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Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 151-163

GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y MANEJO DEL ASMA

CAPTULO 2: TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad crnica que re- de vas areas. Enfatizar necesidad de un tra-
quiere tratamiento permanente y que con un ma- tamiento permanente y prolongado.
nejo apropiado, oportuno y controlado permitir c. La tcnica de uso de los inhaladores, desta-
al paciente llevar una vida normal o cercana a lo cando que el beneficio que se obtenga depen-
normal. de, en gran medida, de su correcta utiliza-
cin.
Objetivos generales del tratamiento: d. Una buena comunicacin mdico-paciente, que
Lograr y mantener la mejora de los sntomas satisfaga sus dudas, lo que es clave para au-
Prevenir las exacerbaciones (desde las de in- mentar la adherencia al tratamiento.
tensidad leve al ataque de asma). e. Un plan escrito de auto-manejo teraputico,
Mantener la funcin pulmonar, medida por lo que ha demostrado reducir la morbilidad
PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad en adultos, al explicar la evolucin de la en-
que sea posible. fermedad y la posibilidad de exacerbaciones,
Permitir realizar actividades normales de la sealando cules son las seales de alarma
vida diaria, incluyendo el ejercicio. que requieren una consulta de urgencia.
Evitar los efectos adversos de los medica-
mentos. 2. Evaluar la severidad, utilizando el esque-
Prevenir el desarrollo de una obstruccin irre- ma adjunto basado en la categora de sntomas,
versible de la va area. resultados de la medicin de funcin pulmonar
Prevenir las muertes por Asma. y la teraputica que el paciente ha estado reci-
biendo (Tabla 1).
Para lograr estos objetivos, hay que realizar
cuatro acciones fundamentales, interrelacionadas, 3. Reconocer los factores desencadenantes
lo que requiere disponer de instructivos escritos. especficos e inespecficos que causan y desen-
cadenan los sntomas planificando la forma de
1. Educar al paciente, sobre: controlarlos.
a. El tratamiento no farmacolgico del asma,
que incluye profilaxis primaria, secundaria y 4. Establecer un seguimiento controlado
terciaria con control ambiental. peridico, reevaluando severidad, uso de inha-
b. La importancia y racionalidad del tratamiento ladores, co-morbilidad agravante como rinosi-
farmacolgico, explicando el por qu deben nusitis, reflujo gastroesofgico, hipersensibilidad
emplearse medicamentos de alivio del bronco- al cido acetil saliclico y AINES y patologas
espasmo y controladores de la inflamacin asociadas (cardiolgica, endocrina u otras).

Tabla 1. Clasificacin Clnica de Severidad del Asma

Nivel de gravedad Sntomas diurnos Sntomas nocturnos Funcin pulmonar


Intermitente leve < 1 da a la semana < 2 veces al mes VEF1 o PEF > 80%
Variabilidad PEF < 20%
Persistente leve > 1 da a la semana pero no > 2 veces al mes VEF1 o PEF 80%
diarios Variabilidad PEF 20-30%
Persistente moderada Sntomas diarios que afectan > 1 vez a la semana y afectan VEF1 o PEF > 60 < 80%
la actividad normal el sueo Variabilidad PEF > 30%
Persistente grave Sntomas continuos Frecuentes VEF1 o PEF < 60%
Crisis frecuentes Variabilidad PEF > 30%
Actividad habitual muy
alterada

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

METAS DEL TRATAMIENTO quial, tanto en adultos como en nios (nivel de


evidencia A).
El objetivo es obtener el control del asma Con la reduccin del proceso inflamatorio de
que se define segn los siguientes puntos: las vas areas, los CI previenen y reducen los
Sntomas diurnos mnimos, idealmente au- sntomas, la hiperreactividad bronquial, la fre-
sentes. cuencia y la severidad de la exacerbaciones, me-
Sntomas nocturnos y al amanecer ausentes. joran la funcin pulmonar y la calidad de vida,
Sin limitacin de actividades diarias, inclu- por lo cual se consideran el tratamiento de elec-
yendo ejercicio. cin para todos los niveles de severidad del asma
Exacerbaciones mnimas y ocasionales. Sin persistente.
consultas de urgencia.
PEF o VEF1 > 80% del terico o mejor valor Cundo introducir los CI en el asma?
conocido. Tan pronto se haga el diagnstico, para evitar
Variabilidad del PEF < 20%. la remodelacin de las vas areas, que en el
Mnimo requerimiento y necesidad de 2 futuro significar una menor respuesta a la tera-
agonistas inhalados de accin corta PRN. pia corticoesteroidal por prdida de la rever-
Ausencia de efectos adversos a los frmacos. sibilidad de la obstruccin de las vas areas, y
cambios estructurales.
Una vez obtenido el control del asma, se debe
mantener la terapia por al menos 2 a 3 meses y Cul es la dosis inicial de CI en el asma?
luego intentar una reduccin a la mnima dosis Depende del nivel de severidad del asma y la
necesaria. potencia equivalente de los corticoesteroides
El tratamiento del Asma comprende: inhalados (Tablas 2 y 6).
a. Terapia farmacolgica del Asma En general la dosis del esteroide inhalado debe
1) Asma crnica en fase estable ser la mnima para mantener el asma bajo con-
2) Asma aguda, manejo de exacerbaciones trol.
b. Problemas especficos en el manejo del Asma. Al aumentar la dosis de los CI, la curva dosis
c. Inmunoterapia especfica. respuesta tiende a aplanarse por lo cual incre-
mentarlas por sobre la mxima recomendada,
no aumenta los beneficios clnicos, y aparecen
A.1. TERAPIA FARMACOLGICA DEL
efectos adversos. Por esta razn, cuando el asma
ASMA CRNICA EN FASE ESTABLE
est insuficientemente controlada, se recomien-
Para controlar el asma en esta fase se em- da agregar un 2 agonista de accin prolongada
plean dos grandes grupos de medicamentos, los (AP) antes que subir la dosis del CI (nivel evi-
controladores y los aliviadores. dencia A). Si no hay mejora con el agregado de
2 agonista de AP subir dosis de CI.
Medicamentos controladores: Sin embargo, en asmticos severos que usan
Su objetivo es obtener el control del asma a corticoides orales sistmicos, stos pueden dis-
travs de su efecto antiinflamatorio. Se adminis- minuirse e incluso pueden ser suspendidos en
tran diariamente y por tiempo prolongado. algunos casos, utilizando dosis altas de CI
(Beclometasona 2.000 ug), o dosis menores de
1. Corticoesteroides: CI con el agregado de otras terapias aditivas,
a. Los corticoides inhalatorios (CI) son los por ejemplo antileucotrienos o teofilina oral (ni-
medicamentos ms efectivos para cumplir con vel de evidencia A para gua britnica; nivel de
los objetivos del tratamiento en el asma bron- evidencia B para GINA).

Tabla 2. Potencia Equivalente entre Corticoesteroides Inhalados. Uso para adultos

Dosis Baja Dosis Mediana Dosis Alta Frecuencia de uso


g/da g/da g/da veces al da
Beclometasona 200 500 500 1.000 > 1.000 2a4
Budesonida 200 400 400 800 > 800 2
Fluticasona 100 250 250 500 > 500 2

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

Cul es la frecuencia adecuada para admi- Tabla 3. Efectos Adversos de los Corticoides
nistrar los CI? Sistmicos
Los CI se usan inicialmente 2 veces al da,
(nivel de evidencia A) y segn sea su potencia y 1. Diabetes mellitus
si se ha controlado el asma, pueden indicarse
2. Hipertensin arterial
una vez al da (nivel de evidencia A).
3. Supresin suprarrenal
Modo de administracin de los CI 4. Osteoporosis
Actualmente se dispone para los pacientes
5. Glaucoma
adultos de:
Inhaladores de dosis medida (IDM) que de- 6. Cataratas
ben ser usados respirando con flujos inspi- 7. Adelgazamiento de la piel
ratorios lentos y profundos, con retencin
mnima de 10 segundos, y dejando pasar al 8. Sndrome de Cushing
menos 1 minuto antes de repetir la siguiente
dosis, para permitir la reposicin del llenado
de la vlvula.
Inhaladores de polvo seco (IPS): Diskus, Los corticoides inyectables de depsito no
Turbohaler, no requieren de tanta coordina- han demostrado ventajas sobre la terapia corti-
cin ni de flujos inspiratorios altos para dis- coidal oral y sus efectos laterales son incontro-
persar el polvo en partculas pequeas, lo lables por lo que su uso no es recomendable.
que ofrece menor dificultad para los ancianos El mayor problema de los corticoides sistmicos
o pacientes con gran obstruccin bronquial. son sus reacciones adversas (Tabla 3).
Los inhaladores con fluoro-alkano como
propelente, han permitido una mayor y ms 2. 2 agonistas de accin prolongada ( 2 A-
profunda llegada a la va area inferior distal, AP). Salmeterol y Formoterol
adems de no daar la capa de ozono por lo Al uso habitual de 2 agonistas de accin
cual deben preferirse (ver rotulacin HFA en corta se han agregado los 2 agonistas de ac-
el envase). cin prolongada, que son medicamentos con-
troladores y broncodilatadores cuyo efecto dura
Seguridad de los CI 12 horas (Tabla 4), y que ejercen una accin
Los CI con CFC (clorofluorocarbono) se de- aditiva sobre los corticoides inhalados.
positan en un 10-15% en la va inferior desde Cuando los corticoides inhalatorios no logran
donde una pequea parte pasa a la circulacin el control del asma con dosis intermedias de CI,
sistmica. El resto es deglutido y pasa al siste- es aconsejable agregar un 2 A-AP a los CI, ya
ma gastrointestinal, de donde es absorbido a la que mejora los sntomas, la funcin pulmonar y
circulacin general, y es metabolizado parcial- disminuye el uso de salbutamol a demanda. Los
mente en el hgado, quedando un porcentaje en efectos adversos son similares a los 2 A-AC y
la circulacin sistmica. Es fundamental utilizar menores a los observados con la terapia con 2
espaciadores, ya que resuelven el problema de agonistas orales (Tabla 5). No se recomienda su
la falla en la coordinacin necesaria para su uso uso para aliviar los sntomas agudos del asma.
eficiente, mejoran la llegada del aerosol a las
vas areas inferiores, disminuyen el impacto en 3. Antileucotrienos. Son medicamentos ora-
la faringe y reducen la absorcin digestiva y su les, con una mnima accin broncodilatadora y
paso a la circulacin sistmica. una accin anti-inflamatoria leve a moderada,
Dosis menores a 800 g de Beclometasona al siendo inferior a una dosis baja de un esteroide
da, son bastante seguras en adultos para evitar inhalado. Su mayor indicacin sera el asma por
efectos sistmicos, pero producen efectos loca- ejercicio, asma por cido acetil saliclico, asma
les como tos, candidiasis y disfona, que se intermitente, y asmas persistentes leves. En pre-
minimizan con el uso de espaciadores y enjua- escolares de 2 a 5 aos, Montelukast en rela-
gues bucofarngeos post-inhalacin. cin a placebo, ha proporcionado un beneficio
teraputico (nivel de evidencia B). Como terapia
b. Corticoides sistmicos (CS) aditiva, permite ahorrar corticoides inhalatorios
Los CS orales son la etapa final de la terapia o sistmicos en asma persistente moderada y
del asma severa persistente con control insufi- severa pero su accin es inferior a los 2 A-AP
ciente. (nivel de evidencia B). En Chile, se dispone de

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Tabla 4. Comparacin de dosis y tiempo de accin de los 2 agonistas inhalados

Dosis por Tiempo del efecto (minutos)


inhalacin Inicial Mximo Duracin
(g) (min) (horas) (horas)
2 A-AC Salbutamol 100 3 5 1 1,5 3 6
Fenoterol 50 3 5 1 1,5 3 6
Terbutalina 250 3 5 1 1,5 3 6

2 A-AP Salmeterol 25 10 20 24 11 12
Formoterol 4,5 3 5 1 1,5 11 12
2 A-AC: 2 agonista de accin corta y rpida. 2 A-AP: 2 agonista de accin prolongada.

Tabla 5. Efectos adversos de la terapia agudos de obstruccin bronquial, relajan la mus-


farmacolgica con 2 agonistas culatura lisa, aumentan la depuracin mucociliar
y disminuyen la liberacin de mediadores de los
1. Taquicardia mastocitos.
Son los medicamentos de alivio sintomtico
2. Ansiedad
en todos los niveles de severidad del asma, en
3. Temblor msculo esqueltico las exacerbaciones y en el asma mediada por
4. Hipokalemia ejercicio (nivel evidencia A). El aumento de los
requerimientos es una seal clnica de falta de
5. Prolongacin del intervalo Q-T (ECG) control de la enfermedad.
El efecto broncodilatador es dosis dependien-
te, con variabilidad individual.

dos antileucotrienos: Montelukast (10 mg) 1 vez 2. Anticolinrgicos. Estn disponibles en Chi-
al da y Zafirlukast (10 mg) por 2 veces al da. le, bromuro de ipratropio y tiotropio. Son
broncodilatadores que por va inhalatoria blo-
4. Teofilinas de accin prolongada. Usa- quean la acetilcolina de los nervios colinrgicos,
dos en combinacin con los esteroides inhala- son menos potentes que los 2 A-AC y su co-
torios aportan un leve efecto aditivo (nivel evi- mienzo de accin es ms lento (30-60 minutos).
dencia D), pero deben tomarse en cuenta sus Son tiles como alternativa en pacientes que no
importantes efectos adversos dosis-dependien- toleran los 2 agonistas por sus efectos adver-
tes. Su efecto aditivo es menor que el efecto sos y como terapia aditiva al 2 A-AC en las
aditivo de los 2 agonistas de accin prolongada exacerbaciones graves del asma (nivel evidencia
(nivel de evidencia A). A). No deben administrarse por mascarilla facial
por sus efectos adversos oculares.
5. Otros medicamentos controladores. El
Cromoglicato y el Nedocromil no estn disponi- 3. Teofilina. Se ha discontinuado su uso, por
bles en Chile en este momento y son menos dar niveles sanguneos errticos, por lo cual re-
eficaces que los CI. Los antihistamnicos y el quiere medir sus niveles plasmticos. El nivel
ketotifeno no son tiles en el asma (nivel de ptimo teraputico sin reacciones adversas se
evidencia A). obtiene con 10 g/ml. Puede crear reacciones ad-
versas severas: cardiotxicas (arritmias) e interac-
6. Medicamentos ahorradores de esteroides tuar con otros medicamentos (crisis epilpticas).
y de uso excepcional. Azathioprina, y sales de
oro han sido utilizados pero su beneficio debe 4. Corticoides sistmicos. Pueden ser tam-
ser balanceado con sus efectos colaterales (ni- bin considerados como aliviadores, pero su ini-
vel de evidencia D). cio de accin es muy lenta (4 - 6 h).

Medicamentos aliviadores 5. 2 agonistas orales. Su uso actual es anec-


dtico por su elevado ndice de efectos adver-
1. 2 agonistas de accin corta (2 A-AC) sos, podran ser tiles en un reducido nmero
(Tabla 4). Mejoran rpidamente los sntomas de pacientes incapaces de usar la va inhalatoria.

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

Estrategia del tratamiento farmacolgico en del asma intermitente, han revelado que el 40%
el Asma crnica en fase estable de ellos pasan en un perodo corto de observa-
Para la eleccin de la terapia, se recomienda cin a asmas persistentes (Calhoun et al)1.
un acercamiento escalonado segn nivel de se-
veridad de la afeccin, como se defini en la Criterios de derivacin a un centro especia-
Tabla 1. El comenzar con una dosis alta de lizado
medicacin y luego ajustar la dosis segn su Todo paciente en que el mdico no especia-
resultado, no ha demostrado ventajas sobre el lista no logra alcanzar las metas de control de
inicio empleando una dosis determinada segn la enfermedad.
la severidad del asma (nivel evidencia A). Pacientes de alto riesgo: aquellos que han em-
Los medicamentos que deben emplearse en pleado dos ciclos de corticoides orales en
los distintos niveles de severidad del asma, de ltimo trimestre, han tenido hospitalizacio-
acuerdo con las evidencias presentadas en la nes o consultas frecuentes a servicios de ur-
literatura actual, se resumen en la Tabla 6. gencia por crisis graves en el ao en curso, o
Debe destacarse, que slo el asma intermi- han requerido ventilacin mecnica.
tente no requiere de medicacin controladora, Todos los pacientes con asma persistente mo-
situacin que se est revisando internacional- derada o severa, o con comorbilidad impor-
mente, de acuerdo con la recomendacin de tante (diabetes, hipertensin arterial, cardio-
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms pata coronaria, lcera gastroduodenal, Asper-
precozmente posible, para evitar la remodelacin gilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), Sn-
de las vas areas. Publicaciones recientes han drome de Churg-Strauss, Sinusitis y/o Reflu-
demostrado que el seguimiento por 12 meses jo gastroesofgico (RGE) no controlado).

Tabla 6. Tratamiento escalonado del asma crnica

Nivel de severidad Medicacin de control Medicacin de alivio


I. Intermitente leve No requiere 2 agonista inhalado de accin corta PRN
no mayor 1 vez/da (nivel evidencia A).
II. Persistente leve Beclometasona 250 g c/12 h; 2 agonista de accin corta PRN no
(total 500 g) mayor de 3 veces/da
(nivel de evidencia A)
III. Persistente moderado Beclometasona 200 400 g 2 veces/da 2 agonista de accin corta no mayor de
(400 800 /da) con o sin agregado de 4 veces al da.
2 agonista de accin prolongada
(nivel de evidencia A)*
IV. Persistente severo Beclometasona 500 - 1.000 g 2 agonista de accin corta 4 veces al da
2 veces/da. Es mejor: 500 g de
Beclometasona + 2 agonista de accin
prolongada 2 veces al da.
(nivel de evidencia A)
Si no hay control, subir Beclometasona a
500 g c/6 horas + 2 agonista de accin
prolongada 2 veces al da.
(nivel evidencia A), o agregar
Prednisona 0,5 - 1 mg/kg de peso x 7 a 14
das, manteniendo el esteroide inhalatorio.
Alternativas de terapia aditiva: Teofilina
accin sostenida (nivel de evidencia B), o
leucotrienos (B GINA; D Britnica).
(*) Alternativos: Teofilina accin sostenida y antileucotrienos, pero son menos eficaces que los 2 de accin prolonga-
da (nivel de evidencia B).
Nota: Una vez obtenido el control, y que ste se haya mantenido por al menos 3 meses, se debe intentar una reduccin
gradual de la medicacin para identificar la terapia mnima necesaria para mantener el paciente bajo control. Una forma
prctica de indicar el tratamiento en el asma crnica estable se presenta en la Figura 1.
En el caso de Asma severa, ocasionalmente puede no ser factible disminuir o retirar los corticoides orales, debiendo
buscarse la dosis mnima de corticoide para mantenerla bajo control.

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

Figura 1. Algoritmo para tratamiento del asma crnica estable.

Pacientes con complicaciones pulmonares: b) Clasificacin


neumona, fibrosis pulmonar, neumotrax, tu- El asma aguda se clasifica como se presenta
berculosis. en Tabla 7, segn severidad de la disnea, fre-
cuencia respiratoria y cardaca, estado de con-
ciencia, mediciones del PEF y gases en sangre
A.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
arterial.
DEL ASMA AGUDA:
MANEJO DE LAS EXACERBACIONES
a) Generalidades c) Tratamiento del ataque o crisis de asma.
Se define el asma aguda como episodios con c.1. Objetivos:
un aumento rpido y progresivo de disnea, tos, a. Mejorar la limitacin del flujo areo tan pron-
sibilancias y opresin torcica, que tienen un to como sea posible empleando broncodi-
rango variable: desde crisis leves a riesgo vital. latadores de accin corta (rpida) y por tanto
La severidad de la exacerbacin o crisis de tiempo como sea necesario (nivel de eviden-
asma determinar el tratamiento a implementar, cia A).
y por ello la primera medida es la evaluacin de b. Corregir la hipoxemia con uso de oxgeno
la crisis (Tabla 7). La mayora de las crisis son por naricera (4 l/min) o mscara (28-30%)
leves y son solucionadas en el hogar del enfer- (nivel evidencia A).
mo o en el consultorio primario; pueden, sin c. Restablecer la funcin pulmonar lo antes po-
embargo, ser moderadas y graves, requiriendo sible, controlando la inflamacin de las vas
de recursos especializados (servicios de urgen- areas, mediante el uso de corticoide por va
cia, hospitalizacin, salas de UCI). oral o sistmica (nivel evidencia A).

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

Tabla 7. Clasificacin de la gravedad de la crisis aguda de asma

Parmetros Leve Moderada Grave Riesgo Vital


Disnea Al caminar Hablar En reposo Permanente
Frec. Respiratoria < 25/min < 30/min > 30/min Esfuerzo respiratorio dbil
Frec. Cardaca < 100/min 100 120/min > 120/min Bradicardia
Estado conciencia Normal Normal Agitado Deteriorado, confuso
Sibilancias Moderadas Audibles Audibles y sonoras Ausentes
PEF % de terico > 80 60 80 < 60 Difcil de medir < 30
Saturacin de O2 > 95% 91 95% < 90% < 85% cianosis
(respirando aire) (Pa O2 :N) (Pa O2 > 60 mmHg) (PaO2 < 60 mmHg)
Pulso paradojal Ausente Puede estar presente A menudo presente Ausente sugiere
< 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg fatiga muscular
N = normal

d. Identificar el factor causal y/o desencadenante b. Si hay respuesta clnica adecuada y el PEF es
para evitar repeticin del proceso agudo (ni- > a 80% puede continuarse con el 2 agonista
vel de evidencia C). cada 3 4 horas por 24 48 horas.
c. Crisis moderada. Si la respuesta es incom-
c.2 Tratamiento inicial (Figura 2) pleta al tratamiento anterior y el PEF se man-
Consulta privada, consultorio externo, domicilio. tiene entre 60 80% (se considera crisis
a. Crisis leve: 2 agonista de accin corta (A- moderada), agregar Prednisona oral: 40 60
C) con aerocmara: 2 4 inhalaciones cada mg segn peso corporal, y continuar 2
15 20 min hasta un mximo de 3 a 4 agonista-AC. Iniciar administracin de oxge-
aplicaciones en una hora. No hay ventajas del no por naricera (4 litros por minuto).
uso de nebulizaciones (nivel evidencia A). d. Crisis grave. Hay pobre respuesta al 2

Figura 2. Flujograma de manejo inicial del asma aguda.

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agonista AC en la primera hora, y el PEF se a) Falta de respuesta al tratamiento anterior.


mantiene bajo 60% (se considera asma gra- b) Crisis severa con pobre respuesta al trata-
ve), agregar corticoide oral 60 mg (nivel de miento en las dos primeras horas en el servi-
evidencia A), repetir el 2 agonista AC inhalado cio de urgencia.
cada 15 minutos hasta 12 puffs en una c) Pacientes que concurran en condiciones de
hora, agregar un anticolinrgico inhalado (ni- riesgo vital.
vel de evidencia A), y trasladar de inmediato d) Consultas recurrentes en das previos sin re-
a un Servicio de Urgencia, con una va solucin del cuadro y que mantienen crisis
endovenosa instalada y oxgeno (4 litros por nocturnas.
minuto) para llevar saturacin sobre 90%. e) Presencia de complicaciones pulmonares
(barotrauma, neumona) o extrapulmonares
(Insuficiencia cardaca, diabetes, etc).
c.3. Acciones en los pacientes que no respon-
den al tratamiento inicial La metodologa teraputica a emplear en el
Si el paciente no responde al tratamiento ini- asma aguda a nivel hospitalario se precisa en la
cial con un 2 agonista AC y corticoide sist- Figura 3.
mico, o concurre con estado de asma grave, se Una vez solucionada la crisis aguda de asma
le considera de riesgo vital, por lo cual debe ser en el hospital, los criterios para dar de alta a su
trasladado a un Servicio de Urgencia con oxge- domicilio son:
no 4 litros/minuto, y administrando por va a) Requerimientos de 2 agonista AC no mayor
venosa suero glucosado al 5% y 400 mg de de cada 4 horas.
hidrocortisona (nivel de evidencia A). Seguir b) Ausencia de crisis nocturnas.
recibiendo 2 agonistas A -corta 2 puffs c/15 c) Puede deambular sin problemas durante el
minutos (4 veces en una hora). da.
Los criterios que se usan para la derivacin a d) El examen fsico es normal o cerca de lo
un Servicio de Urgencia son: normal.
Paciente definido como en crisis grave o en e) El PEF o VEF1 es mayor del 70% de su valor
riesgo vital. terico, y la variabilidad del PEF es menor
Pacientes que no mejoran su PEF a ms del del 20%. Antes de abandonar el hospital el
70% del valor terico con el tratamiento ini- paciente debe saber usar correctamente los
cial descrito. inhaladores y espaciadores y tener un plan
Pacientes de alto riesgo: a) antecedentes de escrito de accin frente a diferentes situacio-
hospitalizacin por asma en el ltimo ao, nes (exacerbaciones, complicaciones, etc).
b) con varias consultas anteriores a S. Ur-
gencia, c) antecedentes de intubacin o ven- Si el paciente no ha mejorado con el trata-
tilacin mecnica por asma severa, d) emba- miento instaurado en el hospital, y sigue en el
razadas, e) sospecha de complicaciones: neu- nivel de riesgo vital, debe ser trasladado a una
mona, neumotrax, barotrauma. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los cri-
terios para ingresar a UCI, son los siguientes:
Si el paciente logra ser controlado de su afec- a) Paciente que persiste con asma severa, des-
cin en servicio de urgencia (VEF1 o PEF supe- pus de 4 horas de tratamiento en un servicio
rior a 70%), se le darn las siguientes indicacio- hospitalario.
nes de alta: b) Pacientes que se mantienen en condiciones
a) Control mdico en 48 horas. de riesgo vital y que no respondieron a las
b) Mantener tratamiento con 2 agonista AC en medidas de tratamiento.
inhalaciones cada 6 horas y corticoide oral c) Evidencias clnicas o de laboratorio de fatiga
por al menos 5 das. muscular respiratoria que aconsejan el em-
c) Educacin para reconocer las exacerbaciones pleo de ventilacin mecnica.
precozmente, para lo cual se le entregan ins-
trucciones.
d) Plan escrito con instrucciones de tratamiento B. PROBLEMAS ESPECFICOS EN EL
segn severidad. MANEJO DEL ASMA

Si el paciente no logra ser controlado en ser- 1. Asma inducido por ejercicio (AIE)
vicio de urgencia, los criterios para hospitalizar- En la mayora de los pacientes, el asma indu-
lo son los siguientes: cido por el ejercicio es la resultante de un con-

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

Figura 3. Manejo hospitalario de crisis asmtica.

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trol pobre del asma, especialmente por no uso o tuales efectos adversos de los medicamentos
insuficiente empleo de los corticoides inhalados. sobre el feto. En varios estudios controlados,
Los medicamentos sealados en la Tabla 8 no se han observado efectos dainos de los 2
dan proteccin contra el AIE, especificndose agonistas y corticoides sobre el feto, y es ms
entre parntesis el nivel de evidencia. probable que no efectuar una terapia adecuada,
producir graves exacerbaciones e hipoxia, que
2. Pacientes con asma por intolerancia al s significarn un mayor riesgo para la madre y
cido acetil-saliclico y AINES el feto.
Hay evidencias tericas que sugieren que los El manejo teraputico de la embarazada con
antagonistas de los receptores de leucotrienos una crisis aguda de asma debe ser el mismo que
son de valor en el tratamiento de estos pa- el de la no embarazada, es decir debe incluir
cientes, pero en general su manejo no debe dosis repetidas de 2 agonistas AC, y la admi-
diferir del tratamiento de los pacientes tole- nistracin precoz de corticoesteroides orales, sin
rantes al acido acetilsaliclico y antiinflama- olvidar el uso de oxgeno para mantener la satu-
torios no esteroidales (AINES). racin arterial de oxihemoglobina sobre 95%.
La medida principal es evitar el consumo de Lo anterior sin embargo, no excluye realizar un
cido acetil-saliclico y AINES. monitoreo fetal continuo.
Los niveles de recomendacin para las dife-
3. Asma y Embarazo rentes terapias empleadas en el manejo del asma
El manejo del asma aguda en la embarazada aguda de la embarazada se presentan en la Tabla
puede verse complicado por el temor a los even- 9.

Tabla 8. Medicamentos para prevenir AIE C. INMUNOTERAPIA ESPECFICA DEL


ASMA BRONQUIAL
2 agonistas de accin corta (A)
Inmunoterapia convencional
Corticoides inhalados (A)
La inmunoterapia especfica (ITE) emplean-
2 agonistas de accin larga (A) (*) do extractos de aero-alergenos, ha sido utilizada
Teofilinas (B) en diferentes pases para el tratamiento de las
enfermedades alrgicas, donde se incluyen el
Antagonistas de los leucotrienos (B)
asma y la rinitis atpica. A pesar de que este
Cromonas (A) (no disponibles en Chile) procedimiento se inici en 1911 por Noon2, y
(*) Dan una proteccin de mayor duracin que los 2 alcanz rpidamente extensin a todos los pa-
agonistas de accin corta. ses europeos y EE.UU., la constatacin de reac-

Tabla 9. Niveles de evidencia teraputica en el asma del embarazo

2 Agonistas de accin corta.


No se ha demostrado asociacin entre malformaciones congnitas o resultados perinatales adversos con la
exposicin a 2 agonistas (C)
Esteroides inhalados.
Su empleo en el embarazo no est limitado (C)

Corticoides orales.
Los niveles de evidencia sugieren que los esteroides sistmicos no son teratognicos, selos de la manera
habitual cuando estn indicados en las embarazadas con asma severa (C)

Antagonistas de los receptores de leucotrienos.


No debe iniciarse su uso en el embarazo, aunque en mujeres en que se ha demostrado su participacin
significativa para obtener el control de su asma, pueden seguir emplendolos si se embarazan (D)

Teofilinas y aminofilinas.
Pueden emplearse tanto oral como endovenosamente, pues no producen malformaciones congnitas, pero
deben controlarse los niveles sanguneos (C)

Si se requiere anestesia en el parto, debe preferirse el bloqueo regional a la anestesia general (C)

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

ciones adversas mortales en 26 pacientes del lgica. Un efecto prolongado de la inmunoterapia


Reino Unido entre 1957 y 1988, llev a una ha sido comunicada tambin para otros alerge-
fuerte restriccin de su uso en ese pas, y por nos, como el polvo de casa9, caspa de gato10,
extensin a otras latitudes. Sin embargo, en los ambrosia11, plenes de rboles12 y veneno de
ltimos aos, el reconocimiento por la Organi- himenpteros13.
zacin Mundial de la Salud (OMS)3,4 de que la
inmunoterapia con alergenos es efectiva en las Seguridad de la inmunoterapia
enfermedades mediadas por la IgE, con un es- La restriccin de su empleo a mdicos espe-
pectro limitado a uno o dos alergenos, reactiv cialistas, y las precauciones que se han reco-
el empleo de esta forma de tratamiento en el mendado para su administracin, han hecho cada
asma. En cuanto a su eficacia, la misma institu- vez menos frecuentes las temidas reacciones
cin internacional ha precisado que es efectiva sistmicas, especialmente cuando se emplean ex-
en la rinoconjuntivitis alrgica, asma alrgica y tractos alergnicos polimerizados, despus de
reacciones sistmicas al veneno de himenpteros. su despigmentacin (Depigoid ).
En el Asma, la administracin subcutnea de El aumento de la seguridad de la inmunoterapia
los alergenos involucrados en la afeccin, ha ha sido la consecuencia de la aplicacin de va-
tenido un resultado favorable, como fue demos- rias medidas simples. No utilizarla en: a) indivi-
trado en el estudio de Abramson y colaborado- duos con asma severa no controlado con las
res5, y ms recientemente por la revisin siste- medidas teraputicas ms pertinentes; b) pacien-
mtica de la Biblioteca Cochrane de 54 estudios tes con un VEF1 inferior al 70% del calculado
randomizados que comprendan ms de 1.000 como normal en el momento de la consulta m-
enfermos6. Los antecedentes aportados por es- dica; c) enfermos con uso concomitante de beta-
tos estudios le concedieron a este tipo de trata- bloqueadores (orales y oculares); d) asmticos
miento una eficacia con un nivel de evidencia de corticoide-dependientes con una limitacin cr-
tipo A7. nica de las vas areas irreversible; e) pacientes
Debe destacarse que las medidas de evalua- que sufren paralelamente de enfermedad coro-
cin empleadas comprendieron: disminucin del naria, insuficiencia cardaca, que har ms omi-
puntaje de sntomas, del requerimiento de medi- nosa una eventual reaccin sistmica; f) porta-
camentos sintomticos, y mejora de la hiperres- dores de enfermedades malignas; g) inmunode-
puesta no especfica de las vas areas, lo que ficientes.
confiere mayor valor a los resultados obtenidos. Estas medidas deben complementarse haciendo
A pesar de las evidencias favorables mencio- permanecer al individuo en la oficina del mdico
nadas, quedan varias preguntas pendientes en por 30 minutos despus de la inmunoterapia,
cuanto a la eficacia real de la inmunoterapia. perodo en el cual se producen la mayora de las
Primero, qu individuos tienen mayor oportuni- reacciones sistmicas graves que amenazan la
dad de mejorar? Obviamente que tendrn una vida de los pacientes.
mejor perspectiva los individuos jvenes, con No obstante lo anterior, el mdico que efec-
asma de corta duracin, con una severidad leve ta la inmunoterapia debe ser experto en el tema
a moderada y mono-sensibilizados. (especialista), y debe tener toda la implemen-
Segundo, la inmunoterapia especfica tiene tacin necesaria para tratar una reaccin sist-
mayor efectividad para algunos aero-alergenos mica anafilctica, en que se produce una sever-
en relacin a otros? Hasta el momento su efica- sima obstruccin bronquial, hipotensin, hipo-
cia ha sido demostrada para pastos, ambrosia, xemia, angioedema larngeo y urticaria difusa.
plantago, abedul, alternaria, caros domsticos En su botiqun de urgencia no deben faltar:
y caspa de gato, de modo que pareciera ser que epinefrina al 1, antihistamnicos inyectables,
su efecto no es igual para todos los aeroaler- corticoides inyectables, suero fisiolgico y ele-
genos. mentos para tener una va endovenosa permea-
Tercero, cul es la efectividad a largo plazo ble, oxgeno, Amb, y eventualmente equipos
de la inmunoterapia subcutnea, comparada con de resucitacin ms complejos.
otras formas de terapia anti-inflamatoria? Por estos antecedentes y a pesar de su pro-
Recientemente en un estudio muy bien pla- bada eficacia, la inmunoterapia slo debera re-
neado, Durham et al8 han demostrado que el comendarse en casos de asma bronquial que no
efecto beneficioso de la inmunoterapia en pa- han respondido adecuadamente a la terapia
cientes rinticos y asmticos sensibilizados a pas- farmacolgica asociada a 2 agonistas adrenr-
tos se mantienen por tres a cuatro aos despus gicos y corticoides inhalados, o en aquellos ca-
de la suspensin de este tipo de terapia inmuno- sos que se han producido efectos adversos a

