Hecho por:

FORMATO DE INVESTIGACIN DE Revisin N 02:

ACCIDENTES DE TRABAJO Revisado por:

Compaa: Departamento:
Lugar de ocurrencia: Fecha de ocurrencia: Hora de ocurrencia:
Fecha de reporte:
Reportante: Cargo:

Dao personal o enfermedad Dao a la propiedad Prdidas de produccin

Nombre: Describa: Describa:
Edad: ES SALUD

Dao: Enfermedad

Lugar:
Qu ocasion el accidente?

Ocupacin Costo estimado: Costo estimado:

Experiencia: Qu ocasion el dao? Qu ocasion la prdida?

Supervisor inmediato al momento de la ocurrencia:

Nombre:
Cargo:

Causas bsicas:
Factores personales:
-
-
-
Factores de trabajo:
-
-
-

Describa como ocurri el evento:_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Causas inmediatas:
Actos inseguros:
-
-
-
Condiciones inseguras:
-
-
-

Acciones correctivas: Responsable: F. Estimada

1.
2.
3.
4.
5.

Jefe de seguridad: Firma: Fecha:

Residente de obra Firma: Fecha: