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Prevencin y Tratamiento de
LCERAS POR PRESIN
a Nivel Hospitalario
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-105-08
Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que
la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua,
que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro
del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel
Intrahospitalario, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Autores:
Lic. Carolina Contreras Apolonio Enfermera Especialista en el Instituto Mexicano del Seguro Jefe del Departamento de
Anciano Social Pediatra HGZ No. 56 Monterrey.
Delegacin Nuevo Len
Dra. Edith Galicia Hernndez Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Jefe del Departamento de
Social Pediatra HGZ No. 56 Monterrey.
Delegacin Nuevo Len
Dra. Graciela Mota Velasco Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dr. Luis Enrique Granados Puerto Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dr. Jess Snchez Manrquez Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dra. Consuelo Medcigo Micete Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Programa.
Social Divisin de Excelencia Clnica.
CUMAE
Nivel Central
Validacin Interna
Dr. Alejandro Gustavo Ortega Velasco Ciruga General Instituto Mexicano del Seguro Medico Adscrito aL Servicio de
Social Ciruga General HGR 25.
Delegacin Norte D.F.
Dr. Carlos Snchez Arenas Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Educacin e
Social Investigacin HGZ/UMF 24
Rosita Coahuila. Delegacin
Coahuila
Dr. Samuel Sentes Carvajal Ciruga General Instituto Mexicano del Seguro Medico Adscrito aL Servicio de
Social Ciruga General HGR 25.
Delegacin Norte D.F.
Validacin Externa
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
ndice
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin........................................................................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin de la Salud ........................................................................................................................ 10
4.1.1.2 Cuidados de la Piel ...................................................................................................................... 11
4.1.1.3 Manejo de la Presin ................................................................................................................. 13
4.1.1.4 Nutricin ..................................................................................................................................... 15
4.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................................................................. 16
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................................. 17
4.5 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................................ 23
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ........................................... 23
Algoritmos ............................................................................................................................................................... 24
5. Definiciones Operativas..................................................................................................................................... 26
6.Anexos ................................................................................................................................................................. 29
6.1 Protocolo de Bsqueda............................................................................................................................... 29
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ........................................... 30
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ............................................................................................ 34
6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 42
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 44
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 45
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 46
10. Directorio ......................................................................................................................................................... 47
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.................................................................................................... 48
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
1. Clasificacin
PROFESIONALES DE
Mdico Familiar e Internista. Enfermera Especialista en Ancianos
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD L-89-X lceras de Decbito
USUARIOS
Todo el personal involucrado en la atencin de los pacientes con riesgo para el desarrollo y/ presencia de UPP
POTENCIALES
POBLACIN BLANCO
Pacientes adultos, hospitalizados con factores de riesgo para desarrollar o que presenten UPP
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
Valoracin integral de los pacientes y medicin de riesgo, manejo de la presin con el uso de colchones y almohadillas especiales, cuidados de la piel, curacin de las lceras y manejo
ACTIVIDADES
del dolor; uso de apsitos. Tratamiento quirrgico de lceras de tercer grado. Manejo de infeccin secundaria de las lceras
CONSIDERADAS
Mejorar la calidad de la atencin intrahospitalaria en la prevencin y tratamiento de UPP
IMPACTO ESPERADO Disminuir la frecuencia de las lceras de presin y comoborbilidad de los pacientes hospitalizados
EN SALUD Reducir el tiempo de cicatrizacion de la UPP
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
METODOLOGA Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN Catlogo Maestro: IMSS-105-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
1. Cules son los factores de riesgo para que un paciente hospitalizado presente lceras por presin
(UPP)?
2. Cules son las medidas de prevencin para disminuir la presencia de UPP en el paciente
hospitalizado?
3. Cules son las opciones de tratamiento de los pacientes hospitalizados que presentan UPP?
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las lceras por presin prolongan el tiempo de estancia hospitalaria y aumentan los costos de atencin.
Con medidas adecuadas se pueden evitar en un porcentaje importante de los casos.
En nuestro medio, no contamos con estudios a nivel nacional que indiquen su incidencia, sin embargo un
estudio realizado en pacientes con ventilacin mecnica, de la unidad de cuidados intensivos e intermedios
del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, report una incidencia de 80% y los siguientes
porcentajes de frecuencia de acuerdo a su localizacin: sacro (30%), cccix (28%), trocnteres (17%),
talones (12%) y otros 13%. El 13.3% de los pacientes desarroll al menos una escara en la primera
semana (Lorena Bautista 2004).
La Gua de Practica Clnica Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1) Servir como una herramienta de ayuda a todo el profesional de salud involucrado a travs de
recomendaciones basadas en la evidencia.
2) Disminuir la variabilidad de las decisiones clnicas en la prevencin y tratamiento de las ulceras por
presin en el mbito hospitalario.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
3.3 Definicin
lcera por presin (escara por presin, escara de decbito y lcera de decbito), es una lesin de origen
isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con prdida cutnea, que se produce por presin
prolongada o friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a l. En su
desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusin vascular por la presin externa y el dao endotelial a
nivel de la micro- circulacin. En su formacin participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y
cizallamiento
Las lceras por presin pueden clasificarse en 4 estadios, dependiendo de los tejidos afectados:
Estadio I: Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la piel, el calor local, el
edema y la induracin; se pueden utilizar tambin como indicadores, particularmente en las personas con
piel oscura
Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La ulcera es
superficial y se presenta clnicamente como una abrasin o una flictena
Estadio III: La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo
afectar tambin a la fascia muscular pero no mas all
Estadio IV: Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del hueso o de las estructuras de
soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la presentacin de las lceras de presin situaciones que disminuyen la
resistencia de los tejidos a las fuerzas antes mencionadas pueden agruparse en intrnsecos y extrnsecos:
(ver anexo 5, tabla 1)
Factores extrnsecos: Humedad, perfumes lociones que contengan alcohol, superficie de apoyo, masajes
en la piel que cubre salientes seas, presencia de sondas (vesical, naso-gstrica, frulas y yesos
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
E Evidencia
R Recomendacin
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B
Identifique a los pacientes con alto riesgo para (GIB, 2007)
R el desarrollo de ulceras de presin
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4.1.1.4 Nutricin
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4.4 Tratamiento
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R B
Realizar la cura en ambiente hmedo.
(GIB 2007)
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Algoritmos
Valoracin integral y
aplicacin de escala
de Braden
Brindar
cuidados
bsicos ms Indique medidas
Si Tiene
cuidados No preventivas al paciente y
riesgo?
especficos al cuidador
segn riesgo
Revalore el
riesgo de UPP
Alto riesgo cada semana o
Riesgo
Bajo riesgo Braden de antes si hay
moderado
Braden de 15 a menos de 12 cambios
Braden de 13 a
18 Uso de SEMP importantes en el
Si 14
Uso de SEMP dinmico de estado general del
Uso de SEMP
esttico presiones paciente
dinamico
alternas
Se logra
mantener la Pase a algoritmo de
No
integridad de la tratamiento de UPP
piel?
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Clasifique el
grado de las
UPP
No
No Use SEMP especifico
Hay sospecha
Brinde cuidados bsicos de No Si Indique cultivo
de infeccin?
UPP
Si
Revalore cada Si
24 horas
Escala de PUSH
Mejora en 48 a
72 horas?
Hay mejora?
Si No
Si Indique tratamiento
sistemico empirico
Existe
y nuevo cultivo Si
Revalore Se cicatrizaron las osteomielitis,
No Valore tratamiento
tratamiento lesiones en dos a cuatro celulitis o
quirurgico
semanas? sepsis?
Si No
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
5. Definiciones Operativas
Antisptico: producto con actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos
superficiales; puede daar las clulas.
