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El asma es una enfermedad crnica que re- de vas areas. Enfatizar necesidad de un tra-
quiere tratamiento permanente y que con un ma- tamiento permanente y prolongado.
nejo apropiado, oportuno y controlado permitir c. La tcnica de uso de los inhaladores, desta-
al paciente llevar una vida normal o cercana a lo cando que el beneficio que se obtenga depen-
normal. de, en gran medida, de su correcta utiliza-
cin.
Objetivos generales del tratamiento: d. Una buena comunicacin mdico-paciente, que
Lograr y mantener la mejora de los sntomas satisfaga sus dudas, lo que es clave para au-
Prevenir las exacerbaciones (desde las de in- mentar la adherencia al tratamiento.
tensidad leve al ataque de asma). e. Un plan escrito de auto-manejo teraputico,
Mantener la funcin pulmonar, medida por lo que ha demostrado reducir la morbilidad
PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad en adultos, al explicar la evolucin de la en-
que sea posible. fermedad y la posibilidad de exacerbaciones,
Permitir realizar actividades normales de la sealando cules son las seales de alarma
vida diaria, incluyendo el ejercicio. que requieren una consulta de urgencia.
Evitar los efectos adversos de los medica-
mentos. 2. Evaluar la severidad, utilizando el esque-
Prevenir el desarrollo de una obstruccin irre- ma adjunto basado en la categora de sntomas,
versible de la va area. resultados de la medicin de funcin pulmonar
Prevenir las muertes por Asma. y la teraputica que el paciente ha estado reci-
biendo (Tabla 1).
Para lograr estos objetivos, hay que realizar
cuatro acciones fundamentales, interrelacionadas, 3. Reconocer los factores desencadenantes
lo que requiere disponer de instructivos escritos. especficos e inespecficos que causan y desen-
cadenan los sntomas planificando la forma de
1. Educar al paciente, sobre: controlarlos.
a. El tratamiento no farmacolgico del asma,
que incluye profilaxis primaria, secundaria y 4. Establecer un seguimiento controlado
terciaria con control ambiental. peridico, reevaluando severidad, uso de inha-
b. La importancia y racionalidad del tratamiento ladores, co-morbilidad agravante como rinosi-
farmacolgico, explicando el por qu deben nusitis, reflujo gastroesofgico, hipersensibilidad
emplearse medicamentos de alivio del bronco- al cido acetil saliclico y AINES y patologas
espasmo y controladores de la inflamacin asociadas (cardiolgica, endocrina u otras).
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Cul es la frecuencia adecuada para admi- Tabla 3. Efectos Adversos de los Corticoides
nistrar los CI? Sistmicos
Los CI se usan inicialmente 2 veces al da,
(nivel de evidencia A) y segn sea su potencia y 1. Diabetes mellitus
si se ha controlado el asma, pueden indicarse
2. Hipertensin arterial
una vez al da (nivel de evidencia A).
3. Supresin suprarrenal
Modo de administracin de los CI 4. Osteoporosis
Actualmente se dispone para los pacientes
5. Glaucoma
adultos de:
Inhaladores de dosis medida (IDM) que de- 6. Cataratas
ben ser usados respirando con flujos inspi- 7. Adelgazamiento de la piel
ratorios lentos y profundos, con retencin
mnima de 10 segundos, y dejando pasar al 8. Sndrome de Cushing
menos 1 minuto antes de repetir la siguiente
dosis, para permitir la reposicin del llenado
de la vlvula.
Inhaladores de polvo seco (IPS): Diskus, Los corticoides inyectables de depsito no
Turbohaler, no requieren de tanta coordina- han demostrado ventajas sobre la terapia corti-
cin ni de flujos inspiratorios altos para dis- coidal oral y sus efectos laterales son incontro-
persar el polvo en partculas pequeas, lo lables por lo que su uso no es recomendable.
que ofrece menor dificultad para los ancianos El mayor problema de los corticoides sistmicos
o pacientes con gran obstruccin bronquial. son sus reacciones adversas (Tabla 3).
Los inhaladores con fluoro-alkano como
propelente, han permitido una mayor y ms 2. 2 agonistas de accin prolongada ( 2 A-
profunda llegada a la va area inferior distal, AP). Salmeterol y Formoterol
adems de no daar la capa de ozono por lo Al uso habitual de 2 agonistas de accin
cual deben preferirse (ver rotulacin HFA en corta se han agregado los 2 agonistas de ac-
el envase). cin prolongada, que son medicamentos con-
troladores y broncodilatadores cuyo efecto dura
Seguridad de los CI 12 horas (Tabla 4), y que ejercen una accin
Los CI con CFC (clorofluorocarbono) se de- aditiva sobre los corticoides inhalados.
positan en un 10-15% en la va inferior desde Cuando los corticoides inhalatorios no logran
donde una pequea parte pasa a la circulacin el control del asma con dosis intermedias de CI,
sistmica. El resto es deglutido y pasa al siste- es aconsejable agregar un 2 A-AP a los CI, ya
ma gastrointestinal, de donde es absorbido a la que mejora los sntomas, la funcin pulmonar y
circulacin general, y es metabolizado parcial- disminuye el uso de salbutamol a demanda. Los
mente en el hgado, quedando un porcentaje en efectos adversos son similares a los 2 A-AC y
la circulacin sistmica. Es fundamental utilizar menores a los observados con la terapia con 2
espaciadores, ya que resuelven el problema de agonistas orales (Tabla 5). No se recomienda su
la falla en la coordinacin necesaria para su uso uso para aliviar los sntomas agudos del asma.
eficiente, mejoran la llegada del aerosol a las
vas areas inferiores, disminuyen el impacto en 3. Antileucotrienos. Son medicamentos ora-
la faringe y reducen la absorcin digestiva y su les, con una mnima accin broncodilatadora y
paso a la circulacin sistmica. una accin anti-inflamatoria leve a moderada,
Dosis menores a 800 g de Beclometasona al siendo inferior a una dosis baja de un esteroide
da, son bastante seguras en adultos para evitar inhalado. Su mayor indicacin sera el asma por
efectos sistmicos, pero producen efectos loca- ejercicio, asma por cido acetil saliclico, asma
les como tos, candidiasis y disfona, que se intermitente, y asmas persistentes leves. En pre-
minimizan con el uso de espaciadores y enjua- escolares de 2 a 5 aos, Montelukast en rela-
gues bucofarngeos post-inhalacin. cin a placebo, ha proporcionado un beneficio
teraputico (nivel de evidencia B). Como terapia
b. Corticoides sistmicos (CS) aditiva, permite ahorrar corticoides inhalatorios
Los CS orales son la etapa final de la terapia o sistmicos en asma persistente moderada y
del asma severa persistente con control insufi- severa pero su accin es inferior a los 2 A-AP
ciente. (nivel de evidencia B). En Chile, se dispone de
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2 A-AP Salmeterol 25 10 20 24 11 12
Formoterol 4,5 3 5 1 1,5 11 12
2 A-AC: 2 agonista de accin corta y rpida. 2 A-AP: 2 agonista de accin prolongada.
dos antileucotrienos: Montelukast (10 mg) 1 vez 2. Anticolinrgicos. Estn disponibles en Chi-
al da y Zafirlukast (10 mg) por 2 veces al da. le, bromuro de ipratropio y tiotropio. Son
broncodilatadores que por va inhalatoria blo-
4. Teofilinas de accin prolongada. Usa- quean la acetilcolina de los nervios colinrgicos,
dos en combinacin con los esteroides inhala- son menos potentes que los 2 A-AC y su co-
torios aportan un leve efecto aditivo (nivel evi- mienzo de accin es ms lento (30-60 minutos).
dencia D), pero deben tomarse en cuenta sus Son tiles como alternativa en pacientes que no
importantes efectos adversos dosis-dependien- toleran los 2 agonistas por sus efectos adver-
tes. Su efecto aditivo es menor que el efecto sos y como terapia aditiva al 2 A-AC en las
aditivo de los 2 agonistas de accin prolongada exacerbaciones graves del asma (nivel evidencia
(nivel de evidencia A). A). No deben administrarse por mascarilla facial
por sus efectos adversos oculares.
5. Otros medicamentos controladores. El
Cromoglicato y el Nedocromil no estn disponi- 3. Teofilina. Se ha discontinuado su uso, por
bles en Chile en este momento y son menos dar niveles sanguneos errticos, por lo cual re-
eficaces que los CI. Los antihistamnicos y el quiere medir sus niveles plasmticos. El nivel
ketotifeno no son tiles en el asma (nivel de ptimo teraputico sin reacciones adversas se
evidencia A). obtiene con 10 g/ml. Puede crear reacciones ad-
versas severas: cardiotxicas (arritmias) e interac-
6. Medicamentos ahorradores de esteroides tuar con otros medicamentos (crisis epilpticas).
y de uso excepcional. Azathioprina, y sales de
oro han sido utilizados pero su beneficio debe 4. Corticoides sistmicos. Pueden ser tam-
ser balanceado con sus efectos colaterales (ni- bin considerados como aliviadores, pero su ini-
vel de evidencia D). cio de accin es muy lenta (4 - 6 h).
