ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas : Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
b. Keluhan Utama, berupa panas badan meningkat, kejang, dan kesadaran menurun.
c. Riwayat Penyakit Sekarang : Mula-mula anak rewel, gelisah, muntah-muntah, panas
badan meningkat kurang lebih 1-4 hari, sakit kepala.
d. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien sebelumnya menderita batuk, pilek kurang lebih 1-4
hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung, telinga dan
tenggorokan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan
oleh virus contoh : Herpes dan lain-lain. Bakteri contoh : Staphylococcus
Aureus,Streptococcus, E, Coli, dan lain-lain.
f. Imunisasi : Kapan terakhir diberi imunisasi DTP, karena ensefalitis dapat terjadi pada
post imunisasi pertusis.
g. - B1 (Brething)
- B2 (Blood)
- B3 (Brain)
- B4 (Bladder)
- B5 (Boewel)
- B6 (Bone)

2. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema
pada otak dan selaput otak.
2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan
batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.
 Intervensi Keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema
pada otak dan selaput otak.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
tidak efektif b/d peradangan
dan edema pada otak dan Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
selaput otak. Tissue Prefusion :
cerebral Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
Setelah dilakukan asuhan
DO selamaketidakefek Monitor level kebingungan dan
- Gangguan status mental tifan perfusi jaringan orientasi
cerebral teratasi dengan
- Perubahan perilaku
kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan
Tekanan systole dan
- Perubahan respon motorik Monitor tekanan intrkranial dan
diastole dalam
respon nerologis
- Kelemahan atau paralisis rentang yang
ekstrermitas diharapkan Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
- Abnormalitas bicara Tidak ada
ortostatikhipertensi Monitor status cairan
Komunikasi jelas Pertahankan parameter hemodinamik
Menunjukkan Tinggikan kepala 0-45o tergantung
konsentrasi dan pada konsisi pasien dan order medis
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang
Tidak mengalami
nyeri kepala

2) Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan
batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:
Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
Ventilation suctioning.
berhubungan dengan akumulasi sekret,
Respiratory status : Berikan O2 l/mnt, metode
kemampuan batuk menurun akibat Airway patency
Anjurkan pasien untuk istirahat dan
penurunan kesadaran.
Aspiration Control napas dalam
DS:
Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Dispneu keperawatan selama ventilasi
..pasien
DO: Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan
- Penurunan suara nafas
jalan nafas dibuktikan
Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Orthopneu dengan kriteria hasil :
suction
Mendemonstrasikan
- Cyanosis batuk efektif dan suara Auskultasi suara nafas, catat adanya
nafas yang bersih, tidak suara tambahan
- Kelainan suara nafas (rales, ada sianosis dan
wheezing) dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum,
- Kesulitan berbicara -
bernafas dengan
- Batuk, tidak efeketif atau tidak ada mudah, tidak ada
- .
pursed lips)
- Produksi sputum -
Menunjukkan jalan
- Gelisah nafas yang paten (klien Monitor status hemodinamik
tidak merasa tercekik,
- Perubahan frekuensi dan irama nafas irama nafas, frekuensi Berikan pelembab udara Kassa basah
pernafasan dalam NaCl Lembab
rentang normal, tidak
ada suara nafas Berikan antibiotik :
abnormal)
.
Mampu .
mengidentifikasikan dan Atur intake untuk cairan
mencegah faktor yang mengoptimalkan keseimbangan.
penyebab.
Monitor respirasi dan status O2
Saturasi O2 dalam batas
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
normal
mengencerkan sekret
Foto thorak dalam batas
Jelaskan pada pasien dan keluarga
normal
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
 3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: Kaji adanya alergi makanan
a. Nutritional status:
dari kebutuhan tubuh Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Adequacy of nutrient
Berhubungan dengan : menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
b. Nutritional Status : food dibutuhkan pasien
ketidakmampuan menelan, keadaan and Fluid Intake
hipermetabolik Yakinkan diet yang dimakan mengandung
DS: c. Weight Control tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Nyeri abdomen
Setelah dilakukan tindakan Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Muntah keperawatan catatan makanan harian.
selama.nutrisi kurang
- Kejang perut teratasi dengan indikator: Monitor adanya penurunan BB dan gula
Albumin serum darah
- Rasa penuh tiba-tiba setelah
makan Pre albumin serum Monitor lingkungan selama makan

DO: Hematokrit Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

- Diare selama jam makan
Hemoglobin
- Rontok rambut yang berlebih Monitor turgor kulit
Total iron binding
- Kurang nafsu makan capacity Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
- Bising usus berlebih Jumlah limfosit
Monitor mual dan muntah
- Konjungtiva pucat
Monitor pucat, kemerahan, dan
- Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi

 selama makan

Kelola pemberan anti emetik:.....

Anjurkan banyak minum

Pertahankan terapi IV line

Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Evaluasi

1. Perfusi jaringan ke otak meningkat.

2. Jalan napas kembali efektif.
3. Nutrisi klien terpenuhi.
4. Klien bebas dari cedera yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran.
5. Suhu tubuh menurun.