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Exames complementares em Nefrologia

2014 Prof Eduardo Coelho Disciplina de Nefrologia Depto Clínica Médica FMRP-USP
2014
Prof Eduardo Coelho
Disciplina de Nefrologia
Depto Clínica Médica
FMRP-USP

Introdução para o 3º ano médico

Função Renal

F unção Renal  Filtração glomerular  Eliminação de produtos nitrogenados  Eritropoiese  Regulação

Filtração glomerular

Eliminação de produtos nitrogenados

glomerular  Eliminação de produtos nitrogenados  Eritropoiese  Regulação do cálcio/fósforo 

Eritropoiese

Regulação do cálcio/fósforo

Regulação do volume extracelular

Controle da pressão arterial

Regulação do balanço de potássio

Regulação da tonicidade do meio interno

Equilíbrio ácido/base

Filtração glomerular

F iltração glomerular Idéia de função global do rim Medida do volume de plasma filtrado por

Idéia de função global do rim Medida do volume de plasma filtrado por minuto. Cerca de 20% do sangue que chega aos rins é filtrado (FRP= ~600 ml/min) . Valores normais: 90-120 ml de filtrado por minuto por 1.73m2 de área de superfície corporal.

.  Valores normais: 90-120 ml de filtrado por minuto por 1.73m2 de área de superfície

.  Valores normais: 90-120 ml de filtrado por minuto por 1.73m2 de área de superfície

Como a TFG é medida?

Como a T FG é medida?  Conceito de clearance  Substância filtrada livremente pelo glomérulo

Conceito de clearance

Substância filtrada livremente pelo glomérulo

TFG = V.Ux/Px
TFG = V.Ux/Px

Não reabsorvida ou secretada massa filtrada = massa excretada na urina

TFG .Px = V.Ux, onde V=fluxo urinário (ml/min)
TFG .Px = V.Ux, onde V=fluxo urinário (ml/min)

Filtração Glomerular

F iltração G lomerular FSR Membrana TFG Filtração A. A. Eferente Aferent e Fluxo urinário (ml/min)
FSR Membrana TFG Filtração A. A. Eferente Aferent e Fluxo urinário (ml/min)
FSR
Membrana
TFG
Filtração
A.
A.
Eferente
Aferent
e
Fluxo
urinário
(ml/min)

Usos clínicos da medida do clearance

U sos clínicos da medida do clearance • Detecção de doença renal • A valiação da

Detecção de doença renal

da medida do clearance • Detecção de doença renal • A valiação da progressão das doenças

Avaliação da progressão das doenças renais

Avaliação do início da terapêutica (diálise ou transplante renal)

Avaliação para ajuste da posologia de medicamentos de excreção renal

Classificação da Insuficiência Renal Crônica

Classificação da Insuficiência Renal Crônica
Classificação da Insuficiência Renal Crônica

Qual substância é usada na prática clínica para medida do Clearance (TFG)?

a) Inulina b) Aspirina c) Gelatina d) Creatinina e) Insulina
a) Inulina
b) Aspirina
c) Gelatina
d) Creatinina
e) Insulina

Creatinina

Creatinina  Vantagens  Detecção bioquímica simples e barata.  Produção endógena é constante em um

Vantagens

Detecção bioquímica simples e barata.

 Vantagens  Detecção bioquímica simples e barata.  Produção endógena é constante em um mesmo

Produção endógena é constante em um mesmo indivíduo: metabolismo da creatina pelo músculo.

Inconvenientes

Variações na produção (Desnutrição ou perda de massa muscular, envelhecimento)

Cromógenos urinários

Retenção ou perda urinária

Secreção tubular (mais elevada na IRC)

Fator de erro

Exemplos

Fator de erro Exemplos Concentração sérica de creatinina não se encontra em estado de equilíbrio Interferência

Concentração sérica de creatinina não se encontra em estado de equilíbrio Interferência na geração de creatinina

Lesão Renal Aguda

Raça negra

Extremos de massa muscular

Amputação de membros

Doenças com perda de massa muscular (HIV, neoplasias, cirrose hepática, sarcopenia, etc) Dietas ricas em
Doenças com perda de massa muscular
(HIV, neoplasias, cirrose hepática,
sarcopenia, etc)
Dietas ricas em carne cozida.
Uso de suplementos proteicos ou a base
de creatinina.
Uso de medicamentos (fenofibrato,
cimetidina, trimetropina).
Doença renal crônica avançada
Diálise
Uso de antibiótico oral (inibição da
creatininase intestinal)
Antibióticos beta-lactâmicos
Bilirrubinas, cetonas, hiperglicemia (mais
relevante para metodologia de Jaffé)

