CUBIERTA DEL ARTCULO

Dolor abdominal agudo en nios

ALEXANDER KC Leung, MBBS, y Sigalet DAVID L., MD, Ph.D. Universidad de Calgary
Facultad de Medicina, Calgary, Alberta

dolor abdominal aguda en nios presenta un dilema de diagnstico. Aunque muchos casos de dolor abdominal agudo son benignos, algunos

requieren diagnstico y tratamiento rpido para minimizar la morbilidad. Numerosos trastornos pueden causar abdominal pan. Comentarios La

razn mdica ms comn es la gastroenteritis, y las ms comunes causas quirrgicas es la apendicitis. En casos ms, el dolor abdominal se

puede diagnosticar a travs de la historia y examen fsico. La edad es un factor clave en la evaluacin de la causa; la incidencia y los sntomas de

trminos diferentes, varan en gran medida el exceso de espectro de edad peditrica. En el abdomen quirrgicos agudos, pan precedida

Generalmente vmitos, mientras que lo contrario es cierto en condiciones mdicas. A menudo, la diarrea est asociada con gastroenteritis o la

intoxicacin alimentaria. La apendicitis deberas estar en sospeche de un nio con dolor en el cuadrante inferior derecho. Los signos que sugieren

un abdomen agudo quirrgico incluyen vigilancia involuntaria o rigidez, distensin abdominal marcada, marcada sensibilidad abdominal y dolor

de rebote abdominal. Si el diagnstico no es claro pareja despus de la evaluacin inicial, se repite el examen fsico por el mdico A menudo es

til Sami. Seleccionado de imgenes estudios aussi podra ser til. Consulta quirrgica es necesaria si un quirrgicas causas sospechosos es

debido a que el oro no es post-Obvio tiene una evaluacin minuciosa. (Am Fam Physician 2003; 67: 2321-6 Copyright 2003 Academia Americana

de Mdicos de Familia.). Seleccionado de imgenes estudios aussi podra ser til. Consulta quirrgica es necesaria si un quirrgicas causas

sospechosos es debido a que el oro no es post-Obvio tiene una evaluacin minuciosa. (Am Fam Physician 2003; 67: 2321-6 Copyright 2003

Academia Americana de Mdicos de Familia.). Seleccionado de imgenes estudios aussi podra ser til. Consulta quirrgica es necesaria si un

quirrgicas causas sospechosos es debido a que el oro no es post-Obvio tiene una evaluacin minuciosa. (Am Fam Physician 2003; 67: 2321-6

Copyright 2003 Academia Americana de Mdicos de Familia.).

la
Mi problema en los nios. Aunque
los nios la mayora con
dolor-tener condi- autolimitada
bdominal panagudo
abdominal es un com-
ciones, el pan puede anunciar una emergencia mdica
o quirrgica. Comentarios La mayor dificultad est
haciendo un diagnstico oportuno desafo para que el
tratamiento que se puede prevenir iniciado y
morbilidad. artculo en Proporciona una gua clnica
integral para la evaluacin del nio con dolor
abdominal agudo.

fisiopatologa
dolor clnicamente, abdominal se divide en tres
categoras: (esplcnica) pan, parietal (somtica) pan
visceral y dolor referido. El dolor visceral se produce
cuando los estmulos nocivos afectan vscera, tales como
el oro delgado estmago. Tensin, estiramiento, y la
isquemia visceral Estimular pan fibra. la congestin de los
tejidos y la inflamacin tiende para sensibilizar a las
terminaciones nerviosas y bajar el umbral para los
estmulos. Debido a que las fibras del dolor viscerales son
amielnicas y bilateral y entran en la mdula espinal en
Vase la pgina 2241 para las
definiciones de los niveles de lev- mltiple

