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Captulo 230

Doena Renal Crnica


Silvia Titan e Hugo Abensur

Conceito
Denomina-se doena renal crnica (DRC) a perda irreversvel de funo renal, contrapondo-se insuficincia
renal aguda (IRA), situao em que h prejuzo sbito e habitualmente transitrio da funo renal. Inmeras
doenas primrias renais e doenas sistmicas podem, por meio de mecanismos distintos de agresso renal inicial,
resultar em DRC. A partir disso, passam a vigorar mecanismos semelhantes de agresso e agravamento da perda de
funo renal, que culminam em glomerulosclerose e fibrose tubulointersticial. Apesar de haver grande variabilidade
na taxa de progresso da nefropatia crnica, esta tende a progredir insidiosamente at falncia renal grave, com o
surgimento de complicaes em diversos rgos e sistemas.
O ritmo de filtrao glomerular (RFG) varivel e dependente, entre outros fatores, de sexo e idade. A taxa de
depurao mdia de inulina de um jovem de 120 m/min/1,73 m2, mas a partir da terceira dcada de vida, o RFG
decai aproximadamente 1 m/min/1,73 m2 por ano. Por conveno, denomina-se IRC quando o RFG est abaixo de
60 m/min/1,73 m2 por mais de 3 meses.1 No entanto, deve-se ter em mente que a perda de funo um processo
evolutivo e as medidas preventivas e teraputicas devem ter incio precocemente. Assim, a National Kidney
Foundation props em 2002 uma classificao para nefropatia crnica (Tabela 230.1).1

Epidemiologia
A DRC atualmente um problema de sade pblica mundial. O aumento em sua incidncia decorre
principalmente da maior expectativa de vida da populao e do aumento na prevalncia de diabetes melito,
hipertenso arterial e obesidade. As estimativas para o ano de 2010 nos EUA alcanaram um nmero de 651.000
pacientes com falncia renal, 520.000 pacientes em dilise e 178.000 pacientes transplantados, com elevao na
populao de pacientes renais crnicos projetada em 4,1% ao ano.2 No Brasil, segundo dados da Sociedade
Brasileira de Nefrologia, referentes ao ano de 2002, o nmero de pacientes em programa de dilise era de 54.000,
com prevalncia de 300 pacientes/milho de habitantes. A prevalncia de pacientes em dilise nos EUA superior a
1.000 pacientes por milho de habitantes, indicando que, no Brasil, muitos pacientes portadores de DRC ainda
morrem sem diagnstico e tratamento adequado.

Tabela 230.1 Classificao de doena renal crnica segundo as diretrizes da National Kidney
Foundation.

Depurao da
creatinina (m/min/1,73
Fases Descrio m2) Medidas (incluindo as precedentes)

Aumento de risco > 90 (com fatores de Rastreamento e reduo no risco de


risco para DRC) DRC

1 Leso renal* com RFG > 90 Diagnstico e tratamento, tratamento de


normal ou comorbidades, redues na progresso
e de risco cardiovascular

2 Leso renal com 60 a 89 Estimativa de progresso


reduo leve no RFG

3 Leso renal com 30 a 59 Avaliao e tratamento das


reduo moderada no complicaes
RFG

4 Reduo grave no RFG 15 a 29 Preparao para terapia substitutiva


renal

5 Falncia renal < 15 (ou dilise) Terapia substitutiva (se uremia


presente)

*Diagnstico por histria clnica e/ou presena de hematria glomerular e/ou proteinria (microalbuminria, proteinria
glomerular ou tubular) e/ou alterao em exame de imagem. DRC = doena renal crnica; RFG = ritmo de filtrao
glomerular.

O custo dos programas de dilise e de transplante renal torna-se proibitivo em vrios pases e medidas de
preveno de IRC e de ateno adequada ao paciente nefropata na fase pr-dialtica so urgentes. No Brasil, 10% da
verba destinada sade atualmente utilizada em terapias substitutivas renais.

Etiopatogenia
Diversas doenas primrias renais e doenas sistmicas podem culminar em perda crnica de funo renal,
sendo as principais causas diabetes melito, hipertenso arterial, glomerulopatias, pielonefrites crnicas e doena dos
rins policsticos. A Tabela 230.2 mostra a frequncia de cada uma dessas doenas na populao americana em
dilise.

Fisiopatologia
Embora o mecanismo inicial de insulto renal varie de acordo com cada etiologia, os mecanismos relacionados
com a progresso da nefropatia crnica so semelhantes e, portanto, parte fundamental na preveno secundria da
DRC (Figura 230.1).
Diferentemente do que ocorre na IRA, o processo de perda de funo na DRC ocorre ao longo de anos, com o
surgimento de sintomas apenas em fases j avanadas da doena. Essa caracterstica deve-se enorme capacidade
de adaptao dos rins, mas tambm responsvel pelo atraso no diagnstico de pacientes com DRC.
Conforme proposto em modelos experimentais da dcada de 1980,3,4 perante perda de massa renal ocorre
adaptao dos nfrons remanescentes por hipertrofia e hipertenso glomerulares, aumento no ritmo de filtrao por
glomrulo e incremento na funo tubular. No entanto, o que, a princpio, um mecanismo de adaptao e
sobrevivncia, torna-se um mecanismo de agresso ao longo do tempo, com o surgimento de esclerose glomerular,
proteinria e leso tubulointersticial.
A leso hemodinmica no atua unicamente por meio da agresso mecnica parede da arterola glomerular,
mas tambm pelo estiramento de clulas mesangiais, com consequente proliferao de mesngio, ativao de
citocinas inflamatrias e de fatores pr-fibrticos.
Apesar de ser um tema ainda controverso, existem evidncias de que a prpria proteinria tubular possa causar
leso tubulointersticial crnica por ativao de citocinas inflamatrias.5 Em estudos clnicos, o grau de proteinria
um dos principais fatores preditores de evoluo para nefropatia crnica em diversas glomerulopatias primrias.6,7
A aplicao de dieta hipoproteica e o uso de substncias inibidoras da enzima conversora da angiotensina (IECA)
sabidamente reduzem a proteinria glomerular e a progresso da nefropatia. Entretanto, estudos epidemiolgicos
no possibilitam concluir se a proteinria causa de leso renal ou apenas um marcador de gravidade da doena e
do maior risco de evoluo para DRC. Dados provenientes de estudos experimentais reforam a existncia de um
papel agressor da proteinria ao demonstrarem que esta se associa ativao de diversos mediadores inflamatrios,
ao aumento de leso celular por peroxidao e deposio de complemento em membrana apical de tbulo
proximal. Dessa maneira, mesmo que a funo da proteinria na progresso da nefropatia crnica ainda no esteja
totalmente esclarecida, j vlido afirmar que este um marcador bioqumico de gravidade e que deve ser usado
como parmetro de tratamento e resposta teraputica.

Tabela 230.2 Dados demogrficos referentes a pacientes iniciando dilise entre 1995 e 1999 no United
States Renal Data System (EUA).

Idade mediana
Tipo de doena Total Porcentagem (anos)

Total DRC 392.847 100 63

Diabetes melito 168.663 42,9 63

Glomerulonefrites primrias 38.738 9,9 54

Glomerulopatias secundrias/vasculites 9.407 2,4 47

Nefrite intersticial/pielonefrites 15.604 4 66

Hipertenso/nefropatia isqumica 103.688 26,4 70

Doenas 12.150 3,1 51


csticas/hereditrias/congnitas

Tumores e neoplasias 7.375 1,9 69

Miscelnea 14.881 3,8 56

Etiologia incerta 15.205 3,9 68

Dados faltantes 7.136 1,8 57

DRC = doena renal crnica.

Outros fatores atuam na progresso da nefropatia crnica, como: hipoxia, resultante da prpria
glomerulosclerose e reduo do fluxo tubular; ativao do sistema renina-angiotensina intrarrenal, com consequente
aumento na concentrao renal de angiotensina II e induo de seus efeitos deletrios; reduo na produo de xido
ntrico, com perda da inibio de proliferao mesangial e da sntese de matriz extracelular.
De maneira geral, todos esses mecanismos acabam por ativar fatores de crescimento e citocinas inflamatrias e
pr-fibrpticas, resultando em substituio das clulas nativas renais por fibrose.

Anatomia patolgica
As alteraes histopatolgicas encontradas em biopsia renal de um paciente com DRC dependem da doena de
base (Tabela 230.3). Em fases avanadas da DRC, notam-se glomerulosclerose e fibrose em regio
tubulointersticial. O diagnstico por biopsia requer patologista experiente e o uso tanto de microscopia ptica
quanto de imunofluorescncia. Eventualmente, a microscopia eletrnica essencial para concluso diagnstica,
como no caso de glomerulopatia fibrilar, sndrome de Alport e doena de membrana fina.

Tabela 230.3 Achados histopatolgicos microscopia ptica (MO) nas diversas afeces renais.

Causa da DRC Leso histopatolgica correspondente (MO)

Diabetes melito Expanso mesangial nodular (leso de Kimmelstiel-Wilson)

Hipertenso arterial Arterioloesclerose hialina e hiperplasia da camada mdia

Hipertenso maligna Necrose fibrinoide de arterolas e hiperplasia intimal (aspecto em


casca de cebola); pode haver microtromboses e glomerulite
necrosante

Nefropatia isqumica Estenose uni ou bilateral de artrias renais secundria a aterosclerose,


displasia fibromuscular, vasculite de Takayasu etc.
Histopatologicamente, nota-se atrofia isqumica difusa (glomrulos e
tbulos) associada fibrose intersticial

Glomerulonefrites primrias Glomerulosclerose segmentar e focal


Glomerulopatia membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Nefropatia de imunoglobulina A (IgA)
Glomerulonefrite fibrilar

Glomerulonefrites LES: glomerulonefrite proliferativa focal (com ou sem crescentes),


secundrias difusa, membranosa, microangiopatia trombtica
Vasculites: leso necrosante segmentar e focal, com ou sem
crescentes
HCV: glomerulonefrite membranoproliferativa, membranosa, depsito
de crioglobulinas
HCB: glomerulopatia membranosa
HIV: GESF do HIV
SHU/PTT, endocardite, esquistossomose, amiloidose,
paraproteinemias, anemia falciforme, frmacos, etc.

Doenas tubulointersticiais Infiltrado inflamatrio e fibrose intersticiais secundrios a frmacos,


nefropatia de cilindro em mieloma mltiplo, outras paraproteinemias,
anemia falciforme, doenas autoimunes, amiloidose, leso actnica,
embolia por colesterol etc.

Pielonefrites crnicas Secundrias a refluxo vesicoureteral, malformaes urogenitais, litase


etc.

Doena de rins policsticos Distoro grosseira e fibrose do parnquima renal pela presena de
mltiplos cistos tubulares

DRC = doena renal crnica; GESF = glomeruloesclerose segmentar e focal; HCB = vrus de hepatite B; HCV = vrus da
hepatite C; HIV = vrus da imunodeficincia humana; LES = lpus eritematoso sistmico; MO = microscopia ptica;
SHU/PTT = sndrome hemoltico-urmica/prpura trombocitopnica trombtica.
Figura 230.1 Mecanismos de progresso de nefropatia crnica. DM = diabetes melito; HAS = hipertenso arterial
sistmica.

