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PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS

Coleo Guia de Referncia Rpida

Avaliao do Risco de Suicdio


SMS - RJ / SUBPAV / SAP e sua Preveno

Rio de Janeiro, 1 edio/2016


PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE - SMS

Superintendncia de Ateno Primria

Coleo Guia de Referncia Rpida

Avaliao do Risco de Suicdio


e sua Preveno

Verso Profissional
Srie F. Comunicao e Educao em Sade

SMS/RJ
PCRJ 2016
Prefeito Coordenao Tcnica
Eduardo Paes Dbora S. Teixeira
Fabiane Minozzo
Secretrio Municipal de Sade Hlio Antnio Rocha
Daniel Soranz Lorena Gasparini Caran
Luara Lima
Subsecretrio de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade
Jos Carlos Prado Jr. Colaborao
Camila Bahia
Subsecretria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Cristina Alvim Castello Branco
Betina Durovni Denise Arduini
Dilma Cupti
Subsecretrio de Ateno Hospitalar, Urgncia e Emergncia Hugo Fagundes
Mario Celso da Gama Lima Jr Jeanne de Souza Lima
Laura Sarmento
Marcello Queiroz
Superintendente de Ateno Primria em Sade
Marina Carvalho
Guilherme Wagner Patrcia Mondarto
Rafaella Oliveira
Superintendente de Sade Mental Sandra Torturella Lobo
Hugo Fagundes Silvana Caetano

Reviso Tcnica
Carlos Estellita-Lins
Humberto Sauro Victorino Machado
Marcele Bocater Paulo de Paiva
Sandra Lucia Correia Lima Fortes
Diagramao
Victor Soares Rodrigues pereira

2016 Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro


ndice
PARA COMPARTILHAR ATITUDES DE VALORIZAO DA VIDA
1. Introduo 5
Cuidados centrados na pessoa 7
Violncias autoprovocadas e suicdio: definies 9

2. Cenrio epidemiolgico do suicdio e das tentativas notificadas 10


3. Mitos mais comuns sobre suicdio 14

AVALIAO: O QUE FAZER E QUANDO FAZER


4. Papel da APS na preveno, avaliao e abordagem do risco de suicdio 16
Abordagem de risco 17
Fatores de risco e proteo para o suicdio 20
Como abordar uma pessoa cujas atitudes ou discurso denunciam que h vontade de morrer? 23
Depresso e risco de suicdio 23
Avaliao do risco de suicdio 28
Transtornos mentais graves e risco de suicdio 30

J FAZENDO: LINHAS DE CUIDADO IMEDIATAS E PROLONGADAS


5. Tomada de deciso: internao, acompanhamento intensivo, tratamento com monitoramento 31
6. Internao 34
Internao Domiciliar 35
Acompanhamento intensivo 36

7. Tratamento medicamentoso 37
8. Abordagens teraputicas para profissionais da ateno primria sade 46
Contrato 47
Uso de telefonemas na crise 47
Terapia de Resoluo de Problemas 48
Interveno Breve Interpessoal 50
Abordagem familiar 55
Grupos na APS para pessoas em risco de suicdio e para seus familiares 58

9. Quando acontece um suicdio 60


10. O contexto da Promoo da Sade na abordagem das violncias autoprovocadas 62
Mediao de Conflitos 62
Ncleo de Promoo da Sade da Solidariedade e Preveno das Violncias e Grupos Articuladores Regionais (GAR) 64
Programa de Sade na Escola 65
Rede de Adolescentes e jovens promotores de sade (RAP) 66

11. A rede de ateno psicossocial no cuidado s pessoas em risco de suicdio 68


Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF) 70
Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) 75
Ateno de Urgncia e Emergncia 76

12. Notificao das Violncias Autoprovocadas 77


ANEXO 80
Referncias biliogrficas 84
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Introduo

1. Introduo
O suicdio visto, frequentemente, como o resultado de um processo de deciso onde se consideram os aspectos
positivos e negativos em estar vivo, chegando-se concluso que melhor morrer. No entanto, estas situaes
so exceo (1) pois, na maioria das vezes, ele est ligado a problemas de sade mental (2) que, se diagnosticados
e tratados apropriadamente, podem levar a uma diminuio das tentativas e mortes relacionadas a ele.

Trata-se de um ato cujo risco pode aparecer em diversos tipos de agravos de sade mental ou relacionados a do-
enas fsicas crnicas ou doenas terminais.

Sendo considerado um problema de sade pblica, o suicdio demanda a ateno de toda a sociedade (3). Frequen-
temente, a pessoa que pensa em se matar no busca o servio de sade mental. Ela tenta falar sobre estes pensa-
mentos com seus parentes, conhecidos ou com profissionais de servios de sade, como os da Ateno Primria
(AP). As pessoas que fazem uma tentativa, quando so atendidas em servios de sade, geralmente chegam ao
pronto-atendimento, emergncia ou centros de terapia intensiva, dependendo da gravidade clnica da investida.

A preveno do suicdio abrange desde a oferta das condies mais adequadas para o atendimento e tratamento
efetivo das pessoas em sofrimento psquico at o controle ambiental dos fatores de risco. So elementos conside-
rados essenciais para aes de preveno do suicdio: o aumento da sensibilidade para percepo da presena do
risco e a divulgao de informaes apropriadas.

A abordagem do risco de suicdio e sua preveno so de responsabilidade de todos os profissionais de sade, no


importando em qual nvel de ateno trabalhem. No entanto, a Ateno Primria Sade (APS) ocupa um papel
privilegiado no cuidado e na articulao da rede de suporte da pessoa em risco e no apoio aos familiares e amigos.
Ela parte de um entendimento ampliado do processo sade-doena, de modo que coordena o cuidado, raciona-
lizando o uso de tecnologias e recursos teraputicos mais caros, estruturando o cuidado em diferentes nveis do
Sistema nico de Sade (SUS), podendo tambm utilizar outros recursos da comunidade na construo do suporte
necessrio (4).

5
Introduo Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Diante do aumento das notificaes de tentativas de suicdio e de bitos por suicdio no Municpio do Rio de Janei-
ro, considerando a escassez de manuais sobre o tema no Brasil e a necessidade de orientar aes com base em
evidncias, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro produziu este guia de referncia rpida.

Este guia tem como objetivo apoiar as equipes da Ateno Primria Sade e os Ncleos de Apoio de Sade da
Famlia nas aes de cuidado e preveno do suicdio, propondo aes integrais, alm de orientar as equipes em:

1) Identificar [pessoas em] risco de suicdio e avaliar [sua] gravidade;

2) Tomar deciso sobre a linha de cuidados que deve ser adotada (sustentada por evidncia cientfica e
princpio da integralidade);

3) Articular intervenes da rede durante o processo teraputico (pautado na integralidade) buscando re-
misso de ideao e resoluo dos agravos associados;

4) Aes de promoo e preveno em sade mental (articulando-se em rede; - permitindo registro, avalia-
o, pesquisa concomitante e sobretudo ulterior; - encarregando-se tambm desde a crise at estratgias
de adeso a longo prazo).

O suicdio no , por si s uma doena ou um transtorno mental, nem necessariamente a manifestao de um,
mas muitos transtornos mentais esto frequentemente associados ao suicdio (5).

6
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Introduo

Cuidados centrados na pessoa

A Ateno Primria Sade contribui para a ampliao do acesso aos cuidados em sade mental populao.
importante que haja incluso da pessoa nas decises clnicas e considerar sua histria, favorecendo o acolhimento e o
vnculo entre quem cuida e quem cuidado. Desse modo, o manejo teraputico precisa levar em conta as necessidades,
as preferncias e escolhas dessas pessoas.
O atendimento da pessoa com risco de suicdio exige cuidado na sua abordagem. O dilogo deve oferecer condies
para que as pessoas em sofrimento, familiares e cuidadores se envolvam nas decises teraputicas.
A Medicina de Famlia e Comunidade tem como uma de suas referncias o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, que se
contrape ao modelo biomdico tradicional, centrado na doena. Neste modelo procura-se compreender a perspectiva
do indivduo sobre seu processo de adoecimento dentro de uma avaliao integral do sujeito, includo em sua famlia
e comunidade.

Tomando como base os seis componentes do Mtodo Clnico Centrado na Pessoa(6) importante:

1. Explorar a doena e a experincia de adoecimento;


2. Entender a pessoa como um todo;
3. Elaborar um plano conjunto de manejo de problemas;
4. Incorporar preveno e promoo de sade;
5. Intensificar o relacionamento entre pessoa e o profissional de sade (mdico, enfermeiro, etc);
6. Ser realista.

7
Introduo Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Entende-se que estes princpios podem ser um recurso na abordagem de pessoas em risco de suicdio, na medida em
que:

Trabalha com a perspectiva do sujeito construda a partir de suas narrativas de experincia de adoecimento;
Compreende a pessoa dentro de seu contexto fsico, individual, familiar e comunitrio auxiliando na compreenso e
construo de estratgias de enfrentamento de crise;
Constri conjuntamente o projeto teraputico singular para indivduos com risco de suicdio;
Tem conscincia dos sentimentos que podem estar presentes durante os atendimentos, interfere na conduo dos
mesmos. Por exemplo: medo; raiva; desejo de se liberar do paciente (muitas vezes atravs de encaminhamentos);
expectativas muito positivas que sobrecarregam a pessoa em crise; quando os profissionais no acreditam que o
paciente ser capaz, ou que seja possvel evitar um desfecho fatal (contratransferncia negativa). H casos em que
se aposta demais e noutros de menos.

Estes componentes funcionam como norteadores, no s na abordagem, mas tambm na construo de prticas de
cuidado, tornando-o mais resolutivo e inclusivo. Leia mais no livro de Medicina Centrada na Pessoa (6).

8
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Introduo

Violncias autoprovocadas e suicdio: definies

Morte autoprovocada com evidncias, sejam elas implcitas ou


SUICDIO explcitas de que a pessoa pretendia / tinha inteno de morrer.

Definida como qualquer tipo de comportamento autolesivo no-


fatal, com evidncias, sejam elas implcitas ou explcitas de que
a pessoa tinha inteno de morrer. importante atentar que
TENTATIVA DE nem toda violncia autoprovocada caracteriza uma tentativa de
SUICDIO suicdio. Estes atos podem ser formas de aliviar sofrimentos,
sem que haja o objetivo de pr fim vida. Diferenciar os dois
pode ser difcil na prtica clnica e o cuidado em sade mental
precisa ser desenvolvido de qualquer maneira.

Este termo se refere a um conjunto de atitudes que incluem: o


COMPORTAMENTO pensamento de que uma ao autoinfligida resulte em sua morte
SUICIDA (ideao suicida), o planejamento, a tentativa e o prprio suicdio

Fonte: Adaptado de WHO, 2014 (3), APA, 2010 (7).

9
Cenrio epidemiolgico do suicdio e das
tentativas notificadas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

2. Cenrio epidemiolgico do suicdio e das tentativas notificadas

No mundo:

O suicdio a segunda principal causa de morte entre as pessoas entre 15 e 29 anos, no entanto, a incidncia de
suicdio em pessoas com 70 anos ou mais elevada.
Em geral, homens cometem mais suicdio do que as mulheres, embora estas apresentem maior nmero de
tentativas.
Estima-se que cerca de 90% dos indivduos que puseram fim s suas vidas cometendo suicdio tinham algum
transtorno mental e que, na poca, 60% deles estavam deprimidos.
A quantidade de tentativas de 10 a 20 vezes mais alta que a de mortes.
A ingesto de pesticidas, enforcamento e armas de fogo esto entre os mtodos mais utilizados.
A reduo da perda de vidas devido a suicdios tornou-se um objetivo internacional essencial em sade mental. A
meta de ao de Sade Mental da OMS a reduo em 10% at 2020.

FONTE: Relatrios da OMS, 2012 (8); 2014 (9); 2015 (10); 2016 (11).

10
Cenrio epidemiolgico do suicdio e das
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno tentativas notificadas

ATENDIDOS EM
1
PRONTO-SOCORRO
desfecho fatal

desfecho no fatal

3 TENTATIVA
DE
SUICDIO

5
PLANO Vetor de interveno e
Tomada de deciso:
medidas protetivas + preveno
teraputica incisiva
17
Inteno suicida
IDEAO OU PENSAMENTO

Aproximadamente a cada 100 habitantes


Imagem cedida pelo Prof. Dr. Neury Botega, UNICAMP, adaptada mediante autorizao pelo grupo de pesquisa PesqSui Fiocruz, Prof.Dr. Carlos Estellita-Lins

Em nmeros aproximados, de cada 100 pessoas de uma comunidade urbana, 17 pensam em suicdio em algum momento da
vida, 5 planejam e 3 realizam uma tentativa. Das trs pessoas que realizam a tentativa, somente uma atendida em pronto
socorro (12).

11
Cenrio epidemiolgico do suicdio e das
tentativas notificadas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Violncia autoprovocada no municpio do Rio de Janeiro:

Houve um aumento expressivo na quantidade de notificaes de violncias autoprovocadas em relao ao total de


notificaes das demais violncias (em 2010 foram 12 violncias autoprovocadas de um total de 758 violncias notificadas
(2%) e no ano de 2015 foram 862 violncias autoprovocadas de um total de 6.157 violncias notificadas (14%).

No ano de 2015:

65% foram mulheres;


73% das notificaes ocorreram entre os adultos e destes, a maior proporo na faixa etria entre 20 e 29 anos (25%);
28 % com histrico de tentativa de suicdio anterior;
67% foram por meio do uso de substncia (pesticidas - chumbinho, medicamentos - e 11% por meio de perfuro-
cortante;
A residncia foi o local de ocorrncia mais frequente (78 %) e a maioria dos casos foi notificada na prpria rea
Programtica (AP) da residncia.

FONTE: Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) residentes MRJ, 2010 e 2015.

12
Cenrio epidemiolgico do suicdio e das
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno tentativas notificadas

O Suicdio no Municpio do Rio de Janeiro

A proporo de mortes por suicdio tem apresentado aumento dentre as causas externas - 2,6% em 2010 (144
bitos); 3,9% em 2014 (184 bitos);
Desde 2010, a taxa de mortalidade por suicdio permanece em torno de 3,0 bitos por mil habitantes;
O sexo masculino apresenta as maiores taxas de mortalidade: 5,6 bitos por 100 mil homens em 2001 e 4,4 bitos
por 100 mil em 2014;
Observa-se aumento das taxas dentre as mulheres - 1,0 bito por mil em 2000 para 1,6 bitos por mil em 2014;
74% das mortes por suicdio no ano de 2014 ocorreram em adultos, com destaque para a faixa etria entre 30 e 39
anos, ou seja, 25% do total de bitos. Chama ateno os idosos (60 anos ou mais) com 19% do total;

FONTE: Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) residentes MRJ, 2000-14.

Conhecer os dados e o perfil apresentado pelo municpio do Rio de Janeiro ajuda a compreender a magnitude das violncias
autoprovocadas e dos suicdios: por um lado, so os homens adultos e idosos os mais encontrados nos dados de mortalidade,
por outro, so as mulheres jovens que chamam mais ateno para as notificaes de tentativa de suicdio. Vale lembrar a
importncia de um trabalho a ser feito na rea da preveno do suicdio, nos vrios ciclos de vida, tendo em vista o perfil
encontrado nas tentativas e suicdios.
Ainda so necessrios avanos, mas j se observa um aumento no nmero de notificaes, o que provavelmente traduz maior
sensibilidade dos profissionais em comunicar os casos atendidos. importante considerar o real aumento do nmero de casos
de violncia autoprovocada, apesar da subnotificao, tendo em vista o risco de morte, alm do sofrimento individual e coletivo.

