ARTIGO DE ATUALIZAO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

OSTEOPOROSIS DIAGNOSIS AND TREATMENT

Mrcio Passini Gonalves de Souza

RESUMO
Um artigo de atualizao do conhecimento sobre osteoporose
corre o risco de ficar desatualizado precocemente, devido ao
grande interesse que o estudo e a pesquisa sobre OP desper-
tam hoje nos pesquisadores, nas indstrias farmacuticas e de
equipamentos, nos governos, e at na OMS. Todo ortopedista
conhece a OP pelo seu efeito mais deletrio, a fratura osteo-
portica (FxOP). Por ser uma patologia de quadro clnico no
especfico a OP sem fratura no levanta suspeita. A FxOP tem
um custo econmico (pelo tratamento), social (por suas seque-
las) e mdico (por bitos). Muitas fraturas poderiam ser evita-
das pelo diagnstico da OP antes da primeira fratura e, ento,
muitas incapacidades temporrias e definitivas poderiam ser
evitadas, muitas vidas poderiam ser salvas. O conhecimento
dos fatores de risco para osteoporose desperta a suspeita e a
densitometria ssea ajuda no diagnstico. O tratamento deve
ter por base a fisiopatologia da doena. Assim, na preveno
ou no tratamento da OP, devemos diminuir a atividade do os-
teoclasto ou aumentar a atividade do osteoblasto, ou os dois. O
tratamento ideal aquele que diminui a incidncia de fraturas
por melhorar a geometria do osso e sua microarquitetura. O
tecido sseo recm-formado deve ter boa qualidade celular e
de matriz, mineralizao normal com boa proporo entre osso
mineralizado (resistente mecanicamente) e no mineralizado
(flexvel) e sem acmulo de danos. O tratamento ideal deve
ter taxa de remodelao positiva e efeito teraputico rpido
e duradouro. Este efeito deve ser facilmente detectvel. Deve
ser seguro.
ABSTRACT
An article regarding the latest understanding of osteoporosis
(OP) runs the risk of quickly becoming obsolete due to the
fact that research and studies about OP today are generating
a great amount of interest in researchers, the pharmaceutical
and medical equipment industries, governments, and even the
WHO. Every orthopedist knows OP by its most deleterious ef-
fect, the osteoporotic fracture (FxOP). OP without a fracture
does not arouse suspicion because it is a pathology with a
nonspecific clinical profile. The FxOP has an economic cost
(for treatment), a social cost (for its sequelae), and a medi-
cal cost (for deaths). Many fractures could be avoided by a
diagnosis of OP prior to the first fracture and, therefore, many
temporary and permanent disabilities could be avoided and
many lives saved. Awareness of the risk factors for osteopo-
rosis raises suspicion and bone densitometry aids diagnosis.
Treatment should be based on the physiopathology of the dis-
ease. Likewise, in prevention or in treatment of OP, we should
reduce the activity of osteoclasts or increase the activity of
osteoblasts, or both. Treatment that reduces the incidence of
fractures by improving bones geometry and microarchitecture
is ideal. Newly formed bone tissue must have good cellular
and matrix quality as well as normal mineralization, a good
ratio of mineralized (mechanically resistant) bone to non-
mineralized (flexible) bone, and no accumulated damage. The
ideal treatment should have a positive rate of remodeling and
fast and lasting therapeutic effects. This effect must be easily
detectable. It must be safe.

Descritores Osteoporose/fisiopatologia; Osteoporose/diag- Keywords Osteoporosis/physiopathology; Osteoporosis/di-

nstico; Osteoporose/preveno & controle; Fraturas sseas agnosis; Osteoporosis/prevention & control

Mdico Ortopedista do Grupo de Doenas Osteometablicas do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP; Presidente do Comit de Doenas Osteometablicas
e Degenerativas da SBOT e Presidente da Associao Brasileira Ortopdica de Osteometabolismo (ABOOM).

Correspondncia: Rua Pernambuco, 88 14 andar 01240-020 So Paulo, SP E-mail: marciopassini@terra.com.br

Declaramos inexistncia de conflito de interesses neste artigo

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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
INTRODUO
Durante muitos anos, o estudo da osteoporose, pela
pouca praticidade do seu conhecimento, foi relegado
a um plano secundrio. Hoje, alm de ser um assunto
muito pesquisado em todo o mundo, seu conhecimento
objetivo e til. Um artigo de atualizao sobre o tema
torna-se rapidamente desatualizado pelo fato de que os
conhecimentos sobre o assunto evoluem diariamente.
Os conhecimentos bsicos sobre osteoporose (OP)
esto entranhados na conscincia dos ortopedistas desde
o incio do sculo XX. A palavra osteoporose surgiu do
estudo histolgico de um osso osteoportico por Jean
Georges Chretien Frederic Martin Lobstein, patologista
francs, em 1830 apud Oliveira(1), mas popularizou-se
entre os ortopedistas como um sinal radiolgico, que
significava rarefao ssea, em fraturas causadas por
traumas de baixa energia. Este mesmo sinal os radiolo-
gistas chamam osteopenia.
No final do sculo passado o conceito de osteoporose
mudou progressivamente da definio de uma doena
bem especfica, feita por Albright em 1941, para o con-
ceito atual de uma desordem esqueltica, o que engloba
muitas patologias, nas quais a microarquitetura do tecido
sseo est deteriorada(2,3). Tanto o osso cortical como o
esponjoso so afetados. Tambm a macroarquitetura dos
ossos pode estar modificada. A densidade mineral ssea
(DMO) est diminuda. Isto leva a um comprometimen-
to da resistncia do osso a traumas de baixa energia(4). O
osso fica frgil, predisposto a um aumento da ocorrncia
GHIUDWXUDVeDDOWDLQFLGrQFLDGHVWDVIUDWXUDVFKDPDGDV
de fraturas osteoporticas (FxOPs) que traz importncia
ao estudo da osteoporose.