Aumento ou redução da secreção tubular de creatinina

Fatores que afetam a eliminação não renal de creatinina

Interferência na metodologia analítica

Influência da massa muscular sobre a [Creat]pl

Influência da massa muscular sobre a [Creat]pl M assa M uscular Aumentada M a s s

Massa Muscular Aumentada Massa

Massa

Muscular

Massa

Muscular

Muscular

M a s s a M assa M uscular M assa M uscular Muscular Normal Normal

Normal

Normal Reduzida Rim Rim Rim Insuficiente Normal Insuficiente
Normal
Reduzida
Rim
Rim
Rim
Insuficiente
Normal
Insuficiente
Reduzida Rim Rim Rim Insuficiente Normal Insuficiente Síntese Creatinina Conteúdo Plasmático Excreção

Síntese

Creatinina

Conteúdo

Plasmático

Excreção

Renal

Rim

Normal

Posso inferir a TFG pela medida da creatinina plasmática?

Posso inferir a T FG pela medida da creatinina plasmática? 150 homem 35 anos, 70 Kg
150 homem 35 anos, 70 Kg homem 75 anos, 70 Kg mulher 75 anos, 50Kg
150
homem 35 anos, 70 Kg
homem 75 anos, 70 Kg
mulher 75 anos, 50Kg
90
60
30
15
0
0,6
1,3
2
4
6
8
Creatinina (mg/dL)
RFG (mL/min/1,73m 2 )

Clearance – Cálculo teórico

Clearance – Cálculo teórico  Fórmulas matemáticas para cálculo Clearance creatinina (Cockcroft e Gault, 1976)

Fórmulas matemáticas para cálculo Clearance creatinina (Cockcroft e Gault,

para cálculo Clearance creatinina (Cockcroft e Gault, 1976)  Cálculo baseado no peso ideal do paciente

1976)

Cálculo baseado no peso ideal do paciente (massa muscular),no metabolismo muscular (idade e gênero) e na medida da creatinina endógena.

Cromógenos plasmáticos e secreção tubular.

Hiperestima clearance em obesos e pacientes edemaciados

Creatinina Plasmática permite inferir clearance

Creatinina Plasmática permite inferir clearance  Clearance Teórico: X 0.85 para mulheres TFG = (140 -

Clearance Teórico:

X 0.85 para mulheres
X 0.85 para mulheres
TFG = (140 - Idade) x Peso (Kg) -------------------------------------- 72 X [creatinina]plasma
TFG = (140 - Idade) x Peso (Kg)
--------------------------------------
72 X [creatinina]plasma

Problemas:

Uso da creatinina como marcador de TFG Peso do paciente

Problemas com uso das Fórmulas

Post Grad Med J 1988;64:204-208

com uso das F órmulas Post G rad M ed J 1988;64:204-208  Fórmulas somente podem

Fórmulas somente podem ser aplicadas em estado de equilibrio da creatinina. Não servem para cálculos de TFG em IRA

da creatinina. Não servem para cálculos de TFG em IR A  Função renal tem que

Função renal tem que estar estável por pelo menos 4 dias

Dietas ricas em proteínas podem afetar agudamente a geração de creatinina Após consumo de um “bifão” pode haver até 80% de aumento da creatinina basal. Colher creatinina em jejum!

Exercícios físicos podem aumenta a creatinina em 14%

Pacientes com edema, desnutrição proteica, doença hepática ou doença grave ou gravidez alteram a creatinina plasma

Alguns medicamentos podem inibir secreção tubular, afetando creat plasmática (ex sulfas)

Novas fórmulas http://mdrd.com/

Novas fórmulas http://mdrd.com/ CKD-EPI 2009 creatinina (CKD-EPI c r e a t ) eRFG=141 x min(Creat/κ,1)

CKD-EPI 2009 creatinina (CKD-EPI creat ) eRFG=141 x min(Creat/κ,1) α x max(Creat/ κ,1) -1,209 x 0,993 Idade x 1,018 (se mulher) x1,159 (se negro) κ= 0,7 se mulher ou 0,9 se homem α=-0,329 se mulher ou -0,411 se homem

ou 0,9 se homem α=-0,329 se mulher ou -0,411 se homem  Equação do estudo M

Equação do estudo MDRD eRFG= 186 x (CrS) -1,154 x (Idade) -0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro)