Saiba mais em http://www.rio.rj.gov.br/web/sms/vigilancia-epidemiologica-dant

13
Mitos mais comuns sobre suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

3. Mitos mais comuns sobre suicdio

MITO 1. FALSO.
Se um profissional falar com Simplesmente perguntar aos pacientes se estes pensam em fazer-se mal, no causa
o paciente sobre suicdio, o comportamento suicida, ao contrrio, protege. Na verdade, reconhecer que o estado
profissional est dando a ideia emocional do indivduo real, e conversar sobre a situao induzida pelo stress so
de suicdio pessoa. componentes necessrios para a reduo da ideao suicida. Uma entrevista de avaliao
na suspeita de risco costuma produzir alvio emocional transitrio e aumento da confiana
na equipe.
MITO 2. FALSO.
As pessoas que falam sobre Ao contrrio do que se pensa, quando um indivduo falar de ideao, de inteno ou de
o suicdio no faro mal a si um plano suicida, deve ser levado a srio.
prprias, pois querem apenas
chamar a ateno.
MITO 3. FALSO.
O suicdio sempre impulsivo e A maioria dos casos acontece de modo premeditado e as pessoas deram avisos de suas
acontece sem aviso. intenes anteriormente. A impulsividade pode e deve ser adequadamente avaliada por
escalas clinicas e ocorre em adolescentes em sofrimento psquico, abuso de lcool e
estimulantes, transtorno de personalidade e transtorno bipolar do humor.
MITO 4. FALSO.
Os indivduos suicidas querem A maioria das pessoas nesta situao experimenta sentimentos ambivalentes sobre o
mesmo morrer ou esto suicdio e ficam em dvida se devem faz-lo, considerando motivos para morrer e para
decididos a matar-se. viver. Muitas vezes j relataram ou deram pistas destes pensamentos a uma ou mais pes-
soas.

14
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Mitos mais comuns sobre suicdio

MITO 5. FALSO.
Quando um indivduo mostra Na verdade, um dos perodos mais perigosos logo aps a crise, ou quando a pessoa
sinais de melhoria ou sobrevive est no hospital, na sequncia de uma tentativa. Deve-se atentar para a semana (e o
a uma tentativa de suicdio, est ms) que se segue alta do hospital, pois h perigo do paciente tentar novamente o
fora de perigo. autoextermnio ou fazer mal a si.
MITO 6. FALSO.
O suicdio sempre hereditrio. Nem todos os suicdios podem ser associados hereditariedade, no entanto, a histria
familiar de suicdio um fator de risco importante para o comportamento suicida, par-
ticularmente em famlias onde a depresso comum.
MITO 7. FALSO.
Os indivduos que tentam ou O comportamento suicida indica que a pessoa enfrenta algum sofrimento emocional
cometem suicdio tm sempre ou dificuldade. A presena do risco de suicdio no implica na existncia de um agravo
algum agravo sade mental. sade mental. Apesar de frequente, esta associao no deve ser sobrestimada. A
proporo relativa destas perturbaes varia de lugar para lugar e h casos em que
nenhuma perturbao mental foi detectada, e sim, situaes outras de vulnerabilidade
pessoal, econmica e/ou social.
MITO 8. FALSO.
O suicdio s acontece queles O suicdio pode acontecer a qualquer pessoas e encontra-se em todos os tipos de
outros tipos de pessoas, no a sistemas sociais e de famlias. Por isso, fundamental investir em preveno e
ns. identificar situaes possveis de vulnerabilidade, investindo em tratamentos precoces.
MITO 9. FALSO.
Aps uma pessoa tentar cometer As tentativas de suicdio so mais prevalentes quando h tentativas de suicdio
suicdio uma vez, nunca voltar a anteriores, por isso as pessoas que efetuaram essas tentativas necessitam de avaliao
tentar novamente. cuidadosa, juntamente ao tratamento e acompanhamento regular atravs de contato
telefnico, visita domiciliar ou estratgias de cuidado permanentes.
FONTE: Adaptado de OMS, 2006 (14)

ATENO! Nem todos os suicdios podem ser evitados, mas a maioria pode ser prevenida.
15
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

4. Papel da APS na preveno, avaliao e abordagem do risco de


suicdio

Como porta de entrada e contato preferencial do sujeito com o sistema de sade, a Ateno Primria tem como objetivo realizar
aes de promoo da sade, preveno de agravos e de prover cuidado, garantindo acesso, longitudinalidade, integralidade e
coordenao da ateno a pessoas e famlias residentes em sua rea de atuao.
O suicdio extrapola os limites da psiquiatria e psicologia, de tal forma que os profissionais da Ateno Primria so essenciais
para sua preveno, objetivando a reduo dos ndices de tentativas e de suicdios consumados (15).
O suicdio constitui emergncia mdica, pois envolve em risco de morte. Em relao ao papel da APS na preveno do suicdio
importante considerar (16):
Estudo internacional (16) que analisou 40 artigos cientficos em 06 pases (Reino Unido, Sucia, Canad, Finlndia, Noruega e
Estados Unidos) sobre contato com servios de ateno primria e sade mental por pessoas que cometeram suicdio, evidenciou
que:

Dois teros dos que cometem suicdio comunicaram claramente essa inteno a parentes prximos ou amigos, na semana
anterior.
45% dos que morreram por suicdio foram atendidos por profissionais da APS no ms anterior a sua morte. Destes, 19% se
consultaram com um profissional de sade mental.
No ano anterior ao suicdio, 77% das pessoas foram atendidas em servios de Ateno Primria, enquanto 32% delas foram
atendidas em servios de sade mental.
Esses dados indicam o quanto so importantes aes de preveno ao suicdio no mbito da APS.

16
Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

Abordagem de risco

FALAR SOBRE SUICDIO O PRIMEIRO PASSO PARA PREVEN-LO

Conversar sobre suicdio um tabu, mas ao contrrio do que se pensa, perguntar sobre autoagresso ou suicdio NO provoca
atos de autoagresso e suicdio. Falar direta e abertamente sobre ideao suicida e seus fatores de risco a forma mais eficaz
de abordar e manejar o risco de suicdio em adultos (17).
Nem sempre a pessoa expressa claramente seus pensamentos ou sentimentos relacionados ao suicdio, portanto, necessrio
estar sensvel para reconhecer que a vontade de morrer pode estar presente e abrir um espao para o dilogo, permitindo que a
pessoa fale sobre o que se passa com ela durante o atendimento, sem julgamentos ou interpretaes.
Em geral, falar sobre o suicdio reduz a ansiedade associada aos pensamentos ou atos de autoagresso e ajuda a pessoa a se
sentir compreendida e a aceitar ajuda. O suicdio um assunto difcil de lidar. Muitos profissionais de sade encontram as mes-
mas dificuldades que a populao em geral, pois este tema considerado um tabu.

Segue um caso como ilustrao:

Claudete tem 62 anos e viva. Teve o diagnstico de diabetes h 17 anos, passando a usar insulina h 2 anos.
tambm obesa, hipertensa e seus exames de sangue sempre esto alterados, com nveis de triglicerdeos altos
(acima de 300 mg/dL), assim como sua hemoglobina glicada, sempre acima de 9,5%. Durante o atendimento disse ser
muito nervosa e por isso precisa tomar seu remdio tarja preta para dormir. A insnia comeou depois que seu filho
foi assassinado na comunidade onde mora, h 17 anos. Vizinhos vieram contar que o corpo do filho, que no tinha
envolvimento com o trfico, foi encontrado em um terreno baldio. Ela, ento, viu o corpo do filho que fora espancado e
depois morto a tiros. Depois disso, sua vida nunca mais foi a mesma, tendo esta perda interferindo no relacionamento
com os outros 2 filhos e com o marido. Sente-se triste. No ltimo ms teve um episdio de cetoacidose diabtica e
ficou em coma.
Quando questionada pelo novo mdico da unidade sobre o motivo de no se cuidar, de no usar corretamente a
insulina e seus outros medicamentos respondeu que preferia estar morta a continuar vivendo do jeito como est.

17
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Como se dirigir a esta paciente?


O que perguntar a ela?
Como avali-la?
Qual o Projeto Teraputico Singular para o caso?

O caso ilustra, entre outras coisas, o indcio de que falar sobre morte pelo mdico, fez aparecer a posio dessa pessoa em
relao sua vida. Neste caso a dificuldade de adeso aos tratamentos se relacionava vontade em morrer. importante que
o profissional de sade reconhea no discurso do usurio possveis pistas de que o pensamento de morrer ou de se matar
pode estar presente. Em muitos casos, essas pistas podem aparecer a partir de relatos de comportamentos que indiquem uma
relao frgil com a prpria vida.

Relatos comuns de usurios com pensamentos suicidas:

Eu ando pensando besteira.


Acho que minha famlia ficaria melhor se eu no estivesse aqui.
Eu sou um peso para os outros.
Estou com pensamentos ruins.
Era melhor que eu estivesse morto.
Eu no aguento mais.
As coisas no vo dar certo. No vejo sada.
Eu preferia estar morto.

18
Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

Dizer que a pessoa no deveria pensar assim pois to interessante, to bela, to inteligente, com emprego,
com filhos to lindos, com f, to rica, etc..., no costuma ajuda-la. preciso compreender o projeto de suicdio
como um fato. Resulta de um conflito interior srio, que pode ser prolongado e at mesmo insolvel. A pessoa
fica fechada a conselhos e este tipo de atitude pretensamente confortadora frequentemente interpretada pelo
paciente como despreparo do interlocutor, que no compreenderia as foras com que tenta lidar e no se sentiria
confortvel com a gravidade da situao. necessrio dizer que existe tratamento e como ser ofertado o plano
teraputico individualizado. Muitos autores recomendam um contrato de no-suicdio, renovado a cada encontro.
medida que os mdicos e as equipes ganham experincia torna-se mais fcil dizer ao paciente que outros j
estiveram daquele jeito existe tratamento para este problema de sade e para qualquer agravo psiquitrico.

19
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Fatores de risco e proteo para o suicdio


Conhecer as situaes que atuam como fatores de risco para o suicdio pode auxiliar os profissionais de sade na identificao
de situaes de risco e de crise. Como consequncia, compreender os momentos de crise e dos fatores de proteo permite que
os profissionais apoiem a pessoa e sua rede de apoio no enfrentamento de situaes de risco, potencializando o uso de seus
recursos na construo do projeto teraputico singular.

FATORES DE RISCO
Fatores Scio demogrficos: Fatores Psicossociais: Outros:
Sexo masculino; Abuso fsico ou sexual; Acesso a meios letais (armas de fogo,
Adultos jovens (19 a 49 anos) e idosos; Perda ou separao dos pais na infncia; venenos);
Estados civis: vivo, divorciado e solteiro Instabilidade familiar; Doenas fsicas incapacitantes, estigmati-
(principalmente entre homens); Ausncia de apoio social; zantes, dolorosas e terminais;
Orientao homossexual ou bissexual; Isolamento social; Estados confusionais orgnicos;
Ateus, protestantes tradicionais, catlicos, Perda afetiva recente ou outro Falta de adeso a tratamento, agra-
judeus; acontecimento estressante; vamento ou recorrncia de doenas
Grupos tnicos minoritrios. Datas importantes (reaes a aniversrio); preexistentes;
Desemprego Relao teraputica frgil ou instvel;
Transtornos Mentais: Aposentadoria;
Depresso, Transtorno afetivo bipolar, abu- Violncia domstica;
so/dependncia de lcool e outras drogas, Desesperana, desamparo;
esquisofrenia, transtornos de personalidade Ansiedade intensa;
(especialmente borderline); Vergonha, humilhao (bullying)
Comorbidade psiquitrica (ocorrncia de Baixa autoestima;
mais de um transtorno mental ao mesmo Desesperana;
tempo); Traos de personalidade: impulsividade,
Histria familiar de doena mental; agressividade,labilidade do humor, perfec-
Falta de tratamento ativo e continuado em cionismo;
sade mental; Rigidez cognitiva, pensamento dicotmico;
Ideao ou plano suicida; Pouca flexibilidade para enfrentar adversi-
Tentativa de suicdio pregressa; dades.
Histria familiar de suicdio;
20
Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

FATORES DE PROTEO

Personalidade e Estilo Cognitivo: Fatores Socioculturais: Outros:


Flexibilidade cognitiva; Integrao e bons relacionamentos em gru- Gravidez, puerprio;
Disposio para aconselhar-se em caso de pos sociais (colegas, amigos, vizinhos); Boa qualidade de vida;
decises importantes; Adeso a valores e normas socialmente Regularidade do sono;
Disposio para buscar ajuda; compartilhados; Boa relao teraputica.
Abertura para experincia de outrem; Prtica de uma religio e outras prticas
Habilidade para se comunicar; coletivas (esportes, atividades culturais,
Capacidade para fazer uma boa avaliao artsticas)
da realidade; Rede social que oferece apoio prtico e
Habilidade para solucionar problemas da emocional;
vida; Estar empregado;
Disponibilidade e acesso a servios de
Estrutura Familiar: sade mental;
Bom relacionamento interpessoal;
Senso de responsabilidade em relao
famlia;
Presena de crianas pequenas em casa;
Pais atenciosos e presentes;
Apoio da famlia em situaes de
necessidade;

FONTE: Extrado de Botega, 2015 (18)

21
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Fatores de Risco associados a outras especificidades (19)

Destaca-se a importncia de alguns fatores associados: problemas conjugais entre pais ou


companheiros; mortes; separaes; ambiente de moradia violento e que faltam comunicao e
expresso de sentimentos; isolamento social; vivncia de problemas mentais; convivncia em
espao domstico em que h abuso de lcool e drogas; castigos corporais em casa e na escola
ainda que seja com intuito de educar. Em geral, aes de preveno e proteo destes tipos
de violncia neste ciclo de vida, visam dar lugar ao que a criana tem a dizer, aliado escuta,
suporte e s intervenes necessrias na famlia, na escola e na comunidade.

Neste perodo etrio, o suicdio e as tentativas crescem


significativamente em relao ao perodo da infncia,
INFNCIA
especialmente a partir dos 15 anos de idade. Os
Vinculados atividade laboral so principais fatores de risco tanto para tentativas como
conhecidos os casos de intoxicao para morte auto infligida so: sofrer violncia fsica e
por pesticida entre agricultores; abuso sexual; sofrer ameaas de colegas ou de outras
por medicamentos entre mdicos ADULTOS ADOLESCNCIA pessoas; ter depresso; ter problemas de identidade
e estudantes de medicina (20); por de gnero; vivenciar um amor no correspondido;
arma de fogo entre policiais e entre isolar-se socialmente; ter problemas de desempenho
bancrios por vrios meios escolar e de comunicao com professores e colegas;
sofrer frustrao emocional, familiar, social e cultural;
ter contato com casos de familiares, vizinhos e colegas
IDOSOS que se mataram. Em geral, nas tentativas, a ingesto
de medicamento o meio mais utilizado e a idade de
maior risco de 14 anos.

Depresso grave, isolamento social, perda do sentido da vida, perdas familiares, presena
de doenas graves e degenerativas, dificuldades econmicas, ociosidade e histrico de
violncias, so fatores de risco especficos para esse perodo de vida. importante as
equipes da ESF atentarem para idosos que moram sozinhos, no contam com rede de apoio
social e que podem apresentar depresso, delirium, problemas relacionados ao uso de lcool
ou outras condies relacionadas a risco de suicdio que podem ser tratadas. (19)

22
Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

Como abordar uma pessoa cujas atitudes ou discurso denunciam que h vontade de
morrer?

Recomenda-se que no cuidado em sade mental na APS de pessoas com depresso moderada a grave, com ideao
suicida ou tentativas de suicdio recentes, seja realizada uma avaliao do risco de cometer suicdio. Esta avaliao
necessariamente uma atitude teraputica que fortalece vnculos e estabelece responsabilidades e competncias. A crise
suicida (18) tem relao direta com o isolamento, silncio e falta de suporte psicossocial, sendo assim, o acolhimento, o
amparo, o respeito e o no julgamento so atitudes-chave para o manejo dessas situaes. Verificar fatores de risco,
de proteo, avaliar gravidade e mobilizar suporte psicossocial indispensvel para o encaminhamento das situaes
de crise psquica que podem ameaar a vida (emergncia mdica em senso estrito), como veremos no fluxo a seguir.

23
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Depresso e risco de suicdio

Para avaliao da depresso moderada ou grave podem ser utilizadas as seguintes questes (21):

1. Nas duas ltimas semanas voc sentiu-se triste, desanimado(a), deprimido(a), durante a maior parte do dia, quase
todos os dias?

2. Nas duas ltimas semanas voc teve o sentimento de no ter mais gosto por nada, de ter perdido o interesse e
prazer pelas coisas que lhe agradavam habitualmente?