Quadro clnico e laboratorial


Os rins so responsveis pela manuteno do meio interno, regulando o volume extracelular e o balano dos
ons, alm de tomar parte no metabolismo sseo e secretar hormnios que interferem na produo hematopotica e
na regulao da presso arterial. Assim, a insuficincia renal acomete diversos rgos e sistemas do corpo e seu
quadro clnico muito variado.
Um dos sintomas mais precoces a noctria, decorrente da perda da capacidade de concentrao urinria.
Posteriormente, podem surgir complicaes urmicas, tais como: fadiga, perda de apetite, nuseas, vmitos,
soluos, sinais de desnutrio, sonolncia, reduo da ateno e de capacidade cognitiva, alteraes de memria,
alentecimento, mioclonias, convulses, confuso mental, coma, neuropatia sensorimotora, sndrome das pernas
inquietas, pericardite, tamponamento pericrdico, pleurite, pneumonite, gastrite erosiva, pancreatite, parotidite,
disfuno plaquetria e alterao de funo neutroflica. A uremia tambm interfere em eixos neuroendcrinos,
causando impotncia, reduo de libido, alterao de ciclo menstrual, dislipidemias, intolerncia glicose e
alterao no metabolismo sseo.
Outra complicao da insuficincia renal e que deve ser severamente tratada a anemia causada pela deficincia
na produo de eritropoetina. A anemia est diretamente relacionada com o agravamento da cardiomiopatia urmica
e um dos fatores de risco para a morbimortalidade dos pacientes.8
Os distrbios hidreletrolticos habitualmente encontrados so: hiponatremia hipervolmica em fases adiantadas;
hiperpotassemia, com risco de alteraes eletrocardiogrficas (onda T apiculada, reduo na amplitude da onda P,
alargamento do complexo QRS) e arritmias fatais; hipocalcemia e hiperfosforemia; hipermagnesemia discreta;
acidose metablica, resultante da perda de capacidade de excreo de cidos fixos, que habitualmente ocorre por
meio da acidez titulvel e da excreo de amnio, e elevao do anion gap (fosfatos, uratos etc.).
Alm das complicaes anteriores, a DRC tambm cursa com complicaes relacionadas com o estado
congestivo: edema, anasarca, hipertenso arterial e cardiomiopatia urmica. Nessa fase, comum que o paciente
passe a apresentar dispneia progressiva e, eventualmente, edema agudo de pulmo. Duas complicaes decorrentes
de DRC sero pormenorizadas por serem muito frequentes: a cardiomiopatia urmica e a osteodistrofia renal.

Doena renal crnica e doena cardiovascular


A principal causa de bito em pacientes dialticos cardiovascular. A prevalncia elevada de doena coronria e
de insuficincia cardaca nesses pacientes deve-se presena de fatores de risco em comum e intensificao do
processo de aterosclerose na uremia. Alm disso, a mortalidade do evento cardiovascular na populao de dialticos
mais elevada do que na populao geral9 (as mortalidades geral e cardiovascular, observadas aps infarto agudo
do miocrdio em pacientes dialticos, foram de 60 e 40% aps 1 ano e 90 e 70% aps 5 anos).
Podem-se dividir os fatores de risco cardiovascular nessa populao como:

Fatores de risco tradicionais tais como idade, hipertenso arterial, diabetes melito, obesidade, tabagismo,
dislipidemias, sedentarismo
Fatores de risco intensificados pela uremia, como hiper-homocisteinemia, elevao de lipoprotena (a), fatores
trombognicos e disfuno endotelial
Fatores de risco cardiovascular relacionados com a uremia, como sobrecarga hdrica, anemia,
hiperparatireoidismo secundrio, calcificao vascular, desnutrio, acmulo de toxinas urmicas, estado
inflamatrio crnico, qualidade de dilise e sobrecarga hemodinmica imposta pela prpria fstula arteriovenosa,
principalmente se proximal (Figura 230.2).

Doena renal crnica e osteodistrofia renal


Os distrbios de vitamina D, clcio, fsforo e PTH aparecem j nas fases iniciais da DRC e se intensificam no
perodo dialtico. Esses distrbios podem provocar um espectro de alteraes sseas, que cursam com dor, perda
funcional e risco de fraturas patolgicas e rupturas de tendes e ligamentos; e causar calcificaes vasculares, que
alm de provocar necrose isqumica de pele, tecido subcutneo e msculos, com risco de ulceraes, gangrenas e
amputaes, vm sendo atualmente implicados como adjuvantes no processo de aterosclerose em pacientes
urmicos.10 Pacientes com fosforemia muito elevada e aqueles com produto Ca PO4 acima de 72 mg2/d
apresentam maior mortalidade11 e tm maior risco de calcificao coronria.12 Genericamente, a doena ssea pode
ser classificada como de alta remodelao, baixa remodelao ou doena mista.
O padro-ouro para o diagnstico de cada tipo de acometimento sseo a biopsia ssea com anlise
histomorfomtrica e marcao com tetraciclina. No entanto, esse mtodo trabalhoso e requer laboratrio e pessoal
habilitados em tais tcnicas.
A doena de alta remodelao, conhecida como ostete fibrosa, decorre de hiperparatireoidismo secundrio.
Com a reduo da massa renal, h perda da capacidade fosfatrica do rim e tendncia progressiva
hiperfosforemia. Paralelamente, torna-se deficiente a produo de 1,25-di-hidroxivitamina D, com consequente
reduo na absoro intestinal de clcio. Esses dois fatores produzem hipocalcemia. A ocorrncia desses trs
estmulos, ou seja, hipocalcemia, deficincia de calcitriol e hiperfosforemia estimula a produo e liberao de PTH
nas paratireoides. Com o passar do tempo, a glndula passa por hipertrofia e hiperplasia, podendo tornar-se
autnoma e hiperprodutora de PTH. No osso, o PTH provoca uma ativao na remodelao ssea, com aumento na
formao de osteoide e osso no lamelar, incremento na atividade de osteoclastos,13 tornando o osso mais poroso.
Paralelamente, ocorre substituio da medula ssea por tecido fibroso (da o nome, ostete fibrosa), com
agravamento da anemia e aumento da resistncia ao da eritropoetina.
A doena de baixa remodelao compreende a osteomalacia e a doena adinmica. A primeira caracteriza-se por
defeito na mineralizao ssea com consequente acmulo de osteoide no mineralizado. Sua principal causa a
intoxicao por alumnio e outros metais pesados (ferro, estrncio, cdmio). A doena adinmica caracterizada
por taxa muito baixa de remodelao ssea, com osteoide normal ou reduzido e diminuio no nmero de
osteoblastos e osteoclastos. Sua gnese no totalmente esclarecida, porm ocorre mais comumente em estados de
hipoparatireoidismo relativo, excesso de uso de calcitriol e clcio, intoxicao por alumnio, desnutrio, diabetes
melito, em idosos e pacientes em dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC).
Figura 230.2 Fatores determinantes da cardiomiopatia urmica.

Como a biopsia ssea nem sempre est disponvel, o diagnstico e tratamento baseiam-se habitualmente no
quadro clnico e medidas laboratoriais de clcio, fsforo, fosfatase alcalina (marcador de remodelao ssea) e
PTH. No entanto, no h valores laboratoriais que guardem perfeita correlao com a histologia ssea.
Genericamente, concentraes baixas de PTH e FA esto associadas doena de baixa remodelao e concentraes
mais elevadas presena de ostete fibrosa. A mensurao do nvel srico de PTH deve ser realizada sempre com o
mesmo teste, uma vez que os diferentes mtodos de dosagem tm diversos significados e interpretaes.

Diagnstico clnico e laboratorial


Conforme mencionado anteriormente, o diagnstico da DRC feito a partir de dados de anamnese, tempo de
evoluo da doena, dados laboratoriais e exames radiolgicos que confirmem a natureza crnica da perda de funo
renal. Contudo, o passo mais importante na avaliao de qualquer paciente portador de nefropatia crnica a
realizao de uma investigao clnica cuidadosa para definir a causa da DRC. Muitas vezes, quando o diagnstico
no realizado a tempo, o paciente perde a oportunidade de intervenes teraputicas que poderiam regredir ou ao
menos estabilizar a perda de funo renal, como o caso em nefrite lpica, glomerulonefrites primrias,
insuficincia renal obstrutiva, estenose de artrias renais, entre outros.
So exemplos de exames teis na investigao diagnstica: exame de urina; proteinria de 24 h; eletroforese de
protenas sricas e imunoeletroforese de protenas no sangue e na urina; fundoscopia, para avaliao de sinais de
retinopatias diabtica, hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna; eletrocardiograma, radiografia torcica e
ecodopplercardiograma para avaliao de leso em rgos-alvo (HAS, diabetes melito e doenas de depsito, como
amiloidose); ultrassonografia de vias urinrias, para avaliao de tamanho e ecogenicidade renal, alm de afastar
possibilidade de obstruo de via urinria e tumores; sorologias para hepatites B, C e HIV e pesquisa de
autoanticorpos quando houver suspeita clnica de doenas autoimunes e vasculites.
Alm disso, fatores de perda aguda de funo renal devem ser identificados e suspensos, tais como utilizao de
substncias nefrotxicas (anti-inflamatrios no hormonais, antibiticos e contrastes radiolgicos, ciclosporina),
estados de hipovolemia (uso de diurticos), piora de dbito cardaco, infeces urinrias e o uso de inibidores da
ECA em fases j muito adiantadas da doena ou em pacientes com estenose de artria renal.

Marcadores laboratoriais de funo renal


Um dos principais problemas no diagnstico de DRC que ainda hoje no se dispe de um marcador ideal, ou
seja, um marcador bioqumico que seja simples, de fcil execuo, baixo custo e, acima de tudo, que revele
precocemente perdas ainda discretas de funo renal. O ritmo de filtrao glomerular pode ser mensurado pela taxa
de depurao de uma substncia que seja livremente filtrada nos glomrulos e que no seja nem absorvida, nem
secretada nos tbulos. A inulina preenche tais caractersticas, mas a medida de sua depurao extremamente
trabalhosa.
O modo mais utilizado de mensurao de funo renal a taxa de depurao de creatinina, que apresenta boa
correlao com a depurao de inulina. No entanto, h uma pequena secreo tubular de creatinina, que aumenta
percentualmente conforme h perda de funo renal, tendendo a superestimar o RFG real. Outro problema desse
mtodo que sua confiabilidade depende da coleta, que deve ser rigorosamente realizada.
O uso da creatinina srica isoladamente, e no de sua taxa de depurao, passvel de crticas: a perda de funo
torna-se laboratorialmente perceptvel apenas quando o RFG j caiu ao redor de 50% (Figura 230.3). Como
depende de massa muscular, o mesmo valor de creatinina reflete RFG totalmente distintos dependendo do sexo,
idade, raa, estado nutricional e superfcie corprea (p. ex., pacientes com amputaes). De acordo com as
diretrizes americanas, a creatinina srica no deve ser usada como nico marcador de funo renal. A depurao
estimada por equaes poder ser utilizada no lugar da depurao medida da creatinina, sem prejuzo da avaliao
clnica (frmulas de Cockcroft-Gault e do estudo Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] em adultos;
Tabela 230.4).

Figura 230.3 Relao entre creatinina srica (Pcreat) e ritmo de filtrao glomerular (RFG).

Outras medidas de RFG com base no decaimento plasmtico de substncias como EDTA, iotalamato ou io-
hexol, existem, mas no so utilizadas no ambiente clnico por serem pouco prticas. Recentemente, surgiram
dados com a sugesto de que a medida de cistatina C, protena de baixo peso molecular sintetizada em ritmo
constante e catabolizada por filtrao glomerular, seria mais til do que a medida de creatinina srica para a
avaliao do RFG. Entretanto, protocolos de validao ainda esto em andamento e o real benefcio do uso da
cistatina C em relao ao da creatinina ainda precisa ser demonstrado.

Preveno e tratamento da doena renal crnica na fase pr-


dialtica
Embora haja uma grande variabilidade na taxa de progresso da nefropatia crnica, esta uma doena sem cura
e a perda de funo renal progride at fases terminais, quando o tratamento dialtico ou o transplante renal tornam-
se necessrios. No entanto, medidas preventivas e teraputicas podem ter grande impacto na identificao daqueles
pacientes com risco maior de progresso, na desacelerao do processo de perda de funo renal, no controle das
comorbidades clnicas e distrbios metablicos associados DRC, na reduo de eventos cardiovasculares e na
preparao do paciente para um incio tranquilo das terapias substitutivas renais (incluindo acesso para dilise e
avaliao pr-transplante). Para isso, o cuidado na fase pr-dialtica deve ser intenso e realizado por profissionais
habilitados.
A comunidade mdica deve familiarizar-se com o diagnstico, a preveno e o tratamento da DRC, evitando
tambm o encaminhamento tardio para o nefrologista, fator sabidamente de risco sobre a mortalidade do paciente.
Entre as medidas de tratamento e preveno da DRC, podem-se enumerar as explicadas a seguir.

Tabela 230.4 Frmulas de ritmo de filtrao glomerular para adultos com base na creatinina (Cr) srica.

Cockcroft-Gault (140 idade) peso (kg)/72 Cr srica (mg/d)


( 0,85 se do sexo feminino)

MDRD 170 Cr srica (mg/d) 0,999 idade 0,176 SUN 0,170


albumina (g/d) 0,318
( 0,762 se do sexo feminino)
( 1,18 se da raa negra)

MDRD = Estudo Modification of Diet in Renal Disease; SUN = ureia (mg/d)/2,14.

Rigoroso controle da hipertenso arterial


O controle da hipertenso arterial a medida mais eficaz de preveno das nefropatias crnicas. A princpio,
todas as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas na DRC, mas, medida que a doena avana, os
diurticos tiazdicos perdem sua eficcia e, em fases bem mais avanadas, o uso dos inibidores da ECA pode
tornar-se perigoso, quer seja pela piora do ritmo de filtrao glomerular, quer seja pela ocorrncia de
hiperpotassemia.

Uso de substncias inibidoras da enzima conversora da angiotensina e


bloqueadores de receptor de angiotensina II
O papel renoprotetor das substncias inibidoras da ECA e dos antagonistas do receptor AT1 vem sendo
amplamente estudado.
Acredita-se que a renoproteo conferida por essas substncias ocorra independentemente de seu efeito anti-
hipertensivo.14 A inibio da angiotensina II causa efeito vasodilatador preferencial sobre a arterola eferente, com
consequente queda na presso glomerular e alvio da hipertenso glomerular produzida pelo mecanismo de
compensao dos nfrons remanescentes. Alm de seu efeito renoprotetor hemodinmico, o bloqueio do sistema
renina-angiotensina intrarrenal agiria tambm por meio de sua ao antiproteinrica e de seus efeitos anti-
inflamatrio e antifibrtico. Diversos trabalhos clnicos j demonstraram os efeitos benficos dessas substncias
em nefropatia diabtica nos pacientes com diabetes melito tipo 1,15 tipo 216-20 e em outras nefropatias
proteinricas.21 Sendo assim, substncias bloqueadoras do eixo renina-angiotensina devem ser preferencialmente
utilizadas nos pacientes com DRC, mesmo que associadas a outras substncias anti-hipertensivas. Alguns estudos
j sugerem que o uso combinado de antagonistas do receptor AT1 e inibidores da ECA superior ao tratamento
com monoterapia22 na reduo de progresso para DRC terminal. Entretanto, deve-se estar sempre atento ao
surgimento de hiperpotassemia e eventual piora de funo renal precipitada pelo uso dessas substncias. Vale notar
que ainda discutvel o papel renoprotetor do bloqueio da angiotensina nas nefropatias crnicas no proteinricas.

Controle glicmico rigoroso em paciente diabtico


Conforme preconizado pela American Diabetes Association, embora o metabolismo da hemoglobina esteja
alterado na DRC, o uso da hemoglobina glicosilada como parmetro de controle glicmico em pacientes renais
crnicos j foi comprovado. O controle glicmico adequado comprovadamente est associado a melhor sobrevida de
pacientes dialticos.23
A nefropatia diabtica apresenta trs fases: a primeira, denominada nefropatia incipiente, corresponde a uma
fase assintomtica, na qual nota-se apenas a presena de microalbuminria, com proteinria inferior a 300 mg/dia.
A segunda, denominada nefropatia clnica ou instalada, cursa com proteinria de 24 h superior a 300 mg/dia e perda
progressiva da funo renal. Por ltimo, ocorre a DRC terminal, que pode ser antecedida ou no por sndrome
nefrtica. Assim, uma das medidas mais importantes de preveno da nefropatia diabtica a mensurao anual da
microalbuminria que, quando presente, corresponde a um risco aumentado de nefropatia macroalbuminrica,
devendo ser iniciadas medidas de tratamento (IECA) e preveno (controle dos fatores de risco de progresso de
DRC).

Diagnstico e tratamento de dislipidemia24


Uma vez que esta promove a aterosclerose e, possivelmente, o prprio processo de glomerulosclerose e
progresso da DRC. A eficcia e a segurana do uso das estatinas j foram demonstradas em estudos clnicos25 e o
receio de maior incidncia de rabdomilise secundria ao uso de estatinas e fibratos em pacientes com DRC
(particularmente quando tais substncias so usadas em associao) no deve impedir o tratamento correto das
dislipidemias.

Controle de outros fatores de risco como obesidade, sedentarismo e


hiperuricemia
A obesidade sabidamente eleva o risco de proteinria ao longo dos anos, provavelmente por meio de
mecanismos de hiperfiltrao e esclerose glomerulares. A presena de obesidade prediz, de maneira significativa, o
risco de proteinria e de perda de funo renal.26 J h trabalhos clnicos que mostram que a reduo de peso em
indivduos com nefropatias proteinricas est associada a uma reduo da proteinria. Assim, o combate
obesidade e a nfase a medidas dietticas e atividade fsica so parte essencial do tratamento.
Menos evidente a relao entre hiperuricemia e progresso de nefropatia crnica. Semelhante ao que acontece
em doena cardiovascular, faltam evidncias de que a relao com hiperuricemia seja causal. Aproximadamente
75% dos pacientes renais crnicos apresentam hiperuricemia, quer seja pelo uso de diurticos, quer seja pela perda
de capacidade de excreo de urato. De qualquer maneira, persiste a recomendao de tratar a hiperuricemia no
paciente renal crnico com substncias redutoras da produo de cido rico (e no com substncias uricosricas).

Eliminao do tabagismo
Diversos estudos epidemiolgicos j mostraram que o tabagismo eleva a proteinria, tanto na populao geral,
quanto em pacientes portadores de nefropatia diabtica ou por hipertenso.
Aparentemente, o tabagismo tambm est relacionado com pior evoluo de nefropatia crnica, mas ainda no
est claro se a cessao do tabagismo tem impacto na histria natural da DRC.
Os mecanismos de leso relacionados envolveriam aumento na atividade simptica e na produo de
angiotensina II, elevao de presso arterial, reduo de fluxo plasmtico renal, agravamento de aterosclerose, leso
endotelial, entre outros.
A eliminao do tabagismo tambm precisa ser enfatizada em razo da presena de outras comorbidades clnicas
que, quando somadas, elevam consideravelmente o risco global e de eventos coronarianos nessa populao de
pacientes.

Orientao nutricional adequada


Uma das mais importantes orientaes a reduo na ingesto de sdio. Nas fases mais adiantadas da DRC,
restries de potssio, fsforo e de ingesto hdrica podem tornar-se necessrias.
Apesar de polmica, h evidncias de que a aplicao de dieta hipoproteica pode retardar a progresso da
nefropatia clnica.27 O principal ensaio clnico realizado, at o presente momento, no mostrou tal benefcio.28
Quando utilizada, a restrio proteica no deve implicar desnutrio do paciente e nunca deve ser inferior a 0,6
g/kg/dia.

Correo dos distrbios de clcio, fsforo, vitamina D e paratormnio


A hipocalcemia deve ser tratada com a reposio de clcio, habitualmente feita com carbonato de clcio. A
hiperfosforemia deve ser controlada inicialmente com a restrio diettica de fsforo, ou seja, com a reduo da
ingesto de alimentos tais como carne, leite e seus derivados, ovo, refrigerantes, pes com gros integrais, nozes,
cereais e legumes. Mantendo-se o fsforo srico superior a 5 mg/d, deve-se iniciar o uso de quelantes de fsforo.
Esto disponveis atualmente no mercado carbonato de clcio, acetato de clcio, sevelmer e hidrxido de
alumnio, que devem ser administrados s refeies. Os quelantes que contm clcio esto particularmente
indicados naqueles pacientes que apresentem hipocalcemia concomitante. No entanto, tornam-se prejudiciais
naqueles pacientes hipercalcmicos (comum em fases mais adiantadas de hiperparatireoidismo secundrio), por
elevarem o produto Ca PO4. Quelantes com alumnio so eficazes e esto indicados quando o produto Ca PO4
encontra-se superior a 70 mg2/d, mas tambm apresentam como desvantagem os efeitos txicos sobre o prprio
osso. Assim, seu uso no deve ser superior a 15 dias. O sevelmer o nico quelante que no contm nem clcio,
nem alumnio, mas uma substncia ainda nova no mercado e de custo mais elevado.
O aumento progressivo de PTH deve ser tratado com pulso (oral ou intravenoso) de calcitriol ou de outro
metablito de vitamina D, desde que o produto clcio fsforo no esteja muito elevado (a administrao de
vitamina D aumenta a reabsoro intestinal de clcio e fsforo, e pode produzir valores proibitivos de fosforemia e
calcemia). Se no houver resposta clnica, est indicado o tratamento cirrgico, com a realizao de
paratireoidectomia subtotal, total ou total com autoimplante.

Correo da acidose metablica


A correo da acidose metablica ocorre por meio de orientao diettica e administrao de bicarbonato de
sdio por via oral. Entretanto, a administrao do bicarbonato traz como desvantagem o aumento na ingesto de
sdio.

Tratamento da anemia
Conforme preconizado,29 o que inclui a administrao de eritropoetina e identificao das potenciais causas de
resistncia ao dela. So elas: deficincia de ferro (a mais comum), deficincias de vitamina B12 e de cido
flico, processos infecciosos ou inflamatrios, intoxicao por alumnio, ostete fibrosa, hemoglobinopatias,
hemlise e desnutrio. A saturao de transferrina dever ser mantida entre 25 e 40%, o hematcrito entre 33 e
36% e a hemoglobina entre 11 e 12 g/d. Os ndices hematimtricos e o perfil de ferro devem ser monitorados at
que as metas sejam alcanadas e checados periodicamente.
Habitualmente, a partir de valores inferiores a 60 m /min/m2 de depurao de creatinina j comea a surgir
deficincia na produo de eritropoetina.

Evitar substncias nefrotxicas e fatores de perda aguda da funo


renal
Conforme mencionamos anteriormente, como o uso de exames com contraste iodado, substncias anti-
inflamatrias, antibiticos em doses no ajustadas, estados de hipovolemia (desidrataes, diarreia, vmitos,
excesso de uso de diurticos), uso de inibidores da ECA em fase terminal da DRC, surgimento de componente
renovascular (principalmente em idosos, diabticos e hipertensos graves), obstruo do trato urinrio, controle
excessivamente rpido da presso arterial em pacientes hipertensos graves, infeces urinrias etc.

Prognstico
Quando a depurao de creatinina est entre 10 e 15 m/min/1,73 m2 e comeam a surgir sinais e sintomas de
uremia, o paciente dever ser encaminhado para algum mtodo de terapia substitutiva renal. Hemodilise, dilise
peritoneal (manual ou automtica com mquina cicladora) e transplante renal (doador vivo relacionado, doador vivo
no relacionado e doador cadver) so as trs opes atualmente disponveis. A escolha do mtodo e a
complexidade do tratamento dialtico e transplante renal no sero abordados aqui. Para o clnico geral, importante
salientar que a terapia substitutiva renal requer algum tempo para seu preparo e no deve ser iniciada nem
tardiamente, nem em condies adversas (paciente desnutrido, sem avaliao das comorbidades, sem acesso etc.).
Sendo assim, crucial que o encaminhamento para o nefrologista seja precoce e o tratamento na fase pr-
dialtica esteja sendo realizado corretamente, conforme descrito anteriormente.
De maneira geral, o impacto das medidas renoprotetoras sobre a evoluo de nefropatia crnica ainda baixo.
O diagnstico de pacientes com DRC costuma ser tardio, quando a chance de intervenes teraputicas
pequena ou nula. A mortalidade de pacientes em dilise elevada, as filas de transplante so crescentes e o custo da
terapia substitutiva renal oneroso mundialmente. Como a incidncia de DRC tem aumentado de maneira quase
epidmica, as medidas de preveno primria, diagnstico precoce e preveno secundria tornam-se imperativas.
Nesse contexto, o clnico geral tem papel fundamental no atendimento ao paciente portador de nefropatia crnica
incipiente, devendo estar apto a prontamente reconhecer, prevenir, tratar e encaminhar tal paciente.
Captulo 231
Tratamento de Substituio da Insuficincia
Renal Crnica
Joo Egidio Romo Jr.