Apsito: producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso de cicatrizacin de una
herida, con diferente mecanismo de accin (ver anexo 3, cuadro 4).
Cizallamiento: son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una
sobre la otra, se presentan cuando el paciente est mal sentado o la cabecera de la cama se eleva ms de
30. En esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sbana, mientras que los ms
profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno a la piel. Debido a este
efecto la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del
msculo ms rpidamente.
Colonizacin: proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de las lesiones.
Contaminacin: presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin.
Cura seca: cura tradicional en la cual se utilizan gasas secas o hmedas.
Cura en ambiente hmedo: la cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de la lcera aislado
del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual
mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de
la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos en su lecho.
Desbridamiento: retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las lceras
y favorecer la cicatrizacin. Puede realizarse a travs de diferentes mtodos:
Enzimtico: con la aplicacin de enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea etc.) que
actan sinrgicamente con las enzimas endgenas
Autoltico: se realiza a travs de hidrocoloides e hidrogeles y su accin se favorece con aplicacin de
apsitos en ambiente hmedo. Se utilizan para eliminar las escaras secas.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Cortante: se realiza en varias sesiones, al pie de la cama, con instrumental estril y medidas de asepsia. Se
deben aplicar medidas generales y/o locales para el control del dolor.
Quirrgico: se realiza en una sola sesin, en quirfano y bajo anestesia. Se indica ante la presencia de
escaras gruesas y adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas y /o profundas; signos de celulitis y
en forma urgente ante la presencia de sepsis.
Escara: tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado.
Eritema: enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin.
Epitelizacin: estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs
de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco.
Exudado: lquido que se fuga de los vasos sanguneos hacia los tejidos corporales a un ritmo que se
encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares (aumentada por la inflamacin) y las
presiones hidrosttica y osmtica. El exceso de lquido penetra en la herida formando la base del exudado.
El exudado ayuda en la cicatrizacin al: (WUWHS 2007, Exudado en las heridas y utilidad de los apsitos.
Documento de Consenso)
Evitar que se seque el lecho de la herida
Ayuda en la migracin de las clulas reparadoras de tejido
Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular
Permite la difusin de factores inmunitarios y de crecimiento
Ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis)
Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa (ver escala de Braden
para evaluar el riesgo de presentar UPP, ver anexo 3, cuadro 5)
Fascia: banda de tejido fibroso localizado en un plano profundo que recubre a los msculos.
Flictena: lesin cutnea con levantamiento de la epidermis, que forma una vescula o ampolla conteniendo
lquido seroso.
Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del
paciente (codos, sacro y tobillos) roza contra una superficie spera como la sbana, descamando las clulas
epidrmicas y disminuyendo la resistencia de la piel.
Infeccin: invasin por microorganismos patgenos.
Limpieza de la UPP: es la aplicacin de solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y
contaminantes.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Presin: es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa produce
anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una UP depende tanto de la presin que se ejerce sobre
una zona de la piel as como del tiempo que se mantiene esta presin.
Resiliencia: es la capacidad de un material para ser deformado sin que este cambio sea definitivo.
Superficies especiales de manejo de la presin: toda superficie que presenta propiedades de reduccin o
alivio de la presin. Pueden reducir uno o varios de los siguientes problemas: friccin, cizallamiento, calor
y/ o humedad. Se clasifican en:
Estticas: actan aumentando el rea de contacto con la persona (a mayor superficie de contacto menor
presin). Los materiales utilizados en su fabricacin son espumas de poliuretano especiales, fibras
siliconadas, silicona en gel, viscoelsticas etc.
Dinmicas: permiten variar de manera continua los niveles de presin de las zonas de contacto del paciente
con la superficie de apoyo (flotacin de aire, con presin alterna).
Tejido de granulacin: tejido hmedo color rosa - rojo que contiene nuevos vasos sanguneos, colgeno,
fibroblastos y clulas inflamatorias.