Se houver pelo menos uma resposta Sim, faa as perguntas a seguir:


A. Seu apetite mudou de forma significativa?
B. Teve problemas de sono quase todas as noites (dificuldade para pegar no sono, acordar no meio da noite, dormir
demais)?
C. Falou ou movimentou-se mais lentamente que de costume ou pelo contrrio, sentiu-se mais agitado ou incapaz
de ficar quieto?
D. Sentiu-se a maior parte do tempo cansado, sem energia, quase todos os dias?
E. Sentiu-se sem valor ou com culpa, quase todos os dias?
F. Teve dificuldade em tomar decises, de se concentrar ou problemas de memria quase todos os dias?
G. Teve por vrias vezes pensamentos ruins, com seria melhor estar morto, ou fazer mal a si mesmo?

Se sim em 1 ou 2 + sim em qualquer um de A a G, h grande risco de depresso;


3 e 4 respostas positivas depresso leve;
5 a 7 respostas positivas depresso moderada;
Risco de suicdio, sintomas psicticos ou 8 a 9 respostas positivas depresso grave.

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Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

SAIBA MAIS

Para uma breve leitura sobre o diagnstico e tratamento de depresso, recomenda-se o Guia de Referncia Rpida
de Depresso e o de Ansiedade, disponveis na Plataforma SUBPAV nos links a seguir:
http://subpav.org/download/prot/APS_depressao_revisado_graf.pdf
http://subpav.org/download/prot/APS_ansiedade_final_completo.pdf

O Carto Babel pode ser acessado no Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental (22).

25
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

ABORDAGEM DE RISCO DE SUICDIO

Ideia relacionada a vontade de morrer Importante acompanhar a famlia e inclu-la no cuidado do paciente

Falar abertamente a 1 Ao de Preveno e tratamento.


Encontrar ambiente adequado para conversar tranquilamente, mantendo
Necessrio abordar o paciente
a privacidade.
importante reservar o tempo necessrio para o acolhimento e escuta.

Preferir perguntas abertas, feitas a partir da prpria fala do usurio, pois


gera respostas mais espontneas (veja sugestes de abordagens a seguir).
Utilizar abordagem calma, aberta, de aceitao e
de no julgamento fundamental para facilitar a Ter vontade de morrer no significa que a pessoa pensa em se matar.
comunicao e o vnculo.

Importante saber se a pessoa*:


Pensa em suicdio como possibilidade.
Pensa em forma(s) de cometer suicdio.
O profissional deve perguntar sobre as razes que
Tem acesso aos meios para colocar os planos de suicdio em prtica ou o
a pessoa tem para viver*, pois d a dimenso da
gravidade da desesperana e da falta de perspec- planejamento suicida em prtica.
tiva de futuro.

* Essas informaes ajudam a avaliar a gravidade e a necessidade da


internao.
Importante observar se h pessoas, crenas,
coisas ou projetos que so importantes para o
paciente.

Auxiliar na construo de estratgias de enfrenta-


mento da crise

FONTE: Baseado em Van der Molen e Lang, 2007 (23)

26
Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

Recomenda-se que as perguntas feitas ao paciente estejam associadas consulta clnica, consulta de enfermagem e outros at-
endimentos realizados na APS, ou seja, integrem o repertrio de perguntas de uma entrevista clnica realizada pelos profissionais
da APS. Lembrar que o processo de avaliao de risco pressupe competncia mdica sendo importante trabalhar em equipe.
O treinamento no exame psquico e a utilizao de instrumentos clnicos so considerados ferramentas fidedignas, podendo ser
adotadas como ideal ou meta do grupo envolvido no processo compartilhado de cuidados e decises. Existem instrumentos clni-
cos para avaliar transtornos mentais comuns (SRQ-20), para avaliar depresso (Inventrio de Depresso de Beck) e para avaliar
risco de suicdio (Sad-Persons; Beck-SIS-Escala de Inteno Suicida), entre outras ferramentas pertinentes (Razes para viver).

Questes sugeridas para uma abordagem adequada do risco de suicdio (em pessoas deprimidas):

Voc est bebendo/usando bebida alcolica?


Voc tem vontade de morrer?
Usando alguma outra droga?
Pensa que a vida no vale a pena?
Aconteceu alguma mudana na sua vida recente-
Voc vem tendo pensamentos de se machucar, no
mente?
se tratar (ficar doente)?
Voc tem pessoas com quem voc pode contar?
Voc j pensou em se matar? Est pensando hoje?
Da famlia? Amigos?
Agora?
Voc tem planos para o futuro?
Como voc tem lidado com estes pensamentos?
Quais motivos voc tem para viver? Voc conseg-
Voc chegou a pensar numa forma de se matar?
ue me dizer outros? (pedindo e avaliando a fora
Me fala sobre esta forma em que voc pensou (cabe
de cada motivo junto com o paciente)
aqui ponderar sobre acesso e letalidade do meio)
O que te impede de seguir com este plano?
Voc chegou a tentar suicdio anteriormente em outro
momento da sua vida? H quanto tempo atrs? (con-
versar sobre isto longamente)
Importante observar:
Ter planos de suicdio e acesso s formas de comet-lo significa risco maior.
Qualquer tentativa de autoextermnio nos ltimos 06 meses tem alto poder preditivo (portanto aumenta a gravidade).

27
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Avaliao do risco de suicdio (5, 17, 18, 24, 25, 26, 27)
A realizao do diagnstico de doenas clnicas e de transtornos mentais, assim como avaliar a crise emocional do momento em
que h o risco de suicdio so passos fundamentais.
Portanto, importante avaliar se h presena de ideao suicida, planejamento do suicdio, acesso forma como planejou,
se houve tentativas anteriores, se usa de modo problemtico lcool ou outras drogas (veja tambm o guia de lcool e outras
Drogas no link http://subpav.org/download/prot/destaque/GuiaAD_reunidoCOMCAPACLARA.pdf), se considera que tem razes
para viver ou se tomou providncias aps sua morte.
Considera-se que quadros depressivos com risco de suicdio, dependendo da gravidade, podem ser preferencialmente tratados
na prpria ateno primria.
No entanto, aqueles pacientes que apresentam sintomas psicticos (pensamentos, sensaes e experincias fora da realidade)
sero manejados prioritariamente pelos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), mantendo parte de seu cuidado na APS. Esse
fluxo ser descrito com detalhes a seguir.

ESTRATIFICAO DO RISCO DE SUICDIO

Paciente com histrico de tentativa prvia, apresentando ideao suicida frequente


e persistente (o pensamento est presente por muito tempo), com planejamento
e acesso forma como planejou. Impulsividade, rigidez do propsito de se matar, ALTO
desespero, delirium, alucinaes, abuso/dependncia de lcool ou drogas so fatores
agravantes.

Paciente com histrico de tentativa prvia, apresentando ideao suicida frequente


e persistente (o pensamento est presente por muito tempo), sem planejamento. MODERADO
Ausncia de impulsividade ou abuso/dependncia de lcool ou drogas.

Paciente sem histrico de tentativa prvia, apresentando ideao suicida, sem planejamento. BAIXO

28
Papel da APS na preveno, avaliao e
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno abordagem do risco de suicdio

AVALIAO DO RISCO DE SUICDIO

UNIDADE DE ATENO PRIMRIA


AVALIAO DA GRAVIDADE ESTRATGIAS DE CUIDADO
E/OU CONSULTRIO DE RUA

Com planos de cometer suicdio,


acesso aos planos e Urgncia Mdico (a) solicita VAGA
Paciente com ideao suicida ou Emergncia Clnica por
ZERO via plataforma de
ambulncias
comorbidade psiquitrica, clnica
cirrgica, obsttrica

Importante avaliar se a pessoa:

Presena de sintomas depressivos


Tem vontade de morrer.
Avaliao imediata da
Pensa em se matar. necessidade de internao
Tem planos de como se matar. Com sintomas depressivos ou de acompanhamento
ACOLHER E AVALIAR O PACIENTE
Tem acesso aos planos. graves e com planos de cometer intensivo em CAPS; QUADRO
suicdio
Tem histria de tentativas anteriores ESTABILIZADO
Compartilhar o caso com
de suicdio. mdico(a) e enfermeiro (a)
Faz uso de lcool ou outras drogas. da equipe.
Possui razes para viver.
Recomenda-se que os casos
encaminhados ao CAPS con-
Importante acompanhar a famlia e tinuem sendo acompanhados
inclu-la no cuidado do paciente pela APS

Manter o cuidado do
caso na Unidade de APS.
SEM planos de cometer suicdio Monitorar se a ideao
OBS.: Em caso de dvida: Acionar NASF/ CAPS no suicida no evolui para
momento do atendimento para discutir o caso ou planejamento e tentativa;
encaminhar emergncia.

Paciente com ideao suicida e sinais de: Envenenamento, intoxicao ou abstinncia de drogas, Delirium confuso mental, desorientao, flutuao da conscincia, da ateno, podendo
haver alucinaes.
Paciente com ideao suicida, sem sinais de delirium, intoxicao ou abstinncia de drogas, mas COM SINTOMAS PSICTICOS: pensamento desorganizado (fala confusa), alucinaes
auditivas, ideias delirantes (fora da realidade) de cunho mstico, persecutrio (entre outras).
29
Papel da APS na preveno, avaliao e
abordagem do risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Transtornos mentais graves e risco de suicdio

Quadros depressivos podem ser graves e incapacitantes. Apesar disso o termo Transtorno Mental Grave mais
frequentemente usado quando a pessoa apresenta um transtorno psictico, que um outro agravo associado ao
desfecho suicdio. Estes quadros psiquitricos frequentemente exigem acompanhamento continuado por servio de
sade mental especializado e geralmente envolvem grande sofrimento da pessoa e seus familiares. O diagnstico e
tratamento precoce utilizando neurolpticos e psicoterapia melhora a carga de doena e o prognstico (trata-se de
transtorno prevalente em adolescentes do sexo masculino). O risco de suicdio na esquizofrenia no se correlaciona
diretamente com quadros depressivos comorbidos e no pode ser avaliado com a mesma racionalidade diagnstica.
Estes transtornos so caracterizados por diversas rupturas: com a realidade, com laos sociais e com sua prpria
histria. Observa-se grande dificuldade de responder s exigncias da vida cotidiana relaes interpessoais,
trabalho e autocuidado. Este afastamento descrito em psicopatologia como um prejuzo progressivo da afetividade
(embotamento afetivo) que se expressa no desinteresse e retraimento do mundo da vida (sintomas negativos).
Pacientes com qualquer transtorno psictico tem problemas clnicos e importante que mantenham o acompanhamento
com sua equipe de sade da famlia. Aqueles tratados com neurolticos de segunda gerao maior risco de apresentar
sndrome metablica, diabetes e infarto agudo do miocrdio. O profissional deve estar atento e procurar suporte
das equipes do NASF e dos CAPS nos casos em que o paciente corre o risco eminente de realizar atos contra si
(autoagresso ou autoextermnio). Os CAPS so responsveis pela interveno de crise em tempo hbil, adequada
e dotada de efetividade.

30
Tomada de deciso: internao, acompanhamento
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno intensivo, tratamento com monitoramento

5. Tomada de deciso: internao, acompanhamento intensivo,


tratamento com monitoramento
Querer abordar e estratificar a gravidade do risco de suicdio se faz necessrio. Tentativas anteriores e a presena de um
transtorno mental so os dois fatores de risco mais importantes. A pessoa que somente apresenta ideao suicida geralmente
tem um risco menos grave. Realizar um planejamento de como faz-lo e providenciar estes meios so outros critrios de
gravidade, conduzindo o raciocnio para a perspectiva de possvel internao. Contextualizar o momento que a pessoa vive,
identificando possveis motivos para crise psquica atual, assim como identificar, junto pessoa, se ela considera ter motivos
ou razes para viver e qual o peso destas razes em sua vida tambm importante na avaliao. Verificar e acionar a rede de
suporte social para participar do processo. Busca-se a comunicao com a concordncia do usurio, mas pode haver situaes
de risco iminente de morte, relacionado ao risco imediato de suicdio, onde a ruptura do sigilo na relao profissional-paciente
justificada, dentro das providncias para proteo da vida do paciente.
Organizamos conjuntos de aes a serem tomadas pela equipe da ESF, de acordo com a gravidade do risco de suicdio,
organizada em fluxogramas.

Quando Pensar em solicitar Vaga Zero?

Impossibilidade de realizar avaliao precisa e/ou acompanhamento ambulatorial satisfatrio.


Pessoa com ideao, planos e acesso aos planos, especialmente se for imediato e de modo violento.
Necessidade de perodo mais longo de avaliao do paciente.
Ausncia de suporte social.
Determinao, rigidez em realizar os planos.
Casos graves com famlia disfuncional ou sem condies de fornecer suporte.
Pessoa trazida por terceiros que no colabora na avaliao.
Agitao Psicomotora.

Importante acionar um profissional de sade mental do NASF e/ou equipes de sade mental dos CAPS para discutir
em conjunto a melhor conduo do caso, sempre que possvel ou houver dvida.

31
Tomada de deciso: internao, acompanhamento
intensivo, tratamento com monitoramento Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Paciente com quadro depressivo e


ideao suicida

SEM planos de cometer suicdio

Sem tentativa anterior.


Com tentativa anterior, e/ou
Bom suporte social.
Suporte social frgil, e/ou
Sem histrico de lcool e outras drogas.
Uso de lcool e outras drogas.

Organizar a equipe e agendar atendimentos em intervalos menores,


a fim de monitorar se a ideao suicida no evolui para planejamento
e tentativa. Visitas domiciliares e telefonemas por membros da equipe,
incluindo ACS so opes.
Tratar o quadro depressivo da maneira mais
indicada, utilizar medicamentos com menor Iniciar tratamento medicamentoso com menor potencial de letalidade
potencial de letalidade, considerando que pode ser (caso seja utilizado em uma tentativa). Dispensar a medicao em
utilizado em uma tentativa. intervalos menores.
Acionar profissionais NASF ou do servio de sade mental de referncia
Dispensar a medicao em intervalos menores, se para acompanhamento conjunto com psiquiatra e psiclogo (a).
necessrio.
Remover os meios de autoagresso (objetos perfuro cortantes, armas de
Discusso do caso com profissionais de Sade fogo, cordas, venenos, medicamentos).
Mental do NASF ou com o servio de sade Garantir bom sono.
mental de referncia para avaliar a necessidade de
encaminhamento para ambulatrio especializado, Articular o cuidado com o CAPS, CAPS lcool e Drogas (CAPS ad) ou
mantendo a coordenao do cuidado pela APS. CAPS Infantil (em caso de infncia e adolescncia) .
Mobilizar famlia e/ou pessoas prximas e/ou recursos da comunidade
para monitorizao do risco e apoio. Esclarecer que conversar sobre
suicdio reduz a ansiedade associada ao sentimento. Crticas pessoa
no a ajudam.
Avaliar a necessidade de atendimento especfico pelo psiclogo do
NASF, alm do atendimento conjunto com matriciamento dos profissionais
de sade mental do NASF, CAPS ou outros servios de sade mental.
32
Tomada de deciso: internao, acompanhamento
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno intensivo, tratamento com monitoramento

Paciente com quadro depressivo e Com acesso aos planos.


COM planos de cometer suicdio
ideao suicida Tentativa anterior ou no.

