INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS I:

PSICOFRMACOS
 UN POCO DE LOCURA
AT, MANA Y DIONISIO

Apolo, Jacinto y Cipariso -

 EN LA EDAD MEDIA

Extraccin de la piedra de la locura El

Bosco
 RENACIMIENTO Y EDAD
MODERNA

Furiosos

Deprimidos

Tranquilos
El asilo de locos Goya

La barca de los locos Del Bosco

HACIA LA ILUSTRACIN

Phillipe Pinel La liberacin

de los locos
Y HOY?
 PSICOLPTICOS
Depresores del sistema nervioso central
 PSICOANALPTICOS
Estimulantes del sistema nervioso central
BARBITRICOS
 MECANISMO DE ACCIN

Prolongan la duracin de la
apertura de los canales de cloro
asociados a GABA
Intensifican la fijacin del GABA
al GABAa
Promueven la fijacin de BZD al
receptor GABA
 CLASIFICACIN
Accin Liposolublidad Latencia Duracin Usos Ejemplo
(Minutos) (Horas)

Prolongada + 30 60 8 - 12 Anticonvulsivante Fenobarbital

Intermedia ++ 15 - 30 3-6 Mantenimiento Amobarbital

Sueo

Corta +++ 10 - 20 <3 Insomnio Secobarbital

Conciliacin

Ultra ++++ <1 0,3 Induccin Tiopental

corta Anestesia
 TOXICOCINTICA
Bien absorbidos por va oral
Fenobarbital puede ser utilizado va I.M.
A mayor liposolubilidad, mayor volumen
de distribucin
Unin proteica baja para los de accin
prolongada
Metabolismo heptico Accin corta
Eliminacin renal Fenobarbital pKa
7.3
 INTOXICACIN AGUDA
Ms frecuente: nistagmus, disartria, depresin
respiratoria, ataxia, deterioro sensorio, coma
Menos frecuente: hipotensin, hipotermia,
deterioro CV
Se puede iniciar con alteraciones
dermatolgicas como bullas en piel
Inicio de sntomas: 1 2 hs.
Alcohol etlico y otros hipnosedantes agravan
el cuadro

Muerte tarda IRA / Edema cerebral / Neumona / Falla multiorgnica

 DIAGNSTICO - TRATAMIENTO
Estudios toxicolgicos? Fenobarbital en sangre
Estudios complementarios?
Sostn hemodinmico
LG con proteccin de va
area
Carbn activado seriado
Alcalinizacin de la orina

HEMODILISIS Fenobarbital
> 100mg/l
CASO CLNICO: UNA SIESTA
PROFUNDA
Hombre de 55 aos que ingresa a la
guardia estuporoso, reactivo al
estmulo doloroso. Fue encontrado
tirado en su departamento al lado del
frasco de la imagen, vaco.

Cul es su sospecha?
Qu diagnsticos diferenciales
planteara?
Cul sera el tratamiento indicado?
BENZODIACEPINAS
 USOS Y MECANISMO DE ACCIN
Medicamento de amplia prescripcin
Sedativo, anisoltico, miorrelajante,
anticonvulsivante (clonazepam)
Psicofrmacos ms empleados en la
actualidad

Actun sobre GABAa Aumenta la

frecuencia de apertura de canales de
Cloro
 TOXICOCINTICA

Se absorben bien por va digestiva; accin

inmediata por va I.V.
Alta fijacin a protenas plasmticas
Metabolismo heptico aumenta su vida media
Accin CORTA < 10 horas (Midazolam) /
INTERMEDIA 10-24 horas (Lorazepam) / PROLOGADA
> 24 horas (Diazepam)
 INTOXICACIN
Agudo Depresin del sensorio, ataxia, nistagmus, disartria

Crnico Trastornos de la memoria y funcin cognitiva

Produce TOLERANCIA

Puede aparecer sndrome de abstinencia (Inestabilidad autonmica, parestesias, temblor,

convulsiones, paranoia)

Diagnstico BZD en sangre y/o orina (Falsos positivos Sertalina, AINES)

Tratamiento Flumazenil?
FLUMAZENIL: HROE O VILLANO?

Cul es su mecanismo de accin?

?Cundo est indicado?