A osteoporose participa no s para aumentar a fre-
quncia das fraturas, mas tambm para aumentar as
possibilidades de formatos diferentes, desde fraturas
sem manifestao clnica, como as chamadas fraturas
morfomtricas do corpo vertebral, passando por fraturas
incompletas, at fraturas cominutivas muito instveis
que apresentam impossibilidade tcnica de remontagem
anatmica do osso. Algumas fraturas podem no ser
detectveis; outras, como as do corpo vertebral, podem
deixar sequelas muito dolorosas; e outras podem levar o
paciente ao bito ou incapacidade fsica permanente,
como as fraturas da extremidade proximal do fmur.
O aumento absoluto e relativo da populao idosa e
os hbitos pouco saudveis dos infantes e adolescentes
esto levando a um aumento muito grande da incidncia
de OP e tambm das FxOPs.
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So mltiplas as causas para o aparecimento e/ou
desenvolvimento da OP. Chamamos de OP primria
quando as causas so naturais (menopausa e senilidade).
Falamos em OP secundria quando h uma causa prim-
ria (certos medicamentos, outras doenas, sedentarismo
etc.). Quando as causas so desconhecidas chamamos
de OP idioptica.
DIAGNSTICO
Diz-se que a OP sem fratura atual ou sem micro-
fratura uma doena silenciosa porque no tem sin-
tomas especficos que possam levar-nos a suspeit-la.
No parece ser verdade. Todas as doenas mediadas
pelo osteoclasto so dolorosas. A OP talvez seja menos
dolorosa, ou talvez a dor possa passar despercebida por
ser mais branda. Muitas lombalgias e dorsalgias podem
ser de origem osteoportica e o ortopedista deve estar
alertado para esta possibilidade. A OP tambm no tem
sinais clnicos patognomnicos. O aumento da cifose
torcica e a perda de estatura talvez sejam os sinais
mais suspeitos.
Por sua natureza multifatorial, seu carter sindrmico
e suas baixas manifestaes clnicas, a OP difcil de
diagnosticar. Na maior parte das vezes a OP diagnos-
ticada pelos ortopedistas pela sua consequncia mais
deletria, a fratura osteoportica.
Devemos, ento, estarmos atentos para o diagnstico
do risco de uma pessoa ter OP. A tentativa de diagnos-
ticar e tratar precocemente a OP, antes da ocorrncia da
primeira fratura, levou ao estudo dos fatores de risco
para OP(5).
Fatores de risco para osteoporose
eSUHFLVRGLVWLQJXLUHQWUHIDWRUHVGHULVFRSDUDRVWHR-
porose e fatores de risco para fraturas osteoporticas. Nos
primeiros estuda-se a possibilidade de o paciente apresen-
tar osteoporose e a necessidade da realizao de exames
subsidirios para comprov-la. Nos fatores de risco para
fratura osteoportica estuda-se a possibilidade do pacien-
te vir a sofrer uma fratura por fragilidade ssea e, ento, a
existncia de osteoporose um dos fatores de risco.
Os fatores de risco mais valorizados para osteoporose
so: o gnero feminino, as etnias amarela e branca, a
idade mais avanada, a precocidade do incio da meno-
pausa, a hereditariedade (presena de osteoporose ou
de fratura osteoportica entre os ancestrais e os colate-
rais), histria pregressa de fraturas osteoporticas, erros
nutricionais (baixa ingesto de clcio, baixa ingesto
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de vitamina D3 ou baixa insolao para produo da Densitometria

mesma, situaes para m absoro de alimentos etc.), O densitmetro um aparelho gerador de duplo fei-
maus hbitos (ingesto exagerada de caf, lcool, taba- xe de raios-X que atravessa uma regio do corpo do
co), sedentarismo, certas medicaes (glicocorticoides, paciente. Um colimador colhe a radiao emitida, ava-
anticonvulsivantes) e doenas como a artrite reumatoide
liando a quantidade de clcio pela rea medida. Um
e quase todas as doenas inflamatrias sistmicas.
computador analisa os resultados obtidos e os compara
Apesar de os fatores de risco para osteoporose serem com um banco de dados de pessoas da mesma etnia,
bastante conhecidos h muito tempo, ainda no h uma
peso, altura e idades de 20 at 100 anos. Os resulta-
frmula numrica cientfica para avali-los separada-
dos so apresentados em gramas/cm2 e comparados
mente e no contexto geral. E talvez nem venha a exis-
mdia das pessoas de 20 anos de idade (T score), que
tir. Dependendo da populao estudada estes fatores de
representa o valor do pico da massa ssea. Tambm so
risco tm valores relativos diferentes.
comparados aos valores mdios da DMO das pessoas
O desenvolvimento do densitmetro veio ajudar no
de mesma idade (Z score). So calculadas as porcenta-
diagnstico, mas surgem ento as perguntas: Quando
gens relativas e os desvios padres (DPs) das mdias.
realizar uma densitometria? Quando repetir a avaliao?
Os resultados so considerados, conforme consenso da
E novamente necessrio avaliar os fatores de risco
OMS, como Normal, quando a densitometria mostra at
para a osteoporose.
1 desvio padro no T score; Osteopenia, de 1 a 2,5
DPs e Osteoporose de 2,5 DPs para mais. H ainda
Tabela 1 Valor relativo dos fatores de risco para osteoporose
a denominao de Osteoporose estabelecida quando,
Coeficiente Valor 1 2 vezes 4 vezes 8 vezes Absoluto alm do DP < 2,5, o paciente apresenta uma fratura
Gnero Masculino Feminino osteoportica. Hoje se considera como portador de OP
Etnia Negra Parda Branca Amarela qualquer paciente que tenha tido uma FxOP. O Z score
Idade 20 50 60 70 80
com valores iguais ou menores que 2 sugestivo de
IMC > 30 27 a 30 24 a 27 20 a 24
uma possvel OP secundria.
Idade menop. > 52 48 a 52 44 a 48 At 44
Como qualquer exame subsidirio, a densitometria
deve ser realizada quando h indcios suficientes da pos-
FxOP Prvia QQ FxOP Vrt. Fmur
sibilidade do paciente ser portador da patologia. A des-
FxOP Pais Outras Vrt. Fmur
confiana despertada pela existncia de fatores de risco
Hbitos Tabaco lcool Caf
para osteoporose. No havendo fatores de risco, a regra
Ativ. fsica Diria Frequente Ocasional Sedentria
realizar uma primeira avaliao densitomtrica em todas
ISDA Anticonv. Artr. reum. Corticoter.
as pessoas de mais de 65 anos de idade, e em todas as
mulheres de 50 anos que tiveram menopausa precoce. O
Na Tabela 1 esto distribudos os fatores de risco exame deve ser repetido de um a trs anos, dependendo
para OP e seu valor, relativamente aos demais, confor- de critrio clnico, ou para controle de tratamento.
me publicada em vrias fontes de informao. A coluna
Fatores de risco para fraturas osteoporticas
Valor 1 a base para os clculos. Assim, o gnero
feminino tem quatro vezes mais chance de ter OP em Os fatores de risco para fraturas osteoporticas so os
relao ao masculino, a etnia amarela tem duas vezes mesmos fatores de risco para osteoporose, acrescidos do
mais que a branca (8/4 = 2) e esta quatro vezes mais que resultado de densitometria. So importantes tambm os
a negra (4/1 = 4). A considerao de vrios fatores leva fatores de risco para quedas, mas devemos lembrar que
solicitao de uma avaliao densitomtrica. Somar traumas comuns, de baixa energia, no provocam fraturas
a pontuao no traz resultado prtico. Por exemplo, em pessoas hgidas. O prprio conceito de fratura osteo-
na coluna da direita a existncia de qualquer dos fatores portica o de fratura simples ou complexa que ocorre
exige a realizao de densitometria ssea. A experincia em pessoa portadora de osteoporose, aparente ou no
clnica, nesta e em qualquer outra patologia, leva o m- aparente, provocada por um trauma de baixa energia.
dico a desconfiar da existncia da patologia e a procurar No h relao segura entre a ocorrncia de fraturas
o diagnstico. No caso da OP, a desconfiana surge da e o resultado da densitometria. A densitometria mede
existncia dos fatores de risco. a massa ssea calcificada, mas no mede a qualidade
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desta massa ssea. Um caso conhecido o do aumento O osso um tecido vivo que sofre constantemente
da DMO densitomtrica pelo uso do fluoreto de sdio, um processo de troca de tecido antigo por tecido novo.
muito usado no passado no tratamento da osteoporose O mediador deste processo o ostecito. De tempos em
radiolgica, que promovia maior fragilidade ssea. Ou- tempos (mais ou menos mil dias) o ostecito entra em
tro exemplo o do estrncio, presente no ranelato de apoptose, isto , a morte programada da clula. Na proxi-
estrncio, promissor meio de tratamento da osteoporose, midade da apoptose ele produz sinalizadores para que c-
que, por sua maior massa atmica e maior raio atmico, lulas mesenquimais pluripotentes formem osteoblastos.
promove maior DMO densitomtrica pela maior atenu- Estmulo semelhante ocorre quando o osso subme-
ao do feixe de raios-X do densitmetro. tido a esforos fsicos para os quais no est prepara-
Certamente os pacientes classificados como portado- do. Seja por presses sobre as protenas da membrana
res de osteoporose densitomtrica tm maior taxa de celular(10), seja pela estimulao do clio primrio, orga-
nela do ostecito que detecta estas tenses, h sinaliza-
incidncia de fraturas que os demais, e esta taxa inver-
samente proporcional DMO. Mas o nmero de fraturas o s clulas mesenquimais para formar osteoblastos.
osteoporticas muito maior entre os classificados como O osteoblasto produz o fator RANK (Receptor Ac-
osteopnicos densitomtricos, e mesmo os normais tivator of Nuclear factor Kappa beta) que sinaliza para
densitomtricos sofrem fraturas osteoporticas em grandeas clulas hematopoiticas formarem osteoclastos e tam-
nmero. Isto ocorre porque as populaes normal e os- bm ativa a borda em escova destes osteoclastos.
teopnica so maiores que a populao osteoportica(6). Em 20 dias os osteoclastos reabsorvem parte do tecido
Um problema srio de sade pblica ento identifi- sseo, formando as lacunas de Howship. Agora os osteo-
car a pessoa no portadora de OP densitomtrica, porm blastos iro preencher estas lacunas com matriz proteica
suscetvel de vir a ter uma fratura osteoportica. Atu- e finalmente nela depositaro cristais de hidroxiapatita.
almente h um ndice epidemiolgico sendo estudado, Este processo demora 180 dias para ser completado.
sob o patrocnio pela OMS, o ndice FRAX (Fracture Havendo distrbio deste remodelamento, pela maior
Assessment Tool)(7), que avalia estatisticamente os fato-ao proporcional do osteoclasto em relao ao oste-
res de risco de uma pessoa, e os valoriza, e nos dar a oblasto, haver uma pobre formao de tecido sseo
chance, em porcentagem, da pessoa estudada vir a ter que, dependendo da gravidade, poder ser osteopenia
uma fratura osteoportica em 10 anos(8). No Brasil j ou osteoporose.
h estudos em andamento visando o estabelecimento do Assim, na preveno ou no tratamento da OP, deve-
ndice FRAX para a populao brasileira. mos diminuir a atividade do osteoclasto ou aumentar a
Em estudos clnicos com pacientes tratados com bis- atividade do osteoblasto, ou os dois.
fosfonatos orais e controlados com placebo, a perda de Parece ideal estimular a formao ssea estimulando
massa ssea densitomtrica do grupo placebo acompa- a ao dos ostecitos ou dos osteoblastos, mas estes esti-
nhada de aumento da incidncia de fraturas, e o ganho mulam os osteoclastos, que agem em 20 dias, enquanto
de massa ssea densitomtrica at 5% acompanhado os osteoblastos iro gastar 180 dias para reparar a lacu-
de diminuio proporcional desta incidncia. Acima de na deixada pelo osteoclasto. Isto explica porque certos
5%, a diminuio da prevalncia de fraturas se mantm, tratamentos anablicos, isto , que estimulam os osteo-
blastos, nem sempre alcanam os resultados esperados.
mas sem diminuio proporcional ao ganho de massa
ssea densitomtrica(9). So tratamentos anablicos: a atividade fsica, o cal-
citriol (vitamina D), a associao clcio + calcitriol,
esteroides anabolizantes, hormnio de crescimento, o
TRATAMENTO
paratormnio (PTH) e seu derivado, a teriparatida e o
Estabelecido o diagnstico de OP e estabelecido o ranelato de estrncio.
risco de uma FxOP, deve-se decidir pelo tratamento So tratamentos anticatablicos, isto , que inibem
profiltico e/ou pelo curativo. A maior parte das inter- a ao do osteoclasto: a atividade fsica, a associao
YHQo}HVVHUYHDRVGRLVREMHWLYRVeyEYLRTXHTXDQGR clcio + calcitriol, os metabolitos ativos do calcitriol, as
se faz a preveno ou o tratamento da OP tambm est terapias de reposio de estrgeno (TRE) e de reposio
se fazendo a preveno da FxOP. hormonal (TRH), os SERMs (estimuladores seletivos
Antes de discutirmos os tratamentos, vamos relem- dos receptores de estrgeno), os bisfosfonatos, a osteo-
brar a REMODELAO SSEA. protegerina (OPG) e o ranelato de estrncio.
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Atividade fsica e depende da quantidade de clcio no bolo alimentar,

eRPDLVEDUDWRPHLRGHSUHYHQomRHFRDGMXYDQWHGR da velocidade de digesto, do PH do quilo e do sal de
tratamento. Os exerccios com peso e os exerccios de clcio, alm da presena de outros produtos j citados
velocidade so os mais eficazes para o ganho de massa acima. A via transcelular ativa e depende da presena
ssea. Alm disso, o ganho de massa muscular e a me- da calbindina, sintetizada pela vitamina D.
lhoria da velocidade de resposta motora neuromuscular Todo o clcio presente no sangue filtrado pelos glo-
diminuem as quedas e o risco de fraturas nos pacientes. mrulos renais e a maior parte dele reabsorvido pelos
O efeito piezo eltrico da atividade fsica, ou a ao do tbulos. Uma parte, de 100 a 300mg so eliminados
clio primrio, estimulam os ostecitos, via osteoblastos, diariamente pela urina e precisa ser reposta.
a promoverem a formao de osso novo. Nas pessoas com mais de 50 anos, fazendo ou no
Comparando idosos que praticam atividade fsica TRH, imprescindvel completar a dieta com suplemen-
com idosos sedentrios, h menores incidncias de fra- tao diria de clcio at 1.500mg em duas tomadas por
turas do quadril nos ativos(11). dia. Uma dieta diria no lctea tem at 700mg e uma
rica em laticnios tem at 950mg. Oferece-se a mais para
Suplementao de clcio que o organismo aproveite o que necessita.
O clcio participa do cristal de hidroxiapatita Os produtos farmacuticos so denominados de acor-
(Ca10(PO4)6(OH)2) que d resistncia mecnica ao osso. do com a quantidade de clcio elemento que eles contm
Na composio do tecido sseo este cristal corresponde no comprimido ou envelope e no pela quantidade do
a 65%. O clcio atua tambm na coagulao sangunea, sal. Assim, 1.250mg de carbonato de clcio aparecem
na regulao metablica por meio das metaloenzimas com clcio 500.
(alfa-amilase, fosfolipases, etc), na secreo de horm- A administrao isolada de clcio eficiente para
nios e de neurotransmissores e na aderncia celular. Por diminuir a incidncia de fraturas(11).
sua presena na molcula de troponina, que regula a
Vitamina D
contratilidade da actina e miosina, o clcio participa da
contrao muscular, inclusive do corao, e a impor- A vitamina D um quase hormnio. Atua na ab-
tncia desta ao que faz com que, biologicamente, a soro intestinal do clcio alimentar e na reabsoro
calcemia permanea o mais constante possvel. tubular renal do clcio urinrio. Reduz os nveis de PTH
O clcio existe na natureza em todos os seres vivos. e estimula a osteognese pelos osteoblastos. Tem ao
As maiores fontes so o leite e os laticnios. Tambm so antibitica na rvore respiratria. Atua na modulao do
muito ricos: a sardinha, o feijo e os vegetais de folhas equilbrio no SNC. Facilita o aumento da fora muscular
escuras. Nem sempre a ingesto de alimentos ricos em principalmente na sarcopenia. Estimula a diferencia-
clcio redunda na absoro deste pelo intestino. Esta o e inibe a proliferao celular atuando ento como
absoro depende de o clcio estar sob a forma de sais protetor contra cncer de mama, prstata e intestino.
absorvveis. Assim, a presena de cido oxlico, vitami- Sua necessidade aumenta com a idade(12)eSURGX]LGD
na C, fitatos (presentes na verdura cozida), certas fibras, naturalmente por ao dos raios UVB do Sol sobre o
protenas e at mesmo lactose, podem formar compostos 7-dihidrocolesterol circulante sob a pele irradiada, trans-
insolveis ou no absorvveis. formando-o no colicalciferol. Este, que j tem hidroxila
Outra fonte de clcio o exoesqueleto de moluscos. em sua molcula, recebe outra hidroxila no carbono
Da tira-se o carbonato de clcio, solvel e absorvvel 25, ao passar pelo fgado, formando o calcidiol ou 25-
em PH cido. Por esta caracterstica qumica, o carbona- hidrocolicalciferol. A terceira hidroxila fixada ao car-
to de clcio pouco absorvvel em pessoas idosas (de- bono 1 pela hidroxilase, no rim, formando o calcitriol ou
vido hipocloridria) e pacientes que tomam anticidos 1,25-dihidrocolicalciferol. O colicalciferol ou vitamina
etc. Nestas situaes e nos casos de nefrolitase usa-se o D3 existe no fgado de peixes de guas frias, em ovos e
citrato de clcio, mais absorvvel e acidificante da urina. em leites enriquecidos. Existe pouco no leite humano.
O fosfato tribsico de clcio usado nos casos de idosos Seu ismero, o ergosterol, ou vitamina D2, existe nos
com baixa ingesto de fsforo (raros), institucionaliza- vegetais. As vitaminas D3, D2 e o calcidiol so inativos.
dos e com dificuldades de se alimentar. O calcidiol a forma de depsito. O calcitriol e seu
No intestino, o clcio absorvido por via parace- metabolito alfacalcidol so as formas ativas na absoro
lular e por via transcelular. A via paracelular passiva do clcio da luz do intestino e na reabsoro tubular
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renal do clcio urinrio. Eles tm vida muito curta e
por isso no so dosados. O calcidiol dosvel e deve
permanecer entre 32 a 100ng/mL de soro(13). Solicitar
ao laboratrio como 25-OH-Vitamina D srica. Para
manter este nvel o ideal a ingesto de 800 a 1.200UI
de vitamina D3 por dia.
H vrias formulaes no comrcio. Quando associa-
da ao clcio, em geral h 200UI/comprimido. Existem
outras preparaes que associam o colicalciferol com
o palmitato de retinol (vitamina A) e o alfatocoferol
(vitamina E). Por exemplo, o Ad-til tem 250UI de Vita-
mina D e 1.250UI de vitamina A por gota (40gotas/ml).
Usa-se 40gotas por dia para repor a concentrao ideal
no soro (por cerca de trs meses) e 40gotas por semana
para a manuteno.
A associao de clcio e vitamina D eficiente na
diminuio da incidncia de fraturas(14).
Esteroides anabolizantes e hormnio de
crescimento
Atuam melhorando a formao da matriz proteica e
na estimulao dos osteoblastos. Devido aos seus efeitos
adversos so pouco utilizados. Na OP secundria por
hipogonadismo masculino o uso de metil testosterona
pelos urologistas frequente e eficiente.
Teriparatida e PTH
O paratohormnio formado por 84 aminocidos dis-
postos em cadeia linear. A teriparatida seu homlogo, s
com os aminocidos 1 ao 34, obtido pela tcnica do DNA
recombinante. Os dois, quando administrados de forma
contnua, aumentam a ligao do RANK (RANKL) ao
pr-osteoclasto estimulando a replicao do mesmo e
ao osteoclasto estimulando sua ao de reabsoro de
tecido sseo. So ento grandes reabsorvedores de osso
(ostete fibrosa cstica). Porm, quando usados de forma
diria, em pequenas doses, inibem o sistema RANKL e
aumentam a OPG, inibindo ento a reabsoro ssea.
Neste caso, tambm estimulam a replicao e atividade
do osteoblasto endostal e periostal. Com isto: aumentam
a espessura da cortical, aumentam a seco transversa do
osso e aumentam a espessura e conexo das trabculas(15).
Isto d mais resistncia mecnica ao osso(16)eXVDGRVRE
a forma de microinjees subcutneas dirias por meio
de uma caneta com 28 doses. Est muito indicada em
pacientes com alto risco de fraturas e/ou refraturas(17).
Atualmente muitos estudos vm sendo desenvolvidos
procurando associar o uso da teriparatida concomitante-
mente ou sequencialmente com antirreabsortivos(18-20).
225
Terapia de reposio hormonal e estrognica
(TRH e TRE)
So eficientes na preveno da OP ps menopausa,
mas no em seu tratamento. Devem ser iniciadas logo
aps a menopausa e controladas por ginecologista de-
vido aos seus potenciais efeitos adversos. O maior pro-
blema o aumento da ocorrncia de cncer de mama,
alm dos distrbios tromboemblicos.
SERMs
Os SERMs ou moduladores seletivos de receptores
de estrgenos so usados quando as pacientes tm risco
aumentado para cncer de mama. Eles inibem os re-
ceptores de estrgeno da mama e do tero, protegendo
estes dois rgos da ao deletria do estrgeno. O mais
usado o citrato de tamoxifeno.
Para a preveno e tratamento do OP, em substituio
TRH, foram desenvolvidos outros SERMs, com ao
de estimulao estrognica sobre os receptores de estr-
geno do osso, aparelho cardiovascular e lipdeos. Assim,
previnem e tratam a OP, previnem a hipercolesterolemia
e as placas ateromatosas vasculares, e no estimulam o
desenvolvimento de cncer de mama e tero. So eles
o cloridrato de raloxifeno e o lasofoxifeno.
