir o contexto.
2. Definir o problema.
3. Pesquisar evidncias sobre polticas e/ou
aes anteriores.
4. Considerar diferentes opes de ao.
5. Presumir os resultados esperados.
6. Aplicar critrios de avaliao.
52
7. Avaliar os resultados alcanados.
8. Tomar decises.
Estudos sugerem que as intervenes no campo da
escola permitem um alcance precoce s crianas, alm de
serem relevantes para o desenvolvimento de sentimentos como
autoestima, motivao e crenas positivas em longo prazo,
especialmente em populaes vulnerveis, tais como crianas
desfavorecidas em periferias urbanas, quando outros aspectos de
suas vidas no lhes proporcionam experincias de realizao.
A instituio escola destaca-se pelo seu papel de atuar
e influenciar a mudana das normas sociais, sendo um setor
estratgico na formao de cidados, para a reflexo sobre a
realidade, para a construo de projetos de vida da a importncia
da escola como espao privilegiado para o desenvolvimento de
programas de preveno ao uso abusivo de drogas. As aes de
preveno em escolas devem acontecer num clima de relaes de
solidariedade e confiana entre pessoas e grupos, para que possa
se estender aos demais setores, como o da Sade, na perspectiva
da intersetorialidade, e tornando assim possvel uma interveno
comunitria, que possa fortalecer a coeso social.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

5.4 Organizao de aes baseadas em boas prticas


no campo da preveno

A cincia da preveno fez muitos avanos nos ltimos 20


anos, produzindo um conjunto de evidncias sobre a interao
entre os fatores de risco e de proteo que devem ser considerados
no planejamento das aes. Revises de vrios trabalhos de
especialistas na rea apontam problemas como o excesso
de iniciativas pontuais e sem continuidade, as dificuldades
metodolgicas (planejamento e avaliao), a falta de sistemas de
registro dos processos e do seguimento dos resultados alcanados,
entre outros aspectos. Tambm se questionam os modelos
predominantes de carter fundamentalmente informativos,
baseados em palestra e seminrios, sem que se objetive o
protagonismo dos envolvidos no processo e sem a promoo de
alternativas protetivas aos fatores de risco.
Recomendaes indicam que as polticas e os programas
preventivos devem sustentar-se na efetividade de programas j
validados, sendo que h uma significativa produo cientfica
sobre a avaliao internacional de programas preventivos.
53
Os informes de medidas sobre drogas na Europa demonstram
que, apesar de as intervenes preventivas estarem bastante
difundidas, boa parte ainda no se apoia em evidncias, o que
tem sido indicado como um dos pontos frgeis nas polticas de
preveno. O desenvolvimento de estratgias de preveno com
base em evidncias tem sido considerado essencial para melhorar
a eficcia das polticas na rea e para garantir a escolha de
boas prticas e o uso adequado de verbas pblicas investidas
nesse tema.
As intervenes baseadas no modelo de habilidades de
vida tm, internacionalmente, demonstrado ser um caminho
de efetividade para diferentes grupos. Essas intervenes se
baseiam nas habilidades de autoconhecimento, relacionamento
interpessoal, empatia, lidar com as emoes, lidar com o estresse,
comunicao eficaz, pensamento crtico, pensamento criativo,
tomada de deciso, resoluo e problemas. A execuo de
programas fundamentada em habilidades de vida deve trabalhar
com instrues, demonstraes, role play, prticas e exerccio
fora da escola, feedback e reforo social.
Ministrio da Sade

5.5 Necessidade de avaliao contnua dos


efeitos das aes de preveno

A avaliao contnua das aes de preveno deve ser uma


diretriz contnua dos territrios e pode ser feita nas parcerias com
universidades e institutos de pesquisas. Os estudos devem incluir
a avaliao de processo, a validao instrumental e a avaliao
de resultados por meio de estudos controlados randomizados.
Essa cadeia de estudos agrega, no processo, segurana dos efeitos
da implementao e, por isso, qualifica uma poltica pblica no
campo da preveno.
A finalidade de tal cadeia de pesquisas e etapas para a
disseminao de aes de preveno a obteno de atividades,
procedimentos e materiais que sejam percebidos como atrativos,
motivadores, claros, compreensveis, pertinentes, relevantes para
o novo contexto e adequados cultura do pblico-alvo.
Trabalhar com habilidades de vida com crianas e
adolescentes uma afirmao da promoo dos Direitos
Humanos. Essa atuao traz um desafio para os diferentes setores,
54 especialmente nas instituies em que os modos de produo de
vnculo e cuidado esto em torno da proposta repressiva e de
transmisso de conhecimentos desvinculados de uma abordagem
crtica. Por isso, os passos para uma ao interativa, ldica, em
que o trabalhador de rede ocupe um papel de mediador, no
um caminho j conhecido ou trilhado em muitas instituies
brasileiras.
Nessa experincia, deve-se romper com posturas
autoritrias e no dialgicas, para aprender a atuar captando
paixes, angstias, medos ou alegrias. O que est em questo,
nas etapas de aes de preveno, no somente a adequao de
estratgias, mas uma adequao de modos de ser e conviver: um
convite mediao de emoes.
A coeso uma premissa para que se alcance xito na
preveno, em todos os seus nveis. Desde as aes universais at
aquelas focadas em determinados grupos e suas necessidades
diante do uso problemticos das drogas. Coeso precisa de rede
para se concretizar, e nessa rede necessrio que sejam tecidos
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

processos solidrios e participativos, desde as tomadas de


deciso sobre onde, com quem e como sero realizadas as aes
at a avaliao contnua dos resultados alcanados, ampliando a
potncia de proteo de todos os setores e a responsabilizao de
todos os indivduos.
Ao final, o que nos vibra enquanto seres sociais, que
precisam interagir de maneira solidria e harmnica, no
aquela disciplina entendida como controle dos corpos, mas sim a
emancipao, a ampliao da capacidade de prospeco: fazer a
criana e o adolescente acontecer.

55
REDE DE ATENO
PSICOSSOCIAL E
ESTRATGIAS DE 6
ORGANIZAO

6.1 O que a Raps? Como se configura a Raps?

A Raps o resultado de um processo de mobilizao de


usurios, familiares e trabalhadores do SUS e dos movimentos de
reforma sanitria e psiquitrica nacional, desde a dcada de 80,
para a mudana de paradigma da ateno ao cuidado. A Raps
a concretude dos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de
Sade Mental, lcool e Outras Drogas. Ela insere-se como uma das
Conforme Portaria redes indispensveis do cuidado nas Redes de Ateno Sade 57
n 3.088, de 23 de
dezembro de 2011, so (RAS), com a finalidade de criar, ampliar e articular os pontos
objetivos gerais da Raps: de ateno sade para pessoas com sofrimento ou transtorno
I ampliar o acesso mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e
ateno psicossocial da
populao em geral; outras drogas.
II promover o acesso O funcionamento desta rede depender da capacidade dos
das pessoas com
transtornos mentais e com trabalhadores de se conectarem aos outros que esto inseridos nos
necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool diversos espaos e na comunidade. Nessa perspectiva, a Raps a
e outras drogas e suas estratgia adotada pelo SUS para operacionalizar as mudanas
famlias aos pontos de
ateno; e no modelo de ateno psicossocial, com estratgia construda a
III garantir a articulao partir de mltiplas referncias mundiais e amplamente debatida
e integrao dos pontos nas conferncias de sade mental (FRANCO; ZURBA, 2014).
de ateno das redes
de sade no territrio,
qualificando o cuidado por 6.2 Quais as funes da ateno bsica na construo
meio do acolhimento, do
acompanhamento contnuo do cuidado na Raps?
e da ateno s urgncias.
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, as
funes so:
I. Ser base: ser a modalidade de ateno e de servio de
sade com o mais elevado grau de descentralizao
e capilaridade.
Ministrio da Sade

II. Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e


demandas de sade, utilizando e articulando diferentes
tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio
de uma clnica ampliada capaz de construir vnculos
positivos e intervenes clnicas e sanitariamente
efetivas, na perspectiva de ampliao dos graus de
autonomia dos indivduos e grupos sociais.
III. Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e
gerir projetos teraputicos singulares, bem como
acompanhar e organizar o fluxo dos usurios entre os
pontos de ateno das RAS.
IV. Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de
sade da populao sob sua responsabilidade.
No cuidado em sade mental, lcool e outras drogas, faz-se
Para as equipes da
necessrio construir, no territrio, o compartilhamento do cuidado Ateno Bsica, existe um
com as equipes da Ateno Bsica, por meio de discusso de conjunto de documentos
orientadores para o
casos em conjunto e responsabilidade compartilhada e planejada trabalho em sade
entre os envolvidos no Projeto Teraputico Singular, ou seja, apoio mental: Caderno de
Ateno Bsica, n 28
matricial. Acolhimento de demanda
espontnea Volume II.
Alm disso, a Portaria n 3.088/2011 normatiza a Raps 2012; n 34 Sade Mental
na Ateno Bsica; n 39
enquanto uma rede transversal, mas que no se forma apenas com Ncleo de Apoio ao Sade
58 base nos equipamentos de sade, mas se estende comunidade da Famlia NASF.
na medida em que grupos comunitrios dispem de recursos
que podem ser teis ao cuidado s pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
drogas (FRANCO; ZURBA, 2014).