evidencia-strengthof.
abdominal
paciente
de los conporque,
diferentesneumona
sitios. queejemplo
Un se presenta con dolor
vas centrales
dermatoma compartidos
como el rgano para las clsico
enfermo. neuronas es un
aferentes
sentir
de las en
movimiento
es agudo,
zonas
puede
intenso,
remotas
caractersticas delsuministrados
objetivo
agravarlo. yelHA pan Es
dolor porel le
parietalresultado
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el lado
aferentes
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como
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peritoneo parietalydiscreta,
el origen del
Sami
sea pan.
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localizado,
pan
nivelaparietal
ganglios
transmite del
de
y tos
generalmente
dermatoma
travsla raz
de dorsal en
fibras
resultante
estimulacin
dolor y de
abdominal lainferior.
nociva isquemia,
del inflamacin,
peritoneo
pan parietal.
parietal surgeo El
estiramiento
de dolor
la
intestino
delgado)
estructurasgrueso
debido (por
dolorejemplo,
del intestino ancho
periumbilical,
medio yintestino)
estructuras
(por ejemplo, causa
del
intestino
estmago)
intestino
sinti enesla Generalmente
anterior
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(por ejemplo,
media. siente en
inferior el epigastrio.
esfago, el se
J la 1, 2003 / V OLUMEN 67, N MERO 11 www.aafp.org/afp visceral lageneralmente Pdolor
MERICANOS F Amilyopaco,
de
HYSICIANmallas estructuras
localizado,
VIVO 2321, elydolordel
TABLA 1
Las causas de dolor abdominal agudo en los nios
causas
gastrointestinales
La gastroenteritis
Apendicitis
mesentrica
linfadenitis
estreimiento
traumatismo abdominal
Obstruccin intestinal
Peritonitis
La intoxicacin
alimentaria de la lcera pptica
La enfermedad inflamatoria
intestinal divertculo de Meckel
intolerancia a la lactosa
Hgado, el bazo y los trastornos
del tracto biliar
Colecistitis colelitiasis
Hepatitis infarto esplnico
rotura de la Pancreatitis
bazo
La apendicitis es Las condiciones quirrgicas ms comunes en los nios que
presentan dolor abdominal.
2322 A MERICANOS F Amily P HYSICIAN
causas genitourinarias Frmacos y toxinas
infeccin del tracto urinario salicilatos eritromicina
clculos urinarios Dismenorrea Venenos
mittelschmerz enfermedad envenenamiento con
plvica inflamatoria amenaza de plomo
aborto de embarazo ectpico
Los enterovirus son las causas ms frecuentes. 4.5
causas pulmonares
torsin ovrica / testicular Comentarios Los agentes bacterianos ms comunes incluyen
pleuresa diafragmtica
hematocolpos endometriosis Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella y
neumona
Shigella.
diverso
Infantil pan funcional clicos
apendicitis
faringitis Edema
angioneurtico fiebre La apendicitis es Las condiciones quirrgicas ms
trastornos metablicos
mediterrnea familiar comunes en los nios que presentan dolor abdominal. 2.6 Aproximadamente
La cetoacidosis diabtica una de cada 15 personas Desarrollar apendicitis. 7 Oro
hipoglucemia Porfiria
fecalito tejido linfoide obstruye la luz apendicular, el
apndice se distiende, y la isquemia y necrosis pueden
insuficiencia suprarrenal aguda
desarrollar. Los pacientes con apendicitis clsicamente
trastornos hematolgicos
presente con la onda visceral mal localizado,
anemia de clulas falciformes sndrome
periumbilical pain.Within seis horas a 48, el dolor se
urmico prpura de Henoch-Schnlein
vuelve peritoneo parietal como el suprayacente se
Hemoltico
inflama; Entonces el dolor se vuelve constante y bien
localizada en la fosa ilaca derecha.
linfadenitis mesentrica
distribucin dermatoma T9 es compartida por los pulmones y Mesentrica linfadenitis A menudo se asocia con la
el abdomen. 1 infeccin adenoviral. La apendicitis imita requisito, excepto
el dolor es ms difusas signos de peritonitis A menudo se
etiologa pierden, y linfadenopata generalizada pueden estar
tabla 1 Muchas listas de causas de dolor abdominal agudo en presentes.
los nios. La informacin es escasa entidades se pueden
encontrar en un libro de texto estndar de ciruga peditrica. 2 ESTREIMIENTO
estreimiento agudo por lo general tiene causa orgnica aos
(por ejemplo, gastroenteritis, apendicitis), mientras que el
NIO CLICO estreimiento crnico por lo general: tiene una causa funcional
El clico infantil afecta al 10 a 20 por ciento de los lactantes (dieta por ejemplo, baja en residuos). El dolor abdominal de
durante los primeros tres a cuatro semanas de vida. Por lo estreimiento resultante y es ms a menudo leftsided oro
general, los bebs con clicos grito, llevar las rodillas hacia suprapbica.
contre Su abdomen y parecen estar en dolor severo. 3
trauma abdominal
trauma abdominal puede ser accidental o intencional.
gastroenteritis trauma abdominal Blunt es ms comn que el trauma
La gastroenteritis es la causa ms comn de dolor penetrante injury.Abdominal mayo debido a lesin
abdominal en los nios. 4 Los virus como el rotavirus, virus musculocutneo, perforacin intestinal, hematoma
de Norwalk, adenovirus y intramural, laceracin o hematoma del hgado o del bazo, y
avulsin de rganos intraabdominales o pedculos
vasculares.
obstruccin de las vas
obstruccin intestinal Produce una caracterstica calambres.
Las causas de la obstruccin intestinal
www.aafp.org/afp V OLUMEN 67, N MERO 11 / J la 1, 2003
 Evaluacin del Dolor abdominal agudo en nios

s
de trauma?

No.

s
Fiebre? Evidencia

cin incluyen vlvulo, invaginacin, hernia encarcelada, y

No
las adherencias postoperatorias.

La enfermedad inflamatoria plvica

La enfermedad inflamatoria plvica (PID) por lo general es

causada por Chlamydia trachomatis oro Neisseria gonorrhoeae. 7 Los

s
factores de riesgo incluyen mltiples parejas sexuales, el uso de un crisis de clulas falciformes

dispositivo intrauterino (DIU), y una historia de PID. anemia de clulas falciformes?

apendicitis plvica
No. de la
izquierdo del pan linfadenitis Faringitis Neumona
Gastroenteritis lesin accidental
Gastroenteritis mesentrica
Evaluacin clnica s
La evidencia del lado enfermedad inflamatoria
Se requiere en la evaluacin de los nios con dolor infeccin del tracto urinario
abdominal, tiene historia clnica para identificar la causa ms No.
/ testicular torsin de Mittelschmerz

probable. Una evaluacin de la historia clnica inicial es mittelschmerz estreimiento ovrico

s testicular
La mesentrica
intoxicacin alimentarialinfadenitis
abuso infantil
seguido por un examen fsico y una reevaluacin de algo de
Apendicitis ovrico / torsin
la historia artculos. Un algoritmo se presenta en Figura 1. 8
No.

HISTORIA inflamatoria plvica El embarazo ectpico

s
La edad de inicio. La edad es un factor clave en la evaluacin
del dolor abdominal ( Tabla 2). 7,9-11
No
lado derecho?
Historia dolor. Nios Que no verbalizar lo general se
No.
presentan con sntomas de la enfermedad. Tardos Los nios
de Henoch-Schnlein Enfermedad
s
hasta la adolescencia aos, tienen un escaso sentido de la
contactos en el hogar? Medio pan-a del
aparicin o el alquiler de pan. La secuencia clsica de cambiar el
pan con apendicitis ocurre generalmente. Quien en los nios no No.

pueden verbalizar, la historia inicial de 24 horas de nuseas s

Sexualmente activa? Presente en otros El sndrome urmico hemoltico prpura
vaga o pan periumbilical Puede ser no se denuncian o
inadvertida, para que ms nios A menudo, esta tesis en la
segunda etapa de visceral ms pan. Sin embargo, cualquier nio s
con el pan que se localiza en el cuadrante inferior derecho de Sangre en las heces? Palidez / prpura? sndrome de enfermedad inflamatoria del

deberas estar teniendo apendicitis sospechada. Por lo tanto, la intestino urmico hemoltico prpura de
No.
Henoch-Schnlein Gastroenteritis
investigacin en el lugar, el momento de inicio, carcter,
gravedad, duracin, y la radiacin del dolor son cuestiones
importantes deben tener como objetivo ser vistos en el contexto s
Hematuria? clculos renales infeccin del
de la edad del nio.
tracto urinario Trauma renal

No.

s
El trauma reciente. Una historia de traumatismo reciente puede
Evidencia de obstruccin? Malrotacin vlvulo
indicar indicacin de las causas del dolor. intususcepcin
Los factores precipitantes de oro Aliviar. dolor parietal se No

agrava por el movimiento. El alivio del dolor despus de la una

evacuacin intestinal sugiere una fuente de colon, y vmitos
despus en relieve Sugiere una fuente en el intestino ms
proximal.
Los sntomas asociados. En el abdomen agudo
quirrgico, pan general precedido vmitos,
Consulte oro observ.
FIGURA 1. Algoritmo para la evaluacin de dolor abdominal aguda en nios.
Adaptado con el permiso del rey BR. El dolor abdominal agudo. En: Hoekelman AR. atencin peditrica
primaria. 3d ed. St. Louis: Mosby, 1997: 188.

J la 1, 2003 / V OLUMEN 67, N MERO 11 www.aafp.org/afp la MERICANOS F Amily P HYSICIAN 2323

 TABLA 2
El diagnstico diferencial de dolor abdominal agudo por edad predominante
Nacimiento hasta un ao De dos a cinco aos
enfermedad infantil clicos Gastroenteritis Estreimiento
Gastroenteritis Estreimiento Apendicitis Infeccin del tracto
Infeccin del tracto urinario urinario faringitis intususcepcin
vlvulo intususcepcin vlvulo Trauma Hoz crisis de
Incarcerated hernia de clulas de Henoch-Schnlein
Hirschsprung mesentrica linfadenitis
y lo contrario es cierto en condiciones mdicas. Cualquier nio
que presenta con vmitos biliosos deberes se presume
que-tiene una obstruccin intestinal. A menudo, la diarrea est
asociada con gastroenteritis o intoxicacin alimentaria, bebi
aussi que puede ocurrir con otras condiciones. La diarrea con
sangre es mucho ms sugestivo de enfermedad inflamatoria
intestinal o enterocolitis infecciosa. El "banco de mermelada de
grosella" clsico A menudo se observa en pacientes con
invaginacin. La no superacin de flatos o heces sugiere
obstruccin intestinal. frecuencia urinaria, disuria, urgencia, y la
orina maloliente sugieren una infeccin del tracto urinario. 12 secrecin
vaginal purulenta Sugiere salpingitis. Tos, falta de aliento, dolor
en el pecho y los puntos torcicos a una fuente. Poliuria y
polidipsia sugieren la diabetes mellitus. dolor en las
articulaciones, erupcin cutnea y orina de color humo
sugieren la prpura de Henoch-Schnlein. 13
los autores
ALEXANDER KC Leung, MBBS, es profesor clnico asociado de pediatra en la Universidad de Calgary
Facultad de Medicina, consultor peditrica en el Hospital de Alberta nios, y director mdico del Centro Mdico
de Asia, qui est afiliado a la Universidad de clnica mdica de Calgary, todo en Calgary. El Dr. Leung aussi es
un pediatra consultor honorario a Hospital Infantil de Guangzhou, Repblica Popular de China. El Dr. Leung se
gradu de la Universidad de Hong Kong Facultad de Medicina y complet un internado en el Hospital Queen
Mary, de Hong Kong. l aussi ha completado la residencia en pediatra en la Universidad de Calgary.
DAVID Sigalet, MD, Ph.D., es profesor de ciruga en la Universidad de Calgary Facultad de Medicina y
consultor quirrgica en el Hospital de Nios de Alberta. El Dr. Sigalet se gradu de la Universidad de Columbia
Britnica Facultad de Medicina, Vancouver, y complet una residencia en ciruga en la Universidad de Alberta,
Edmonton. El Dr. Sigalet aussi complet una beca en ciruga peditrica en el Hospital de Nios de Montreal y
Hospital Sainte-Justine, Montreal.
Correspondencia: Alexander KC Leung, MBBS, # 200, 233 16a Ave. NW, Calgary, Alberta, Canad T2M OH5
(e-mail: aleung@ucalgary.ca). Las reimpresiones no estn disponibles de los autores.
2324 A MERICANOS F Amily P HYSICIAN www.aafp.org/afp
De seis a 11 aos 12 a 18 aos
La gastroenteritis apendicitis La apendicitis Gastroenteritis
estreimiento funcional pan Estreimiento dismenorrea
infeccin del tracto urinario mittelschmerz Enfermedad
faringitis neumona Trauma Hoz inflamatoria plvica La amenaza de
crisis de clulas de aborto El embarazo ectpico
Henoch-Schnlein mesentrica Torsin ovrica / testicular
linfadenitis
Historia ginecolgica. En las nias, tiene la historia
ginecolgica completa, la historia menstrual ONU comprenant y
una historia de la actividad sexual y la anticoncepcin es esencial.
Puede indicar el embarazo amenorrea indicacin. Una historia de
mltiples parejas sexuales y el uso de un DIU sugieren PID. El
uso de un dispositivo intrauterino y una historia de la ligadura de
trompas o PID aumentar el riesgo de embarazo ectpico. inicio
repentino de dolor la mitad del ciclo de corta duracin Sugiere
plvico.
Salud pasado. Todo el oro significativa anterior
hospitalizaciones enfermedades como la anemia de clulas
falciformes y la porfiria deberes restera ce jour. Una historia de la
ciruga no slo puede eliminar algunos diagnsticos pueden
apuntar aussi aumentar el riesgo de otros, tales como obstruccin
intestinal de la historia adhesions.A de pan similar puede sugerir
un problema recurrente.
El consumo de drogas. Una historia detallada de drogas es
importante porque algunos frmacos ( Tabla 1) Puede causar dolor
abdominal.
La historia familiar. Una historia familiar de anemia de clulas
falciformes o la fibrosis qustica pueden indicar indicacin del
diagnstico. origen tnico del paciente es importante porque
anemia de clulas falciformes es la ms comn en los negros de
origen africano.
Examen fsico
Aspecto general. En general, los nios con dolor visceral
tiende a retorcerse Durante las olas de peristaltismo, mientras que
los nios con peritonitis siguen siendo bastante quieto y resisten el
movimiento. El estado de hidratacin del nio deberas ser
evaluados.
Los signos vitales. La fiebre indica una inflamacin o
infeccin subyacente. Fiebre alta con escalofros es
tpico de pielonefritis y neumona. 12 Taquicardia e
hipotensin sugieren hipovolemia. Si una chica es
posmenrquicas
V OLUMEN 67, N MERO 11 / J la 1, 2003