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Estrategia del tratamiento farmacolgico en del asma intermitente, han revelado que el 40%
el Asma crnica en fase estable de ellos pasan en un perodo corto de observa-
Para la eleccin de la terapia, se recomienda cin a asmas persistentes (Calhoun et al)1.
un acercamiento escalonado segn nivel de se-
veridad de la afeccin, como se defini en la Criterios de derivacin a un centro especia-
Tabla 1. El comenzar con una dosis alta de lizado
medicacin y luego ajustar la dosis segn su Todo paciente en que el mdico no especia-
resultado, no ha demostrado ventajas sobre el lista no logra alcanzar las metas de control de
inicio empleando una dosis determinada segn la enfermedad.
la severidad del asma (nivel evidencia A). Pacientes de alto riesgo: aquellos que han em-
Los medicamentos que deben emplearse en pleado dos ciclos de corticoides orales en
los distintos niveles de severidad del asma, de ltimo trimestre, han tenido hospitalizacio-
acuerdo con las evidencias presentadas en la nes o consultas frecuentes a servicios de ur-
literatura actual, se resumen en la Tabla 6. gencia por crisis graves en el ao en curso, o
Debe destacarse, que slo el asma intermi- han requerido ventilacin mecnica.
tente no requiere de medicacin controladora, Todos los pacientes con asma persistente mo-
situacin que se est revisando internacional- derada o severa, o con comorbilidad impor-
mente, de acuerdo con la recomendacin de tante (diabetes, hipertensin arterial, cardio-
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms pata coronaria, lcera gastroduodenal, Asper-
precozmente posible, para evitar la remodelacin gilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), Sn-
de las vas areas. Publicaciones recientes han drome de Churg-Strauss, Sinusitis y/o Reflu-
demostrado que el seguimiento por 12 meses jo gastroesofgico (RGE) no controlado).
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d. Identificar el factor causal y/o desencadenante b. Si hay respuesta clnica adecuada y el PEF es
para evitar repeticin del proceso agudo (ni- > a 80% puede continuarse con el 2 agonista
vel de evidencia C). cada 3 4 horas por 24 48 horas.
c. Crisis moderada. Si la respuesta es incom-
c.2 Tratamiento inicial (Figura 2) pleta al tratamiento anterior y el PEF se man-
Consulta privada, consultorio externo, domicilio. tiene entre 60 80% (se considera crisis
a. Crisis leve: 2 agonista de accin corta (A- moderada), agregar Prednisona oral: 40 60
C) con aerocmara: 2 4 inhalaciones cada mg segn peso corporal, y continuar 2
15 20 min hasta un mximo de 3 a 4 agonista-AC. Iniciar administracin de oxge-
aplicaciones en una hora. No hay ventajas del no por naricera (4 litros por minuto).
uso de nebulizaciones (nivel evidencia A). d. Crisis grave. Hay pobre respuesta al 2
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Si el paciente no logra ser controlado en ser- 1. Asma inducido por ejercicio (AIE)
vicio de urgencia, los criterios para hospitalizar- En la mayora de los pacientes, el asma indu-
lo son los siguientes: cido por el ejercicio es la resultante de un con-
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trol pobre del asma, especialmente por no uso o tuales efectos adversos de los medicamentos
insuficiente empleo de los corticoides inhalados. sobre el feto. En varios estudios controlados,
Los medicamentos sealados en la Tabla 8 no se han observado efectos dainos de los 2
dan proteccin contra el AIE, especificndose agonistas y corticoides sobre el feto, y es ms
entre parntesis el nivel de evidencia. probable que no efectuar una terapia adecuada,
producir graves exacerbaciones e hipoxia, que
2. Pacientes con asma por intolerancia al s significarn un mayor riesgo para la madre y
cido acetil-saliclico y AINES el feto.
Hay evidencias tericas que sugieren que los El manejo teraputico de la embarazada con
antagonistas de los receptores de leucotrienos una crisis aguda de asma debe ser el mismo que
son de valor en el tratamiento de estos pa- el de la no embarazada, es decir debe incluir
cientes, pero en general su manejo no debe dosis repetidas de 2 agonistas AC, y la admi-
diferir del tratamiento de los pacientes tole- nistracin precoz de corticoesteroides orales, sin
rantes al acido acetilsaliclico y antiinflama- olvidar el uso de oxgeno para mantener la satu-
torios no esteroidales (AINES). racin arterial de oxihemoglobina sobre 95%.
La medida principal es evitar el consumo de Lo anterior sin embargo, no excluye realizar un
cido acetil-saliclico y AINES. monitoreo fetal continuo.
Los niveles de recomendacin para las dife-
3. Asma y Embarazo rentes terapias empleadas en el manejo del asma
El manejo del asma aguda en la embarazada aguda de la embarazada se presentan en la Tabla
puede verse complicado por el temor a los even- 9.
Corticoides orales.
Los niveles de evidencia sugieren que los esteroides sistmicos no son teratognicos, selos de la manera
habitual cuando estn indicados en las embarazadas con asma severa (C)
Teofilinas y aminofilinas.
Pueden emplearse tanto oral como endovenosamente, pues no producen malformaciones congnitas, pero
deben controlarse los niveles sanguneos (C)
Si se requiere anestesia en el parto, debe preferirse el bloqueo regional a la anestesia general (C)
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estos medicamentos, o en enfermos reacios a Esta nueva terapia inmunolgica, ya est dis-
cumplir un tratamiento sintomtico permanente ponible en U.S.A. con el nombre de Zolair del
y para toda la vida. Laboratorio Novartis, y su mayor inconveniente
es su alto costo. Ha demostrado ser efectiva
Mecanismo de accin de la inmunoterapia para controlar la rinitis y el Asma, pues reduce
Aunque los mecanismos no estn del todo el puntaje de sntomas, el empleo de cortico-
aclarados, varios estudios han sugerido que la esteroides inhalados y los broncodilatadores 2
Inmunoterapia actuara predominantemente des- agonistas de rescate, mejorando la funcin
viando el balance del sistema inmune de las c- pulmonar significativamente.
lulas linfocticas T, de Th2 a Th1, con una pro-
duccin aumentada de interleuquinas IL-12, 3. Vacunas DNA plasmidios y seales inmu-
interfern gama14,15 y una accin antiinflamatoria noestimuladoras (ISS-ODN) proveniente de
relevante de la IL-1016. los plasmidios
Es el procedimiento ms novedoso, pues al
Sistemas alternativos a la inmunoterapia con- acoplar el alergeno provocador de la alergia con
vencional las seales inmunoestimuladoras se obtiene una
1. Inmunoterapia sublingual vacuna DNA especfica, que acta aumentando
Consiste en la aplicacin bajo la lengua de un la produccin de interfern gama, y las ILs-10,
extracto soluble del antgeno, en dosis 20 a 300 12 y 18, provocando una desviacin del sistema
veces ms alta que en la inmunoterapia subcut- inmune desde los linfocitos Th2 (facilitadores de
nea. Se debe dejar permanecer el antgeno en la alergia), a linfocitos Th1, que son capaces de
esa ubicacin por 2 a 3 minutos, al cabo de los frenar la respuesta alergnica hasta por un plazo
cuales debe deglutirse. de 12 meses.
Su empleo es diario y se inicia con un frasco Despus de un largo tiempo de experimenta-
diluido o frasco 1, aumentando la dosis de 1 a 5 cin en animales por el grupo de Raz y cola-
gotas en 5 das, para pasar sucesivamente y boradores en San Diego (USA), recientemente
usando la misma metodologa por los frascos 2, se han iniciado los ensayos teraputicos en se-
3, 4 y 5 que van incrementando la concentra- res humanos, empleando un conjugado de ISS-
cin antignica. Finalmente se llega al frasco 6, ODN y el Amb a 1 (antgeno mayor de la
de mayor concentracin, empleando una gota Ambrosia), con resultados alentadores (estudios
diaria permanentemente por 1 a 2 aos. en Fase III)17,18.
Los diferentes ensayos con este tipo de inmu-
noterapia en rinitis alergica y Asma han demos-
trado que es eficaz (nivel de evidencia A), tiene BIBLIOGRAFA
escasas reacciones adversas locales (inflama- 1.- CALHOUN W. Mild asthma: Is it time for a new
cin leve de boca, lengua, faringe), y no produ- classification? Presentado en AAAI Annual meeting
ce reacciones sistmicas, lo que la hace muy Denver 2003.USA.
atractiva. 2.- NOON L. Prophylactic inoculation against hay fever.
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El papel preponderante de la IgE en las reac-
Allergen Immunotherapy Effective in Asthma? A
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mastocitos, gener la idea de bloquear su capa- Respir Crit Care Med 1995; 151: 969-74.
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han creado anticuerpos monoclonales anti-IgE National Institute of Health. National, Heart, Lung
(Omalizumab), que se administran endoveno- and Blood Institute Revised 2002. Part 4A, page 110.
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y por lo tanto no produce reacciones sistmicas. H, DHIVERT P, CHANEZ et al. Immunotherapy with
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