Você está na página 1de 33

ASUHAN KEPERAWATAN

CA SERVIKS (KANKER SERVIKS )

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah sistem reproduksi yang dilampu oleh :

Selly Kresna,S.Kep.Ners

DiSUSUN OLEH

KELOMPOK 6

MUSRIAH 113063E115019
NURUL HIJRAH 113063E115023
ROLLY PRATAMA 113063E115027
WULAN TRIWAHYUNI 113063E115031

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa,karena berkat rahmatnya
Sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang derjudul CA Serviksini dapat
diselesaikan tepat pada waktu yang ditentukan.

Adapun tujuan pembuatan makalah ini selain untuk memenuhi tugas mata kuliah
Bahasa Indonesia, juga membahas mengenai kanker servik.

Dalam pembuatan makalah ini tentunya masih banyak kekurangan dan kesalahannya,
oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran yang bersifat membangun dari semua pihak
dan semoga makalah ini bermanfaat.

Banjarmasin Selasa 04 april 2016

Penyusun
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................. i
KATA PENGANTAR.......................................................................... ii
DAFTAR ISI....................................................................................... . iii
BAB I. PENDAHULUAN
I. Latar Belakang ................................................................................
II Rumusan Masalah ..............................................................................
III Tujuan Umum.....................................................................................
IV. Tujuan khusus .....................................................................................
V. Manfaat .................................................................................................

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA


A.Anatomi dan fisiologi system reproduksi
B. Definisi Ca.Cervix ...
C. Etiologi Ca.Cervix
D. Patofisiologi Ca.Cervix ..
E. Tanda dan Gejala Ca.Cervix ...
F. Pemeriksaan Penunjang Ca.Cervix
G. Penatalaksanaan Ca.Cervix
H. Pencegahan
I. Prognosis

BAB III. Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian Dan Analisa Data ..
2. Phatway .
3. Diagnosa Keperawatan ..
4. Rencana Tindakan....
5. Evaluasi ..
BAB IV Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran
DAFTAR PUSTAKAAN
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Ca serviks adalah kanker yang terjadi pada uterus, suatu daerah pada organ reproduksi
wanita yang merupakan pintu masuk kearah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan
liang senggama (vagina). Kanker ini biasanya terjadi pada wanita yang telah berumur yang
dikarenakan perjalanan kanker ini dari pertama kali terinfeksi memerlukan waktu sekitar 10-
15 tahun untuk berubah menjadi sebuah kasus kanker serviks, tetapi bukti statistic
menunjukan bahwa kanker leher rahim dapat juga menyerang wanita yang berumur 20
sampai 30 tahun. Layaknya semua kanker, kanker leher rahim terjadi ditandai dengan adanya
pertumbuhan sel-sel pada leher rahim yang tidak lazim (abnormal).
Menurut Siregar (2002), kanker leher rahim merupakan kanker kedua terbanyak
ditemukan pada wanita di dunia. Kurang lebih 500.000 kasus baru kanker leher rahim terjadi
tiap tahun dan tiga perempatnya terjadi di Negara berkembang. Menurut data IPMG
(International Pharmaceutical Manufactures Group) setiap jam satu wanita di Indonesia
meninggal dunia akibat kanker leher rahim (serviks), sedangkan di Asia Pacifik setiap empat
menit, dan setiap dua menit satu wanita di dunia dapat meninggal akibat kanker serviks.
Prevalensi kanker serviks di Indonesia mencapai 90-100 kasus per 100.000 penduduk,
dimana ditemukan 200.000 kasus baru tiap tahunnya, bahkan menurut WHO kasus kanker
serviks akan meningkat samapai dengan tujuh kali lipat pada tahun 2030.
Ca serviks atau kanker rahim sendiri dapat disebabkan infeksi HPV (human papilloma
virus). Saat ini terdapat 138 jenis HPV yang sudah dapat teridentifikasi yang 40 diantaranya
dapat ditularkan lewat hubungan seksual. Beberapa tipe HPV virus jarang menimbulkan
kanker, sedangkan tipe yang lain bersifat virus resiko tinggi. Namun baik itu virus dengan
resiko tinggi maupun rendaha keduanya tetap dapat menimbulkan partumbuhan sel yang
abnormal tetapi pada umunya yang banyak menyebabkan pertumbuhan abnormal pada sel
hanya HPV tipe resiko tinggi sehingga dapat memicu terjadinya kanker. Virus HPV resiko
tinggi yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual adalah tipe 7, 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, dan mungkin masih terdapat beberapa tipe yang lain. Dari data-
data ini kami kelompok 4 tertarik untuk mengangkat kanker serviks menjadi sebuah makalah.
2 Rumusan Masalah
a. Bagaimanakah anatomi sistem reproduksi wanita?
b. Apakah definisi dari kanker serviks?
c. Bagaimana klasifikasi pada kanker serviks?
d. Bagaimana stadium (staging) pada kanker serviks?
e. Apa saja etiologi/faktor pencetus kanker serviks?
f. Bagaimana patofisiologi kanker serviks?
g. Bagaimana web of caution untuk kanker serviks?
h. Apa saja manifestasi klinis kanker serviks?
i. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan kanker serviks?
j. Bagaimana penatalaksanaan kanker serviks?
k. Apa saja komplikasi yang ditimbulkan kanker serviks?
l. Bagaimana prognosis kanker serviks?
m. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan kanker serviks?

3 Tujuan Umum
Secara umum, pembuatan makalah ini bertujuan untuk mengetahui penyakit keganasan
yang ada pada saluran reproduksi wanita khususnya keganasan pada serviks (leher rahim).

4 Tujuan Khusus
a. Mengetahui anatomi sistem reproduksi wanita.
b. Mengetahui definisi kanker serviks.
c. Menyebutkan klasifikasi pada kanker serviks.
d. Menyebutkan stadium pada kanker serviks.
e. Mengetahui etiologi/faktor pencetus kanker serviks.
f. Mengetahui patofisiologi/perjalanan penyakit kanker serviks.
g. Mengetahui web of caution dari kanker serviks.
h. Menyebutkan manifestasi klinis kanker serviks.
i. Mengetahui pemeriksaan diagnostik pada kanker serviks.
j. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan kanker serviks.
k. Mengetahui komplikasi dari kanker serviks.
l. Mengetahui prognosis dari kanker serviks.
m. Menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan kanker serviks.
5 Manfaat
a. Bagi masyarakat
Makalah ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan mengenai penyakit keganasan
yang terjadi pada sistem reproduksi wanita, khususnya keganasan pada serviks (leher rahim).
b. Bagi tenaga kesehatan
Makalah ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk memberikan
pelayanan asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus kanker serviks.
c. Bagi penulis
Penulis berharap dapat menambah wawasan pada pasien dengan kasus kanker serviks.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita


Adapun anatomi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi dua bagian yaitu:
1 Alat genitalia wanita bagian luar

Gambar 1. Organ eksterna wanita

a. Mons veneris disebut juga gunung venus merupakan bagian yang menonjol dibagian
depan simfisis terdiri dari jaringan lemak dan sedikit jaringan ikat setelah dewasa tertutup
oleh rambut yang bentuknya segitiga.
b. Bibir besar (labia mayora) merupakan kelanjutan dari mons veneris berbentuk lonjong,
kedua bibir ini dibagian bawah bertemu membentuk perineum permukaan terdiri dari:
1) Bagian luar
Tertutup oleh rambut yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris
2) Bagian dalam
Tanpa rambut merupakan selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak)
c. Bibir kecil (labia minora) merupakan lipatan dibagian dalam bibir besar tanpa rambut,
dibagian atau klitoris bibir kecil bertemu membentuk prenulum klitoridis. bibir kecil ini
mengelilingi orifisium vagina.
d. Klitoris
1) merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil
2) mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris sehingga sangat sensitive
analog dengan penis laki-laki.
e. Vestibulum
Merupakan alat reproduksi bagian luar yang dibatasi oleh kedua bibir kecil, bagian atas
klitoris, dan bagian belakang (bawah) pertemuan kedua bibir kecil.
f. Kelenjar Bartholin
Kelenjar yang penting didaerah vulva dan vagina bersifat rapuh dan mudah robek
pengeluaran lendir meningkat saat hubungan seks
g. Himen (Selaput dara)
Himen merupakan jaringan yang menutupi lubang vagina bersifat rapuh dan mudah robek.
Himen ini berlubang sehingga menjadi saluran dari lendir yang dikeluarkan uterus dan darah
saat menstruasi. Bila himen tertutup akan menimbulkan gejala klinik setelah mendapat
menstruasi. setelah persalinan sisanya disebut karunkel himenalis/karunkel mirsiformis.

2. Alat genitalia wanita bagian dalam

Gambar 2. Organ interna wanita


a. Vagina
Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan vulva
1) Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan muskulus
levator ani oleh karena itu dapat dikendalikan
2) Vagina terletak antara kandung kemih dan rectum
3) Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm
4) Pada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebut rugae dan terutama
dibagian bawah
5) Pada puncak (ujung) vagina menonjol serviks pada bagian uterus
6) Bagian servik yang menonjol kedalam vagina disebut portio
7) Portio uteri membagi puncak vagina menjadi:
a) Fornik anterior,
b) Fornik posterior,
c) Fornik kokstra, dan
d) Fornik sinistra.
8) Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu
dengan PH 4,5
9) Keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi
10) Fungsi utama vagina:
a) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi,
b) Alat hubungan seks, dan
c) Jalan lahir pada waktu persalinan.
b. Uterus
1) Merupakan jaringan otot yang kuat terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan
rectum
2) Dinding belakang, dinding depan dan bagian atas tertutup peritoneum sedangkan bagian
bawahnya berhubungan dengan kandung kemih
3) Bentuk uterus seperti bola lampu (buah peer) dan gepeng
a) Corpus uteri: berbentuk segitiga
b) Seviks uteri: berbentuk silinder
c) Undus uteri: bagian corpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba
4) Untuk mempertahankan posisinya uterus disangga beberapa ligamentum,jaringan ikat dan
peritoneum
5) Ukuran uterus:
a) Anak-anak: 2-3 cm
b) Nullipara: 6-8 cm
c) Multipara: 8-9 cm
6) Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan, yaitu:
a) Peritoneum
i) meliputi dinding rahim bagian luar
ii) menutupi bagian luar uterus
iii) merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat
saraf
iv) meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen
b) lapisan otot
i) lapisan luar : seperti Kapmelengkung dari fundus
ii) uteri menuju ligamentum
iii) lapisan dalam: berasal dari osteum tuba uteri sampai osteum uteri internum
iv) lapisan tengah: terletak diantara kedua lapisan tersebut membentuk lapisan tebal
anyaman serabut otot rahim.lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena.
Lengkungan serabut otot ini membentuk angka dan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh
darah terjepit rapat dengan demikian perdarahan dapat terhenti.
c) Semakin kearah serviks otot rahim makin berkurang dan jaringan ikatnya bertambah.
bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum yang merupakan batas
dan kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum ( dimana terjadi
perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks) disebutistmus. Istmus
uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim dan meregang saat persalinan.
d) Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus
ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot dasar panggul, dan ligamentum yang
menyangga uterus. Ligamentum-ligamentum yang menyangga perut antara lain:
i) Ligamentum latum
ii) Ligamentum infundibulo pelvikum
iii) Ligamentum kardinale machenrod
iv) Ligamentum sacro uterinum merupakan penebalan dari ligamentum kardinale
machenrod menuju os sacrum
v) Ligamentum vesika uterinum
e) Pembuluh darah uterus
i) Arteri uterina asenden yang menuju corpus uteri sepanjang dinding lateral dan
memberikan cabangnya menuju uterus dan didasar endometrium membentuk arteri spinalis
uteri
ii) Dibagian atas mengadakan anatomis dengan arteri ovarika untuk memberikan darah
pada tuba fallopi dan ovarium melalui ramus tubarius dan ramus ovarika.
f) Inervasi uterus
Kontraksi otot rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan
parasimpatis melalui ganglion servikalis fronkenhouser yang terletak pada peertemuan
ligamentum sakro uterinum
c. Tuba Fallopi
Tuba fallopi terdapat ditepi atas ligamentum latum berjalan kearah lateral mulai dari
osteum tubaeinternum pada dinding rahim. Tuba fallopi memiliki ukuran panjang 12 cm dan
diameter 3-8 cm
d. Ovarium
Ovarium ke arah uterus bergantung pada ligamentum infundibulo pelvikum dan
melekat pada ligamentum latum melalui mesovarium. Ovarium terdiri atas bagian korteks
ovarii dan medula ovarii.
e. Parametrium
Parametrium adalah jaringan ikat yang terdapat diantara ke dua lembar ligamentum
latum (Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004).
B. Pengertian
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks yang
terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. (
Diananda,Rama, 2009 )
Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok
penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan maturasi
sel pada jaringan serviks. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun,
90% dari kanker serviks berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang
menuju kedalam rahim

Infeksi oleh berbagai bakteri dan virus adalah virus yang sanggat menonjol lain dari
berbagai jenis kanker. Vaksin untuk kanker serviks dan kanker hati ( Hepatoseluler
karsinoma ) akan membantu mencegah beberapa jenis kanker ini, dan lingkungan yang
bersih, serta prilaku gaya hidup dimodifikasi akan lebih membantu dalam mencegah kanker.

C. Etiologi
Penyebab utama kanker serviks adalah human pepillomavirus ( HVP ). Didunia HVP
tipe 16 18 31 dan 45 52 yang secara bersamaan menjadi penyebab lebih dari 80% kanker
serviks .
Kanker serviks merupakan penyebab utama kematiaan diantara perempuan diseluruh dunia
Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan membelah secara tidak
terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka akan terbentuk suatu masa jaringan
yang disebut tumor yang bisa bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka
keadaannya disebut kanker serviks. American cancer society menyebutkan faktor risiko
kanker serviks adalah sebagai berikut:

a. infeksi human papillomavirus (HPV)


HPV adalah virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata)yang ditularkan
melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe
16,18,45,56
b. Kebiasaan merokok

Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan
dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita
perokok mengandung nikotin yang dapat menurunkan daya tahan serviks di samping
merupakan ko-karsinogen infeksi virus. Selain itu, rokok mengandung zat benza @ piren
yang dapat memicu terbentuknya radikal bebas dalam tubuh yang dapat menjadi mediator
terbentuknya displasia sel epitel pada serviks.

Imunosupresan
Infeksi klamida
Diet kurang sehat dan obesitas
Konstraspsi oral

Penggunaan IUD
Kehamilan multipel
Kemiskinan
Penggunaan obat hormonal dietthylstilbestrol (DES)
Riwayat keluarga dengan kanker serviks tetapi bukan faktor keturunan.

D.Patofisiologi
Kanker insitu pada serviks adalah keadaan dimana sel sel neoplastik terjadi pada
seluruh lapisan epitel disebut dysplasia, dysplasia merupakam neoplasia serviks intrapitheliai
(CNI). CNI terbagi menjadi 3 tingkatan yaitu timglat 1 ringan, tingkat II sedang, tingkat III
berat. Tidak ada gejala spesifik untuk kanker serviks perdarahan merupkan satu satunya
gejala yang nyata.
Dari beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya kanker sehingga menimbulkan
gejala atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel yangmengalami mutasi dapat
berkembang menjadi sel displasia. Apabila selkarsinoma telah mendesak pada jaringan syaraf
akan timbul masalahkeperawatan nyeri. Pada stadium tertentu sel karsinoma dapat
mengganggukerja sistem urinaria menyebabkan hidroureter atau hidronefrosis
yangmenimbulkan masalah keperawatan resiko penyebaran infeksi.Keputihanyang
berkelebihan dan berbau busuk biasanya menjadi keluhan juga, karenamengganggu pola
seksual pasien dan dapat diambil masalah keperawatangangguan pola seksual.
Gejala dari kanker serviks stadium lanjut diantaranya anemia hipovolemik yang
menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga timbul masalah keperawatan gangguan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Pada pengobatan kanker leher rahim sendiri akan
mengalami beberapa efek samping antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran
pencernaan terjadi diare gastritis, sulit membuka mulut, sariawan, penurunan nafsu makan(
biasa terdapat pada terapi eksternal radiasi ). Efek samping tersebut menimbulkan masalah
keperawatan yaitu nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu menyebabkan kulit merah dan kering
sehingga akan timbul masalah keperawatan resiko tinggi kerusakan integritas kulit. Semua
tadi akan berdampak buruk bagi tubuhyang menyebabkan kelemahan atau kelemahan
sehingga daya tahan tubuh berkurang dan resiko injury pun akan muncul.Tidak sedikit pula
pasien dengan diagnosa positif kanker leher rahim ini merasa cemas akan penyakit yang
dideritanya. Kecemasan tersebut bisa dikarenakan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakit, ancaman status kesehatan dan mitos dimasyarakat bahwa kanker tidak dapat diobati
dan selaludihubungkan dengan kematian
E. Tanda dan gejala kanker serviks

Inveksi HVP dan kanker serviks pada tahap awal berlangsung tanpa gejala. Bila
kanker sudah mengalami progresivitas atau tanpa gejala stadium lanjut, maka gejalanya dapat
berupa :
1. Keputihan, maka makin lama makin berbau busuk dan tidak sembuh sembuh, terkadang
tercampur darah.

2. Perdarahan kontak setelah sengama merupakan gejala serviks 75-80%.

3.Perdarahan spontan, perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah dan
semakin lama sering terjadi.

4. Perdarahan pada wanita usia menopause.

5.A nemia

6. Gagal Ginjal sebagai efek dari inpiltrasi sel tumor keureter yang menyebabkan okstruksi
total.

7. Perdarahan vagina yang tidak normal :


a. Perdarahan diantara priode regulaar menstruasi .
b. Periode mentruasi yang lebih lama dan lebih banyak dari biasanya.
c. Perdarahan setelah hubungan seksual atau pemeriksaan panggul.
d. Perdarahaan pada wanita pada usia menapouse.

8. Nyeri:
a. Rasa sakit saat berhubungan seksual, kesulitan atau nyeri dalam berkemih, nyeri di
daerah sekitar panggul
b. Bila kanker sudah mencapai stadium III keatas, maka akan terjadi pembengkakan
diberbagai anggota tubuh seperti , Betis,paha,dan sebagainya .

Menurut Ricci ( 2009 ) tersangka kanker serviks stadium lanjut antara lain pasien
dengan :
1. Nyeri panggul

2. Nyeri punggung
3.Nyeri Kaki

4. Penurunan berat badan

5. Anoreksia

6. Kelemahan dan kelelahan;

7. Patah tulang

Stadium kanker serviks

Stadium adalah istilah yang digunaakan oleh ahli medis untuk mengambarkan tahapan
kanker sertai sejauh mana kanker tersebut telah menyebar dan menyerang jaringan
disekitarnya . stadium kanker serviks menujukan tahapan atau periode kanker serviks.
Penetapan stadium ini merupakan upaya guna mengetahui dan memilih perawatan yang
terbaik untuk mengobati penyakit.

Untuk mengetahui sejauh mana kanker serviks telah menyerang seorang pasien,
dokter akan melakukan beberapa rangkaian pemeriksaan fisik padanya. Pemeriksaan tersebut
antara lain , yaitu teropong leher rahim, biopsi kerucut ( pengambilan sedikit jaringan serviks
untuk diteliti oleh ahli patologi ) dan tes penanda tumor melalui pengambilan contoh darah.
Pada sistem ini angka romawi 0 sampai IV mengambarkan stadium kanker. Semakin besar
angkanya maka kanker semakin serius dan dalam tahap lanjut.

Stadium kanker serviks adalah seperti dibawah ini :

Tingkat Kriteria
0 Karsinoma In Situ ( KIS), membran basalis utuh
I Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri
Ia Karsinoma yang didiagnosa baru hanya secara mikroskop dan belum menunjukkan
keluhan klinik
I a1 Kanker sudah mulai menyebar ke jaringan otot dengan dalam < 3mm, ukuran
besar tumor <7mm
1a2 Kanker sudah menyebar lebih dalam (>3mm 5mm) dengan lebar = 7mm
Ib Ukuran kanker sudah lebih dari IA2
IB1 Ukuran tumor = 4cm
IB2 Ukuran tumor >4cm
II Kanker sudah menyebar keluar jaringan serviks tetapi belum mengenai dinding
rongga panggul meskipun sudah menyebar ke vagina tapi masih terbatas pada 1/3
atas vagina
II a Tumor jelas belum menyebar kesekitar uterus
II b Tumor jelas sudah menyebar kesekitar uterus
III Kanker sudah menyebar kedinding panggul dan sudah mengenai jaringan vagina
lebih rendah dari 1/3 bawah. Bisa juga penderita sudah mengalami ginjal bengkak
karena bendungan air seni (hidronekrosis) dan mengalami gangguan fungsi ginjal
III a Kanker sudah menginvasi dinding panggul .

III b Kanker menyerang dinding panggul disertai dengan gangguan fungsi ginajal dan
atau hidronekrosis
IV Kanker sudah menyebar keluar rongga panggul dan secara klinik sudah terlihat
tanda tanda invasi kanker ke selaput lendir kandung kencing dan atau rectum
IV a Sel kanker menyebar pada alat atau organ yang dekat dengan serviks
IV b Kanker sudah menyebar pada alat atau organ yang jauh dari serviks

Stadium Keterangan
0 Kanker serviks stadium 0 biasa disebut karsinoma in situ. Sel abnormal hanya
ditemukan di dalam lapisan serviks.
I Kanker hanya ditemukan pad leher rahim.
II Kanker yang telah menyebar di luar leher rahim, tetapi tidak menyebar ke dinding
pelvis atau sepertigas bagian bawah vagina.
III Kanker yang telah menyebar hingga sepertiga bagian bawah vagina. Mungkin
telah menyebar ke dinding panggul atau telah menyebabkan ginja tidak berfungsi.
IV Kanker telah menyebar ke kandung kemih, rektum, atau bagian tubuh lain seperti
paru-paru, tulang, dan hati

Kategori T menjelaskan asal ( primer ) tumor.


Tx : tumor primer tidak dapat dievaluasi
T0 : Tidak ada bukti tumor primer
Tis : karsinoma in situ kanker dini yang belum menyebar kejaringan tentangga.
T1-T4 : Ukuran dan atau besarnya tumor primer

F. Pemeriksaan CA serviks
Kanker serviks merupakan salah satu kanker yang dapat disembuhkan bila
terdekteksipada tahap awal ada beberapa tes yang dapat dilakukan untuk pada deteksi
dini kanker serviks (Arumaniez 2010 ) yaitu sebagai berikut :
1. Pap smear .
Tes papanicolou smear atau disebut tes pap smear merupakan pemeriksaan sitologi
untuk sel diarea serviks.sempel sel-seldiambil dari serviks wanita untuk memeriksa
tanda-tanda perubahan pada sel. Tes pap dapat mendeteksi disprasia serviks atau kanker
serviks.
Pedoman:
a) Umur 21-30 tahun tes ini dilakukan pada wanita yang berusia 21 tahun keatas
sampai usia 30 tahun mengunakan metode kaca slide, atau yang telah
melakukan hubungan badan secara aktif dianjurkan untuk memeriksakan diri.
Tes ini dilakukan pertama kali 3 tahun, lalu anjurkan melakukan pap smear 1
tahun sekali kini telah dikoreksi menjadi 2 tahun sekali untuk efektifitas.
b) Umur 30-70 tahun setiap 2-3 tahun jika 3 pap smear terakhir normal.
c) Umur diatas 70 tahun dapat menghentikan jika 3 pap smear normal terakhir atau
tidak ada pap smear dalam 10 tahun terakhir yang abnormal .
Tes ini dilakukan saat tidak sedang dalam proses menstruasi, sebaiknya pada hari ke
10 sampai 20 setelah hari pertama menstruasi sebelumnya. 2 hari sebelumnya
pelaksanaan tes pasien tidak diperbolehkan mengunakan obat-obatan vagiana,
spermisida, krim ataupun jeli, keculi apabila diinstruksikan oleh dokter . pasien juga
harus menghindari hubungan seksual 1-2 hari sebelum tes dilaksanakan karna semua ini
dapat menyamarkan hasil dan membuatnya tidak jelas. Setelah tes dilakukan pasien
dapat melakukan aktifitas normalnya kembali.

2. Tes IVA ( Inspeksi visual dengan asam asetat


Adalah pemeriksaan skirining arternatif pap semar karna biaya nya murah,
praktis,sangat mudah untuk dilakukan dengan peralatan sederhana dan murah,
dapat dilakukan tenaga kesehatan selain dokter ginekologi

3. Biopsi serviks
Sebuah penyedia layanan kesehatan mengambil sampel jaringan,atau biopsy dari
serviks untuk memeriksa kanker serviks atau kondisi lainnya.

4. Kolposkopi
Sebuah tes tindak lanjut untuk tes pap abnormal dilihat dengan cara kaca pembesar
yang dikenal sebagai kolposkopi dan dapat mengambil biopsy dari setiap daerah
yang tidak terlihat sehat.

5. Biopsi kerucut ( Cone Biopsy)


Dimana irisan membentuk kerucut jaringan akan dihapus dari serviks dan diperiksa
dari bawah microskop disebut biopsy kerucut dilakukan setelah tes pap abnormal
untuk mengidentifikasi dan menghilangkan sel-sel berbahaya dalam serviks .

6. CT scenner
Mebutuhkan beberapa sinar X dan computer menciptakan gambar ditael dari serviks
dan struktur lainnya dalam perut dan panggul.
7. Magnetic resonance imaging ( MRI scan )
Sebuah scenner MRI menggunakan magnet bertenaga tinggi dan computer untuk
membuat gambar resolusi tinggi dari serviks dan struktur lainnya dalam perut dan
panggul. Seperti CT scan, MRI scan dapat digunaakan untuk mencari penyebaran
serviks.

8. Tes DNA HPV


Sel serviks dapat diuji untuk kehadiran DNA dari human papillomavirus ( HPV)
melalui tes ini. Tes ini dapat mengidentifikasi apakah tipe HPV yang dapat
menyebabkan kanker serviks yang hadir.

G .Penatalaksanan Medis berdasarkan stadium kanker :


Stadium 0-1a : biopsi kerucut,histerektomi transvaginal.
Stadium 1b,Iia : histerektomi radikal dengan limpadenektomi pangul dan eveluasi
kelenjar limfe pada aorta ( Bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi pasca
pembedahaan.
Stadium IIb : histerektomi,radiasi,dan kemoterapi.
Stadium III- IVb : radiasi kemoterapi.

a. Penatalaksanaan Medis

Tingkat Penatalaksaan
0 Biopsi kerucut
Ia Histerektomi trasnsvaginal
I b dan II a Biopsi kerucut
II b , III dan Histerektomi trasnsvaginal
IV
IV a dan IV b Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan
evaluasi kelenjar limfe paraorta (bila terdapat metastasis
dilakukan radiologi pasca pembedahan)
Histerektomi transvaginal
Radioterapi
Radiasi paliatif
Kemoterapi

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Dalam lingkar perawatan meliputi sebelum pengobatan terapi radiasi eksternal
anatara lain kuatkan penjelasan tentang perawatan yang digunakan untuk prosedur.
Selama terapi yaitu memilih kulit yang baik dengan menganjurkan menghindari
sabun, kosmetik, dan deodorant. Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan
post pengobatan antara lain hindari infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi, monitor
intake cairan, beri tahu efek radiasi persisten 10 - 14 hari sesudah pengobatan, dan
melakukan perawatan kulit dan mulut.
Dalam terapi radiasi internal yang perlu dipertimbangkan dalam perawatan umum
adalah teknik isolasi dan membatasi aktivitas, sedangkan dalam perawatan pre
insersi antara lain menurunkan kebutuhan untuk enema atau buang air besar selama
beberapa hari, memasang kateter sesuai indikasi, latihan nafas panjan dan latihan
rom dan jelaskan pada keluarga tentang pembatasan pengunjung. Selama terapi
radiasi perawatannya yaitu monior tanda - tanda vital tiap 4 jam. Memberikan posisi
semi fowler, berikan makanan berserat dan cairan parenteral sampai 300ml dan
memberikan support mental. Perawatan post pengobatan antara lain menghindari
komplikasi post pengobatan ( tromboplebitis, emboli pulmonal dan pneumonia ),
monitor intake dan output cairan.