A doena renal crnica consiste em leso renal e perda progressiva da funo dos rins. Em sua fase mais
avanada, chamada de insuficincia renal crnica (IRC) ou impropriamente de IRC terminal, os rins no
conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente e sua sobrevida passa a depender de uma das
modalidades de tratamento de substituio extrarrenal da IRC: a dilise e/ou o transplante renal. Atualmente, a
doena renal crnica constitui importante problema mdico e de sade pblica.
Os primeiros ensaios clnicos experimentais com o tratamento dialtico ocorreram entre 1913 e 1923 nos EUA e
a primeira hemodilise realizada no Brasil aconteceu em maio de 1949. Inicialmente, os mtodos dialticos eram
utilizados no tratamento de intoxicaes exgenas e de pacientes com insuficincia renal aguda (IRA). A partir da
dcada de 1960 essas terapias passaram a ser utilizadas tambm para o tratamento de longa durao de portadores
de IRC. Certamente, foi a primeira experincia de substituio da funo de um rgo vital com sucesso em toda a
histria da humanidade. Datam dessa poca tambm os primeiros relatos de transplante de rim em portadores de
IRC.
A cada ano, cerca de 28.000 pacientes brasileiros desenvolvem IRC e iniciam programa de terapia de
substituio renal (TSR). A grande maioria (acima de 80%) inicia TSR por meio da hemodilise, aproximadamente
10% por uma das trs modalidades de dilise peritoneal (DP) e uma parcela muito pequena desses pacientes
consegue ser submetida a transplante renal (geralmente com doador vivo, parente) antes do tratamento dialtico.
Essa incidncia de pacientes com IRC, iniciando programa de TSR no Brasil em torno de 150 pacientes novos por
milho de habitantes (pmp), corresponde metade do nmero de brasileiros que realmente apresentam IRC a cada
ano. As principais causas da IRC so nefroangioesclerose hipertensiva, glomerulonefrite crnica, nefropatia
diabtica, pielonefrite crnica, doena renal policstica e nefropatia lpica.
No Brasil existem mais de 92.000 pacientes em tratamento dialtico, com a prevalncia de pacientes com IRC
mantidos em programa de TSR de 475 pacientes por milho de populao (pmp), que inferior quela descrita no
Japo (2.216 pmp), nos EUA (1.752 pmp), pases europeus (995 a 1.153 pmp) e mesmo em diversos pases latino-
americanos (756 a 1.020 pmp). Na dcada de 1990 observou-se aumento nessa prevalncia de aproximadamente 8%
a cada ano (Figura 231.1). A mortalidade relatada de cerca de 16% no primeiro ano de tratamento certamente
elevada em relao populao, mas esse nmero semelhante ao descrito em diversos pases europeus (11 a 14%)
e bem inferior ao relatado na populao em dilise nos EUA (22 a 26%). Atualmente, tm-se muitos pacientes
mantidos em programa dialtico crnico por mais de 20 anos. As causas principais de mortalidade desses pacientes
esto relacionadas com as doenas cardiovasculares e infecciosas. O custo desse programa de TSR extremamente
elevado, alcanando valores anuais superiores a 2,5 bilhes de reais (dilise, transplante renal, acessos e
medicamentos de alto custo), e mais de 90% do tratamento realizado sob as expensas do Sistema nico de Sade
(SUS), tornando o programa dependente de um nico sistema pagador.
Pacientes portadores de doena renal crnica avanada devem ser encaminhados ao nefrologista para preparo da
TSR, quando apresentarem filtrao glomerular inferior a 30 m /min. Essa conduta de encaminhamento precoce
est relacionada com menos mortalidade inicial, menores morbidade, mdias de dias de hospitalizao por ano e
custos do tratamento, bem como maiores porcentagens de casos com acesso vascular permanente e taxa de
transplante renal prvio dilise. A indicao do tratamento dialtico deve ser estabelecida principalmente a partir
da identificao das manifestaes de uremia (sndrome urmica) associada IRC, que constituem indicaes
inequvocas de dilise. Geralmente estas ocorrem em pacientes com funo renal (o ritmo de filtrao glomerular ou
o clearance de creatinina) inferior a 10 m/min.
As indicaes inequvocas para o incio da terapia dialtica so:

Pericardite
Hipervolemia refratria a diurticos
Hipertenso arterial refratria s substncias anti-hipertensivas
Sinais e sintomas de encefalopatia
Sangramentos atribuveis uremia
Nuseas e vmitos persistentes
Hiperpotassemia no controlada clinicamente
Acidose metablica no controlvel.

O tratamento dialtico deve ser indicado mais precocemente em pacientes portadores de diabetes melito,
insuficincia cardaca congestiva e naqueles que apresentarem sinais de desnutrio proteico-energtica, como
reduo espontnea da ingesto proteica diria, hipoalbuminemia, reduo da massa corporal magra, sem resposta
s medidas clnicas usuais.

Figura 231.1 Prevalncia de pacientes mantidos em programa de dilise no Brasil, no perodo de 1995 a 2011.

Para a populao com IRC, em geral no h evidncias que suportem a superioridade de um dos dois mtodos
de tratamento dialtico quanto sobrevida do paciente. A DP deve ser o mtodo de escolha no tratamento de
crianas urmicas, especialmente naquelas com menos de 20 kg de peso. Estudos observacionais recentes
envolvendo grande nmero de doentes, analisando a morbimortalidade de pacientes idosos, portadores de
insuficincia cardaca e/ou de diabetes melito, mostraram melhor evoluo naqueles mantidos em programa de
hemodilise quando comparados com os mantidos em DP.

Hemodilise
A hemodilise a teraputica mais utilizada para tratamento, controle e manuteno vital de pacientes
portadores de IRC em sua fase terminal. A hemodilise remove os solutos urmicos anormalmente acumulados, o
excesso de gua e restabelece o equilbrio eletroltico e acidobsico do organismo.
As primeiras sesses de hemodilise foram realizadas no Brasil no incio de 1949, em pacientes portadores de
IRA. Somente no incio da dcada de 1960 que portadores de IRC puderam se beneficiar dessa teraputica, com o
desenvolvimento de via de acesso segura, equipamentos eficientes e mudanas ticas que possibilitassem prolongar
a vida de pacientes com uremia terminal.
A hemodilise se baseia na transferncia de solutos e lquidos atravs de uma membrana semipermevel que
separa os compartimentos sanguneos e do banho de dilise (dialisado) no hemodialisador (filtros capilares). Essa
membrana semipermevel possibilita a passagem de molculas de pequeno peso molecular (eletrlitos, ureia,
creatinina, potssio etc.), mas impede a transferncia de molculas maiores e de elementos figurados (como as
protenas sricas, elementos figurados do sangue, bactrias e vrus). A transferncia pode ocorrer no sentido do
sangue para o banho de dilise (retirada de toxinas como a ureia, a creatinina, o cido rico etc.), ou no sentido
do dialisado para o sangue (por exemplo, passagem de clcio e bicarbonato para o sangue hipocalcmico e acidtico
do paciente urmico).
Essa transferncia de solutos pode ser feita de duas maneiras:

Difuso: passagem de molculas de soluto do compartimento mais concentrado para o outro menos concentrado,
atravs de uma membrana semipermevel. A difuso a maior responsvel pela remoo de solutos durante a
hemodilise clssica (p. ex., cerca de 90 a 95% da ureia removida na sesso)
Conveco: provocada por um gradiente pressrico exercido atravs da membrana semipermevel do dialisador
que resulta na ultrafiltrao de gua plasmtica e est carreando consigo o soluto. Nas situaes em que os solutos
tm peso molecular abaixo do tamanho do poro da membrana, esse soluto arrastado pela gua filtrada apresenta a
mesma concentrao do plasma. Na hemodilise clssica, tal processo contribui com menos de 10% da massa de
solutos removidos em cada sesso, pois o volume de ultrafiltrao pequeno. O mesmo no ocorre em tcnicas de
depurao utilizando a hemofiltrao, em que o volume de gua plasmtica filtrada muito grande (15 a 25
/sesso).
A remoo de lquidos durante a hemodilise feita pelo processo de ultrafiltrao, produzido pelo gradiente de
presso hidrosttica transmembrana. Essa presso pode ser exercida de duas maneiras: presso positiva aplicada ao
continente sanguneo do sistema extracorpreo (empurra a gua do plasma atravs da membrana dialisadora) e/ou
presso negativa aplicada na soluo de dilise que banha membrana dialisadora, produzindo vcuo no lado do
dialisado e puxando a gua plasmtica do compartimento sanguneo.

Para que o processo de hemodilise ocorra de maneira satisfatria, necessria uma conjuno de fatores. Os
componentes principais do sistema extracorpreo de hemodilise esto esquematizados na Figura 231.2.

Figura 231.2 Modelo esquemtico do sistema extracorpreo da hemodilise.

A caracterizao dos modelos de rins artificiais (Figura 231.3) foi formulada a partir do tipo de banho de dilise
a ser utilizado:
Banho pr-preparado: consiste em um tanque no qual o banho preparado antes do incio da dilise,
adicionando-se o concentrado gua pura. Um sistema de bombas impulsiona o banho aquecido por meio do
dialisador. Esse sistema praticamente em desuso volta a ser produzido com moderna tecnologia
Banho proporcional de preparo do dialisado: consiste em um sistema complexo, no qual em uma cmara
pequena, adiciona-se continuamente gua tratada o concentrado de dilise, em proporo determinada. Essa
soluo ento aquecida, desaerada, testada sua condutividade e bombeada para o dialisador.

Com a existncia de monitor a ultrafiltrao programada torna o processo dialtico mais seguro e tranquilo. Os
monitores e alarmes demonstrados no esquema anterior so fundamentais para eficincia e segurana do tratamento.

Figura 231.3 Modelos de mquinas de hemodilise disponveis no mercado.