Conduta no primeiro atendimento No Seguimento

No deixar a pessoa sozinha. Atentar que o perodo de 30 dias aps alta hospitalar tambm de maior
Avaliar necessidade de solicitar Vaga Zero - Regulao para os leitos de SM. de risco.
Caso no esteja indicada internao em sade mental, pode-se articular nos casos graves,
internao domiciliar, destacando membro(s) da famlia (rede social) para vigilncia 24h ao dia.
Organizar a equipe e agendar atendimentos em intervalos menores, intensi-
Organizar a equipe e agendar atendimentos em intervalos menores, semanais, a fim de monitorar ficando a relao com a ESF. Visitas domiciliares e telefonemas por membros
se a ideao suicida no evolui para planejamento e tentativa. Telefonemas e visitas domiciliares da equipe, incluindo ACS so opes.
so opes. Iniciar tratamento medicamentoso com menor potencial de letalidade
Iniciar tratamento medicamentoso com menor potencial de letalidade (caso seja utilizado em uma (caso seja utilizado em uma tentativa). Dispensar a medicao em intervalos
tentativa). Dispensar a medicao em intervalos menores. menores.
Acionar profissionais NASF ou do servio de sade mental de referncia para acompanhamento Acionar profissionais NASF ou do servio de sade mental de referncia
conjunto com psiquiatra e psiclogo (a). para acompanhamento conjunto com psiquiatra e psiclogo (a).
Avaliar necessidade de atendimento psiquitrico especfico, alm do atendimento conjunto Remover os meios de autoagresso (objetos perfuro cortantes, armas de
realizado com psiquiatra em matriciamento. fogo, cordas, venenos, medicamentos).
Avaliar a necessidade de atendimento especfico pelo psiclogo do NASF, alm do atendimento Garantir bom sono.
conjunto, ou encaminhamento para ambulatrio especializado para psicoterapia, mantendo a
coordenao do cuidado pela APS. Articular o cuidado com o CAPS, CAPS lcool e Drogas (CAPS ad) ou
Remover os meios de autoagresso (objetos perfuro cortantes, armas de fogo, cordas, venenos, CAPS Infantil (em caso de infncia e adolescncia)..
medicamentos). Mobilizar famlia e/ou pessoas prximas e/ou recursos da comunidade para
Garantir bom sono. monitorizao do risco e apoio. Esclarecer que conversar sobre suicdio reduz
Articular o cuidado com o CAPS Infantil (em caso de infncia e adolescncia) CAPS Adulto ou a ansiedade associada ao sentimento. Crticas pessoa no a ajudam.
CAPS AD para acompanhamento de perodo de crise. Avaliar a necessidade de atendimento especfico pelo psiclogo do NASF,
Mobilizar famlia e/ou pessoas prximas e/ou recursos da comunidade para monitorizao do alm do atendimento conjunto com matriciamento dos profissionais de sade
risco e apoio. Esclarecer que conversar sobre suicdio reduz a ansiedade associada ao sentimento. mental do NASF, CAPS ou outros servios de sade mental.
Crticas pessoa no a ajudam
Fornecer suporte famlia.
Orientar sobre uso da emergncia psiquitrica em situaes de crise ou acolhimento no CAPS.
Colocar a unidade de sade disposio para retorno.
Se houver tentativa, notific-la, realizar notificao compulsria imediata (Portaria n 204/2016),
atravs da Ficha de Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada.

ATENO! Quando houver tentativa de suicdio, realizar notificao compulsria imediata (Portaria n 204/ 2016),
atravs da Ficha de Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada, disponvel no link
http://subpav.org/download/sinan/Ficha_Viol-5.1-Final_15.06.15.pdf

33
Internao Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

6. Internao
Como visto nos fluxogramas, em casos onde junto ao quadro depressivo, somam-se complicaes clnicas, cirrgicas, obsttricas
ou mesmo psiquitricas como: intoxicao ou abstinncia de substncias (inclusive lcool e medicamentos) e sintomas psicticos,
faz-se necessrio a remoo de ambulncia e uma avaliao que inclua determinar a necessidade de internao psiquitrica.
No caso em que a pessoa apresenta ideao, planejamento e acesso aos planos, a avaliao da necessidade de internao
imperativa. O histrico de tentativas anteriores, abuso ou dependncia de substncias, impulsividade ou rigidez no propsito de
se matar, desesperana, falta de suporte social e a falta de razes para viver so elementos que sinalizam a necessidade de
internao.
Esta uma questo delicada, pois, na prtica, o ambiente de internao hospitalar, onde a pessoa deprimida com risco de
suicdio convive com pessoas vivenciando outras crises pode ser deletria em casos onde o risco que justifique a internao
hospitalar fronteirio. Soma-se a isso, indisponibilidade de vagas, a pessoa ou sua famlia recusam internao hospitalar e se
comprometem a cuidar dela no perodo de crise, entre outros fatores que no possibilitam a permanncia no hospital e a equipe
da ESF pode se ver com a responsabilidade de cuidar de casos mais graves.
Assumir sozinho casos que no so de seu nvel de complexidade no indicado, assim como o encaminhamento no significa
deixar de se responsabilizar pelo cuidado, mas sim compartilh-lo.
O contato com a emergncia, a fim de disponibilizar a internao, se ela no foi possvel um primeiro cuidado.

Acionar os Centros de Ateno Psicossocial da cidade (CAPS) pode auxiliar de vrias formas:

Os CAPS podem fazer frequente acompanhamento, at mesmo dirio, em regime intensivo em perodos de
crise.
Quando o paciente apresenta sintomas psicticos (delrios, alucinaes, pensamento desorganizado, entre
outros), a avaliao e o acompanhamento pelos CAPS se faz indicada.
Alguns CAPS do Rio de Janeiro so CAPS III, e, portanto, fazem acolhimento noturno, de modo que a pessoa
em crise pode pernoitar no servio de sade e contar com acompanhamento da equipe.

34
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Internao

O Projeto Teraputico Singular (PTS) do paciente pode ser construdo, dependendo dos recursos disponveis na rea
Programtica, entre CAPS, ESF e ambulatrio, alternando espaos de atendimento, de acordo com projeto desenhado. Passado
o perodo de crise e risco, o PTS refeito e decidido se a indicao de acompanhamento na ESF com apoio do NASF, em
servio de ateno secundria ou se mantido no prprio CAPS.

Internao Domiciliar
Em casos graves, no sendo indicado ou possvel, uma opo a permanncia da pessoa em risco em casa, sob vigilncia
da famlia. importante conversar com sinceridade sobre os riscos e o desgaste que este tipo de cuidado gera, assim como, a
angstia que pode representar para a pessoa ter parte de sua liberdade restrita: permanecer a maior parte do tempo em casa,
no sair sozinha, no ficar com porta trancas, no ficar responsvel pela prpria medicao.

preciso construir uma organizao familiar para isso, ou mesmo destacar um membro da famlia para isso. Afastar do
trabalho, fornecendo atestado mdico, tanto paciente quanto o cuidador, pode ser necessrio.
Criar ambiente seguro, protetor, se possvel um quarto separado e tranquilo.
Remover meios de autoagresso, incluindo: cordas, fios, objetos perfuro-cortantes, lcool, medicamentos, drogas, inseticidas,
venenos e outras substncias.
Garantir bom sono e auxiliar no controle da impulsividade com o uso de medicaes.
Estimular que a pessoa faa alguma(s) atividade(s) que ela tenha interesse, mas respeitar o limite do que ela consegue
realizar.
Informar e esclarecer dvidas ao paciente e sua famlia, especialmente quem administra a medicao.
Dar suporte tambm famlia.
Reavaliar semanalmente as aes empreendidas anteriormente, alterando e repactuando o PTS.

35
Internao Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Acompanhamento intensivo
A pessoa em risco grave, em internao domiciliar precisar de monitoramento no s da famlia, mas tambm da equipe de
sade. Os antidepressivos geralmente demoram em torno de 4 semanas para que seus efeitos teraputicos sejam sentidos.
Acionar a rede de sade mental, dando acesso psicoterapia, construir intervenes teraputicas junto pessoa e sua rede de
apoio sero aes importantes, assim como garantir bom sono e alvio de sintomas de ansiedade, se presentes.
No primeiro ms de tratamento, seja aps a internao hospitalar, seja em internao domiciliar nos casos graves, recomendado
um acompanhamento mais intensivo, onde a equipe tenha contato mais frequente com a pessoa em risco, seja em atendimento
ambulatorial, seja por telefonemas, seja em visita domiciliar (VD). Uma consulta semanal na psicologia mais um atendimento
na unidade j constituem dois atendimentos na semana. Se um dos membros da equipe, em seu dia de VD, passar na casa do
usurio ou ligar, j se constitui 3 contatos semanais da equipe de sade no perodo de crise. Acionar os profissionais de sade
mental do NASF para participar destes atendimentos conjuntamente prioritrio, assim, como dito anteriormente: reavaliar
semanalmente as aes empreendidas anteriormente, alterando e repactuando o PTS.

36
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Tratamento medicamentoso

7. Tratamento medicamentoso
Quando realizado o diagnstico de Depresso, deve-se estar atento ao fato dos antidepressivos demorarem aproximadamente
quatro semanas para iniciar seu o efeito teraputico desejado. Ao contrrio dos efeitos teraputicos, os efeitos adversos geralmente
surgem no incio do tratamento e tendem a desaparecer com o uso contnuo da medicao. Caso isso no ocorra, necessrio
mudar o antidepressivo. No incio do tratamento, a psicoterapia e as intervenes teraputicas para crise sero importantes,
assim como controle da insnia e de sintomas de ansiedade e impulsividade, utilizando medicamentos, se necessrio.
Os quadros a seguir abordam o uso de antidepressivos, estabilizadores do humor e antipsicticos em linhas gerais.
A insnia tambm est relacionada com maior risco de suicdio. Podem ser usados benzodiazepnicos no somente para
insnia, mas tambm para controle de sintomas de ansiedade, at que o antidepressivo tenha o efeito esperado. Para melhora
do sono, antidepressivos com efeitos sedativos ou antipsicticos em baixas doses, que tambm podem diminuir a impulsividade
no incio do tratamento para depois serem retirados, podem ser opes. Sempre que houver dvida, pode-se solicitar apoio do
psiquiatra do NASF ou CAPS de referncia (28).

Antidepressivos Tricclicos e Ltio tem maior risco de letalidade quando usados em tentativas de
suicido que outras medicaes
IMPORTANTE Benzodiazepnicos associados a lcool e/ ou outras substncias depressoras do SNC tm maior risco
SABER de letalidade.
Em caso de risco de suicdio, o fornecimento da medicao deve ser feito em intervalos de tempo
menores (semanalmente, por exemplo). Qualquer medicamento no pode ficar ao alcance do paciente,
mesmo analgsicos, anti-inflamatrios, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, etc.
Um responsvel para cuidar dos remdios precisa ser designado. Se no houver uma pessoa disponvel, pode ser
necessrio realizar Tratamento Diretamente Observado (DOT).
O ltio uma medicao protetora, diminuindo o risco de suicdio, embora, se usado em uma tentativa, tem mais chance
de ser letal (33).
A clozapina, apesar de ser mais frequentemente utilizada na esquizofrenia refratria, tem efeito protetor maior quando
compara aos outros antipsicticos no que se refere ao risco de suicdio(29).
Casos graves de risco de suicdio, que na prtica clnica mais frequentemente esto ligados a depresso grave, transtorno
afetivo bipolar, esquizofrenia, transtornos de personalidade, abuso e dependncia de substncias ou mesmo a mais de um destes
problemas de sade mental associados, sejam acompanhados por especialistas e que a Ateno Primria participe do cuidado.

37
Tratamento medicamentoso Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Feito o diagnstico de depresso, deve-se iniciar o tratamento necessrio: medicamentoso e/ou no medicamentoso. O
tratamento medicamentoso est indicado nos casos moderados a graves de depresso.
Quando so prescritos antidepressivos a pessoas deprimidas com ideao suicida, a equipe deve permanecer atenta
especialmente nas primeiras semanas do tratamento. Conforme o medicamento faa efeito, pode melhorar o nimo, a energia e
a capacidade de colocar planejamentos em prtica antes de melhorar o humor deprimido e os pensamentos suicidas. No incio
da melhora, a tentativa de suicdio pode acontecer.
Em crianas, adolescentes e adultos jovens a vigilncia no incio do tratamento deve ser ainda maior devido ao risco de suicdio
que pode estar relacionado depresso e ao uso de antidepressivos. Nestes casos o NASF e/ou CAPs/CAPSi devem ser
acionados. Os CAPs so responsveis pelo cuidado em sade mental em situaes de crise.

ATENO!
O perodo de maior risco de suicdio pode no ser quando a pessoa est gravemente deprimida, mas quando comea
a melhorar.
Na presena de dor crnica ou de doenas clnicas que contribuam para os sintomas depressivos e para a ideao
suicida, fundamental o bom manejo das comorbidades.

O quadro a seguir resume as caractersticas dos antidepressivos mais comuns e dos medicamentos disponveis na rede de
sade pblica na cidade do Rio de Janeiro.

38
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Tratamento medicamentoso

Doses mais
Medicamento Classe comumente Efeitos Adversos Monitorizao Periodicidade Contraindicaes
usadas em Adultos Comuns Laboratorial

Acatisia
Distonia
Inicial: 3mg. Hipercinesia Alergia ao frmaco
Mdia: 10 a 15mg De acordo com De acordo com
Parkinsonismo Depresso grave do SNC
Haloperidol Antipsicticos de (Quadros Agudos) necessidade clnica necessidade clnica
Primeira Gerao Sonolncia Doena de Parkinson
Mxima: 15 a 20mg Tremor
Sintomas
Extrapiramidais
Ganho de Peso
Bradicinesia
Inicial: 2mg, 1 a 2 Acatisia Glicemia Perfil metablico Alergia ao frmaco
vezes ao dia. Pode Colesterol Total e na visita inicial e
Distonia Gravidez e lactao
ser aumentada a semestralmente
Outros Sintomas: Fraes Insuficincia renal ou hep-
Antipsicticos de cada 2 dias.
Triglicerdeos Prolactina caso haja
Risperidona Segunda Gerao Extrapiramidas, tica grave
Mdia: 4 a 6mg sinais clnicos
especialmente com Nvel srico de
Mxima: 8mg doses maiores que prolactina
6mg/dia
Hiperprolactinemia
Hipersensibilidade olan-
Ganho de peso Glicemia zapina ou componentes da
Antipsicticos de Inicial: 5mg Dislipidemia Na visita inicial frmula
Olanzapina Segunda Gerao Colesterol Total e
Mxima: 10 a 20mg Hiperglicemia Fraes Semestral C.I. Relativas ligadas a
Sndrome Metablica efeitos anticolinrgicos e
Triglicerdeos metablicos
Inicial: Ganho de peso
50 a 100mg/dia. Dislipidemia Glicemia
Antipsicticos de Aumentos de Na visita inicial Hipersensibilidade ao
Quetiapina Segunda Gerao 100mg/dia. Hiperglicemia Colesterol Total e Semestral medicamento
Mxima: 400 a Sndrome Metablica Fraes
800mg Hipotenso Ortosttica Triglicerdeos
Sedao

39
Tratamento medicamentoso Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Hipersensibilidade ao
Hemograma na medicamento
visita inicial,
Leuccitos < 3500/mm e/
semanalmente
ou neutrfilos < 2000/mm
Sedao por 6 meses e
Hemograma mensalmente aps Epilepsia no controlada
Inicial: 25mg Sialorreia 6 meses
Glicemia Doenas mieloprolifera-
Aumentar 25mg Tontura Perfil metablico tivas
a cada 2 dias, em Colesterol Total e na visita inicial e
Ganho de peso Fraes Uso de agentes
Antipsicticos de mdia, at atingir a semestralmente
Clozapina Segunda Gerao dose teraputica de Taquicardia imunossupressores
Triglicerdeos
200 a 500mg/dia. QUALQUER SINAL Histria de
Constipao intestinal
DE INFECO granulocitopenia/
Mxima: 800mg Agranulocitose DEVE SER agranulocitose com
AVALIADO POIS clozapina
PODE ESTAR
Depresso do SNC
RELACIONADO AO
leo paraltico
MEDICAMENTO
E LEVAR Doena heptica ou
SUSPENSO DO cardaca grave
MESMO.