Bisfosfonatos
Bisfosfonatos (ou geminal bisfosfonatos) so polifos-
fatos que tm pelo menos uma conexo P-C-P (fsforo
carbono fsforo) na molcula. Foram sintetizados
pela primeira vez por Menschutkin em 1865 como anti-
corrosivos industriais. Mais tarde passou-se a utiliz-los
como amaciantes de guas duras (guas alcalinas) em
lavanderias e nas tubulaes de guas (para impedir a
deposio de carbonato de clcio nos encanamentos).
Em 1968 Fleish e Russel descobriram o pirofosfato
no plasma e na urina e, em 1970, descobriram que o
pirofosfato inibe a precipitao do carbonato de cl-
cio nos vasos e vias urinrias sendo, portanto, nosso
amaciante biolgico. Pelo uso clnico que j se fazia,
desde 1968, do etidronato em doenas osteometablicas,
passaram a investigar o uso dos bisfosfonatos em OP e
doena ssea de Paget.
Os bisfosfonatos tm uma molcula formada por um
carbono central em que esto ligados dois radicais fosfa-
to mais um radical R1 (o ideal que seja uma hidroxila)
e um radical R2 (o ideal que tenha uma cadeia cclica
e um tomo de nitrognio neste radical). Dependendo
da formao espacial desta molcula, ela tem mais ou
menos capacidade de adsoro molcula de hidroxia-
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patita. Sabe-se que a cadeia P-C-P com uma hidroxila
em cada um destes tomos a melhor formao para a
adsoro do bisfosfonato hidroxiapatita.
Esta adsoro importante porque o osteoclasto, ao
reabsorver o tecido sseo, absorve tambm o bisfosfo-
nato. Dentro do citoplasma do fagcito os bisfosfonatos
aminados (aqueles que tm nitrognio no radical R2)
atuam na cadeia do mevalonato inibindo uma enzima, a
farnesilpirofosfatosintase (FPPS). Esta enzima promove
a tranformao do geranilpirofosfato em geranilgeranil-
pirofosfato e farnesilpirofosfato. Estes metabolitos pro-
movem a prenilao das pequenas protenas essenciais
para a funo da borda em escova e para a sobrevivncia
do osteoclasto. Assim, interrompendo a cadeia do meva-
lonato inibe-se a funo osteoabsortiva do osteoclasto.
Os bisfosfonatos utilizveis na teraputica da OP
diferenciam-se pela capacidade de adsoro ao cristal
da hidroxiapatita e potncia com que inibem a funo
dos osteoclastos.
Os bisfosfonatos registrados no Brasil para o trata-
mento da osteoporose so: o alendronato de sdio, o
pamidronato de sdio, o risedronato de sdio, o ibandro-
nato de sdio e o cido zoledrnico. Se considerarmos
a potncia antirreabsortiva comparando ao etidronato
(como 1), teremos o alendronato como 1.000 vezes, o
risedronato como 5.000 vezes, e o ibandronato e o cido
zoledrnico como 10.000 vezes. Quanto capacidade de
adsoro, a constante de afinidade de adsoro do eti-
dronato 1,2; do risedronato 2,2; do ibandronato 2,3;
do ibandronato 2,9; e do cido zoledrnico 3,4(21).
Os bisfosfonatos de uso oral tm baixa solubilidade
e, por isso, devem ser administrados em jejum, com um
copo de gua pura (no recomendada gua mineral). O
paciente deve ser mantido em jejum por mais meia hora.
Como so agressivos para a mucosa esofgica o paciente
no deve deitar-se na primeira meia hora, para aguardar
o esvaziamento gstrico e evitar o refluxo esofgico.
Apenas 1% absorvido (0,6% para o ibandronato).
Destes, 51% so eliminados por via renal, sem metabo-
lizao e 49% so adsorvidos hidroxiapatita, princi-
palmente no osso novo. Quando liberados na corrente
sangunea, pela morte do osteoclasto ou por desad-
soro, so novamente adsorvidos hidroxiapatita.
Alguns, como o risedronato, tm maior desadsoro,
o que explica sua melhor distribuio por todo o tecido
sseo e seu efeito multisstio.
Provavelmente estas diferenas j conhecidas, e ou-
tras ainda no conhecidas, fazem a diferena de ao
antifratura dos vrios bisfosfonatos. Semelhantes no
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modo de ao e diferentes na potncia da ao, os bis-
fosfonatos atuam diferentemente na remisso da oste-
oporose densitomtrica e na diminuio da prevalncia
de fraturas.
Aparentemente, a maior qualidade do alendronato
a experincia clnica acumulada. Como foi a primei-
ra droga eficaz contra a osteoporose usada h mais
tempo e por um nmero maior de pessoas. Seu maior
problema so os similares, no testados clinicamente,
porm muito receitados, em substituio do sal original.
Outro problema a suspeita atual de provocar fraturas
por forte inibio da remodelao ssea (frozen bone)
quando usado por longo tempo. Foi testado na dose de
10mg dirios, por via oral. Um estudo ponte mostrou
que a dose de 70mg por semana tambm eficiente
como inibidor da incidncia de FxOPs. Recentemente
foi lanado com 70mg e 2.800UI de vitamina D3 para
uso semanal e est para ser lanada a apresentao com
5.600UI, tambm para uso semanal.
O risedronato o segundo mais usado em tempo de
uso e tamanho da populao usuria. Sua maior quali-
dade a comprovada rapidez de ao e a eficcia an-
tifratura multisstio com destaque para as fraturas de
quadril, demonstrada em estudo clnico especfico, o
estudo Hip(22). Foi testado e lanado originalmente na
dose de 5mg dirios para uso oral. Um estudo ponte
demonstrou sua eficcia com o uso semanal de 35mg
e, agora, um novo estudo ponte demonstra sua validade
para o uso mensal de 150mg(23).
A maior qualidade do ibandronato sua formulao
com 150mg, para uso oral mensal. J foi demonstrado
que os bisfosfonatos orais podem ser administrados em
doses maiores e com intervalos maiores, mantendo seu
efeito na avaliao densitomtrica. Originalmente foi
lanado com 2,5mg para uso oral dirio.
O cido zoledrnico difere dos demais citados por
ser de uso endovenoso, em dose anual. Tambm tem
um estudo especfico em pacientes com fratura do qua-
dril, o estudo Horizon RFT(24), no qual houve menor
incidncia de fraturas recorrentes no grupo droga ativa
e o grupo tratado teve maior sobrevida que o grupo
placebo. Por esta razo e pela vantagem de poder ser
usado em paciente acamado, muito indicado para uso
em pacientes recm-operados de fraturas do fmur pro-
ximal. Tem tambm a vantagem da aderncia ao trata-
mento em funo da posologia anual. Atualmente re-
gistrado apenas para tratamento, mas o fabricante est
aguardando liberao para uso tambm em preveno
da osteoporose.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
227

Os porcentuais de diminuio da incidncia de fratu- Como o estrncio diminui a atividade da vitamina D3

ras e da remisso do quadro densitomtrico dos vrios hidroxilase, seu excesso pode levar o osso osteomal-
bisfosfonatos, e tambm das demais teraputicas, no cia. Nas pequenas doses dirias preconizadas estimula
so comparveis, pois as populaes estudadas, nos v- a calcificao normal do tecido osteoide.
rios estudos disponveis, foram muito diferentes entre si. Em cultura de tecido sseo estimula a replicao do
Os estudos comparativos head to head (droga x droga) pr-osteoblasto, aumentando o nmero de osteoblastos
existentes ainda no so suficientes para se estabelecer e, portanto, aumenta a formao de osso. Estimula tam-
uma grande diferena de umas sobre as outras(25). bm a formao de colgeno.
Por outro lado, reduz a diferenciao dos osteoclastos
Osteoprotegerina e reduz sua atividade. Por isso inibe a reabsoro do
A osteoprotegerina um produto que est chegando RVVReHQWmRSUyIRUPDGRUHDQWLUUHDEVRUWLYR
agora ao mercado, precedido por alguns anos de pesqui- Os marcadores de formao ssea (fosfatase alcalina
sa. Atua inibindo o RANK, impedindo que ele se ligue e pr-peptdeo C) aumentam e os de reabsoro ssea
ao osteoclasto para estimul-lo a se reproduzir e para (C-telopeptdeo srico e N-telopeptdeo urinrio) dimi-
ativar a borda em escova do mesmo. nuem (j no terceiro ms), confirmando sua dupla ao.
Ranelato de estrncio Em tecidos animais e bipsias humanas foi demons-
trado que melhora a microarquitetura ssea(29,30). Atua
O ranelato de estrncio um produto para tratamento estimulando o volume trabecular, aumentando o nmero
para osteoporose que apresenta as duas aes: antirre- de trabculas e a espessura das trabculas. No prejudica
absortivo e ao mesmo tempo pr-formador(26). a qualidade ssea e a mineralizao, por isso no deixa
O ranelato de estrncio um sal de cido ranlico com defeito mineral.
GRLViWRPRVGHHVWU{QFLRHPFDGDPROpFXODeDEVRUYLGR Alm da formao de osso endostal, estimula a pro-
no intestino e a vitamina D no tem efeito nessa absoro. duo de osso periostal, o que melhora a macroarquite-
O cido ranlico no metabolizado, tem baixa ligao tura e a resistncia do osso(30).
s protenas plasmticas, no se acumula no organismo Estudos mais recentes, utilizando tecnologia de ponta
humano e rapidamente eliminado por via renal deixan- como a tomografia computadorizada quantitativa peri-
do os dois tomos de estrncio livres para serem adsor- frica de alta resoluo (HR-pQCT), sugeriram que o
vidos hidroxiapatita (pequenas quantidades substituem ranelato de estrncio age mais rapidamente e mais
os tomos de clcio na composio do cristal)(27). eficaz na formao de osso novo cortical e trabecular do
A biodisponibilidade do estrncio, administrado como que o alendronato(31), o que aponta para maior eficcia
2,632g de ranelato de estrncio hidratado (2g de anidro), na preveno de fraturas.
de 27%(28). O estrncio atinge a concentrao srica A presena do estrncio no osso aumenta a absoro
mxima em trs a cinco horas, tem meia vida de 62 horas dos raios-X na densitometria, porm, um estudo compa-
e a parte no adsorvida hidroxiapatita excretada por rativo recentemente publicado afirmou que a medida da
via renal (57%) e intestinal. O estrncio no se liga a DMO est relacionada a pelo menos 75% da eficcia con-
protenas plasmticas, no metabolizado e no inibe o tra fraturas do ranelato de estrncio, enquanto que para os
sistema citocromoP450. Atinge um ponto de equilbrio bisfosfonatos esta estimativa est entre 4% e 28%(32).
em duas semanas e a meia vida de 10 semanas. Os estudos Soti e Tropos(33,34) com durao at cinco
O estrncio um elemento qumico muito semelhan- anos comprovaram a eficcia do ranelato de estrncio
te ao clcio e ao magnsio. Tem valncia +2 (como o nos pacientes com osteoporose, dos seus estgios mais
clcio e o magnsio), tem 38 eltrons distribudos em iniciais aos mais avanados, inclusive na populao das
quatro camadas (o clcio tem 20 em trs camadas), tem pacientes com 80 ou mais anos de idade. Estes estudos
raio atmico de 215 (o clcio tem 197), tem raio inico comprovaram a reduo do risco de fraturas vertebrais
de 116 (o clcio tem 100). Estas semelhanas fazem em 45% e reduo das fraturas de quadril em 43% seja
o organismo confundi-los tanto na absoro intestinal nos pacientes sem fraturas prvias (45%), seja nos pa-
quanto em sua participao no cristal de hidroxiapatita. cientes com fraturas (41%).