6.3 Quais so os pontos de ateno/servios da Raps?

A Raps tem componentes nas diferentes complexidades


da RAS. Possui servios na ateno bsica em sade; ateno
psicossocial especializada; ateno de urgncia e emergncia;
ateno residencial de carter transitrio; ateno hospitalar;
estratgias de desinstitucionalizao e estratgias de reabilitao
psicossocial (BRASIL, 2011).
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Vejamos, no quadro a seguir, os componentes da Raps e


seus pontos de ateno:
Quadro 3 Componentes da Raps e seus pontos
de ateno
Componentes Pontos de Ateno
Unidades Bsicas de Sade
O Ministrio da Sade Ncleo de Apoio Sade da
lanou para o atendimento Ateno Bsica Famlia
de urgncia e emergncias
dois Protocolos Nacionais Consultrio na Rua
de Interveno para o
Samu 192. Acesso pelo Centros de Convivncia e Cultura
Portal da Sade. Ateno Psicossocial Centros de Ateno Psicossocial
Estratgica
Samu 192
Sala de estabilizao
Ateno de Urgncia e
Emergncia UPA 24 h e portas hospitalares
de ateno urgncia/pronto-
socorro
Unidade de Acolhimento
Ateno Residencial de
Carter Transitrio Servio de Ateno em Regime
Residencial 59
Leitos de Sade Mental na clnica
Ateno Hospitalar mdica ou pediatria em Hospital
Geral
Servios Residenciais
Teraputicos
Programa de Volta para Casa
Estratgias de
Desinstitucionalizao Programa de
Desinstitucionalizao
Um trabalhador ou Fortalecimento do protagonismo
uma miniequipe fica de usurios e familiares
como referncia, mas a
responsabilizao desse Fonte: Coordenao-Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas CGMAD.
funcionamento em rede
de toda(s) do servio!
6.4 Quais so as estratgias de funcionamento e
operacionalizao da Raps?

Na mudana do paradigma asilar, que se baseava em


uma dicotomia simplista de cura/doena, para o paradigma
psicossocial, de carter comunitrio e territorial, a Raps, ou
melhor, os trabalhadores da Raps buscam garantir estratgias
de cuidado integral (reconhecimento das diferentes esferas que
Ministrio da Sade

compe a vida, como relaes afetivas, doena, escolarizao,


trabalho etc.). Esse cuidado integral advm do estmulo ao
protagonismo de usurios, familiares, dos prprios trabalhadores
e da comunidade no tratamento da pessoa que sofre.
Isso possvel pelo entendimento e exerccio constante,
muitas vezes dirio, por parte dos trabalhadores, em utilizar o
acolhimento, a relao com o usurio de lcool e outras drogas
como ferramentas de trabalho, assim como os protocolos e
instrumentos avaliativos tambm so. uma postura tcnica de
cuidado para alm da simpatia (ou no) com a pessoa que sofre.
Dessa maneira, conseguimos combater estigmas e
preconceitos, promover equidade e reconhecimento dos
determinantes sociais, garantir acesso e qualidade dos servios
(para alm da localizao e ambincia do servio), ateno
humanizada centrada na necessidade das pessoas e garantir a
autonomia e a liberdade.

6.5 Por que trabalhar em rede?

60 Para assegurarmos a acessibilidade e a resolutividade do


cuidado e o tratamento das pessoas que fazem uso nocivo de lcool
e outras drogas, preciso trabalhar em rede, isso para conseguir
um resultado maior do que se trabalhssemos isoladamente.
As intervenes reducionistas, focadas apenas na droga
e na dependncia qumica e tendo a abstinncia como nico
resultado, no tem efetividade teraputica.
As evidncias nacionais e internacionais reafirmam
que so necessrias estratgias que levem em considerao o
multidimensionamento e as relaes entre eles na histria de vida
do usurio, desconstruindo as formas abusivas, potencializando
e aumentando a contratualizao do sujeito com e na sociedade
(ver: Da coero coeso (UNODC), 2009; Relatrio da Junta
Internacional de Fiscalizao de Entorpecentes, 2011; e Cadernos
de Ateno Bsica, n 34, 2013).
Muitas vezes, por exemplo, em um PTS, so necessrias
aes que vo alm da esfera da sade, e, mesmo considerando
as aes em sade, nem sempre um nico servio pode
demonstrar o potencial necessrio para abarcar as diversas
necessidades das pessoas.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

6.6 Como operacionalizar o trabalho em rede?

O fazer do dia a dia, a relao entre os trabalhadores, a


comunicao institucional o que faz a Rede se conectar, se
comunicar. Ela constitui-se na relao e na pactuao coletiva,
como o trabalho em equipe permite a organizao dos processos
de trabalho e dos fluxos de acesso e cuidado aos usurios. So
diretrizes que devem se tornar rotina na prtica do trabalhador.
A integrao dos servios proporciona que estratgias
de abordagens da rede de cuidado, como ampliao do conceito
de porta aberta em rede e da busca ativa, sejam efetivas. O
matriciamento uma dessas formas de integrao.
Matriciamento ou apoio
matricial
6.7 Para que(m) organizar dessa forma o trabalho?
De acordo com o Guia
prtico de matriciamento
em sade mental (2011), A rede existe para pensar nas diversas estratgias
um novo modo de produzir possveis de suporte s necessidades dos usurios. Caso a lgica
sade em que duas ou mais
equipes, num processo de de atendimento seja inversa, de que o usurio que deve se adequar
construo compartilhada, ao que o servio oferece, como horrios, ofertas teraputicas
criam uma proposta de
interveno. Segundo massificadas, o fluxo das recorrentes crises permanecer
Campos e Domitti (2007, p.
400), a relao entre essas reincidindo. o conhecido movimento da porta giratria. 61
duas equipes constitui um
novo arranjo do sistema Isso no quer dizer que os servios devem dar resposta
de sade: apoio matricial a toda e qualquer necessidade do usurio, mas sim encontrar
e equipe de referncia so,
ao mesmo tempo, arranjos dentro da rede o servio adequado para tal. O reconhecimento
organizacionais e uma e a corresponsabilizao do que compete a cada rea, servio,
metodologia para gesto
do trabalho em sade, equipe, trabalhador permite a desburocratizao do acesso e a
objetivando ampliar as
possibilidades de realizar- resolutividade dos servios de portas abertas, de baixa exigncia
se clnica ampliada e e redutores de danos.
integrao dialgica entre
distintas especialidades e necessria a sensibilizao dos vrios atores e a
profisses.
interlocuo contnua para diminuir as barreiras de acesso,
assim como evitar a descontinuidade do cuidado e a sobreposio
de aes.
O PTS o norteador dessa forma de pensar os processos
de trabalho e o fluxo de atendimento dentro da Raps e
intersetorialmente. Assim, o tcnico de Referncia tem papel
fundamental de articulao entre os servios.
Ministrio da Sade

6.8 Funcionando a articulao da rede,


como continuar?

