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NS E SUTURAS EM VDEO-CIRURGIA: ORIENTAES PRTICAS E
TCNICAS
Nodes and sutures in video-surgery: technique and practice guidelines
Paulo Csar LEONARDI, Bruno ZILBERSTEIN, Carlos Eduardo JACOB, Osmar YAGI, Ivan CECCONELLO
Trabalho realizado no Servio de Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo
FMUSP So Paulo SP Brasil
DESCRITORES - Guias de prtica clnica.
Ns. Suturas.
Correspondncia:
Bruno Zilberstein,
e-mail: brunozilb@uol.com.br
Fonte de financiamento: no h
Conflito de interesses: no h
Recebido para publicao: 16/06/2010
Aceito para publicao: 12/07/2010
HEADINGS Practice guidelines. Knots.
Suture.
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Tcnica
RESUMO Introduo - A realizao de suturas e ns das mais difceis manobras
cirrgicas em videolaparoscopia. A habilidade de realiz-las durante os procedimentos
videolaparoscpicos determinou grande expanso nas indicaes laparoscpicas,
bem como permitiu aos cirurgies realizarem procedimentos de maior complexidade
com mais segurana. O treinamento deve seguir as mesmas orientaes do ensino de
procedimentos bsicos. Para tanto, meios podem ser encontrados no comrcio ou serem
confeccionados pelo cirurgio. Objetivo Dar atualizao aos ns e tcnicas de suturas
usadas em videocirurgia. Mtodos - Descreve-se as tcnicas mais prticas e usadas em
nosso meio com figuras demonstrativas de como realiz-las. Concluso - Existe uma
lacuna importante da literatura cientfica na descrio e demonstrao das diferentes
tcnicas de sutura em videocirurgia, como tambm existem muitas modalidades
tcnicas para a confeco de ns cirrgicos. O seu conhecimento importante
para permitir ao cirurgio a escolha adequada nas diferentes situaes e estratgias
cirrgicas existentes. A sistematizao tcnica dos ns e suturas em videocirurgia torna
o procedimento mais fcil e seguro e deve ser cada vez mais divulgado.
ABSTRACT - Introduction - The completion of sutures and knots are the most
difficult surgical maneuvers at laparoscopy. The ability to perform them during
videolaparoscopy allowed surgeons to perform procedures of greater complexity
with more security. The training should follow the same guidelines as the teaching of
basic procedures. For this purpose, means may be found in trade or being prepared
by a surgeon. Aim - To update techniques used in laparoscopic suturing. Methods
Are described the techniques used with figures to demonstrate how to accomplish
them. Conclusion - There is a significant gap in the scientific literature describing and
illustrating the different suturing techniques in laparoscopic surgery, and there are
many technical details for making surgery knots. Their knowledge is important to allow
the surgeon to choose appropriately in different situations and surgical strategies
what to use. The systematic technique of knots and sutures in laparoscopic surgery
makes the procedure easier and safer and should be increasingly disseminated.
INTRODUO
A
s realizaes de suturas e ns so uma das mais difceis manobras
cirrgicas em videocirurgia1. A habilidade de realizar suturas
e ns durante os procedimentos videocirrgicos determinou
grande desenvolvimento nas indicaes da cirurgia laparoscpica, bem como
permitiu aos cirurgies realizar procedimentos de maior complexidade com
muito maior segurana. Seu conhecimento e treinamento devem seguir as
mesmas orientaes do ensino de procedimentos bsicos, ou seja: treinos
em simuladores, posteriormente em animais, para ento somente passar a
utiliz-los em operaes avanadas2.
fundamental que o cirurgio e a equipe dominem uma ou mais tcnicas
para a realizao confortvel e segura dos procedimentos videocirrgicos3.
No claramente demonstrado, ou facilmente encontrado, na literatura que
requisitos mnimos devem ser reconhecidos e realizados de rotina para que
os ns e suturas sejam efetuados de maneira segura e com facilidade. O
conhecimento dos fios e agulhas adequados para videocirurgia fundamental
como em qualquer outra rea cirrgica. Porm nesta tcnica, mais que em
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qualquer outra modalidade cirrgica, estes detalhes
so fundamentais. Desta forma constitui o objetivo
deste artigo a apresentao e descrio das principais
e mais utilizadas modalidades de realizao de ns
e suturas em videocirurgia, para facilitar e auxiliar a
realizao destes procedimentos4.
Estgios Bsicos da Sutura em videocirurgia
So necessrios trs estgios para realizao de
ns em videocirurgia: 1) preparo do n (configurao);
2) trabalhar ou desenhar o n (formato); 3) apertar o n
(segurana).
Para que estes estgios sejam alcanados com
segurana, conforto e eficincia so essenciais as
seguintes etapas tcnicas:
1 - utilizao de pelo menos trs portos;
2 - distanciamento adequado entre os trocrteres;
3 - as pinas (porta-agulha e contra porta-agulha)
devem formar um ngulo de 60a 90 entre si;
4 - fios e agulhas apropriados;
5 - boa conduo da tica pelo operador da
cmera;
O nmero de portos mnimo para realizao de
ns e suturas trs em vista da necessidade de um
ser para cmera, outro para realizao do n, quer seja
pr realizado ou no, e o terceiro para o contra porta-
agulha ou para trao e fixao da estrutura na qual
est se realizando a sutura. Devido limitao espacial
das manobras instrumentais, dificuldade da noo de
profundidade (viso bidimensional) e campo visual
limitado fundamental ao correto posicionamento e
distanciamento entre os trocrteres. Os portais devem
ser colocados a uma distncia apropriada (mnimo 10
cm), para possibilitar aos trocrteres formarem um
tringulo, preferencialmente, isscele, com ngulo
60 a 90 entre as pinas e das pinas, com a mesma
angulao, com o ponto onde se realiza a sutura,
permitindo assim que a introduo das pinas crie
um encontro ideal ao nvel da sutura. Isto essencial
para que se tenha melhor dinmica na passagem dos
fios e movimentao entre as pinas, determinando
maior facilidade e consequentemente menor tempo de
execuo.
Um dos princpios mais importantes de toda
operao por videocirurgia - fundamental para correta
realizao das suturas -, que todas as fases da sua
realizao devem ser feitas sob viso direta e o mais
prximo possvel5,6.
Para a realizao do n, geralmente so necessrias
duas pinas ou dois porta-agulhas ou um porta-
agulha e uma pina, que pode ser uma pina curva
tipo Maryland ou um contra porta-agulha. A tenso
necessria ao n deve ser dada sob viso direta, visto
que a sensibilidade que o cirurgio tem parcial e feita
atravs dos instrumentos utilizados. A aproximao
tecidual requer que o ponto ideal seja realizado de
maneira que os fios mantenham, juntamente com
os tecidos, correta tenso. Ao contrrio da operao
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convencional, na videocirurgia a fora manual para unir
duas ou mais estruturas consideravelmente menor,
devido ao sistema de alavancas que as pinas formam
com a parede abdominal ou torcica. Alm do mais,
cada n deve ser selecionado conforme cada caso,
procedimento e colocao dos trocrteres.
Outro importante princpio evitar a tenso
exagerada dos fios quando aproximados. Isto se
aplica particularmente s anastomoses de alas
ou rgo ocos. A excessiva tenso na anastomose
poder propiciar isquemia dos tecidos com todas
suas consequncias. A eficincia de um n ou sutura
se relaciona resistncia tenso de afastamento dos
tecidos a serem aproximados. A primeira amarradura
a mais importante. Se esta ficar frouxa, as subsequentes
no tero a configurao correta tambm, e
consequentemente a sutura ser inadequada7,8.
Materiais para Suturas e Ns
O uso de clipes metlicos, sem dvida a opo
mais rpida e verstil para as ligaduras em videocirurgia,
porm no so adequados em todas as situaes. Os ns
podem oferecer mais segurana e custo, geralmente,
menor. importante frisar que existem materiais de
sutura mais adequados para uso em videocirurgia. Os
fios de mais fcil utilizao tem como caractersticas, o
deslizamento fcil e memria fraca para no ficarem
armados dentro da cavidade e evitar o travamento do
primeiro meio n. Tambm no devem afrouxar com
facilidade, aps a sua realizao. Os fios mais utilizados
em suturas por videolaparoscopia so os catgutes
cromados, poliglactina (Vicryl), PDS, polister
tranado e siliconizado (Ethibond) e eventualmente o
algodo longo (50 cm). O comprimento dos fios para
sutura intracrporea deve variar de 10, 15 a 25 cm. No
devem ultrapassar tal comprimento, pois dificultam
a realizao dos ns favorecendo acidentes e/ou
prolongando demasiadamente o tempo na realizao
dos mesmos. importante frisar que o nmero mdio de
ns simples a serem aplicados varia de 3 a 5, de acordo
com a natureza do fio que determinar o travamento e
o deslizamento da sua superfcie. A tenso dos bordos
do tecido a ser suturado tambm exerce influncia no
nmero de ns a serem realizados. O primeiro n pode
ser duplo seguido de dois ns simples ou mesmo, se
no houver grande tenso, serem realizados dois ns
duplos em sentidos opostos9,10.
As agulhas a serem utilizadas devero so todas do
tipo pr-montadas e atraumticas. Atualmente existem
vrios tipos de agulha para sutura intracorprea, que tm
utilidade para cada tipo de situao. Seu comprimento
varia de 1 a 5 cm, sendo o de 2,5 cm, geralmente o
mais empregado. Quanto forma, as mais usadas so
as do tipo reta, curva ou esqui, com comprimento de
1,5 a 3,0 cm, para que sejam facilmente introduzidas
pelos trocrteres de 10 mm. As agulhas retas, que
chegam a medir at 5,0 cm de comprimento, podem
ser introduzidas de maneira transparietal atravs da
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parede da cavidade abordada. afilado que foi referido anteriormente e posicionado

Existem atualmente um bom nmero de modelos em torno da estrutura. Esta laada necessita de redutor
de porta-agulhas no mercado, variando conforme a sua para sua introduo na cavidade peritoneal. Tal n til
pega ou ponta ou ento quanto empunhadura. para ligadura de coto apendicular ou do ducto cstico,
A pega anti derrapante com ponta de vdea e muito calibrosos, onde a clipagem no recomendada
formato tradicional de 5 mm o modelo mais comum. (Figura 1 e 2).
Entre os ginecologistas usado com frequncia o
porta-agulha de Cook, que tem a ponta em gancho,
semelhante a um bico de papagaio, que tem forte pega,
com garra positiva, impedindo a rotao da agulha
no momento de sua passagem pelos tecidos. H no
mercado um porta agulha denominado de Endostich
(Autosuture Company), que dispe de dispositivo
no cabo que, ao ser acionado, faz com que a agulha
mude de posio automaticamente de uma para outra
haste do aparelho, fazendo com que o fio passe pela
borda a ser suturada. Outro porta agulha o chamado
inteligente, onde a ponta tem uma canaleta inferior
que permite o posicionamento adequado e correto da
agulha na sua apreenso j dentro da cavidade, para a
imediata passagem do ponto, qualquer que seja a sua
posio inicial.
Quanto s empunhaduras, h as de 90 com mola
ou cremalheira ou em arco como as usadas no porta-
agulha em gancho, ou as paralelas com cremalheiras
FIGURA 1 - N de Roeder
ou arcos de presso e ainda as do tipo Matthieu com
cremalheira e arco. Geralmente a escolha ditada por
adaptao e capacitao de cada cirurgio, mais do
que pela praticidade de um ou outro modelo.

Tipos de Ns
So inmeros os tipos de ns cirrgicos j
descritos na prtica cirrgica, porm poucos so usados
em videocirurgia devido as inerentes dificuldades da
tcnica. A sutura dos procedimentos de coordenao
motora mais complexo nesta via de acesso.
Os ns mais utilizados e as suas melhores
indicaes prticas so:

1 - endoala (n de Roeder);
2 - n extracorpreo (n de Brooks);
3 - sutura intracorprea;
4 - sutura com n pr-realizado;
5 - n de Clark;
6 - n interno deslizante;
7 - n interno de Topel.

1 - O n de Roeder, ou endoala, importante

artifcio para ligadura de estruturas ou hemostasia
em videocirurgia. Usa-se geralmente fio de categute
com 25 centmetros de comprimento que corre no
interior de um tubo de ao ou plstico de 5 mm de
dimetro com a extremidade distal afilada. Um n
confeccionado nesta extremidade conforme figura
1, formando uma ala de 5 a 10 cm de extenso. Na
extremidade proximal passada a extremidade da ala
do fio que ao ser tracionada, aps a laada e estar bem FIGURA 2 - N de Roeder passado atravs de reduto de 5
posicionada, fecha esta ala de maneira firme ao tubo mm de dimetro

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2 - O n extracorpreo executado fora da
cavidade, aps introduo de fio longo de sutura
agulhado, atravs de redutor de 5 mm para dentro
da cavidade abdominal, deixando-se a extremidade
distal deste fio fora da cavidade. Realiza-se ento a
passagem do fio longo agulhado na estrutura a ser
suturada, traciona-se a extremidade agulhada para
fora da cavidade. Ento se seguram os dois cabos
pelos dedos da mo esquerda e com a extremidade
livre do fio se faz trs revolues envolvendo ambos
cabos com alas do fio e se introduz a extremidade
do fio na ltima ala logo acima dos dedos (tcnica
de Brooks). Esta tracionada para a formao do n e
levado at a cavidade por guia metlico (condutor de
n) de extremidade afilada (Gmbia) (Figura 3).
FIGURA 3 - N extracorpreo
A sutura intracorprea realizada colocando-se
na cavidade, fio agulhado como descrito anteriormente,
do tipo sem memria (algodo, polister, seda etc),
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com comprimento de 10 a 20 cm. Passa-se o fo nas
estruturas a serem suturadas, deixando-se a extremidade
da esquerda (agulhada) um pouco mais longa que
a da direita, determinando a forma da letra C ao fio
passado nas estruturas. Com a extremidade longa do
fio confeccionam-se duas voltas no porta-agulha, com
o cuidado de no prender estas alas nas articulaes
do contra porta-agulha. A seguir traciona-se as duas
extremidades do fio em sentidos opostos. Em seguida
com o contra porta-agulha se cria uma letra C ao
contrrio e se realizam duas voltas em torno do porta-
agulha. Tracionam-se ambas as extremidades, como
anteriormente descrito, confeccionando o contra n.
fundamental que o cirurgio seja adestrado a operar com
ambas as mos, deixando-se a conduo da ptica aos
cuidados de auxiliar hbil e que conhea as manobras para
a realizao do n intracorpreo, porque seno a sutura
ser trabalhosa e provavelmente defeituosa. Durante as
laadas a ponta da agulha deve ser deixada solta e voltada
para cima para evitar ferimentos com a sua ponta. Nas
suturas longas, devido aos inmeros movimentos para
dar entrada aos fios na cavidade, os ns e movimentos
para seco e remoo dos mesmos recomenda-se
sutura contnua onde se pode fixar as extremidades com
pontos e/ou clipes facilitando os movimentos e tornando
a sntese menos laboriosa e mais rpida (Figura 4).
A B
C D
E
FIGURA 4 - Sutura intra-corprea
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A sutura com n pr-realizado consiste na