A absoro depende do sal (o cido ranlico foi desen-
volvido para isto), da dose (neste caso, 2g), da presena Escolha do tratamento
do clcio na dieta (administrar noite, trs horas aps o O tratamento ideal aquele que diminui a incidncia
jantar), da funo renal e da espcie animal em estudo. de fraturas por melhorar a geometria do osso e sua micro-
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arquitetura. O tecido sseo recm-formado deve ter boa
qualidade celular e de matriz, mineralizao normal com
boa proporo entre osso mineralizado (resistente meca-
nicamente) e no mineralizado (flexvel) e sem acmulo
de danos. O tratamento ideal deve ter taxa de remodela-
o positiva e efeito teraputico rpido e duradouro. Este
efeito deve ser facilmente detectvel. Deve ser seguro.
Este tratamento ideal ainda no existe. Os vrios tra-
tamentos citados acima apresentam, cada um, algumas
das caractersticas ideais e no apresentam outras. A
escolha do tratamento, para cada paciente, depende das
caractersticas do paciente, da gravidade da patologia e
do conhecimento que o mdico tenha do arsenal terapu-
tico como um todo e da medicao que vai prescrever
em particular.
O problema do custo do tratamento estar sempre
presente principalmente para evitar o abandono do trata-
mento. Compete aos mdicos (e sociedade) pressionar
o poder pblico para permitir o uso do melhor tratamento
que a sua conscincia e seu conhecimento indicarem.
e SUHIHUtYHO XWLOL]DU XPD PHGLFDomR TXH R PpGLFR
tenha bom conhecimento das indicaes, efeitos adver-
sos, interao com outras drogas e contraindicaes com
outras patologias apresentadas pelo paciente.
As molculas orgnicas apresentam ismeros espa-
ciais que so quimicamente iguais e podem no s-lo
biologicamente. Similares e genricos mais baratos po-
dem ser at mais eficazes que os produtos de marca,
mas no foram testados sob as rgidas exigncias que
as agncias registradoras fazem. Em uma patologia de
longo curso, que afeta pacientes idosos, no h tempo a
perder com experincias com produtos mais baratos.
Algumas indicaes so formais. O uso da teripara-
tida em pacientes com alto risco de uma fratura osteo-
portica. O uso do risedronato quando se quer rapidez
de ao, e ao multisstio, principalmente para prevenir
fraturas do quadril. O uso do cido zoledrnico quando
se quer uma aderncia ao tratamento de pelo menos um
ano. O uso do cido zoledrnico quando h indicao
para o uso de bisfosfonatos e o paciente est acamado.
O uso do cido zoledrnico nos pacientes acamados em
ps-operatrio de fraturas do quadril. O uso da teripara-
tida e do ranelato de estrncio quando se quer reativar
o metabolismo sseo aparentemente congelado pelo
uso prolongado de alendronato.
eyEYLRTXHQDVRVWHRSRURVHVVHFXQGiULDVpLPSRU-
tante tratar a causa primria, mas em todas as osteo-
poroses, primrias e secundrias, o paciente pode ser
beneficiado por qualquer um dos tratamentos acima.
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CONSIDERAES FINAIS
Avaliao da eficcia do tratamento
A avaliao ideal seria a de testes mecnicos de re-
sistncia associados a exames anatomopatolgicos ou
histomorfomtricos de ossos tratados. A diminuio da
incidncia de fraturas osteoporticas vertebrais, no
vertebrais e da extremidade proximal do fmur tam-
bm seria um bom avaliador. O problema a prati-
cidade destas avaliaes. Assim, recorre-se reduo
do risco relativo (RRR) de ocorrncia de uma fratura
osteoportica, estabelecido por estaticistas, baseados
em estudos clnicos e laboratoriais.
H controvrsias sobre quanto cada droga reduz o
risco relativo de cada fratura em cada populao em
particular. No h controvrsias sobre a obrigao mo-
ral (e legal) do ortopedista, frente a um paciente com
uma fratura osteoportica, em trat-lo ou encaminh-lo
para tratamento.
O melhor mtodo de avaliao ainda a densito-
metria. Resultados em prazo menor do que um ano so
inconclusivos, por isso a primeira avaliao deve ser
aps um ano de tratamento, exceto na osteoporose in-
duzida por glicocorticoides (que deve ser a cada seis
meses). Quando a densitometria anual mostrar um ga-
nho de massa ssea maior do que 2%, esta avaliao
pode ser bianual.
A microtomografia computadorizada quantitativa
vertebral (mTCQV) nos d uma imagem do trabecu-
lado sseo, donde se pode inferir a eficcia do trata-
mento. No usada na prtica clinica diria porque
realizada por um aparelho ainda muito caro, mas
cada vez mais usada em pesquisas.
Os marcadores bioqumicos do rodzio sseo so
muito interessantes para pesquisas clnicas ou, na d-
vida da eficcia do tratamento, em avaliaes clnicas
em prazo muito curto. Os marcadores sricos de for-
mao e os marcadores de reabsoro ssea, em geral
urinrios, podem nos trazer informaes j aos trs me-
ses de tratamento. Os marcadores de formao ssea
mais estudados so: a fosfatase alcalina srica total e
sua frao ssea, a osteocalcina e os peptdeos proco-
lgeno tipo I, carboxi e aminoterminal, sricos (pr-
peptdeos C e N sricos). Os marcadores de reabsoro
ssea mais estudados so: a hidroxiprolina urinria, os
telopeptdeos N (NTx) e C (CTx) sricos e urinrios, a
piridinolina e a deoxipirinolina (DPD) urinrias, a fos-
fatase cida tartarato resistente srica e a calciria.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
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