En estado de shock, deberas ser sospechosos de embarazo
ectpico. La hipertensin puede estar asociada con la prpura de
Henoch-Schnlein o sndrome urmico hemoltico. 13,14 La
respiracin de Kussmaul indica la cetoacidosis diabtica.
El examen abdominal. El patrn de respiracin deberas ser
observado, y los deberes de los pacientes se les pedir a
distender el abdomen y luego se aplanan. Despus de que el nio
se les pidi que indicaran indicacin, con un dedo, la zona de
mxima sensibilidad, los deberas abdomen pueden palpar
suavemente, movindose hacia (pero no la palpacin) Esa rea. El
mdico examina deberes para el signo de Rovsing (cuando la
presin en el cuadrante inferior izquierdo distiende la columna de
gas del colon, causando dolor en el cuadrante inferior derecho en
la pgina web de la inflamacin apendicular), luego suavemente
de Evaluacin de la rigidez muscular. percusin suave provoca
mejor sensibilidad de rebote. la palpacin profunda es necesario
descubrir masas y organomegalia.
Rectal y el examen plvico. Estos exmenes deberas ser
utilizado cuando se espera que la informacin significativa de
oro de mucha demanda. 2,10,15 Un examen rectal puede
proporcionar informacin til acerca de la ternura, el tono del
esfnter, y la presencia de masas, las heces, y melena. En
los nios, el examen de los genitales externos podra revelar
anomalas del pene y el escroto. En las nias, puede revelar
la secrecin vaginal, atresia vaginal o himen imperforado. Un
examen plvico bimanual puede proporcionar informacin
til acerca de masas uterinas o anexiales o ternura.
Secrecin purulenta cervical, dolor con la movilizacin
cervical, y la masa anexial son signos de PID.
Los signos asociados. Sugiere hemlisis La ictericia o
enfermedad heptica. Palidez e ictericia desarrollados para crisis
de clulas falciformes. A iliopsoas prueba positiva (extensin
pasiva de la cadera derecha y la flexin del muslo derecho contre
resistencia) de prueba u obturador (rotacin de la cadera derecha
flexionada) sugiere una retrocecal inflamado del apndice, la
ruptura del apndice, o un absceso iliopsoas. Un signo de Murphy
positivo (interrupcin de la inspiracin profunda de pan Cuando los
dedos del mdico son presionados por debajo del reborde costal
derecho) sugiere colecistitis aguda. signo de Cullen (azulado
J la 1, 2003 / V OLUMEN 67, N MERO 11
Dolor abdominal
El patrn de respiracin deberas ser observado, y los deberes de los pacientes se les
pedir a distender el abdomen y luego se aplanan.
ombligo) y el signo de Grey Turner (decoloracin en el
flanco) son signos inusuales de hemorragia interna. La
prpura y la artritis sugieren prpura de
Henoch-Schnlein. 13
investigaciones
Estudios de laboratorio deberas ser adaptados a los sntomas
del paciente y los hallazgos clnicos. estudios de laboratorio
iniciales pueden incluir un hemograma completo y anlisis de
orina. Un nivel bajo de hemoglobina Sugiere prdida de sangre o
anormalidades hematolgicas subyacente, enfermedad de clulas