realizao prvia de uma ala na extremidade distal
de um fio agulhado. Esta ala montada de modo
semelhante ao n de Brooks, de forma que ao se
tracionar o fio aps suturar a estrutura desejada, este se
fecha sobre si mesmo, dando a conteno necessria.
Introduz-se o fio assim montado e d-se o ponto ou
sutura-se a estrutura desejada. Aps a passagem do fio
nas estruturas a serem suturadas, passa-se a agulha por
dentro da ala, tracionando-se ambas as extremidades
completando-se o primeiro n de maneira rpida e fcil, FIGURA 6 - N de Clarke
sem as mltiplas manobras para a sua execuo. (Figura
5). um ponto til para se iniciar uma sutura contnua. O n interno deslizante uma variedade da
sutura intracorprea. Aps a realizao de dois semins,
frouxos aprende-se um dos cabos acima e abaixo dos
ns. Em seguida se ajusta o n sobre este cabo e deliza-
se at o tecido aonde ser apertado. Os dois meios ns
devem ser simples e ter o mesmo sentido para evitar que
ele trave durante o deslizamento, no aproximando os
bordos a serem suturados. Tal tcnica uma das prticas
para suturar estruturas sob tenso e em profundidade em
relao aos portos das pinas e tica (Figura 7).

FIGURA 5 - Sutura com n pr-realizado

O n de Clarke, foi descrito em 1970, usando

um dispositivo chamado de empurrador de n, que
funciona como uma extenso do dedo do cirurgio. A
sua realizao se baseia na colocao da extremidade
agulhada de um fio longo na cavidade; passagem deste
nas estruturas a serem suturadas e a exteriorizao da
extremidade agulhada que removida pelo mesmo
trocarte onde j se encontra e a extremidade distal. Ento
e realizado um meio n duplo e ambas extremidades
so gentilmente tracionadas por uma mo do cirurgio
e com a outra, atravs do dispositivo especialmente
criado para este fim, empurra-se o n at alcanar a
estrutura a ser suturada. Aps isto, um segundo meio
n no mesmo sentido aplicado para empurrar e fixar
o primeiro, e o terceiro meio n aplicado para travar
os anteriormente realizados (Figura 6).
FIGURA 7 - N interno deslizante
O n interno a Topel, consiste em apreender a
extremidade proximal aps a passagem do fio pelas
suturas a serem aproximadas, cerca de 1 cm da agulha
com o porta-agulha da mo esquerda e literalmente
rola-se o porta-agulha sobre si prprio, criando
duas ou trs alas sobre o mesmo. Libera-se esta
extremidade e apreende-se a extremidade distal com
a ajuda do porta-agulha da mo direita, passando este
cabo pelo interior das alas criadas durante a rolagem
do porta-agulha da outra mo. Tal n tem grande
valia tcnica em situaes onde a profundidade for

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grande em relao posio da tica, ou quando os
ngulos entre as pinas e ou o espao no local da
sutura forem inadequados ou menores que o correto,
dificultando as manobras j descritas para realizao
de sutura intracorprea11,12.
CONCLUSES
Existe uma lacuna importante da literatura cientfica
na descrio e demonstrao das diferentes
tcnicas de sutura em videocirurgia.
Existem muitas modalidades tcnicas para a
confeco de ns cirrgicos em videocirurgia.
O seu conhecimento importante para permitir
ao cirurgio a escolha adequada nas diferentes
situaes e estratgias cirrgicas existentes.
A sistematizao tcnica dos ns e suturas em
videocirugia torna o procedimento mais fcil e
seguro.
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