?Es posible considerarlo un

verdadero antdoto?
 FLUMAZENIL
ANTAGONISTA COMPETITIVO DEL RECEPTOR GABA
REVERSIN DE LA SEDACIN
 USOS

Revertir la sedacin en pacientes que recibieron

benzodiacepinas para la realizacin de
procedimientos cortos (cardioversin, endoscopas)
Podra ser til en reacciones paradojales por
midazolam, pero no es de primera eleccin
Si bien revierte la depresin del sensorio, no revierte
la depresin respiratoria en forma consistente

Sobredosis pura por BZD
Hemodinamicamente estable
Saturacin normal
ECG normal
Evaluacin neurolgica normal
INDICACIONES Y
CONTRADICACIONES
Uso crnico de benzodiacepinas
Xenobitico con efectos adversos
neurolgicos o cardacos
Antecedente de convulsiones
ECG anormal
Hipoxia
Hipotensin
Signos de hipertensin endocraneana
ANTICONVULSIVANTES
 CARBAMACEPINA
Estructura similar a los ATC
Poco hidrosoluble, absorcin lenta
(efecto anticolinrgico)
Circulacin enteroheptica
Autoinduccin de su metabolismo
Se reduce su vida media en pacientes
crnicos (de 18 a 54 horas a 20 horas)
Metabolito CBZ-10,11 Epxido
Eliminacin renal
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Principalmente neurolgicas, luego se asocian complicaciones

cardiovasculares
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Clnica + CBZ en sangre (Monitorear cada 4 a

6 horas)
Decontaminacin LG; CAS; Hemoperfusin
Internacin y monitoreo cardaco
 CIDO VALPROICO
Introducido a partir del ao 1978 para
convulsiones parciales o generalizadas

Vida media de 7 a 15 horas

Circula unido a protenas y tiene

pequeo volumen de distribucin

Se metaboliza y es excretado por orina

 INTOXICACIN Y TRATAMIENTO
Tiene curso benigno, es poco frecuente
Cursa con miosis puntiforme, hipotensin, naseas, vmitos,
hipertermia
Es HEPATOTXICO
Es TERATOGNICO

Tratamiento CAS / Hemodilsis

L Carnitina Indicada para la hepatoxicidad por cido valproico

 DIFENILHIDANTONA
Absorcin oral variable
Fosfeitona prodroga
Circula unida a protenas (90-95%)
Vida media 20 a 30 horas
Metabolizacin en hgado Orden 1
a Orden 0
Eliminacin renal
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Principalmente cerebelosas

> 15 mg/l Asociado a nistagmus

> 30 mg/l Se agrega ataxia e incoordinacin motora
> 50 mg/l Letargia, trastornos de conducta, extrapiramidalismo

Diagnstico Niveles sricos de fenitona

Tratamiento Sostn / LG / CAS

Crnico Hiperplasia gingival / Agranulocitosis / Hepatotoxicidad / Cambios de

conducta
ANTIPSICTICOS Y
ANTIDEPRESIVOS
 INTRODUCCIN
Imipramina: 1ATC utilizado para el tratamiento de la depresin en
1950. Fue sintetizado en 1889.
Estructuralmente relacionada con las fenotiazinas, fue utilizada
originalmente como agente hipno-sedante para pacientes
agitados o psicticos, descubrindose posteriormente su accin
antidepresiva.
Desde 1960 a 1980 fue utilizada ampliamente como antidepresivo
hasta que sus efectos adversos cardiovasculares y neurolgicos
graves impusieron la necesidad de sintetizar nuevas drogas mas
seguras.
 EPIDEMIOLOGA
Se ha modificado ampliamente en los ltimos 10 aos debido a la
incorporacin de los IRSS.
Hasta 1993 eran los principales agentes relacionados con intoxicaciones
fatales en EEUU.(AAPCC).
Los ATC representan la 2medicacin psicotrpica ms frecuentemente
prescripta entre nios en edad preescolar.
Es la intoxicacin ms letal por ingestin accidental en nios.(1 o 2
pldoras pueden ocasionar cuadros graves).
 CLASIFICACIN
Aminas terciarias:
1. Amitriptilina
2. Clomipramina
3. Doxepina
4. Imipramina
-Son metabolizadas a aminas secundarias.
-Ms potentes inhibidores de la recaptacin de serotonina
que de noradrenalina.
 CLASIFICACIN
Aminas secundarias:
1. Desipramina
2. Nortriptilina
3. Protriptilina
-Ms potentes inhibidores de la recaptacin de
noradrenalina.
Estructura tetracclica: maprotriptilina
Dibenzoxapina: Amoxapina
 MECANISMO DE ACCIN

Inhibicin presinptica de la recaptacin de serotonina y/o

noradrenalina

Antagonistas competitivos de los receptores muscarnicos centrales

y perifricos (con diferentes afinidades)