FONTES: Cordioli, 2011(30); Zanetti, 2012 (31); Gardner, 2010 (32); Schatzberg, 2017 (33)
Disponvel na rede da APS
Disponvel na Rede Pblica atravs da Farmcia Estadual de Medicamentos Especiais

40
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Tratamento medicamentoso

Doses mais
Medicamento Classe comumente Efeitos Adversos Monitorizao Periodicidade Contraindicaes
usadas em Adultos Comuns Laboratorial

Distrbios de conduo
cardaca (Em pacientes
Dose inicial 25mg. com doena cardiovascular
As doses variam de considerar a realizao de
Boca Seca
75 a 300mg ao dia, ECG antes de iniciar ADT)
sendo a dose mdia Constipao
Glaucoma de ngulo fechado
150mg. Intestinal De acordo com De acordo com
Imipramina Antidepressivos necessidade clnica necessidade clnica Infarto agudo do miocrdio
Tontura
Tricclicos Deve-se aumentar recente (3 a 4 semanas)
Hipotenso Postural
25mg em intervalos Depresso bipolar sem uso
Sedao de estabilizador do humor
de dois ou trs dias.
Viso Borrada
Reteno urinria
Pode ser Reteno Urinria
administrado uma Prostatismo
vez ao dia. leo paraltico
Hipersensibilidade conhecida
ao frmaco
Distrbios de conduo
cardaca (Em pacientes
Doses teraputicas com doena cardiovascular
da clomipramina considerar a realizao de
Boca Seca
variam entre 75 ECG antes de iniciar ADT)
e 250mg ao dia. Constipao
Glaucoma de ngulo fechado
Intestinal
Aumentar frao de Infarto agudo do miocrdio
Tontura De acordo com De acordo com
dose a cada semana recente (3 a 4 semanas)
Antidepressivos Hipotenso Postural necessidade clnica necessidade clnica
titulando para cima Depresso bipolar sem uso
Clomipramina Tricclicos
at resposta com Sedao de estabilizador do humor
dose mxima (50 Viso Borrada
mg de imipramina Reteno urinria
Reteno Urinria
at 300mg em 7 Prostatismo
Semanas).
leo paraltico
Hipersensibilidade conhecida
ao frmaco

41
Tratamento medicamentoso Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Distrbios de conduo
cardaca (Em pacientes
com doena cardiovascular
Dose inicial 25mg considerar a realizao de
Boca Seca
50 a 150mg ao ECG antes de iniciar ADT)
dia (doses de 30 a Constipao
Glaucoma de ngulo fechado
50mg para idosos Intestinal
Nortriptilina Antidepressivos e adolescentes so Infarto agudo do miocrdio
Tontura
Tricclicos recomendveis) De acordo com De acordo com recente (3 a 4 semanas)
Hipotenso Postural
Traz menos ganho necessidade clnica necessidade clnica Depresso bipolar sem uso
Sedao de estabilizador do humor
de peso e efeitos
cardiovasculares Viso Borrada
Reteno urinria
que os outros ADT Reteno Urinria
Prostatismo
leo paraltico
Hipersensibilidade conhecida
ao frmaco
Distrbios de conduo
cardaca (Em pacientes
com doena cardiovascular
considerar a realizao de
Dose inicial 25mg. ECG antes de iniciar ADT)
As doses variam de Boca Seca
Glaucoma de ngulo fechado
75 a 300mg ao dia, Constipao
sendo a dose mdia Infarto agudo do miocrdio
Intestinal
Antidepressivos 150mg. Deve-se De acordo com De acordo com recente (3 a 4 semanas)
Tontura
Amitriptilina Tricclicos aumentar 25mg em necessidade clnica necessidade clnica Depresso bipolar sem uso
Hipotenso Postural de estabilizador do humor
intervalos de dois ou
trs dias. Pode ser Sedao
Reteno urinria
administrado uma Viso Borrada
vez ao dia. Reteno Urinria Prostatismo
leo paraltico
Hipersensibilidade conhecida
ao frmaco

42
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Tratamento medicamentoso

Inicial: 10 a 20mg Nuseas


Mxima: 40mg Cefaleia Uso concomitante ou nos
Fluoxetina Inibidores Seletivos Diminuio do apetite De acordo com De acordo com ltimos 14 dias de IMAOs.
de Recaptao de No h evidncias necessidade clnica necessidade clnica
que doses mais Dor abdominal Uso concomitante de
Serotonina tioridazina.
altas sejam eficazes Insnia
Ansiedade
Boca seca Uso concomitante ou nos
Cefaleia ltimos 14 dias de IMAOs.
Inicial: 25 a 50mg
Inibidores Seletivos Nuseas Uso concomitante de
Sertralina de Recaptao de Mdia: 100mg/dia De acordo com De acordo com pimozida
Sonolncia
Serotonina Mxima: 200mg necessidade clnica necessidade clnica Hipersensibilidade conhecida
Tontura
ao frmaco
Retardo na ejaculao

Boca seca
Cefaleia Uso concomitante ou nos
Inibidores Seletivos Nuseas ltimos 14 dias de IMAOs.
Paroxetina de Recaptao de Inicial: 10 a 20mg De acordo com De acordo com
Sonolncia Uso concomitante de
Serotonina Mxima: 60mg necessidade clnica necessidade clnica tioridazina ou pimozida
Tontura
Retardo na ejaculao
Diminuio da libido
Nuseas
Inibidores Seletivos Insnia De acordo com De acordo com Uso concomitante ou nos
Inicial: 20mg
Citalopram de Recaptao de ltimos 14 dias de IMAOs.
Serotonina Mxima: 60mg Tontura necessidade clnica necessidade clnica
Retardo na ejaculao

Diminuio ou
aumento do apetite
Inibidores Seletivos De acordo com De acordo com Uso concomitante ou nos
Escitalopram de Recaptao de Inicial: 5 a 10mg/dia Nuseas necessidade clnica necessidade clnica ltimos 14 dias de IMAOs.
Serotonina Mxima: 20mg Disfuno ertil
Anorgasmia
Diminuio da libido

43
Tratamento medicamentoso Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Cefaleia Uso concomitante ou nos


Insnia ltimos 14 dias de IMAOs.
Inibidores Seletivos Boca seca Bulimia e anorexia
Bupropriona da Recaptao de Inicial: 150mg De acordo com De acordo com
Tremor Traumatismo craniano
Noradrenalina e Mxima: 450mg necessidade clnica necessidade clnica
Nusea Pacientes em fase de
Dopamina
Perda de peso descontinuao de lcool ou
benzodiazepnicos
Inquietao
Tumores cerebrais
De liberao
imediata: 75mg, em
2 ou 3 tomadas, Nusea
com dose mxima
Insnia Rotina dos Uso concomitante ou nos
Inibidores Seletivos de 375mg. Monitorar presso
Tremor ltimos 14 dias de IMAOs.
Venlafaxina da Recaptao de arterial atendimento clnicos
Noradrenalina De liberao Boca seca
prolongada (XR): Disfuno sexual
uma tomada/dia,
com dose mxima
de 225mg

FONTES: Cordioli, 2011(30); Zanetti, 2012 (31); Gardner, 2010 (32); Schatzberg, 2017 (33)
Disponvel na rede da APS
Pessoas em acompanhamento em servios privados podem chegar s unidades em uso destes medicamentos

44
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Tratamento medicamentoso

Medicamento Classe Doses Nveis Sricos Efeitos Adversos Monitorizao Periodicidade Contraindicaes
Comuns Laboratorial
Acne
Inicial:300mg, podendo 0,5 1,2 mEq/L Aumento do apetite
ser aumentado para Insuficincia renal grave
600mg no 2 dia e a Acima de 1,2 txico Edema
Bradicardia sinusal
Estabilizadores de 900mg no 3 dia Na fase de manuten- Ganho de peso TSH, T4 Livre Visita inicial
Ltio Humor Ureia, Creatinina Arritmias ventriculares graves
Variao da dose: o de tratamentoc Polipsia
geralmente entre 900 e Litemia Semestral Insufucincia Cardaca
2.100mg, avaliada de
recomendada litemia Poliria Congestiva
acordo com a litemia entre 0,6 e 1,0 mEq/L Tremores finos Gravidez
Diminuio da
memria

Sonolncia Doenas hematopoiticas


Insufucincia heptica
Nuseas
Inicial: 200mg, com Histrico de depresso da me-
aumento de 200mg a Vmitos dula ssea, agranulocitose por
Anticonvulsivantes/ cada 2 dias 8 12 /g/mL Vertigens Hemograma Visita inicial clozapina ou alergia a ADTs
Carbamazepina Estabilizadores de
Mdia:1.000 a Viso turva Enzimas hepticas Primeiro trimestre de gravidez
Humor Trimestral
1.200mg/dia Uso concomitante ou nos
Ataxia
Mxima: 1.600mg/dia ltimos 14 dias de IMAOs.
Agranulocitose
Uso concomitante de ne-
Elevao de enzimas fazodona
hepticas

Nuseas
Vmitos
Sedao
Inicial: 250mg, po- Dispepsia Visita inicial
Anticonvulsivantes/ dendo ser aumentado Hemograma Insufucincia Heptica grave
cido Valprico 250mg a cada 2 dias Diarreia Trimestral
Estabilizadores de Enzimas hepticas Doenas do cliclo da uria
Humor Mxima: 60mg/kg
45 125 /g/mL Leucopenia Gravidez
Amnia srica Indicao clnica
Alopecia Hipersensibilidade ao frmaco
Elevao de enzimas
hepticas
Discrasias
Sanguneas
Hiperamonemia

Cordioli, 2011(30); Zanetti, 2012 (31); Gardner, 2010 (32); Schatzberg, 2017 (33)
Disponvel na rede da APS

45
Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

8. Abordagens teraputicas para profissionais da ateno primria


sade
Alm das aes citadas anteriormente, a construo de um projeto teraputico singular (PTS) que envolva um acompanhamento
mais frequente, pode integrar aes comunitrias, do servio da APS e dos servios especializados. A pessoa em risco pode,
em uma mesma semana, ir psicoterapia, ao CAPS, consulta com a equipe da sade da famlia, consulta conjunta realizada
entre equipe da ESF e equipe NASF (ou RAPS) ou participar de atividade na comunidade. A frequncia depender da gravidade
do risco de suicdio e das condies propostas no PTS.
Interveno breve, terapia de resoluo de problemas, telefonemas peridicos e visitas domiciliares so estratgias utilizadas na
preveno do suicdio (34,35,36).
Alm disso, proporcionar e ativar o apoio psicossocial de fundamental importncia, sendo que uma das estratgias consiste
em mobilizar familiares, amigos e outras pessoas prximas ou recursos da comunidade para garantir a monitorao do indivduo
enquanto persistir o risco (27).
Cuidadores e familiares de pessoas com risco de autoagresso, geralmente, passam por um intenso estresse. Oferecer apoio
emocional e atendimento a esses cuidadores/familiares, caso necessitem, importante. Neste sentido, neste guia so discutidos
a abordagem familiar e os grupos de suporte para familiares (27).

46
Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

Contrato (37)
Estabelecer um contrato de no-suicdio uma tcnica til na preveno do suicdio. Outras pessoas prximas ao paciente
podem ser includas na negociao de tal contrato. A negociao deve promover a discusso de vrios aspectos relevantes. Na
maioria das vezes o paciente respeita as promessas que fazem ao mdico. O estabelecimento de um contrato s vlido quando
os pacientes tm controle sobre suas aes. Na ausncia de doena psiquitrica ou ideao suicida severas, o mdico pode iniciar
e providenciar tratamento farmacolgico, geralmente com antidepressivos e terapia psicolgica (cognitivo-comportamental). A
maioria das pessoas beneficiam-se de contatos seguidos; estes devem ser estruturados de modo a preencher necessidades
individuais. Exceto pelo tratamento de doenas subjacentes, poucas pessoas requerem suporte por mais de dois ou trs meses e
o foco do apoio deve ser no fornecimento de esperana, no encorajamento da independncia e na ajuda que o paciente necessita
para aprender a lidar com maneiras diferentes de lidar com os fatores estressores da vida.
Ainda que seja estabelecido um contrato teraputico, ele no representa uma garantia de que a pessoa no realizar uma
tentativa. Ele pode ser um elemento utilizado pelo paciente como referncia de quando pedir ajuda, ao sentir que no tem mais
condies de cumprir com o que pactuou. Caso ocorra uma tentativa, paciente, famlia e equipe de sade tero que lidar com
ela e com sentimentos envolvidos neste contexto (decepo, frustrao, raiva, impotncia, piedade, entre outros). Estar atento
aos prprios sentimentos no decorrer do acompanhamento importante para se manter no cuidado, lidando com suas prprias
emoes e auxiliando a pessoa e sua rede de apoio a lidarem com as suas. Neste contexto, o trabalho em equipe fornece suporte
importante para os profissionais, sendo potencializado por membros da equipe de sade mental que participam do processo
teraputico. O compartilhamento do cuidado destes usurios tende a diminuir sobrecarga envolvida no processo de trabalho.

Uso de telefonemas na crise


Uma estratgia simples que pode ser utilizada no plano de cuidado de pessoas em risco de suicdio, complementando outras
atividades teraputicas, a realizao de telefonemas pelos profissionais de sade. A abordagem, mesmo distncia, comple-
mentando e conversando sobre os assuntos abordados nos encontros presenciais contribuem para o suporte social do indivduo
em risco (34,35).
O profissional combina o dia e horrio em que ligar para o paciente. Em um dos artigos citados acima, na interveno eram
utilizados dois telefonemas por semana dentro de uma estratgia de interveno breve. O paciente tambm deve ser orientado
a ligar sempre que houver piora do quadro ou a entrar em contato em perodos mais curtos, e nestes casos, a equipe dever se
organizar para receber os telefonemas.
47
Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Terapia de Resoluo de Problemas (38,39)

Frequentemente, as pessoas chegam narrando vrias dificuldades nos atendimentos, um conjunto de situaes de angstia
com as quais se sente impotente. um desafio para o profissional que acolhe a pessoa em sofrimento ajud-la a organizar seus
pensamentos e pensar em estratgias prticas para o enfrentamento de seus problemas.
A Terapia de Resoluo de Problemas uma interveno desenvolvida especificamente para o cenrio da Ateno Primria,
a fim de reduzir sintomas depressivos e ansiosos, auxiliando profissionais a apoiar pessoas no enfrentamento de situaes de
estresse. So recomendados de quatro a seis encontros com durao de aproximadamente 30 minutos.
Esta tcnica indica quando o problema do paciente pode ser determinado de modo preciso e podem ser elaboradas metas ob-
jetivas e realistas para solucionar a questo. Para usurios com transtornos de personalidade e transtornos mentais graves esta
interveno teraputica tende a ser pouco eficaz.

ANTES DE INICIAR:
- Explicar o mtodo;
- Conversar sobre a rotina de atendimentos, frequncia e durao das sesses;
- Estabelecer o contrato teraputico.
Primeiro Passo: Estimulado pelo profissional, explorar o momento que a pessoa enfrenta, refletindo sobre que dificuldades
Definindo o enfrenta. A pessoa ento elabora uma lista de problemas que o incomoda, de forma clara e concreta: onde
problema e quando ocorre, quem est envolvido neste problema. Se um problema escolhido for complexo, devem ser
divididos em problemas menores.
Em seguida, o paciente deve escolher um dos problemas para solucionar.
Segundo Passo: importante que a meta no seja imposta pelo profissional, mas que este estimule o paciente a construir
Estabelecendo uma meta que seja possvel de ser implementada, questionando planos considerados inalcanveis.
Metas Realistas Estabelecer uma meta objetiva, clara e possvel de ser alcanada.
para a Resoluo Metas irreais produzem frustrao.
do Problema

48
Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

Terceiro Passo: Estimular que o usurio pense em vrios tipos de solues para o problema, sem julgamentos, mesmo que
Gerando Vrias paream absurdos ou impossveis. importante que as solues partam da pessoa.
Solues e A tendncia : mais solues, mais variedade e mais qualidade de ideias surgiro.
Alternativas para o Sempre incluir as possibilidades mais extremadas de soluo dentre as alternativas, para permitir uma visu-
Problema alizao e entendimento mais completo das vrias solues possveis.
Quarto Passo: Pesar os prs e contras de cada soluo.
Implementando Considerar a viabilidade, a capacidade de resoluo do conflito, o grau de satisfao que trar e a relao
diretrizes para a custo-benefcio.
tomada de deciso
Quinto Passo: As solues construdas so relevantes e faro a pessoa atingir seu objetivo?
Escolhendo e So viveis? O indivduo conseguir trilhar os passos para efetuar as aes pensadas?
Implementando a(s) Dividir a ao em pequenas tarefas realistas ajudar. Escrever estas tarefas e estabelecer prazos tambm.
soluo(es).
Sexto Passo: Avaliar cuidadosamente as tarefas que foram combinadas? O que deu certo? O que no deu certo?
Avaliando o Valorizar os progressos e ganhos.
resultado
Se houver dificuldade, verificar:
Tarefa pouco definida?
So metas pouco realistas?
Surgiram novos obstculos?
O paciente no cumpriu suas tarefas?

Retornar para um passo anterior, se necessrio ou encerrar o processo, caso tenha sido atingido o objetivo.

