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Gasoterapia Medicinal Craig L. Scanlan e Al Heuer ste capitulo, vocé aprenderé: do o oxigenoteropia 6 necesséria, p avalar 6 necessidade de oxigencleopia. is as precaucdes e complicacdes que estdo associadas & oxigenolerapia selecionar um sistema de liberagdo de oxigénio adequado para o plano de feria respiraléria. Como ociministrar oxigénio aos adults, criangase lactntes io checar 0 funcionamento adequodo eidenifcorecorrgir delet dos sstemos de liberagSo de oxigénio ‘© Como avaliar e monitorizar a resposta do paciente @ oxigenolerapia + Como modiicar ou recomendar modiicasdes da oxigencleropia baseando-se na resposta do paciente * Como implementar a oxigenoterapia baseoda num protacolo *+ Quois os indicagdes,complicagdeserscos da oxigenoteropia hiperbérica + Quondo e come aplicar a Terapia com haio-oxigénio + Quando e come adminisiar a ferapia com éxide nico RIO DO CAPITULO terapia Seleco do método de liberagao vos gerais ¢ clinicos Oxigenoterapia baseada em protocolo sntagées priticas clinicas Oxigenoterapia Hiperbarica filiacio da necessidade de oxigenoterapia Eieitos fisiologicos -aucdes € riscos da suplementacao de Métodos de administracao genio Indicacies mas de liberacio de oxigénio: modelos Complicacdes ¢ riscos desempenho Resolugio de problemas Sistemas de fixo baixo Outras Gasoterapias Medicinais Sistemas com reservatGrio "Terapia com dxido nftrico Sistemas de faxo alto Terapia com helio . OS FUNDAMENTAIS 3360 atmosférica absoluta ‘exsudativo neavascularizacéio copneumenia fia liberago de ©, ‘meio ambient rico nevi lesa boncopulmonar sistema de fo elevedo hipertenso pulmonar nto cxigencteropia hiperbrica pesistnte do necnoto hmiacilragmatica congénita ——_‘poxemio sistema com reservotrio ia desinteresse ralinopatia da prematuridede 3/5-menofesoto de sistema de fuxo boixo veriéeliberasa0 de ©, inforto do miocdrcio {guanosin cilco (GMPe) 761 762 SECAO6 Totamentos Bésicos A gasoterapia é a forma mais comum de terapia respi- ratdria. De fato, as origens do seu emprego acompanham a introduco do oxigénio como um tratamento médico. Desde essa época, ocorreram grandes mudancas na nos. sa compreensio dos vitrios gases medicinais ¢ dos méto- dos utilizados para liberé-los. De importancia particular € 0 conhecimento crescente de que os gases medicinais, io drogas. Como com qualquer droga, devemos sele onar uma “dosagem”, monitorizar a resposta e alterar a tcrapia de acordo com a necessidade. Nesse contexto, o terapeuta respiratorio deve possuir mais do que 0 conhecimento técnico dos equipamen- tos, Durante a consulta, © médico experiente deve ser capaz de determinar os objetivos desejados da terapia, selecionar 0 modo de administracio, monitorizar a res. posta do paciente e recomendar e implantar as altera- (90es adequadas no momento apropriado, OXIGENOTERAPIA Existe um amplo consenso entre os médicos sobre 0 uso adequado da oxigenoterapia." Como o principal membro dda cquipe de saiide responsivel pela administragio de oxi- genio, 0 TR deve ser bem versado tanto em relacio aos ‘objetivos dessa terapia quanto ao seu uso na clinica, Objetivos Gerais e Clinicos © objetivo geral da oxigenoterapia é a manutencio da oxigenacio tecidual adequada, a0 mesmo tempo que minimiza o wabalho cardiopulmonar. Qs objetivos cl cos especificos da oxigenoterapia sio: 1 Contig hipoxemia gua supeita ou comprov uzir os sintomas associ © pie no sistema cardiopulm Corresdo da Hipoxemia A oxigenoterapia corrige a hipoxemia através da ele- vaciio dos niveis alveolar e sangdineo de oxigénio, Esse é © objetivo mais tangivel da oxigenoterapia ¢ 0 mais ficil de ser mensurado e comprovado. Reducéo dos Sintomas da Hipoxemia Além de aliviar realmente a hipoxemia, a oxigeno- ‘erapia também pode ausiliar no alvio de sintomas ass0- ciados a certos distirbios pulmonares. Especificamen 0s pacientes com DPOG e algumas formas de doenga pulmonar intersticial relatam menos dispnéia ao rece- ber suplemento de oxigénio." A oxigenoterapia também pode melhorara funco mental de pacientes que sofrem de hipoxemia erénica’ Minimizagéo da Carga de Trabalho Cardiopulmonar sistema cardiopulmonar compensa a hipoxemia aumentando a ventilacao e 0 débito cardiaco, Nos casos de hipoxemia aguda, o oxigénio suplementar pode re- duzir as demandas do coracao e dos pulmées. Por exem- plo, os pacientes hipoxémicos respirando ar podem con- seguir uma oxigenacio arterial accitavel apenas com 0 aumento da ventilagao. O aumento da demanda ventilatéria aumenta o trabalho respiratétio. Nesses ca- 80s, a oxigenoterapia pode reduzir tanto a demanda ventilatéria elevada quanto o trabalho respiratorio. Da mesma forma, os pacientes com hipoxemia arterial podem manter uma oxigenacao tecidual accitavel ape- nas com 0 aumento de seu débito cardiaco. Como a oxigenoterapia aumenta o contetido de oxigénio no san- gue, 0 coracio nao necessita bombear tanto sangue por minuto para responder 3s demandas teciduais. Essa re- duc da carga de trabalho é particularmente importan- te quando 0 coracao jé se encontra estressado por uma patologia, como no infarto do miocardio. A hipoxemia também causa vasoconstrigio pulmonar hipertensio pulmonar. A vasoconstri¢io ¢ a hiperten- sio pulmonar aumentam a carga de trabalho do cor ‘sao direito. Nos pacientes com hipoxemia cronica, esse aumento de carga de trabalho pode levar A insuficiéncia ventricular direita (cor pulmonale). oxigenoterapia pode reverter a vasoconstricio pulmonar e diminuit a carga de wabalho ventricular direita? Orientagées Praticas Clinicas Para orientar 0s profissionais na provisio de uma te- rapia segura e eficaz ao paciente, a American Association for Respiratory Care (AARC) desenvolveu e publicow ori- entagdes praticas para a oxigenoterapia. Extratos das orientacdes da AARC sobre a oxigenoterapia hospita- lar em situacSes agudas sio apresentados na pagina 763. Orientagdes adicionais da AARC sobre a oxigenoterapia domiciliar ou em servicos ambulatoriais® ¢ sobre a sele- io dos dispositivos de liberacio de oxigénio para pacien- {es neonatais ou pediatricos' sio fornecidas nos Capitu- os 43 e 47, respectivamente, Avaliagéo da Necessidade de Oxigenoterapia Existem trés formas basicas de se determinar se 1 paciente necessita de oxigenoterapia. Primeiro, voce pode utilizar mensuracdes laboratoriais para confirmar a hipoxemia, Segundo, vocé pode basear a necessidade de oxigenoterapia do paciente pelo seu problema ou condicao clinica. Finalmente, vocé pode utilizar técni- cas astuciosas de avaliagao a beira do leito para determi- nar a necessidade de suplementacio de oxigen os INDICACOES Hipoxemia comprovada HP ren crintgave lactentes com mais de 28 dias de idade: PaO, <60 mmHg ou Sa, <20% 3 Neonatos, PaO, <50 mmblig, SaO, <88% ou PO, capilar <40 mint Situagdes agidas em que ha suspeita de hipoxemia ‘Traumatismo grave Infarto agudo do miocérdio ‘Terapia de curto prazo (p.cx., recuperagio posanestésica) CONTRAINDICAGOES. Nio exter contrindiagdes expectfcas para a oxigenoterapia quando houer a presence de indcagbes PRECAUGOES E/OU COMPLICACOES POSSIVEIS Tee ad sri podem deprimir a venta em alguns pacientes com hipercapnia etna Foe co.s pode rausaratelecasaintoxiagao por O,€/ou depress car ow leucocitiia. Fo Pode jarurs, PaO,s 280 minfig podem causarretinopata da premature NA a Pre cabes ducts cardiac, PaO elevadas podem fechar ou contrac o canal arterial Nos acento se srr lesio pulmonar em pacientes com intoxicagfo por paraquat ov naqucesrecebendo ‘leomicina Peat oscopia alse, dever sr utzadas FO, minimas paras eitar a igi intratraquea. Orico de ineendio aumenta na presenga de una FO,elevada. oe te eee hacturlana pode oeorrer quando sio ula nebulzadores ou umilifcadores AVAUAGIO DA NECESSIDADE A necesiade€ deteraninuds pela mensrago de wna PaO, e/ou SO, indequa AT eines orn invanone/ou pea preven cde ndzadoes linc pynuaGho DO RESULTADO 0 renlado€detrminado pela avai lnc fog prac exabseceradequ Biba espost do pacente teria. MONITORIZACAO Paciente 2 Qealiacdo clinica inchuindo a condigie cardiaca, pulmonar e neurolégics 2. Avaliag dos pardmetros fsiol6gicos (PaO,, Sa, SpO,) em conjunao com o inicio da terspia ow: ‘Dentro das 12 horas iniiais da terapia com F,O, 260; 0.40 aaa das § horas iniciais da terapta com F,O, & ou = 0,40 (incluindo a recupera¢io poxanestésica) Dentro das 72 horas iniciais do infarto agudo do miocércio Dente dae 2 horas niciais de qualquer paciente com diagn6stco principal de DPOC Dentro da primeira hora para 0 neonato Equipamentos eae os os sistemas de iberacio de oxigénio devem ser checados pelo menos uma vez a0 dia © Cheeagens mais freqiientes so necessérias nos sistemas Suaesliveis a vatiagao da FO; (pcx. tendas, sistemas de mistura de fuxo elevado) ‘plicados em pacientes com vias aéreas artificias {Liberando uma mistura gasosa aquecida ‘Kphcados em pacientes que ao clinicamente nsives ou que necessitam de uina RO; 20.5) «Orato de conduta para or neonatos parece sera anise continua da FO, com cheragem do sistema no minima fh eada quatro horas, mas nio existem dados disponives que apoiem essa pritica FPara a orientagbes compleias, ver Rap Coe 36:1410-1418, 197 764 . SECKO6 Tetamontos Bésicos de técnicas invasivas ou n: invasivas (ver Capitulo 16). Os critérios dos limites que definem a hipoxemia utlizando essas mensuracdes $30 descritos nas orientagbes praticas das AARC (pagina 763).! Como € especificado nessas orientagdes, os crite rios utilizados para comprovar a hipoxemia em neonatos (28 dias de idade) diferem dos utilizados para os adul- tos, crianeas e lactentes com mais idade.* ‘Os pacientes que apresentam problemas clinicos ou dis- ‘uirbios nos quais a hipoxemia é comum também neces lam de oxigenoterapia, Os pacientes no periodo posope- Tatorio e aqueles apresentando intoxicacao por mondxido, de carbono, envenenamento por cianeto, choque, trauma ow infarto agudo do miocardio sio bons exemplos."* Aavaliagao fisica meticulosa & beira do leito também pode revelar a necessidade de oxigenoterapia do pacien- te, A Tabela 341 resume os sinais respirat6rios, cardio vasculares e neurolégicos comuns utlizados para auxili- ar na deteceao da hipoxia. Mais freqdentemente, voce combinara essas informacSes com mensuracdes mais, quantitativas para confirmar a oxigenacio inadequada. No entanto, exister muitas situagdes em que vocé deve- rd recomendar a administra¢io de oxigénio suplemen- tar baseando-se apenas nos sinais clinicos do paciente. De fato, a confianca exagerada nos métodos quantitat- vos, como a oximetria de pulso, pode acarretar erros perigosos (ver 0 Minicaso a seguir) Precaucées e Riscos da Suplementacé de Oxigénio As orientagdes priticas da AARC na pagina 763 apre- sentam as principais precaugdes e os principais riscos TABELA 34-1. Sinais Clinieos de Hipoxia MINICASO Informasées Conflitantes na Avaliagéo PROBLEMA Um pacienl com desorientagdo no periods plireperatério e ‘exprando ar ambiente opresento lnqupné,toqucordio © nose discreta des membronos mucovas, Utlizando um ‘oximetro de pulso, vocé mensura a saturagSo do oxiemor globina do paciente como sendo de 93%. O que vocé deve tecomendar ao ciuigigo do paciere? Discussho Fe éum exemplo déssco de como os dados da monitotiangéo @ os resulados de avaliagdo é beito do leo podem fornecer inforroées conitnies, Evideriemente, tanlo c condo do rocienle quanlo os sinais elnicos observados indicam Ripoxemi, mas 0 crimeto de puso indica ume exiganacdo cadequoda, Em sivagées como essa, sempre & malhor ear favor de pacent ecomerdao rice da oigercieopa = trate o pacienie © nfo 6 moni ssa & pariularmente impor fanle quando vocé estiver uilizando tecnologias de moniteizage que sobidoment passver ma ocuréi itr do, como © oxime de puso [ver Capiulo 16) associados 4 administracio de oxigénio suplementar.* Quatro destes riscos so suficientemente comunsa pon- to de justificarem uma discussio mais detalhada. do oxigénio afeta, s ,0s pulimd ma nervoso central (SNC).*"" Dois fatores prin- cipais determinam os efeitos nocivos do oxigénio: (1) a PO, € (2) o tempo de exposicdo (Figura 34-1). Quanto_ maior fora PO, e maior o tempo de exposi seri a possibilidade de lesio. (0s efeitos neurolégicos “tee a Central (incluindo temores, contracbes e convulsses) Achados mmederoda Grove tendem a ocorrer somente quanto o pacienteestver ret pirando oxigenio em presdes superiors a 1 atmosfera ee pane en (pressses hiperbaricas). Por outro lado, 0s efeitos pulmo- Peles Cine fares podem ocorrer cm nivesclnicos de PO. Cardiovasculores Taquicardia Taquicardio, ‘A Tabela 342 resume a resposta fisiol6gica a inspira: nen - cao de O, a 100% ao nivel do mar, Q paciente exposto a Hipeteail sro corialay _uma PO, ¢levada durante um periodo prolongado api igerenso lee; Hiporensto © rante um perfodo Te AR svenkcl scat snais similares aos da broncopneumonia. Apare- periférica cem infiltrados irregulares na radiografia tordcica, usual Neurolégicos Agito Sonoléncia mente mais procminentes nos campos pulmonares Deseriorso Conliso inferiores. ee ee Suhjacente a esses sinais clinics evidentes encontra- Perda da coordenacéo se uma lesio alveolar importante. A exposi¢ao a PO,s cle- Comprometimento do yadas lesa inicialmente o endotélio capilar. Em seguida, at, ayy ocorte o edema intersicial,acaretanido eapessamento_ reer da membrana akéolocapilar, Se 0 proceso continvar, opresive as células aleolares tipo T sio desruidas, enquanto as as tipo Il proliferam, Seguese uma fase exsudatva, Outros Boqueteomento acarretando indices V/Q baixos, derivacées fisiolgicas: De lbeam SP: Mechanical venflation, Denver, 1986, Muk-MediaPulshing, ¢ hipoxemia, Nos estigios inais, io formadas membra- mite Pulmonar CAMTULO 34 Gosolropio Medical 5 P0, INSPIRADA 4 (atm) a ® Limite do SNC ~—— 1 = _ ote as ca 7 ates TEMPO (nos) FIG, 94-1 Rear ante aFO, ¢ojenpo de expose respon paler de cri {De Lombertsen Ci: Dial IR, ed TABELA 342. Resoosas Fisilégicas & Exposicdo 0 100% de Onigenio Inpirodo ‘Tempo de exposigéo (horas) Resposte fisiolégica O12 pal noose ‘normal 124 aes iespetde 24.90 Dini complacéncia Gimeno" 30-72 Diminuigaio da capocidade de difusdo ‘Adopiodo da enknson SG: Respir Core 28:614-617, 1963, nas hialinas na regifi alveolar, seguidas pelo desenvolvi- meato de fibrose ¢ hipertensio pulmonar. ‘SSfimalida que s Tests pulmonar plora, a oxigenagio sangtiinea deteriora, Se essa hipoxemia progressiva for tratada com suplementacao de oxigénio, os efeitos t6xi cos somente pioram (Figura 34-2). No entanto, se 0 pa- iente puder ser mantido vivo enquanto a F{O, ¢ reduzi da, algumas vezes pode ocorrer resolucao da lesio pulmonar. ‘A toxicidade do oxigénio € causada pela producio exagerada de radicais livres de oxigénio. Os radicais li- wes de oxigénio sao subprodutos do metabolismo cel lar. Se nao controlados, esses radicais podem lesar seve ramente ou matar as células. Normalmente, no entanto, enzimas especiais, como a superdxido dismutase, inativam os radicais livres de oxigénio antes que cles amacologyin medicine, New York, 1971, McGraw) Toxicidade fo do O, \ FO, Aumento da aumentada derivagao Ss baixa FIG. 34-2 O eke vicowo que pode oor np tctarero da hiporemia omFO. elovadls AsFOs creer podem sr cos pore S pareneuima pulmonorecovsor una maior deriva i iigicak deride cumeniada piora a hipoxerio,necst temo FO. mats eevodos. (adopt de Fenley DC: Repie Core 7:876-884, 1983} possam provocar um dano sério, Antioxidantes como a vitamina E, a vitamina Ce 0 beta-caroteno também po- dem defender contra os radicais livres de oxigénio, ‘Normalmente, essas defesas sio adequadas para pro- teger as células expostas 20 ar. No entanto, na presenga de uma F,0, elevada, os radicais livres podem superar os sistemas antioxidantes ¢ causar lesio celular: 4 Jesio ce- lular, por sua vez, provoca uma resposta imune, produ- zindo infiltracio tecidual por neutréfilos € macrofagos. ‘células femovedoras liberam mediadores inflama- que pioram a lesio inicial. Ao mesmo tempo, 08 766 SECAO6 Trotamentos Bsicos neutr6filos ¢ as plaquetas Jocais podem libera ica liv iis apenas continuam.o processo. ‘A quantidade exata de oxigénio que é segura ainda é tema de uma discussio calorosa, A maioria dos estudos indicam que os adultos podem inspirar O, até a 50% durante periodos prolongados sem lesio pulmonar im- portante."* Em yer de aplicar cutoffs estritos, podese pe- sar tanto @ F,O, quanto 0 tempo de exposicao na avalia- 0 dos riscos das PO,s elevadas (ver Regra Pratica a seguir).'* Obviamente, o objetivo sempre deve ser a utili zacio da menor F,O, possivel que seja compativel com a oxigenacao tecidual adequada REGRA PRATICA © Evilndo a Toxiidade do Oxigénio"* Limite a exposicéio do paciente ao oxigénio a 100% « menos de 24 horas sempre que possvel FO, elevadas podem ser aceitévels se ¢ concentra- $50 puder ser diminvida @ 70% em dois dias e a 50% ou menos em cinco dias. ‘Como o pulmio em crescimento pode ser mais sensi- vel a0 O,, € necessiria maior cautela com os lactentes. PO,s elevadas também estao associadas A retinopatia da prematuridade ¢ a displasia broncopulmonar nos Tactentes, Independente da abordagem, voc® nunca deve res- tringir a suplementacio de oxigénio a um paciente hipéxico. Embora os efeitos txicos das F\0,s elevadas, possam ser sérios, a alternativa @a morte certa decorren- te da hipoxia tecidual res ‘Ao inspirarem quantidades moderadas ou elevadas de oxigénio, os pacientes com DPOG e com hipercapnia crnica tendem a ventilar menos." De fato, foram obsei~ vadas redugdes de aproximadamente 20% na ventilacio entre esses pacientes, com clevagdes concomitantes de 20 a 28 mmHg da PaGO,.* A principal razio pela qual alguns pacientes com. DPOC hipoventiam quando recebem oxigénio prova- velmente é a supressio do estimulo hipoxico (ver Cap tulo 13). Nesses pacientes, a resposta normal as PCO.s elevadas é atenuada, com 0 estimulo prineipal da respi- racio sendo a falta de oxigénio (detectada pelos quimiorreceptores periféricos). A elevacao dos niveis sangiiineos de O, nesses pacientes suprime os quimior- receptores periféricos e, conseqitentemente, deprime 0 estimulo ventilatério ¢ eleva a PCO,,"*"” Niveis elevados, de O, no sangue também podem romper o equilibrio ‘V/Qunormal, acarretando um aumento da relagio V/V; um aumento da PaCO,.* (0 fato de a oxigenoterapia poder fazer com que ak guns individuos hipoventilem nunca deve impedlir que vocé administre oxigénio a um paciente que o necessite. Aprevencio da hipoxia sempre deve sera primeira prio- ridade. Voeé ird aprender como evitar a depressio da ventilagao ao administrar oxigénio nas sees subseqien- tes deste capitulo. ‘Retinopatia da Prematuridade A retinopatia da prematuridade (ou fibroplasia retro- Ienticular) € uma condicao oftalmica anormal que ocor- re em alguns neonatos prematuros ou de baixo peso que ecebem suplementagio de oxigéni cesivos de ‘oxigénio no sangue produzem vasoconstricio retiniana, a qual acarreta necrose dos vasos sangtiineos, Em resposta, hha uma formacio de novos vasos ¢ em maior quantidade. A hemorragia desses novos vasos provoca a formagio de cicatrizes atrés da retina. A cicatizagao acarreia 0 des colamento da retina e a cegueira.” A retinopatia da prematuridade afeta, sobretudo, os neonatos com até 1 mésde dade, momento em que as artérias retinianas atin- ‘gem uma suficiente maturidade. O oxigenio excessivo no €o tinico fator asociado & retinopatia da premamnridade Dentre os outros fatores associados a ela encontram-se a hipercapnia, a hipocapnia, a hemorragia intraventricular, asinfecgdes, aacidose latica, anemia, a hipocaleemiaea hipotermia. Como os lactentes prematuros freqiientemente neces sitam de suplementagio de oxigénio, o risco de retino- patia da premauuridade representa um problema sério. A American Academy of Pediatrics recomenda a manu. tengo da PO, arterial do lactente abaixo de 80 mmHg como a melhor forma de minimizaro isco da retinopatia da prematuridade Atelectasia de Absorgtio ‘F,O,s superioresa 05 apresentam um risco importante dc atelectasia de absorcio.” Normalmente, 0 nitrogenio € 0 gas em maior quantidade tanto nos alvéolos quanto “no sangue. A inspiracio de niveis elevados de oxigénio depleta rapidamente os nivels de nltrogénio do organi ‘mo. Quando os niveis de nitrogénio no sangue dimint- ‘em, a pressio total dos gases venosos cai rapidamente Sob tais condigdes, os gases existentes na pressio atmosté- rica no interior de qualquer cavidade corpérea irio se di- fundir rapidamente para o sangue venoso. Nés nos apro- veitamos desse principio para remover 0 ar aprisionado nas cavidades corpéreas. Por exemplo, a administracio de eis elevados ce oxigénio aos pacientes pode ausxiliar na relocsdE decane! impodeaperda decdor— moderoda iaroe rosso Desc o vero repodenl cononie Magy, 10Unin 38-40% elma earde rere dona, | Ergin, oi cto eindoreo (impede iresenra simples FOs inpes, ico pon apo requeren raced. pes tmoderodas ¢ dlevedes wlbcogso Edad cde insprato) Contnea puppy aidamered pe CIID TABELA 34-3.Visdo Geral dos Sstemos de Oxigenoterapia ~ continvaedo i. a defo, deFO, Vantogens Categoria Dispose Flaxo Deevantagens Melhor uso Conrgetio= Maxarede 610V/gn 598-708 York Amemrdemiere, — Apmpcrdaminy | Smeg mals continvagso no inpedege simpls:FO.selevados simples rcs por raz reqiren reinalogSo bola" ao Slovdos “ cine Greig endo. 33°V; Gpade 21%- 100% Fina Grd vero dos FO ‘Rico pole deer Pocienies que necestam de Teinonto qura bobo ‘exige $0 psi deor/Oyv0. uma FOr presse idee)” Snare {ehh do mistrodor ‘uolgier sel (21% 100%) Fluxoslevado Méscara de Vorado;deve 24% 508 Fixa De fl eslocacdo; Use info aos ads; Piet nstves que ‘rasomento.fonecerum descatével bert; FO,s devonlonével barubento; “pores ds aks FO, or foods tives opr, dove sr remove pore Fea precsa seid >60/ dlimelorS0;ndocsegure 0 tia F(0,30,40; 0 FO, ver coma pesto reidgrda Nebuizador de Fiuxode 28%~100% Fa Fernace cone da Néo asagua oF, 8% ov | greene ate Ipprsscunidiente S20 eFO-wiocgne tthe gw rene, or nin ome presto rekvedo; elo boas desis Fiewdo neta stide dene minim SO Sisemade Doveorecer 218-1008 Fa Grandeveriogo des FO,s Ragu 80 pd r+ Og Pecintes com vues minuto nia tm fo de 8 IE ov inexatdtn So vodos necesstando de, idm) de do misredor so comune Ox dlovedes mrino Trin orcas Copacces 27 l/min. 21% - 1008 Fim Grande rio dos F038 Diss d impor dink Leen mn de siplemertcto Je ogtio Incvbadoras 8-15 /min40%~ 50% Veviével_Fornececonrle do ors, incémodas; FO, laclentes necesshondo, temperatura insve escapes; difcsis do suplementorto de exigénio linge crf liam Cfaplgao temic pace Hi doda do poste, sco de ncindlo Tendas 12-151/min 40% -50% | Vriel Fomecececscheropia «Creare, tings poquenas que “oncomiote inde (esoped) cession de O's bases 0 faltinante eas de par dest; Erie @ mmoblidade de pene, tiseo de incéndio ‘moderadas e de cerossol PL 9O¥dIS Le seas9g sojowey CAPITULO 34 Gosoieropia Medicinal 71 liberagao” Dente nasal cireto Imoolizagéo FIG. 34-5 ‘Génvla nasa. didade igual A distancia entre o nariz e 0 trago (Iobulo) da orelha, Se ele for posicionado muito profundamen- te, 0 cateter pode provocar 0 reflexo de vomito ou a degluticao de gis, o que aumenta a possibilidade de as. piracio. Como o cateter nas dco de secre- io, cle deve ser removido e substituido por um novo _ (na narina oposta) pelo menos a cada 8 horas. Ponta do’Catetor posicionada atras ga vula FIG. 34-6 Posicionamento do cater nasal na nascferinge. ‘As cAnulas nasais substituiram em grande parte os ca- teteres para a administracao simples de oxigénio. A Ta bela 343 na pigina 769 lista a variacdo da FiO,, a estab. lidade de F,O,, as vantagens, as desvantagens ¢ a melhor utilizagio do cateter nasal Coteter Transtraqueal (© cateter transtraqueal de oxigénio foi descrito pela primeira ver por Heimlich, em 1982." O médico insere cirurgicamente esse fino cateter de Teflon através dem ‘io guia, dirctamente na taquéia, entre o segundo co {erceiro anel traqueal (Figura 34-7). Um colar adaptado, do paciente mantém o cateter em posi¢io. O tubo-pa drao conectado diretamente a uma fluxémetro fornece o luxo de oxigénio da fonte.® Como os fluxos io muito Daixos, nao ha necessidade de umidificador. ‘Como o cateter transtraqueal est posicionado direta- ‘mente na traqueia, o oxigénio anmenta tanto na traquéia quanto nas vias aéreas superiores durante a expiracio. Isso expande efetivamente 0 reservat6rio anatOmico € aumenta a FO, num determinado fluxo. Comparado om a canula nasal, o cateter transtraqueal n uxo de oxigénio 40% a 60% menor para a determinada PaO, De fato, alguns pacientes necessi- tam de fluxos de somente 0,25 /min para obter uma oxigenacio adequadsa. sso pode representar um grande beneficio econdmico para aqueles que necessitam de ‘oxigenoterapia continua prolongada. Além disso, os ba xos fhuxos utilizados na liberagio transtraqueal aumen- tam a quantidade de vezes de utiizacao de sistemas por 772 SECRO.6 Totomenios Besos FIG. 34-7 Colter transraqueal de oxignio, téteis de armazenamento de oxigénio. Isso pode aumen- tar dramaticamente a mobilidade do paciente. Por outro lado, a oxigenoterapia transtraqueal apre- senta problemas € riscos importantes. A seleco cuida- dosa do paciente, a educacio rigorosa do paciente € 0 autotratamento continuo com acompanhamento profi sional podem ajudar a minimizar esses riscos. O Capit lo 47 fornece detalhes sobre esses aspectos da oxi- genoterapia transtraqueal. A Tabela 34-3 na pagina 769 lista a variagao da F,O,, a estabilidade da FO, as vanta- gens, as desvantagens ¢ a melhor utilizagio do cateter ‘ranstraqueal. Caracteristicas do Desempenho dos Sistemas de Fluxo Baix Estudos de pesquisa sobre os sistemas nasais de fluxo baixo relatam concentragées de oxigénio variando de 22% a 1 1/min a 60% a 15 I/min2*A variacio de 22% a 45% citada na Tabela 34-3 na pagina 769 tem como base © fato de 8 I/min ser considerado o limite superior de fluxo “confortavel”. Essas amplas variagdes da F,O, ocorrem justamente pelo fato de a concentracao de oxigénio liberada por tum sistema de fluxo baixo variar com a quantidade de diluicio aérea. A quantidade de dilui¢ao aérea, por sua ver, depende de algumas variaveis do paciente ¢ do equi- pamento. A Tabela 34-4 sumaria essas variaveis funda- ™mentais e como elas afetam a F,O, fornecida pelos siste- ‘mas de fluxo baixo. Existem formulas simples para se estimar a FO, fornecida pelos sistemas de fluxo baixo (vera Regra Pri- tica a seguir). No entanto, considerando-se 0 grande niimero de variaveis que afetam a F,O,, 0 TR nunca sabe- 1 exatamente quanto oxigénio um determinado paci- ente esta recebendo através desses sistemas. Mesmo sen- do possivel mensurar a F{O, exata, esse valor pode mudar cada minuto e mesmo a cada respiragio. Sem conhe- cera F,O, exata do paciente, o TR deve confiar na avalia- ‘cio da resposta real 4 oxigenoterapia, REGRA PRATICA Estimativa da FO, fornecida pelos sistemas de fluxo ‘Para os pacientes com freaiéncias e profundida- des respiratérias normais, cada litro por minuto de ‘oxigénio nasal |a.concentracdo de oxigénio ins- Grado em crco de i Por exemple, um poco Sidzand une cdma nose ipo Van possui uma FO, esmade de oproximadamente 37% (21 + 16). Resolusdo de Problemas dos Sistemas de Fluxo Baixo s problemas comuns que ocorrem com os sistemas de liberacio de oxigénio de fluxo baixo incluem os flu- os inexatos, os vazamentos e obstrucées do sistema, 0 deslocamento do dispositive e irritacio cutdnea. problema dos fluxos inexatos é maior quando sio utilizados fluxOmetros de fluxo baixo (<3 1/min). Consi- derando-se a tendéncia de se avaliar os resultados da oxigenoterapia (através da gasometria arterial ou da oximetria de pulso), usualmente nao essencial se asse- ‘gurar a acurdcia absoluta do fluxo de entrada de oxig®- nio. Entretanto, como todos os equipamentos de terapia respiratoria, os luxOmetros devem ser regularmente sub- metidos & manutencao preventiva ¢ a sua acurdcia deve ser testada, Os equipamentos que nao respondem aos padres da manutencao preventiva devem ser retirados de servico e reparados ou substituidos. TABELA 34-4 Veridveis que Aletam 0 FO, dos Sistomes de iberagao de Oxigénio de Fluxo Baixo ‘Aumenta @ FO, wie FO, ior entrada da 0, Menor entoda de O, Resprogdo com a boca fchado* — Respiragio como boca Fiuxoinspirtério menor oberiot Volume crrente menor Flux inspiriio moor Volume corene maior Froquéncia rexpirotérie ride ‘Vento min gronde Tempo inepratria culo inde boo Freqiéacia resprcra lenta Ventiacéo minuto poquena Tempo inspratério longo indice Eat *Somente@ cfinula A Tabela 84.5 fornece uma orientacio sobre a resolu io dos problemas clinicos mais comuns das cfinulas na- sais. O Capitulo 47 fornece detalhes sobre a resolucio de problemas dos cateteres transtraqueais Sistemas com Reservatorio (Os sistemas com reservat6rio incorporam um meca- nismo de coleta e armazenamento de oxigénio entre as inspiragdes do paciente. O paciente utiliza esse suprimen- to de reserva sempre que seu fluxo inspirat6rio for supe- _Tior ao fluxo de oxigénio que entra no dispositive, Uma ‘ex que isso reduz a diluigao aérea, 0s dispositivos com reservatorio geralmente fornecem uma F,O, mais eleva da do que os sistemas de fluxo baixo. Alternativamente, 08 dispositivos com reservai6rio podem diminuir a util zacao de oxigénio fornecendo F,O,s compariveis as dos sistemas sem reservat6rio, mas com fluxos menores, s sistemas com reservatorio atualmente utilizados incluem as canulas com reservat6rio, as miscaras com reservatorio € os circuitos de nao reinalac3o com reser- vatério. A principio, os sistemas de cercadas (tendas, etc.) ‘operam como reservatorios que circundam a cabeca ou © corpo. No entanto, as cercadas sao suficientemente diferentes e serao discutidas separadamente. Cénula com Reservatério. As canulas com reservat6rio sio projetadas para con- servar oxigénio, Existem dois tipos de canulas com re- servat6rio: 0 reservat6rio nasal e o reservatorio penden- te, A Tabela 34-3 na pagina 769 lista a variagao da FO, a estabilidade da F,O,, as vantagens, as desvantagens e a melhor utilizacao da cdnula com reservatério, TABELA 34-5. Resolucdo dos Problemas Comuns dos Cénulos Nasais de Oxiganio Problemofindio Causal Selugio Nao pode se sentir © Ruxémetro nda Ajustor 0 Ton dagen esttligads oxtecro soindo do cénula —Vazomento do Checor os sama conetes O pop-off do Obstrucéo distal Localizar/corrigir inteedor @ — aoumiicoder a cbsurao disparado ° Rea A um mito desi oe chorale Nerina cbiinidaUsizor um dispositive clemativo: O paciente se queixa Irritagdo/inflama- Afrouxarr as tiras sendbided po em eats ao de. totine dos bios ds tes ores unas ondhas dispositive pontes de ren fpostvo cheat CAPITULO 34 Gosoteropic Medicinal — 773 FIG. 34-8 ‘GEnvla com reservar, A-cinula com reservat6rio nasal funciona armazenan- do cerca de 20 ml numa pequena membrana reservatério durante a expiracio (Figura 34-8). O paciente extrai esse oxigénio armazenado durante o inicio da inspiracio. Isso qumenta a quantidade de oxigénio disponi inspiracio e diminui o luxo nece minada F(O,. Fmbora 0 dispositive seja confortivel, mut tos pacientes objetam contra sua aparéncia e, por essa rae Zio, nem sempre aderem a terapia prescrita. (O sistema com reservat6rio pendente ajuda a superar esas preocupacies estéticas escondendo 0 reservatério sob a vestimenta do paciente na parede toricica anterior (Figura 34-9). Embora seja menos visivel, o peso extra do pendente pode provocar desconforto auricular ¢ facial FIG. 34-9 nla com reservtirio pendent 774 —SECAO.6 Troamentos Bsicos Com fluxos baixos, as canulas com reservat6rio po- dem reduzir a utilizacao de oxigénio em até 75%. Por ‘exemplo, um paciente em repouso que necessita de 21/ ‘min através de uma canuls-padrao para conseguir uma SiO, superiora 90% pode necessitar de somente 1/2 l/min atra- vés de uma cAnula com reservatério para ober a mesma oxigenacio sangiiinea. Durante 0 exercicio, as cimulas ‘com reservatério podem reduzir o fluxo necessirio em aproximadamente 66%, com uma economia de cerca de 50% nos fluxos altos" Embora as economias de fluxo sejam bem previsiveis, fatores como a anatomia nasal e o padrio respirat6rio podem afetar o desempenho do dispositive. Para que cesses dispositivos funcionem adequadamente com fluxos baixos, o paciente deve expirar através das narinas (rea- brindo ou “reajustando” a membrana reservat6rio). Além disso, a expiracao através dos labios contraidos pode com- prometer o desempenho, especialmente durante 0 exer- cicio. Por essas razdes, 08 ajustes do fluxo prescrito de- vem ser determinados individualmente através da monitorizagao da SaO, do paciente durante 0 repouso € 5 fluxos baixos com que a edimula com reservat6rio funciona torna a umidificagao desnecessiria, De fato, a ‘umidade excessiva pode interferir na ago adequada da ‘membrana reservatério."® Mesmo a utilizagio regular pode causar desgaste da membrana. Por essa raza0, os pacientes devem substituir suas cfnulas com reservat6- ioa cada 8 semanas. As substituicdes necessiias parcial- ‘mente anulam a economia do custo do oxigénio propi ada por esses dispositivos. Mascaras com Reservatério _ "As miscaras so os sistemas com reservatério mais comumente utilizados. Existem trés tipos de mascaras com reservatério: a méscara simples, a mascara de ‘Teinalagio parcial ¢ a mascara de nio-reinalagio, ATa- Dela 343 na pigina 760 lista a variagio da F\O,, a estabi- lidade da F(O,, as vantagens, as desvantagens e a melhor utilizagio de cada um desses disposiivos Améscara simples é uma unidade plistica descartavel projetada para cobrir a boca e o nariz (Figura 34-10). 0 corpo da mascara em si coleta e armazena oxigénto e tre as inspiragdes do paciente. O paciente expira direta- mente através de orificios abertos ou portas no corpo da iscara, Se o fluxo de entrada de O, cessar, o paciente pode inalar o ar através dlesses orificios e em torno da borda da mascara, ‘A variagio do fluxo de entrada de uma mascara sim- ples é de 5 a 12 I/min, Em geral, se forem necessitios {luxos superiores.a 121 /min para se obter uma oxigenacio satisfatéria, voce deve considerar a substituicio por um dlispositivo capaz de produzir uma FO, maiselevada. Com fuxos inferiores.a51/min, ovolume da mascara ata como cespaco morto e provoca a reinalacio do CO, ‘Como a dilnigio aérea ocorre facilmente durante a inspiragio através de suas entradas ¢ em torno do seu. _FIG. 34-10 rigBo no texto. (Ds 4 | | | | _Tnagluude da vara da 0, depen do hunt de ot trada de O,, do volume da mascara, da ‘pede ar e do padrio ‘MePherson SP: Respirat ‘i ment, ed 3, 1985; Moab) 07 omer ont reinalagio parcial e a mascara de nio-reinalacio possuem tum desenho similar: Ambas possuem uma bolsa reserva- trio flexivel de 1 lito fixada a entrada de oxigénio. Como a bolsa aumenta o volume do reservat6rio, ambas as mascaras produzem FO,s mais clevadas do que a mis- cara simples. A diferenca fundamental entre esses modelos €0 uso de vilvulas. Um reinalador parcial nao possui vilvulas (Figura 3411, a). Durante @inspiracio, o oxigénio fui para o interior da mascara passa diretamente ao pact ente. Durante a expiragio, 0 oxigénio entra na bolsa. No entanto, como nio existem valvulas separando a mascara da bolsa, parte do gis expirado pelo paciente também entra na bolsa (aproximadamente o primeiro terco). Como a porgao inicial do gis expirado €oriundo do expaco morto anatémico, ela possui, sobretudo, oxi- génio e pouco CO,, A medida que a bolsa enche com oxigénio c gas do espaco morto, os dois tercos fins da expiracio (ricos em CO,) escapam através das portas de expiracio da mascara, Enquanto o fluxo de entrada de oxigénio evita o colapso da bolsa durante ainspiracio, a reinalagio do CO, é desprecivel Embora ela possa fornecer F,0,s mais eevadas do que a mascara simples (ver a Tabela 84-3 na pagina 769), 0 reinalador parcial padrio descartvel também esta suje- toa uma significativa diluicio aéren Iso acarretaalibe- ragio de uma FO, moderada mas varivel, pois a FO; € dependente dos mesmos fatores que influenciam o fun- cionamento da mascara simples ae = ote Fic. 34. Bolsa reservatério ah ’A, mascara de reinalogdo parcial; B, méscara de néo-reinolagdo. (De Barnes TA: Core textbook of respiralory care pracice, ed 2, St. Louis, Mosby, 1994.] A mascara de nao-reinalacdo impede a reinalacao atra- vés de valvulas unidirecionais (Figura 3411, B). Uma valvula inspirat6ria encontrase localizada no topo da bolsa, enquanto a valvula (ou valvulas) expirat6ria cobre as portas de expiracio sobréo corpo da mascara, Duran- tea inspiracio, uma pressio negativa discreta na masca- ra fecha valvula (ou valvulas) expirat6ria, impedindo a diluigao aérea. Ao mesmo tempo, a valvula inspirat no topo da bolsa abre, fornecendo oxigénio ao pacien- te. Durante a expiracio, a acio da valvula reverte a dire- ‘0 do fluxo. Uma pressio positiva discreta fecha a val vula inspiratéria, impedindo que o gas expirado entre na bolsa. Concomitantemente, a vélvula (ou valvulas) expiratéria unidirecional abre ¢ desvia o gis expirado para a atmosfera ‘Como ela é um sistema fechado, uma mascara de no reinalacio sem vazamento com vilvulas competentes € fluxo suficiente para impedir o colapso da bolsa durante a inspiracio pode liberar 100% de gas da fonte, No en- tanto, como ¢ indicado na Tabela 343 na pagina 770, as mascaras de no-reinalacio descartaveis modernas nor malmente nao fornecem muito mais do que cerca de 70% de oxigénio:" principal problema € 0 grande escape de ar. Ele ocorre tanto em torno do corpo da mascara quanto atra- vés da porta de expiragao aberta (nao valvulada) da mas- cara. Essa porta de expiracio aberta é um dispositivo de seguranga comum destinado a permitir a inspiragio de ar se a fonte de oxigénio falhar. Infelizmente, ela tam- bém permite que ocorra certa diluigao aérea sempre que 6s fluxos ou volumes inspirat6rios sio altos. Por isso, ‘embora ela possa liberar concentragées moderadasa cle- vadas de oxigénio, a F,O, da mascara de nao reinalagio descartiivel ainda varia com a quantidade de escape de ar e com o padrio respirat6rio do paciente. Girevito de Néo-Reinalacéo com Reservatério. Um cireuito de ndo-reinalacio wiliza os mesmos prin- cipios da mascara de nao reinalacio, mas ele é mais ver- sitil. Ao contrario das mascaras de ndo-reinalacio, esses sistemas podem fornecer uma grande variacio das Os ‘concentracio prescrit jos quanto para os ‘omo é mostrado na Figura 34-12, um cir feinalacio tipico incorpora um sistema de mistu- ra para prémisturar o ar e oxigénio. Em seguida, a mis- 776 SECAO 6 Trotamentos Bésicos 01st RESERVATORIO isTunaoon VALVULAS LUNIDIRECIONNS vip} ‘VALWULA DE. SEGURANCA 1G. 34-12 Giese de nape com rearvariolizando ume méscara fcial valvleda. A bela reservaério combinada om fuxémetrs de luxe alo [0-100 l/min ossegura a ibe racéo da FO; estabelecida. (De Foust GN ef al: Chest 9921346, 1991.) tua gasosa € aquecida e umidificada, idealmente por um umidificadoraquecido servo-controlado. O gis entio flui através de um sistema de tubos de grosso calibre até um_ reservatorio de volume inspirat6rio, o qual inclui uma vvilvula de entrada de seguranca. Finalmente, o paciente inspira através de um dispositive fechado que nesse caso uma mascara com vilvulas unidirecionais. Alternativar ‘mente, poderia se utilizar um tubo T valvulado para um paciente com tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Resolugio de Problemas dos Sistemas com Reservats (Os problemas comuns das mascaras com reservat6rio, incluem o deslocamento do dispositivo, 0s vazamentos.