importante criar em cada territrio um fluxo de


atendimento dentro do SUS e entre os outros setores, para tanto
necessrio que seja respaldado por polticas, planejamento,
coordenao e monitoramento dessas aes, como tambm, seja
constitudos espaos coletivos e intersetoriais para discusses e A qualidade dos servios
educao permanente. de sade mental esto
ligados questo da
Contudo, e no menos importante, o envolvimento promoo e respeito aos
direitos humanos.
comunitrio, do controle social, da participao da famlia e do
(Roberto Tykanori)
usurio, imprescindvel para continuidade e transformao
permanente das realidades regionais de sade e do cuidado
integral em lcool e outras drogas.
Nessa configurao, a promoo e o respeito aos direitos
humanos so as diretrizes para a qualidade dos servios de
sade mental e o cuidado dos usurios. Para isso, importante
a estruturao dos pontos de ateno, a qualificao dos
profissionais e a busca da oferta de cuidado adequado s
62 necessidades dos usurios.
SADE MENTAL
E JUSTIA 7
Em nossas prticas de produo de cuidado e sade,
certo que, diversas vezes, precisamos dialogar com outros setores
de polticas pblicas ou, propriamente, de garantia de direitos
humanos. Tratando-se de sade mental, ainda mais pertinente
pensar que s conseguimos promov-la se garantirmos outros
direitos fundamentais. Nos setores de polticas pblicas, temos
como principais interlocutores a assistncia social, educao,
trabalho e emprego e habitao. J entre os atores de garantia
63
de direitos humanos, alm dos setoriais anteriormente descritos,
temos os rgos do sistema de justia sobretudo o Poder
Judicirio, o Ministrio Pblico e a Defensoria Pblica e os de
proteo dos direitos de segmentos populacionais, como crianas
e adolescentes, mulheres, LGBTT, idosos etc. nesse caso,
identificamos as delegacias especializadas de polcia civil, os
centros de referncia, o conselho tutelar, entre outros.
Diante desse cenrio diversificado, o aumento da
quantidade de atores sociais e pblicos no territrio pode ser
tomado tanto como um potencializador como tambm um
dificultador, diante do compromisso de se produzir sade em
coletivo e de forma comunitria. Nesse coletivo, quanto mais
democratizamos nossa prtica, considerando o protagonismo dos
sujeitos envolvidos interessados, maior o desafio de se alinhar
ateno compartilhada por vrios trabalhadores em direo ao
cuidado integral. Ou seja, o momento histrico de reorientao
do modelo de ateno psicossocial em que vivemos oferece-nos
a opo de criar espaos de convivncia e cuidado em liberdade
Ministrio da Sade

com a multiplicao de estratgias e recursos, mas tambm


nos desafia a recorrer a tais meios sem desintegrar o sujeito e
sua trajetria.
De modo mais condicionado do que no caso da maioria dos
direitos fundamentais, a materializao do direito de ateno
sade mental est atrelada garantia de diversos outros direitos,
como os correspondentes s polticas pblicas sinalizadas. E,
entre os direitos humanos, temos o direito de acesso justia
como o mediador da efetivao de diversas polticas pblicas,
inclusive de sade. Em funo desse direito constitucional,
qualquer pessoa pode acionar o Sistema de Justia para ver
declarado o direito em questo e, mais que isso, exigida sua
garantia pelo rgo competente do Poder Pblico. Mas... pode ser
outra pessoa que no aquela a ser contemplada com a deciso
judicial? E se essa outra pessoa pedir a internao daquela que
parece precisar de cuidados? E se a deciso judicial garantir um
direito pessoa que no deseja exerc-lo? E se a pessoa titular
do direito em questo entrar com ao na justia para pedir
leito em hospital sem antes acionar os servios estratgicos da
64 sade? E quando se trata de crianas e adolescentes, elas tm o
direito de ser ouvidas sobre o modo como desejam ser cuidadas?
E se forem pessoas interditadas, devem os profissionais de sade
atender aos pedidos dela ou aos da justia, quando opostos? E
quando os profissionais do sistema de justia pedem/requisitam
o envio de documentos produzidos na sigilosa relao entre
profissional de sade e usurio do servio? E quando a justia
acaba intervindo na regulao de vagas? E quando a justia
determina que os profissionais faam avaliao psicossocial de
determinada pessoa com quem no se tem vnculo? Bem, para
tantas questes, certamente encontraremos diversas respostas. E,
entre ambos os grupos (de perguntas e respostas), muitas so as
reflexes, feitas na forma de novas perguntas mediadoras: quem
so os sujeitos de direito de quem cuidamos? A autonomia e a
capacidade esto vinculadas condio psquica do momento?
As responsabilidades civil e penal alteram o direito de exercer
direitos? Como a urgncia do atendimento deve se orquestrar com
os processos de negociao comuns no momento da crise? Como
manter o carter emergencial sem submeter o vnculo funo de
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

moeda de troca (s continuarei lhe atendendo se voc aceitar o


que estou lhe propondo)?
Como convidar os promotores de justia a promoverem o
direito sade, e no invadir o processo de trabalho na sade?
Como lidar com as decises judiciais que afetam a regulao de
vagas do municpio?
isso! A produo de sade se d entremeada de mais
perguntas do que respostas. Porm, nem sempre so respostas
impossveis ou inviveis para perguntas incgnitas, mas sim
processos orientadores das prticas responsveis. So perguntas
de percurso que produzem respostas-discurso. Se os percursos
e os discursos so necessrios e sempre presentes nas nossas
prticas, perguntas e respostas dessa natureza tambm sero. E,
por isso, inevitavelmente, orientam-nos no cotidiano.
Pensando nas perguntas anteriores, criamos um conjunto
de cenas com estratgias que podem contribuir para o cotidiano
de trabalhadores.
Movimento em rompimento com o
Cena
cuidado em liberdade do sujeito, mas 65
em concordncia com os profissionais
de sade:
1

Avaliao do familiar e da equipe de sade de que


o sujeito deve ser internado urgentemente (e contra sua
vontade). O Samu chamado, mas, pelo fato de no haver
leito na cidade, entra em conflito com a enfermaria do Pronto-
Socorro, que informa no ter condies de manter o sujeito
l. A imobilizao diante da urgncia resolvida na tarde
seguinte, quando o familiar, depois de acionar o sistema de
justia, consegue a deciso que determina que a Secretaria de
Sade da cidade custeie a internao em clnica privada; ou
que determina que o municpio ao lado acolha essa demanda
e, logo, o sujeito.
Ministrio da Sade

Possibilidade:
1. Identificao dos pontos das redes:
a. H Caps III? Sim: acolhimento. No: acolhimento
inicial nos demais Caps.
b. H UPA? Sim: acolhimento.
c. Caps existente: adot-lo como referncia no
ordenamento da rede e coordenador dos cuidados.
2. Secretaria Municipal de Sade - SMS e Secretaria
Estadual de Sade - SES: contestar a ordem judicial sob os
argumentos:
Internao compulsria medida de segurana,
portanto, ilegal a ordem judicial.
H servios disponveis na cidade.
A internao forada no gera cuidado, mas apenas
conteno imediata.
Clnica privada demanda enorme custo e desloca as
66 aes de cuidado centradas no modo de vida do sujeito e da
famlia.
3. SMS, SES e servio de referncia: acolhimento da
famlia e acionamento de servios de outras redes, como o
Sistema nico de Assistncia Social (Suas).

Movimento em rompimento com o cuidado


Cena em liberdade do sujeito, em discordncia com
os profissionais de sade:
2

Avaliao do familiar ou denncia de terceiros, na


cidade onde vive o sujeito, chega ao Ministrio Pblico, que
aciona a justia para intern-lo compulsoriamente, deciso
que acaba sendo precedida de ordem judicial de avaliao
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

mdica (para que o laudo mdico justifique a ordem de


internao), e de constrangimento da equipe de sade, que
teme represlia institucional se contestar o posicionamento
da justia. Ao final, ordem judicial de internao psiquitrica
desorganiza a rede de ateno local, pois a equipe avalia que
no era o caso de internao, inclusive demonstrando que h
outras estratgias e recursos para o cuidado, contando com a
presena constante de um familiar.