falciformes, tales como. Sin embargo, un nivel de hemoglobina
normal no excluye una hemorragia masiva aguda para qui El
cuerpo an no ha compensado. Leucocitosis, especialmente en
presencia de un cambio a los grnulos izquierda y txicos en el
frotis de sangre perifrica, indica una infeccin. Anlisis de orina
puede ayudar a identificar la patologa del tracto urinario, tales
como o piedras de infeccin. Una prueba de embarazo deberas
ser considerado en las nias posmenrquicas. 16
abdominales radiografas simples son ms tiles cuando
la obstruccin intestinal o perforacin de una vscera en el
abdomen es una preocupacin. Las radiografas de trax
pueden ayudar a descartar neumona. Opiniones El tema
ms polmico en la medicina de emergencia puede ser la
utilidad de la ecografa y la tomografa computarizada (TC)
en pacientes con dolor abdominal. 17-20 Probablemente TC es
ms precisa que la ecografa. 18 Sin embargo, la experiencia
del operador e intrprete afectar significativamente la
exactitud de ambos modos. 19 En el servicio de urgencias, la
ecografa es probablemente el ms til en el diagnstico de
la patologa ginecolgica como quistes ovricos, torsin
ovrica, el oro avanz la inflamacin periapendicular. 17,20 Implica
exposicin a la radiacin TC y puede requerir el uso de
agentes de contraste. CT puede ser necesario si el gas
intestinal excesiva impide el examen ecogrfico.
www.aafp.org/afp la MERICANOS F Amily P HYSICIAN 2325
Dolor abdominal
TABLA 3
Las indicaciones para consultas quirrgicas en
nios con dolor abdominal agudo
El aumento severo dolor abdominal oro con signos graduales de
teido con bilis deterioro o vmito almidn vigilancia rigidez
abdominal involuntaria / abdominal intenso dolor de rebote
distensin abdominal Marcado con difundir tympany Signos de prdida
aguda de sangre o de fluido en el trauma abdominal abdominales
causas sospechosos significativas quirrgicos para el dolor abdominal
dolor sin una etiologa evidente
administracin
deberes de tratamiento dirigidos a la causa subyacente. En
muchos pacientes, la clave para el diagnstico se repite el
examen fsico por parte del mdico ao Sami lo largo del tiempo
extendido. 21 Las indicaciones para la consulta quirrgica se
enumeran en
Tabla 3. Tradicionalmente, el uso de analgsicos no se
recomienda en pacientes con dolor abdominal por temor a
interferir con la evaluacin y el diagnstico preciso. Sin
embargo, estudios prospectivos aleatorizados han-VARIOS
muestra un uso juicioso de los analgsicos que pueden
realmente mejorar la precisin de diagnstico al permitir el
examen detallado de un paciente ms cooperativo. 22-24
[Referencias 22 y 23 en la evidencia nivel A, los ensayos
controlados aleatorios]
Los autores agradecen a Dianne Leung, Gail Wright-Wilson y
Sulakhan Chopra para el apoyo en la preparacin del
manuscrito.
Los autores indican indicacin de que no Cualquier-tener conflictos de
intereses. Fuentes de financiacin: se han reportado.
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