O dialisado a soluo de dilise ou banho de dilise. No seu preparo a primeira exigncia a de que a gua
seja isenta de contaminantes qumicos e de partculas em suspenso, embora no precise ser estril (bactrias e
microrganismos no ultrapassam a membrana dialisadora). A concentrao de sdio deve ser de aproximadamente
136 a 138 mEq/ para maior estabilidade hemodinmica do paciente e a de potssio deve variar em funo dos
nveis sricos do paciente (0 a 3,5 mEq/ ). Para maior estabilidade hemodinmica e melhor correo de acidose
metablica do paciente preconiza-se o uso de solues contendo bicarbonato de sdio (35 mEq/ ) como tampo.
Alm desses elementos qumicos, o dialisado contm cloro, magnsio, clcio e glicose. O fluxo de dialisado pelo
hemodialisador de 500 a 800 m/min, havendo, assim, contato de sangue do paciente com cerca de 120 a 180 de
fluido dialisador a cada 4 h de hemodilise. Esse grande volume de gua em contato com o sangue (480 a 700 por
semana ou at 50 vezes a quantidade de gua potvel normalmente ingerida por semana), a falta de um rim eficiente
nesses pacientes e longo tempo em que os pacientes so mantidos em programa de hemodilise explicam a
descrio de problemas de intoxicao de pacientes por traos de metais e outros elementos normalmente existentes
na gua potvel.
Dialisadores so os filtros responsveis pelas trocas difusionais e a ultrafiltrao do plasma. Os modelos mais
utilizados de hemodialisadores so os fabricados com fibras capilares, nos quais o sangue flui atravs de
numerosos capilares ocos em torno de 200 m de dimetro interno e o dialisado banha esses capilares externamente.
Essas membranas so fabricadas com uma variedade de tipos de materiais (cuprofano, polissulfona, acetato de
celulose, acrilonitrila etc.), sendo esses fatores determinantes para o processo de biocompatibilidade.
O sucesso da teraputica depuradora extracorprea depende intimamente da presena de um bom acesso
vascular. Para tanto, tais caractersticas so fundamentais: facilidade de utiliz-lo, bom fluxo de sangue, baixa
resistncia no retorno venoso, durabilidade garantida e baixa probabilidade de acidentes hemorrgicos, coagulao e
infeco. Nos pacientes com necessidade de serem mantidos em programa de hemodilise crnica, o acesso eleito
o desenvolvido por Brescia e Cimino, em 1964 (fstula arteriovenosa) (Figura 231.4). O uso de cateteres de duplo
lmen por canulao percutnea da veia jugular ou subclvia, para a realizao de hemodilise clssica, largamente
empregado como acessos temporrios. Nos pacientes cuja necessidade de hemodilise se faz por um perodo mais
prolongado pode-se lanar mo do uso de cateter atrial colocado por via jugular (Permcath Quinton ou Hickman
duplo lmen 10-12Fr).
Devem ser tomados cuidados especiais na utilizao de cateteres, evitando-se infeco e a coagulao destes.
Um aspecto essencial no tratamento hemodialtico de rotina a preveno da coagulao do sangue que flui a
200 a 400 m/min no sistema extracorpreo. A heparinizao sistmica a mais utilizada e o modelo e as doses
preconizadas de rotina so:

Intermitente: dose inicial de 100 U/kg de peso, seguida de 20 a 25 U/kg de peso a cada hora de dilise at 60
min antes de ser encerrada a sesso dialtica
Contnua: soluo de 100 U/kg de peso de heparina diluda em 50 m de soluo fisiolgica infundida a uma
velocidade de 0,25 m de soluo por minuto, at 60 min antes de ser encerrada a sesso dialtica.

Recomenda-se o controle do tempo de coagulao (LeeWhite ou TTPA) para trs a quatro vezes do basal, uma
vez que a resposta anticoagulante do paciente muito individual. Em pacientes com risco de sangramento ativo
pode-se utilizar a tcnica de hemodilise sem anticoagulante.

Figura 231.4 Esquema ilustrativo de uma fstula arteriovenosa entre veia e artria radial.

Em mdia, trs sesses semanais com durao de 3 a 4 h so suficientes para evitar complicaes clnicas
urmicas, ofertando dose adequada de hemodilise. Recentemente voltou-se a introduzir o conceito da hemodilise
diria com seis a sete sesses semanais, que traz vantagens clnicas, maior reabilitao social e melhor qualidade de
vida aos pacientes.

Cuidados especiais durante a hemodilise


A eficcia difusional alcanada por meio de um dialisador com superfcie adequada (de acordo com o tamanho
do paciente), fluxo sanguneo em torno de 300 a 450 m/min e fluxo da soluo de dilise em torno de 500 a 800
m/min. A dose de dilise a ser ofertada a um paciente portador de IRC pode ser predeterminada e conferida, desde
que se tenha conhecimento de variveis como a depurao do dialisador (K), o tempo de tratamento (t), o volume de
distribuio no organismo de determinado soluto-marcador a ser removido (V) e dos valores da ureia plasmtica
antes (Upr) e aps (Ups) uma sesso de hemodilise. A dose de dilise a varivel modificvel mais importante
determinante da sobrevida dos pacientes com IRC que recebem tratamento dialtico. No Brasil, o tempo mdio de
cada sesso de hemodilise de 3,5 a 4,5 h, em programa de trs sesses semanais e com um clearance de ureia de
aproximadamente 200 m/min. Um ndice adimensional, que vem sendo muito empregado em todo o mundo para
definir a eficincia dialtica e a adequao da hemodilise realizada, o chamado Kt/V. Para pacientes portadores de
IRC, mantidos em programa crnico de hemodilise, sabe-se que valores do Kt/V acima de 1,2 esto relacionados
com morbidade e mortalidade reduzidas. Uma dose inadequada de hemodilise ofertada no somente est
relacionada com sobrevida reduzida dos pacientes, como tambm est associada ao agravamento de anemia,
desnutrio, osteodistrofia, queda da reabilitao e da qualidade de vida, maior taxa de hospitalizao e maiores
custos do tratamento.
O controle do peso pr e ps-dilise deve ser rotina na unidade de dilise e em todos os pacientes submetidos
hemodilise. O controle do pulso e presso arterial durante o procedimento vital para se detectar precocemente
qualquer alterao hemodinmica. Ateno especial deve ser dada pelo corpo de enfermagem aos monitores e
alarmes do rim artificial. Como a hemodilise pode remover quantidades apreciveis de medicaes de importncia
vital, indispensvel atentar-se para a correo desse fato com a administrao de doses suplementares dessas
substncias.
Complicaes clnicas podem ser observadas durante o tratamento hemodialtico, embora na sua maioria tais
intercorrncias sejam de baixo risco para o paciente. Entre as complicaes mais frequentes durante uma sesso de
hemodilise podem-se encontrar hipo ou hipertenso arterial, cefaleia, nuseas e vmitos, crise convulsiva, febre e
calafrios. Complicaes de maior gravidade so ainda mais raras e entre elas pode-se citar a embolia gasosa
(potencialmente fatal), hemlise, coagulao do sistema extracorpreo e ruptura do filtro dialisador.

Dilise peritoneal
Ainda hoje a dilise peritoneal (DP) largamente utilizada no tratamento de portadores de IRC, tendo indicao
maior em crianas pequenas, em paciente cujo acesso vascular difcil, em pacientes que moram distantes de um
servio de nefrologia e em portadores de alteraes hemodinmicas marcadas durante a hemodilise. Sua grande
vantagem ser de fcil instalao e execuo, tornando-se vivel mesmo em hospitais sem grandes recursos
tcnicos. No Brasil, so mantidos em programa de DP cerca de seis mil pacientes (3.500 em DP ambulatorial
contnua, 2.000 em DP automatizada e 500 em DP intermitente hospitalar).
Recentemente houve renovado interesse nesse tipo de dilise com o desenvolvimento de variantes tcnicas de
DP em que se conseguem dilise e ultrafiltrao contnuos. Como tcnica contnua, mantm constncia bioqumica
e, por ser de uso simples, necessitar de acesso de instalao rpida e fcil, usar membrana natural intracorprea e
biocompatvel, apresentar permeabilidade a toxinas urmicas de at 50.000 dltons, dispensar o uso de
anticoagulantes, e, por ser factvel de ser usada em um grande nmero de pacientes, a DP ainda tem indicao para
um percentual importante de pacientes portadores de IRC. A desvantagem da DP ser menos eficiente que a
hemodilise na remoo de solutos, baixa sobrevida do mtodo em mdio e longo prazos, e ter, no Brasil, um custo
mensal de 50 a 100% maior do que o de manuteno em hemodilise (R$ 2.231,25 e 1.706,25 para a DP e R$
1.287,08 para a hemodilise). Apesar de a DP poder ser considerada segura e fcil de ser conduzida, nossa
experincia e o relatado na literatura mostram que a morbidade e a mortalidade relacionadas com o processo no
devem ser desprezadas.
A cavidade peritoneal, normalmente um espao virtual, delimitada pelo peritnio parietal que recobre a parede
muscular abdominal e pelo peritnio visceral que recobre as vsceras existentes dentro da cavidade abdominal. A
superfcie exata da membrana peritoneal no bem conhecida; parece ser semelhante superfcie corprea.
Entretanto, somente pequena frao (cerca de 0,5%) da superfcie peritoneal total participa dos processos de trocas
observados durante as sesses dialticas, sendo o peritnio visceral o responsvel pela maior rea afetiva de troca.
Quando se infunde soluo de dilise no espao peritoneal, ocorre transferncia de soluto entre o sangue e a
soluo dialisadora. Tal troca ocorre por meio de trs estruturas distintas: capilar, interstcio peritoneal e mesotlio.
Analisando a transferncia de solutos microcircularmente, o transporte deles da corrente sangunea ao dialisado
contido na cavidade abdominal encontra seis locais de resistncia ao seu livre movimento: camada estacionria de
lquido existente dentro do capilar, endotlio capilar, membrana basal capilar, interstcio peritoneal, mesotlio e
camada estacionria de lquido dialisador existente na cavidade peritoneal. O transporte de lquidos atravs da
membrana peritoneal ocorre por ultrafiltrao, produzido, principalmente, pelo gradiente de presso osmtica e
criado pela elevada concentrao de glicose nas solues de dilise. O transporte de solutos realizado de maneira
passiva segundo dois processos: difuso (produzido pelo gradiente de concentrao entre o sangue e o dialisado) e
conveco (arraste de solutos por ocasio da ultrafiltrao). A difuso o processo responsvel pela transferncia
da grande massa dos solutos.
Existem poucas situaes em que a instalao da DP est contraindicada. Todas so contraindicaes relativas e
no absolutas, ou seja, a indicao da DP depender da anlise dos benefcios a alcanar, dos riscos existentes no
caso e a viabilidade de uso de outros mtodos de depurao. As principais contraindicaes descritas so:
incapacidade de aprendizado da tcnica e de realizao segura das trocas pelo paciente, cirurgia abdominal recente,
em especial quando houver abertura do retroperitnio h menos de 48 h; peritonite localizada; aderncias mltiplas
intra-abdominais que dificultam a colocao do cateter ou formando mltiplas lojas; colostomias, defeitos
diafragmticos congnitos ou adquiridos.
Dentre as tcnicas de DP propostas se destacam: dilise peritoneal intermitente, DP ambulatorial contnua e DP
automatizada. A dilise peritoneal intermitente (DPI) o mtodo mais antigo. Consiste em tratamento por 24 a 36
h seguidas. Nesse perodo devem ser realizadas de 20 a 40 trocas de soluo (banhos). Quando se utiliza mtodo
manual, o tempo de troca cerca de 30 a 60 min por banho. Com o uso de mquina cicladora automtica,
conseguem-se duas a trs trocas por hora, aumentando a depurao de ureia em at 50%. Com o sistema manual
consegue-se depurao de ureia em torno de 20 a 25 m/min e depurao de creatinina por volta de 15 m/min. A
dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC) um mtodo de depurao contnua descrito em 1980. A sua
instalao depende da colocao de um cateter peritoneal flexvel e permanente (p. ex., cateter de Tenckhoff).
Atravs deste infunde-se a soluo dialisadora (banho) para a cavidade peritoneal. A tcnica consiste em manter
uma presena contnua de dialisado na cavidade peritoneal, com renovao do banho a cada 4 a 8 h, ou seja, so
realizadas de trs a cinco trocas ao dia. Esse tipo de DP mostrou ser mais efetivo por manter uma depurao
sangunea constante, mimetizando o estado de equilbrio no controle dos solutos, eletrlitos e lquidos corpreos
feito pelos rins normais, alm de possibilitar maior mobilizao diria do paciente. A dilise peritoneal automtica
(DPA) se assemelha tcnica da DPAC, mas utiliza uma mquina cicladora (Figura 231.5) para realizao das
trocas de soluo dialisadora, realizadas normalmente durante a noite, enquanto o paciente esteja dormindo. Pela
manh, o sistema extracorpreo desconectado do paciente, ficando este com cerca de 2 da soluo na cavidade
peritoneal. Traz a vantagem de ser realizado no domiclio do paciente e de, na maioria das vezes, manter depurao
constante ao longo de todo o dia. Tem maior indicao em crianas e em pessoas que no podem interromper suas
atividades durante o dia para realizar trocas de banhos ou comparecer a um servio de nefrologia para hemodilise.
Pelo fato de a cavidade peritoneal ser um espao fechado, para alcan-lo torna-se necessria a utilizao de uma
puno atravs da parede peritoneal. Por esse pertuito pode-se introduzir um cateter e atravs dele so feitas as
trocas de solues especficas. A dilise peritoneal aguda pode ser realizada com a colocao de um cateter rgido
temporrio, implantado pela tcnica de puno beira do leito e com anestesia local. Para os programas crnicos de
DP, torna-se necessrio o implante de cateter flexvel e permanente feito em centro cirrgico por cirurgio treinado
ou seguindo-se o mesmo processo descrito para instalao de cateter rgido atravs de trocarte. Esse segundo
processo pode ser realizado beira do leito e d-se preferncia realizao de tnel subcutneo antes da entrada do
cateter na cavidade peritoneal.
As solues de DP comercializadas apresentam composies eletrolticas semelhantes do plasma normal
desproteinizado, exceto por ter o bicarbonato substitudo por acetato ou lactato. A concentrao mais correta de
sdio seria de 132 a 136 mEq/. Rotineiramente no se usa potssio no banho de dilise. O banho de DP contm
concentraes elevadas de glicose (1.500 mg/d) para manter a osmolalidade da soluo de dilise superior do
plasma do urmico (neste em torno de 300 a 310 mOsm/ ) e se obter a ultrafiltrao desejada. Caso haja
necessidade de mais retiradas de lquidos do paciente, usam-se solues com maior concentrao de glicose, de
2.500 a 4.250 mg/d (soluo a 2,5 at 4,25%). conveniente que tais solues mais hipertnicas no sejam
utilizadas continuamente (intercal-las com solues a 1,5%) e que no se usem solues mais concentradas para
evitar peritonite qumica, dor abdominal intensa, alteraes eletrolticas e glicmicas. O volume infundido na
cavidade peritoneal varia de 2.000 a 3.000 m de soluo por troca. Quanto maior o volume infundido e trocado por
hora, melhor ser a eficincia da teraputica, observando-se a tolerncia do paciente (dor, distenso abdominal
excessiva e fisiologia respiratria).
O curso de uma sesso de DP normalmente est isento de complicaes graves, embora a presena de
intercorrncias de pequena monta possa ser esperada. Muitas das complicaes descritas durante a DP so
potencialmente evitveis. Da a importncia de conhec-las para que se possa preveni-las, diagnostic-las
prontamente e trat-las de maneira eficaz. Das principais complicaes observadas e inerentes a essa tcnica
dialtica, as mais citadas so:

Complicaes mecnicas: dores abdominal e torcica, sangramentos intra-abdominais, vazamento de lquido de


dilise, fluxo inadequado de fluidos pelo cateter, perfurao ou lacerao de vsceras ocas, pneumoperitnio e
hidrotrax
Complicaes infecciosas: peritonite e infeco de stio de sada e do tnel subcutneo do cateter

Figura 231.5 Modelos de cicladoras para realizao de dilise peritoneal automtica.

Complicaes clnicas: hiper-hidratao, hipovolemia, hiperglicemia, perda proteica pelo efluente, alteraes
pulmonares (atelectasias pulmonares, estertores em bases, bronquite purulenta aguda, pneumonia e derrame pleural)
e hipernatremias.

Transplante renal
A possibilidade da substituio de um rgo doente de maneira irremedivel por outro sadio sempre foi uma
aspirao da teraputica mdica. No caso especfico do rim, tentativas dessa ordem datam desde o comeo do
sculo. Foi, entretanto, somente aps 1955 que isso passou do terreno das aspiraes para o terreno da execuo
prtica e, a partir de 1960, vrios centros mdicos iniciaram tal procedimento. Atualmente, o transplante renal
teraputica amplamente aceita e utilizada com sucesso no tratamento de pacientes portadores de IRC. No Brasil,
mais de 92.000 pessoas portadores de IRC so mantidas em programa de dilise e mais da metade desses pacientes
teriam indicao de serem submetidos a um transplante de rim; entretanto, somente cerca de 4.000 dessas cirurgias
so realizadas a cada ano no pas.
Realizado com sucesso, o transplante renal oferece ao portador de IRC a oportunidade de recuperar
parcialmente a funo renal e manter-se bem, com grande melhoria da qualidade de vida. No entanto, ao lado desses
benefcios, o transplante renal no est isento de intercorrncias. Os problemas cirrgicos que envolvem a remoo
e a transferncia de um rim do doador para o receptor esto resolvidos; entretanto, problemas relacionados com o
estabelecimento e a manuteno da funo do rgo transplantado, bem como complicaes potenciais com a
imunossupresso ainda esto para ser equacionados. Atualmente, as taxas de sobrevida do receptor de transplante
recebido de doadores vivos situam-se acima de 90% no primeiro ano de acompanhamento, ao passo que o receptor
de transplante de doador cadver est acima de 80% nos primeiros doze meses, nos melhores centros. Com a
introduo de novas substncias imunossupressoras e melhores conhecimentos clnico e imunolgico tais valores
tendem a crescer.
A primeira lei brasileira abordando a remoo de rgos e partes do corpo humano data de 1963 (Lei no 4.280)
que, em face de sua generalidade, mostrava-se ineficiente para a sua proposio. A Constituio Federal de 1988,
em seu artigo 199, traz previso legislativa determinando que: A Lei dispor sobre condies e requisitos que
facilitem a remoo de rgos (...) para fins de transplante... Em 1997 foram aprovadas a Lei no 9.434 (de 4/2/97)
e a Lei no 2.268 (de 30/6/97), que dispem sobre a remoo de rgos e sua transplantao. Definia que: Salvo
manifestaes de vontade em contrrio, nos termos da lei, presume-se autorizada a doao de tecidos, rgos ou
partes do corpo humano, para finalidade de transplantes. Esse item foi revogado pela Lei no 10.211 (23/3/2001)
que estabelece em seu artigo quarto que:
A retirada de tecidos, rgos e partes do corpo de pessoas falecidas para transplante depender da autorizao do
cnjuge ou parente, maior de idade, obedecida a linha sucessria, reta ou colateral, at o segundo grau inclusive,
firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes verificao da morte.

Deve-se observar que a doao intervivos deve obedecer a pr-requisitos de ser espontnea, sem presses de
qualquer natureza e sem envolvimento comercial. Os critrios aceitos de morte enceflica so os definidos pelo
Conselho Federal de Medicina (Resolues no 1.346/91 e no 1.480/97).
A indicao do transplante renal feita a todo paciente portador de IRC irreversvel, exceto naqueles portadores
de retardo mental grave, infeces e neoplasias ativas. O transplante renal tem sido realizado em pacientes mantidos
em dilise crnica; entretanto, poderia, com vantagens, ser indicado a todo paciente com IRC irreversvel e
creatinina acima de 7 a 9 mg/d (correspondendo a uma depurao de creatinina entre 10 e 20 m /min). Essa
indicao pr-dialtica traz vantagens ao paciente (evita os riscos e as agresses fsicas e psicolgicas da dilise) e
sociedade (menores custos e mais oportunidades a outros pacientes que necessitam de teraputica dialtica).
Existem dvidas quanto indicao de transplante renal rotineiro em alguns portadores de problemas psiquitricos
graves, de passado neoplsico, de alteraes graves do trato urinrio inferior e de oxalose primria. Quanto idade,
se antes se evitava realizar transplantes em crianas com menos de 5 anos de idade, hoje bons resultados tm sido
observados mesmo em lactentes. No outro extremo, mesmo pacientes octogenrios tm sido submetidos ao
transplante renal, com boa evoluo, exigindo cuidados clnicos e imunossupressores especficos populao mais
idosa.
No existe contraindicao formal ao transplante renal quando se analisa a doena primria do paciente. Para os
diabticos tipo I (dependente de insulina) dados atuais sugerem que o transplante duplo, rim-pncreas, traz melhor
evoluo ao paciente a longo prazo quando comparado ao transplante renal isolado. Um importante fator a ser
considerado quando da avaliao pr-transplante a potencialidade de recidiva de sua doena renal primria no
aloenxerto, especialmente as glomerulopatias primrias. A glomerulosclerose focal merece ateno especial, pois
corresponde a um percentual significativo dentre as causas de IRC, tem possibilidade de recidiva elevada (em cerca
de 30% dos casos) e alta possibilidade de perda do aloenxerto.
Um problema comum entre pacientes em programa crnico de dilise a alta prevalncia de carreadores
crnicos do vrus da hepatite B e/ou do vrus da hepatite C nos pacientes mantidos em programa de dilise.
Pacientes portadores de hepatopatia, sorologia positiva para o antgeno de superfcie (HBsAg) do vrus da hepatite
B e/ou alteraes de enzimas hepticas no pr-transplante tm boa evoluo a curto e mdio prazos, com menor
prevalncia de perda imunolgica; entretanto, em longo prazo, apresentam quadros de hepatopatia evolutiva e suas
consequncias, muitas vezes letais: cirrose, tumor e insuficincia heptica. Portadores de vrus de hepatite C tm
evoluo menos problemtica, mesmo a longo prazo. Nas duas infeces, o perodo pr-transplante deve ser
encarado como a oportunidade de tratamento dessas duas viroses.
A possibilidade de se realizar o transplante renal antes da necessidade de iniciar o tratamento dialtico maior
em crianas e adolescentes portadores de IRC. Estudos realizados tanto em crianas como em adultos mostram que
o transplante renal antes da dilise no afeta negativamente a evoluo do enxerto e do paciente transplantado e traz
vantagens para todos. A literatura unnime em reconhecer que a evoluo do enxerto em casos de retransplante
pior do que em casos de primeiro transplante, principalmente quando a perda do aloenxerto foi motivada por
problemas imunolgicos. Nesses casos, aconselhvel que o transplante renal seja realizado com doadores com boa
compatibilidade HLA (A, B e DR) e sob esquemas de imunossupresso especial (p. ex., micofenolato mofetila,
tacrolimo ou ciclosporina e induo com globulina antitimoctica ou anticorpos monoclonais).

Seleo de doadores
O rim doado para transplante pode vir de um doador vivo parente, vivo no aparentado ou de um doador
cadver. Em todo o mundo a sobrevida de aloenxerto renal proveniente de doador cadver tem ficado bem abaixo
dos provenientes de doador vivo. Alm disso, em razo das dificuldades em se conseguir esse tipo de enxerto, a
espera da cirurgia torna-se longa e d oportunidade ao aparecimento de uma srie de complicaes urmicas, que
trazem repercusses at aps um transplante renal bem-sucedido. Rins para transplante no necessitam de
compatibilidade de idade, sexo ou raa; raramente o tamanho do enxerto para crianas menores torna-se fator
limitante. Rins provenientes de doadores anenceflicos tm sido usados em alguns pases, embora com grandes
ressalvas por causa das dificuldades de obteno dos rgos, problemas ticos (definio de morte enceflica),
possibilidade de malformaes no rim doado e um percentual grande de rins no funcionantes (inviveis) no ps-
transplante. Os tipos de doadores so:

Doador vivo: ainda a maior fonte de rins para transplante no Brasil. A sobrevida do aloenxerto renal
proveniente de um doador vivo bem melhor do que o transplante de um doador cadver. Na maioria dos casos so
os pais e os irmos os primeiros a se candidatarem doao do rim. Outros parentes podem ser doadores, desde
que preencham exigncias legais, clnicas, psquicas, laboratoriais e radiogrficas. Com o advento de substncias
imunossupressoras mais efetivas e seguras e a possibilidade de estudo imunolgico mais completo antes do
transplante, a utilizao de rins de doadores no aparentados tem aumentado. Contra o uso de rins de doadores
vivos ficam os riscos anestsicos e cirrgicos inerentes nefroureterectomia e o nus psicolgico e fsico de
cirurgia em pessoa sadia
Doador cadver: a retirada de rim de indivduos com morte enceflica seria o desejvel em todas as ocasies.
Todavia, o inadequado suprimento de rgos para transplante faz com que a cirurgia de retirada com esse tipo de
doador seja realizada em menor proporo no Brasil, em que cerca de 45% dos transplantes em adultos utilizam
esse tipo de doador. Um dos problemas para esse dficit de doadores cadavricos a falta de comunicao de
unidades que cuidam de pacientes potenciais doadores (UTI, unidades de trauma, servios de neurocirurgia) s
unidades de transplante de rgos. Programas educacionais com esses profissionais, maior aproximao destes com
os coordenadores de transplante e a criao de centrais de transplante, que recebem via telefone as notificaes de
morte enceflica, tm aumentado significativamente o nmero de doadores.