¢ ~obstrugées do sistema, o ajuste inadcquado do fluxa.c.a taco cutinea. A Tabela $46 fornece uma orientacio sobre a resolucao dos problemas clinicos mais comuns das mascaras com veservat6rio. Sistemas de Fluxo Alto_ Os sistemas de fluxo alto fornecem uma determinada concentragio de oxigénio em fluxos iguais ou superio- res ao fluxo inspirat6rio maximo do paciente. Isso pode ser conseguido com um sistema de arrastamento de ar ou de mistura, Enquanto o fluxo liberado for superior ao fluxo do paciente, ambos os sistemas podem assegu- rar uma F,0, fixa. A Regra Pritica a seguir pode auxiliae loa determinar quais dispositivos realmente sio quali cados como sistemas de fluxo alto, REGRA PRATICA Para qualfcar um dlsposiive de fuxo alto, siste- ‘ma deve fornecer um fuxo total de no minimo 60 // ‘min, Este citrio de flux é boseado no fato de que o fluxo inspratério méaime do adulto médio, durante « venilagdo corrente, ¢ de oproximadamenie 3 ver es.0 volume minuto. Como 20 I/min est proximo de limite superior dos volumes minuto susenteveis pelas pessoas doentes, um fluxo de 3 x 20 ov 601I/ mmin deve ser sufcienle na maiora dos stvosdes. Em rarassivagdes, as necessidades de fluxo serdo iguais ou superiores a 100 I/min. Principio da Mistura Gasosa ‘Todos os sistemas de fluxo alto misturam o ar ¢ 0 oxi- génio para a obtencio de uma determinada F,O,, Nos misturamos esses gases utilizando dispositivos de arrastamento de ar ou sistemas misturadores. Os céleu- los envolvidos nas misturas dear ¢ de oxigénio se basciam, na forma modificada da equaao de diluicao de solucdes (Capitulo 11): Vip ViG4 ViGe Nessa equaco, V, ¢ V, sio os volumes dos dois gases que estio sendo misturados, C, e C, sio as concentra TABELA 34-6 Resolucto dos Problemos Comuns das Méscaras com Reservatério Probleme/indcto Cowal Sclugéo CO pecienle remove a méscaracontntomente _Clareobia Liar um dispositive cerativa Conkisso Contr pact Nao 6 deledado qualquer fo goto Cromer nto et igodo Astaro hoxémet do umiicodor sparc ae ilo ented Saur/comgire ch © por of do umidicador&dsporado Obst ditel oo iiicador Ipcalzar/conigi a bso oa ae Fuxo de entrode elevado Elinor o umidifcoder sa feropia. Vahl inspira bloga for de caro prazo Abels reser colpsa quando © Flixe de enrade nedequodo ‘Ament fixe iene inspira Abolareservtria prmoneceinslada durante oinspiroso CO paciente opresena eritema na face/orelhas Grande escape da mascara Valwula inepiratria bloquendo/reertida IritgSo/inflamagco decorentes do dapostvo ov des tras, Contig yazarerto Conseiar/ bat @ mescora Segre moxcra/ os Celocor boos do algo sobre ot penis do presse no ora Trdlor 6 pele oes de oxigénio nesses dois volumes e V; € Cp si0 0 vor ume e a concentragao finais da mistura resultante. © Quadro 3441 mostra como aplicar variagdes dessa ‘equagio para caleular (1) a concentragio final de uma mistura de ar e oxigenio, (2) a proporcao ar/oxigenio necessiria para a obtencio de uma determinada FO., (3) © débito total do fluxo de um dispositive de arrastamento de ar ou (4) a quantidade de oxigénio que devemos adicionar a um volume de ar para obter uma determinada F,O,, Varios Minicasosa seguir apresentam exemplos clinieos desses cileulos. Sistemas de Arrastamento de Ar Os sistemas de arrastamento dear dirigem uma fonte de oxigénio de alta pressio através de um pequeno bo callow jato circundado por portas de arrastamento de ar (Figura 3£18). A quantidade de ar arrastado por essas ‘portas varia diretamente (1) com seu tamanho¢ (2) com a velocidade do oxigénio no jato, Quanto maior as por- ‘as de entrada e maior a velocidade do gis no jato, mais ar € arrastado, QUADRO 34-1 Equagées para o Calculo das Porcentagens, Proporcées e Fluxos de Oxigénio* “Para caleler a porceniogem de O, de uma misiura de ee 2 {Fuxo de or x 21 2 Fi de, 7100) Favogio 341 "3. Para calcular 0 débito total do fluxo de um dispositive ~ (eonsiderando-se a entrade de O,|: a. Caleular a proporese or/xighnio lequortio 34-2, aa ee ionic *Pora smglifcar todos os equoresviizam concenraes porcenusis(00 100) em vez da FO, decimal. Para caverer uma porcnlogem eokevlada FO, corpondene, simplemente a divide por 100. CAPITULO 34 Gosotrapia Medicinal 777 Porta de arrastamento C20 eed ‘Componentes bésicos de um sisioma de errstamento de a. ‘© 96s pressurizado passa aravés de um bocal ou ito, em do quo exislem portos de arcxemento de ot. As Forgas de 48 I/min neulzoder Sob tis condicdes, 0 paciente no receberé axigénio a AO. Pere libera ua conceragdo estvel de oxigério 0 40%, 6 fio toll deveria sex de no minimo 60 i/min. {xo somente quando ajustados para liberar concentrages baixas de oxigénio (35% ou menos).” Quando um nebulizador € utilizado para liberar concentragdes mais clevadas de oxigénio, vocé deve determinar se o seu fluxo € suficiente para atender as necessiiades do paciente. Existem duas formas de se avaliar se 0 fluxo de um nebulizador de arrastamento de ar responde as necessi- dads do paciente. Com essa abordagem (geralmente so- mente utlizada com um tubo T), vocé ajustao dispositivo para liberar 0 fluxo mais elevado possivel paraa FO, pres- rita. Apés conectar o sistema ao paciente, vocé deve ob- servar a produio de névoa no lado expiratério do tubo T. Enquanto vocé ainda puder observar névoa escapando durantea inspiragda, 0 xo é adequado para responder as necessidades do paciente e a F,O; liberada é assegurada. A segunda forma de se avaliar a adequacao do fhuxo do nebulizador é comparando-o com o fhuxo inspiratério maximo do paciente. O fluxo inspirat6rio maximo de um paciente durante uma respiracao normal é cerca de trés vezes o valor minuto. Enquanto o fluxo do nebulizador for superior a esse valor, a FiO, é assegura- 4a, Por outro lado, se o fluxo maximo do paciente ultra- passar o fluxo fornecido pelo nebulizador, o dispositive ir funcionar como um sistema de fluxo baixo € com F,O, variavel (ver exemplo no Minicaso) Resolucdo de Problemas de Sistemas de Arrastamento de Ar. O principal problema desses sistemas é a garantia de que a F,O, estabelecida realmente é liberada a0 pacien- CAPTULO 34 Gosceopia Medina! 7BN te. Geralmente, isto nao é um problema quando esses dispositivos sio ajustados para liberar F,O,s baixas (<0,35). No entanto, 0 desenho desses dispositivos torna lificil mesmo 0 fornecimento de F,O,8 moderadas nos fluxos altos necessérios para assegurar as concentragoes de oxigénio estabelecidas. Além disso, o desempenho de todos os dispositivos de arrastamento de ar éafetado pela resisténcia a jusante. Isso pode resultar em F,O,s inexa- tas e tornar a liberacio de concentracées baixas de oxi- genio dificeis com nebulizadores de arrastamento de ar. Fornecendo F/0,s Moderadas a Elevadas em Fluxos Altos. [As miscaras ¢ 0s nebulizadores de arrastamento de ar dliferem nos ajustes de suas relagdes ¢ nas suas eapacidae des de fluxo de entrada/saida. A maioria das mascaras de arrastamento de ar podem ser ajustadas para nao li- berar mais do que 50% de oxigénio. Como foi indicado previamente, quando ajustadas de acordo com as especificagdes do fabricante para fornecer mais do que 35% de oxigénio, as mascaras de arrastamento de ar sim plesmente nao geram fluxo suficiente para assegurar a F,0, estabelecida. Obviamente, a solugao € aumentar 0 Aébito total do fluxo. Com as mascaras de arrastamento de at, vocé pode aumenté-lo simplesmente aumentando © fluxo de entrada. Por exemplo, quando vocé estiver usando uma mascara de arrastamento de fluxo ajustada 835% (relacio 5:1) com um fluxo de entrada de 81/min, odébito total do fluxo é de 48 //min. Isto nao é suficiente para assegurar uma liberacio de 35% de oxigénio para todos os pacientes. Simplesmente aumentando o fluxo de entrada para 12 1/min ocorre um aumento de 50% do débito do fluxo da mascara de arrastamento de ar, para 72 I/min, Esse fluxo aumentado assegura a libera- a0 da concentracao estabelecida de oxigénio a pratica- mente todos os pacientes. Infelizmente, essa solucao nao é possivel paraa maio- ria dos nebulizadores de arrastamento de ar. Como os pequenos jatos desses dispositivs limitam os fluxos de ‘oxigénio a 12-15 1/min, vocé nao pode aumentar o fluxo de entrada acima desses niveis. Em ver disso, vocé deve considerar uma das cinco alternativas para aumentar as capacidades de F,O, dos nebulizadores de arrastamento de ar (Quadro 342) QUADRO 34-2 ‘Aumento das Capacidades de FO, dos Nebulizadores Arrastadores de Ar ‘Adicionar um reservatério no lado expiratério do tubo T Fomecer um reservatério inspiratério com uma vélwula expiratéria unidirecional Inierconectar em paralelo dois ou mais nebulizadores -Ajustaronebulizador o uma baixa concentragio; esvaziar 0.0, analiscr/ojustor . Uilizar sistemas de duplofluxo 782 — SECAO6 Tratamentos Basicos Do nebulizador de arrastamento de ar FIG. 34-17 Reservatério aberto Uzo de um reservario de volume aberio para aumentar as concentragdes do oxigénioliberado ‘com um tubo T. Um tubo de aerostal de 50 « 1.50 ml & conectodo oo lado: ‘exprerio do fubo I. Guendo acelin, no FO, eel trad primgraent as do odo inspiratério do circuit (A. Seo Fux paciene for superior ao luxo do nebulizador, 0 96s serés ‘enido coletado do lado do reservatério [B). Somente apés o volume do reservatorio tiver sido Complelomente iberado & que oar ambiente werd arrastado ec FO dimivi Amaneira mais simples de se obter F,O,selevadas.com cesses dispositivos é a adi¢io de 50 a 150 ml de um reser- vat6rio de aerossol no lado expirat6rio do tbo T (Figu- ra $417), Considerandose sua simplicidade, aadicio de ‘umm reservat6rio de volume no lado expiratério de tabos T €0 procedimento-padrio na maioria das instituicGes linicas. Infelizmente, essa abordagem somente pode ser utilizada em pacientes intubados. Mesmo assim, peque- no tamanho do reservat6rio limita a sua capacidade de assegurar F,O,sestaveis (especialmente acima de 40%) € rescrvat6rios maiores podem causar reinalacio, Em vez de utilizar um reservat6rio aberto simples, voce pode considerar a utilizacdo de um reservatério fechado ‘uum sistema de nao-reinalacao (similar ao mostrado na Figura 34-12, pagina 776). Esses sistemas combinam um reservat6rio de volume inspiratério (usualmente uma bolsa anestésica complacente de $ a 5 litros) com uma vilvula expiratéria unidirecional. Sempre que o fluxo do paciente ultrapassa o fluxo do nebulizador, a valvula expirat6ria fecha e 0 paciente retira o gis adicional do reservat6rio, Embora esses sistemas possam assegurar a liberacio da concentracao estabelecida de oxigénio, eles apresentam riscos significativos. Se 0 fluxo da fonte for interrompido por qualquer razao, o paciente pode sufo- car, Por essa raziio, esses sistemas devem ser equipados com uma valvula de entrada de emergéncia que permite que 0 ar ambiente seja inalado no caso de falha da fonte de gis. A terceira € mais comum abordagem para se obter F,0,s clevadas com nebulizadores de arrastamento de ar €a conexao de dois ou mais dispositivos juntos com um adaptador em “Y" (Figura 3418). Porexemplo, enquan- to um nebulizador de arrastamento de ar simples ajusta- do a 60% (relagio 1:1) com um fluxo maximo de entra- da de 15 1/min possui um débito total de fluxo de somente 30 1/min, a conexao de dois desses dispositivos duptica o débito total do fluxo para 60 1I/min (0 minimo necessario para tum dispositivo de fiuxo alto). Infetizmes te, essa abordagem somente funciona bem quando hi liberagéo de concentragées de 60% ou menos para pact cenites com volumes minuto inferiores a 10 I/min2” ‘Um quarto método para aumentaras F,0, fornecidas pelos nebulizadores de arrastamento de ar € 0 ajuste do dispositivo a uma concentra¢io menordo que a preserita (para gerar fluxos altos), enquanto drena 0 oxigenio suplementar para o tubo de iberacao. Isso eleva tanto a F,0, quanto 0 débito total do fluxo. Para obter uma FO, especifica nesse tipo de sistema, vocé deve analisara con- centragio liberada e ajustar cuidadosamente o fluxo de ‘entrada de oxigénio suplementar até obter a concentra. io desejada.* (s sistemas comerciais de duploluxo utilizam uma abordagem similar, Uma fonte de fluxo propulsiona 0 Jato, enquanto que a outa fornece o oxigenio suplemen- tar. O nebulizaddor com injecao de gis Misty Ox (Medical Moulding Corp.) € um bom exemplo. Esse sistema pode fornecer F,O,$ de 0,70 a 0,75 com fluxos de 60 1/min ou ‘mais quando 0 O, propulsionao nebulizadora 40 1/min oar ¢ injetado. Por outro lado, o Misty Ox pode produ- zit F,0,8de 0,65 a 0,70 com fluxos mais altos (90.2 1001/ min) quando o ar propulsiona o nebulizador € 0 oxig®- nio ¢ injetado. Se voc® nao necessitar de aerosso, porter ser utilizado um dispositive de duplo-uxo como o gerador de fluxo Mo Uilizagdo de dois nebulizadores om paralelo pora fomecer uma FO; eeveda com umfixo ho. Downs (Figura 3419). Bsse dispositive ¢ fixado a uma fonte de oxigenio de 50 psig e fornece concentragoes de oxige niio entre 30% e 100% com fluxos de até 100 1/min.* Problemas com a Resisténcia a Jusante ao Fluxo. Qual- quer aumento da resisténcia a jusante ao fluxo ou distal do ponto de arrastamento de araltera o desempenho de todos os sistemas de arrastamento de ar. O aumento da resistencia a jusante ao fluxo aumenta a “pressio retré- fgrada", a qual diminui tanto o volume de ar arrastado quanto o débito total do fluxo desses dispositivos. Com menos ar arrastado, a concentracio do oxigénio libera- dio aumenta. No entanto, como 0 débito total do fluxo também cai, o efeito sobre as F(O.s varia. De modo ge- ral, a resisténcia a jusante ao fluxo elevada transforma os sistemas de arrastamento de ar de liberacio de fuxo alto dle oxigénio (fixo) em sistemas de fluxo baixo (variavel) Esse problema também explica a razio pela qual é extremamente difflliberar menas do que28% a 30% de oxigénio através de um nebulizador de arrastamento de ar O tubo de aerossol de 1,5 a 1,8 m utilizado normal mente com esses dispositivos cria uma resisténcia a0 flu- xo suficiente pata diminuir 0 arrastamento de ar e im- pedir F,0.s mais baixas. Pode ocorrer uma situagio similar quando uma porta de arrastamento do dispositivo de arrastamento de ar se torna obstruida (mais comumente com as méscaras). A concentracio do oxigénio liberado aumenta, mas o dé- Controle do fax total |_— co gerador do fuxo de ongénio Conti da concentra SE Se oupeno — I N _nvata N “eo, \avua uicrecional (tipo aba) SIIB WY we i “a ) Y Y ] / ea SAG.2019 Gerodores de fxo infro-ajustéves. A Fone de oxigénio pos: ta orores de dogs vélalas de agulha. Uno propuliona © jal e, por isso, determina a quonidade de ar orrasado © so femece o oxigeno suplementor pora aumentar FO. CAPITULO 3 Gazoeropie Mectenal —78S~ Ffeito da Resisténcia a Jusante ao Fluxo sobre 0 Desempenho do Dispositivo de Arrastamento do Ar PROBLEMA Um pacienie Hoquecstonizado ets recebendo oxgencl- eo on hbo. eed o wm nebuizodor de orrmene de of ajusodo 0, 35% do ongénio com um Heese etnade de 10 rin. No dime me hoe, 0 SEO, IoeScme dni de 93% pare BEX. Ao owl 0 porn: $fSez cdzen que oubo de lberagdo de gronde cle do nebulizador enconiase parcicimente obstuido por Se SeaacSes nao vols anew de aes a fame 0 insprocdo. Qual é ¢ problema provével e qual 6 0 tmelhor soligsoe sowsho © problema provésel & uma diminuigao do FO; em raz60 do cumenic do resistencia @ jusanle causodo pelo teandensado, Com um fixe de entrada de 10 /min, @ pro \ével que 0 dispastvo estvesseliberando cerca de 60 I/min {de onigenio 0.35% antes de o hbo ser obstuido, Como 0 fpévoa de aerossol nd & vsivel no tubo T duran inspite Goo et ele que oct a do aonée ena sicen Jee que o pocienle e86 divindo o oxigéniolberada com or Sobsanc A cronagem do bo esau of do sister @ osseguiaré a lbetagdo da FO, esabelecida, bito total do fluxo cai. Usualmente, 0 resultado € uma F,O, variavel. Minicaso acima fornece um éxemplo de aumento da resisténcia a jusante ao fluxo sobre 0 de- ‘semperho do dispositive de arrastamento de ar Sistemas Misturadores ‘Quando os dispositivos de arrastamento de ar no conseguem fornecer concentragées ou fluxes de oxigé- nio suficientemente elevados, voc’ deve considerar a ttilzagdo de um sistema misturador de gas. Com um sis- tema misturador, woe permite a entrada separada de fontes de ar comprimido e de oxigénio e, em seguida, inistura esses gases manualmente ou uiilizando uma val- ‘vila de precisdo (iisturadora). Isso Ihe permite 0 con- trole preciso tanto sobre a FjO, quanto sobre 0 débito total do fluxo. Além disso, a maioria dos sistemas misturadores podem fornecer fluxos bem acima de 601/ min e, conseqiientemente, qualificando-os como verdar deiros dispositivos de liberacio de desempenho fixo. Para fos adultos, a liberacio de gis do misturador ¢ feta atrax ‘és de um sistema aberto, como uma mascara deaerossol ‘ou um tubo T, ot através de um sistema fechado de niio- reinalacao, como foi previamente descrit. ‘Mistura Manual de Gases. Ao misturar os gases manual sente, vocéajusta os uxometros eparados de are de oxi génio para obter a FO, desejada no fluxo desejado (ver Minicaso a seguir). Para osadlultos, essa abordagem requer fuxometrosde flaxoalto calibrados (pelo menos601/min). MINICASO ‘Mistura Manual de Ar e Oxigénio para se Obter uma Concentragao Especifica com um Determinado Fluxo PROBLEMA Vocé mistura or @ oxigénio monualmente para foinecer oxigé- nig @ 50% um fyxo toll de 60 I/min o um pacienle. Quais 100 08 luxce astabelecides de oxiginio © de or? sowucho 1. Primero, uilize a Equacéo 343 pora colcularo fuxo de oxigénio: __ Fw flo! X (80, = 21) ° 79 150-211 79 = 22min 2. Segundo, coleule 0 fuxo de or Fluo de = Fine oe - Fluo de oxigiio Foro door = 60-22 Fluo de or = 38 Vin Por sso, pera fornecerexigénio o 50% com um fo total de 20 V/nin vce dove mist 22 rs de xine com 38 tos de ot. Misturadores de Oxigénio. Em ver de misturar manu- almente 0 ar e 0 oxigénio, vocé pode utilizar um mistu- rador de oxigénio. A Figura 34-20 mostra os principais componentes de um misturador de oxigénio tipico. 0 ar € 0 oxigénio entram no misturador e passam através de reguladores duais de pressio que combinam exata- mente as duas pressdes. O gis entdo flui até uma valvula de ajuste de preciso. Como as duas presses gasosas neste ponto sio iguais, a varia¢ao das entradas de ar e de oxi- genio controlam de maneira precisa as suas concentra es relativas. ‘Um sistema de alarme produz um sinal sonoro audi vvelde prevencdo quando ocorre falha da fonte de gés ou uma queda abaixo da pressio especificada. Usualmente, esse sistema de alarme também apresenta uma caracte- ristica de “passagem” ou de derivacao através da qual a falha da fonte de um dos gases faz com que o sistema misturador desvie para a outra, Por exemplo, se a fonte de ar falhar quando estiver liberando oxigénio a 60%, 0 alarme € disparado e 0 misturador ira ser desviado para liberar oxignio 2 100%. Embora os misturadores fornecam um controle ideal da F,O,¢ do fluxo, eles apresentam tendéncia a incxati- Saige FIG. 34-20 Disposiv isurdor de ogni, [De Meeron SP Respiratory therapy equipment, ed 3, St. Louis, 1985, Mosby.) does ¢/ou falhas.*'*" Para evitar esses problemas, voce sempre deve realizar uma checagem operacional de qual- quer misturador antes de utiliziclo num paciente (Qua- dro 343), Além disso, vocé deve checar e confirmar a F,O, através de um analisador de O, calibrado, pelo me- nos uma vez por desvio.? Como sempre, se o dispositive nao funcionar de acordo com as expectativas, ele deve ser imediatamente substituido. Se estiver utilizando um sistema de ndo reinala¢io ou um sistema fechado de liberagao, vocé também deve (1) verificar e testar todas as vilvulas de inspiracao antes de utilizé-lo num paciente ¢ (2) incluir uma valvula inspira- tGria de seguranca no sistema de liberacio. Corcadas _ (© conceito de se colocar 0 paciente num ambiente fechado com O, atmosférico controlado é uma das for- mas mais antigas de oxigenoterapia. De fato, houve épo- cas em que quartos inteiros foram utilizados com esse objetivo. Com os dispositivos atuais mais simples, as cer- cadas anualmente somente sio utilizadas com lactentes € Griancas, Os principais tipos de cercadas de oxigenio uti- Tizadas com lactentes e criancas sio as tendas, as incuba- doras ¢ 0s capacetes. Tendas de Oxigénio. As tendas de oxigénio jé foram o ‘método mais comum de oxigenoterapia tanto para adul- tos quanto para criancas. Atualmente, o seu uso com adultos € raro, mas elas ainda sio utilizadas com crian- ‘cas. Em geral, as tendas sio condicionadas ar ou resfria- das por gelo para fornecer uma temperatura ci yelno interior de um dossel plastico (Figura 3421). © O principal problema das tendas € que as aberturas € fechamentos freqiientes do dossel causam amplas varia- ces na concentracao de oxigénio, Além disso, ovazamen- to freqiiente torna impossiveisas F,O,sclevadas. Por exem- plo, em tendas grandes, os fuxos de entrada de O, de 12 15 I/min podem fornecer niveis de oxigénio de somen- tc 40% 250%. F,O,s comparaveis podem ser atingidas em tendas pedidtricas menores ou de erupe com fluxos entre 8 e 10 l/min. Por causa dessas limitacdes, as tendas sio utilizadas sobretudo para fornecer aerossolterapia pediaiwica para eriancas com difteria ou fbrose cistica, Capacetes. Um capacete de oxigénio é0 melhor mé: todo para o fornecimento de oxigenoterapia controlada para lactentes. Como € mostrado na Figura 34-22, um “capacete de oxigénio” cobre somente a cabeca, deixan- do 0 corpo do lactente livre para 0s cuidados da enfer- magem. O oxigénio é liberado ao capacete através de sum nebulizador de arrastamento de ar aquecido ou de ‘um sistema misturador com um umidificador aquecido, © seu fluxo minimo deve ser ajustado a 71/min.para impedir o actimulo de didxido de carbono," Dependen- Nebulzador Bobinas de retigeragao Controle da ‘entrada dear reno de condensagio FIG. 34-21 Tenda de oxigé ‘adulto incorporando bobinas de re- Fgeroro paraoresoment [ MePherson SP: Respiratory therapy equipment ed 5,3. Louis, 1995, Mosby) CARTUIO 34 Gosotope Medicinal 785 FIG. 34-22 Copocele de oxgénio para ladente do do tamanho do capacete, podem ser necessivios flu- xos de 10 a 15 I/min para serem mantidas concentra- ‘bes alias ¢ estaveis de oxigénio. Geralmente, nio si0 \ecessiios fluxos mais elevados e eles podem produzir niveis de ruidos desagradveis.® ‘Comos lactentes prematuros, é especialmente impor- tante se assegurar de que a mistura gasosa seja adequa- damente aquecida e umidificada e nio direcionada para a face ou cabeca do paciente, Temperaturas baixas ou resfriamento por convecgio criados por fxos altos so- bre a cabeca acarretam perda de calor ¢ estresse pelo frio, Nos lactentes prematuros, o estresse pelo frio pode aummentar o consumo de oxigénio c até causar apnéia. Por essasrazdes, a temperatura dos gases fornecidos a uum lactente num capacete de oxigénio deve ser ajustada acuradamente para manter um ambiente térmico neu- to. A temperatura do ambiente térmico neutro varia de acordo coma idade e o peso do lactente. Por exemplo,a temperatura do ambiente térmico neutro para neonatos pesando menos do que 1.200 g é de 35°C. Para lactentes com mais idade c pesando 2.500 g on mais, a temperatu- ra do ambiente térmico é menor, cerca de 30°C." O Ca- pitulo 43 fornece maiores detalhes sobre a importincia dda regulagio da temperatura em lactentes. Incubadoras. As incubacoras sio cercadas de Plexiglass que combinam o aquecimento por conveccao servo-con- trolado com a suplementagiio de O, (Figura 3423). Nos ‘modelos mais antigos, a umidificagio era fornecida atra- ‘és de um reservatdrio de fgua localizado sob a platafor- mma do paciente. No entanto, em razio do alto risco de infeccio astociado a esse desenho, eses sistemas nao sio mais utilizados. Quando é necesséria uma umidade su- plementar, usualmente ela ¢ fornecida por um umidif- ‘cador out nebulizador aquecido externo. Vocé pode fornecer oxigénio suplementar conectando tamente a incubadoraa um fluxémetro com um umi- dificador aquecido, Em algumas unidades, o dispositvo 786 SECAO 6 Tatomentos Bésicos FIG. 34.23 Incubadera para lacente de arrastamento de ar filtrado limita a concentragio li- beradaa aproximadamente 0,40, No entanto, os escapes ¢ as aberturas freqiientes da incubadora diluem os ni- eis de oxigénio bem abaixo de 40%, Por outro lado, 0 Dioqueio do filtro de entrada pode causar menos arras- tamento de ar e uma maior concentragio de O, Considerando-se as concentracées altamente variiveis de oxigénio fornecidas por esses dispositives, a melhor maneira de se controlar a liberacao de oxigénio alactentes numa incubadora é com um capacete de oxigénio. Para {fazé-lo, vocé coloca um capacete sobre a cabeca do pacien- te, no interior da incubadora. Quando utilizar esse esque ‘ma, vocé deve avaliar a concentracio de O, ea temperatu- 1a do gas no interior do capacete de oxigénio ¢ nao na incubadora, Idealmente, vocé deve monitorizar continu- amente as concentracées de O, da incubadora ou do ca- pacete de oxigénio (ver seco seguinte) 2" Como os capacetes possibilitam um melhor controle da F,O, e porque os aquecedores de calor radiante ser- vo-controlados geralmente sio mais convenientes, as in- ‘cubadoras de Plexiglass nao si mais tio populares quan- to costumavam ser. No entanto, esses dispositivos ainda sioa melhor escolha para manter lactentes estaveis num ambiente térmico neutto. Selecéio do Método de Liberacéio_ Com a enorme variedacle de téenicas disponiveis de fornecimento de oxigénio, € dbvio que nao existe um método de liberagao que seja 0 melhor. Emboraa decisio, de se administrar oxigénio seja médica, nem sempre é fi- il para 0 médico saber exatamente qual método é me- Thor para um determinado paciente. Por essa razi0,0 TR deve estar envolvido na selecio inicial do sistema de libe- ragdo adequado. Idealmente, vocé também deve ser res- ponsivel pela supervisio continua da terapia prescrita, Esa responsabilidade deve ineluir as recomendagées — ‘baseando-se na avaliago dos sons do paciente ~ para alte rar ou interromper 0 esquema terapéutico (ver a seciio seguinte sobre a oxigenoterapia baseada num protocolo). ‘Ao selecionar ou recomendar a alteracao de sistemas de liberacio de oxigénio, vocé sempre deve se lembrar dos “trés Ps": Purpose, Patient and Performance (propésito, paciente ¢ desempenho). O seu objetivo deve ser sem- pre combinar as caracteristicas do desempenho do equi- pamento com as metas da terapia (propésito) casneces- sidades particulares do paciente. Propésito propésito ou objetivo geral de todas as formas de oxigenoterapia é elevar a FO, suficientemente para cor rigir a hipoxemia arterial, Outros objetivos, incluindo a diminuicéo dos sintomas de hipoxia ea minimizagio do trabalho cardiopulmonar, sio decorrentes desse objeti= vo primétio. Paciente © Quadro 34-4 sumaria as consideracées fundamen- tais sobre o paciente para a selecio do equipamento de oxigenoterapia nos quadros agudos, O conhecimento desses fatores auxilia 0 TR na escola do equipamento adequado. Por exemplo, num paciente adulto com hij xemia moderada e com um tubo endotraqueal, a sele¢o geralmente sera limitada entre um nebulizador de arrastamento dear e um sistema misturador/umidificador. de oxigénio conectadoa um tubo T (adaptador de Briggs). Por outro lado, um lactente com hipoxia moderada e vias aéreas normais usualmente necessita de uma cercada de oxigénio (capacete ou incubadora fechada). Desempenho do Equipamenio ‘Como foi previamente descrito, 0s sistemas de oxi nio variam de acordo com a FO, real que eles liberam com a sua estabilidade sob alteracées de demanda do paciente. Como regra geral, quanto mais gravemente doente o paciente, maior a necessidade de FiO, elev das ¢ estdveis. Ao contrario, pacientes com quadros me- nnos graves requerem FjO,s menores € menos exatas. A QUADRO 34-4 Folores Fundameniais do Paciente na Seleséo do Equipamenio de Oxigenoterapia ‘Severidode/causa da hipoxemia Foixa etéria do paciente(lacente,crianga, adulto} Grou de consciéncia/estodo declerta Presenca/auséncia de cinula aque = Estabiidade da venlocéo mito ‘Tabela $48 fornece um auxilio titil na sele¢ao do siste- mma de liberacio de oxigénio baseando-se no nivel na estabilidade da F,O, necessaria, Objetivos Gerais e Categorias de Pacientes Com base nas consideracies gerais dos “trés Ps’, & possivel estabelecer objetivos gerais para as principais categorias de pacientes [Nas situages emergenciais em que ha suspeita de hi- ppoxia, deve ser ackministrada a FO, mais elevada possivel, idealmente de 100%. Isso pode ser conseguido através de ‘um verdadeiro sistema de fluxo elevado ou ce um sistema fechado com reservat6rio. Exemplos clinicos incluem a pparada respirat6ria/cardiaca, 0 traumatismo grave, 0 cho- ‘que, intoxicacio por monéxido de carbono ¢ 0 envene- hamento por cianeto. Esses dois titimos podem exigit oxigenoterapia hiperbériea (discutida posteriormente). No paciente adulto gravemente doente com hipoxe- mia moderada a severa, vocé deve selecionar um sistema ‘com reservatorio ou um de fluxo alto capazes de forne- cer no minimo oxigénio a 60%. Por essa razao, as altera- ‘cdes da F,O, (e do dispositivo) devem ser baseadas na avaliago dos parametros fisiolégicos, com o objetivo sen- douma PaO, superior a 60 mmblg ou uma saturacio de hemogobina superior a 90%. Entre os pacientesadultosagudamente doentes e mais cstivcis sofrendo de hipoxemia disereta a moderada, voce pode selecionar tm sistema capaz de produzir concen- tracées baixas a moderadas de oxigénio. Nesses casos, a estabilidade da F,O, nao é critica. Entre os dispositivos, _tilizaveis esto incluidas a canula nasal com fluxos mo- erados ou a mascara simples. Exemplos comuns inclu: ‘em os pacientes no periodo pésoperatério imediato ou aqueles em recuperacio do infarto agudo do miocardio. TABELA 34-8. Selaso de um Sistema de Libero de io Baseando-se no Nivel ¢ no ncbiidede ts €0,ceejado Nive do FO, Esiobilidade da FO,Necesséria Desejada | Fixa Veriével Boino [<35%) Mascara de Canalo nosol crrstamento dear Cater nasol Nebuiizedor de Caleter crrastamento de or fransraqueol Sistema misturador Ibolete/Incubadora (cient) Moderodo.Nebulizodor de Méscara simples (35%-60%)—_crraslamento de ar Nebulizador de Sistema mishvrador_orrestemento de or Carne de ghia Tada ono) ‘Allo (260%) Sistema mistrador__ Reinolodor parcial Naoreinlador ane CAPITULO 34 Goscleropia Medicinal 787 (Os pacientes adultos com doenca pulmonar crénicae ‘uma concomitante hipoxemia aguda evoluindo para cro- nica representam um caso especial. Nesse grupo, 0 obje- tivo € assegurar a oxigenacio arterial adequada sem de pressio da ventilacio. A oxigenacio adequada desses pacientes geralmente significa uma SaO, de 85% a 95%, com PaO,s entre 50 ¢ 60 mmHg: Normalmente, isso €conseguido com fluxo baixo de oxigénio nasal ou con- centragio baixa (24% a 28%) através de uma méscara de arrastamento de ar. Quanto menos estivel o pacien- te, maior a necessidade de mascara de arrastamento de ar de fluxo alto."! Em razio do seu tamanho, desconforto ¢ aspecto, as mnscaras de arrastamento de ar sio menos bem toler das em terapias de longo prazo do que as cAnulas nasais, Além disso, a0 contrério das cénulas, essas mascaras de- vem ser removidas para a ingestio alimentar e liquid ‘Como mesmo uma pequena interrupcio da oxigenote- rapia pode causar uma queda répida da PaO, em alguns pacientes, deve-se orientar esses pacientes no sentido de ‘mudarem para uma c4nula nasal toda vez que necessita- rem remover a miscara.* Oxigenoterapia Baseada em Protocolo A oxigenoterapia é idealmente adequada para a pro- visio baseada em protocolo. A avaliagio nao-invasiva & beira do leito da oxigenacio evoluit até um ponto em «que nao tem mais sentido que o médico seja constante- mente envolvido na prescrigio de alteragbes dos siste- mas de liberacio ou das F,O. Em ver disso, uma pres- crigio de “oxigenoterapia através de protocolo” assegura que o paciente (1) é submetido a uma avaliacao inicial, (2) recebe um tratamento individualizado que € modi cado de acordo com a necessidade e (8) a sua terapia interrompida assim que ela deixa de ser necessiria.” A Figura 34-24 apresenta o algoritmo da decisio que norfeia 0 protocolo de titulacdo da oxigenoterapia de- senvolvido na Cleveland Clinic Foundation. O algoritmo utiliza a saturagio (SpO,) de 92% da oximetsia de pulso como ovalor limite que indica a necessidade de terapia. Como é indicado no algoritmo, o processo de titulacao € evitado se o paciente ja exibir sinais de hipoxemia. Em vez disso, o paciente recebe imediatamente oxigénio su- plementar. Caso contrétio, o nivel de O, suplementar é ajustado c o paciente é reavaliado em cada turno para se determinar a necessidade de continuacio. Quando a SpO, for de 92% ou mais em ar ambiente, a terapia é interrompida. OXIGENOTI 4 Aterapia com oxigénio hiperbarico é a utilizagio te- sapéutica do oxigénio em presses superioresa 1 atmos fera.*"* As presses durante a terapia com oxigénio hiperbarico usualmente sio expressas em miiltiplos da pressio atmosférica absoluta (ATA, atmospheric pressure 738 SECAO 6 Trotamentos Bésicos Opec penta sem Bede cial Toner? Gaara titulagaio do. Nao Sp vero ASpO, ova ‘aigorimo ssaturagao de 0, _| Mo ‘opuionee* sin pear 180,600 _. i Ne 2890, 3 foerica TO, para obter| Continuera uma $p0, loxigenoterapia | Lai tual eet pace vette 0, ‘Sim para manter a Nao, Soran Gras 0550, 5 somanno te A990, 6380 femanto | No oa om oer) art? aero préximo tumo DIC O, ‘conan Soser) ng0.6 ee ‘io [—] ‘tit. ani, 309, ponent 50s Aerie ni. 94-24 ‘Algorimo do protocol de vaso da oxigenoterapio absolute). Uma ATA é igual a 760 mmHg ou 101,32 kPa, ‘A maioria da oxigenoterapia hiperbarica érealizada com presses entre 2.003 ATA.” Efeitos Fisiolégicos 0s efeitos fisiol6gicos conhecidos da oxigenoterapi hiperbarica so resumidos no Quadro 345. Esses elei- tos se devem sobretudo a alta pressio om as tensbes ele- vada de oxigénio nos liquidos ¢ tecidos corpareos. Em condigdes como a embolia gasosa ca docnca da_ descompressio, a pressio alta exerce um efeito fisico sobre as bolhas de ar ou de nitrogénio aprisionadas no sangue ou nos teciddos. De acordo com a Lei de Boyle, a pressio elevada reduz 0 tamanho dessas bolhas e, conse~ qiientemente, minimiza seu dano potencial. Com pres- sio crucial nesses casos, a oxigenoterapia hiperbarica pode ser conduzida com presses de 6 ATA ou mais.” (O segundo efeito benéfico da oxigenoterapia hiper- barica a hiperoxia. Quando um paciente esti respiran- ‘QUADRO 34- sgicos da Oxigenoterapia Reducio das bohas (Lei de Boyle) _ Hiperoxigenasdo do sangue « @ dos tecidos (Lei de Henry) | Vasoconstricao _ Aumento da funcdo imunclégiea do oe | Neovascularizacéio do ar ambiente, somente uma pequena quantidade de oxigénio € dissolvido no plasma (cerca de 0,3 ml/al) Numa pressio de 3 ATA, o plasma contém aproximada- mente 7 ml/dl de oxigenio dissovido, um nivel superior 4 captagio média do tecido em repouso. O suprimento de oxigénio nos tecidos afetao sistema imunologico, a centrizagio de feridase o Onusvascular. Enecessiria uma PO, tecidual de no minimo 30 mmHg para o funcionamento celular normal. Nos tecidos les fos e infectados, freqiientemente sio observadas PO:s ‘menores. O aumento do suprimento de oxigenio a esses tecidos pode ajudar a restaurar tanto 0 funcionamento dios leucdcitos quanto a atividade antimierobiana. ‘Ahiperoxia também afetao sistema cardiovascular, A oxigenoterapia hiperbarica causa uma vasoconstricao syeneralizada c uma pequena queda do débito cardiaco Embora essas alteragdes possam reduzir 0 fuxo sangtiineo a uma regiao, esta reducio é mais do que neu- tralizada pelo aumento do contetido de O,, Em condi- ees como queimaduras, edema cerebral ¢ lesBes por fesmagamento, a vasoconstrigao pode ser titi, reduzindo © edema e 0 intumescimento tecidual enquanto man- tém a oxigena¢ao tecidual Finalmente, a hiperoxia auxilia a formar novos letos capilares, um processo denominado neovascularizacto. Embora seu mecanismo exato seja desconhecido, a neovascularizagio € um componente essencial na rep acto tecidual, especialmente nas lesdes provocadas por radingio.® Métodos de Administragao ‘A oxigenoterapia € administrada através de uma ci- ‘mara hiperbarica de um ou mdiltiplos lugares (monoplace ‘ou multiplace). Uma camara multiplace € um grande tanque que pode acomodar doze pessoas ou mais (Figu- ra 3425, 4), Como os pacientes sio tratados diretamen- te pela equipe médica no interior do tanque, as cimaras multiplace apresentam bloqueadores de ar que permi- tem a entrada ¢ a saida sem alteragao da pressio. Nor malmente, a camara multiplace é cheia de ar. Somente 0 paciente respira oxigénio a 100% (através de uma mas- cara ou de um outro dispositive), Como as camaras multiplace podem atingir presses de 6 ATA ou mais, CAPTULO 34 Gosctrapio Medicinal 789 las sio ideais somente paraa doenca da descompressio € para a embolia gasosa.” "A cimara monoplace tipica consiste num cilindro de Plexiglass transparente de tamanho suficiente para somen- teum paciente (Figura 3425, B), Durante terapia, aco centragao de oxigénio no cilindro € mantida em 100%. Por isso, o paciente no necesita utilizar uma mascara Em razio da alta concentraco de O,,a maioria dos equi- pamentos eletrénicos nao podem ser utilizados numa camara monoplace. Além disso, muitos ventiladores no funcionam adequadamente nessas condigées. No entan- to, 08 sistemas ce monitorizagio ¢ os ventiladores podem, set adaptados especialmente para permitir o tratamento de pacientes graves sob pressbes hiperbaricas.* Indicacdes Ha muito tempo,a oxigenoterapia € aceita como o prin- cipal tratamento da doencada descompressiosofrda pelos merguhadores. Outras indicagées da oxigenoterapia hiiperbaica esto lisadas no Quadro 346.5% Asduascon- dicdes agudas mais comuns tratadas com oxigenoterapia ‘ hiperbérica que o TR ira observar sio a embolia gasosa © a intoxieago por mondxido de carbono. Embolia Gasosa Aembolia gasosa é uma complicacio que pode ocor rerem certos procedimentos cardiovasculares, na bidpsia pulmonar, na hemodislise e na passagem de uma linha central, Se bolhas gasosas atingirem a circulagao cere- bral ou cardiaca, elas podem causar sintomas neurologi- cos severos ou morte siibita ‘A oxigenoterapia hiperbirica diminui o volume das bolhas gasosas e auxilia na oxigenacdo dos tecidos locais. © tratamento tipico da embolia gasosa envolve a pressu- rizacdo imediata em ar a uma pressio de 6 ATA durante 15.a 30 minutos. Isto é seguido pela descompressio a 2,8 ATA com tratamento prolongado com oxigénio.” Intoxicago por Monéxido de Carbono ‘A intoxicacio por monéxido de carbono (CO) é res ponsivel por metade das mortes por intoxicagao nos Es- tados Unidos. Os pacientes com intoxicacao por mo- néxido de carbono melhoram rapidamente quando tratados com oxigenoterapia hiperbarica.” Isso se deve a fato de a oxigenoterapia hiperbarica ser a forma mais ripida de remogio do monéxido de earbono do sangue. ‘Se um paciente respirar ar, ele leva mais de 5 horas para remover apenas metade da carboxiemoglobina do san- gue. Respirando oxigénio a 100%, ha uma reducao des- sa *meiawvida” para 80 minutos. A meia-vida da carbo- xiemoglobina sob uma oxigenoterapia a $ ATA é de somente 23 minutos. O Quadro 347 lista os critérios atuais de selecio de pacientes com intoxicacao aguda por monéxido de carbono para tratamento com oxige- noterapia hiperbarica, 790 SECAO.6 Totomentos Bésios ‘A, Cémora hiperbérica fixa, B, Cémara monoplace, QUADRO 34-6 Indicagées da Oxigenoterapia Hiperbarica Condigdes Agudas Doenca da descompressao. Embola de or ov gososa Intoxicag&e por monéxido de carbono e/ou cianeto Isquemias trauméticas agudas (sindrome do compartimen- to; lesGo por esmagamento) ‘Gangrena por clostridio Infecs50 necrosonte de tcido mole Enxertos ou retalhos cuténeos isquémicos Perda excepcional de scngue ‘Condigées Crénicas ‘Malhoria da cicarizagée de feridos problemticas ‘Osteomielite refratiria Necrose por radiagio | QUADRO 34-7 i Critérios para a Oxigenoterapia Hiperbérica na Intoxicagée Aguda por Monéxido de ron Historia de inconsciéncia Presenca de anormalidades neuropsiquiéticas Presenca de insicbildade caricca ou deisquemia cardiaca Nivel de carboxiemoglebine de 25% (niveis menores em ‘ciancas e gestontes) Complicagées e Riscos As complicagdes comuns da oxigenoterapia hiperbi- rica esto litadas no Quadro 348," Eas compliagSes So decorrentes de presto clevada ou de woxicdade do ‘QUADRO 3: Reacao t6xica do sistema nervoso central ReagSsiespunoreres seas Outros oe Tabi - “Alleragdes viucisreversivels Cousrofobia Sicires oxigenio. Os problemas mais freqiientes envolvem 0 baro- trauma de cavidades corporeas fechadas, como 0 ouvido médio ou osseios. O pneumotérax ea embolia gasosa tam- ‘bémsio passives durante a oxigenoterapiahiperbscica, mas si raros em pacientes com pulmdes normais. Como foi previamente discutido, o oxigénio em altas presses pode ser neurot6xico. Os sinais precoces da toxicidade iminente do SNCinchuem as contragdes mus culares, a palidez © a agitacao. Esses sinais usualmente io seguidos por ataques € convulsoes. No entanto, a toxicidade do SNC raramente € observada com as pres sées e tempos de tratamento comumente utilizados na oxigenoterapia clinica. Em termos de toxicidade pulmonar do oxigénio, a coxigenoterapia hiperbiriea normalmente nao expe os pacientes a PO,s elevadas durante um tempo suficiente- ‘mente longo para causar dano. No entanto, ela pode ter tum efeito aditivo nos pacientes gravemente doentes que recebem F,0.s elevadas entre os tratamentos de oxigeno- terapia hiperbavica.* Acvitacio de incéndio ¢ de descompressio stibita io as principais preocupacées de seguran¢a. Somente deve ser utilizados materiais de 100% algodao, para evitar a descarga elétrica esttica. Nio devem ser utilizados pro- dutos com leool ou derivados do petréleo eo paciente no deve utilizar sprays, maquilagem ou desodorante. Resolugéo de Problemas Embora os riscos de incéndio restrinjam o uso de cer- tos equipamentos eletronicos, alguns monitores e venti- adores com um circuito de estado s6lido podem ser uti- lizados no interior da cimara, permitindo o cuidado intensivo de pacientes gravemente doentes. CAPTUO 34 Gosctropio Medicinol 791 No que concerne ao uso do ventilador, reduces dos volumes correntes liberados devem ser esperadas e corrigidas."* Se elas ndo forem levadas em consideracio, ‘esse problema pode acarretar hipercapnia e acidose res- piratoria. Por sua vez, a hipercapnia pode piorar a toxicidade do SNG, como resultado da vasodilatagio ce- rebral Finalmente, os equipamentos de regulagio da pres so e do fluxo utilizados numa cAmara hiperbarica de- vem ser projetados especificamente para funcionarem has presses da cAmara ou modificados adequadamente para esse uso, OUTRAS GASOTERAPIAS MI 0 oxigénio nao é 0 tinico gis medicinal administrado pelos TRs. O dxido nitrico (NO) apresenta uma grande promessa como um potente vasodilatador pulmonar.e.0. hélio esta sendo novamente enfatizado como uma ferra- obstrugdes das vias Terapia com Oxide Nitrico ‘Modo de Acéio 6xido nitrico (NO) é um radical livre lipossoltivel, e-altamentedifusivel que oxida rapidamente em digxido de nitrogénio (NO,) na presenca de oxigénio. © NO endégeno normalmente € produzido a partir da L- da pela enzima NOsintase (NOS). O NO ativa a guanitato ciclase, a qual catalisa a producio do 8%5'monofosfato ciclico de guaosina (GMPo). 0 aumento dos niveis de GMPc produz 0 rela- xamento da musculatura lisa Como ele retaxa a musculaura lisa capil, ainalagio do NO auumenta o fhixo sangiiineo aos alvéolos ventila- dos. Isso reduz 0 shunt intrapulmonar, aumenta a oxigenagio arterial e reduza resisténcia vascular pulmo- nare as presses da artéria pulmonar: Os efeitos do oxido nitrico estio limitados & cincula- cio pulmonar. Isto ocorre porque ap6s a difusio para o interior dos capilares, o NOse liga imediatamente & hemoglobina, formando a nitrosil-hemoglobina. A nitrosil-hemoglobina é rapidamente oxidada em metemoglobina (metaHb), a qual eventualmente sofre conversio para hemoglobina reduzids, Indicagées Embora ainda esteja sendo submetido a estudlos clink cos como uma droga nova (uso para investigagao), € possfvel que 0 Gxido nittico seja aprovado brevemente pela FDA. As utilizacées possiveis da terapia com 6xido nitrico so apresentadas no Quadro 34-9, Embora os re- Iatos clinicos iniciais geralmente sejam positivos, 0 co- nhecimento seguro do efeito da terapia com NO sobre os resultados do paciente nessas condicdes ainda neces. sita de outros estucos.* 792 SECAO.6 Totomentos Bésicos QUADRO 34-9 Usos Potenciais do Oxido Nitrico Inalado SARA Hipertenséio pulmonar persistente do neonato HipertensGo pulmonar priméria Hipertensio pulmonar pés-crurgia cardiaca Transplante cardiaco Transplante pulmonar Embolia pulmonar aguda DPOC e fibrose pulmonar erénica Broncodiatando Hémia diahragmética congénita Cordiopatia congénita Dosagem ‘A quantidade de NO requerida para aumentar a oxigenacao ou reduzir as presses vasculares pulmon: res € muito pequena. As doses eficazes relatadas variat a 20 ppm, com os efeitos benéficos maximos sendo observaclos com doses aproximadas de 10 ppm nos paci- centescom SARA. Nessesniveis, o NO possui uma toxicidade Toxicidade e Efeitos Adversos A toxicidade do NO deve-se tanto a sua aco direta quanto aosseus subprodutos quimicos. Em altas concen tracées (5,000 a 20.000 ppm), © NO causa edema pul- monar agudo e pode levar 4 morte. inalagao de con- centragdes mais baixas foi associada a lesio celular diveta © a0 comprometimento da producio de surfactante. No entanto, a maioria dos efeitos téxicos do NO sio decorrentes de seus subprodutos quimicos, especialmen- te 0 diéxido de nitrogénio (NO,). O NO, é produzido espontaneamente sempre que 0 NO é exposto ao oxigé- nio. O NO, é mais t6xieo do que o NO. Niveis superiores 10 ppm podem causar lesfio celular, hemorragia, edema pulmonar e morte, A OSHA estabeleceu o limite de se- guranca da exposi¢ao ao NO, em 5 ppm. Clinicamente, © objetivo é manter as exposi¢des ao NO, inferiores a 2 ppm durante a administracao de NO. ‘Outros subprodutos quimicos nocivos produzidos na reacio com © NO incluem a metemoglobina ¢ 0 peroxinitrito (produzido quando 0 NO reage com 0 super6xido). Embora possa ocorrer metemoglobinemia com a administracio de NO, ela provavelmente nio 6 ‘um problema significativo com as doses comumente uti= lizadas. O peroxinitrito é um oxidante potente que pode ccausar lesdo celular severa, No entanto, nao existem evi- déncias fortes até o momento que confirmem seus fei tos t6xicos durante a administracao de NO. Osefeitosadversos potenciais associados A terapia com NO estdo listados no Quadro 34-10.*! Uma resposta ruim QUADRO 34-10 Efeitos Adversos Potenciois Associodas & Terapia com Oxide Nitrico Respostaruim/paradoxal : Inibigéio plaquelério i ‘Aumenio ds presses de enchimento ventricular Hipoxemia/hipertensdo pulmonar de rebole ‘ou paradoxal ao NO foi observada em alguns pacientes, Gerca de 40% dios pacientes com SARA nio apresenta- am uma melhora inicial na oxigenagio com a terapia com NO e alguns pacientes apresentaram uma hipoxemia Inais severa (provavetmente em razao da piora do dese- quilibrio V/Qna auséneia de shunt). ONO inibe aagre- gacio plaquetiria, tendo um efeito antitrombético. No entanto, nao foram relatados aumentos do tempo de sangramento em estudos humanos com NO. Como ele pode reduzir rapidamente a péscarga ventricular divei- ta, oNO pode aumentar as presses de enchimento ven= tricular esquerdo em alguns pacientes. Na presenga de insuficiencia cardaca congestva, isto poderia causar ou pioraro edema pulmonar. Finalmente, a retirada do NO fez. com que alguns pacientes apresentassem niveis de hipoxemia ¢ de hipertensio pulmonar piores do que antes do inicio da terapia.*™ Métodos de Administragio Embora 0 NO possa ser inalado por pacientes respi rando expontaneamente, € mais comum que ele sea I bberado através de um ventilador mecanico. Varios siste- mas de liberagio de NO foram desenvolvidos para fornecer essa capacidade e sistemas comercials (como 0 OhmedaNOvent) podem ser comercalizados ti logo A FDA aprove o NO para uso terapéutico. Os riterios de sistema de liberagao de NO ideal para aventilacao mecanica estao listados no Quadro 34-11." Esses sistemas utilizam cilindros de misturas de NO camente, 800 a 2.200 ppm de NO em N,). Essa alta con- centracio de NO é entio diluda com Nz ar ou oxigenio QUADRO 34-11 Cargcteristicas do Sistema Ideal de Liberacto de Oxido Nitrico E confiévele seguro Fornece liberacdo precisa ¢ estivel da dose de NO Limita a produgto de NO, Fomnece monitorizacdo acurada de NO e de NO, Permite a remogéio de NO ‘Mantém a fungde ventilatéria adequada antes de ser liberada a0 paciente. O desenho adequado do sistema a melhor maneira de minimizar a producio de NO, (latas de cal sodada podem ser utilizadas, mas clas eriam outros problemas). A monitorizacio acurada do NO edo NO, é obrigatéria, Embora a capacidade de remogao de NO seja importante, a dose tipica de NO é inferior ao limite de exposicio da OSHA (média de 25 pm por oito horas). Além disso, em servigos com pelo. ‘menos seis trocas de ar por hora, os niveis ambientes de NO tendem a permanecer muito baixos (<0,25 ppm) Finalmente, 0 sistema utilizado nao deve afetara funcio ventilatoria, especialmente os alarmes. Como a adicio de NO no circuito reduz a F,0,, as concentragées de ‘oxigénio devem ser monitorizadas distalmente ao sitio de titulagao. A Figura $4.26 mostra um sistema de liberagio de NO que pré-mistura 0 NO com N, (ou ar) e introduz a mis- tura através da entrada de gas do ventilador. 0 NO € adicionado a entrada de O, de um misturador de oxige- nio, com N, ou aradicionado a sua entrada de ar. A.cesco- Iha de ar ou N, como diluente é determinada pelo po- tencial de geragiio de NO,, O NO deve ser misturado com N,se forem necessirias doses elevadas de NO (>20 ppm), se forem requeridas F,O,selevadas (p.ex.,>0,90) ou ‘quando os volumes minuto do paciente sio baixos (<5 1/ min). A mistura gasosa que deixa o misturador € liberada a entrada de ar de alta pressio do ventilador: A concentra io final do NO liberado ao paciente é determinada pelos ajustes da F,O, no misturador externo eno ventilador. Existem equacdes € nomogramas publicados que auxili= am na determinacao dos ajustes corretos para se obter a concentragio desejacta de NO. No entanto, osmédicos sem= pre devem confirmar as concentracGes liberadas de NO através de analises. (5 sistemas de pré-mistura como 0 mostrado na Figu- ra 34-26 mantém a dose de NO constante durante a ins- piracdo, nio afetada por alteracOes da ventilagao minu- to ou da onda de fluxo. No entanto, a pré-mistura ‘aumenta a producao de NO,, especialmente em ventila- dores com grandes volumes internos. Além disso, nesse tipo de sistema de pré-mistura, as alteracdes do ajuste da F,0, do ventilador alteram a dosagem do NO. Esse efei- 10 € facilmente corrigido através do ajuste da regulacio do misturador externo, Finalmente, em alguns ventila- dores, o uso de um nebulizador interno pode alterar a concentracio liberada de NO. Vocé pode evitar esse pro- blema potencial utilizando um inalador com dosimetro no lugar de um nebulizador. No momento da redacio deste texto, um sistema de liberacao de NO comercial (0 Ohmeda INOvent) esti sendo patenteado, com a permissio garantida da FDA a0 fabricante para desenvolver o dispositive para uso clinico. O modelo atual incorpora um controle do injetor/fluxo de NO € um sensor de fluxo no ramal inspiratério do circuito do ventilador. O sistema injeta NO em proporcio ao fluxo gasoso inspiratério total, umidiieador — analisador de NOINo, ©, da parede FIG. 34-26 ‘Exemplo de sistema de iberacdo com pré-mistura do éxido nirico para pacientes edules ventledes mecanicament, (De Hass Ritz, Branson RD: Respir Core Clin North Am 3:371- 410, 1997.) fornecendo uma concentragio seleciondvel de NO de 1a 40 ppm. O nivel de NO estabelecido é estivel numa ampla faixa de fluxos e de padrdes de fluxo, inclusive durante os modos de respiracio espontiinea. O NO, 0 NO, e 0 ©, sio mensurados no ramal inspirat6rio do circuito, um pouco antes do ¥do paciente. Um tipo de calibracio verifica 0 funcionamento adequado do ana lisador, Existem alarmes para concentragdes altas € bai- xas para os trés gases, com uma valvula automitica para impedir a superdosagem de NO. Assim que o NO rece- ber aaprovacio da FDA e um uso mais disseminado, os sistemas integrados de liberacdo e monitorizagao como este se tornardo a norma." Independentemente do método de liberacio, os ni veis de NO e de NO, inalados devem ser cuidadosamen- te monitorizados. Podemos mensurar as concentracoes de NO e de NO, utilizando a quimioluminescéncia ow a anilise eletroquimica. Na mensuracao por quimio- lumineseéncia, o NO numa amostra de gis reage com 0 ‘ozinio (O,) para produzir NO, ativado. Ao retornar ao seu nivel energético basal, o NO, ativado emite um f6ton. (0 eletromagnética € detectada foto- cletticamente e sua magnitude é proporcional a quanti- dade de NO na amostra, A anilise eletroquimica do NO 6similar 8 utilizada para a andlise do oxigénio (Capitulo 16). Os padrdes propostos pela FDA para os dispositivos de monitorizacio do NO e do NO, requerem uma acuricia de 420 (ou 0,5 ppm para o NO, seja qual for 0 maior). Dez por cento a 90% do tempo de resposta do sinal completo deve ocorrer em menos de 30 segundos, ‘esersio necessirios alarmes audiveis e visuais com o limi- te superior ajustivel a 2 ppm do maximo da faixa."* 794 —SECAO6 Trotomenos Bésicos Interrupeéo da Terapia Devese tomar cuidado ao suspender a terapia com NO para evitar 0 efeito adverso de rebote previamente escrito, Primeiro, o nivel de NO deve ser reduzido atéa menor dose eficaz (idealmente, paciente deve estar hemodin: capaz de manter uma oxigenacao adequaca ao inspirar F035 moderadas (50,4) em baixos niveis de PEEP. Ter ceiro, o paciente deve ser hiperoxigenado (F,O, de 0,60 0,70) logo antes da interrupeao da inalacao de NO. Finalmente, deve ser feita uma preparacio para forne- cer suporte hemodinsmico no caso do paciente necessité- Jo, Geralmente, essas medidas evitam qualquer efeito indesejavel da interrupcio do NO." Terapia com Hélio Indicagées © valor do hélio como gas terapéutico é baseado so mente em sua baixa densidade. Como foi detalhado no Capitulo 5, quando o fluxo é turbulento, a pressio de pro- pulsio varia com 0 quadrado do fluxo. Como o fluxo das grandes vias aéreas é sobretudo turbulento, a inspiragao de uma mistura gasosa de baixa densidade pode diminuir a pressio de propulsio necesséria para mover o gis para dentro e fora dessa area. Com menos pressio requerida para mover 0 gis através das grandes vias aéreas, 0 trabae Iho respirat6rio do paciente ira diminuir. No entanto, esse efeito € limitado & obstrucao das grandes vias aéreas (0 fluxo nas vias aéreas pequenias nao € turbulento). 0 heélio foi utilizado como uma ferramenta adjuvante no tratamento da obstrucao das grandes vias aéreas por mais de 60 anos." Posteriormente, a terapia com hélio- ‘oxigénio demonstrou ser eficaz no tratamento de certos pacientes com DPOC." com obstrugoes das vias aéreas superiores de varias ctiologias,” com estridor pos cextubacio em pacientes pediatricos traumatizados® e laringotraqueobronquite viral refrataria.® Orientacées para a Utilizagao ‘Como o helio é inerte e incapaz de manter a vida, ele sempre deve ser misturado pelo menos com 80% de oxie génio. A combinacdo mais freqiente & de 80% de hélio € 20% de oxigénio. Para fins praticos, essa mistura € come parivel ao ar, com 0 hélio sendo utilizado no lugar do itrogénio. No entanto, enquanto o ar possui uma den- sidade de 1,298 g/1, a densidade de uma mistura com 80% de hélio € de 0,429 g/|. Para um fluxo comparivel através das grandes vias aéreas obstrufdas, essa mistura de baixa densidade pode reduzir dramaticamente o tra- balho respiratorio, Embora seja possivel misturar o hétio ¢ 0 oxigénio a beira do leito, & muito mais seguro e conveniente utilizar cilindros preparados comercialmente de gases pré-mistu- rados. Além da combinacio 80/20, existe comumente lisponivel uma mistura de 70% de hélio ¢ 30% de oxigé- ni (densidade de 0,554 g/), Esta mistura fornece oxige- nio adicional, o qual € ail no tatamento da hipoxemia que pode ocorrer na obstrucio das vis aéreas grandes. Como o helio é altamente difusivel, as misturas des: te gas geralmente devem ser administradas através de tum sistema fechado (como uma miscara de nio reinalacio) ou um dispositivo com reservatério de pe- queno volume, como tima méscara simples Em razio do vazamento, os dispositivos nasais de fluxo baixo sio ineficazes para a iberagio de misturas de helio, Cerea- das de grande volume, como os capacetes, também sio insatisfatrias. Isto se deve ao fato do hélio tender a se concentrar no alto desics dispositivos, As misturas de hélio também podem ser administradas através de cir nulas traqueais com manguito através de ventiladores de pressio positi Quando tuma mistura de hélio-oxigénio é administra- da através de mascara, o TR deve ter consciéneéa de que 6 fluxémetro de oxigénio hospitalar tipico nao scré acurado, Existem fhuxémetros ealibrados para 0 hétio, ‘mas eles nio sio necessirios. Fm ver deles, pode-se utili zat fatores de correcio, Por exemplo, a correcio da mis tara 80/20 de héliooxigénio é 18. Isto significa que para cada fluxo indicado de 10 1/min, ma reaidade, 10 % 1,8 ou 18 I/min da mistura 80/20 realmente deixa 0 fluxémetro, Por iso, para liberar um fluxo especifico de uma fonte de héliowoxigénio 80/20, 0 TR deve ajustar 0 fluxémetro ao fluxo desejado dividido por 1,8. Se um fluxo de 9 1/min de uma mistura 80/20 de héliooxige- nio for necessirio, o TR deve ajustar 6 fuxémetro a 9/ 18 ou 5 l/min, Os fatores de qualquer outra mistura podem ser calculados se for necessirio. O fator de mistura de 70/30 de hélio-oxigénio é 1,6. Resolusdo de Problemas A baixa densidade das misturas de hélio faz. com que clas sejam maus veiculos para o transporte de aerossol, Across6is de agua leve de elevada densidade sio dificeis de aplicar com misturas de hélio, do mesmo modo que 0s medicamentos aerossolizados. A baixa densidade das misturas de hélio também tor- zna menos efetiva a tosse. Uma tosse expulsiva depende, em parte, do desenvolvimento do fluxo turbulento nas grandes vias aéreas. Como o hélio produz fluxo laminar, hd um comprometimento da climinagao de secregSes através da tosse. Supondlo-se que o paciente possa pro- duzir uma tosse eficaz, esse problema pode ser retifica- do pela climinagao do hélio antes da tosse. efeito colateral mais comum do hélio é benigno, Quando © paciente respira misturas de hélio, ocorre distorcéo da palavra falada que se torna muito aguda, podendo tornarse ininteligivel. Isso somente é impor- tante para o paciente consciente e nao-intubado, o qual deve ser prevenido sobre o efeito e assegurado de que le ira desaparecer apds a interrupcio da terapia. Um problema mais sério sio 0s relatos de hipoxemia associados 4 inspiracio de misturas de hélio. Embora este problema possa ter sido causado pela utilizagio de uma concentracio muito baixa de oxigénio (20%), exis: te uma outra possibilidade. Especificamente, foi obser vado qne alguns cilindros comerciais de hélio-oxigénio continham esses gases num estado “nao misturado” ou separado. A tinica maneira de se evitar 0 risco potencial € analisar a concentragio de oxigénio oriunda do cilindro antes de se administrar @ mistura gasosa a um paciente. A oxigenoterapia & vilizade para (1)_corrigit o hipoxemio aguda, (2). diminuir os sinfomas da hipoxemia crénico ¢ (3) diminuir a corge de trabalho cordiopulmonar * Vocé pode avaliar « necessidade de um paciente de oxigénio suplementar através de mensuracdes laboratorais,histéria ou condigdo clinica e avaliagdo do paciente & beira do leito, + Nos adultos, criangas elactenles com mais de 28 dios de idede, « oxigenoteropia est indicada se o PoO, for inferior o 60 mmHg ou a SaO, for inferior « 90%. + A exposicio 00 oxigénio a 100% por mais de 24 ho ras deve ser evitada sempre que possivel. As FO; ele- vadas s60 aceitéves se olos puderem ser reduzidos a 0,70 em 2 dias « 0,50 em menos de 5 dias * 0 fato de a oxigencterapio poder fazer com que al- ns individvos hipovenilem nunca deve impedilo Se aniisraroxigenio a um paciente que o neces ta. A prevengdo da hipoxia sempre é 0 prioridade principal + Seum sisiema de forecimenio de O; forece todo o {9s inspirodo pel pocienie, a FO; permanece estivel 520 oparelho fomece openas porte do gés inspira, 0 gx dio oiginio ea FO, vara coma respira * 0 oxigénio Fomecido pelos dispositves de fluxo bai x, como o e&nula nasa, & sempre diuido com ar, e- sled nna FO; boca evar + Os dispositive com reservatorio podem fornecer FO.s mois elevadas do que os sistemas de fluxo boixo ov podem ser uilizados para conservar oxigénio. + Fara evitar a reinalagéo, voc8 deve uilizar no minimo um fluxo de 5 /min com méscaras com reservatrio. Para as méscaras com bola, o fuxo deve sr suficien- te pora impedir 0 colopso de bolsa. + Um circuito com reservatério de ndo-einalacéo pode fornecer uma grande variagio de FO,s (21% 100%) om qualquer Ho neces foto para pacientes infubodos quanto para os ndo-intubados. #0 sistemas de iuxo elevado suprem uma determina- da concentracio de oxigénio com fuxos de no minimo 60 I/min, * Como os dispositive de arrastomento dilvem 0 O; da Fonte com a, eles sempre fornecem menos de 100% de oxigénio, Quanto mais ar for arrastado, maior &0 fu x0 otal, mas menor a FO, liberado. * Os nebulizadores de arrastamento de ar devem ser tratados come disposvos de desempenho fxo somente CAFO 34 Gasca Medion 795 gens oustos par iaaron bis conconase fe oxigénio (35% ou menos). + A forma mois comum de se obler FO,scom nebuliza- dores de arrastamento de or & coneclar dois ou mois dispositivos em poralel #/A "presséo retrégrada” diminui tonto 0 volume de or arrastado quanto © débito foal do fluxe dos disposi- vos de arrastamento de ar. + Um sistema misturador fornece o controle preciso fanlo da FO, quanto do débito total do fuxo. A maria dos sistemas misiurodores so qualifcados como verdade’- 108 dispositivos de liberaco de desempeno fixo, * Vocé sempre deve realizar uma checagem operacionol de qualquer misturedor de oxigénio antes de usérlo ‘em um paciente, + Ascercadas de oxigenoterapio so uilizados sobretu- do em criangas e lactentes. Os problemas incluem as F.Q;5 limitodas e altamente variéveis e o conirole da temperatura. + Ao selecionar ou recomendar um sistema de iberagéio de oxigénio, vocé sempre deve considerar os 8s Ps" Purpose, Propésito; Patient, Paciente; e Performance, Desempenho. - = Aoxigenoterapia hiperbérica aplica oxigénio em pres- s6es superiores @ | almosfera pora tratar condicées como @ embolia gasosa ea infoxicagéo por monéxido de carboro. + O6xido mircoinalado oumenta fuxo songiineo aos ‘lvéclos venlados, reduz © shunt inkropulmonar, au: menta 0 oxigenaréo arterial e reduz o resiséncio vvoscular pulmonar ees presses de arfria pulmonar + Um sistema ideal de liberacdo de éxido ntrico deve rover aliberagdo de doses precisase estaveis de NO, imitar @ produgao de NO, e fornecer moniorizario cacurada de NO e de NO, com alarmes + Quando a terapia com NO est sendo retrado, dever se ler cuidado pora que no ocorra um efit rebote. Referéncias 1. 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