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Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Interveno Breve Interpessoal


Dentre os vrios modelos de interveno psicossocial em formato breve, destaca-se a Interveno Interpessoal (IIP) como fer-
ramenta de suporte a pessoas em situaes de sofrimento mental agudo, como so os casos de risco de suicdio. A interveno
breve Interpessoal tem como principal objetivo oferecer ateno para a remisso dos sintomas, atravs da melhora do funciona-
mento interpessoal nas suas relaes familiares e outros suportes sociais (42). uma estratgia de cuidado estruturada, de curta
durao, com foco no aqui e agora e centralizada em uma situao problema especfica ou foco.
A interveno breve segue um ciclo de 3 fases (inicial, intermediria e final) e pode ser concluda em 8 a 12 sesses atravs da
abordagem individual (consulta com equipe AP) ou com grupos de usurios na prpria Clinica da Famlia.

1 passo da Interveno Interpessoal

Conhecer o problema, compreendendo a situao de sofrimento da pessoa,


identificando os sintomas.
Oferecer algumas informaes ao usurio.
Compreender como esto as relaes sociais do usurio, ou seja, sua famlia,
amigos, vizinhos e todos aqueles que a pessoa identifica como fazendo parte da
sua rede.

As perguntas devem se voltar ao entendimento do que est acontecendo com ele agora
e para o histrico do seu sofrimento:

Quando voc comeou a se sentir assim?


No momento em que comeou a sentir-se assim, o que estava acontecendo na sua vida?
Voc se lembra e gostaria de falar sobre alguma coisa especifica que aconteceu ?

50
Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

Para que se crie uma relao de confiana com a pessoa em sofrimento, muito importante a postura do profissional. Ele deve
mostrar empatia, escuta compreensiva e respeito ao usurio, alm de apresentar postura ativa no sentido de encorajar o paciente
durante todo o processo.
Vimos no caso da Claudete que seu sofrimento estava diretamente associado morte do seu filho, e tambm o quanto que essa
perda interferiu na relao com o marido e os outros filhos, por isso a importncia de conhecer como esto as relaes pessoais
do paciente (ver pg. 17).

Identificao da rede social do paciente

Avaliao da qualidade atual dessa relao

Perguntas que podem ser feitas:

Voc conversa abertamente de seus problemas com ____?


Voc pede ajuda a ______ quando precisa?
Voc tem confiana em _____?
Voc se sente compreendido por _____?
O que h de positivo e negativo nessas relacionamentos?

51
Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

A partir da compreenso do contexto interpessoal do usurio, possvel definir uma situao problema que, no geral, se categoriza
em 4 opes: luto patolgico, transio de papis, disputas interpessoais ou isolamento. Mas, o que significa cada uma delas?

Diferente do processo normal de luto que uma reao natural que todos ns temos quando
perdemos algum importante em nossas vidas, o luto patolgico caracteriza-se pelo sofrimento
intenso e duradouro que no superado naturalmente. Esse sofrimento impede a pessoa de
LUTO PATOLGICO lembrar e falar sobre o seu ente querido, contar sua histria anterior ao evento e traz efeitos
importantes de evitao (no aceita nada que possa recordar a pessoa) e paralisia vital (no tem
energia, nem vontade de empreender novos projetos de vida).
Opta-se pelo foco na transio de papis quando a situao problema se concentra na mudana
de funes e responsabilidades, como por exemplo, uma nova condio social (viuvez, separao
TRANSIO DE PAPIS etc), de sade (doenas crnicas ou limitaes fsicas) ou situacionais (perda de emprego,
imigrao etc).A transio de uma situao conhecida para outra, que implica em perda ou
restries, podem levar as pessoas a sentimentos de insatisfao, desnimo e incapacidade.
Este foco est relacionado situao de conflito entre a pessoa e uma outra prxima e
significativa. Os conflitos se apresentam de diversas formas, como os declaramente hostis e
DISPUTAS agressivos, assim como outros discretos ou sutis. As disputas interpessoais no resolvidas
INTERPESSOAIS causam distrbios na sua capacidade de vnculo, o que tomam as pessoas mais vulnerveis a
problemas de relacionamento.
Este foco prioriza as situaes importantes de isolamento devido ao empobrecimento ou ausncia
de relaes significativas. Dependendo das caractersticas de personalidade, algumas pessoas
ISOLAMENTO passam por situaes repentinas (ou progressivas) que podem provocar conflitos e o afastamento
das suas relaes prximas. A sensao de incompreenso alimenta sentimentos de tristeza ou
raiva, diminuindo sua capacidade de se relacionar, produzindo assim um isolamento ainda maior.

Como se pode ver, a Interveno Interpessoal vai priorizar a melhora na capacidade relacional do usurio, identificando situa-
es-problema como uma direo de cuidado, por onde a pessoa em sofrimento, e o profissional que a acompanha, caminham
juntos nas buscas por sua melhora.

52
Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

Mas onde se pretende chegar? Qual seria o objetivo de uma interveno breve?

Na FASE INTERMEDIRIA e aps a compreenso da situao atual que est passando o usurio e a definio do foco como
direo de cuidado, o profissional define com a pessoa uma meta de curto prazo, algo que seja significativo em termos da recu-
perao de sua funcionalidade interpessoal e, ao mesmo tempo, algo concreto e possvel de ser alcanado transcurso de tempo
at a interveno. A meta poder ser, por exemplo, conseguir sair de casa (para um caso de isolamento grave), conseguir evitar
situaes de conflitos (cujo foco a disputa interpessoal), ou retomar pequenas atividades.
Quando acompanhamos casos de pessoas em situaes de intenso sofrimento, sabemos que, por vezes, realizar coisas simples
demanda um esforo enorme, por isso as metas devem ser modestas, de modo a no corrermos o risco de produzir sensaes
de impotncia, caso elas no sejam alcanadas. Vale destacar que a meta no objetivo em si da interveno, mas uma con-
quista funcional importante no percurso de sua melhora.

Estrutura da Interveno Interpessoal breve (IIP)


Modelo de 12 encontros

Conhecendo a situao de sofrimento do usurio.


Identificando sintomas.
FASE INICIAL
Identificar o foco (rea-problema)
(1 a 3 encontro)
Contrato

Com base nos Focos


Acompanhando o progresso do usurio apoiando FASE INTERMEDIRIA
em direo a meta estabelecida. (4 a 8 encontro)

Avaliao e reconhecimento dos progressos.


Opes de trmino: outros encaminhamentos e FASE FINAL
atividades da Clnica da Famlia (8 a 12 encontro)

Fonte: Adaptado de PROVE, 2012 (41)


53
Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Na FASE FINAL da interveno realiza-se a avaliao do processo, em relao ao antes e depois, perguntando a pessoa como
ela se viu no processo, e tambm lembrando como se deu o momento inicial e sua evoluo at o final. A meta estabelecida deve
ser revisitada, de modo que os avanos conquistados sejam recursos do usurio para seguir na sua caminhada; e a ateno
pode continuar em outros servios da unidade ou com outros encaminhamentos. normal nas intervenes breves que a pessoa
lamente que o ciclo se feche, dizendo que sentir falta etc., mas esse ciclo especfico deve ser de fato encerrado. Na Ateno
Primria o encerramento do ciclo breve da interveno no significa o fim do acompanhamento, pois a pessoa continuar a ser
um usurio no servio, no verdade!?

Capacitaes sobre Interveno Interpessoal Breve para situaes de violncia e sade mental, com os profissionais das equi-
pes de APS, tm sido desenvolvidas pelos apoiadores de sade mental e de NASF das Coordenadorias Gerais de Ateno
Primria. Acesse os apoiadores de sua rea para mais informaes.

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Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

Abordagem familiar
A Orientao Familiar um dos atributos derivados da APS, que coloca a famlia e suas relaes como parte do trabalho das equipes.
Acolher e atender as famlias sem julgamentos de valor, sem preconceito, fundamental para a construo do vnculo e da
confiana e v-las como participantes corresponsveis pelo tratamento essencial para o cuidado em sade. Nas questes re-
lacionadas s pessoas em risco de suicdio, preciso lidar com os sentimentos de medo, vergonha e raiva que frequentemente
esto associados a estas situaes.

Famlias de pessoas com risco de suicdio

A abordagem das famlias de pessoas com comportamento suicida ou risco de suicdio auxilia na avaliao da situao de
risco, ajuda na construo do vnculo e pode ser uma estratgia importante na elaborao do plano teraputico. Ao lidar
com as famlias, o profissional deve ajudar a desmistificar os mitos relacionados ao tema. As famlias devem ter espao
para falar abertamente sobre suas expectativas e dvidas.
Inicialmente, a abordagem familiar apode ajudar a compreender os padres de adoecimento e histria familiar. Neste
sentido, importante reiterar que o risco de suicdio aumenta entre aqueles com histria familiar de suicdio ou de
tentativa de suicdio (35). Alm disso, a consulta familiar pode trazer informaes a respeito de situaes de violncia, uso
e abuso de lcool e outras drogas, tambm como doenas crnicas e conflitos familiares.
Ainda, a compreenso por parte da equipe de sade do momento do ciclo de vida em que pessoa se encontra
importante na avaliao dos riscos envolvidos. O isolamento e falta de apoio social so fatores de risco para suicdio (26).
A morte ou adoecimento de pessoas prximas, tais como cnjuges, tambm aumenta o risco de comportamento suicida,
particularmente em pessoas idosas (16).
Em momentos de crise, como acontece nas situaes de risco de suicdio, possvel que a famlia possa ter sentimentos
de decepo, julgamento ou raiva, mas fundamental que a equipe de sade atue no sentido de evitar uma atitude hostil
ou crtica em relao pessoa com risco de suicdio (26).
Compreender os problemas das pessoas no seu contexto de vida e incorporar a famlia no tratamento aponta para uma
perspectiva mais complexa de interveno, que possibilita construir uma rede afetiva para a pessoa com risco de suicdio.
importante que a famlia seja atendida e acolhida pela sua equipe de APS! Nos casos mais complexos, importante
discutir o caso em equipe e solicitar o apoio matricial dos profissionais de sade mental do NASF e das equipes de sade
mental do territrio.
55
Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Genograma Senhora Claudete

A partir do Genograma pode-se observar:

1- A morte violenta do filho mais velho como importante crise familiar.


2- A perda do marido coincidindo com piora e descompensao das doenas crnicas.
3- O marido morreu de doenas cardacas e ambos os filhos so hipertensos.
4- O conflito com o filho mais novo pode se apresentar como uma possvel barreira para o cuidado e monitoramento da Sra Claudete.
5- O filho do meio, Jonas, parece ter uma relao intensa e sem conflitos. um potencial cuidador da Sra Claudete.
6- Como a nora e a neta da Sra Claudete podem aparecer no plano de cuidados? Como os conflitos com a nora influenciam sua
sade?

1954 - 2013 1954


Claudete
Jair
62 anos, Hipertensa, Diabtica, Obesa, Pensa em morrer
IAM

1977-2013
36 anos

1977 - 2002 1979 1986 1989

Karina
27 anos
Jos Jonas Joaquim
Causa Externa 37 anos 30 anos
Hipertenso Obeso
Tabagista

2011

Lara
56 05 anos
Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

Ecomapa - Senhora Claudete

O Ecomapa outra ferramenta de trabalho com famlias, que representa graficamente as ligaes da famlia, as pessoas e as es-
truturas sociais do meio em que habita, alm de ajudar a identificar suas relaes e os recursos locais, pontos de apoio e suporte.
Portanto, continuando a anlise das relaes de Sra Claudete com os outros elementos da rede, podemos represent-las atravs
do Ecomapa apresentado na figura 2.

A partir do Ecomapa pode-se observar:


- Sra Claudete apresenta uma relao forte e equilibrada com os vizinhos e com a igreja.
- Em relao aos filhos, Sra Claudete acredita que recebe mais apoio do que oferece.
- A Sra Claudete identifica na unidade de sade uma referncia de apoio, e destaca a atividade de grupo como um espao de
suporte.

Igreja

Unidade Filhos
de APS

Claudete

Grupo
Melhor Vizinhos
Idade

57
Abordagens teraputicas para profissionais da
ateno primria sade Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Grupos na APS para pessoas em risco de suicdio e para seus familiares

O trabalho em grupo para pessoas que passaram por situaes de violncia, dentre elas a autoprovocada, apontado por estu-
dos como uma interveno indicada, principalmente em funo das consequncias interpessoais associadas ao quadro emocio-
nal desencadeado. Os prejuzos na vida relacional das pessoas que passam por situaes de violncia, tais como isolamento,
desesperana, desconfiana associados restrio dos afetos, descontrole emocional, irritabilidade, depresso encontram num
espao de grupo fatores protetivos que auxiliam na recuperao. O grupo funciona como um suporte social, espao de reinteg-
rao social, de aprendizagem interpessoal importante para a melhora e recuperao destes indivduos (41).

Outros fatores dos grupos que representam aspectos teraputicos importantes:

Sentimento de esperana despertado na interao com outras pessoas que vivenciaram situaes semelhantes;
Melhor entendimento do problema e dificuldades pessoais atravs da identificao com o outro, o que facilita o
autoconhecimento;
Sentimento de pertencimento a um grupo social;
Possibilidade de compartilhar informaes com outro;
Sentimento de altrusmo medida que percebe que pode ajudar outros pares, alm de ser ajudado;
Aprendizagem social.

FONTE: Schoedl; Lacaz; Mello, 2012 (41).

O trabalho do Agente Comunitrio de Sade, na realizao de visitas domiciliares mais frequentes s pessoas com depresso e
ideao suicida muito importante para auxiliar na sua vinculao com a unidade e no suporte emocional, auxiliando inclusive a
pessoa em sofrimento a buscar foras para comparecer nos grupos, nas consultas e demais atividades oferecidas pela unidade.
importante solicitar o apoio dos profissionais do NASF ou de outros servios de sade mental da rede para conduo
compartilhada destes grupos na Ateno Primria. Dependendo do perfil dos grupos existentes na unidade de sade, os
58
Abordagens teraputicas para profissionais da
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno ateno primria sade

profissionais devem avaliar o perfil de pessoas para o grupo e avaliar se as mesmas se beneficiaro desta atividade. Ter clareza
destes perfis importante para o bom funcionamento dos mesmos.
A implantao e desenvolvimento de grupos especficos para pessoas em risco de suicdio e outro para familiares podem se
constituir em estratgias teraputicas importantes, desde que haja foras emocionais e disponibilidade afetiva dos pacientes para
a participao. Tais como os descritos a seguir:

Baseada na Interveno Interpessoal breve em grupo (IIP-G), essa modalidade permite o manejo
do sofrimento psquico causado pela exposio dos usurios/familiares s diversas formas de
violncia, dentre elas a autoprovocada, ou seja, pessoas em risco de suicdio. As etapas da
IIP breve (veja na pg. 50) permitem o acolhimento de pessoas que passaram por situaes
semelhantes e que se beneficiariam da ateno em grupo. A dinmica do suporte em grupo
Interveno Interpessoal potencializa os efeitos da interveno individual, sobretudo na capacidade de confiar no outro,
breve em grupo (IIP-G) alm de descentrarem de seus prprios problemas atravs do exerccio de ouvir e contribuir com
o outro. Neste sentido, a dinmica e os resultados alcanados no grupo funcionam como labo-
ratrio para novas experincias interpessoais. Como se trata de um grupo com caractersticas
especficas (focos e metas individuais), recomenda-se incluir no mximo 10 pessoas nos encon-
tros. Recomenda-se que estes grupos sejam conduzidos em conjunto entre a equipe de APS e o
NASF ou outro matriciador de sade mental do territrio.
Grupos de suporte a familiares enlutados por suicdio e em sofrimento psquico por tentativas de
suicdio na famlia. Frequentemente, os familiares oscilam entre sentimentos de culpa, de raiva e
de profunda tristeza. O grupo oferece apoio a familiares que passam por esta situao dolorosa,
auxilia na fala e reflexo dos sentimentos envolvidos no processo do luto. Muitas famlias que
Grupos de suporte para passam pela experincia do suicdio tm a necessidade de acompanhamento logo aps uma
familiares tentativa de suicdio, como forma de auxlio na lida com o stress e o sofrimento da tentativa.
O acompanhamento pode auxiliar a famlia na prestao de cuidados pessoa que est com
ideao suicida, ou a lidar com a perda por suicdio de um amigo ou membro de famlia (14,42,43).
Recomenda-se que estes grupos sejam conduzidos em conjunto entre a equipe de APS e o
NASF e/ou servio de sade mental do territrio.