Movimento em rompimento com os direitos


Cena polticos do sujeito coletivo (determinado
segmento populacional):
3

Exemplo: a gesto da sade de uma cidade recebe


ordem judicial de reativao de leitos no hospital psiquitrico
em crescente desuso, para os quais o Judicirio impe que
sejam encaminhados apenas crianas e adolescentes com 67
sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas e que vivem
em situao de rua.
Identificao dos pontos das redes em diagnstico
situacional e apresentar ao Judicirio:
Qual foi o percurso institucional do municpio e da
regio que tornou o Hospital Psiquiatrico - HP desnecessrio
at o momento?
Quais os problemas futuros decorrentes da reativao
do HP?
Demonstrar que a internao forada em caso de uso
de drogas no tem resultados comprovadamente vlidos em
favor da sade mental do sujeito. Retornar s aes sugeridas
na Cena 1.
Ministrio da Sade

Movimento em favor do cuidado em liberdade

Cena do sujeito, a partir de um movimento


provocado pelo prprio sujeito:
4

O sujeito, vendo que sua cidade no possui Capsad,


embora o municpio cumpra os parmetros necessrios para
a implantao desse servio, aciona a justia para que a
prefeitura seja obrigada a lhe garantir um espao de cuidado e
tratamento, seja pela via de implantao do Capsad, seja por
outras estratgias diversas de que a cidade dispe, inclusive
em pactuao com as vizinhas componentes da mesma regio
de sade.
1. Interlocuo com o sujeito e os movimentos sociais
eventualmente voltados ao campo.
2. Elaborao ou atualizao do diagnstico situacional
e plano de ao com a participao efetiva da sociedade civil.
3. Pactuaes devidas, no mbito administrativo.
68

Movimento em favor dos direitos polticos


do sujeito coletivo (determinado segmento
Cena populacional), a partir da mobilizao de um
sujeito ou de uma entidade/instituio:
5

Exemplo: cientes da importncia de se implantar um


Capsi, os gestores da sade, entretanto, no se empenham.
Profissionais dos servios, todavia, discutem, no frum de
sade local, os problemas decorrentes dessa falta. Crises
polticas instaladas no municpio acabam convergindo para um
tensionamento no mbito judicial, que recebe uma ao civil
pblica, por parte da defensoria pblica, para a implantao
de um Capsi.
1. Caminho traado na Cena 4.
2. Interlocuo com a Defensoria Pblica e o Ministrio
Pblico para elaborao do diagnstico situacional e plano
de ao.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Movimento em favor do cuidado em liberdade


do sujeito, a partir da responsabilizao da
Cena gesto da sade:

Exemplo: o sujeito fora submetido condio de


morador de hospital psiquitrico por sofrimento decorrente
do uso abusivo de drogas. Sua me, entretanto, mantm-
se prxima e dentro dessa dinmica de conflitos e alvios.
Provocados por gestores de outras instncias que receberam
denncia de maus-tratos praticados no interior do hospital,
defensor pblico e promotor de justia passam a visitar o
estabelecimento. Em virtude disso, ocorre a desinternao dos
moradores, que, logo a seguir, entram com ao de indenizao
e reparao de danos contra o estado. Nessa ao judicial,
ento, fortalece-se a discusso iniciada no grupo condutor do
estado: a implantao de servios residenciais teraputicos.
E, ao mesmo tempo, produz-se a demanda de indenizao de
alguns moradores, em razo do sofrimento produzido dentro 69
do hospital.
1. Processo de desinstitucionalizao: diagnstico
situacional da rede e qualificao no sentido de:
a. Garantir moradia aos ex-moradores do HP.
b. Evitar a internao psiquitrica de novas pessoas.
c .Tornar evidente a relao direta entre moradia em HP
e mortificao e tortura do sujeito.
d. Tornar o lugar um territrio livre de internaes
psiquitricas foradas.
e. Demonstrar a corresponsabilidade poltica dos entes
federativos no processo indenizatrio.
Ministrio da Sade

Em suma, podemos dividir os movimentos em dois grandes


grupos:
a) um constitudo por prticas judicirias de ordenamento
das polticas de sade, interrompendo-as ou acelerando-as no
seu curso, ou propondo novo curso atuao ampla e genrica;
b) outro composto de prticas judicirias de exigncia
de cuidados individualizados, com ou sem consentimento do(s)
sujeito(s) envolvido(s) atuao restrita e individualizada.
O primeiro aglomerado costuma apresentar-se na
oposio profissionais da justia x profissionais da sade.
Portanto, rgos estatais em aparente conflito, costumeiramente
disparado por intervenes do Ministrio Pblico e da Defensoria
Pblica no enfrentamento s lacunas das redes de ateno sade
e/ou na alterao do rumo das reformas sanitria e psiquitrica.
O segundo, por sua vez, na oposio profissionais da justia x
sujeitos envolvidos (comumente mediada, forosamente, por
profissionais de sade) ou na contemplao, pelos profissionais da
justia, das necessidades apresentadas pelos sujeitos envolvidos
70 (usurio do servio e familiares).
Compreendido em que campo de foras estamos, vamos
para os casos anteriores apresentados, de modo que nos auxiliem
a produzir circuitos mais horizontais e democrticos nas prticas
de produo de sade. Podemos pensar em algumas respostas-
discurso como veculos que nos levam a vrios entendimentos
sobre a mesma questo, dos quais, sem sermos obrigados a optar
por um, podemos adotar partes distintas para enriquecermos
nossa prtica e inventarmos novas narrativas de vida e de relao
com os usurios do servio. Vamos nos ater, exclusivamente,
interlocuo entre os sistemas de sade e justia, sem
desconsiderar eventuais digresses que se faam necessrias
para a sintonia fina do caso.
De todas as cenas, extramos alguns atores fundamentais
que do sentido ao cenrio: sujeito, Samu, hospital psiquitrico,
familiar, Secretaria de Sade, Ministrio Pblico, Defensoria
Pblica, Poder Judicirio, Capsi e Capsad. Importante notar, na
relao entre eles, que h zonas aquecidas, zonas de aquecimento
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

e zonas frias, como prprio de grandes grupos heterogneos.


Sendo positivo manter algumas zonas aquecidas, a questo que
se apresenta : quais so as zonas de aquecimento e frias, e por
que assim esto? comum que a zona fria se localize na relao
entre profissionais da sade e da justia. Na zona de aquecimento
pode estar a relao do familiar ou do sujeito com os profissionais
de justia. Mas, s vezes, a relao entre familiar/sujeito e
profissionais de sade tambm est fria.
Aquecendo as relaes institucionais no caso a caso. Na
medida em que o aquecimento se d pelo interesse dos envolvidos
em aproximar-se para produzir a demanda, dar sentido a ela,
redimencion-la (quando o caso) e dela produzir e intensificar
caminhos de cuidado, a relao dos familiares/sujeito com
o sistema de sade prioritria. Isto , deve ser a principal
relao, vindo a ser secundria aquela com o sistema de justia.
Assim, podemos pensar tanto do ponto de vista da sade que
no deve depender da justia, instncia que, alm disso, tem um
modelo de ateno bastante distinto do estabelecido no mbito
da sade quanto do ponto de vista jurdico. Nesse sentido,
orientamo-nos pelo princpio do acesso justia, segundo o qual, 71
mesmo com a garantia de que qualquer pessoa pode acionar, a
qualquer tempo, o sistema de justia e este no lhe deve negar
assistncia (art. 5, XXXV, Constituio Federal, CF) , pelo
princpio da razoabilidade, chegamos ao princpio da economia
processual. Por esse princpio, dentro ou fora do processo judicial,
deve haver a maior qualidade de garantia de direitos com o
menor acionamento do Judicirio possvel.
A aproximao com o sistema de justia, de qualquer
modo, importante especialmente para que seus profissionais,
ao serem acionados, respeitem o circuito de produo de
cuidados planejado, seja na sade ou em outro sistema social,
bem como nos ambientes intrafamiliar e comunitrio. No caso
a caso, a aproximao propicia um contato mais sensvel com a
histria de vida dos sujeitos envolvidos. Essa dinmica sensvel
diminui a tendncia de compromisso da justia com aquela
oposio profissionais da justia x sujeitos envolvidos, que,
muitas vezes, resulta em aes de sade obrigatrias e impostas
Ministrio da Sade

judicialmente aos trabalhadores e aos sujeitos. Ao mesmo


tempo, essa aproximao no caso a caso apresenta-se num
aparente paradoxo: aquecer a relao com o sistema de justia
fundamental, mas essa relao no pode se tornar a relao
principal no processo de produo de cuidado em sade. Como
aquecer a relao com o sistema de justia sem que ela tome o
lugar da relao entre sade e familiares/sujeito? Se olharmos
apenas para o caso a caso, certamente, encontraremos poucas
sadas para esse paradoxo. Por isso, vamos ampliar o olhar.
Aquecendo as relaes institucionais na rede. Para
resolver aquele paradoxo apontado, uma das sadas olharmos
para as redes de garantia de direitos humanos dos sujeitos e
familiares envolvidos com o sistema de sade e com os quais temos
vnculo. Entre as redes, temos as presentes no sistema de justia,
sistema educacional, sistema de assistncia social, sistema de
segurana pblica, sistema de garantia de direitos de crianas e
adolescentes etc., e, no fim das contas, sistema de sade. Assim
sendo, ampliamos nosso repertrio e o que poderia ser enfrentado
com dificuldades encontra uma srie de novos recursos que, a
72 priori, podem nos auxiliar na conduo do caso com as pessoas
envolvidas. E, logo, no s podemos produzir cuidado de outras
formas, como tambm abandonamos a encaminhamentoterapia
para assumir a estratgia do compartilhamento do cuidado.
Tornamo-nos responsveis pelas prticas de sade com os
sujeitos, com os quais trabalhamos, assim como tantos outros
profissionais convidados a produzir cuidado junto. Os profissionais
do sistema de justia, portanto, podem compor esse grupo que
passa a consolidar uma instncia local de trocas e avanos1.
Nessa dinmica interinstitucional, possvel combinar os limites
dos rgos perante os casos e, por outro lado, estratgias de
solidariedade entre eles na relao com os sujeitos envolvidos.
Com isso, diminui-se a tendncia da oposio profissionais da
justia x profissionais da sade, anteriormente apresentada.
No Anexo, vocs encontraro desdobramentos mais
conceituais e estratgicos sobre o contedo apresentado.
REFERNCIAS

