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ISSN 0103-3395

Relato de Caso

Diagnstico e Evoluo de Pseudoaneurisma de


Ventrculo Esquerdo Ps-Infarto do Miocrdio
Diagnosis and Following of Post Infarction Left Ventricular Pseudoaneurysm

Julio B. Cota Pacheco 1, Marcos B Reis 2, Libni S. Grangeiro 3, Raynold Santos Monteiro 4, Rogerio Tiossi 5,
Domingos Othero Lopes 6, Eliezia Maria O. Escossio 7

RESUMO: Relatamos um caso de pseudoaneurisma de ventrculo esquerdo (VE) ps-infarto agudo do miocrdio(IAM), em paciente de 73 anos, sexo
masculino, que apresentou no dcimo quinto dia de evoluo do IAM, quadro de insuficincia cardaca congestiva.O diagnstico do pseudoaneurisma,
foi feito com ecocardiograma transtorcico no dia de sua segunda internao hospitalar devido complicao referida, e cujo exame mostrou alm da
presena de pseudoaneurisma, comprometimento contrtil difuso e moderado de VE, e moderada insuficincia mitral. Foi submetido ao cateterismo
que confirmou os achados e mostrou leses estenticas em coronrias. Em seguida, foi feita a correo cirrgica com plicatura do seu orifcio central
com teflon e sutura linear da cavidade restante; feito tambm bypass para 3 leses estenticas em coronrias. O paciente obteve alta hospitalar no
quinto dia de ps operatrio, apresentando desde ento, boa evoluo clnica.

Descritores: Pseudoaneurisma; Ventrculo esquerdo; Infarto agudo do miocrdio; Ruptura.

SUMMARY: We report a case of post acute myocardial infarction (AMI) left ventricle pseudo aneurysm of a patient, male, 73 years old that showed
on the 15th day of follow up symptoms and signs of heart failure. The diagnosis was made at this time by transtoracic echocardiogram that showed
the image of aneurysmatic sac and a narrow neck as well moderate hypokinesia of LV and moderate mitral insufficiency. The patient has undergone a
catheterization that confirmed the presence of pseudo aneurysm and coronaries stenosis as well. After than, he has undergone a surgery repair to suture
the central orifice of pseudo aneurysm with Teflon and the remainder sac suture, and it was done by pass to 3 coronaries stenosis as well. He had a
good recovery and was discharged from the hospital on the 5th day after the surgery.

Descriptors: Pseudo aneurysms; Left ventricle; Acute myocardial infarction; Rupture.

INTRODUO relatados na literatura de outras etiologias desta


O pseudoaneurisma de VE uma complicao complicao: ps-operatrio de cirurgia cardaca,
mecnica rara em eventos isqumicos agudos trauma e infecciosa, porm a etiologia isqumica
coronarianos e tem como caractersticas: a sua a mais freqente. Os sintomas e sinais no so
formao cstica, com presena em suas paredes especficos, sendo mais freqentemente relatado
de tecido fibroso e pericrdico, ausncia de queixas de dispnia, palpitaes e angina de inicio
camada muscular, colo estreito e fluxo em seu sbito. Em contraste com os verdadeiros aneu-
interior, podendo conter trombos1-12. H casos rismas, os pseudoaneurismas esto associados

Instituio: 1
Julio B. Cota Pacheco-cardiologista, habilitatado em ecocadiografia e ultrasom vascular pelo Depto.
Clnica Cota Pacheco - Mogi das Cruzes - SP. Ecocardiografia da SBC. Mestrando em Engenharia Biomdica UMC.
2
Marcos B. Reis- Doutor em Anestesiologia USP, anestesista Sta Casa Mogi das Cruzes
Correspondncia:
Av. Braz de Pina, 546 - Alto do Ipiranga
3
Libni S. Grangeiro- cardiologista pela SBC, CEMAR, Aruja
Mogi das Cruzes - SP 4
Raynold Santos Monteiro- cirurgio cardaco H. Beneficiencia Portuguesa de S. Paulo
CEP 08730-020 5
Rogrio Tiossi- cardiologista, hemodinmica do H. Beneficiencia Portuguesa de S. Paulo
Email: jcota@uol.com.br 6
Domingos O. Lopes- cardiologista e ecocardiografista - Clinica Cota Pacheco, Mogi das Cruzes
7
Eliezia Maria O. Escossio- cardiologista e ecocardiografista do H. Beneficiencia Portuguesa de S. Paulo

Recebido em: 02/08/2004 - Aceito em: 10/12/2004.