59
Quando acontece um suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

9. Quando acontece um suicdio (17, 18, 26)


Quando um suicdio acontece, presume-se que 5 a 10 pessoas so diretamente afetadas por ele. s reaes clssicas do luto
como negao, raiva, barganha, depresso e aceitao, podem-se somar sentimentos de vergonha, rejeio, culpa e abandono,
entre tantos outros, relacionados pessoa que morreu. A famlia da pessoa que faleceu necessita de suporte e parte deste
responsabilidade da equipe de sade que j vinha cuidando desta famlia.

Para saber mais sobre os cinco estgios


do luto ou sobre a dor da morte, veja o livro
IMPORTANTE Sobre a morte e o morrer cuja autora
SABER Elisabeth Kbler-Ross.

Faz-se necessrio pensar em estratgias na APS para acolher o luto daqueles que ficam, os amigos e familiares, que experimen-
tam como uma das primeiras reaes dor pela perda vivenciada, a censura. As diversas ferramentas que a APS dispe podem
ser empregadas, dependendo da necessidade da pessoa:

Atendimentos individuais pela equipe da ESF


Abordagem familiar
Atendimentos conjuntos com NASF
Grupos na ateno primria
Grupos de suporte para familiares
Encaminhamento para outros nveis de ateno, se necessrio.

Muitas vezes, esta condio acompanhada pelo estigma, tanto relacionado situao perptua como ao que se supe possa
ter desencadeado, e portanto, toda uma atmosfera hostil criada em torno daqueles que precisam de suporte, de modo, que
ao invs de acolhimento se veem ainda mais sozinhos e isolados. Em situaes como esta, comum verificar aqueles que no
60
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Quando acontece um suicdio

aceitam a morte por suicdio e tentam de todas as formas ocultar a verdade de outros familiares e de sua da comunidade, che-
gando muitas vezes a acreditar no fato criado por si. Isso se deve a dificuldade de entrar em contato com o sentimento inerente
ao ocorrido, que pode estar envolto em culpa por no ter sido capaz de ter percebido e evitado o ato; dvidas diversas e infinitas
sobre o que fazer e como lidar com a situao e ainda, como falar.
Ajudar a famlia a passar pelo luto ao mesmo tempo em que lidam com seu prprio luto um desafio para estes profissionais que
podem experimentar os mesmos sentimentos. A equipe de sade pode ainda ter que lidar com a raiva da famlia direcionada a
eles. Acusaes de que o suicdio do paciente pode ter acontecido por falha de um ou mais membros da equipe, do servio ou
do sistema de sade, podem ocorrer. Por isso, registrar com qualidade as informaes na rotina dos atendimentos importante.

Independentemente do acompanhamento, as pessoas da equipe podem pensar que deveriam ter feito algo a mais, sentirem-
se culpados ou demasiadamente tristes, somando esta perda ao desgaste habitual de trabalho e s situaes de violncia que
atendem.

H casos graves que, mesmo com todo tratamento e suporte, no possvel evitar a morte do paciente por suicdio,
assim como em outras doenas graves de prognstico reservado.

Cuidar do cuidador aqui significa fornecer suporte no somente rede social da pessoa que cometeu suicdio (famlia, escola,
trabalho, comunidade), mas tambm a equipe de sade. O trabalho do NASF aqui realizando o matriciamento entendido como
cuidado colaborativo ainda mais fundamental. Um profissional tambm pode necessitar de cuidados de sade mental para
alm do trabalho conjunto. O reconhecimento da necessidade que um profissional necessita de tratamento em sade mental,
seja por si mesmo, seja por um outro membro da equipe precisa ser feito e caminhar paralelamente s discusses clnicas, con-
versas com colegas, atendimentos conjuntos e supervises de territrio.
papel da sade criar situaes, grupos ou atendimentos para que esses familiares possam tambm falar de suas dvidas e
questes com o que ocorreu.
No Brasil ainda so poucos os Grupos de Sobreviventes, que so grupos de autoajuda, onde pessoas que enfrentam luto aps
um episdio de suicdio se renem para prestar apoio mtuo. No Rio de Janeiro alguns grupos comeam a funcionar e estes so
recursos potentes de posveno, compreendida como aes de suporte para auxiliar pessoas na elaborao de luto relacio-
nado ao suicdio, funcionando tambm como preveno a novos episdios (18, 42).
61
O contexto da Promoo da Sade na abordagem
das violncias autoprovocadas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

10. O contexto da Promoo da Sade na abordagem das violncias


autoprovocadas
A Promoo da Sade um importante campo de atuao para o desenvolvimento de aes no mbito da APS e possibilita aos
profissionais e servios de sade, ampliar sua interveno nos territrios onde atuam. Destacamos aqui, algumas estratgias e
aes que vem sendo desenvolvidas no municpio Rio de Janeiro, que podem contribuir no fortalecimento dos fatores protetores
de sade e na promoo da cultura de paz.
Cultura da Paz um conjunto de valores, atitudes, tradies, comportamentos e estilos de vida de pessoas, grupos e naes
baseados no respeito pleno vida e na promoo dos direitos humanos e das liberdades fundamentais, na prtica da no-
violncia por meio da educao, do dilogo e da cooperao, podendo ser uma estratgia poltica para a transformao da
realidade social (44).

Mediao de Conflitos
Inicialmente, destacamos a mediao de conflitos como uma das estratgias de abordagem diante dos casos e situaes de
violncia e que tem desempenhado um importante papel no movimento da educao para a paz, e, em um contexto social amplo,
pode ser caracterizada pela cultura do dilogo e garantia do acesso aos direitos de cidadania. Desde 2011, vem sendo adotada
na sensibilizao de profissionais de sade e outros parceiros estratgicos e permite o estabelecimento de estratgias locais
para a preveno e o enfrentamento das situaes de violncia.
A Mediao de Conflitos e a Terapia de Resoluo de Problemas (abordada anteriormente nesse Guia) podem ser utilizadas de
forma complementar. Adota-se neste Guia uma viso integradora, ressalvando-se que tais processos so recursos potenciais
para crescimento, transformao e mudana das pessoas e das prticas de sade diante de casos e situaes de violncia.

62
O contexto da Promoo da Sade na abordagem
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno das violncias autoprovocadas

Orientaes para abordagem inicial:


Identificar o problema a ser enfrentado pelos atores envolvidos no caso de violncia ou situao de conflito;
Estabelecer metas realistas, identificando cenrios favorveis, desfavorveis e intermedirios de possveis
resolues para cada caso;
Estimular que o(a) usurio(a) reflita sobre diferentes resolues de conflitos e estabelea prazos de concretizao
para a tomada de deciso.

Aes Possveis
Profissionais de sade e atores estratgicos nos territrios podem fortalecer a rede de cuidado e de proteo s pessoas
em situao de violncia.
Propiciar a criao, o fortalecimento de ambientes seguros para a discusso das diferenas;
Estabelecer, incentivar e apoiar espaos, fruns de discusso, rodas de conversa sobre enfrentamento da violncia;
Desconstruir mitos e atitudes preconceituosas em relao ao tema nos espaos propcios na comunidade;
Desenvolver a construo de um senso de pertencimento comunidade e grupos sociais;
Estimular a mudana de atitudes com relao aos grupos excludos e demonizados;
Incentivar o estabelecimento de estratgias criativas que possam provocar mudanas positivas na vida das pessoas.

63
O contexto da Promoo da Sade na abordagem
das violncias autoprovocadas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Ncleo de Promoo da Sade da Solidariedade e Preveno das Violncias e Grupos


Articuladores Regionais (GAR)
O Ministrio da Sade, em 2004 (Portaria n 936) instituiu a Rede de Preveno das Violncias e Promoo da Sade orientando
a implantao e implementao de Ncleos nos Estados e Municpios. No municpio do Rio de Janeiro foi regulamentado do
Ncleo de Promoo da Solidariedade e Preveno das Violncias da SMS/RJ (NPSPV- Resoluo P SMSDC n 1507, de 20
de outubro de 2009).
Diante da complexidade da violncia no contexto da metrpole carioca, da necessidade de ampliar as aes de enfrentamento
e de qualificar as aes de acolhimento e cuidado dos casos identificados no territrio, foram definidos os Grupos Articuladores
Regionais - GAR, institudos na composio do Ncleo de Promoo da Solidariedade e Preveno das Violncias nas dez Co-
ordenaes das reas de Planejamento do Municpio do Rio de Janeiro (Resoluo SMS n 3114, de 08 de novembro de 2016).
Alm das competncias destacadas abaixo, o GAR referncia e apoio para os profissionais e servios dos territrios no manejo
dos casos e das situaes de violncia e ainda, nas definies das estratgias locais para o enfrentamento e preveno de tais
eventos.

COMPETNCIAS DOS GRUPOS ARTICULADORES REGIONAIS - GAR


Elaborar o diagnstico regional, atravs da anlise e consolidao dos dados da ficha de notificao individual, violncia
interpessoal/autoprovocada (SINAN) e outras fontes de informao;
Elaborar um plano de ao para a preveno e o enfrentamento das violncias e acidentes nos respectivos territrios;
Fortalecer a estruturao da linha de cuidado para ateno integral s pessoas em situao de violncia em todos os nveis
de assistncia sade;
Articular os servios e a rede local para o planejamento, implantao e avaliao de aes para a preveno e o enfrentamento
das violncias/ acidentes;
Qualificar e articular a rede de ateno sade as pessoas em situa- o de violncia/acidentes nos respectivos territrios;
Desenvolver aes de promoo da sade, estmulo a cultura de paz, preveno das violncias; e incentivar estratgias de
mediao de conflitos com nfase aos segmentos populacionais mais vulnerveis nas respectivas reas;

64
O contexto da Promoo da Sade na abordagem
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno das violncias autoprovocadas

Promover e participar de redes sociais, fruns, colegiados, conselhos de direitos, reunies e aes intersetoriais que
contribuam para a promoo da sade e da solidariedade e de preveno das violncias regionalmente;
Desenvolver e apoiar redes de proteo social nos respectivos territrios;
Desenvolver aes de educao permanente junto aos profissionais de sade e rede de apoio para as pessoas em situao
de violncia/ acidentes.

Programa de Sade na Escola


O ambiente escolar e a comunidade escolar esto inseridos na dinmica dos territrios de sade e vinculadas APS. As escolas
so espaos promotores de sade por princpio e o fortalecimento da interao entre escolas, servios de sade e rede proteo
social prioritrio para favorecer a cultura da paz e a sustentabilidade de comunidades saudveis. Este o objetivo maior do
Programa de Sade da ESCOLA PSE Carioca (Resoluo conjunta SEGOV/SMS/SME/SMDS N1, 06 de fevereiro de 2015)
que integra sade, educao e desenvolvimento social no municpio e em ncleos regionais NUSEC, nas dez Coordenaes
das reas de Planejamento, em uma abordagem intersetorial, que potencializa a ao isolada de cada setor.
Contribuir na promoo de um ambiente em que estudantes, professores, demais profissionais e a comunidade escolar, possam
interagir, conversar, trocar experincias, desenvolver novos mtodos de aprendizagem e de enfrentamento das dificuldades
vividas no ambiente escolar, contribuir para ambientes mais saudveis, especialmente no que se refere abordagem dos
conflitos e violncias na escola.
No contexto especfico das violncias, tem se observado o aumento de automutilao entre adolescentes e grupos em mdias
sociais que compartilham e incentivam estas prticas. Campanhas em escolas de preveno de suicdio podem no ser a melhor
estratgia para abordar o tema.

65
O contexto da Promoo da Sade na abordagem
das violncias autoprovocadas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Aes Possveis
Professores e profissionais que se mostram abertos ao dilogo ampliam sua capacidade de reconhecer sinais de
problemas emocionais, sintomas de depresso ou ideao suicida.
Os profissionais da educao e da APS, com apoio do NASF podem desenvolver aes conjuntas que reflitam
sobre sexualidade, gnero, homofobia, conflitos familiares, namoro, sexo, violncia, bullying e projeto de vida,
contribuindo no manejo de conflitos e situaes de crises que podem ser vivenciadas por adolescentes e que tm
sido associadas ao suicdio.
Estabelecer estratgias e aes integradas com abordagem intersetorial diante de situaes de risco e casos
identificados

Rede de Adolescentes e jovens promotores de sade (RAP)


O RAP da Sade - Rede de Adolescentes e Jovens Promotores da Sade iniciou seus trabalhos em 2007, e hoje atua em todo
o municpio, em cada uma das 10 AP, com objetivo de promover a sade dos jovens potencializando o protagonismo juvenil, em
articulao com a ateno primria e com dispositivos intersetoriais.
O conceito de protagonismo juvenil e da educao entre pares valoriza potencialidades, resgata autoestima e contribui para o
enfrentamento das vulnerabilidades, minimiza comportamentos de risco. A complexidade do trabalho com jovens nos fora a
nos reinventar e construir novas estratgias de acesso e vinculao as unidades. S possvel construir uma rede de cuidados
para os adolescentes com um trabalho de parcerias e articulaes no territrio por onde eles circulam, envolvendo seus pares.
Tendo em vista que na adolescncia o suicdio e as tentativas crescem significativamente em relao ao perodo da infncia, e
que a taxa de notificao tem aumentado na faixa etria de 15 a 19 anos (24,6 por 100 mil), o trabalho do RAP da Sade pode
ser um fator de proteo ao suicdio, por incentivar a autonomia, o pertencimento a um grupo de iguais e o protagonismo juvenil.
A parceria com os jovens multiplicadores e dinamizadores do RAP da Sade contribui para realizar aes diretas com outros
jovens e pode oferecer aos profissionais de sade estratgias inovadoras e criativas para o trabalho com o jovem nos servios de
APS e nos territrios vinculados. Desta forma, dinamizadores e multiplicadores precisam ser reconhecidos como elo fortalecedor
entre o servio de sade e a comunidade, como tambm acolhidos e apoiados pelos profissionais de sade.
66
O contexto da Promoo da Sade na abordagem
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno das violncias autoprovocadas

Em conjunto, apoiadores/acolhedores e jovens podero planejar atividades/aes em vrios locais: unidades de sade, escolas,
associaes, espaos pblicos.

Aes Possveis

Na sala de espera: diversas aes educativas podem ser realizadas para sensibilizar e conscientizar a popu-
lao sobre o sentido da solidariedade, da paz e dos direitos humanos. uma dramatizao para depois
debater com os usurios pode ser uma forma de trabalhar este tema.
Conversas e discusses sobre violncia contra crianas, adolescentes e mulheres, com destaque para a ne-
cessidade da paz nas relaes pessoais, familiares e profissionais, no mbito da intercomunicao pessoal.
Profissional de sade pode conversar sobre situaes e contextos de vulnerabilidade para que possam re-
conhecer em outros jovens a necessidade de acolher, conversar e oferecer a referncia do servio de sade.

67
A rede de ateno psicossocial no cuidado s
pessoas em risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

11. A rede de ateno psicossocial no cuidado s pessoas em risco


de suicdio
A identificao de risco de suicdio, a ocorrncia de tentativa, ou a efetivao deste ato, exigem da equipe de APS, alm da escuta
atenta e acolhedora, a realizao do manejo do caso e articulao de rede necessria para garantir suporte consistente. Para
tanto importante que conheam os fluxos estabelecidos na rede de servios e busquem mapear a rede de suporte do paciente.

COMO O CASO PODE CHEGAR NA APS

Atravs do prprio Atravs doa famlia, A partir da identificao Atravs do Grupo


Atravs da assistncia
sujeiro, com uma amigos ou de pessoas do profissional no Articulador Regional
social ou educao
demanda de cuidado da comunidade acompanhamento (GAR)

Depois que o profissional tiver clareza sobre a vontade, planos e pensamentos sobre suicdio, fundamental mapear e acionar a
rede, buscar quem pode estar prximo, acompanhando de perto, a fim de evitar uma internao ou a efetivao do ato. Nestas
situaes imprescindvel o apoio de familiares ou pessoas identificadas pelo usurio como importantes no suporte.

Mas o que e qual nossa rede de Ateno Psicossocial?

A Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) o resultado de uma mudana de paradigma no cuidado para pessoas em sofrimento
mental, a qual depende de diversos fatores, sendo um deles a capacidade dos trabalhadores em trabalhar articulados e integra-
dos com a rede. Sua finalidade ampliar e articular os pontos de ateno sade para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental (45).

68
A rede de ateno psicossocial no cuidado s
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno pessoas em risco de suicdio

Componentes da Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) no Municpio do Rio de Janeiro:

Componentes Pontos de Ateno


Ateno Primria Sade Unidades de Ateno Primria Sade (Clnica da Famlia e Centros Municipais de Sade)
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF)
Consultrio na Rua
Ateno Psicossocial Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
Estratgica
Ateno de Urgncia e Servio de Atendimento Mvel de Urgncia- SAMU 192
Emergncia Sala de estabilizao
Unidade de Pronto Atendimento - UPA 24 horas, Coordenaes de Emergncia Regional
(CER) e servio de atendimento emergncias em Hospitais Gerais
Ateno Residencial de Unidade de Acolhimento Adulta e Infantil
Carter Transitrio Servio de Ateno em Regime Residencial
Ateno Hospitalar Enfermaria especializada em Hospital Geral
Servio hospitalar de referncia para ateno s pessoas com sofrimento ou transtorno mental
e com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas
Estratgias de Servios Residenciais Teraputicos
Desinstitucionalizao Programa de Volta para Casa
Estratgias de Desinstitucionalizao com trabalho de fortalecimento do protagonismo de
usurios e familiares
Estratgia de Reabilitao Iniciativas de Gerao de Trabalho e Renda
Social Empreendimentos Solidrios e Cooperativas Sociais
Fonte: Adaptado do Guia estratgico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas: Guia AD. Brasil, 2015 (46)

69
A rede de ateno psicossocial no cuidado s
pessoas em risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Os servios listados na pgina anterior so os recursos de que se dispe na rede para assistncia em sade mental, incluindo
as pessoas em risco de suicdio.
O municpio do Rio de Janeiro possui, ainda, como componentes de sua RAPS, os ambulatrios de referncia em cada rea
de Planejamento (AP). Estes servios fazem parte da ateno secundria e podem ser acessados pela APS via Sistema de
Regulao (SISREG).
Conta tambm com os Centros de Convivncia e Cultura, dispositivos altamente potentes e efetivos na incluso social das pessoas
com sofrimento ou transtorno mental, abertos aos usurios dos servios de sade, que podem ser acessados diretamente pelos
profissionais da APS, onde so oferecidos populao em geral espaos de sociabilidade, produo e interveno na cultura
e na cidade. Procure conhecer estes dispositivos da RAPS em sua Coordenadoria Geral de Ateno Primria Sade - CAP!

Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF)


O Ncleo de Apoio a Sade da Famlia (NASF) tem como objetivo realizar apoio matricial, aumentando a resolutividade das
equipes de Ateno Primria, ampliando sua abrangncia e escopo de aes. O apoio matricial pode se dar por meio de
discusso de casos, elaborao conjunta de Projetos Teraputicos Singulares, de atendimentos conjuntos, visitas domiciliares,
da realizao de atividades de educao permanente e elaborao de diagnstico situacional do territrio, e do planejamento
de grupos e aes no territrio. As equipes de NASF e de APS devem pactuar conjuntamente como ser realizado esse apoio.
As equipes de NASF tambm realizam atividades especficas, tais como: atendimentos individuais, coordenao de grupos
especficos de seu ncleo de saber, sendo recomendado que pelo menos um profissional da equipe de APS acompanhe a
atividade de grupo, como forma de educao permanente e de fortalecimento do vnculo com a populao. Em relao aos
atendimentos especficos pelo NASF, as equipes de APS devem discutir os casos com a equipe de apoio, avaliando conjuntamente
a melhor conduo em cada situao.
Em relao ao cuidado prestado aos usurios de lcool e outras drogas, o NASF deve apoiar as equipes de Ateno Primria nas
aes voltadas a essa temtica, buscando sensibilizar as equipes para um cuidado isento de julgamento moral.

Para mais informaes acesse o link:


http://subpav.org/download/prot/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf

70
A rede de ateno psicossocial no cuidado s
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno pessoas em risco de suicdio

Aes da equipe de NASF na preveno e abordagem das pessoas em risco de suicdio


Realizar atendimentos, conjuntos ou especficos, quando a equipe de APS identificar solicitar apoio a casos de
ideao ou tentativa de suicdio.
Realizar a coordenao conjunta com a equipe de APS de grupos especficos para as pessoas em sofrimento
psquico, em risco de suicdio e grupos com familiares.
Realizar visitas domiciliares conjuntas ou especficas para acompanhamento de pacientes que tiveram tentativas de
suicdio recentes ou em sua histria de vida.
Realizar visitas domiciliares conjuntas para acompanhamento das famlias que tiveram entes que cometeram suic-
dio ou com tentativa de suicdio recente.
Em caso de Transtorno Psictico Puerperal auxiliar a equipe de APS na avaliao dos riscos. Os casos que apre-
sentem riscos, como de suicdio ou infanticdio, avaliar junto com a equipe a necessidade de encaminhar para um
servio especializado em sade mental ou emergncia com equipe de sade mental.
A mulher que est sofrendo de Depresso Ps-Parto corre o risco de cometer suicdio, como em qualquer outra
situao depressiva, podendo haver ruptura no relacionamento conjugal, no relacionamento me-beb. Os profis-
sionais do NASF devem auxiliar as equipes de APS nos casos mais complexos.
Discutir o caso e elaborar Projeto Teraputico Singular (PTS) para os casos de pacientes com tentativas de suicdio
anteriores ou com histrico de depresso (moderada e grave).
Identificar sentidos na histria da pessoa e espaos potenciais da unidade e na comunidade para (re)socializao
e ressignificao da vida.
Identificar os usurios com histrico de tentativas de suicdio anteriores para vigilncia.
Identificar e acompanhar os casos de depresso moderada e grave do territrio.
Quando houver tentativa de suicdio, realizar notificao compulsria imediata (Portaria n 1.271/ 2014), atravs da
Ficha de Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada, disponvel na Plataforma Subpav.
Orientar a equipe de APS sobre a notificao de violncia autoprovocada.

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A rede de ateno psicossocial no cuidado s
pessoas em risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Atribuies especficas dos profissionais do NASF na preveno e abordagem das pessoas em risco de suicdio:

Psiclogo Apoiar a equipe nos casos da perda de um paciente. A interveno interpessoal breve uma ferramenta
com grande potencial na realidade dos profissionais da APS.
Apoiar e qualificar a equipe na identificao do risco para suicdio.
Apoiar os familiares e entes prximos nos processos de perda.
Elaborar PTS para os pacientes com tentativa de suicdio.
Realizar ofertas sobre o tema para educao permanente das equipes.
Discutir o caso nas supervises de territrio da sade mental e demais espaos potenciais.
Durante o atendimento de pacientes em risco de suicdio, buscar suporte dos familiares e/ou pessoas
prximas para garantir a monitorao do indivduo enquanto persistir o risco.
Nos casos em que h risco de cometer suicdio e falta de suporte dos familiares e/ou pessoas prximas
ou casos graves, solicitar auxlio do mdico da equipe para avaliar a necessidade de acionar a central
de regulao para solicitar Vaga Zero.
Articular o trabalho territorial com os dispositivos da sade mental, como os CAPS.
Quando houver tentativa de suicdio, realizar notificao compulsria imediata, atravs da Ficha de
Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada. Sempre que possvel, realizar a notificao em
conjunto com o profissional da APS, para educao permanente.
Coordenar conjuntamente com a equipe de APS a Interveno Interpessoal Breve em Grupo e os Grupos
de Suporte para familiares, dentre outros indicados neste Guia.

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A rede de ateno psicossocial no cuidado s
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno pessoas em risco de suicdio

Psiquiatra Apoiar a equipe nos casos de depresso que necessitem do uso de medicao.
Apoiar e qualificar a equipe na identificao do risco para suicdio.
Apoiar e qualificar a equipe no manejo dos casos, deixando o usurio falar.
Identificar as ofertas sobre o tema para educao permanente das equipes.
Manejar os casos de urgncia.
Manejar com a equipe os casos de tentativa de suicdio de pacientes com sofrimento psquico (casos
depressivos com risco leve a moderado).
Acionar a rede de urgncia e emergncia nos casos de falta de suporte dos familiares e/ou pessoas
prximas ou casos graves, com risco de cometer suicdio (casos depressivos graves ou quadros psicti-
cos). Nestes casos, inserir o mdico da equipe de APS no atendimento, que dever avaliar a neces-
sidade de acionar a central de regulao para solicitar Vaga Zero ou encaminhamento para servios de
ateno especializada em sade mental.
Apoiar a equipe de APS na coordenao da Interveno Interpessoal Breve em Grupo e os Grupos de
Suporte para familiares, dentre outros indicados neste Guia.
Quando houver tentativa de suicdio, realizar notificao compulsria imediata, atravs da Ficha de
Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada. Sempre que possvel, realizar a notificao em
conjunto com o profissional da APS, para educao permanente.

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A rede de ateno psicossocial no cuidado s
pessoas em risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Terapeuta Elaborar e adaptar rteses e prteses nos casos de tentativa que resultaram em perdas funcionais.
Ocupacional Realizar oficinas teraputicas conjuntas e apoiar a equipe e APS na coordenao de Grupos indicados
neste Guia.
Quando houver tentativa de suicdio, realizar notificao compulsria imediata, atravs da Ficha de
Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada. Sempre que possvel, realizar a notificao em
conjunto com o profissional da APS, para educao permanente.
Assistente Identificar, articular e acionar a rede de proteo social, em caso de necessidade.
Social Manejar os casos que necessitem de apoio para resolver situaes de trabalho, documentos, renda e
benefcios sociais.
Acionar o Grupo Articulador Regional (GAR) da Coordenadoria de Ateno Primria.
Apoiar a equipe na coordenao da Interveno Interpessoal Breve em Grupo e os Grupos de Suporte
para familiares, dentre outros indicados neste Guia.
Quando houver tentativa de suicdio, realizar notificao compulsria imediata, atravs da Ficha de
Notificao de Violncia Interpessoal Autoprovocada. Sempre que possvel, realizar a notificao em
conjunto com o profissional da APS, para educao permanente.

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A rede de ateno psicossocial no cuidado s
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno pessoas em risco de suicdio

Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)

Os CAPS so servios de sade abertos, de base territorial, integrantes da rede de servios do SUS. So lugares de referncia e
tratamento para pessoas em sofrimento ou transtorno mental grave, ou com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras
drogas, cuja gravidade e/ou persistncia demandem sua incluso num servio de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado
e promotor de sade.
Os CAPS objetivam acolher as pessoas em sofrimento, estimulando sua integrao social e familiar, e apoiando suas iniciativas
de busca da autonomia, oferecendo-lhes atendimentos multiprofissionais, procurando atuar na lgica do cotidiano das pessoas,
buscando integr-las ao seu contexto social e cultural, evitando assim o seu isolamento. H realizao de atendimento clnico,
oficinas e grupos, visando a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer e fortalecimento dos
vnculos familiares e comunitrios (43).

Os CAPS visam substituir a lgica de atendimento hospitalocntrico, permitindo aos seus usurios
os cuidados necessrios sem afast-los da vida cotidiana: a famlia, o trabalho, os demais crculos
sociais, o lazer e o exerccio de seus direitos civis (47).

Tipos de CAPS:
CAPS para adultos (CAPS II ou III);
CAPS infantil (CAPSi), para crianas e adolescentes;
CAPS lcool e outras drogas (CAPSad) II ou III, para crianas, adolescentes e adultos com problemas relacionados
ao uso de lcool e outras drogas.

Horrio de funcionamento
CAPS II - 8h s 17h e quando houver terceiro turno at as 19h ou 21h
CAPS III - servio de funcionamento 24h por dia

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A rede de ateno psicossocial no cuidado s
pessoas em risco de suicdio Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

Ateno de Urgncia e Emergncia


Os pontos de ateno da Rede de Ateno Urgncia e Emergncia SAMU 192, Salas de Estabilizao, UPA 24 horas,
Coordenaes de Emergncia Regional (CER) e servios de atendimento a emergncias em Hospitais Gerais so responsveis
pelo acolhimento, classificao de risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia.

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Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Notificao das Violncias Autoprovocadas

12. Notificao das Violncias Autoprovocadas


A OMS estabelece uma tipologia de trs grandes grupos segundo quem comete o ato violento: violncia contra si mesmo (auto-
provocada ou auto infligida); violncia interpessoal (domstica e comunitria); e violncia coletiva (grupos polticos, organiza-
es terroristas, milcias) (48).

Tipos de violncia

Autoprovocada Interpessoal Coletiva

Tentativa de suicdio suicdio Intrafamiliar Comunitria Social Poltica Econmica

Natureza
da violncia Criana Parceiro Pessoa
Conhecido Estranho
Adolescente ntimo mais velha

Fsica

Sexual

Psicolgica

Negligncia /
Abandono

Fonte: Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (2002) (48)

77
Notificao das Violncias Autoprovocadas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

As violncias autoprovocadas compreendem: ideao suicida, autoagresses automutilaes, tentativas de suicdio e suicdios (48).
Todos os casos suspeitos ou confirmados de tentativa de suicdio ou mesmo automutilaes devem ser notificados. Vale lembrar
que estas violncias so consideradas de notificao imediata, tendo em vista o risco de morte, alm da necessidade de
informao gil para os profissionais responsveis pelo seguimento do caso na rede de servios.

Nota: Embora a ideao suicida no seja objeto de notificao no VIVA, requer aes de ateno integral em sade (49).

ATENO!
Orientaes para o Preenchimento da Ficha de Notificao

Preencher os campos da ficha de notificao da violncia interpessoal/autoprovocada SINAN com os seguintes


dados:

Unidade notificadora
Pessoais
Ocorrncia
Caracterizao da violncia
Encaminhamentos/observaes

No caso da violncia autoprovocada, alm desses, fundamental:

Preencher Campo 54: (leso autoprovocada): 1- Sim


Preencher Campo 56: 1 - Outros e informar tentativa de suicdio, automutilao, etc.
Preencher Campo 57: Informar o Meio de agresso
Preencher Campo 60 (nmero de envolvidos): 1 - Um
Preencher Campo 61 (vnculo/parentesco com pessoa atendida): 1-Sim - Prpria pessoa

IMPORTANTE! Aps o preenchimento da ficha necessrio o envio para o Servio/Diviso de Vigilncia em


Sade da AP, responsvel pelo processamento da mesma no SINAN e comunicao aos demais integrantes do
Grupo Articulador Regional da AP.

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Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Notificao das Violncias Autoprovocadas

A verso atual da FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL - VIOLNCIA INTERPESSOAL/AUTOPROVOCADA a de 15.06.2015 (48)


em anexo e tambm disponvel no link http://subpav.org/download/sinan/Ficha_Viol-5.1-Final_15.06.15.pdf.

Tambm possvel ter acesso ficha por meio do Servio/Diviso de Vigilncia em Sade da sua rea, responsvel tambm pelo
recebimento/numerao, conferncia, codificao, processamento e arquivamento das mesmas na AP, alm do trabalho integrado
ao GAR na estruturao da linha de cuidado s pessoas em situao de violncia.

A violncia autoprovocada/ tentativa de suicdio agravo de notificao compulsria imediata


IMPORTANTE (at 24 horas) (50).
SABER Alm das tentativas de suicdio/automutilaes suspeitas ou confirmadas identificadas pela
equipe, importante avaliar a possibilidade de notificar eventos pregressos relacionados com
o tratamento atual, registrados pelos profissionais.
Caso haja um caso de violncia crnica, de repetio, preencher com a data da ltima ocorrncia. Caso no se
consiga precisar a data de ocorrncia da violncia, informar uma data aproximada.
Nos casos de violncia autoprovocada na infncia e adolescncia, deve-se seguir a legislao do ECA (Estatuto
da Criana e do Adolescente) para as demais violncias, que determina a comunicao ao Conselho Tutelar em
seguida da notificao.

79
Anexo Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

ANEXO
FICHA DE NOTIFICAO INDIVIDUAL
VIOLNCIA INTERPESSOAL/AUTOPROVOCADA

80
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Anexo

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Anexo Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

82
Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno Anexo

NOTIFICAR UM ATO DE CUIDADO.


Quando a pessoa teve em seu histrico alguma leso autoprovocada intencionalmente, a recomendao de que se
registre no pronturio tambm utilizando o CID: X60-X84, PELO MENOS X84.

83
Referncias bibliogrficas Avaliao do Risco de Suicdio e sua Preveno

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termos do anexo, e d outras providncias. 2016.

88
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