APRESENTAO
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INTRODUO
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CAPTULO 1: PRINCPIOS E PARMETROS PARA O CUIDADO


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CAPTULO 2: AVALIAO E CONSTRUO DO CASO


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seguintes atributos dos procedimentos de Unidades de Ateno em Regime Residencial,
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CAPTULO 3: PROJETO TERAPUTICO SINGULAR


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CAPTULO 5: PREVENO
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CAPTULO 6: REDE DE ATENO PSICOSSOCIAL E ESTRATGIAS DE ORGANIZAO


CHIAVERINI, Dulce Helena et al. (Org.). Guia prtico de matriciamento em sade mental.
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CINTRA, A. C. A.; GRINOVER, A. P.; DINAMARCO, C. R. Teoria Geral do Processo. 23. ed. So
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FRANCO, T. A; ZURBA, M. B. Ateno psicossocial e cuidado. In: UNIVERSIDADE FEDERAL DE
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. QualityRights tool kit to assess and improve quality and
human rights in mental health and social care facilities. Genebra, 2012.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

CAPTULO 7: SADE MENTAL E JUSTIA


BRASIL. Decreto n 6.949, de 25 de agosto de 2009. Promulga a Conveno Internacional
sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova
York, em 30 de maro de 2007. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 ago.
2009. Seo 1, p. 3. Disponvel em: <http://portal.in.gov.br/>. Acesso em: 28 set. 2015.
______. Lei n 13.146, de 6 de julho de 2015. Institui a Lei Brasileira de Incluso da Pessoa com
Deficincia (Estatuto da Pessoa com Deficincia). Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo,
Braslia, DF, 7 jul. 2015. Seo 1, p. 2. Disponvel em: <http://portal.in.gov.br/>. Acesso em:
28 set. 2015.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 2.391/GM, de 26 de dezembro de 2002. Regulamenta
o controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias (IPV) de acordo
com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificao da
Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico pelos estabelecimentos de sade, integrantes
ou no do SUS. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 27 dez. 2002.
______. Ministrio Pblico Federal. Parecer sobre medidas de segurana e hospitais de
custdia e tratamento psiquitrico sob a perspectiva da Lei n. 10.216/2001, MPF PFDC.
rev. e corrigida. Braslia, 2011. Disponvel em: <http://pfdc.pgr.mpf.mp.br/temas-de-atuacao/
saude-mental/docs-publicacoes/parecer_medidas_seguranca_web.pdf>. Acesso em:
28 set. 2015. 83

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao Internacional das Deficincias,


Incapacidades e Desvantagens (handicaps): um manual de classificao das consequncias
das doenas. Lisboa, 1989.
SCHULZE, C. J. A judicializao da sade e o Conselho Nacional de Justia. Revista de
Doutrina da 4 Regio, Porto Alegre, n. 58, fev. 2014.
______. A judicializao da sade e o Conselho Nacional de Justia. Revista de Doutrina da
4 Regio, Porto Alegre, n. 58, fev. 2014. Disponvel em: <http://www.revistadoutrina.trf4.jus.
br/artigos/edicao058/Clenio_Schulze.html>. Acesso em: 22 set. 2015.
ANEXO
SADE E JUSTIA: O ENCONTRO DAS
GUAS RUMO JUDICIALIZAO
DIALGICA DA SADE

Para retomarmos o rumo das questes, precisamos escolher leituras tcnicas e polticas
do que se passa nossa frente, Brasil afora. E, nesse passo, optar por alguns paradigmas
(reforma psiquitrica, garantia universal de direitos humanos so dois prioritrios para esse
debate). Uma primeira leitura que aqui compartilhamos a conjuntura das questes emergentes
ou assim produzidas:
a) Crianas e adolescentes e o respeito autonomia no cenrio de uso de drogas e/ou
em situao de rua.
b) Sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas e as estratgias de cuidado
85
em liberdade.
c) Populao em situao de rua e as estratgias de aproximao, escuta e articulao
da rede para garantia prioritria de outros direitos, quando ausente a necessidade de
socorro imediato.
d) Povos indgenas, a relativizao das prticas oficiais de produo de sade e o
contraste produzido por esses distintos olhares dentro de uma complexa engrenagem
de poderes hegemnicos impedidores do bem viver.
e) Povos ribeirinhos e sua situao de rio: o rio como sinal de vida, de mobilidade e de
reorganizao dos recursos da sade.
f) Transinstitucionalizao na sade mental: a migrao passiva do sujeito entre
instituies totais, de isolamento e de eliminao de suas singularidades.
g) Transinstitucionalizao intersetorial: a migrao entre instituies totais de
diferentes setores, sobretudo entre as do SUS e do Suas (especialmente as instituies
de longa permanncia para idosos e as casas de acolhimento institucional de crianas
e adolescentes).
h) Multiplicao de servios x atendimento integral: o equacionamento necessrio entre
a multiplicidade da rede e a manuteno da identidade singular, nica e integralmente
considerada do sujeito.
i) Servio especializado x atendimento singularizante: a importncia de se ampliar
os tecidos social e institucional em favor da qualificao dos modelos de ateno,
sem que isso se sustente apenas por meio da crescente especializao dos servios
e equipes.
Ministrio da Sade

Todas essas questes tm se caracterizado como emergentes tambm em razo de


servirem de objeto de debate no sistema de justia, que se utiliza delas como mediadoras para
provocar tensionamentos no sistema de sade e de assistncia social. Isso se explica por outra
importante leitura poltica compartilhada neste Guia: aquela segundo a qual, de fato, vivemos
uma crescente judicializao da sade, que pode ser entendida como a transferncia do locus
do debate dos Poderes responsveis pela criao e execuo de polticas pblicas (Legislativo e
Executivo) para a autoridade judiciria (SCHULZE, 2014 ). Essa dinmica no resulta apenas
de um suposto dficit das polticas pblicas, como compreendido no senso comum. Uma coisa
no explica integralmente a outra. Ainda que haja lacunas e insuficincias na implementao
das polticas pblicas, h outras esferas determinantes no acionamento do sistema de justia,
como o carter dirigente da nossa Constituio Federal (que torna impositiva, ao Poder Pblico,
a ao de garantia das polticas ao tempo da necessidade de cada cidado() exercer os
direitos correspondentes a ela); a instituio de mecanismos de participao popular, sendo
precursora na elaborao e no monitoramento das polticas de sade; o valor constitucional da
dignidade humana, fiadora do necessrio e factvel caminhar utpico; a estratgia de gesto
pela multiplicao de servios que irrigam os territrios das cidades e, em decorrncia disso,
novas demandas produzidas numa velocidade s vezes superior assimilada pelo Poder
Pblico ; a internacionalizao das indstrias da sade, como as cirrgicas e as farmacuticas
(configurando-se a partir das crescentes ordens judiciais de importao de produtos e insumos,
86 bem como encaminhamento de pessoas para tratamento no exterior) etc.
Nessa ampla realidade da sade pblica brasileira, h, de um lado, uma viso comum
do sistema de justia sobre o direito e as polticas de sade, traduzida, dentre outras formas,
pelo acesso ao Poder Judicirio com o fim de se obter a ampliao de redes, implantao de
servios e qualificao da assistncia farmacutica e dos procedimentos de alta complexidade.
Mas num outro sentido que, dentre vrias polticas de sade, a sade mental toma um lugar
de destaque com relao justia: a atuao judiciria a servio do controle da liberdade das
pessoas, o que, ademais, afeta toda a ordenao da rede de ateno psicossocial.
Exemplo clssico auxilia-nos a compreender onde as guas do mesmo rio se separam:
improvvel que um juiz determine a internao compulsria em hospital com especialidades
oncolgicas, mesmo que sob pedido familiar. O mesmo vale para diversas outras especialidades
hospitalares. Todavia, no mbito da sade mental, corrente a prtica judiciria de imposio
ao tratamento, inclusive pela via da internao psiquitrica em nome da proteo do sujeito.
Diante disso, uma primeira diviso clara entre sade mental e outros mbitos da sade no
dilogo com o sistema de justia a finalidade a que servem esses juzes ao imporem o exerccio
do direito sade (mental). Isso porque, na maioria das vezes, profissionais de vrios setores,
inclusive da justia, no reconhecem o direito de a pessoa escolher ter ou no seu direito sade
atendido. uma questo, portanto, que remete discusso sobre autonomia e capacidade das
pessoas com transtornos mentais ou necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Conveno sobre os Direitos da Pessoa com Deficincia

Embora a traduo do original (ingls) disability (= deficincia + barreiras) para


o portugus contenha erro de significado (deficincia, em portugus), o corpo de direitos
humanos abarca, no mbito da sade mental, qualquer pessoa que se encontre com intenso
sofrimento psquico que, em interao com eventuais barreiras atitudinais, torne-a com baixa
habilidade na contratualizao com os seus e com o mundo. Isso porque todos os pblicos
relacionados a essa condio de vida foram, historicamente, negligenciados pelas agncias
estatais: o no reconhecimento da capacidade legal situou no mesmo campo (de identificados
como incapazes) as pessoas com transtorno mental/deficincia mental/intelectual: o campo da
violao do direito de ser sujeito de direitos.
A Conveno, assim, ao margear o reconhecimento da capacidade legal, assegura que
os estados que a assinaram tomaro medidas apropriadas para prover o acesso de pessoas
com deficincia ao apoio que necessitarem no exerccio de sua capacidade legal. Impe, ainda,
que as medidas relativas ao exerccio da capacidade legal respeitem os direitos, a vontade e as
preferncias da pessoa, sejam isentas de conflito de interesses e de influncia indevida (art. 12,
Decreto n 6.949/2009).
Vamos a alguns pontos fundamentais para nosso debate.
1. Manuseio da conta bancria
87
A autonomia financeira da pessoa com deficincia deve ser reconhecida como regra,
pois se concebe que o diagnstico psiquitrico no altera a liberdade de atos da vida civil. Logo,
a interdio civil um instrumento que viola direitos ao servir para privar pessoas que, com
algum nvel de autonomia, podem se organizar em torno de seus interesses, pois o Estado deve
assegurar s pessoas com deficincia o igual direito de possuir ou herdar bens, de controlar
as prprias finanas e de ter igual acesso a emprstimos bancrios (art. 12). Disso, decorre o
direito de a pessoa receber e acessar, concretamente, os rendimentos que lhe chegam, caso do
benefcio de prestao continuada, benefcio do Programa De Volta pra Casa, aposentadorias,
entre outros.
2. Acesso a benefcios
A Conveno prope a total separao entre diagnstico psiquitrico e capacidade
legal, de modo que o fato de um sujeito apresentar um quadro de esquizofrenia, por exemplo,
no atribui a ele a condio de incapaz civil. Ao mesmo tempo, pode ser que o sujeito, em
decorrncia da deficincia e as barreiras presentes, passe por uma situao de reduzido poder
de contratualizao, de forma que no encontre acesso ao mercado de trabalho. Cumprindo
os demais requisitos legais, passa a ter direito ao Benefcio de Prestao Continuada, estando
ele livre, internado ou preso, no importa. O direito prevalece. Entretanto, ainda que seja, at
Ministrio da Sade

hoje, comum ouvirmos dizer que, para o acesso ao benefcio, necessrio interditar o futuro
beneficirio, isso no correto. No h nada que condicione a obteno do BPC interdio,
afinal, como dissemos anteriormente, o quadro psiquitrico no significa incapacidade civil.
Portanto, o sujeito pode ter um determinado quadro de sofrimento psquico intenso e, no sendo
incapaz civilmente, pode ter acesso ao BPC, dadas as dificuldades apenas reservadas ao campo
de trabalho e gerao de renda1.8
3. Lei Brasileira de Incluso da Pessoa com Deficincia
Em julho de 2015, foi publicada a Lei Brasileira de Incluso (LBI, Lei Federal
n 13.146/2015), que regulamenta a Conveno. Ela traz, em sntese, alguns avanos:

a) Capacidade civil: mudana


Art. 3 So absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil os
menores de 16 (dezesseis) anos.
No Cdigo Civil, a questo do discernimento, enfim, no mais qualifica algum
como incapaz. Foram revogados os perfis por enfermidade ou deficincia mental, no
tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos e os que, mesmo por causa
transitria, no puderem exprimir sua vontade. Portanto, as pessoas com deficincia ou
sofrimento psquico intenso (por transtorno ou necessidade decorrente do uso de lcool
88 e outras drogas) no podem mais ser reconhecidas como incapazes, o que confirma a
prpria Conveno.

b) Tomada de deciso apoiada


Estabelece o direito de a pessoa, curatelada ou no, eleger pelo menos duas pessoas
com as quais mantenha vnculos e que gozem de sua confiana.
No caso de haver algum comrcio, a outra parte pode pedir que os apoiadores assinem
o contrato com o apoiado.
Em caso de divergncia de opinies entre apoiadores e apoiado, resta ao juiz e ao
Ministrio Pblico decidir a questo.
Apoiador e apoiado podem renunciar um ao outro em qualquer momento.

c) Curatela de acordo com as vontades do curatelado


Para a escolha do curador, o juiz levar em conta a vontade e as preferncias do
interditando, a ausncia de conflito de interesses e de influncia indevida, a proporcionalidade
e a adequao s circunstncias da pessoa.

8 Conferir MEMORANDO CIRCULAR N. 09 INSS/DIRBEN, de 2006.


1
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Na nomeao de curador para a pessoa com deficincia, o juiz poder estabelecer


curatela compartilhada a mais de uma pessoa (art. 114, Lei n 13.146/2015).
importante notarmos que a interdio s pode ocorrer se j tentado o procedimento
de Tomada de Deciso Apoiada.

d) Equipe Multiprofissional e Interdisciplinar e a CIF


Art. 2, 1 A avaliao da deficincia, quando necessria, ser biopsicossocial, realizada
por equipe multiprofissional e interdisciplinar e considerar:
I - os impedimentos nas funes e nas estruturas do corpo;
II - os fatores socioambientais, psicolgicos e pessoais;
III - a limitao no desempenho de atividades; e
IV - a restrio de participao.
Aqui, notamos o MODO e os RESPONSVEIS por aferir a deficincia. Vemos que,
ao se qualificar a deficincia, no se prende ao diagnstico, mas aos IMPEDIMENTOS,
FATORES SOCIOAMBIENTAIS, LIMITAES E RESTRIES. Portanto, o momento
fundamental de retomar, em paralelo CID-10, a Classificao Internacional sobre
Funcionalidades, Incapacidade e Sade (Cifis).
89
e) Novas funes scio-ocupacionais no cuidado
Art. 3 - Entre vrias funes, so previstas duas novas:
- atendente pessoal: pessoa, membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao,
assiste ou presta cuidados bsicos e essenciais pessoa com deficincia no exerccio de suas
atividades dirias, excludas as tcnicas ou os procedimentos identificados com profisses
legalmente estabelecidas;
- acompanhante: aquele que acompanha a pessoa com deficincia, podendo ou no
desempenhar as funes de atendente pessoal.

f) Limites da deficincia: no afetar direitos


Art. 6 A deficincia no afeta a plena capacidade civil da pessoa, inclusive para:
I - casar-se e constituir unio estvel;
II - exercer direitos sexuais e reprodutivos;
III - exercer o direito de decidir sobre o nmero de filhos e de ter acesso a informaes
adequadas sobre reproduo e planejamento familiar;
IV - conservar sua fertilidade, sendo vedada a esterilizao compulsria;
Ministrio da Sade

V - exercer o direito famlia e convivncia familiar e comunitria; e


VI - exercer o direito guarda, tutela, curatela e adoo, como adotante ou adotando,
em igualdade de oportunidades com as demais pessoas.
Art. 84. A pessoa com deficincia tem assegurado o direito ao exerccio de sua capacidade
legal em igualdade de condies com as demais pessoas.
1 Quando necessrio, a pessoa com deficincia ser submetida curatela, conforme
a lei.
2 facultado pessoa com deficincia a adoo de processo de tomada de
deciso apoiada.
Notem o grau de subjetivismo presente no 1. Para diminuir o grau de subjetivismo:
3 A definio de curatela de pessoa com deficincia constitui medida protetiva
extraordinria, proporcional s necessidades e s circunstncias de cada caso, e durar o
menor tempo possvel.

g) Direitos de liberdade e sobre o prprio corpo


Art. 85. A curatela afetar to somente os atos relacionados aos direitos de natureza
patrimonial e negocial.
90
1 A definio da curatela no alcana o direito ao prprio corpo, sexualidade, ao
matrimnio, privacidade, educao, sade, ao trabalho e ao voto.
2 A curatela constitui medida extraordinria, devendo constar da sentena as razes
e motivaes de sua definio, preservados os interesses do curatelado.
h) Interditar foradamente pode caracterizar discriminao
Art. 88. Praticar, induzir ou incitar discriminao de pessoa em razo de sua deficincia:
Pena - recluso, de 1 (um) a 3 (trs) anos, e multa.

i) Encaminhar foradamente, ou por negligncia, s casas asilares resultando em


abandono
Art. 90. Abandonar pessoa com deficincia em hospitais, casas de sade, entidades de
abrigamento ou congneres:
Pena - recluso, de 6 (seis) meses a 3 (trs) anos, e multa.

j) Apropriao dos benefcios. Agravante se for curador(a)


Art. 91. Reter ou utilizar carto magntico, qualquer meio eletrnico ou documento
de pessoa com deficincia destinados ao recebimento de benefcios, proventos, penses ou
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

remunerao ou realizao de operaes financeiras, com o fim de obter vantagem indevida


para si ou para outrem:
Pena - deteno, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa.
Pargrafo nico. Aumenta-se a pena em 1/3 (um tero) se o crime cometido por tutor
ou curador.

k) Novo benefcio: Auxlio-Incluso


Art. 94. Ter direito a auxlio-incluso, nos termos da lei, a pessoa com deficincia
moderada ou grave que:
I - receba o benefcio de prestao continuada previsto no art. 20 da Lei no 8.742, de 7 de
dezembro de 1993, e que passe a exercer atividade remunerada que a enquadre como segurado
obrigatrio do RGPS;
II - tenha recebido, nos ltimos 5 (cinco) anos, o benefcio de prestao continuada
previsto no art. 20 da Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e que exera atividade remunerada
que a enquadre como segurado obrigatrio do RGPS.
Ou seja, no h cumulao entre BPC e Auxlio-Incluso, mas apenas seguimento de
um pelo outro.
91
E a internao psiquitrica compulsria?

Dentre as internaes psiquitricas, temos trs modalidades estabelecidas na Lei Federal


n 10.216/01: voluntria (IPV), involuntria (IPI), compulsria (IPC). A Portaria MS/GM n
2.391/2002 ainda prope a internao psiquitrica voluntria que se torna involuntria (IPVI).
A internao compulsria um revelador de uma curiosa dinmica em que convivem aes de
sade pela liberdade e aes de sade de tutela, isto , de restries de direitos em nome da
proteo. a convivncia, em suma, das aes da reforma e da contrarreforma psiquitrica, em
contato com outras dimenses de cuidado e asilamento.
Em sntese, a IPC definida no art. 6 da Lei Federal n 10.216/2001 e explicada no art.
9 da mesma Lei. Destaquemos elementos que a identificam:
a) Como qualquer outra internao psiquitrica, a IPC est condicionada elaborao
de laudo mdico circunstanciado, o que, no dia a dia, coloca em contato os sistemas
de sade e de justia. Por vezes, isso ocorre de modo desarmnico, j que comum
que os rgos judicirios incidam nos servios de sade para deles exigir a avaliao
psiquitrica, sacralizando e isolando esse procedimento dos demais e, no todo, sem
combinar com os profissionais de sade essa entrada nos processos de trabalho.
b) IPC: aquela determinada pela justia. At a, no se explica em que tipo de processo
judicial, mas j se sabe que no basta haver requerimento do Ministrio Pblico ou da
Defensoria Pblica, pois, depois deste, preciso haver deciso judicial.
Ministrio da Sade

c) IPC: determinada de acordo com a legislao vigente. Ao mergulharmos na legislao


brasileira, vamos encontrar algumas formas de se privar algum de liberdade, isto
, impor-lhe o isolamento. Todas devem estar assentadas na Constituio Federal,
particularmente, no artigo 5, inciso LVI (ningum ser preso seno em flagrante
delito ou por ordem escrita e fundamentada de autoridade judiciria competente...).
Ao verificarmos se h lei brasileira que autoriza a privao de liberdade de algum
associada ao tratamento de natureza sanitria, encontramos apenas a legislao
penal: trata-se da medida de segurana, que , em regra, a resposta do Estado frente
prtica de um crime influenciado por um suposto estado de desorganizao psquica
de seu autor.
d) Deciso judicial de IPC: levar em conta as condies de segurana do estabelecimento.
Se responsabilidade do juiz levar em conta a segurana do local, mais uma prova
de que se trata de estabelecimento regido por controle judicirio. E isso no ocorre com
os estabelecimentos de sade, mas apenas com os penitencirios e socioeducativos.
Nesse sentido, cumpre afirmar que a internao psiquitrica compulsria a medida
de segurana, executvel apenas no estabelecimento denominado Hospital de Custdia e
Tratamento Psiquitrico (HCTP) do sistema de segurana pblica ou penitencirio , diante
do cometimento de um crime e da elaborao de laudo mdico que informe ter sido o autor
influenciado por sua condio psquica do momento. Ainda que essa aferio possa no ser
legtima na literatura atual e no comprovvel cientificamente; ainda que a deciso judicial
de aplicao da medida de segurana possa ser inconstitucional, enquanto determinada, na
legislao, a internao compulsria assim definida (MPF, 20112).9
92
Portanto, a determinao judicial de internao psiquitrica em estabelecimento
de sade ilegal. Mas essa compreenso, contra-hegemnica, no est na ordem do dia do
sistema de sade, menos ainda do sistema de justia. Portanto, um entendimento tcnico-legal
que deve ser cotidianamente construdo, informado e disseminado. Esse entendimento deve
sustentar os posicionamentos dos profissionais dos servios de sade e das gestes municipais
e estaduais. Cabe, portanto, a defesa incondicional de outras formas de cuidado que no a IPC,
seja pelo promissor debate a ser provocado pelas secretarias municipais e estaduais junto ao
sistema de justia local, seja pela atuao das procuradorias dos municpios e estados, tendo
em vista o argumento da ilegalidade da ordem judicial de internao compulsria.
Aliados nessa perspectiva, Ministrio Publico Federal, alguns Ministrios Pblicos
Estaduais, Defensorias Pblicas e membros do Poder Judicirio so presentes no debate e
tm produzido posicionamentos crticos e necessrios ao fortalecimento dos paradigmas
sinalizados no incio deste documento: reforma psiquitrica e garantia universal dos direitos
humanos. Com eles podemos contar, bem como com qualquer outro profissional disponvel e
aberto para acessar outras compreenses contemporneas.

9 PARECER SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA E HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO SOB A PERSPECTIVA DA LEI N. 10.216/2001,
2

MPF PFDC. rev. e corrigida. Braslia, DF, 2011


Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Sendo fundamentais instituies na garantia da ateno psicossocial, tambm