Calculadoras eletrônicas/Apps

Calculadoras eletrônicas/Apps
Calculadoras eletrônicas/Apps

Propedêutica Renal - Filtração

Propedêutica Renal - F iltração  Uréia (Richard Bright, 1827)  produção variável com dieta proteica

Uréia (Richard Bright, 1827)

Renal - F iltração  Uréia (Richard Bright, 1827)  produção variável com dieta proteica 

produção variável com dieta proteica

reabsorção variável (Túbulo coletor:

relacionada com HAD) HAD = TcH2O = reabsorção de uréia

Concentração plasmática variável com:

Doenças hepáticas, sangramentos intestinais (amônia), drogas, bilirrubinas, ácido úrico e hiperlipemia.

Uso clínico da quantificação da uréia

U so clínico da quantificação da uréia Idéia: com redução da TFG renal há acúmulo de

Idéia: com redução da TFG renal há acúmulo de substâncias nitrogenadas no plasma

há acúmulo de substâncias nitrogenadas no plasma  Uréia = marcador de retenção nitrogenada.  Valor

Uréia = marcador de retenção nitrogenada. Valor normal = < 50 mg/dl em plasma. Correlaciona-se com a clínica de falência renal (uremia) geralmente com valores acima de 200 mg/dl.

Outros métodos disponíveis para aferição da TFG

O utros métodos disponíveis para aferição da T FG  5 1 Cr- EDT A ,

51 Cr- EDTA, 125 I-Iotalamato, 99m Tc- DTPA, 99m Tc-MAG 3,

9 9 m Tc- DTP A , 9 9 m Tc-M A G 3 , 

Cistatina C

Proteina livremente filtrada

Produzida constantemente (inibidor de cisteína-proteases)

Correlação linear com a TFG.

Moral da História - 1

M oral da História - 1  A Taxa de filtração glomerular dá uma idéia da

A Taxa de filtração glomerular dá uma idéia da função global dos rins

glomerular dá uma idéia da função global dos rins  A TFG pode ser inferida através

A TFG pode ser inferida através das dosagem plasmática de creatinina.

A variação da creatinina no plasma não está relacionada de forma linear com a TFG. Deve- se calcular o clearance teórico para se ter uma idéia mais precisa da função renal de um dado indivíduo: TFG= (140 – idade) x peso/72 x creat (x 0.85 U) Uréia é um marcador útil para dimensionar o grau de retenção nitrogenada.

Nefroteste

Ze Mane, 22 anos, pratica halterofilismo e consome regularmente dietas hiperproteicas para aumentar sua massa muscular. Em um exame regular de rotina, sua creatinina foi dosada em 1,6mg/dL. O valor normal do exame, segundo o laboratório, varia de 0,6 a 1,3 mg/dL. O peso do “atleta” foi de 102 Kg. Assim podemos concluir

do exame, segundo o laboratório, varia de 0,6 a 1,3 mg/dL. O peso do “atleta” foi

A) Jose tem IRC

 A ) Jose tem IRC  B) O valor de creatinina elevado denota uma alteração

B) O valor de creatinina elevado denota uma alteração da função renal que pode ser por rabdomiólise

C) Deve ser pedido uma quantificação de clearance de creatinina

D) José tem função renal normal

(140-22) x 102/1,6 x 72 = 104 mL/min/1,73

 (140-22) x 102/1,6 x 72 = 104 mL/min/1,73 m2  = Função renal normal. 

m2

= Função renal normal.

Ter doença renal não depende só da TFG.

Avaliação da Função Renal

Avaliação da F unção Renal  A valiação  Quantitativa = clearance de creatinina  Qualitativa

Avaliação

Avaliação da F unção Renal  A valiação  Quantitativa = clearance de creatinina  Qualitativa

Quantitativa = clearance de creatinina

Qualitativa = natureza da composição da urina

Composição da membrana de filtração glomerular (fluído tubular tem baixa concentração de proteínas) Função tubular (secreção e reabsorção tubular)

U rina Rotina Gérard Dou, Mulher hidróptica, Louvre, Paris.

Urina

Rotina

Gérard Dou, Mulher hidróptica, Louvre, Paris.