Tejido esfacelado o desvitalizado: capa viscosa de color amarillo blanquecino que se suelta con
facilidad, de composicin semejante al tejido necrtico, con mayor cantidad de fibrina y humedad.
Tejido necrtico: Esta compuesto por protenas (colgena, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas as
como cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
6.Anexos
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre ulceras por presin en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
En la base de datos de Clearinghouse cuando se busc por pressure ulcers se encontraron 79 guas
relacionadas; la mayora de ellas enfocadas a diabetes mellitus, eventos vasculares agudos o lceras en
piernas secundarias a problemas venosos y arteriales. Se encontraron 5, dos de las cuales correspondieron a
pacientes con dao a nivel de medula espinal, una de dispositivos para disminuir la presin (no disponibles
en nuestro medio), y dos para evaluar el riesgo de padecer UPP y su tratamiento. Cabe mencionar que
todas las guas encontradas, fueron elaboradas por organizaciones o grupos de enfermeras. Se localiz
adems, dos guas en espaol para la prevencin y tratamiento de las UPP, basadas en evidencia y
elaboradas en el ao 2005 y 2007.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Govern de les Illes Balears. Server de Salut i i. Subdireccin Asistencial de Enfermera (2007)
2. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Assessment & Management of Stage I to IV
Pressure Ulcers 2007.
3. Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001.
4. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio
Andaluz de Salud. 2005
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: pressure ulcers
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Govern de les Illes Balears (GIB). Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin,
2007.
Esta gua utiliza dos sistemas de clasificacin de la evidencia a) el utilizado por el Instituto Cataln de Salud
(ICS) que es el utilizado por la US Agency for Health Care Policy and Research y la propuesta por el grupo
Scotish Intercollegiate Guideines Network (SIGN) que se presentan a continuacin:
ICS
Nivel Tipo de Evidencia
1a Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados
1b Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado
2a Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado, bien diseado
2b Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien diseado
3 Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios
de correlacin y de casos controles; bien diseados
4 Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica
de autoridades respetadas
Recomendacin Evidencia
A Estudios con un nivel de evidencia 1a o 1b
B Estudios con un nivel de evidencia 2a, 2b y 3
C Estudios con un nivel de evidencia 4
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
SIGN
Niveles de evidencia cientfica
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo
de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con
bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.
Escala utilizada por: Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Assessment & Management of
Stage I to IV Pressure Ulcers 2007.
RNAO
Ia Evidencia obtenida de metanlisis o revisin sistmica de estudios aleatorizados controlados.
Ib Evidencia obtenida de un estudio aleatorizado controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado sin aleatorizar
IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental sin aleatorizacion
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos como estudios comparativos, estudios de correlacin,
y estudios de casos
IV Evidencia obtenida de reportes de comit de expertos o experiencias clnicas de autoridades
respetadas
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
GRADE
Nivel de evidencia Valoracin del riesgo
Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en
el resultado estimado.
Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos
y pueden modificar el resultado.
Baja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.
Muy baja El resultado no ha sido demostrado
Escala utilizada por: Royal Collage of Nursing (RCN). Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001
Recomendacin Evidencia
A Estudios con un nivel de evidencia I
Estudios con un nivel de evidencia II o
B recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
Estudios con un nivel de evidencia III o
C
recomendaciones extrapoladas de
evidencia I II
Estudios con nivel de evidencia IV o
D recomendaciones extrapoladas de
categora I, II III
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Fuente:Prevencin y tratamiento de ulceras por presion. Govern de les IIIes Balears, Conselleria de Salut ii Consum
Fecha
Puntuacin
La puntuacin oscila de 1 a 4 para cada uno, con un rango total de la escala de 1-20. Un total de 14 puntos
o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas.
(Cuanto ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Apartados 0 1 2 Puntuacin
Respiracin Respiracin ruidosa y
dificultosa ocasional dificultosa
Llamadas inquietas
Discurso poco repetidas
elaborado con
2.- Expresin vocal aspectos negativos o Gemidos o gruidos
Ninguna
negativa desaprobacin. fuertes.