H. Pengobatan/ Pencegahan kanker serviks

Menurut Arumaniez ( 2010 ) dan Corner ( 2013 ) ada beberapa pengobatan serviks,
antara lain sebagai berikut :
1.Cerclage serviks
Yaitu prosuder bedah dengan menjahit tertutup seluruh serviks selama kehamilan
prosedur ini dilakukan pada wanita untuk mencegahan pembukaan awal serviks
selama kehamilan yang dapat menyebabkan persalinan prematur.
2. Terapi Antibiotik
Yaitu Pemberian obat-obatan yang dapat membunuh bakteri yang
menyebabkan infeksi pada serviks dan organ reproduksi.

3. Metode krioterapi
Yaitu membekukan serviks yang terdapat lesi pra kanker pada suhu yang amat
dingin ( dengan gas CO2) sehingga sel-sel pada area tersebut mati dan luruh,dan
selanjutnya akan sel-sel baru yang sehat .

4. Terapi Laser
Laser berenergi tinggi digunakaan untuk membakar daerah sel-sel abnormal
pada serviks . sel-sel abnormal hancur mencegah meraka dari menjadi kanker
serviks.

5. Kemoterapi
Biasanya diberikan untuk kanker serviksyang diyakini telah menyebar .

6. Histerektomi total
Oprasi pengangkatan uterus dan serviks jika kanker serviks belum menyebar,
histerektomi merupakan pengobatan yang terbaik.

7. Biopsi kerucut
Biopsi serviks yang menghilangkan sepotong jaringan berbentuk kerucut dari
serviks dengan menggunkakan prosudur eksisi elektrosurgikal melingkar atau
prosedur biopsy kerucut pisau dingin. Dapat membantu mencegah atau mengobati
kanker serviks.

Pengobatan Secara tradisional

1. Kunyit Putih

Kunyit putih mempunyai nama latin Curcuma zedoaria mempunyai banyak khasiat
penyembuhan penyakit, seperti keputihan, nyeri haid, kanker, tumor, penurun demam,
peluruh keringat, batuk berdarah, keracunan makanan, pereda bau mulut, sakit gigi,
gangguan pencernaan, dan masuj angin.
Ada 3 jenis kandungan aktif di dalam kunyit putih yang diketahui dari hasil penelitian
American Institute Cancer Report (New York Time) pada 1 Juni 1999 dan pakar
Fakultas Farmasi ataupun PAU Bioteknologi serta PPOT UGM Yogyakarta, yakni RIP
(Ribosome Inacting Protein), anti-oksidan, dan anti-curcumin.

Ketiga kandungan aktif pada kunyit putih dapat menyembuhkan kanker, tumor, maag,
ambeien, peradangan, amandel, nyeri haid, jerawat, bisul, darah tinggi, serangan
jantung, stroke, asam urat, dan penurun kolesterol. Penggunaan kunyit putih sebaiknya
dikombinasikan dengan tanaman obat lain guna mengurangi efek samping yang
ditimbulkan dari penggunaan satu jenis tanaman.

Sebelum membuat air rebusan kunyit putih, minta resep dari pakar yang sudah lama
menguasai bidang pengobatan herbal agar tidak timbul dampak yang tidak Anda
inginkan hanya karena kecerobohan diri sendiri.
2. Tanaman Sarang Semut Papua

Di penghujung timur negara Indonesia terdapat pulau yang terdapat banyak tanaman
herbal yang mampu menumpas kanker, tumor, dan penyakit berat, sarang semut
namanya.

Di dalam tanaman sarang semut terdapat kandungan antioksidan dan antikanker yang
bertugas untuk menghentikan pertumbuhan sel kanker serviks, menghambat siklus
pembelahan sel, dan meningkatkan imunitas. Anda bisa membuat air rebusan sarang
semut yang dikonsumsi setiap hari selama beberapa bulan hingga mendengar kabar baik
dari dokter setelah melakukan check-up

3. Tanaman Keladi Tikus

Anda sudah pernah mendengar tentang tanaman keladi tikus? Keladi tikus adalah
jenis tanaman herbal yang masuk dalam golongan tanaman jenis talas. Di beberapa
daerah, tanaman keladi tikus memiliki sebutan yang berbeda-beda, misalnya Rodent
Tuber dan Laoshu Yu. Keladi tikus adalah tanaman obat yang berkhasiat untuk
mematikan jaringan sel kanker dan menghentikan pertumbuhan sel kanker. Oleh karena
itu, keladi tikus ini sangat ampuh digunakan sebagai obat herbal kanker serviks atau
kanker leher rahim. Berikut ini cara membuat ramuan herbal keladi tikus untuk
mengobati kanker serviks:

Rendam 50 gram tanaman keladi tikus selama 1/2 jam, setelah itu gosok perlahan hingga
tidak ditempeli kotoran.

Bubuhkan sampai halus, peras dengan penyaring berupa kain bersih Beberapa Jenis
Dedaunan Herbal

Ramuan herbal lainnya yang bisa anda buat dan dijadikan sebagai obat alami kanker
serviks atau kanker leher rahim adalah ramuan yang terbuat dari beberapa jenis dedauan
alami.

4. Tapak Dara

Tanaman bernama ilmiah Catharanthus roseus ini mempunyai senyawa khusus bernama
vinkristin dan vinblastin yang berkhasiat membasmi sel kanker.