Urina rotina

U rina rotina  A valiação Bioquímica  Feita com tira reagente que detecta: Densidade, Glicose,

Avaliação Bioquímica

U rina rotina  A valiação Bioquímica  Feita com tira reagente que detecta: Densidade, Glicose,

Feita com tira reagente que detecta:

Densidade, Glicose, Substâncias redutoras, pH, presença de albumina (acima de 150 mg/dl), presença de hemácias e hemoglobina, bilirrubina, leucócitos e nitrito.

Avaliação microscópica (sedimentos)

Hemácias (forma), leucócitos (agrupados ou não), bactérias, cilindros e cristais.

Avaliação bioquímica

Avaliação bioquímica  Glicose (positivo acima de 180 mg/dl plasma). Qualitativo (+/++++)  Proteínas:

Glicose (positivo acima de 180 mg/dl plasma). Qualitativo (+/++++)

(positivo acima de 180 mg/dl plasma). Qualitativo (+/++++)  Proteínas: Reação específica para albumina:

Proteínas: Reação específica para albumina:

traços a ++++. (acima de 150 mg/24hs).

Nitrito: Na urina há nitrato, que pode ser convertido a nitrito na presença de bactérias.

Hemoglobina: Reação para detectar peroxidase:

hemácias, Hb, Mb +/++++.

Leucócitos: Detecta mieloperoxidase: +/++++

Avaliação bioquímica -UR

Avaliação bioquímica - U R  pH : pH urinário é ácido (~5). Varia com a

pH: pH urinário é ácido (~5). Varia com a dieta (consumo de proteínas)

é ácido (~5). Varia com a dieta (consumo de proteínas)  Densidade: Correlaciona-se com osmolaridade

Densidade: Correlaciona-se com osmolaridade plasmática. Capacidade de concentrar urina está preservada se

densidade>1018.

Se houver proteinúria ou glicosúria, a densidade não se correlaciona com a osmolaridade urinária.

1500 1250 1000 750 500 250 0 1000 1005 1010 1015 1020 1025 1030 1035
1500
1250
1000
750
500
250
0
1000
1005
1010
1015
1020
1025
1030
1035
Densidade Urinária
Osmolaridade (mOsm)

Urina Rotina – Análise sedimento urinário

U rina Rotina – Análise sedimento urinário  Hemácias : < 2-4 por campo.  Leucócitos

Hemácias: < 2-4 por campo.

sedimento urinário  Hemácias : < 2-4 por campo.  Leucócitos : < 10 por campos,

Leucócitos: < 10 por campos, sem agrupamentos

Cilíndros: Hialinos (proteínas), hemáticos (glomerulonefrite) ou granulosos (células).

Cristais: Urato, fosfato, oxalato etc…

Hematúria Diagnóstico Diferencial

Hematúria Diagnóstico Diferencial  Dismorfismo eritrocitário  A nálise do sedimento urinário em microscópio

Dismorfismo eritrocitário

Diagnóstico Diferencial  Dismorfismo eritrocitário  A nálise do sedimento urinário em microscópio de

Análise do sedimento urinário em microscópio de contraste de fase

Objectivo: Analisar a forma das hemácias

Hematúria glomerular:

acima de 70% de hemácias dismórficas (deformadas). 5% acantócitos

Dismorfismo eritrocitário

Dismorfismo eritrocitário hemácias hemácias isomórficas dismórficas
hemácias hemácias isomórficas dismórficas
hemácias
hemácias
isomórficas
dismórficas

HEMATÚRIA GLOMERULAR E ACANTÓCITOS

HEMATÚRIA GLO MERU L AR E ACANTÓCIT OS

Cilindros

Cilindros Hialinos Granulosos Hemáticos
Cilindros Hialinos Granulosos Hemáticos

Hialinos

Granulosos Hemáticos
Granulosos
Hemáticos

Cristais

Cristais Oxalato de cálcio C i s t i n a Urato Estruvita (fosfato magnésio amônio)

Oxalato de cálcio

Cistina

Urato Estruvita (fosfato magnésio amônio)
Urato
Estruvita
(fosfato
magnésio
amônio)

Urina Rotina: Uso Clínico

U rina Rotina: U so Clínico  Exame barato e de simples execução (fita custa cerca

Exame barato e de simples execução (fita custa cerca de R$ 0,50!)

e de simples execução (fita custa cerca de R$ 0,50!)  Fornece pistas importantes em doenças

Fornece pistas importantes em doenças glomerulares, infecções do trato urinário, litíase, neoplasia de bexiga, mieloma múltiplo e outras doenças renais.