Aps avaliaes clnica e emocional de possvel doador, passa-se a fazer anlise imunolgica de compatibilidade
entre doador e receptor. Esta compreende trs fases principais:

Sistema ABO: os antgenos desse sistema so encontrados em praticamente todas as clulas. Na escolha do
doador as mesmas leis de compatibilidade aplicadas transfuso de sangue devem ser observadas (compatibilidade
e no identidade). A incompatibilidade ABO leva quase sempre a rejeies humorais, com perda imediata do
enxerto. O fator Rh no importante para a seleo do doador no transplante renal
Sistema HLA: o complexo de histocompatibilidade principal (MHC) no homem o sistema HLA (antgenos
leucocitrios humanos). a incompatibilidade dos antgenos do sistema HLA entre o doador e o receptor de um
transplante que, na maioria das vezes, acarreta resposta imune contra o enxerto, que pode resultar em sua
destruio. A regio gentica controladora do sistema HLA est intimamente ligada a loci localizados no brao
curto do cromossomo autossmico 6. No momento so conhecidos diversos loci, sendo os mais importantes no
estudo imunolgico em transplante renal os loci A, B, C e DR. Os antgenos do MHC podem ser subdivididos em
classe I ou II, com base em suas distribuies pelos tecidos e funes. Os antgenos da classe I so codificados
pelos loci A, B e C e foram os primeiros descritos; esto presentes em todos os linfcitos B e T, em diversos
rgos e nos rins so detectados no endotlio vascular, tbulos, mesngio e clulas dendrticas. Os antgenos de
classe II, codificados pelos loci DR, DP e DQ, foram descritos mais recentemente; no tecido linfoide os antgenos
DR so encontrados apenas nos linfcitos B; nos demais tecidos esto confinados primariamente ao endotlio e
clulas dendrticas
Prova cruzada (cross-match): no estudo de candidatos doao de rim fundamental se saber se o receptor est
sensibilizado especificamente contra os antgenos de histocompatibilidade do doador. Essa pr-sensibilizao pode
ter origem em diversos tipos de estmulos, por exemplo, transfuses sanguneas, gestaes, rejeies prvias de
aloenxertos, infeces etc. Manifesta-se como anticorpos citotxicos pr-formados contra os antgenos de classe I
do doador e, em casos de transplante inadvertido, resulta em perda do enxerto por rejeio hiperaguda (humoral
imediata). Na prtica clnica, a presena dessa pr-sensibilizao testada por uma prova cruzada (cross-match)
entre o soro do receptor e linfcitos do candidato doao. Como a presena de anticorpos citotxicos especficos
pr-formados contra antgenos HLA do doador est associada a uma perda imediata do transplante, um cross-match
contra linfcitos totais negativo considerado um pr-requisito absoluto para a transplantao de rim.

Na seleo de candidatos doao de rim, devem-se inicialmente analisar os aspectos legais e ticos vigentes.
Na primeira abordagem de candidato doao de rim, importante apresentar o transplante com refreada
expectativa de sucesso e explicao dos riscos mnimos que a cirurgia e a uninefrectomia podem trazer ao longo do
tempo. Nessa ocasio, deve-se realizar anlise do perfil emocional, da motivao doao do rgo, da histria
patolgica pregressa e da compatibilidade do sistema sanguneo ABO. A seleo final doao, em casos da
existncia de mais de um candidato, realizada com base nos testes de histocompatibilidade (HLA e cross-match),
procurando sempre aquele que apresente melhor compatibilidade HLA. Por fim, em algumas ocasies, os critrios
subjetivos de seleo, como a idade do candidato e seu desejo de doao do rgo, necessitam ser considerados.
Aps essas primeiras consultas, o candidato doao de rim deve ser submetido a exames clnicos, laboratoriais e
radiogrficos que atestem seu excelente estado de sade e funo renal normal bilateral.
Uma vez definida a possibilidade de transplante renal, o nefrologista deve discutir detalhadamente os prs e
contras de tal interveno com o paciente a ser transplantado. Em cada caso, os benefcios potenciais do transplante
renal com sucesso devem ser balanceados com suas possveis complicaes, exigncias e desvantagens. O preparo
do receptor ao transplante deve ser cuidadoso. Deve-se atentar, inicialmente, para a histria clnica do paciente, um
exame fsico cuidadoso e para a realizao de exames laboratoriais de rotina. Algumas condutas podem ser
realizadas com bastante antecedncia, como nefrectomias e correes urolgicas. Outras devem ser tomadas no
perodo pr-operatrio imediato. Assim, a eliminao de toda e qualquer possvel fonte de infeco (cnulas, trato
urinrio, pele etc.), exames bioqumicos e sorolgicos e preparo dialtico so condutas rotineiras. A presena de
sorologia anti-HIV positiva atualmente contraindicao ao transplante, na maioria dos servios; a presena de
vrus B ou C da hepatite no constitui contraindicao desde que no haja presena de hepatopatia grave.
Ultrassonografia abdominal e radiografia de trax so sempre necessrias, e avaliao da bexiga se impe em
pacientes com histria de disfuno vesical, litase e de pielonefrite prvia.
Para os pacientes em programa de hemodilise, uma sesso dialtica diferenciada deve ser realizada na vspera
da cirurgia, procurando-se manter o paciente ligeiramente expandido.
A anticoagulao pode ser a rotineira, embora alguns autores preconizem uma diminuio na heparinizao. Para
aqueles mantidos em DPAC ou DPA, tm-se por rotina a drenagem da cavidade peritoneal, a desconexo do
sistema e o fechamento do cateter peritoneal na noite que antecede a cirurgia. A retirada do cateter deve ser feita 1
semana a 1 ms aps funcionamento adequado do aloenxerto renal.
Pequena parte dos candidatos ao transplante renal apresenta malformaes do trato urinrio. Dessa maneira,
avaliao meticulosa deste torna-se obrigatria antes da realizao da cirurgia. Histria urolgica, urocultura,
uretrocistografia miccional e mesmo um estudo urodinmico so indispensveis para maior segurana e menores
complicaes aps o transplante. Finalmente, em portadores de grandes malformaes urolgicas, a necessidade de
grandes plastias vesicais muitas vezes se impe. A remoo dos rins nativos est indicada quando da presena de
alteraes importantes do trato urinrio (refluxo vesicoureteral, hidronefrose, litase etc.), se o paciente apresenta
hipertenso arterial de provvel origem renal, grave e de difcil controle medicamentoso, ou ainda para diagnstico
etiolgico da doena renal primria (raro).
Os aspectos cirrgicos do transplante renal esto bem definidos e sofreram pouqussimos aprimoramentos
desde a dcada de 1960. So eles:

Nefrectomia do doador: para doadores vivos, a nefrectomia realizada por meio de lobotomia; em doadores
cadavricos, a via transperitoneal a mais usada. Em ambos, os cuidados cruciais durante a cirurgia visam observar
todos os fatores responsveis pela manuteno de boa perfuso sangunea renal, bom dbito urinrio, menor trauma
ao rim e do pedculo renal. O uso de expanso volmica e de manitol antes da induo anestsica fundamental
para maior proteo do rim. Imediatamente aps a retirada do rim doado, ele deve ser colocado em uma cuba com
gelo e perfundido com soluo salina adequada e resfriada, objetivando-se o menor tempo de isquemia quente. Essa
soluo hipertnica e rica em potssio (tipo Belzer ou Euro-Collins) e visa preveno de edema das clulas
renais e adequada manuteno do potssio intracelular. Aps a perfuso, o rim deve ser implantado sem perda de
tempo (em casos de doadores vivos), para que haja o menor tempo possvel de isquemia fria. Em casos de
transplante com rim de cadver, este pode ser mantido em geladeira (por at 24 a 48 h) at a cirurgia do receptor
Implante renal: na maioria dos casos de transplante renal, a tcnica de implantao do aloenxerto bem
estabelecida (Figura 231.6): uma inguinotomia e a colocao extraperitoneal do aloenxerto na fossa ilaca.

A artria ilaca interna (hipogstrica) dissecada, clampeada, dividida e a anastomose terminoterminal


diretamente realizada com a artria renal do transplante. Alternativamente, a artria renal do aloenxerto pode ser
anastomosada com tcnica terminolateral artria ilaca externa (ilaca comum) e, em crianas muito pequenas,
aorta abdominal. A veia do aloenxerto pode ser anastomosada veia ilaca ou, em casos de crianas menores, veia
cava abdominal. A reconstruo do trato urinrio realizada implantando-se o ureter do aloenxerto renal parede
vesical (ureteroneocistostomia), via tnel submucoso (antirrefluxo). Em algumas situaes especficas, pode-se
utilizar o prprio ureter primitivo na reconstruo do trato urinrio (anastomoses ureteroureteral ou pieloureteral).
O controle ps-operatrio imediato exige cuidados especficos e intensos, principalmente dos parmetros
clnicos, diurese, temperatura, presso arterial, hidratao (todos estes avaliados a cada 4 h nos primeiros 2 dias) e
laboratoriais. A diurese imediata quase sempre abundante e sua reposio no deve ser completa e sim com base
nos parmetros clnicos. Para se evitar hiponatremia, utiliza-se soluo salina isotnica e incentiva-se a ingesto
hdrica via oral em caso de sede. Em casos de oligria, restringe-se a ingesto de lquidos. Alm de hidratao e
dos imunossupressores, utilizam-se antibiticos profilticos no intraoperatrio e nas 48 h ps-cirurgia, enquanto
mantida a sonda vesical nesses pacientes. Nessa fase inicial, controle ultrassonogrfico renal pode oferecer
contribuies importantes (presena de colees e obstruo do trato urinrio) e o eco Doppler pode sugerir
problemas de fluxo sanguneo ao aloenxerto. Nos casos de transplantes bem-sucedidos, os nveis da creatinina
srica caem a valores inferiores a 50 e 25% do pr-operatrio no primeiro e segundo dias ps-cirurgia,
respectivamente, normalizando-se aps o terceiro ou quarto dia ps-operatrio. No receptor, a dor de pequena
intensidade e controlada facilmente com analgsicos comuns; obviamente, o uso de anti-inflamatrios no
hormonais deve ser abolido nesses pacientes (doador e receptor).

Evoluo ps-transplante renal


Associaes entre diversas substncias imunossupressoras firmam os vrios e diferentes esquemas antirrejeio
usados nas Unidades de Transplante. Os mais comuns so o esquema trplice (azatioprina ou micofenolato mofetila
+ prednisona + ciclosporina ou tacrolimo) ou o qudruplo sequencial (globulinas antitimoctica ATG ou
antilinfoctica ALG ou anti-CD3, por 10 a 15 dias + o esquema trplice). Sua escolha deve ser individualizada de
acordo com as caractersticas imunolgicas da dupla doador-receptor. Devem-se usar esquemas mais intensivos em
pacientes hipersensibilizados e em casos de retransplante com histria de perda imunolgica do aloenxerto primrio
e em crianas; menos intensivos em idosos e hepatopatas.

Figura 231.6 Tcnica de implantao de rim transplantado em adultos e em crianas maiores, com anastomoses de
artria e veia renal em vasos ilacos (A) ou em crianas menores em artria aorta abdominal e veia cava (B).

Apesar de progressos espetaculares terem sido alcanados no transplante renal, a ocorrncia de complicaes
mltiplas ainda motivo de preocupao, estudos e diretrizes preventivas para elas. As intercorrncias mais
frequentes aps o transplante renal podem ser divididas em imediatas (aquelas ocorrendo nas primeiras semanas
aps a cirurgia, geralmente enquanto o paciente ainda est internado) e as tardias (quase sempre aps a alta
hospitalar). Quanto origem, so divididas em complicaes clnicas (hipertenso arterial, infeces, neoplasias,
no aderncia, obesidade, necrose assptica, dficit de crescimento), imunolgicas (rejeies, recidivas de
glomerulopatias) e cirrgicas (deiscncias de inciso cirrgica, sangramentos e hematomas, fstulas urinrias,
linfocele, necrose e estenose de ureter, estenose e tromboses de vasos renais) (Tabela 231.1).
A IRA que ocorre imediatamente aps o transplante renal um achado comum (20 a 30%) quando a cirurgia
realizada com rim de doador cadver e raro quando o paciente recebe rim de doador vivo (menos de 5%). No caso
de rim de doador vivo, a ocorrncia de IRA pode estar relacionada com preparo clnico inadequado do doador no
pr-operatrio e a dificuldades cirrgicas na nefrectomia, na perfuso do rim removido e nas anastomoses
vasculares. Para a disfuno inicial do aloenxerto proveniente de doador cadver, as causas relacionadas mais
citadas so, alm das descritas para os rins de doadores vivos: estado hemodinmico instvel do doador antes da
nefrectomia, prolongado tempo de isquemia fria ou mesmo de isquemia quente. IRA imediata preocupante, pois a
associao de uremia imunossupresso intensa aps o transplante predispe ao aparecimento de infeces graves,
com elevada taxa de morbidade e mortalidade do receptor. A isquemia renal e a necrose tubular aguda so fatores
relacionados tambm a aumento das taxas de rejeio aguda e da necessidade consequente de uso de mais
imunossupressores. A hipertenso arterial um achado frequente no ps-transplante renal, sendo descrita em mais
de 50 a 60% dos casos. No perodo inicial aps a cirurgia, a ocorrncia de hipertenso arterial est associada
reteno de sal e gua com o uso de corticosteroides em doses elevadas, ao uso de ciclosporina/tacrolimo e a funo
renal inadequada. Nos perodos mais tardios, as causas mais provveis de hipertenso arterial se relacionam
estenose de artria renal, funo renal rebaixada e presena dos rins primitivos.
As complicaes infecciosas so comuns e preocupantes no receptor de transplante imunocomprometido, em
qualquer momento da evoluo ps-transplante renal. As infeces bacterianas so as mais comuns, compreendendo
desde infeces de trato urinrio e da ferida cirrgica de gravidade leve a moderada, at as pneumonias e
septicemias de mortalidade elevada. As infeces bacterianas so responsveis por significante mortalidade de
pacientes no perodo imediato aps o transplante renal. A principal infeco viral decorrente do citomegalovrus
(CMV), que acontece nas primeiras semanas aps o transplante, com quadro mais frequente de febre, leucopenia,
trombocitopenia, alteraes de enzimas hepticas e pancreticas e pneumopatia. Em muitas ocasies, a infeco pelo
CMV ocorre com perda de funo do aloenxerto renal, mimetizando quadro de rejeio leve ou moderada do
aloenxerto. Outras complicaes infecciosas virais so relacionadas com varicela-zster, herpes, bem como
hepatites B e C. As infeces fngicas (Candida, Aspergillus e Nocardia) so pouco frequentes e as infeces por
outros agentes oportunistas (Pneumocystis, estrongiloides, tuberculose) so bem raras e ocorrem principalmente em
perodo tardio, ps-transplante.

Tabela 231.1 Principais intercorrncias observadas aps o transplante renal.

Clnicas Imunolgicas Cirrgicas

Insuficincia renal aguda Rejeio humoral Estenose de artria renal

Hipertenso arterial Rejeio aguda Trombose de artria renal

Infeces Rejeio crnica Hematomas

No aderncia Recidiva de GN Trombose de veia renal

Neoplasias GN de novo Fstulas urinrias

Dficit de crescimento Linfocele

Alteraes sseas Obstruo urinria

Obesidade Ruptura renal

GN = glomerulonefrite.

A no aderncia s orientaes mdicas e principalmente ao uso dos imunossupressores mais comum em


crianas e adolescentes receptores de transplante renal, sendo uma das causas principais de perda tardia do
aloenxerto renal. A ocorrncia de neoplasias maior do que a descrita na populao em geral e est relacionada
com uso de doses elevadas de imunossupressores, induo no perodo ps-transplante imediato e passado clnico de
tumor maligno. A doena linfoproliferativa tem sido relacionada com a infeco pelo vrus Epstein-Barr. Em pases
tropicais com alta taxa de insolao, como o Brasil, o aparecimento de cncer de pele motivo de preocupao
adicional e so recomendveis evitar a exposio aos raios solares e o uso constante de protetores solares. A
expectativa de crescimento adequado em crianas aps transplante renal bem-sucedido um dos objetivos principais
desse tratamento e, atualmente, essa meta alcanada em um percentual elevado das crianas transplantadas de rim.
A rejeio do aloenxerto renal continua a ser a principal causa de perda de transplantes, apesar de todo o
progresso obtido no conhecimento imunolgico e da introduo de novos e eficientes agentes imunossupressores.
Embora seja ocorrncia frequente aps o transplante, a classificao das rejeies no fcil j que os mecanismos
imunopatolgicos da rejeio possam estar superajuntados em muitas ocasies. A rejeio humoral imediata
manifesta-se momentos aps a reperfuso do rim transplantado e est, quase sempre, associada presena de HLA
ou contra antgenos do grupo sanguneo ABO. Esse tipo de rejeio fulminante irreversvel e resulta na perda
imediata do enxerto renal. Quase sempre acompanhada por coagulao intravascular, plaquetopenia e nveis
elevados de desidrogenase lctica (valores superiores a 600 a 700 UI). Em algumas ocasies pode ocorrer um tipo
de rejeio humoral tardia, nos primeiros dias aps a cirurgia, acompanhados de febre, hipertenso arterial, edema
do rim transplantado e dor local; quase sempre essa crise no reverte com tratamento antirrejeio, havendo perda
do enxerto. A histologia renal mostra processo de trombose vascular, exsudao de neutrfilos e necrose de
parnquima renal. A rejeio vascular aguda tambm um processo grave que ocorre nas primeiras semanas aps
o transplante, mas se diagnosticado rapidamente e institudas medidas de tratamento intensivas (agentes
antilinfocticos, por exemplo) h a recuperao de funo do rim transplantado.
A rejeio celular aguda intercorrncia comum nos trs primeiros meses aps o transplante, apesar de poder
acontecer posteriormente. Clinicamente se manifesta com perda de funo renal marcada por aumento da creatinina
srica (0,3 a 0,4 mg/d ) associada a sinais clnicos de febre, dolorimento sobre o enxerto, reduo da diurese,
ganho de peso, hipertenso arterial, proteinria leve, eosinofilia, queda do hematcrito e aumento da resistividade
arteriolar renal ultrassonografia, embora esses sinais e sintomas citados possam no ocorrer concomitantemente.
A biopsia do enxerto renal aumenta o nvel de probabilidade da acurcia do diagnstico e a quantificao do achado
histolgico (p. ex., classificao de Banff) indica a gravidade da rejeio, auxilia na opo da teraputica
antirrejeio e no prognstico de curto e longo prazos do processo imunolgico. um tipo de rejeio em geral de
fcil controle com pulsoterapia com corticosteroides ou mesmo o uso de substncias antilifocticas. Entretanto,
existe grande correlao entre a histria de episdios de rejeio celular aguda com a perda tardia do transplante
renal por rejeio crnica (nefropatia crnica do enxerto). A rejeio crnica ocorre mais tardiamente cirurgia,
com frequncia aps o sexto ms de transplante, caracterizando-se clinicamente por perda lenta e progressiva da
funo renal, proteinria e hipertenso arterial. A histologia, em geral, mostra fibrose intersticial, atrofia tubular,
espessamento fibroso da ntima arterial, aumento da matriz mesangial e glomerulopatia crnica do transplante.
Outra complicao rara a glomerulopatia de novo ps-transplante renal. o aparecimento de um tipo histolgico
de glomerulonefrite no relacionado com o processo nefritognico original que levou o paciente uremia.
As complicaes cirrgicas em pacientes submetidos ao transplante renal no so infrequentes. Os exames de
imagem so fundamentais no diagnstico da maioria das complicaes cirrgicas observadas no ps-transplante
renal (Figura 231.7). A estenose da artria renal complicao rara que ocorre no local de anastomose, por dobra
ou toro da artria ou por leso intimal ocorrida na nefrectomia, na perfuso ou na anastomose. O quadro clnico
de hipertenso arterial e de perda de funo renal no bem explicadas e o diagnstico realizado por ultrassonografia
com Doppler da artria renal, angiorressonncia e arteriografia. A trombose de artria renal rara em adultos e
crianas maiores, mas no infrequente em crianas menores ou naquelas que tenham recebido rim muito pequeno. O
quadro clnico caracterstico de anria sbita e ausncia de perfuso sangunea renal em exames de imagem. A
trombose de veia renal situao rara e de difcil diagnstico. O quadro clnico de dor e aumento da loja renal,
hematria, proteinria, perda de funo renal e aumento da resistncia renal ultrassonografia com Doppler. A
interveno cirrgica quase sempre no recupera o transplante renal. A deiscncia de anastomose vascular arterial
ou venosa um acidente gravssimo, com alta taxa de mortalidade. Geralmente, decorre de infeces envolvendo o
hilo renal.
As fstulas urinrias ocorrem nos primeiros dias aps o transplante e so decorrentes de necrose ureteral ou
deiscncia no implante ureterovesical. Pode acontecer extravasamento de urina pela inciso, o que facilita o
diagnstico (dosagem da concentrao de potssio e creatinina no lquido coletado elevada). A obstruo urinria
tambm complicao rara e ocorre por dobra ou toro do ureter, presena de cogulos ou estenose na implantao
do ureter na bexiga. O diagnstico pode ser comprovado ultrassonografia, aparecendo dilatao do sistema
urinrio. A presena de linfocele resulta de coleo de linfa de diversos vasos linfticos seccionados no rim
transplantado e na disseco da neoloja renal. A presena de linfocele diagnosticada por exame ultrassonogrfico
realizado algumas semanas aps a realizao do transplante. Linfoceles pequenas no trazem repercusso clnica, ao
passo que as maiores podem comprimir o rim transplantado, ureter e vasos, acarretando dor local, aumento de
volume da loja renal, reduo de funo do aloenxerto, aumento da creatinina srica e edema de membro inferior.
Hematoma no local cirrgico ocorre mais precocemente no ps-operatrio, com quadro clnico semelhante ao de
uma linfocele, associado a quedas dos nveis do hematcrito e da hemoglobina.
A evoluo tardia de pacientes transplantados de rim nas dcadas de 1980 e 1990 apresentou melhoria
dramtica, em grande parte pela melhor experincia e capacitao mdica e cirrgica, melhor conhecimento dos
mecanismos imunolgicos envolvidos na rejeio do aloenxerto, da introduo de novas substncias
imunossupressoras e de melhores condies clnicas na manuteno dialtica desses doentes. As principais causas
de perda do enxerto renal esto relacionadas com os processos imunolgicos, s complicaes cirrgicas, recidiva
da doena renal primria e morte do receptor com rim funcionante. As causas de morte de pacientes submetidos a
um transplante renal esto relacionadas com complicaes infecciosas em quase metade, a patologias
cardiorrespiratrias, a hemorragias de origens mltiplas, a neoplasias e complicaes da uremia ou de tratamento
dialtico.
Finalmente, um dos destaques de um transplante renal bem-sucedido a impressionante melhora da qualidade
de vida dos pacientes. Apesar da existncia de complicaes diversas na evoluo a longo prazo do transplante, a
reabilitao muito superior quela observada com qualquer tipo de teraputica dialtica.

Figura 231.7 Exemplos de complicaes cirrgicas no ps-transplante renal. A. Estenose de artria renal. B. Obstruo
ureteral. C. Linfocele. D. Refluxo vesicoureteral.