Pemakaian harus dicampur dengan buah adas, kulit kayu pulasari, dan gula merah yang
selanjutnya dilakukan proses perebusan dalam tiga gelas air. Setelah mendidih, air
rebusan harus disaring terlebih dahulu sebelum diminum untuk menyingkirkan bahan
dan serbuk atau partikel kecil yang dikhawatirkan menyangkut pada saluran pencernaan
karea tidak dapat diolah tubuh.

Anda bisa minum ramuan herbal ini tiga kali sehari masing-masing setengah gelas.

5. Daun Belimbing

Sebetulnya bukan hanya daun belimbing yang digunakan, beberapa jenis daun dan
sayuran lain juga dikombinasikan agar hasilnya maksimal.

Berikut ini resep obatnya:


Siapkan bahan yaitu 1/2 genggam daun belimbing, 1/2 lembar daun pepaya muda, 1/2
genggam daun cermai muda, 1/2 genggam daun bayam merah, wortel seukuran 2 jari,
dan 1 sendok makan madu.
Cuci semua bahan, masukkan dalam wadah.
Tuang 1/2 gelas air matang pada wadah dan giling semua hingga halus.
Saring air dan tambahkan sesendok madu, minum obat ini 1 kali sehari sebanyak 1
gelas.

I.Prognosis kanker leher rahim


Faktor faktor yang menentukan prognosis adalah penderita keadaan umum fisik,
stadium, ciri-ciri histologis sel-sel tumor, kemampuan ahli atau tim yang menangani,
sarana pengobatan yang tersedia . kemampuan mempertahankan kelangsungan hidup
pasien ( survival live ) 5 tahun setelah pengobataan adalah sebagai berikut :
Stadium 1 : Lebih kurang 85%
Stadium II : Antara 42% dan 70%
Stadium III : Antara 26 % dan 42%
Stadium IV : Antara 0% dan 12%
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

1..Pengkajian praoperasi

a. Biodata :
Umur, resiko tinggi 30-60 tahun, perkawinan muda,jumlah anak, usia
pernikahan.
b. Riwayat kesehatan :
Adanya penggunaan kontrasepsi pil dalam jangka waktu yang lama.
c. Keluhan :
Tahap dini : keputihan, perdarahan pervaginam, nyeri gangguan miksi.
Tahap lanjut : peradarahan pervaginam yang terus menerus, nyeri perut
bagian bawah,edema.
d. Status ginekologi dan obstetric :
Siklus siklus menstruasi, terjadi perdarahan intramenstruasi (di luar siklus).
Perdarahan pascakoitus. Keputihan berbau busuk.
e. Aktivitas sehari-hari :
Pola makan : anoreksia,vomiting.
Pola eliminasi : inkontinensia urine, alvi.
Pola aktivitas dan tidur terganggu, terasa nyeri.
f. Riwayat psikososial
Konsep diri, emosi, pola interaksi, mekanisme, mekanisme koping,
mengingkari masalah,marah,perasaan putus asa, tidak berdaya, depresi atau
bahkan memusuhi.
g. Pemeriksaan fisik
Kepala dan leher : rambut rontok, sclera anemis
Abdomen : teraba massa bila sudah metastasis
Genetalia : kotor, caitan keputihan, bau.
Analisis Data
NO Data Etiologi Masalah
1. DS: Pasien mengeluh nyeri Infiltrasi sel kanker ke jaringan sekitar Nyeri
DO:
Skala nyeri 1-5 Mengeluarkan enzim protease dan
Pasien tampak DNA
meringis
Terjadi perubahan Merangsang pengeluaranhistamni,
TTV, peningkatan bradikinin,serotonin,dan prostaglandin
denyut nadi dan sebagai mediator nyeri
pernapasan
Stimulus ditangkap oleh reseptor nyeri
saraf bebas

Dialirkan kemedula spinalis pada


segmen torakal 10,11,12 serta lumbal
pertama ( T10-L1 )

Dilanjutkan ke segmen sakeal ke -2,3


dan 4

Nyeri rahim

2 Ds: - Pertumbuhan sel kanker yang tidak Gangguan perfusi jaringan


DO: terkendali
Sianosis
CRT >2 detik Sifat sel kanker yang mudah berdarah (
Anemis eksofilik )
Perdarahan
Pervaginam Perdarahan spontan/kontak

Anemia

Penurunan Curah jantung

Penurunan volume sirkulasi terutama


ke jaringan

Gangguan perkusi jaringan

3. Ds:- Energi yang dihasilkan jasringan Gangguan Mobilitas fisik


Do: sekitarnya sedikit berkurang
Kekuatan otot>5
Sebagian seluruh Kelemahan fisik
aktifitas pasien
dibantu Gangguan mobilitas fisik
Pasien tampak lemah
4. Ds : pasien mengatakan malu Infitrasi sel kanker ke jaringan sekitar Gangguan konsep diri
dengan kondisinya saat iini.
DO: Infeksi dan nekrosis jaringan
Kurang kontak mata
saat berkomunikasi Keputihan dan bau khan kanker
Pasien tampak
tertutup Perubahan terhadap pola seksual
Terjadiperubahan
pola seksual Gangguan konsep diri
Keputihan bau khas
kanker
3. Diagnosis keprawatan praoprasi
1. Nyeri berhubungan dengan inviltrasi sel kanker kejaringan sekitarnya di
tandai dengan pasien mengeluh nyeri , skala nyeri 1-5, pasien tampak
meringis dan terjadi perubahan TTV.
2. Ganguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan volume sirkulasi
terutama ke jaringan di tandai dengan sianusis , CRT>2 detik , anemis dan
pendarahan pervagianan.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme kanker ditandai dengan pasien pasien tampak lemah , lemak
subkuta
4. menipis, penurunan berat badan , status gizi kurang dari sampai buruk .
5. Ganguan metabolis fisik berhubungan dengan pengeluaran traps dan enzim
fostfatase oleh sel kangker di tandai dengan kekuatan otot <5
sebagian/seluruh aktivitas pasien di bantu,pasien tampak lemah.
6. Ganguan konsep diri berhubungan dengan inferksi dan nekrosis jaringan di
tandai dengan pasien mengatakan maludengan kondisi saat ini, kontak mata
saat berkomonikasi kurang,pasien tampak tertutup,terjadi perubahan seksual
7. ,keputihan bau khas kanker.