Lembre-se: Muitas doenças renais são assintomáticas e a Urina Rotina pode fornecer sinal de alerta.

Simerville et al, 2005
Simerville et al, 2005

Qual o significado da proteinúria e como ela é formada?

Q ual o significado da proteinúria e como ela é formada?
~1 g/dia <150 mg/dia
~1 g/dia
<150 mg/dia

Proteínas presentes na urina normal

Origem plasmática Albumina IgG IgA (secret) Cadeia leve ( k e l ) b 2
Origem plasmática
Albumina
IgG
IgA (secret)
Cadeia leve ( k e l )
b 2 -microglobulina
Outras
Subtotal
m g/min
mg/d
%
8
12
15%
2
3
0,7
1
5,4%
2,6
3,7
4,6%
0,8
0,12
<0,2%
13,8
~20
25%
27,5
40
50%
Origem não plasmática
Tamm-Horsfall
28
40
~50%
Outras
< 0,7
1
< 1%
Subtotal
28 m g/min (40 mg/d)
~50%
TOTAL
+ 55 mg/min (80 mg/d)
100%

Normal

Albumina,

uromucoide

< 0.15

Perda de

Carga

Albumina,

transferrina

Lesão MFG

Disfunção

Tubular

Sobrecarga

Urina Albumina Cadeia B 2 transferrina microglob. leve IgG albumina Albumina 0.15-20 0.15-20 0.15-3 0.5-5
Urina
Albumina
Cadeia
B 2
transferrina
microglob.
leve
IgG
albumina
Albumina
0.15-20
0.15-20
0.15-3
0.5-5

Avaliação da Proteinúria

Tira reagente de urina rotina

Avaliação da Proteinúria Tira reagente de urina rotina  Detecta albumina  Normalidade: “traços” (<
Avaliação da Proteinúria Tira reagente de urina rotina  Detecta albumina  Normalidade: “traços” (<

Detecta albumina

Normalidade: “traços” (< 300mg/d) em urina concentrada (densidade > 1020)

Indicação: pesquisa de rotina

Falso-positivo: urina alcalina (pH > 8,0) ou urina muito concentrada (densidade > 1025)

Avaliação da Proteinúria Proteinúria de 24 horas

Avaliação da Proteinúria Proteinúria de 24 horas  Normalidade: < 150 mg/ 24 h  Indicação:
Avaliação da Proteinúria Proteinúria de 24 horas  Normalidade: < 150 mg/ 24 h  Indicação:

Normalidade: < 150 mg/ 24 h

Indicação: quantificação

Falso-positivo: urina alcalina (pH > 8,0) ou urina muito concentrada (densidade > 1025)

Observação: Deve-se fazer coletas seriadas

Substituído por relação proteína/creatinina

(>30mg/g)

Avaliação da Proteinúria Microalbuminúria

Avaliação da Proteinúria M icroalbuminúria Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr   A mostra
Avaliação da Proteinúria M icroalbuminúria Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr   A mostra

Ualbumina / Ucreatinina: < 30 mg/g Cr

Amostra 24 h: < 20 ug/min ou < 30 mg/24 h

Indicação: risco de nefropatia diabética e risco de doença cardiovascular

Propedêutica Renal - Manutenção da composição do “meio interior”

- M anutenção da composição do “meio interior”  Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio e fosfatos

Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio e fosfatos (FeNa + , Clearance fósforo)

cálcio e fosfatos (FeNa + , Clearance fósforo)  Equilíbrio ácido-base (gasometria)  Tonicidade

Equilíbrio ácido-base (gasometria)

Tonicidade (prova de concentração urinária)

Conclusão

Conclusão  A medida da TFG permite avaliar quantitativamente a função renal.  A análise da

A medida da TFG permite avaliar quantitativamente a função renal.

da TFG permite avaliar quantitativamente a função renal.  A análise da urina, através da urina

A análise da urina, através da urina rotina, permite avaliar parcialmente alguns aspectos qualitativos e detectar proteinúria, hematúria e capacidade de concentração urinária

Proteinuria = mg proteinuria /g creatinina Risco de progressão para DRC Kdigo 2013 baixo moderado
Proteinuria = mg proteinuria /g creatinina
Risco de progressão para DRC
Kdigo 2013
baixo
moderado
alto
muito alto

Muito Obrigado

M uito O brigado