Antagonistas de los receptores perifricos alfa1-adrenrgicos

Inhibicin de canales de sodio: Efecto quinidino simil (IA): prolonga

la fase de despolarizacin ventricular. Ensanchamiento del QRS.
Impiden ingreso de Ca++, disminuyendo la contractilidad
miocrdica
Actan sobre la neurotransmicin Gabargica: disminuye el influjo y
la recaptacin de Cl-,.(efecto antidepresivo y proconvulsivante)
 DIFERENCIAS CON LOS NUEVOS
ANTIDEPRESIVOS

Inhibicin no selectiva de neurotransmisores.

Mayor incidencia de efectos adversos
ndice teraputico bajo. 50-300ng/ml
Dosis txica: 10 veces la teraputica
 TOXICOCINTICA
Absorcin rpida y completa tras la administracin oral.
Pico: 2-8 hs luego de la administracin teraputica.
Base dbil
En sobredosis se retarda la absorcin por 2 mecanismos:
1. Efecto anticolinrgico.
2. Ionizacin en el medio cido gstrico
 TOXICOCINTICA

Extenso metabolismo de primer paso

heptico, el cual se satura en sobredosis.
Altamente lipoflicos. Alto VD (15-40 lt/k)
Circulan unidos a la alfa1 glicoprotena
cida
Metabolismo heptico
Circulacin Enteroheptica
 CARDIOTOXICIDAD
Bloqueo de los canales rpidos de NA+(efecto quinidino-
simil) enlentece la fase 0 del potencial de accin,
disminuye la contractilidad miocrdica (disminuye el
ingreso de Ca++). Ensanchamiento del QRS y arritmias.
Prolongacin del intervalo QTc. Manifestacin poco
frecuente de toxicidad aguda. Puede desencadenar una
torzada de puntas.
El bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos provoca
vasodilatacin e hTA, agravada por la disminucin de la
contractilidad miocrdica.
 NEUROTOXICIDAD

Efecto anticolinrgico.
Alteracin de la conductancia al Cl- del rGABA.
Bloqueo de los canales rpidos de NA+.
Aumento de las concentraciones de monoaminas
Propiedades antidopaminrgicas.
 ALGUNAS CONSIDERACIONES
La progresin del cuadro es impredecible, pero
puede ser rpida.
Los sntomas van desde mnimos efectos
anticolinrgicos hasta manifestaciones graves de
neuro y cardiotoxicidad.
Dosis 10 veces superiores a las teraputicas causan
toxicidad
 INTOXICACIN AGUDA
Manifestaciones cardiovasculares:
-Principales responsables de la morbimortalidad.
-Retraso en la conduccin: prolongacin del QRS, QTc, BRD (tanto con
dosis txicas como teraputicas).
-Bloqueos de 1 y 3 son raros.
-Taquicardia sinusal (la arritmia ms frecuente)
-Taquicardia ventricular 4%(la ms letal). Se manifiesta en pacientes con
QRS ensanchado, hta, acidosis, hipertermia, convulsiones.
-Torsada de puntas es rara.
-La hipotensin refractaria es la causa ms comn de muerte
 ATC-INTOXICACIN AGUDA
Manifestaciones en el SNC:
-Convulsiones generalizadas (4%), ocurren dentro de
las 2 hs de la ingesta y tiene buena respuesta al tto
Factores de riesgo: tratamiento crnico con ATC, TEC,
abstinencia a drogas antecedentes de
convulsiones.
-Alteracin del estado mental: delirio, alucinaciones,
conducta psictica, depresin del SNC.
-Extrapiramidalismo, mioclonas.
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Efectos anticolinrgicos
Complicaciones pulmonares:
-Injuria pulmonar aguda Mortalidad temprana
-SDRA
-Neumonitis aspirativa mortalidad tarda (1 a 2 das )
Toxicidad gastrointestinal:
-Isquemia
-Pseudobstruccin
-Pancreatitis
 TOXICIDAD CRNICA
Generalmente pasa desapercibida

Las manifestaciones ms frecuentes:

-Taquicardia sinusal
-Sedacin

Casos de muerte sbita en nios. Se sugiere discontinuar el

tratamiento si el QTc supera los 450 mseg
 DIAGNSTICO

Clnico
Interrogatorio
Determinaciones sricas: no se correlacionan con la
clnica, de limitada utilidad en sobredosis aguda.
Concentraciones>1000ng/ml son observadas en pacientes
con toxicidad severa.
ECG
Triage
 INDICADORES DE SOBREDOSIS

Alteracin del ECG.

QRS> 160 ms. Indicador ms sensible de sobredosis grave
Arritmias complejas, Prolongacin del QRS, alteraciones del
QRS
En sobredosis aguda 30% desarroll convulsiones con
QRS>100 ms
50% con QRS > 160 ms desarroll arritmias
Ninguno desarroll arritmias convulsiones manteniendo
QRS < 100 ms
 TRATAMIENTO

A- B- C
Monitoreo cardaco contnuo
Evaluar co-ingesta
Decontaminacin GI rpida y agresiva
LG: puede realizarse hasta 12 horas despus
de la ingestin, aprovechando el retraso del
vaciamiento gstrico) + CA seriado.
 BICARBONATO-INDICACIONES

Evidencias electrocardiogrficas de retraso de la conduccin

-QRS >100 mseg
-R en avr > o = 3mm
-BRD nuevo
-Taquicardia con QRS ancho
Hipotensin (controvertido)

Es imperativo iniciar alcalinizacin hasta que se excluya la

intoxicacin por ATC debido al riesgo de rpido deterioro clnico
 BICARBONATO DE SODIO
- Dosis: 1-2 meq/k EV en bolo cada 3-5 min hasta revertir la anormalidad
o hasta que el pH srico sea 7,55. Infusin continua?
- GoldfranK mantener la alcalinizacin hasta la mejoria clnica, an
cuando persistan trastornos en el ECG.
- Controversia respecto del mecanismo exacto de su eficacia
- Carga de sodio con alcalinizacin del medio
- La alcalinizacin del medio aumenta el porcentaje de unin del ATC a
las protenas plasmticas, disminuyendo en biofase.
- La carga de Na+ aumenta la entrada del mismo a travs de los
canales rpidos, mejorando la conduccin.
 TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
Bicarbonato de sodio: En caso de taquicardia con QRS ancho y
taquicardia ventricular. Monitoreo del EAB
Si el pte. est intubado hiperventilar con ARM
Antiarrtmicos clase IA y IC Contraindicados por efecto quinidino-smil
Antiarrtmicos clase III contraindicados por prolongacin del QTc.
Correccin de la acidosis, hipoxia e hipotensin arterial.
Considerar:
- Lidocana 1-2 mg/k EV lento
- Sulfato de Mg++ 25-50 mg/k EV lento en FV refractaria.
- Solucin salina hipertnica, en casos de hTA refractaria, taquicardia
con QRS ancho y/o disritmias.
 TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIN

Causa ms comn de muerte

Expansin con solucin salina isotnica 30 ml/k

Bicarbonato de Na+ hipertnico
Inotrpicos (noradrenalina de eleccin por ser
una amina de accin directa).
Medidas de soporte extracorporeo.
 TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES

1 Lnea: benzodiazepinas
2Lnea: barbitricos/propofol
En caso de convulsiones refractarias: bloqueo
neuromuscular, anestesia y monitoreo EEG contnuo.

LA FENITONA EST CONTRAINDICADA POR CARECER

DE BENEFICIO CLNICO Y AUNMENTAR LA
CARDIOTOXICIDAD
 CRITERIOS DE INTERNACIN

Todos los pacientes con ingesta conocida o sospechada de

ATC deben permanecer como mnimo 6 hs en observacin
con monitoreo cardaco.
Aquellos que desarrollen: convulsiones, arritmias, QRS >100
mseg, alteracin del estado mental, depresin respiratoria o
hipotensin tienen alta probabilidad complicaciones.
Deben ser internados en UCI.
Pacientes que persistan con taquicardia sinusal o QTc >480
mseg luego de 6 hs deben permanecer internados al menos
24 hs. Alta luego de 24hs de permanecer asintomticos.
 NEUROLPTICOS
Efectos antipsicticos Clasificacin

1) Butirofenonas Haloperidol

2) Fenotiazinas Clorpromacina

3) Dibenzodiacepinas Clozapina

4) Benzisoxasole Risperidona
 TOXICOCINTICA
Buena absorcin va I.M. (Nunca dar haloperidol I.V. )

Alto volumen de distribucin y ligadura proteica

Biotransformacin heptica (metabolitos activos Fenotiazinas)

Circulacin enteroheptica

Vida media variable pero prolongada

 TOXICODINAMIA Y
MANIFESTACIONES CLNICAS
1) Bloqueo Alfa 1 ?

