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Sleep disorders in Parkinson's disease: REM


sleep behaviour disorder and restless legs
syndrome

Article in Revista de neurologia February 2010


Source: PubMed

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4 authors, including:

Beatriz Tijero Juan Carlos Gmez-Esteban


Hospital Universitario Cruces Universidad del Pas Vasco / Euskal Herriko U
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PONENCIA

Trastornos del sueo en la enfermedad de Parkinson:


trastorno de conducta del sueo REM y sndrome de
piernas inquietas
Amaia Juregui-Barrutia, Beatriz Tijero-Merino, Juan Carlos Gmez-Esteban, Juan Jos Zarranz

Introduccin. De sobra es conocido que pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y otras enfermedades neurodege- Unidad de Trastornos del
Movimiento. Servicio de
nerativas presentan con alta frecuencia trastornos del sueo, siendo posible que compartan mecanismos fisiopatolgicos Neurologa. Hospital de Cruces.
comunes con los signos motores. Baracaldo, Vizcaya, Espaa.

Desarrollo. En el caso del trastorno de conducta del sueo REM, numerosos estudios han demostrado que puede prece- Correspondencia:
der en ms de diez aos a la aparicin de signos motores. Si bien no se ha demostrado un aumento del riesgo a padecer Dra. Beatriz Tijero Merino.
Servicio de Neurologa. Hospital
EP en pacientes con sndrome de piernas inquietas, la mayor prevalencia de este sndrome en la EP y la buena respuesta a de Cruces. Plaza de Cruces, s/n.
agonistas dopaminrgicos hacen suponer una relacin entre ambas entidades. E-48903 Baracaldo (Vizcaya).

Conclusin. El impacto de estas entidades en la calidad de vida de los pacientes hacen que su conocimiento, diagnstico E-mail:
y tratamiento sean de gran importancia. beatriz_tijero@hotmail.com

Palabras clave. Parkinson. Sndrome de piernas inquietas. Trastorno de conducta del sueo REM. Trastornos del sueo. Aceptado:
21.12.09.

Cmo citar este artculo:


Juregui-Barrutia A, Tijero-Merino
B, Gmez-Esteban JC, Zarranz
Introduccin el propio paciente o para su compaero de cama, y JJ. Trastornos del sueo en
la enfermedad de Parkinson:
prdida de la atona propia del sueo REM [2]. trastorno de conducta del sueo
Los trastornos del sueo en la enfermedad de Par- REM y sndrome de piernas
inquietas. Rev Neurol 2010; 50
kinson (EP) se dieron a conocer con las primeras Etiologa (Supl 2): S15-9.
descripciones de la enfermedad por James Parkin-
son a comienzos del siglo xix [1]. Hasta el 93% de Desde el punto de vista etiolgico, podemos clasificar 2010 Revista de Neurologa

los pacientes con EP tiene problemas relacionados el TCSR en agudo y crnico. Las formas agudas se
con el sueo, que ocurren tanto por el propio pro- relacionan con medicaciones (sobre todo antidepre-
ceso degenerativo como por el tratamiento antipar- sivos y betabloqueadores) y con la privacin de alco-
kinsoniano. hol o retirada brusca de sedantes e hipnticos [3-6].
Entre los posibles trastornos nocturnos desta- En las formas crnicas se incluyen tres subgrupos: el
can: temblor, bradicinesia y rigidez que dificulta TCSR idioptico, el TCSR asociado a enfermedades
los cambios posturales, acatisia, discinesia y disto- neurodegenerativas, sobre todo las sinucleinopatas,
na dolorosa, trastorno de conducta del sueo REM y el TCSR asociado a otras enfermedades, como nar-
(TCSR), sndrome de piernas inquietas (SPI), movi- colepsia, encefalitis de tronco, tumores de tronco,
mientos peridicos de las piernas, insomnio, som- accidente cerebrovascular isqumico o hemorr-
nolencia diurna y ataques de sueo, alteracin del gico, encefalopatas mitocondriales, hidrocefalia a
ritmo circadiano, sndrome de apnea/hipopnea del presin normal, sndrome de Gilles de la Tourette,
sueo (SAHS), sueo fragmentado y despertares enfermedad de Machado-Joseph, insomnio familiar
frecuentes, nicturia, dolor, calambres y sacudidas, fatal, corea de Morvan, delirium tremens
pesadillas, sueos vvidos, alucinaciones y delirio.
Diagnstico

Trastorno de conducta del sueo REM Para establecer el diagnstico se precisan una histo-
ria clnica y un estudio polisomnogrfico compati-
Fue descrito por primera vez en humanos por el bles. La historia clnica debe ser sugestiva con sue-
grupo de Schenk en 1986. Se caracteriza por sue- os vvidos de contenido desagradable en los que
os vvidos de contenido violento, vocalizaciones y el paciente acta (gesticula, habla, llora, re, grita,
conductas anormales potencialmente lesivas para da patadas, mordiscos, puetazos). La clave para

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A. Juregui-Barrutia, et al

sospechar un TCSR la da muchas veces el compa- por qu el TCSR precede al sndrome rigidoacinti-
ero de cama porque es posible que el paciente, co [19], aunque esto no siempre es as; en numero-
al despertar, no recuerde nada. El diagnstico se sos pacientes, el sndrome rigidoacintico precede
confirma mediante estudio polisomnogrfico, con al TCSR y muchos pacientes parkinsonianos no de-
registro de vdeo del paciente, verificando la ausen- sarrollan el TCSR.
cia parcial o completa de la atona en el electromio-
grama durante el sueo REM y descartando altera- Tratamiento
ciones epileptiformes en el electroencefalograma.
El TCSR puede plantear un diagnstico diferencial Por razones que se desconocen, los sntomas del
con los trastornos del despertar, las crisis epilpti- TCSR mejoran con una dosis nocturna de clonace-
cas nocturnas, las alucinaciones nocturnas, el SAHS pam [11]. Debemos advertir a los pacientes de po-
grave o el estrs postraumtico [7-9]. sibles efectos secundarios como somnolencia, im-
potencia, incontinencia urinaria o empeoramiento
Epidemiologa del SAHS.

La prevalencia del TCSR en la poblacin general es


del 0,5% [10] y es ms frecuente en hombres a par- Sndrome de piernas inquietas
tir de los 50-60 aos [10,11]. En pacientes con EP, el
TCSR es mucho ms frecuente que en la poblacin La primera descripcin clnica del SPI fue de Tho-
general, con una prevalencia superior al 50% [11]. mas Willis en el ao 1672. Es posiblemente uno de
La proporcin de pacientes con TCSR idioptico los trastornos del movimiento ms comunes, aun-
que desarrolla una enfermedad neurodegenerativa que sigue siendo relativamente poco reconocido.
(EP, demencia por cuerpos de Lewy y atrofia mul- Se trata de un trastorno neurolgico caracterizado
tisistmica) es superior al grupo control del mismo por sensaciones desagradables en las piernas y un
sexo y edad. El TCSR puede preceder en ms de diez impulso incontrolable de moverse para aliviar esas
aos a los sntomas clsicos de la EP, de ah su rele- sensaciones. Las descripciones de los pacientes
vancia como signo no motor previo al diagnstico pueden ser muy variadas: hormigueo, quemazn,
de posible enfermedad neurodegenerativa [12-14]. calambre, inquietud, dolor El SPI ocurre durante
Las ltimas investigaciones apuntan a que los enfer- el descanso, sobre todo al atardecer o anochecer, y
mos parkinsonianos con TCSR asocian con mayor la interrupcin del sueo es una de las caracters-
frecuencia hipotensin ortosttica [15] y presentan ticas principales por los microdespertares y la des-
mayor riesgo de desarrollar demencia [16]. estructuracin del sueo. El curso del sndrome es
progresivo. Suele comenzar por las extremidades
Fisiopatologa inferiores y lo ms habitual es que las molestias se
localicen entre las rodillas y los tobillos. Al cabo de
Varios estudios apuntan a que el TCSR ocurre por un tiempo, la mayora de los enfermos refiere que
afectacin de las estructuras del tronco del encfalo las molestias son cada vez ms intensas y que los
que regulan el sueo REM [2]. Estn implicados en sntomas se manifiestan tambin por el da y en las
mayor o menor medida los siguientes neurotrans- extremidades superiores.
misores [17,18]:
Dopamina: en el rea tegmental ventral. El TCSR Etiologa
es frecuente en pacientes con EP. La tomografa
computarizada por emisin de fotn simple de El SPI puede ser primario o secundario. Algunos
transportadores de la dopamina resulta patol- autores estiman que el SPI primario es hereditario
gica en pacientes con TCSR idioptico. hasta en un 50-92% de los casos [20] y proponen
Acetilcolina: en el ncleo pedunculopontino; co- un patrn de herencia autosmico dominante aun-
nexiones con la sustancia negra y circuitos mo- que con penetrancia variable [21]. Las causas ms
duladores del sueo REM. frecuentes de SPI secundario son: carencia de hie-
Noradrenalina: en el locus coeruleus. rro [22], insuficiencia renal [23], neuropatas [20],
Serotonina: en el rafe dorsal. embarazo [24], lesiones medulares [25], bloqueos
Hipocretina: en el hipotlamo posterior. medulares [26], frmacos antihistamnicos, antido-
paminrgicos, antidepresivos tricclicos e inhibido-
La hiptesis del grupo de Braak sobre la progresin res selectivos de la recaptacin de serotonina, la EP
ascendente de la EP desde el bulbo podra explicar [27] y otras causas neurolgicas como el sndrome

S16 www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 50 (Supl 2): S15-S19


Trastornos del sueo en la enfermedad de Parkinson (I)

de Isaacs, la enfermedad de Huntington y la escle- ms, desempean un papel importante otras vas
rosis lateral amiotrfica. dependientes de la dopamina, como la va dien-
cefaloespinal, ya que en el SPI no se ha objetivado
Diagnstico prdida de las clulas dopaminrgicas ni afectacin
de los ganglios de la base en las pruebas de neuro-
El diagnstico de SPI es fundamentalmente clnico imagen funcional ni en los estudios anatomopato-
y se basa en una historia detallada y una explora- lgicos [38,39].
cin neurolgica que permitan descartar anomalas
estructurales. En el ao 2002 se establecieron los Tratamiento
criterios de consenso de los National Institutes of
Health (NIH). Es importante descartar causas se- Ante un paciente con SPI secundario deberemos
cundarias tratables y realizar al menos unos an- tratar la causa en la medida de lo posible retiran-
lisis que incluyan hierro, ferritina y funcin renal, do posibles frmacos implicados y aportando su-
descartar posibles medicamentos implicados en plementos de hierro en los casos en los que haya
el SPI y valorar la necesidad de electromiografa y un dficit. En pacientes con SPI primario, el nico
otras pruebas en casos determinados. Los estudios tratamiento que podemos ofrecer es el sintomtico
neurofisiolgicos como la polisomnografa, el test y estar indicado nicamente cuando los sntomas
de inmovilizacin o el test de provocacin no son del SPI interfieren en la calidad de vida de los pa-
necesarios pero ofrecen una gran ayuda para apo- cientes. Los frmacos de primera eleccin son los
yar el diagnstico de forma objetiva en los casos at- agonistas dopaminrgicos y la levodopa. Todos han
picos o en pacientes no respondedores. En el 80% demostrado eficacia en estudios controlados con
de los casos se registran movimientos peridicos de placebo [40-50]. No se han realizado estudios com-
las piernas, contracciones tnicas breves de 0,5-5 s parativos entre los diferentes agonistas dopaminr-
de duracin, que aparecen con un ritmo peridico gicos. Uno de los posibles problemas asociados al
cada 20-40 s. El movimiento incluye la extensin tratamiento es la aparicin del fenmeno de poten-
del primer dedo y la dorsiflexin del tobillo. Un n- ciacin los sntomas son ms intensos y aparecen
dice superior a cinco movimientos a la hora se con- cada vez antes y el fenmeno de rebote apari-
sidera patolgico. cin de sntomas por la maana. Cuando esto
El diagnstico diferencial debe realizarse con las ocurre se recomienda reducir la dosis del agonista
siguientes patologas: acatisia, calambres, distona dopaminrgico y aadir gabapentina, pregabalina,
de los dedos, enfermedades vasculares de las pier- opiceos, benzodiacepinas, baclofeno o clonidina, o
nas, SAHS y mioclonas de inicio del sueo. cambiar de agonista dopaminrgico, o bien retirar
todo tipo de tratamiento durante unas semanas y
Epidemiologa volver a empezar.