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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

estos medicamentos, o en enfermos reacios a Esta nueva terapia inmunolgica, ya est dis-
cumplir un tratamiento sintomtico permanente ponible en U.S.A. con el nombre de Zolair del
y para toda la vida. Laboratorio Novartis, y su mayor inconveniente
es su alto costo. Ha demostrado ser efectiva
Mecanismo de accin de la inmunoterapia para controlar la rinitis y el Asma, pues reduce
Aunque los mecanismos no estn del todo el puntaje de sntomas, el empleo de cortico-
aclarados, varios estudios han sugerido que la esteroides inhalados y los broncodilatadores 2
Inmunoterapia actuara predominantemente des- agonistas de rescate, mejorando la funcin
viando el balance del sistema inmune de las c- pulmonar significativamente.
lulas linfocticas T, de Th2 a Th1, con una pro-
duccin aumentada de interleuquinas IL-12, 3. Vacunas DNA plasmidios y seales inmu-
interfern gama14,15 y una accin antiinflamatoria noestimuladoras (ISS-ODN) proveniente de
relevante de la IL-1016. los plasmidios
Es el procedimiento ms novedoso, pues al
Sistemas alternativos a la inmunoterapia con- acoplar el alergeno provocador de la alergia con
vencional las seales inmunoestimuladoras se obtiene una
1. Inmunoterapia sublingual vacuna DNA especfica, que acta aumentando
Consiste en la aplicacin bajo la lengua de un la produccin de interfern gama, y las ILs-10,
extracto soluble del antgeno, en dosis 20 a 300 12 y 18, provocando una desviacin del sistema
veces ms alta que en la inmunoterapia subcut- inmune desde los linfocitos Th2 (facilitadores de
nea. Se debe dejar permanecer el antgeno en la alergia), a linfocitos Th1, que son capaces de
esa ubicacin por 2 a 3 minutos, al cabo de los frenar la respuesta alergnica hasta por un plazo
cuales debe deglutirse. de 12 meses.
Su empleo es diario y se inicia con un frasco Despus de un largo tiempo de experimenta-
diluido o frasco 1, aumentando la dosis de 1 a 5 cin en animales por el grupo de Raz y cola-
gotas en 5 das, para pasar sucesivamente y boradores en San Diego (USA), recientemente
usando la misma metodologa por los frascos 2, se han iniciado los ensayos teraputicos en se-
3, 4 y 5 que van incrementando la concentra- res humanos, empleando un conjugado de ISS-
cin antignica. Finalmente se llega al frasco 6, ODN y el Amb a 1 (antgeno mayor de la
de mayor concentracin, empleando una gota Ambrosia), con resultados alentadores (estudios
diaria permanentemente por 1 a 2 aos. en Fase III)17,18.
Los diferentes ensayos con este tipo de inmu-
noterapia en rinitis alergica y Asma han demos-
trado que es eficaz (nivel de evidencia A), tiene BIBLIOGRAFA
escasas reacciones adversas locales (inflama- 1.- CALHOUN W. Mild asthma: Is it time for a new
cin leve de boca, lengua, faringe), y no produ- classification? Presentado en AAAI Annual meeting
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samente cada 2 semanas, haciendo casi desapa- 8.- DURHAM S R, WALKER S M, VARGA E M,
recer a la IgE de la circulacin durante este JACOBSON M, OBRIEN F, NOBLE W et al. Long-
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Captulo 2: Tratamiento del asma bronquial - E. Carrasco C. et al.

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