importante tecermos relaes em que se permitam construes o mais horizontalizadas possvel.
nesse sentido que se pode sensibilizar atores do sistema de justia para compreenderem
que os processos sade-doena-cuidado so complexos, sobretudo quando, eventualmente,
contra a vontade do usurio (sade mental). Logo, importa flexibilizar as demarcaes duras e
frias que, por vezes, vm daquele sistema sem que sejam ouvidos os principais interessados na
garantia do direito sade, entre eles, o usurio. Importante, ainda, fazer-se assimilar a ideia
de que, por mais que pretenda ser clere e agilizado, o processo judicial mais lento do que
as aes em sade, pois mais burocrtico; burocracia necessria, por outro lado, para que se
garantam os direitos processuais de todos os envolvidos. Caso pretendam ser instantneas, as
decises judiciais correm o risco de estarem tomadas de lacunas, pois, quanto mais rpidas as
determinaes, mais sinalizada pode estar a ausncia de dilogo coletivo, intra e extrafamiliar,
o acesso trajetria de vida do sujeito em pauta, a compreenso do tamanho e qualidade das
redes de ateno etc.
Imprescindvel, ademais, compartilharmos que, ainda que passem por cima da definio
de ser a internao compulsria apenas medida de segurana, nem todos os rgos tem
autorizao tica e disciplinar para entrar com pedido no cotidiano da vida das pessoas. Vejamos.
muito comum a Defensoria Pblica entrar com a ao judicial, em nome dos familiares. Ento,
cabe a pergunta: em defesa de quem? Se for em defesa do sujeito a ser internado, o(a) defensor(a)
deve representar-lhe, logo, atendendo ao seu pedido. Se assim for, obviamente, no se trata de 93
medida contra a vontade dele(a). Se for em defesa dos familiares, no h possibilidade jurdica
de a Defensoria Pblica solicitar a privao de liberdade de uma pessoa em defesa/em nome
de outra (familiares)3. Em suma, no tica nem adequadamente disciplinar a postura da
Defensoria Pblica de entrar com ao de internao psiquitrica compulsria.
Vemos o quo inicial est o curso da reforma psiquitrica; ainda mais na interlocuo
com o sistema de justia, apresentando-se lacunas ainda a serem preenchidas no processo
de consolidao das estratgias de garantia de direitos humanos, que, muitas vezes, podem
ser violadoras deles ou de outros direitos. Para tanto, as conversas entre sistemas (sade e de
justia) devem se dar cotidianamente, sob o risco de retrocedermos, pois as estruturas bsicas
de alinhamento conceitual e poltico entre as instituies ainda esto se firmando. E, logo, muitas
devem ser as formas de manter essa interface aquecida. Isso pode significar, por exemplo, a
criao de grupos interinstitucionais de trabalho com o fim de discutir casos mensais de pedidos
de internao compulsria por familiares ou de iniciativa do prprio Ministrio e Defensoria
Pblicas; canais de comunicao mais cleres (como e-mails) para trocas de estratgias e
histricos das pessoas com necessidades de cuidados mais intensivo; fruns Raps de discusso
sobre estratgias de cuidado contra a vontade do sujeito (trazendo a internao involuntria
tambm para o debate); fortalecimento de decises de alta administrativa como expresso de
10Exceto se se tratar de ao de penso alimentcia ou ao criminal privada (nicas possibilidades).
3
Ministrio da Sade

uma reforma psiquitrica no judicializante; aes de planejamento das atividades em sade


mental com a participao (o quanto possvel) de atores do sistema de justia; disseminao
das informaes sobre a ao em urgncia e emergncia e elaborao de posicionamentos
conjuntos entre essa Rede e a Raps para consolidao do cuidado imediato em liberdade e no
judicializado etc.

Textos e contextos

A judicializao que mais nos aflige no trabalho cotidiano tem ocorrido na lgica do
binmio sujeito servio, tornando-se insuficiente se enquadrada na perspectiva contempornea
de sade, que no se garante apenas pela quantidade de servios e cobertura existentes em
determinado territrio, ou por meio da violao de direitos humanos (em nome da proteo).
Obviamente, esse vetor j um avano se, por meio dele, prevemos a relao horizontal entre
sujeitos envolvidos e as ofertas disponveis no territrio. Essa linha horizontal um passo
fundamental, mas a ateno psicossocial passa tambm por outras faces, tornando as relaes
componentes no de uma linha vetorial, mas de um complexo polgono. uma geometria
composta pela qualidade dos procedimentos, capacidade de negociao dos profissionais com
os sujeitos envolvidos, condio salarial e empregatcia dos profissionais, continuidade da
execuo dos planos pactuados nas gestes anteriores, participao dos usurios, familiares e
comunitrios na elaborao e no monitoramento das polticas, articulao em rede com outros
94 setoriais, como assistncia social e habitao etc.

Proposta de estratgias para a qualificao das polticas de ateno


sade mental

Afora as possibilidades de produo de sade no cotidiano, na relao direta com os


sujeitos envolvidos, na chamada ponta, tambm aproveitamos para compartilhar estratgias
de gesto, embora no devam ser compreendidas apenas sob a responsabilidade dos gestores
da poltica. Associamos, assim, o cenrio amplo e genrico e o cenrio restrito a casos concretos.
a) Qualificao das polticas de ateno psicossocial no:
i. Sistema de Sade em geral:
Poder Executivo: cofinanciamento, viabilidade administrativa e assessoramento tcnico.
Poder Legislativo: fiscalizao dos sistemas de garantia de direitos.
Poder Judicirio:
a. prestao jurisdicional dialogal abertura de dilogo em rede com os sujeitos coletivos
e gesto de polticas de sade.
Ministrio Pblico e Defensoria Pblica: incidncia extrajudicial (poltico-jurdica) nas
gestes pblicas.
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

ii. Sistema Prisional e Sistema Socioeducativo: ampliao da interlocuo e das aes


de matriciamento com a ateno bsica e a ateno especializada.
iii. Sistema Prisional/HCTP: ampliao da interlocuo por meio da Secretaria de Estado
da Sade. Papel SES: consolidar e harmonizar as propostas dos Grupos Condutores Estaduais
Raps e Pnaisp. Ampliao do debate acerca da adequao das diretrizes nacionais no sistema
prisional, tendo em vista a discusso sobre capacidade civil x periculosidade x autonomia x
internao psiquitrica compulsria.
iv. Estratgias restaurativas: crculos restaurativos instauradores de direitos.
v. Sistema Socioeducativo: ampliao da interlocuo por meio da Secretaria de Estado
da Sade. Papel SES: aprimorar os consrcios das regies de ateno sade, e consolidar e
harmonizar as propostas do mbito da fundao socioeducativa e do grupo condutor estadual
da Raps/Pnaisari.
essencial, assim, que superemos os dois modelos oposicionistas apresentados durante
o texto, rumo a processos criativos de desjudicializao da sade e de judicializao dialogada
da sade.

95
Ministrio da Sade

Equipe Tcnica:

Reviso Tcnica (ps-consulta pblica):


Ana Carolina da Conceio
Cinthia Lociks de Arajo
Daniel Adolpho Daltin Assis
Gabriela Hayashida
Pollyanna Fausta Pimentel de Medeiros
Raquel Turci Pedroso

Organizao:

Ana Carolina da Conceio (CGMAD/MS)


Cesar Henrique dos Reis (CGMAD/MS)
Cinthia Lociks de Arajo (CGMAD/MS)
Daniel Adolpho Daltin Assis (CGMAD/MS)
Francisco Cordeiro (Opas/OMS no Brasil)
Gabriela Hayashida (CGMAD/MS)
Helena Rodrigues (Senad)
Leon de Souza Lobo Garcia (Senad)
96
Nadia Maria Silva Pacheco (CGMAD/MS)
Nara Santos (UNODC)
Pollyanna Fausta Pimentel de Medeiros (CGMAD/MS)
Rafael Franzini (UNODC)
Raquel Turci Pedroso (CGMAD/MS)
Roberta Ataides (UNODC)
Roberto Tykanori Kinoshita (CGMAD/MS)

Colaborao:

Adelia Benetti de Paula Capistrano


Alexandre Teixeira Trino
Andrea Borghi Moreira Jacinto
Anissa Rahnamaye Rabbani
Aretuza Santos Oliveira De Freitas
Barbara Coelho Vaz
Clarisse Moreira Al
Claudio Antonio Barreiros
Daniela Piconez Trigueiros
Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas : Guia AD

Enrique Arajo Bessoni


Fernanda Rodrigues da Guia
Flora Moura Lorenzo
Hinara Helena Silva Pereira de Souza
Isadora Simes de Souza
Ivana Gomes de Almeida
Janaina Barreto Gonalves
Jaqueline Tavares de Assis
Julianna Godinho Dale Coutinho
June Correa Borges Scafuto
Karen Costa Oliva
Karine Dutra Ferreira da Cruz
Keyla Kikushi
Larissa De Andrade Gonalves
Leisenir de Oliveira
Marcel Henrique de Carvalho
Mariana da Costa Schorn
Marina Rios Amorim
Michaela Batalha Juhasova
Milena Leal Pacheco 97
Nadjanara Alves Vieira (SENAD/MJ)
Patricia Portela de Aguiar
Patrcia Santana Santos
Pedro de Lemos Macdowell
Pedro Henrique Marinho Carneiro
Pollyana Barbosa da Rocha
Raquel de Aguiar Alves
Rubia Cerqueira Persequini Lenza
Samia Abreu Oliveira
Taia Duarte Mota
Thais Soboslai
Thiago Monteiro Pithon
Viviane Paula Rocha