La prevalencia del SPI en la poblacin general adulta


es del 5-10% [28-31] y es ms frecuente en mujeres Bibliografa
[31]. Los sntomas suelen comenzar en la infancia
1. Pauletto G, Belgrado E, Marinig R, Bergonzi P. Sleep disorders
o en la adolescencia en el SPI de base gentica [32] and extrapyramidal diseases: an historical review. Sleep Med
y algo ms tarde en el SPI secundario. Sobre la pre- 2004; 5: 163-7.
valencia del SPI en pacientes con EP se ha debatido 2. Schenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder:
clinical, developmental, and neuroscience perspectives 16 years
mucho. Algunos autores han estimado frecuencias after its formal identification in SLEEP. Sleep 2002; 25: 120-38.
superiores a las de la poblacin general, de hasta 3. Mahowald MW, Schenck CH. Dissociated states of
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el 21,9% [33]; otros, en cambio, no han encontra- 4. Schenck CH, Mahowald MW, Kim SW, OConnor KA,
do diferencias significativas [34]. Contrariamente Hurwitz TD. Prominent eye movements during NREM sleep
al TCSR, los estudios clnicos y de neuroimagen no and REM sleep behavior disorder associated with fluoxetine
treatment of depression and obsessive-compulsive disorder.
han podido demostrar que los pacientes con SPI Sleep 1992; 15: 226-35.
tengan mayor riesgo de desarrollar EP [35]. 5. Iranzo A, Santamara J. Bisoprolol-induced rapid eye movement
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Existe una asociacin entre el SPI y la EP [36] y pro- simulating REM behavior disorders in patients with severe
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bablemente en el SPI tambin haya una disfuncin 8. Dcruz O, Vaugh B. Nocturnal seizures mimic REM behavior
dopaminrgica central [37], pero se cree que, ade- disorder. Am J End Technol 1997; 37: 258-64.

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A. Juregui-Barrutia, et al

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Trastornos del sueo en la enfermedad de Parkinson (I)

Sleep disorders in Parkinsons disease: REM sleep behaviour disorder and restless legs syndrome

Introduction. It is well known that patients with Parkinsons disease (PD) and other neurodegenerative diseases very
commonly present sleep disorders, and that they possibly share common pathophysiological mechanisms with motor
signs.
Development. In the case of REM sleep behaviour disorder, a number of studies have shown that it may appear more than
ten years before the motor signs. Although there is no evidence to prove that patients with restless legs syndrome have
an increased risk of suffering from PD, the high prevalence of this symptom in PD and the good response to dopamine
agonists suggest the existence of a relation between the two conditions.
Conclusions. The impact that these conditions have on patients quality of life makes it very important to know how to
diagnose and treat them.
Key words. Parkinsonism. REM sleep behaviour disorder. Restless legs syndrome. Sleep disorders.

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