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Revista Brasileira de Ecocardiografia 18 (1):63-68,2005 Pacheco JBC et al. Diagnstico e evoluo de pseudoaneurisma de
ventrculo esquerdo ps-infarto do miocrdio.

com o risco de ruptura secundria, hemopericrdio Evoluiu bem, com reverso do quadro descrito,
e morte. O diagnstico precoce e o tratamento apresentando elevao das enzimas CK e CKMB,
cirrgico aumentam as chances de sobrevida dos DHL, TGO, discreta elevao da creatinina e
pacientes2,3,4. uria, sem alteraes nos demais parmetros da
investigao bioqumica. Os ECGs de controle
RELATO DO CASO
Homem de 73 anos de idade foi atendido no pronto
socorro com dor precordial, sudorese, palidez, pulso
fino e bradicardico, PA= 60 x 30 mmHg. Ausculta
cardaca: Bulhas hipofneticas e bradicrdicas, sem
sopros. Pulmes: murmrio vesicular diminudo
em bases. Apresentava antecedentes de cirurgia
corretiva de aneurisma de artria cerebral h oito
anos, insuficincia coronariana crnica, submetido
cirurgia de revascularizao do miocrdio h seis
anos, com duas pontes de safena para primeira
e. segunda marginal da artria circunflexa aps
infarto do miocrdio com recanalizao pela
estreptoquinase. O paciente fazia uso regular de
cido acetil saliclico 100 mg ao dia e mononitrato
de isossorbida 40 mg ao dia.
Os ECGs de controle anteriores apresentavam
onda Q em parede inferior e discretas alteraes da
repolarizao ventricular. ltimo ecocardiograma,
realizado h 8 meses apresentava FE de VE
discretamente diminuda (0.57) devido a compro- A
metimento segmentar em
parede inferior, apical e
ntero-septal.
ECG realizado no pronto
socorro apresentou: ritmo
bloqueio atrioventricular
freq= 38 bat./min, zona
inativa inferior, leso sub-
pericrdica inferior (Figura
1). Internado na UTI onde
foi submetido a implante
de marcapasso artificial
provisrio, e iniciada me-
dicao com infuso de
dobutamina, liquemine
5000 SC 12/12hs,mo- B
nocordil 3amp c/ S.F.
8/8hs, AAS 300mg/dia, Figura 1. ECGs: A) o primeiro ECG do PS que mostrou BAVT com ST supra, e em
B) ECG realizado no quinto dia de internao, com ST supra em DII, DIII e AVF, zona
Sinvastatina 10mg/dia, inativa inferior e anterior.
Ranitidina.

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apresentaram ritmo sinusal, zona inativa inferior e aumento de ventrculo esquerdo (VE), discreto
anterior com leso sub epicrdica inferior. O RX aumento de trio esquerdo (AE), moderado compro-
de trax, com aumento da silhueta cardaca + + metimento contrtil difuso de VE, moderada insufi-
custa de VE. cincia mitral. Observou-se imagem cstica, prxima
Teve alta hospitalar aps nove dias. Aps seis dias ao ventrculo direito, de limites bem definidos, que
de alta (15 dias de evoluo do IAM) procurou o mediu 6.5 x 3.5 cm, com fluxo em seu interior, que
Pronto Socorro queixando-se de dispnia e palpi- se comunicava com parede pstero-inferior de VE
taes em repouso, de instalao sbita, com pulso atravs de orifcio que media cerca de 1.1 cm, com
fino e taquicrdico, PA= 110 x 85 mmHg, Ausculta fluxo bi-direcional (fluxo sistlico de entrada no
cardaca: bulhas hipofonticas taquicrdicas, com saco aneurismtico e diastlico de sada), sugestivo
sopro mesosistlico em terceiro e quarto espaos de pseudoaneurisma. Observou-se tambm com
intercostais, Pulmes: murmrio vesicular presente, doppler pulstil, fluxo sistlico turbulento em orifcio
com estertores crepitantes em bases. Internado com e sem imagens de trombos no interior do saco
hipteses diagnsticas de insuficincia mitral e CIV aneurismtico. Com diagnstico ao eco de pseu-
comunicao interventricular (CIV) ps infarto agudo doaneurisma de VE, comprometimento contrtil
do miocrdio (IAM). Realizado ecocardiograma difuso e moderado de VE, moderada insuficincia
transtorcico (Figura 2) que mostrou: moderado mitral, foi encaminhado ao cateterismo (Figura 3),

C
Figura 2. Imagens obtidas pelo ecocardiograma : A) 2 imagens superiores mostrando pseu-
doaneurisma observado em corte de 4 cmaras com fluxo em via de entrada de VD e fluxo
no interior do pseudoaneurisma, B) fluxo pelo orifcio do pseudoaneurisma
C) medida do orifcio do pseudoaneurisma 1.1 cm e ao dopler fluxo turbulento no local.

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C
Fig. 3 imagens do cateterismo: A) artria descendente anterior. B) artria coronria
direita e ventrculo esquerdo, mostrando inicio de enchimento do saco aneuris-
mtico. C) imagens do pseudoaneurisma

que mostrou: circulao coronariana com leso esquerdo prvia e bom fluxo. Circulao colateral
triarterial, com coronria direita (CD) dominante que no visibilizada. Ventrculo esquerdo com aumento
irriga parte da parede posterior de VE, com leso do volume sistlico final devido a acinesia da regio
localizada de 95% em tero mdio. Descendente ntero-apical. Presena de Pseudoaneurisma de VE.
anterior (DA) com leso estentica de 80% em Paciente foi submetido uma semana aps,
tero mdio. Primeira diagonal de pequena impor- correo cirrgica do pseudoaneurisma, com
tncia com irregularidades parietais. Ramo segundo plicatura do orifcio central com teflon, sutura
diagonal de grande importncia com irregularidades linear da cavidade restante. Tambm foi feita anas-
parietais. Artria circunflexa (Cx) atinge tero mdio tomose coronria: 1) ponte para CD, 2) ponte para
do sulco trio-ventricular, totalmente ocluda em DA, 3) ponte para diagonal. Teve boa evoluo no
tero mdio. Ramo primeira marginal esquerda de PO e recebeu alta hospitalar aps cinco dias de
pequena importncia, com leso de 60% em stio. cirurgia, apresentando boa evoluo clinica.
Ramo terceiro diagonal de moderada importncia
com leso localizada de 95% em tero proximal. DISCUSSO
Ponte de Veia Safena para ramo segundo marginal Pseudoaneurismas de VE podem ocorrer por:

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ruptura cardaca ps IAM transmural de VE tao sistlica para dentro do saco aneurismtico4.
(etiologia mais freqente), endocardite, trauma Os sintomas mais freqentes so relacionados
de trax ou interveno cirrgica. Com o controle insuficincia cardaca congestiva, angina pectoris,
das arritmias secundrias, choque cardiognico e arritmia ou embolizao sistmica. Um sopro
ruptura miocrdica, tornaram-se uma importante sistlico cardaco pode surgir, porm, no
causa de morte intra-hospitalar em pacientes sinal especfico. O RX de trax pode apresentar
acometidos de IAM, podendo ocorrer em cerca aumento da silhueta cardaca, O ECG pode
de 4% dos pacientes infartados. Como compli- apresentar elevao persistente de ST, porm, o
cao mecnica do IAM pode-se observar as que ecocardiograma o melhor mtodo no invasivo
envolvem a parede livre do VE, septo interventri- para o diagnstico 11. A angiografia coronria
cular e msculos papilares. Estas duas ltimas so indicada para confirmar se h necessidade de
mais freqentes, sendo diagnsticos diferenciais, cirurgia de revascularizao do miocrdio.
uma vez que o conjunto de sintomas e sinais que Pseudoaneurimas tm propenso para ruptura
ocorrem na evoluo do IAM no so especficos secundria entre 10 dias a 3 meses ps IAM4.
para as mesmas 2,3,4. Quanto antes for feito o diagnstico e indicao
A ruptura da parede livre de VE geralmente cirrgica, melhor ser a chance de sucesso para
resulta em hemopericrdio, colapso vascular, com o paciente. A reparao cirrgica (Figura 4) do
dissociao eletromecnica. O uso prvio de beta- pseudoaneurisma ps IAM tem sucesso em 80%
bloqueadores e trombolticos esto associados com dos casos 4.
menor incidncia de ruptura, porm, a ausncia Neste caso houve concordncia com literatura
de circulao colateral pode aument-la. O risco quanto ao quadro clnico, com surgimento de
de ruptura secundria ao pseudoaneurisma insuficincia cardaca congestiva 15 dias depois
grande, portanto, uma vez feito diagnstico, o de instalado o IAM, o aparecimento de um sopro
tratamento cirrgico imperativo. A incidncia sistlico em mesocrdio, os diagnsticos diferen-
de pseudoaneurisma em um estudo retrospectivo4 ciais como insuficincia mitral e CIV ps-infarto
de 1050 pacientes submetidos a cateterismo foi foram feitos como complicaes mecnicas. Os
de cinco pacientes (0.5%). A maioria dos pseu- achados dos exames como: persistncia de ST
doaneurismas ps IAM so causados por ruptura supra na evoluo e os achados ecocardiogrficos
de parede inferior de VE. H casos relatados na que foram bem confiveis para o diagnstico,
literatura de pacientes que sobreviveram com bem como a demonstrao do local de ruptura
pequenos pseudoaneurismas sem tratamento em parede inferior de VE. O cateterismo mostrou
cirrgico, porem, esta evoluo rara 1,2,4. estenose triarterial e ausncia de colaterais, alm
Os pseudoaneurismas surgem quando o pericrdio de confirmar o pseudoaneurisma. Por fim, o
bem aderente ao epicrdio secundrio pericardite diagnstico precoce favoreceu o resultado do
localizada, causada pelo hemopericrdio. A sua tratamento cirrgico, com boa recuperao do
parede composta de pericrdio fibrosado, sem paciente. Gostaramos de salientar que apesar
tecido miocrdico e endocrdico. Apresentam colo da idade do paciente e da severidade desta
estreito, com fluxo de entrada e sada, podendo complicao ps IAM, o diagnstico precoce foi
conter trombo em seu interior, com localizao mais muito importante para o bom resultado cirrgico
freqente em parede pstero-lateral; em contraste e boa evoluo clinica. Para isto, importante
com os aneurismas verdadeiros que apresentam pensarmos sempre nas complicaes mecnicas do
endocrdio e miocrdio e tm localizao mais IAM quando temos uma evoluo com surgimento
freqente em parede anterior e regio apical de VE. dos sintomas j descritos. Neste caso, observamos
Os sintomas no so especficos, com quadro a sbita instalao de insuficincia cardaca
de insuficincia cardaca secundrio ao reduzido congestiva e sopro mesosistlico, com diagnstico
volume sistlico, que conseqente da regurgi- feito de maneira segura pelo ecocardiograma.

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ventrculo esquerdo ps-infarto do miocrdio.

B
Fig. 4- Cirurgia corretiva de pseudoaneurisma

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