Maldiciones
sarcasmos, lastimas. Llanto
Triste , asustado,
sobresaltos, frunce el
Sonriente o
3.-Expresin facial entrecejo, comisuras Muecas faciales
inexpresivo
labiales hacia abajo
Rgido
puos apretados,
Distrado o
tranquilizado por la Imposible de controlar,
5.-Consuelo No necesita consuelo
voz o por el tacto distraer o tranquilizar
Total
1-3 puntos = dolor leve 4-6 puntos = dolor moderado 7-10 puntos = dolor intenso
Fuente: Prevencin y tratamiento de ulceras por presin. Govern de les IIIes Balears
Conselleria de Salut ii Consum.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Cantidad 0 1 2 3
de exudado Ninguno Ligero Moderado Abundante Subtotal
0 1 2 3 4
Tipo de Cerrado Tejido Tejido de Esfacelos Tejido necrtico
tejido epitelial granulacin Subtotal
Total
Pressure Ulcer Scale for Healing. Evala la evolucin de las UPP.
Fuente: Gua de Practica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de las Ulceras por Presin. Servicio Andaluz de Salud.
Consejera de Salud. Espaa 2005.
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Figura 1
Figura 2
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Figura 3
Figura 4
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
6.4. Medicamentos
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Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
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Diagnstico y Tratamiento de lceras por presin a Nivel Intrhospitalario
7. Bibliografa
1. Arcos Daz Fuentes M, Barbero Lpez M, Daz Pizarro JM, Garca Garca J, Garca Snchez AS, Jimnez Jimnez MC. Protocolo de
actuacin en lceras por Presin (Arcos Daz Fuentes Martha y cols.), disponible en:
http://www.ee.isics.es/futuretense_cs/ccurl/ExcelenciaEnfermera/pdf/Protocolo%20de%20actuacion%20de%20Ulceras%20
por%20Presion.pdf
2. Bautista Paredes Lorena, Esparza Guerero Mnica, Ortega Angulo Julia. Las lceras por Presin en Pacientes Sometidos a
Ventilacin Mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del INER. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex 2004; 17(2):91-
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3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA
1992;268:2420-2425
5. Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin, 2007. (GIB) Disponible en:
www.caib.es/govern/sac/fitxa.do?lang=es&codi=148737&coduo=273
6. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc)
1996;107: 377-382.
7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270
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8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines
BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
9. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743
10. Moore ZEH, Cowman S. Limpieza de la herida en las ulceras de decbito (Revisin Cochrane traducida). Cochrane Plus, 2006 No
1.
11. Nursing Best Practice Guideline. Assessment & Management of Stage I to IV Pressure Ulcers. Ontario Canada. 2007.
www.rnao.org/bestpractice.
12. Pancorbo Hidalgo Pedro Luis, Garca Fernndez Francisco Pedro, Soldevilla Agreda Jos Javier, Martnez Cuervo Fernando.
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de la Sociedad Espaola de Enfermera Geritrica y Gerontolgica, 2008; Vol 19 (2):84-98.
13. Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001
14. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ
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15. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin.
Espaa 2005. Disponible en: http://www.ulceras.net/publicaciones/Guiacuidados.pdf
16. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores practices: Exudado de las hridas y tilidad de los
apsitos. Documento de consenso. Londn: MEP Ltd, 2007. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/pos8_gneaupp.pdf
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Diagnstico y Tratamiento de lceras por presin a Nivel Intrhospitalario
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
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Diagnstico y Tratamiento de lceras por presin a Nivel Intrhospitalario
9. Comit Acadmico
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
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Diagnstico y Tratamiento de lceras por presin a Nivel Intrhospitalario
10. Directorio
Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.
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Diagnstico y Tratamiento de lceras por presin a Nivel Intrhospitalario
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