4. Rencana tindakan
Intervensi keprawatan praoprasi
1. Nyeri
Observasi ttv
berikan posisi yang nyaman sesuai kebutuhan pasien
berikan lingkungan yang nyaman
ajarkan pasien berbicara tentang hal-hal yang menyenangkan dan kegiatan
yang menyenangkan.

Rasional
Perubahan frekuensi jantung TD menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri,
khususnya bila alasan untuk perubahan tanda-tanda vital yang terlihat.
Memberikan rasa nyaman pada pasien , meningkatkan relaksasi, dan membantu
pasien untuk memfokuskan kembali perhatiannya.
memberikan lingkungan yang nyman membantu menurunkan stress dan
rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.
mengajarkan pasien berbicara tentang hal yang menyenangkan dan kegiatan
yang menyenangkan bertujuan untuk mengurangi rasa cemas dan rasa nyeri
kepada pasien.

2. Ganguan perfusi jaringan


Intervensi : ganguan perfusi jaringan.
Awasi pemasukan dan pengeluaran , ukur volume darah yang keluar melalui
perdarahan
Pantau status sirkulasi dan volume darah
Kolaborasi berikan trasfusi darah (Hb, Hct) dan trombosit sesuai indikasi
kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa, dan perhatikan keluhan haus
pada pasien.
Kolaborasi: berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasional
Memberikan pedoman untuk penggantian caiaran yang perlu diberikan
sehingga dapat mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk trasport
oksigen.
Kemungkinan memyebabkan hipovolemia atau hipoksia
Merupakan indikator dari status dehidrasi/derajat kekurangan cairan
Transfusi darah diperlukan untuk meperbaiki jumlah darah dalam tubuh dan
mencegah manifestasi anemia yang sering terjadi pada penderita kanker.
Transfusi trombosit penting untuk memaksimalkan mekanisme pembekuan
darah sehingga pendarahan lanjutan dapat diminimalisir.
Penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia dan lamanya
pendarahan( akut/kronis). Cairan IV juga digunakan untuk mengencerkan obat
antineoplastik pada penderita kanker.
3. Gangguan mobilitas fisik
Intervens Latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin.
Rasional : Untuk mencegah kekakuan sendi yang dapat berlanjut pada
keterbatasan gerak.
Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
Rasional : Menghemat energi pasien dan mencegah kelelahan.
Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.
Rasional : Untuk menghindari ketidakseimbangan dan keterbatasan dalam
gerakan dan postur.
4. Gangguan konsep diri
Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap
penyakitnya.
Rasional : membantu dalam memastikan masalah untuk memulai proses
pemecahan masalah
Tinjau ulang efek pembedahan
Rasional : bimbingan antisipasi dapat membantu pasien memulai proses
adaptasi.
Berikan dukungan emosi klien.
Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya.
Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.
Rasional : klien dapat merasa masih ada orang yang memperhatikannya.

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan proses akhir dari keperawatan khususnya pada kanker Serviks
dengan cara identifikasi/ melihat sejauh mana tujuan dari implementasi kanker pserviks
tercapai atau tidaknya.
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari
adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal
disekitarnya. Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui namun ada beberapa faktor
resiko dan predisposisi yang menonjol
Ada beberapa cara untuk mencegah kanker serviks, yaitu: mencegah terjadi infeksi
HPV,melakukan pemeriksaan Pap Smear secara teratur,tidak boleh melakukan hubungan
seksual pada anak perempuan di bawah 18 tahun,jangan melakukan hubungan seksual dengan
penderita kelamin atau gunakan kondom untuk mencegah penularan penyakit, jangan
berganti-ganti pasangan seksual, berhenti merokok.
jadi masalah keperawatan yang dapat timbul akibat penyakit kanker serviks antara lain
gangguan perfusi jaringan (anemia), ketidakseimbangan nutrisi, gangguan rasa nyaman
(nyeri), kecemasan, dan resiko tinggi terhadap gangguan citra tubuh.
Dan dari masalah keperawatan tersebut kita sebagai tenaga kesehatan dapat
memfokuskan penanganan terlebih dahulu pada masalah anemia.

B. Saran
Kanker serviks merupakan salah satu penyakit keganasan yang diderita pada klien
dengan gangguan sistem reproduksi. Untuk itu, penting bagi tenaga kesehatan khususnya
perawat untuk mengerti dan lebih banyak mendalami asuhan keperawatan bagi klien dengan
kanker serviks

DAFTAR PUSTAKA

Asuhan ibu dengan kanker serviks/dedeh sri rahayu/Jakarta:SalembahMedikal,2015

EpidemiologiKankerpadaWanita/Dr.dr.Imam Rasjidi, SpOG(K)OnK/2010

KupasTuntasKankerPayudaraLeherRahim&Rahim/ASTRID SAVITRI,dkk/2015

KupasTuntasKankerpadaPerempuan&Penyembuhannya/HANIK MASYAROH/2015

NANDA NIC-NOC/ Jilid 1/ 2015.

http://dfrfairy.blogspot.co.id/2016/01/makalah-ca-serviks.html

Você também pode gostar