2) Bloqueo Histaminrgico?

3) Bloqueo Muscarnico?

4) Bloqueo Dopaminrgico (DA2) ?

 TOXICODINAMIA Y
MANIFESTACIONES CLNICAS
1) Hipotensin ortostica

2) Sedacin

3) Sndrome Anticolinrgico

4) A) Va negroestriada Extrapiramidalismo
B) Zona gatillo Antiemtico
c) Va mesolmbica Antipsictico
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Cardiovascular Trastornos de conduccin > toxicidad TIORIDAZINA

Respiratorio Posibilidad de aspiracin. EAP.

Digestivo leo

Genitourinario Retencin urinaria

Termorregulacin Hipotermia
 OTRAS MANIFESTACIONES DE
RELEVANCIA
DISTONAS Crisis oculgiras, movimiento coreoatetsicos, espasmos
de los msculos de la lengua Tratamiento Biperideno +
Diazepam

PARKINSONISMO Tratamiento Trihexifenidilo

DISKINESIA Movimientos incoordinados bucolinguofaciales

ACATISIA Movimientos constantes estereotipados a predominio de

MMII
 SNDROME NEUROLPTICO
MALIGNO
Conjunto de signos y sntomas de carcter idiosincrtico
asociado al consumo de neurolpticos que cursa con
rigidez extrema y aumento de la temperatura

Se altera el sensorio pudiendo llegar la coma

La rigidez extrema lleva a la rabdomilisis IRA

SNDROME NEUROLPTICO
MALIGNO
 COMPLICACIONES - SNM

Tratamiento DANTROLENO BROMOCRIPTINA

LITIO
 Psicofrmaco de estructura qumica ms simple

Se encuentra distribuido en la naturaleza en forma de sales

Comportamiento qumico similar a K+ y al Na+

 TOXICOCINTICA

Se administra va oral
Su biodisponibilidad es del 100%
Pico plasmtico a los 30-60 minutos
Vida media de 18 a 24 hors
No se metaboliza
No se une a prote{inas
Se reabsorbe a nivel del TCP (80%) Compite con
el sodio
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Podemos hablar de tres casos: agudo, agudo

en crnico, crnico
Intoxicacin aguda 1,5 a 2,5 meq/l Leve
// 2,5 a 3,5 Moderada // > 3,5 Grave
 EVENTOS AGUDOS
En primer lugar GI Nuseas, vmitos y diarrea
Cambios en el ECG prolonga QT, aplanamiento o
inversin de la onda T
Hipotensin + Bradicardia Sncope
Insuficiencia Renal
SNC Alteracin del sensorio; confusin; prdida de
conciencia y coma
Mialgias + Debilidad transitoria
 CRONICIDAD
Primero aparecen SNTOMAS NEUROLGICOS

TEMBLOR HIPERREFLEXIA FASCICULACIONES MOVIMENTOS

COREOATETSICOS DISARTRIA ATAXIA - NISTAGMUS

SILENT

Sndrome de Neurotoxicidad Irreversible mediada por Litio

Sntomas neurolgicos (> cerebelosos) que persisten por ms de 2 meses
luego del final del consumo de la droga
 OTRAS MANIFESTACIONES
Diabetes inspida nefrognica
Nefropata tubulointersticial
Endcrino Ms frecuente Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
RESUMIENDO LA CLNICA
 DIAGNSTICO Y ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Antecedentes + Clnica del paciente
Litemia No correlaciona con la clnica
del paciente
 INDICACIONES DE HEMODILISIS
Pensar en 3 grupos de pacientes:
- Manifestaciones neurotxicas severas; alteracin
del estado mental
- Pacientes con falla renal no pueden eliminar la
sobrecarga de litio
- Pacientes que no pueden manejar terapia con
sodio o sobrecarga de volumen ICC

Entonces hemodializa si se presentan

Litemias > 4 meq/Litro an sin sntomas
Litemias > 2,5 meq/Litro en los casos mencionados
 TRATAMIENTO

Decontaminacin
Irrigacin Intestinal Total

Correcin a partir del

ionograma y balance
hdrico

Hemodilsis?
 PARA TERMINAR
1 de cada 4 personas padece una enfermedad mental a lo largo
de su vida

Un bajo porcentaje consulta en los servicios de salud mental

En la esquizofrenia y los trastornos afectivos, aumenta la tasa de

suicidio

El estigma social constituye uno de los obstculos ms

importantes en el xito del tratamiento y recuperacin
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIN!