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UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARABA

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE


DEPARTAMENTO DE FARMCIA
CURSO DE FARMCIA

RAULY DE BARROS PINTO FILHO

ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE: UM ESTUDO DESCRITIVO E REVISADO


DE SUA ORIGEM AO SEU TRATAMENTO

Campina Grande PB
NOVEMBRO / 2010
RAULY DE BARROS PINTO FILHO

ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE: UM ESTUDO DESCRITIVO E REVISADO


DE SUA ORIGEM AO SEU TRATAMENTO

Trabalho de concluso de curso


TCC apresentado ao Curso de
Farmcia da Universidade
Estadual da Paraba, em
cumprimento s exigncias para
obteno do ttulo de Bacharel em
Farmcia com formao
Generalista.

ORIENTADORA: Prof MsC Ncia Stellita da Cruz Soares

CAMPINA GRANDE PB
NOVEMBRO / 2010
F ICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UEPB

P659a Pinto Filho, Rauly de Barros.


Anemia hemoltica auto-imune [manuscrito]: um estudo
descritivo e revisado de sua origem ao seu tratamento / Rauly de
Barros Pinto Filho. 2010.
60 f.: il. color.

Digitado.
Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Farmcia)
Universidade Estadual da Paraba, Centro de Cincias Biolgicas
e da Sade, 2010.
Orientao: Profa. Ma. Ncia Stellita da Cruz Soares,
Departamento de Farmcia.

1. Anemia. 2. Hemlise. 3. AHAI. 4. Anemia Hemoltica


Auto-imune. I. Ttulo.

21. ed. CDD 616.152


Dedico este trabalho de concluso da
graduao a Deus, aos meus pais,
irmos, familiares, a minha noiva e
amigos que de muitas formas me
incentivaram e ajudaram para que fosse
possvel a concretizao deste trabalho.
AGRADECIMENTOS

Senhor, nosso Deus, tu s digno de receber a glria, a honra e a majestade,


porque criastes todas as coisas: elas existem e foram criadas por tua vontade (Apo.
4 11). Tenho certeza que fui criado por ti, Senhor. Este trabalho foi escrito em dupla:
os erros foram feitos por minhas prprias mos e a parte louvvel pela inspirao do
nosso Senhor Jesus Cristo. Agradeo a ti por ser o Amor eterno que me sustenta
hoje e sempre.
Agradeo aos meus pais, Rauly de Barros Pinto e Lanuza Maria de Arruda
Sousa Pinto, que me deram a vida e me ensinaram a viv-la com dignidade, no
bastaria um obrigado. A vocs, que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e
dedicao para que os trilhasse sem medo e cheio de esperanas, que se doaram
inteiros e renunciaram aos seus sonhos, para que, pudesse realizar os meus. Pela
longa espera e compreenso durante minhas longas viagens, no bastaria um
muitssimo obrigado. Amo vocs, Papai e Mainha.
Agradeo aos meus avs Landoaldo Falco de Sousa (in memoriam) e Djair
da Silva Pinto (in memoriam) e minhas avs Las Maria de Arruda Sousa e Maria
Stella de Barros Pinto, pelo amor e carinho dado durante toda a minha vida, e por
sempre torcerem pelos meus projetos.
Agradeo a minha Bisav Ida Rosrio de Arruda, por todo afeto doado a mim.
Aos meus irmos, Rafael de Arruda Sousa Pinto, Landoaldo Falco de Sousa
Neto, Larissa de Arruda Sousa Pinto e Diego dos Santos Nascimento, pelo carinho e
ateno que sempre tiveram comigo, sempre me apoiando em todos os momentos,
por todos os conselhos e pela confiana em mim depositada meu imenso
agradecimento.
Agradeo a minha noiva e futura esposa Mirelle Medeiros do Amaral pelo seu
amor, que me acolheu em todos os momentos. Me incentivou a atravessar barreiras
e dificuldades e buscar refgio no colo do Senhor. a minha companheira de todos
os dias. Te Amo.
Agradeo a todos os meus tios e tias, primos e primas, que estiveram sempre
presentes na minha vida.
Ao meu grande amigo-irmo Jos Halo Marinho Filho, por sua confiana e
credibilidade em minha pessoa. Amigo, gratido eterna!
Ao meu grande e inseparvel companheiro Willy (in memoriam), um singelo
animal que conseguiu ao longo dos anos fazer o que alguns seres humanos ainda
no conseguiram fazer, pois Willy era: amigo, companheiro, obediente e disposto a
estar ao meu lado independente do que eu tivesse para oferec-lo. Saudades
AMIGO!
Agradeo a Igreja, Batista de Manara, pelas oportunidades, pela vida
comunitria e pela Paz de Esprito que tem me proporcionado.
Obrigado a todos que fazem parte da minha vida. Carrego a todos num lugar
bem especial dentro do meu corao.
porque sei em quem eu tenho colocado a minha f e estou certo de que Ele
poderoso para guardar aquilo que me confiou, at que aquele Dia chegue.
2 Timteo 1:12
RESUMO

Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) uma condio clnica incomum em


que auto-anticorpos se ligam superfcie dos eritrcitos, ocasionando sua
destruio via sistema complemento ou sistema retculoendotelial. A AHAI
classificada de acordo com a temperatura de reatividade dos anticorpos aos
eritrcitos. Na AHAI a quente, os auto-anticorpos "quentes" reagem mais fortemente
temperatura corporal (37C), sendo incapazes de aglutinar as hemcias, e a
hemlise ocorre pela destruio pelo sistema retculoendotelial. Na AHAI a frio, os
auto-anticorpos "frios" se ligam aos eritrcitos em temperaturas entre 4-18C,
podendo levar aglutinao de eritrcitos na circulao sangunea, ativando o
sistema complemento e acarretando em hemlise. A forma mista caracteriza-se pela
coexistncia dos dois tipos de anticorpos. A AHAI tambm pode ser classificada com
base na sua etiologia. A AHAI idioptica ou primria no apresenta correlao com
doena de base, j a secundria est associada a doenas linfoproliferativas,
imunodeficincias, uso de medicamentos ou neoplasias. As doenas
linfoproliferativas so responsveis por mais da metade dos casos de AHAI
secundrias. Nos pacientes com doena idioptica a prevalncia foi maior em
mulheres, com pico entre a quarta e quinta dcada de vida. O objetivo geral do
trabalho foi a realizao de uma reviso de literatura, visando identificar sua
incidncia, seu diagnstico laboratorial, suas caractersticas clnicas e seu
tratamento. O mesmo teve, como metodologia, uma abordagem qualitativa atravs
de uma pesquisa descritiva. Concluiu-se que a incidncia de AHAI por auto-
anticorpos quentes bem superior do que a por frio, tambm observou-se que a
prevalncia foi do sexo feminino na faixa etria superior a 40 anos, assim como as
patologias e as drogas que favorecem o desenvolvimento da AHAI.

Palavras-chave: AHAI, anticorpos, hemlise, eritrcitos.


ABSTRACT

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is an uncommon clinical condition in


which autoantibodies bind to the surface of red blood cells causing their destruction
via the complement system or the reticuloendothelial system. The AIHA is classified
according to the temperature reactivity of antibodies to erythrocytes. In the warm
AIHA the autoantibodies "hot" react more strongly to body temperature (37C) being
unable to agglutinate erythrocytes and hemolysis occurs due to destruction by the
reticuloendothelial system. In cold AIHA the autoantibodies "cold" bind to
erythrocytes at temperatures between 4-18C which can lead to agglutination of
erythrocytes in blood circulation activating the complement system and resulting in
hemolysis. The overlap is characterized by the coexistence of both types of
antibodies. Autoimmune hemolytic anemia can also be classified based on their
etiology. The AIHA idiopathic or primary non-correlated with underlying disease,
since the secondary is associated with lymphoproliferative disorders,
immunodeficiencies, neoplasm or drug use. Lymphoproliferative diseases are
responsible for more than half of all cases of secondary AIHA. In patients with
idiopathic disease prevalence is higher in women, with a peak between the fourth
and fifth decade of life. The aim of this work is conducting a literature review to
identify its incidence, its laboratory diagnosis, clinical features and treatment. The
same was as a methodology, a qualitative approach using a descriptive survey.
Finally it was concluded that the incidence of AIHA by autoantibodies is far superior
to hot for the cold, also observed that the prevalence of females aged over 40 years,
as well as diseases and drugs favor the development of AIHA.

Keywords: AIHA, antibodies, hemolysis, erythrocyte.


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Complexo de ataque membrana (MAC).............................. 31

Figura 2 Teste de Coombs Direto (TCD).............................................. 36

Figura 3 Coleta Sangunea (Puno venosa)....................................... 38

Figura 4 Nveis de bilirrubina elevados................................................. 46


LISTA DE TABELAS E FLUXOGRAMA

Fluxograma Rastreamento da AHAI em Laboratrio.............................. 42


.
Eritrograma......................................................................... 40
Tabela 1
Significado Clnico da Contagem de Reticulcitos............ 44
Tabela 2
Utilizao Clnica da Contagem de Reticulcitos............... 45
Tabela 3
SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................................................... 12
2 OBJETIVOS .............................................................................................. 14
2.1. Geral ................................................................................................... 14
2.2. Especficos.......................................................................................... 14
3 REVISO DE LITERATURA .................................................................... 15
3.1 Histrico ............................................................................................... 15
3.2 Anemias................................................................................................ 15
3.2.1 Conceito e classificao..................................................................... 15
3.2.2 Etiologia ............................................................................................. 16
3.2.3 Morfologia........................................................................................... 17
3.2.4 Destruio dos Eritrcitos.................................................................. 18
3.3 Anemias Hemolticas............................................................................. 19
3.3.1 Conceito e classificao..................................................................... 19
3.4 Anemia Hemoltica Auto-Imune (AHAI)................................................. 21
3.4.1 Consideraes Gerais........................................................................ 21
3.4.2 Classificao...................................................................................... 22
3.4.3 Frequncia de casos.......................................................................... 25
3.4.4 AHAI Causadas por Anticorpos a Frio............................................... 26
3.4.5 AHAI Causadas por anticorpos a quente (IgG).................................. 27
3.4.6 Sistema Complemento....................................................................... 29
3.4.7 Anemia Hemoltica induzida por drogas............................................. 31
3.4.8 Manifestaes clnicas....................................................................... 33
3.4.9 Exame fsico....................................................................................... 34
3.4.10 Manifestaes Laboratoriais......................................................... 34
3.4.11 Rastreamento de AHAI em Laboratrio........................................... 41
3.4.12 Evoluo e Prognstico................................................................ 50
3.5. Diagnstico diferencial...................................................................... 51
3.5. Tratamento.......................................................................................... 51
4 METODOLOGIA ....................................................................................... 54
4.1. Desenho do estudo.............................................................................. 54
5 CONCLUSO ............................................................................................ 55
6 REFERNCIAS

1 INTRODUO
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o termo anemia
(do grego, an = privao, haima = sangue), pode ser definido como a
condio na qual o contedo de hemoglobina no sangue est abaixo do
normal como resultado da carncia de um ou mais nutrientes essenciais,
seja qual for causa dessa deficincia. A hemoglobina o pigmento dos
glbulos vermelhos (eritrcitos) e tem a funo vital de transportar o
oxignio dos pulmes aos tecidos. Os valores normais para a
concentrao de hemoglobina sangunea de 13gdL para homens, 12 g
dL para mulheres e 11 g dL para gestantes e crianas entre 6 meses e 6
anos. Cerca de 30% da populao mundial anmica, sendo que sua
prevalncia entre as crianas menores de 2 anos chega a quase 50%
(LEWIS et al.; 2006).
A anemia hemoltica auto-imune (AHAI) consiste de um grupo de
doenas cuja caracterstica comum a presena de auto-anticorpos, os
quais se ligam aos eritrcitos e diminuem o tempo de sobrevida dessas
clulas, por meio de sua remoo da circulao pelos macrfagos do
sistema retculo-endotelial (BRAGA,et al.; 1998). um dos eventos auto-
imunes mais comuns no homem (Salawu, Durosinmi, 2002). Entretanto, a
ocorrncia de AHAI em crianas e adolescentes rara. A incidncia exata
desconhecida, mas estima-se que seja de 0,2 por 1.000.000 indivduos
menores de 20 anos. O pico de incidncia ocorre entre os pr-escolares
(Sackey, 1999). mais comum no sexo masculino, porm mais
freqente no sexo feminino entre os adolescentes.
As causas de anemia hemoltica auto-imune permanecem
desconhecidas. Algumas hipteses so: a depresso do sistema imune
atravs de ao viral; alterao do equilbrio entre as clulas T
facilitadoras e supressoras; alterao dos antgenos de superfcie dos
eritrcitos por vrus ou drogas e; possvel reao cruzada dos anticorpos
induzidos por agentes infecciosos contra antgenos de superfcie dos
eritrcitos. A AHAI expressa-se por meio de quadro clnico varivel, no
qual sobressai a anemia hemoltica (Pirofsky, 1975).
As AHAI so classificadas em dois grupos: primria e secundria.
Na anemia hemoltica auto-imune primria, a anemia hemoltica o nico
achado clnico e no se identifica doena sistmica de base para explicar
a presena de auto-anticorpos. A anemia hemoltica auto-imune
secundria ocorre no contexto de uma doena sistmica, sendo a anemia
hemoltica somente uma manifestao dessa doena. Pode ocorrer em
pacientes com doena auto-imune, como o lpus eritematoso sistmico
(LES) ou outras doenas inflamatrias de carter auto-imune, como a
colite ulcerativa (Sokol, Booker, Stamps, 1992). observada tambm em
pacientes com neoplasias, como o linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin,
leucemia linfoctica crnica, sndromes mielodisplsicas, imunodeficincia,
infeco por Mycoplasma, vrus Epstein-Barr, citomegalovrus ou uso de
drogas (Palanduz et al. 2002).
O teste de Coombs direto (TCD), mtodo habitualmente utilizado no
diagnstico da AHAI, apresenta sensibilidade limitada, desde que
positivo apenas quando o nmero de molculas de IgG por glbulo
vermelho (IgG/GV) superior a 200 (G.W. BRAGA et al.; 1998).
A deteco de auto-anticorpos eritrocitrios pode ser determinada
por tcnicas mais sensveis que o TCD. Pode-se utilizar teste relacionado
ao consumo de anticorpo que fixa complemento, teste de formao de
rosetas, teste por radioimunoensaio e teste imunoenzimtico.
Recentemente, a citometria de fluxo tambm tem sido empregada com
essa finalidade (LORENZI, T. et al. 2003).
Diante deste contexto, a escolha deste tema justifica-se pela
necessidade de evidenciar a sociedade um maior conhecimento sobre
essa patologia, atravs de uma reviso de literatura abrangendo os
principais parmetros que circundam a histria evolutiva da anemia
hemoltica auto-imune.

2 OBJETIVO GERAL
Realizar uma reviso de literatura a respeito da anemia hemoltica
auto-imune, destacando sua incidncia, seu diagnstico laboratorial, suas
caractersticas clnicas e seu tratamento.
Especficos:
Verificar o gnero e a faixa etria mais atingida;

Verificar os sinais e sintomas mais frequentes na anemia


hemoltica auto-imune;

Analisar dentre os tipos de anemias hemolticas auto-imunes


quais as de maior importncia clnica;

Observar as orientaes sobre a teraputica mais freqente


utilizada com suas consecutivas atuaes e eficcias,
baseadas na literatura;

Analisar os possveis fatores que possam favorecer o


desenvolvimento da anemia hemoltica auto-imune;

Verificar as manifestaes laboratoriais dentro do processo


hemoltico auto-imune;

3 REVISO DE LITERATURA
3.1. Histrico
As anemias hemolticas causadas por auto-anticorpos constituem uma
grande proporo, representando um percentual de aproximadamente 70
a 80% da incidncia global, dentro do grupo das anemias hemolticas
adquiridas, sendo que a hemlise consequncia de uma perturbao
pela qual um individuo lisa suas prprias hemcias, lise esta, mediada por
anticorpos produzidos por ele mesmo (ou seja, produz anticorpos contra
suas prprias hemcias) (MARINHO, 1983).
A hemlise imune, caracterizada pela destruio precoce das
hemcias devido ao da resposta imunolgica humoral, pode causar
anemia caso o setor eritroblstico da medula ssea no apresente
hiperplasia compensatria suficiente. Quando a hiperplasia compensatria
adequada o paciente pode exibir sinais clnicos e laboratoriais de
hemlise (ictercia, esplenomegalia, aumento de reticulcitos, esfercitos,
policromasia) sem anemia (ZAGO, 2004).
O primeiro caso a ser descoberto de anemia hemoltica adquirida
aconteceu por volta de 1898 por Hayan (OLIVEIRA, 1985).

3.2. Anemias
3.2.1. Conceito e classificao
Anemia um termo que se aplica, ao mesmo tempo, a uma sndrome
clnica e a um quadro laboratorial caracterizado por diminuio do
hematcrito, da concentrao de hemoglobina no sangue ou da
concentrao de hemcias por unidade de volume, em comparao com
parmetros de sangue perifrico de uma populao de referncia. Em
indivduos normais, o hematcrito e os nveis de hemoglobina variam de
acordo com a fase do desenvolvimento individual, a estimulao
hormonal, tenso de oxignio no ambiente, a idade e o sexo. (BRAGA,
1995)
Considera-se portador de anemia o individuo cuja concentrao de
hemoglobina inferior a:
13g/dl no homem adulto

12g/dl na mulher adulta

11g/dl na mulher grvida

11g/dl em criana entre 6 meses e 6 anos


12g/dl em crianas entre 6 e 14 anos de idade

Estes valores foram definidos para o nvel do mar, alterando-se


significativamente em grandes altitudes (ZAGO, 2004).
Se o paciente realmente tiver sintomas, estes usualmente so
dispnia, em particular aos esforos, fraqueza, letargia, palpitaes e
cefalia. Em idosos pode haver sintomas de insuficincia cardaca, angina
pectoris, claudicao intermitente e confuso mental. Os distrbios visuais
devido hemorragia de retina podem complicar a anemia muito grave,
sobretudo de instalao rpida (OLIVEIRA, 1985).
Os sinais podem ser divididos em gerais e especficos. Os sinais gerais
incluem palidez de mucosas, que ocorre se o nvel de hemoglobina for
menor que 9-10g/dl; acima, a cor da pele no um sinal confivel. Pode
haver circulao hipercintica com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia
e sopro sistlico, especialmente no foco mitral. Sinais de insuficincia
cardaca podem estar presentes, particularmente em idosos. Hemorragias
de retina so incomuns. Os sinais especficos so associados com tipos
particulares de anemia, p.ex., coilonquia (unhas em colher) na deficincia
de ferro, ictercia nas anemias hemoltica e megaloblstica, lcera de
perna na anemia falciforme e em outras anemias hemolticas e
deformidades sseas na talassemia maior e em outras anemias
congnitas graves (HOFFBRAND, 2004).
A anemia um problema comum na prtica mdica. Sua presena
abre uma chave subsequente de diagnsticos que devem ser avaliados
com exatido para se chegar ao agente etiolgico e conseqentemente
ser adotada a teraputica adequada para cada caso (BRAGA, 1995).
3.2.2. Etiologia
Segundo Zago 2004, a classificao etiolgica das anemias pode ser por:
1) Perdas sanguneas
1- Agudas

2- Crnicas (resulta em deficincia de ferro)

2) Destruio excessiva de eritrcitos (sobrevida diminuida)


1- Hemlise por defeitos extracorpusculares
1.1. Anticorpos (mecanismos imunolgicos)
1.2. Infeces
1.3. Sequestrao e destruio esplnica
1.4. Drogas, agentes qumicos e fsicos
2- Hemlise por defeitos intracorpusculares

2.1. Hereditrios
2.1.1. Defeitos das enzimas do metabolismo eritrocitrio
2.1.2. Anormalidades quantitativas da sntese de globinas
2.1.3. Anormalidades qualitativas da sntese de globinas (talassemias)
2.1.4. Anormalidades da membrana eritrocitria
2.2. Adquiridos
2.2.1. Hemoglobinria paroxstica noturna
2.2.2. Intoxicao pelo chumbo

3.2.3. Morfologia
Baseando-se no resultado dos ndices hematimtricos VCM (Volume
Corpuscular Mdio, normal de 82 a 953 ou fentolitros) e o CHCM
(Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia, normal de 32 a 36%)
(LIMA, 1985), as anemias so classificadas em:
Anemia macroctica normocrmica (VCM > DE 95 3 e CHCM
normal).

Anemia microctica normocrmica (VCM < DE 82 3 e CHCM


normal).

Anemia normoctica normocrmica (VCM E CHCM normal).

Anemia microctica hipocrmica (VCM < de 82 3 e CHCM < de


32%).

Atualmente faz-se a classificao morfolgica das anemias baseada


nos resultados do histograma de volume dos eritrcitos, fornecidos pelos
contadores eletrnicos atuais. Essa classificao baseada no resultado
da amplitude de distribuio dos eritrcitos (RDW = Red Cell Distribuition
Width) RDW normal: 11 a 14% (FAILACE, 1975).
O histograma e o RDW so subprodutos da medida eletrnica do
volume dos eritrcitos. Como so medidos um a um, o computador do
aparelho, de posse de todos os nmeros, gera uma curva de freqncia
com volume em fentolitros na abcissa e nmero de clulas na ordenada. A
curva chamada histograma, muito elucidativa na avaliao da populao
eritride. O RDW supera amplamente o olho humano: a anisocitose visual,
de duvidosa valorizao passou a ser um parmetro de grande utilidade
(FAILACE, 1975).

3.2.4. Destruio dos Eritrcitos


A destruio dos eritrcitos usualmente ocorre depois de uma
sobrevida mdia de 120 dias, quando as clulas so removidas extra
vascularmente pelos macrfagos do sistema reticuloendotelial (RE), em
especial na medula ssea, mas tambm no fgado e no bao. Os
eritrcitos no tm ncleo e, seu metabolismo deteriora gradativamente
medida que as enzimas so degradadas e no repostas, tornando as
clulas inviveis. O catabolismo do heme dos eritrcitos libera ferro para
recirculao via transferrina plasmtica para os eritroblastos da medula
ssea e protoporfirina, a qual transformada em bilirrubina. Esta circula
no fgado, onde conjugada com glicurondeos excretados no intestino via
bile e convertido em estercobilinognio e estercobilina (excretado nas
fezes). O estercobilinognio e a estercobilina so parcialmente
reabsorvidos e excretados na urina como urobilinognio e urobilina,
respectivamente. As cadeias de globina so quebradas em aminocidos
que so reutilizados para sntese geral de protenas no organismo. As
haptoglobinas so protenas presentes no plasma normal capazes de ligar
hemoglobina. O complexo haptoglobina-hemoglobina removido do
plasma pelo SER (sistema reticulo endotelial). A hemlise intravascular
(destruio de eritrcitos dentro dos vasos sanguneos) desempenha
pequeno ou nenhum papel na destruio normal dos eritrcitos
(HOFFBRAND, 2004).
Faz-se necessrio uma ressalva para enfatizar que a grande
quantidade de urobilinognio excretado diariamente leva formao de
clculos biliares. Nas anemias hemolticas hereditrias, esses clculos
podem ser detectados em 30 a 60% dos pacientes embora somente 10-
15% venham a apresentar sintomas. Em consequncia disso, esses
pacientes podem ter crises intermitentes de ictercia obstrutiva, com
elevao de bilirrubina conjugada e excreo de pigmentos biliares na
urina (HOFFBRAND, 2004).
A excessiva destruio de eritrcitos no sistema fagocitrio quase que
invariavelmente conduz hiperplasia celular e esplenomegalia e tambm
ocasionalmente hepatomegalia (ZAGO, 2004).

3.3. Anemias Hemolticas


3.3.1 Conceito e classificao
A forma tradicional de classificao das anemias hemolticas identifica
dois grupos distintos, os defeitos intrnsecos dos eritrcitos e os defeitos
extrnsecos aos eritrcitos (ZAGO, 2004).
I. Anemia hemoltica por defeitos intrnsecos das hemcias

Anormalidades da membrana eritrcitria


a. Hereditria

Esfercitose hereditria

Eliptocitose hereditria

Piropoiquilocitose hereditria

b. Adquirida

Hemoglobinria paroxstica noturna

Anormalidades da hemoglobina
a. Defeito estrutural

Hemoglobinopatias S, HbC, HbD, HbE,

b. Alterao no ritmo de sntese

Talassemias
c. Defeito das enzimas

Deficincia de G6PD, deficincia de piruvatoquinase.

II. Anemia hemoltica por defeitos extrnsecos das hemcias

Ruptura mecnica das hemcias


Anemia hemoltica microangioptica

Prteses valvulares

Marcha

Agentes qumicos, biolgicos ou microrganismos


Malria

Veneno de cobra

Imune
a. Aloimunes

Doena hemoltica do recm-nascido

Transfuso de sangue incompatvel

b. Auto-imune

Por anticorpos a frio

Por anticorpos a quente

Por drogas

Sequestro no bao
a. Esplenomegalia de qualquer etiologia

3.4. Anemia Hemoltica Auto-Imune (AHAI)


3.4.1 Consideraes Gerais
A anemia hemoltica auto-imune (AHAI) caracterizada pela
destruio precoce das hemcias devido fixao de imunoglobulinas ou
complemento na superfcie da membrana das hemcias. A AHAI a
citopenia imunolgica mais freqente, aps a prpura trombocitopnica
imunolgica, e acomete cerca de 10 a 20 em cada 100.000 indivduos
que, em geral, so mulheres com idade superior a 40 anos. Os sintomas
iniciais so decorrentes da anemia causada pela hemlise, dos efeitos
secundrios do quadro hemoltico ou da doena primria que est
causando a AHAI tais como as doenas linfoproliferativas. Por outro lado,
um nmero crescente de pacientes est assintomtico ao diagnstico
porque a doena identificada em exames laboratoriais rotineiros,
especialmente em testes pr-transfusionais realizados antes de um
procedimento cirrgico. Alm disso, o uso de testes imuno-hematolgicos
mais sensveis acarreta a identificao de pacientes com reaes
sorolgicas positivas, mas que ainda no apresentam repercusso clnica
expressiva de AHAI e que podem ser acompanhados sem necessidade de
tratamento clnico especfico (MARINHO, 1984).
A AHAI a mais importante anemia hemoltica adquirida, tanto pela
sua freqncia quanto pelo seu potencial de gravidade. A hemlise imune
pode ser induzida pela ligao de anticorpos e/ou componentes do
complemento membrana da hemcia. Geralmente, ela ocasionada por
auto-anticorpos que reagem com determinados antgenos de membrana,
que fazem parte do sistema conhecida de grupos sanguneos, como o
sistema Rh. Eventualmente, os alo-anticorpos, adquiridos por transfuses
prvias e gravidez, podem desencadear reao hemoltica transfusional. O
prefixo alo significa de outro individuo da mesma espcie (PIZZUTO,
1981).
O mecanismo de hemlise na AHAI depende basicamente de um
fenmeno denominado opsonizao. Ao revestir por completo a
membrana eritroctica, os anticorpos IgG se ligam a receptores especficos
dos macrfagos esplnicos, permitindo a fagocitose das hemcias
(hemlise extravascular). Ou seja, como se as molculas de IgG
temperassem as hemcias para serem deglutidas pelos macrfagos.
Da o termo opsonizao (do grego opson = tempero). Apenas os
anticorpos da classe IgG possuem receptores nos macrfagos (RIBEIRO,
1996). Os componentes C3b do sistema de complemento tambm so
capazes de opsonizar hemcias. Os macrfagos esplnicos e hepticos
(clulas de Kuppfer) possuem receptores para C3b (CR1 e CR2) em sua
membrana, e, portanto, podem fagocitar as clulas revestidas por
complemento (ARANDA, 1986).
A AHAI composta de duas sndromes bastante distintas: AHAI por
anticorpos quentes (IgG) e AHAI por anticorpos frios (IgM)
(RAPAPORT, 1990).

3.4.2 Classificao

A - Anemia hemoltica auto-imune por anticorpos quentes


a. Primria ou idioptica

b. Secundria:

Linfomas

Lpus eritematoso sistmico

Leucemia Linfide Crnica

Carcinomas

Drogas

Hepatite crnica ativa

Sndrome de Evans

Teratoma do ovrio

Colite ulcerativa

B Anemia hemoltica auto-imune por anticorpos frios


a. Primria ou idioptica

b. Secundria:

Linfomas

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae


Mononucleose Infecciosa

Linfoma

Sndrome da hemaglutinina a frio

Hemoglobinria paroxstica a frio

C Anemia hemoltica auto-imune mista


a. Primaria ou idioptica

b. Secundria:

Linfomas

Lpus eritematoso sistmico

D Hemoglobinria paroxstica a frio


a. Primaria ou idioptica

b. Secundria:

Sfilis

Infeces virais

Anemia hemoltica imune induzida por drogas


A - Adsoro da droga
a. Penicilina

b. Cefalosporina

B Formao de imunecomplexos
a. Quinidina

b. Cefalosporina

C Adsoro no imunolgica de protenas


a. Cefalotina

D Induo de auto-imunidade
a. Metildopa
b. Procainamida

Anemia hemoltica aloimune


A Doena hemoltica perinatal
B Reao transfusional hemoltica (ZAGO, 2004).
A Classificao de maior utilidade clnica para separar os grupos de
pacientes com AHAI baseada nos resultados dos testes laboratoriais
imuno-hematolgicos. Pacientes com AHAI mediada por IgM possuem
auto-anticorpos que reagem, temperatura ambiente, com hemcias de
qualquer grupo sanguneo (SZTEJNHAUS, 1984).
O servio de hemoterapia pode suspeitar de AHAI mediada por IgM
quando, devido fixao dos auto-anticorpos, a tipagem ABO das
hemcias do paciente apresenta resultados duvidosos, e o soro do
paciente reage com hemcias A, B, AB e O. Nesses casos, a tipagem
sangunea e as provas pr-transfusionais devem ser realizadas a 37C, e
as hemcias do paciente devem ser lavadas com salina aquecida antes
dos testes (ROITT, 1993).
A maioria dos auto-anticorpos eritrocitrios da classe IgM reagem
melhor em temperaturas mais baixas que a temperatura corprea e como
aglutinam as hemcias so denominados de auto-anticorpos a frio ou
crioaglu-tininas (JANINE,1984).
A grande maioria de casos de AHAI so causados por anticorpos da
classe IgG, que reagem melhor temperatura corprea, e so designados
de auto-anticorpos a quente. Em geral estes anticorpos no causam
problema para a tipagem ABO, porm mostram reatividade contra todas
as clulas do painel de hemcias-teste durante a fase de antiglobulina
humana (MARTINS, 1982).
Hemcias Rh - negativas podem ser classificadas como Rh - positivas
devido presena desse tipo de auto-anticorpo (FUNDENBERG, 1980).
Quando no se encontra a doena de base, a anemia hemoltica auto-
imune considerada idioptica (OLIVEIRA, 1985).

3.4.3 Frequncia de casos

Trata-se de condio rara e no existem estudos sobre AHAI


disponveis com dados de prevalncia ou incidncia nacionais ou
internacionais. Porem sabe-se que segundo Wyngaarde et al (1984), as
AHAI a quente so as predominantes junto as anemias hemolticas
adquiridas, representando um percentual de aproximadamente 70 a 80%
da incidncia global, sendo raramente encontradas em crianas e
predominando, mesmo que discretamente, para o sexo feminino (55 a
60% dos casos) principalmente no perodo da ps-menopausa. Uma
segunda prevalncia a associao de casos de Leucemia Linfide
Crnica em homens de 40 a 60 anos de idade. A AHAI no faz distino
de raas, a no ser em discretas incidncias em homens brancos do Norte
da Europa.
O individuo produz anticorpos dirigidos contra componentes da
membrana celular eritrocitria. O mecanismo de destruio das hemcias
em grande parte conhecido. Hemcias revestidas por anticorpos so
fagocitadas por clulas do sistema reticulo endotelial e muitas delas
sofrem mudanas morfolgicas importantes (poiquilocitose, esferocitose),
sendo ento apreendidas na microcirculao, principalmente no bao, a
interao de hemcias com hemcias, com diminuio do potencial zeta
(que normalmente mantm a repulso das hemcias), o que pode ser
devido ao revestimento das clulas por imunoglobulinas e ou
complemento, e quando tais hemcias so separadas por trauma
circulatrio, h leses importantes nas membranas, o que contribui para a
diminuio da sobrevida destas clulas. Vrios anticorpos so capazes de
fixar complemento, que tambm pode participar do processo hemoltico
(SOUZA, 1996).
Geralmente os anticorpos que atuam em temperaturas mais baixas
(anticorpos frios) so do tipo IgM, ao passo que os anticorpos que agem
em temperatura fisiolgica (anticorpos quentes) so do tipo IgG. Um tipo
especial o anticorpo tipo Donath-Landsteineir, que do tipo IgG e que
necessita um resfriamento para a ligao com o antgeno hemtico, e
posterior aquecimento at uma temperatura prxima da fisiolgica para a
hemlise, que mediada pelo complemento (CARVALHO, 1978).
A hemlise imune pode ser induzida pela ligao de anticorpos e/ou
componentes do complemento membrana da hemcia. Geralmente, ela
ocasionada por auto-anticorpos que reagem com determinados
antgenos de membrana, que fazem parte do sistema conhecido de
grupos sanguneos, como o sistema Rh. Eventualmente, os alo-
anticorpos, adquiridos por transfuses prvias e gravidez, podem
desencadear reao hemoltica (RIBEIRO, 1996).

3.4.4 AHAI Causadas por Anticorpos a Frio (IgM)

Os anticorpos da classe IgM reagem melhor a frio, porque em


temperaturas mais baixas os stios antignicos das hemcias sofrem
mudanas de conformao estrutural que os torna reativos com anticorpos
IgM. A maior ao dos auto-anticorpos com o frio faz com que as reas
mais extremas e frias do organismo sejam mais acometidas. Os sintomas
so causados pela aglutinao das hemcias nas extremidades, que leva
reduo do fluxo sanguneo e diminuio da oferta de oxignio aos
tecidos nas extremidades, ocasionando a aparncia ciantica
caracterstica nos dedos, nariz e orelha dos pacientes com AHAI a frio
(ZAGO; FALCO; PASQUINI, 2004).
Pacientes com AHAI causada por anticorpos a frio devem ser
investigados quanto presena de infeco recente (Mycoplasma
pneumoniae, mononucleose infecciosa, HIV, ou hepatite), doenas
linfoproliferativas, e paraproteinemia monoclonal. Os testes laboratoriais
revelem anemia com auto-aglutinao espontnea, pequeno nmero de
esfercitos, policromasia e reticulocitose (VERASTO, 1996).
Com raras excees as aglutininas eritrocitrias so de natureza IgM.
Em geral so anticorpos frios, pois so mais ativos em temperatura abaixo
de 37C, especificamente de 4 a 18C (HOFFBRAND, 2004).
As aglutininas IgM so anticorpos salinos, completos, molculas
grandes, termolbeis tendo sua atividade reduzida quando submetida a
56C por trs horas, ou a 70C por dez minutos. Caracteristicamente
possuem mltiplos stios de combinao antignica (OLIVEIRA, 1985).
Eles podem combinar-se com lugares antignicos dos glbulos
vermelhos provocando aglutinao em soluo salina e na circulao
(RAPAPORT, 1990).
Quando existe complemento em quantidade suficiente, os anticorpos
IgM provocam lise de glbulos vermelhos em soluo salina e hemlise
intravascular in vivo. Tais anticorpos se chamam hemolisinas e os que
provocam aglutinao se denominam aglutininas. Os glbulos vermelhos
aglutinados por anticorpos IgM na circulao so eliminados
principalmente pelo fgado e em menor quantidade pelo bao (LEAVELL,
1979).
A maioria das pessoas tm baixos ttulos de crioaglutininas IgM. Esses
anticorpos no causam hemlise porque no se ligam aos antgenos da
membrana das hemcias na temperatura em que fica o sangue nas reas
expostas do corpo. Os ttulos de crioaglutininas IgM podem subir em
certas infeces, particularmente na infeco por Mycoplasma
pneumoniae, em que o alto titulo frequentemente utilizado como um
teste diagnostico presuntivo (RAPAPORT, 1990).

3.4.5 AHAI Causadas por Anticorpos a Quente (IgG)

A AHAI quente causada por auto-anticorpos eritrocitrios da classe


IgG que em cerca de 98% dos casos so da subclasse IgG1, de natureza
policlonal, reagem contra antgenos do sistema Rh, e algumas vezes
simulam o comportamento de aloanticorpos. Embora fraes do sistema
complemento sejam frequentemente detectadas na superfcie das
hemcias, a hemlise mediada por complemento incomum.
Habitualmente, a destruio eritrocitria mediada por clulas do sistema
macrfagos-moncitos (SMM), particularmente pelos moncitos e
macrfagos esplnicos que possuem receptores para o receptor Fc
(FcgRII) das imunoglobulinas. A maioria das hemcias sensibilizadas sofre
fagocitose parcial e voltam circulao aps perder a forma discide e
tornar-se esfercitos (pois no processo de fagocitose parcial perdem mais
superfcies do que volume). A destruio extravascular das hemcias
favorece o desenvolvimento de palidez, ictercia, esplenomegalia e
hepatomegalia. Cerca de 80% dos pacientes com AHAI primria
apresentam esplenomegalia, enquanto a deteco de hepatomegalia
isolada ou linfoadenomegalia sugere a possibilidade de doena
linfoproliferativa (ZAGO, 2004).
As aglutininas IgG esto presentes na maioria dos pacientes com
doena hemoltica auto-imune (90% dos casos) (RAPAPORT, 1990).
Estes anticorpos interagem melhor com os eritrcitos temperatura de
37C e na sua maioria apresentam especificidade contra o sistema Rh
(FUNDENBERG, 1980).
Sua presena pode depender de uma causa conhecida como as
doenas lifoproliferativas, colagenoses, infeces virais, etc., ou no
depender de causas reconhecveis. (OLIVEIRA, 1985).
Os anticorpos IgG so denominados incompletos ou sensibilizantes.
Alguns tm dois lugares de combinao, igual aos anticorpos IgM. Por ser
muito menores e pela distncia normal entre os glbulos vermelhos, com
carga negativa, recobrem a superfcie do eritrcito, no provocam
aglutinao em soluo salina nem na circulao geral, porm, aglutinam
quando suspensos em meios ricos em protenas, como a albumina
(BRAGA, 1995; SZTEJNHAUS, 1984).
Sua presena na superfcie das hemcias evidenciada atravs de
mtodo imunolgico, usando um soro antiglobulina de Coombs especfico
anti-IgG (OLIVEIRA, 1985).
Os anticorpos IgG so inativos in vivo. Neste caso, os eritrcitos
revestidos por estes anticorpos, desaparecem da circulao basicamente
captados pelo bao. A ao dos macrfagos determina a perda da
membrana e formao de esfercitos, que ganham novamente a
circulao. Em passagens sucessivas estes eritrcitos terminam captados
pela microcirculao esplnica e so definitivamente fragmentadas pelos
macrfagos. O bao desempenha um importante papel no mecanismo da
hemlise (MARINHO, 1984; OLIVEIRA,1985).
O estado funcional do sistema fagocitrio mononuclear influencia a
severidade da hemlise. Um processo que ativa os macrfagos, como
uma infeco, geralmente intensifica a hemlise. Alm disso, medida
que nmeros crescentes de hemcias so destrudas no bao, este
aumenta de volume e a movimentao das hemcias atravs da polpa
vermelha fica ainda mais lento, com conseqente reteno aumentada de
hemcias e fagocitose pelos macrfagos da polpa vermelha (RAPAPORT,
1990).

3.4.6 Sistema Complemento

O sistema complemento capaz de lisar os glbulos vermelhos. Ele


constitudo de pelo menos onze protenas e um grande nmero de fatores
estabilizadores, inibidores e ativadores. um sistema capaz de
potencializar os efeitos relacionados com a reao antgeno anticorpo.
Sua ativao obtida atravs das imunoglobulinas e das trs classes de
IgG. Sua reao desencadeada, na maioria dos casos, atravs das
fraes C1 C4 C2. O Sistema Complemento proteoltico em suas
aes intermedirias e final graas ativao da frao C9, que produz
um Complexo de ataque a membrana eritrocitria: ao unir-se ao complexo
antgeno anticorpo, o complemento forma um canal ou poros
transmembrnico(s) de forma anelar, causando uma lise osmtica,
levando ao extravasamento da hemoglobina celular, induzindo apoptose e,
consequente, a morte da clula (OLIVEIRA, 1985).
J segundo Roitt (1993), o sistema do complemento um mecanismo
efetor da imunidade humoral, tanto inata como adquirida, que tem papel
importante na defesa do organismo. O sistema constitudo por um
conjunto de cerca de 20 protenas solveis no plasma, representadas por
molculas capazes de gerar poros na bicamada lipdica da clula-alvo e
outras molculas regulatrias que incluem reguladores solveis e 10
protenas de membrana, que impedem a leso de clulas prprias pelo
complemento homlogo. Estas protenas plasmticas do complemento
esto sob a forma de precursores inativos que so ativados por protelise
limitada gerando proteases que clivam as cadeias polipeptdicas dos
componentes seguintes em dois fragmentos, sendo o menor designado (a)
e o maior (b) (ex: C3 C3a + C3b). A ativao do complemento se d por
trs vias: a clssica, a alternativa e a da lectina ligante de manose (MBL).
Em termos de evoluo, a via clssica a mais recente, pois sua ativao
dependente da interao de IgM e IgG com o antgeno. As vias
alternativa e da MBL podem ser ativadas diretamente pela superfcie de
patgenos, participando, assim, da imunidade inata. As trs vias de
ativao convergem para a gerao da enzima chave, denominada
convertase de C3 ou C3-convertase, principal ponto de amplificao da
cascata do complemento. As C3 convertases apesar de estruturalmente
distintas, apresentam uma atividade proteoltica comum, que clivar C3
em C3a e C3b. O fragmento C3b gerado vai se combinar com a C3-
convertase dando origem C5-convertase. A clivagem de C5 pela C5-
convertase inicia a via citoltica comum que culmina com a polimerizao
de C9 na membrana da clula-alvo, formando o complexo de ataque
membrana (MAC). A unidade funcional do MAC um poro inserido na
bicamada lipdica que interfere na propriedade de permeabilidade seletiva
da membrana, permitindo a entrada de gua, ons e pequenas molculas
para o citosol da clula-alvo, distendendo a membrana alm de sua
capacidade elstica e levando sua ruptura (lise).

Figura 1- Complexo de ataque membrana (MAC)


FONTE: http://www.rbi.fmrp.usp.br/imunobiol/aulas/t5.htm

Alm desta destruio celular atravs do processo da membranlise


pelo C9, os eritrcitos revestidos por C3 podem apresentar fenmenos de
aderncia imune e tambm desencadear um processo de desintegrao
macrofgica. A aderncia de C3 nestes casos se processa aps o
envolvimento da clula pela imunoglobulina (OLIVEIRA, 1985).
A fixao do complemento aos eritrcitos depende no somente do
anticorpo, mas tambm das propriedades antignicas da superfcie
celular. Os anticorpos IgM sempre fixam o complemento enquanto os de
natureza IgG tm um comportamento varivel (BELLANTI, 1980).

3.4.7 Anemia Hemoltica Induzida por Drogas

Drogas podem induzir a formao de anticorpos dirigidos contra a


prpria droga ou contra antgenos intrnsecos s hemcias. A maioria das
drogas possui peso molecular abaixo de 5.000 dltons que considerado
o peso limite para a droga apresentar imunogenicidade. Diversas drogas
podem causar Teste de Coombs Direto (TCD) positivo, com ou sem
hemlise imune clnica, apresentando assim quatro mecanismos
(HOFFBRAND, 2004):
Adsoro da droga (Hapteno)
Cerca de 3% dos pacientes que recebem altas doses de penicilina
endovenosa desenvolvem TCD positivo, porm menos de 5% desses
pacientes apresentam anemia hemoltica. A droga, que funciona como
hapteno, liga-se fortemente s protenas da membrana eritrocitria, e o
paciente forma anticorpos dirigidos contra a penicilina ligada as hemcias,
porm sem ativao do complemento. Quando ocorre, a hemlise
extravascular (PIZZUTO, 1981; (VERRASTO, 1996).

Adsoro de Imunecomplexos
Nesses casos, os anticorpos reagem com a droga (quinidina,
fenacetina, cefalosporinas de terceira gerao) para formar imune
complexos que so adsorvidos por receptores especficos das hemcias.
Os imune complexos podem ativar o sistema do complemento e
desencadear hemlise intravascular. As hemcias recobertas apenas com
fraes do sistema do complemento, so destrudas por por fagcitos no
espao extravascular (WILLIAM, 1976).

Induo de Auto-imunidade
O uso de -metildopa ou procainamida induz a formao de auto-
anticorpos que reagem com antgenos eritrocitrios, em geral,
relacionados ao grupo sanguneo Rh. Tem sido postulado que a droga
interfere com a funo de linfcitos T supressores permitindo que os
linfcitos B formem auto-anticorpos eritrocitrios. O desenvolvimento de
TCD positivo dose dependente, estimando-se que cerca de 35% dos
pacientes tomando 3 gramas de -metildopa ao dia apresentam TCD+ ,
comparados a 11% de positividade do TCD em indivduos que usam 1
grama ao dia. Entretanto, somente 0,5% a 1% dos pacientes que utilizam
a droga rotineiramente desenvolvem anemia hemoltica. Com a retirada da
droga a anemia hemoltica desaparece, porm alguns pacientes
permanecem com TCD positivo durante alguns dias aps a interrupo do
medicamento ( PIZZUTO, 1981).

Adsoro No-imunolgica de Protenas


A cefalotina pode ligar-se superfcie das hemcias, em pH neutro ou
alcalino, atravs de um mecanismo independente do grupo -lactamato
que ento permanece livre para atrair vrias protenas plasmticas
(Albumina, IgA, IgG, IgM, e fraes do complemento) que so adsorvidas
superfcies das hemcias. Aproximadamente 4% dos pacientes que
recebem cefalosporinas de primeira ou segunda gerao desenvolvem
TCD positivo, embora os casos que evoluem para hemlise sejam raros
(WILLIAM, 1976).

3.4.8 Manifestaes Clnicas

A AHAI por anticorpos quentes apresentam como manifestaes


clnicas a forma idioptica da doena que mais comum em mulheres e
predomina na faixa etria entre 50-60 anos. Em mulheres jovens, a
doena pode se acentuar na gestao, por efeito estrognico. As
manifestaes clnicas variam desde as formas assintomticas e sem
anemia (hemlise compensada) at episdios hemolticos agudos
gravssimos (fulminantes), com anemia profunda, insuficincia cardaca
congestiva e colapso vascular. Uma grande parte dos pacientes encontra-
se em uma situao intermediria, com anemia leve a moderada e
oligossintomtica. (OLIVEIRA, 1985)
Porm, segundo Hoffbrand (2004), a doena pode ocorrer em qualquer
idade ou sexo. Apresenta-se como anemia hemoltica de gravidade
varivel. O bao quase sempre est aumentado. A doena tende a
regredir e a recidivar. Pode ocorrer isoladamente ou em associao com
outras doenas e surgir em alguns pacientes como resultado de
tratamento com metildopa. Quando associada com prpura
trombocitopnica idioptica (PTI), uma doena semelhante que acomete
as plaquetas, conhecida como sndrome de Evans. Quando secundria
ao lpus eritematoso sistmico, as clulas tipicamente so revestidas por
imunoglobulina e complemento.
J por anticorpos frios apresentam um quadro clnico mais brando e
indolente, quando comparado com AHAI por IgG. Os casos relacionados
infeco so auto-limitados, mas a doena das crioaglutininas (forma
idioptica) e a forma secundria a neoplasia linfoproliferativa no
melhoram espontaneamente, alm de no apresentarem uma boa
resposta teraputica (WYNGAARDEN et al, 1984).
O paciente pode ter anemia hemoltica crnica agravada pelo frio e
quase sempre associada com hemlise intravascular. Ictercia leve e
esplenomegalia podem estar presentes. O paciente pode ter acrocianose
(pele arroxeada) na ponta do nariz, nas orelhas, nos dedos e nos artelhos
causada por aglutinao de eritrcitos nos pequenos vasos
(HOFFBRAND, 2004).

3.4.9 Exame Fsico

Nos exames fsicos, pode-se notar uma leve ictercia (sugerindo


hemlise). Esplenomegalia discreta pode ser detectada nos casos mais
graves, pela hiperplasia do tecido retculoendotelial. Uma esplenomegalia
moderada ou de grande monta aponta o diagnstico para um distrbio
linfoproliferativo de base (LLC, linfoma). Na criana os episdios
geralmente seguem quadros virais respiratrios, com inicio da doena
sendo repentino e severo. A letalidade oscila entre 10-30%. Existe, nestes
casos, uma discreta predominncia do sexo masculino (VERRASTO,
1996).
O fgado apresenta-se em geral moderadamente aumentado, sem
outros sinais particulares. A urina escura, mas no mancha a roupa,
exceto nos casos com hemlise brutal e hemoglobinemia, que podem, por
isto, simular clinicamente ictercia colricas. As fezes so escuras devido
ao aumento do urobilinogneo fecal. Nos casos de anemia hemoltica
auto-imune secundria, encontram-se alm da palidez, ictercia e
esplenomegalia os sinais e sintomas decorrentes da doena de base. O
paciente frequentemente busca atendimento mdico por causa da
fraqueza sbita e mal estar. Pode haver febre, taquicardia e leve ictercia.
(RAPAPORT, 1990)
Em geral na AHAI o quadro clnico apresenta anemia, hemoglobinria,
cianose, e dor nas extremidades (com acrocianose diferente do fenmeno
de Ryanaud) atingindo a ponta do nariz e orelhas, alm das extremidades
das mos e dos ps. A hemolise e os sintomas gerais pioram no inverno
(VERRASTO, 1996).

3.4.10 Manifestaes Laboratoriais

Os achados laboratoriais incluem anemia de variada intensidade,


reticulocitose (10-30%) e um VCM que pode ser normal (normoctica) ou
aumentado (macroctica). Este ltimo caso justificado pela reticulocitose
acentuada (mdia de 28%) e pela presena das shift cells na periferia
em maior quantidade. O hemograma pode mostrar s anemia, ou ento
bicitopenia ou ainda pancitopenia. O esfregao do sangue perifrico pode
ser idntico ao da esferocitose hereditria, com a presena dos
microesfercitos. A formao dos microesfercitos pode ser explicada pela
fagocitose parcial no bao, retirando pedaos de membrana eritrocitria
(RAPAPORT, 1990).
O diagnstico confirmado pelo Teste de Coombs Direto (TCD), os
anticorpos ditos incompletos imunes, quando em contato com hemcias
que contenham o antgeno correspondente, fixam-se na membrana das
mesmas, bloqueando o antgeno; no tm, entretanto, a capacidade de
aglutinar estas hemcias. O soro de Coombs (soro antiglobulina humana)
capaz de promover a aglutinao dessas hemcias, ditas sensibilizadas.
Atravs do Teste de Coombs Direto pode-se evidenciar os anticorpos
contra antgenos dos eritrcitos, isto , se in vivo h anticorpos
incompletos aderidos membrana eritrocitria (VERRASTO, 1996).
A tcnica consiste em: preparar uma suspenso salina (5%) das
hemcias a serem testadas; colocar 2 gotas desta suspenso em 1 tubo
de 12 x 75 mm, adicionar soluo fisiolgica e centrifugar a 3.000 r.p.m.
por um minuto; desprezar (com cuidado) o sobrenadante deixando o
boto de hemcias no fundo do tubo; repetir a operao mais duas vezes.
Na ltima operao, com auxlio de papel de filtro, procurar desprezar toda
a soluo salina. Quando se tratar de sangue umbilical, lavar as hemcias
no mnimo oito vezes; adicionar duas gotas de soro de Coombs;
centrifugar baixa rotao (1.000 r.p.m) por 15 segundos; leitura: agitar
levemente o tubo e observar se h aglutinao dos eritrcitos. J a
interpretao para o TCD :
No h aglutinao....................... Teste de Coombs Direto (-)

Presena de aglutinao (de a + a ++++): Teste de Coombs Direto (+)


Figura 2- Teste de Coombs Direto (TCD)
FONTE:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/1c/Coombs_test_
schematic.png

Quando um soro que contenha anticorpos incompletos for incubado,


em um timo de temperatura, com hemcias que contenham o antgeno
correspondente, os anticorpos fixam-se superfcie destas hemcias e
bloqueiam o antgeno. As hemcias assim bloqueadas (sensibilizadas)
sero reveladas pelo soro de Coombs (soro anti-globulina humana).
Atravs do teste de Coombs Indireto, pesquisa-se a presena de
anticorpos incompletos ou imunes presentes no soro (OLIVEIRA, 1985).
A tcnica consiste em: preparar uma suspenso salina a 5% com
hemcias conhecidas quanto ao antgeno e cujo anticorpo correspondente
se deseja detectar (o mais comum a deteco de anticorpos anti- Rh
positivo, anti-D). As hemcias devem ser compatveis com o soro quanto
ao sistema ABO (comumente empregam-se hemcias do grupo O, Rh
positivo); colocar duas gotas da suspenso em um tubo de 12 x 75 mm e
lavar trs vezes com soluo salina; adicionar duas gotas do soro a ser
testado; misturar e incubar em banho a 37C, durante 30 a 45 minutos; a
seguir, lavar as hemcias trs vezes com soluo salina e adicionar o soro
anti-globulina humana (duas gotas); agitar e centrifugar a 1.000 r.p.m. por
15 segundos; proceder a leitura; presena de aglutinao: Teste de
Coombs Indireto Positivo; ausncia de aglutinao; Teste de Coombs
Indireto Negativo (OLIVEIRA, 1985).
O teste de Coombs direto positivo em 98% dos casos de AHAI por
IgG. Vale ressaltar que o Coombs direto ser positivo na presena de
qualquer IgG ligado s hemcias. O teste de Coombs indireto no
importante no diagnstico de AHAI, servindo para avaliar a presena de
anticorpos anti-hemcia no soro do paciente (no ligados a sua hemcia)
(HOFFBRAND, 1988).
Segundo William (1976), o teste de Coombs direto pode ser repetido
de uma forma mais especfica. O soro de Coombs completo pode reagir
contra qualquer classe de anticorpo e pode reagir tambm com o C3b
(complemento). Ento, pode-se repetir o teste utilizando-se anticorpos
anti-IgG (Coombs anti-IgG) ou anticorpos anti-C3b humano (Coombs anti-
C3). Na anemia imuno-hemoltica por anticorpos quentes, ambos os
testes especficos sero positivos. Porm em anticorpos frios o Coombs
especfico s positivo quando usado o anticorpo anti-C3 humano (ao
invs do anti-IgG humano), pois as hemcias s apresentam C3 em sua
superfcie. No organismo, as hemcias opsonizadas, ao passarem pelo
fgado, perdem o IgM, enquanto o fragmento C3b convertido na partcula
inerte C3dg. Na verdade, este ltimo o antgeno reconhecido pelo teste
de Coombs anti-C3 humano.
Ainda Segundo William (1976), o teste de crioaglutinina obtido
observando-se a diluio (ttulo) mxima do soro do paciente capaz de
aglutinar, na temperatura de 0C, hemcias ABO compatveis e fator I
positivo. Na infeco por micoplasma, os ttulos superam 1:32, enquanto
que na forma idioptica monoclonal, os ttulos excedem 1:1.000. O sangue
perifrico pobre em microesfercitos, mas pode apresentar aglutinao
espontnea, mesmo, temperatura ambiente. importante saber que um
esfregao mal preparado ou feito com sangue colhido com EDTA (tubo de
hemograma) pode mostrar aglutinao de hemcias artefatual.

3.4.10.1 Hemograma
O hemograma uma das anlises de sangue mais teis e mais
solicitadas. Algumas pessoas acham que todo exame de sangue um
hemograma, como se ambos fossem sinnimos. No nosso sangue
circulam vrias substncias que podem ser dosadas ou pesquisadas,
como protenas, anticorpos, clulas, eletrlitos (potssio, sdio, clcio,
magnsio etc...), colesterol, hormnios e at bactrias ou vrus em casos
de infeco. (FAILACE, 1975)
O hemograma solicitado quando o objetivo ter informaes sobre
as clulas do sangue. Portanto, nem toda anlise de sangue contm um
hemograma, no nosso sangue circulam trs tipos bsicos de clulas,
todas produzidas na medula ssea:

Figura 3- Coleta Sangunea (Puno venosa)


FONTE: http://www.mdsaude.com/2009/11/hemograma.html

Hemcias (glbulos vermelhos)


Leuccitos (glbulos brancos)

Plaquetas

Os atuais valores de referncia do hemograma foram estabelecidos na


dcada de 1960 aps observao de vrios indivduos sem doenas. O
que considerado normal na verdade os valores que ocorrem em 95%
da populao sadia. 5% das pessoas sem problemas mdicos podem ter
valores do hemograma fora da faixa de referncia (2,5% um pouco abaixo
e outros 2,5% um pouco acima). Portanto, pequenas variaes para mais
ou para menos, no necessariamente indicam alguma doena.
Obviamente, quanto mais afastado um resultado se encontra do valor de
referncia, maior a chance disto verdadeiramente representar alguma
patologia. Cada laboratrio tem o seu valor de referncia prprio, que em
geral, so todos muito semelhantes. (JANINE, 1984)
O hemograma o exame que analisa as variaes quantitativas e
morfolgicas dos elementos figurados do sangue. Depois de coletado do
paciente, um equipamento computadorizado conta cada um dos trs
principais tipos de clulas sangneas: hemcias (glbulos vermelhos),
leuccitos (glbulos brancos) e plaquetas (clulas de coagulao). (LIMA,
1985)
Os glbulos vermelhos contm hemoglobina, responsvel pelo
transporte de oxignio pelo organismo. A presena de hemoglobina abaixo
dos valores de referncia - por exemplo, nveis menores que 12 gramas
por cento - indica a presena de anemia. importante ressaltar que a
anemia por si s no uma doena (SOUZA, 1996).
As anemias resultam de dois tipos de problemas bsicos: baixa
produo dos glbulos vermelhos pela medula ssea (carncia de
vitaminas, anemia aplstica e leucemia) ou destruio excessiva no
organismo (hemlise - anemia falciforme, talassemia e doenas auto-
imunolgicas). A causa mais frequente de anemia a carncia de ferro,
especialmente entre mulheres na idade frtil, devido perda menstrual,
acrescentando que 70% das mulheres tero carncia de ferro em algum
momento da vida. Quando a hemoglobina est elevada (poliglobulia), o
que pouco comum, ocorre aumento da viscosidade sangunea, elevando
o risco de obstruo dos vasos sanguneos e da ocorrncia de Acidentes
Vasculares Cerebrais (AVCs) e infartos (FAILACE, 1975).
A. Eritrograma

O eritrograma a primeira parte do hemograma. o estudo da srie


vermelha, ou seja, das hemcias, tambm chamadas de eritrcitos. Vejam
esse exemplo fictcio abaixo. Lembrando que os valores de referncia
podem variar entre laboratrio (JANINE, 1984).
Tabela 1- Eritrograma

FONTE: http://www.mdsaude.com/2009/11/hemograma.html
Anemia, ou seja, baixo nmero de glbulos vermelhos no sangue.
Quando esto elevados indicam policitemia, que o excesso de hemcias
circulantes (LIMA, 1985).
O hematcrito o percentual do sangue que ocupado pelas
hemcias. Um hematcrito de 45% significa que 45% do sangue
composto por hemcias. Os outros 55% so basicamente gua e todas as
outras substncias diludas. Pode-se notar, portanto, que praticamente
nos trs primeiros dados, contagem de hemcias, hemoglobina e
hematcrito, so analisados em conjunto. Quando esto reduzidos,
indicam metade do sangue na verdade composto por clulas vermelhas
Se por um lado, a falta de hemcias prejudica o transporte de oxignio,
por outro, clulas vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso,
atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formao de cogulos. (SOUZA,
1996)
A hemoglobina uma molcula que fica dentro da hemcia. a
responsvel pelo transporte de oxignio. Na prtica, a dosagem de
hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliao de uma anemia.
(FAILACE, 1975)
O volume globular mdio (VGM) ou volume corpuscular mdio (VCM)
mede o tamanho das hemcias. VCM elevado indica hemcias
macrocticas, ou seja, grandes. VCM reduzidos indicam hemcias
microcticas, ou de tamanhos diminudos. Esse dado ajuda a diferenciar os
vrios tipos de anemia. Por exemplo, anemias por carncia de cido flico
cursam com hemcias grandes, enquanto que, anemias por falta de ferro
se apresentam com hemcias pequenas. Existem tambm as anemias
com hemcias de tamanho normal. (LIMA, 1985)
O CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia) ou CHGM
(concentrao de hemoglobina globular mdia) avalia a concentrao de
hemoglobina dentro da hemcia. (LORENZI, 1992)
O HCM (hemoglobina corpuscular mdia) ou HGM (hemoglobina
globular mdia) o peso da hemoglobina dentro das hemcias.
Os dois valores indicam a basicamente a mesma coisa, a quantidade
de hemoglobna nas hemcias. Quando as hemcias tm pouca
hemoglobina, elas so ditas hipocrmicas. Quando tem muita, so
hipercrmicas. Assim como o VCM , o HCM e o CHCM tambm so
usados para se diferenciar os vrios tipos de anemia (FAILACE, 1975).
O RDW um ndice que avalia a diferena de tamanho entra as
hemcias. Quando este est elevado significa que existem muitas
hemcias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemcias
com problemas na sua morfologia. muito comum RDW elevado.
Excetuando-se o hematcrito e a hemoglobina que so de fcil
entendimento, os outros ndices do eritrograma so mais complexos.
preciso conhecer bem todos os tipos de anemia para que esses dados
possam ser teis (LIMA, 1985).

3.4.11.Rastreamento da AHAI em Laboratrio

PACIENTE ANMICO
COLETA SANGUNEA

SANGUE TOTAL SORO

HEMOGRAMA; BILIRRUBINAS;
RETICULCITOS; FERRO SRICO;
COOMBS DIRETO; FERRITINA;
MORFOLOGIA DOS COOMBS INDIRETO;
ERITRCITOS. CLASSIFICAO DE
Reticulocitos AUTO-ANTICORPOS.
A enumerao dos reticulcitos frequentemente realizada para a
obteno de informaes a cerca da integridade funcional da medula
hematopoitica. As clulas vermelhas do sangue so continuamente
renovadas na medula ssea a partir da clula hematopoitica primitiva. O
pronormoblasto passa pelos estgios de normoblasto basfilo,
normoblasto policromatfilo, normoblasto ortocromtico, reticulcito e
eritrcito maduro. Esta progresso, desde pronornomoblasto at clula
vermelha anucleada rigorosamente regulada pela eritropoietina e outros
fatores, com o intuito de manter a oferta adequada de oxignio aos tecidos
(OLIVEIRA, 1985).
O reticulcito sofre um perodo inicial de maturao dentro da medula
ssea e ento liberado ao sangue perifrico onde diferencia-se em
hemcia madura em 2 a 3 dias. Ele uma clula vermelha anucleada
ligeiramente maior do que a hemcia madura (10 a 15 m versus 6 a 8
m), e contm resqucios de RNA e outras organelas que podem ser
visualizadas com o uso de corantes supravitais do tipo do azul de cresil
brilhante. Os reticulcitos jovens possuem massas densas de RNA e
outras substncias, que vo se tornando granulares e finalmente
desaparecem quando o reticulcito completa a sua diferenciao a
eritrcito maduro (CARVALHO, 1978).
A contagem de reticulcitos reportada como uma porcentagem em
relao ao total de hemcias examinadas, cujos valores referenciais esto
entre 0,5 e 1,5 %, sendo 3,0 % o valor superior da normalidade. Esta
forma de expressar o resultado pode acarretar concluses errneas
quando o nmero de eritrcitos anormal e h uma forte estimulao
eritropoitica na medula, como a que pode ocorrer na anemia. Uma forma
mais acurada de oferecer o resultado como nmero absoluto de
reticulcitos por milmetro cbico de sangue, cujos valores de referncia
esto entre 20.000 e 80.000/mm3, sendo 120.000/mm3 o valor superior da
normalidade. Outras partculas que no o RNA (corpsculos de Heinz,
corpos de Howell-Jolly, remanescentes nucleares, grnulos siderticos,
debris, etc.), podem ser confundidos com os grnulos reticulares e
dificultar a contagem (OLIVEIRA, 1985).
A atividade eritropoitica da medula ssea e o ritmo de liberao das
clulas da medula para o sangue perifrico so os fatores determinantes
do nmero de reticulcitos no sangue perifrico. Em relao
classificao das anemias, estas podem ser divididas em regenerativas
(com reticulocitose) e aregenerativas (sem reticulocitose). A
reticulocitose ocorre normalmente nos pacientes anmicos com medula
ssea funcional. A contagem de reticulcitos , assim, crtica para o
diagnstico de vrias doenas hematolgicas e para a classificao dos
pacientes com anemia. Alem dessa utilidade diagnstica, a contagem de
reticulcitos desempenha um papel de crescente importncia na
monitoragem dos pacientes que esto sendo medicados para algumas
doenas (CARVALHO, 1978).

Tabela 2- Significado Clnico da Contagem de Reticulcitos


Doena Mecanismo Causa
RETICULOCITOPENIA
Anemias hipocrmicas Distrbios na sntese de Deficincia de ferro,
Hb Anemia da doena
crnica, Talassemia,
Anemia sideroblstica
Anemias aplsticas Distrbio na eritropoiese Idioptica, Doena renal,
Metstase ssea,
Infeco viral, Aplasia
induzida por droga,
radiao ou imunolgica
Anemia megaloblstica Distrbio na sntese de Deficincia de vitamina
DNA B12, Deficincia de cido
flico
Crise aplstica na Varivel Varivel
anemia hemoltica
RETICULOCITOSE
Perda sangunea Eritropoiese aumentada Hemorragia aguda,
Hemorragia sub-aguda
Anemias hemolticas Destruio aumentada Hemoglobinopatias,
dos eritrcitos Distrbios da membrana
dos eritrcitos, Doena
hemoltica imune,
Hiperesplenismo

FONTE: http://www.iacs.com.br/txt/inf117.htm
Tabela 3- Utilizao Clnica da Contagem de Reticulcitos
DIAGNSTICO HEMATOLGICO

Classificao de paciente anmico


Diagnstico e gravidade de anemia hemoltica
Avaliao da funo da medula ssea
Crise aplstica na anemia hemoltica
Mielodisplasia
Hemorragia ou hemlise oculta ou compensada
Crise falciforme e outras complicaes da anemia falciforme
MONITORAGEM TERAPUTICA

Teraputica com EPO na AIDS, quimioterapia, etc.


Regenerao da medula ssea ps-transplante medular
xito de transplante renal
Tratamento de anemia
(Fe, B12, folato, EPO, etc) Tratamento com
hidroxiureia na anemia falciforme
Necessidade transfusional para o recm nascido
OUTRAS APLICAES
Identificao do momento para coleta de clulas primitivas
Abuso de EPO por parte de esportistas
FONTE: http://www.iacs.com.br/txt/inf117.htm
Bilirrubina
O exame de sangue conhecido normalmente como bilirrubina total e
fraes (bilirrubina total, direta e indireta) realizado pelo laboratrio
clnico em amostra de sangue. A solicitao deste exame nos permite
observar sintomas no paciente que mostre uma condio, por exemplo, de
ictercia, alteraes hepticas e outras suspeitas. A Bilirrubina produto
da quebra da hemoglobina no Sistema Reticuloendotelial. conjugada no
fgado para depois ser eliminada na bile, a anlise til para o diagnstico
diferencial de doenas hepticas e biliares, alm de outras causas de
ictercia (ALVARIZ, 1979).
Bilirrubina Indireta (ou no conjugada). Este tipo de bilirrubina no se
dissolve em gua (insolvel). Percorre a corrente sangunea at o fgado,
onde transformada em uma forma solvel (direta ou conjugada).
Bilirrubina Direta (ou conjugada) dissolve em gua (solvel) produzida no
fgado a partir de bilirrubina indireta. Bilirrubina total e bilirrubina direta so
medidas diretamente no sangue, enquanto os nveis de bilirrubina indireta
so derivadas das medies de total e bilirrubina direta. Quando os nveis
de bilirrubina esto elevados, a pele e a parte branca dos olhos podem
aparecer amarelas (ictercia). Ictercia pode ser causada por doena
heptica (hepatite), desordens hematolgicas (anemia hemoltica), ou
bloqueio dos tubos (ductos biliares), que permitem a passagem de blis do
fgado ao intestino delgado. (GUYTON, 1989)
Figura 4- Nveis de bilirrubina elevados
FONTE: http://www.plugbr.net/bilirrubinas-hepaticas-e-biliares/

Quantidades aumentadas de bilirrubina (hiperbilirrubinemia, condio


em que a pele de um beb e os olhos aparecem amarelo devido a um
acumulo de bilirrubina no sangue), em um recm-nascido pode causar
danos cerebrais (conhecido como kernicterus), perda auditiva, problemas
com os msculos que movem os olhos, anormalidades fsicas, e at
mesmo a morte. No hospital frequentemente bebs ficam na incubadora
recebendo tratamento de fototerapia, luzes especiais, nestes casos de
bilirrubina aumentada. A luz muda a bilirrubina para uma forma que o beb
pode se livrar dela pelas fezes e urina (LIMA, 1985).
O exame de bilirrubina utilizado em vrias situaes:

Verificar o estado geral do fgado e observar sinais de doena


heptica, tais como hepatite ou cirrose, ou os efeitos de
medicamentos que podem prejudicar o rgo.

Diagnosticar as condies que causam o aumento da destruio


das hemcias, como anemia hemoltica ou doena hemoltica do
recm-nascido.

Verificar bloqueios dos ductos biliares. Isto pode ocorrer se clculos


biliares, tumores do pncreas, ou outras condies que podem
estar presentes.
Casos de ictercia neonatal, diagnosticar e acompanhar o
tratamento.

Aumentos da Bilirrubina direta tem relao com a deficincia na


eliminao da bilirrubina pela bile. Aumentos das Bilirrubinas Diretas e
Indiretas encontram relao com:
Obstruo do fluxo de bile, neste caso um certo predomnio da
bilirrubina Direta.

Por leso mais intensa das clulas hepticas (os hepatcitos), onde
ocorre uma dificuldade na conjugao e refluxo da bilirrubina
conjugada para o sangue.

Bilirrubina tambm pode ser medida na urina, que normalmente no


contm este produto, se detectada na urina, podem ser necessrios testes
adicionais para determinar a causa (BOREL, 1987).
Ferro Srico
O ferro srico um dos principais elementos necessrios a formao
dos eritrcitos ou eritropoiese. O ferro srico e o equilbrio entre o ferro
absorvido, o ferro utilizado na sntese da hemoglobina, o ferro liberado
pela destruio dos eritrcitos e o tamanho do compartimento de depsito.
Apresenta como desvantagem uma grande variabilidade biolgica, quando
comparado com os demais testes. Os valores normais do ferro srico
oscilam entre 50 a 150mcg%. Em torno de 60 a 70% do ferro total do
organismo esto contidos na hemoglobina; cerca de 15% se acham
armazenados como ferritina; 3% como mioglobina e apenas 0,1% circula
no plasma em combinao com uma B-globina chamada transferrina
(WILLIAM, 1976).
A taxa de ferro est diminuda nos cursos das anemias ferroprivas
resultantes de um aporte alimentar insuficiente, perdas sanguneas,
doenas inflamatrias crnicas, neoplasias, desnutrio, sdrome
nefrtica. Ferro aumentado pode ser encontrado em anemias hemolticas,
teraputica com ferro, hemossiderose, hemocromatose (BRAGA, 1995).
A ferritina uma protena globular que se localiza essencialmente no
fgado. A ferritina a mais importante protena de reserva do ferro e
encontrada em todas as clulas, especialmente naquelas envolvidas na
sntese de compostos frricos e no metabolismo e na reserva do ferro.
Ferritina livre, isto , sem estar combinada com o on ferro chamada de
apoferritina. A ferritina uma macromolcula de peso molecular igual a
600.000 dltons e formada por uma frao polipeptdica (apoferritina), no
interior da qual so encontrados at 4.000 tomos de ferro. Em condies
normais, isso pode representar 25% do ferro total encontrado no corpo.
Alm disso, a ferritina pode ser encontrada sob a forma de vrios
ismeros (BOREL, 1987).
Presente em todas as clulas, especialmente naquelas envolvidas na
sntese de compostos que contm ferro (precursores eritrides) e no
metabolismo e reserva do ferro (hepatcitos e macrfagos). A ferritina
pode ser encontrada sob a forma de depsitos intracitoplasmticos,
incluses lisossmicas ou como aglomerados visveis ao microscpio
(hemossiderina). O ferro da ferritina facilmente mobilizvel quando o
organismo dele necessita. A ferritina circulante reflete diretamente o nvel
de ferro estocado no organismo, sendo um dos parmetros mais
importantes para diagnstico diferencial da anemia ferropriva, deteco do
excesso de ferro e avaliao do estado frrico (BRAGA, 1995).
A funo primria da Ferritina de acumular o ferro intracelular
protegendo a clula dos efeitos txicos do metal livre constituindo uma
reserva de ferro rapidamente mobilizvel. A maior parte da Ferritina no
organismo encontra-se no fgado e nas clulas do sistema retculo
endotelial do fgado, bao e medula ssea, quantidades menores
encontram-se no corao, no pncreas e nos rins. Pequenas, mas
significativas quantidades de Ferritina encontram-se no soro humano
(LIMA, 1985).

Ferritina
A ferritina s dosada quando est ligada ao ferro. Seu valor normal
no sangue varia de 10 a 80 g /l. Um grama de ferritina pode estocar at 8
mg de ferro. A ferritina uma protena de estocagem que sequestra o
ferro e pode transformar o ferro bivalente em ferro trivalente ativo. A
ferritina, uma protena da maior importncia no armazenamento de ferro,
normalmente aparece em pequenas quantidades no soro. Em adultos
sadios, os nveis sricos de ferritina so diretamente relacionados
quantidade de ferro disponvel armazenado no corpo e pode ser medida,
com preciso, por radioimunoensaio (BRAGA, 1995).
Por fazer parte do grupo de protenas de fase aguda, a ferritina se
eleva em resposta a infeces, traumatismos e inflamaes agudas. Seus
nveis podem elevar-se no excesso de ferro, em pacientes transfundidos e
em neoplasias, especialmente nas leucemias e linfomas e nos carcinomas
de mama, fgado, pulmo, clon e prstata. E em casos de
hemocromatose. A ferritina tambm est muito elevada na Doena de Still
do Adulto (DSA). A hiperferritinemia pode ser utilizada como marcador da
DSA, com especificidade razovel, pois est elevada para valores muito
altos (acima de 1.000 g /l) em mais de 70% dos casos, sendo que o
mesmo geralmente no ocorrem em outras desordens inflamatrias.
Elevam-se tambm nas anemias hemolticas e sideroblsticas e nas
leses hepticas, especialmente as leses alcolicas. Cerca de 25% dos
pacientes com hepatite crnica tm aumento da ferritina. Os nveis sricos
de ferritina so caracteristicamente normais ou ligeiramente elevados em
pacientes com doena renal crnica (BOREL, 1987).
A carncia de ferro pode ser devida a perdas excessivas (hemorragias
digestivas, hemorridas , ulceraes digestivas, regras abundantes); m
absoro (diarrias, gastrectomia). O dficit de ferro ocasiona uma
diminuio das defesas imunitrias e, portanto, de um lado, uma menor
resistncia s infeces, e de outro, um risco adicional de cncer por esta
menor resistncia, alm de alterao das estruturas epiteliais. Valores de
Ferritina inferiores ao valor normal indicam, com certeza, carncia de ferro
e permitem o diagnstico diferencial entre anemia ferropriva (da carncia
de ferro) e anemias devidas a outras causas (LIMA, 1985).
O dficit de ferro processa-se no organismo em trs estgios:
Primeiro estgio: ocorre diminuio da ferritina srica, elemento do
sangue que est diretamente relacionado com as reservas de ferro.

Segundo estgio: a diminuio fica por conta da concentrao de


ferro srico e aumento da capacidade de ligao do ferro.
Terceiro estgio: restrio da sntese de hemoglobina, instalando-
se a Anemia.

O valor da Ferritina Srica pode ter aumento de duas a quatro vezes


na presena de infeces e processos inflamatrios, o que faz diminuir o
seu valor diagnstico (BOREL, 1987).

3.4.12 Evoluo e Prognstico

Muito freqente a AHAI, tem um curso clnico de recadas e remisses.


As manifestaes clnicas da molstia subjacente podem dominar o
quadro clnico nos casos sintomticos e pode haver crises recorrentes de
anemia hemoltica pelo resto da vida do paciente. A durao da AHAI
idioptica mais varivel (WYNGAARDEN et al, 1984).
Uma variedade de complicaes observada em pacientes com AHAI
dos tipos sintomtico e idioptico. A tromboflebite, s vezes com embolia
pulmonar, ocorre amide em especial nos casos idiopticos. A infeco,
particularmente, durante perodos de tratamento com esterides ou
imunossupressor ou associada a imunoparalisia pela prpria doena
subjacente, pode ameaar a vida. A trombocitopenia com manifestaes
hemorrgicas tem sido notada, mas rara a hemorragia grave (WILLIAM,
1976).
Em adultos, a evoluo da AHAI, mediada pelo anticorpo IgG
geralmente prolongada e crnica. Ela pode ser marcada por exacerbao
e remisses e eventualmente pode desaparecer (WYNGAARDEN et al,
1984).
Na sndrome das aglutininas frias ps infecciosas, a evoluo da
doena autolimitada, e todas as manifestaes clnicas geralmente
desaparecem dentro de 2 a 3 meses. A forma idioptica e a maioria dos
outros casos secundrios duram quase sempre toda vida, sendo doenas
crnicas, mas razoavelmente benignas (SOUZA, 1996).

3.5. Diagnstico Diferencial


A AHAI, com auto-anticorpo tipo quente deve ser distinguida de outras
formas de anemia congnita e adquirida. A apropriada caracterizao
imunolgica do auto-anticorpo servir para distinguir esse distrbio das
sndromes hemolticas de auto-anticorpo com reao a frio. A
hemoglobinria paroxstica noturna pode ser distinguida pelos elementos
clnicos e pelas reaes do soro acidificado e da lise com sacarose. Os
casos secundrios intoxicao aguda ou a infeco so reconhecidos
atravs dos dados clnicos e pela ausncia de achados sorolgicos tpicos
de AHAI. As anemias hemolticas congnitas e geneticamente
determinadas distinguem-se pela histria usual de durao do estado
anmico por toda vida, incidncia familiar e demonstraes especficas de
anormalidades intrnsecas do eritrcito (WILLIAM, 1976).
O principal critrio diagnstico utilizado na diferenciao da AHAI de
outras formas de anemia a presena de esfercitos no sangue perifrico
e uma reao positiva de antiglobulina direta (BELLANTI, 1980).

3.5.1 Tratamento
Os pacientes com AHAI idioptica devem ser acompanhados ao longo
de toda a vida, uma vez que o curso dessa doena normalmente
crnico. Os pacientes com AHAI secundria, em especial nos casos
associados a medicamentos e ps-infecciosos, tm bom prognstico,
sendo a recorrncia incomum. O acompanhamento deve buscar sinais e
sintomas de anemia. A avaliao laboratorial deve aferir nveis de
hemoglobina e provas de hemlise, buscando indcios laboratoriais de
recorrncia. O acompanhamento deve ser feito trimestralmente no
primeiro ano aps interrupo do tratamento e anualmente aps. O
paciente deve ser orientado a procurar atendimento em caso de
surgimento de cansao, palidez, urina escuro ou ictercia (VERRASTO,
1996).
importante enfatizar que a transfuso de hemcias pode ser vital
para o paciente uma vez que a hemlise acentuada, e que a destruio
das hemcias transfundidas no observada como se imaginava. A
reposio com cido flico necessria (RAPAPORT, 1990).
O tratamento padro para a hemlise aguda prednisona (1
mg/kg/dia) por 10 a 14 dias. A maioria dos pacientes apresenta boa
resposta e a dose ento reduzida lentamente ao longo de trs meses.
Cerca de 60% dos pacientes apresentam recidiva do quadro aps
interrupo da droga e podem receber tratamentos de segunda opo. Os
corticosterides atuam diminuindo: a proliferao de linfcitos, a produo
de IL-2, a funo de linfcitos T auxiliadores, a funo de clulas NK, a
maturao de macrfagos, a quimiotaxia de macrfafos, e a atividade do
anticorpo pelo antgeno (WILLIAM, 1976).
O nmero descrito na literatura de pacientes com AHAI que foram
submetidos esplectomia muito pequeno. O risco cirrgico em
pacientes idosos com imunossupresso , certamente, maior, porm o
uso de esplenectomia por laparoscopia estende a possibilidade de cirurgia
para um maior nmero de pacientes. Em geral, os indivduos com
hemlise causada apenas por anticorpos da classe IgG respondem
melhor, e todos os pacientes devem ser previamente vacinados contra
pneumococos, meningococos, e haemophilus influenza (VERRASTO,
1996).
Aproximadamente 40% dos pacientes com AHAI respondem ao
tratamento com 0,4 g/kg/dia de imunoglobulina endovenosa por cinco dias,
porm a resposta transitria com durao de trs a quatro semanas
(WILLIAM, 1976).
Os pacientes refratrios a corticosterides podem ser tratados
alternativamente com doses padronizadas de ciclosporina, azatioprina,
ciclofosfamida ou danazol. A irradiao esplnica pode substituir a
esplenectomia em pacientes que tenham contra-indicao cirrgica, e a
plasmaferese pode ser indiciada em pacientes com anticorpos da classe
IgM (OLIVEIRA, 1985).
Transfuses em pacientes com AHAI apresentam um srie de
problemas potenciais. Como os auto-anticorpos eritrocitrios na AHAI so
dirigidos contra antgeno comum a praticamente todas as hemcias, o
teste de antiglobulina direto (TAD) e o teste de antiglobulina indireto (TAI,
teste de Coombs indireto) so positivos, e todas as unidades de hemcias
so incompatveis com o receptor. Porm, o erro mais comum na
orientao teraputica de pacientes com AHAI a relutncia em
transfundi-los devido incerteza do risco e benefcio da transfuso de
unidades "incompatveis" devido presena do auto-anticorpo.
esperado que reaes hemolticas graves ocorram quando a
incompatibilidade devida a aloanticorpo eritrocitrio, porm a experincia
clnica indica que quando a incompatibilidade causada por auto-
anticorpo a sobrevivncia das hemcias transfundidas similar do
prprio paciente e pode oferecer um benefcio transitrio. Portanto, a
deciso de transfundir o paciente no baseada nos testes de
compatibilidade, e as indicaes para transfuso em pacientes com AHAI
so similares quelas usadas para pacientes anmicos sem AHAI
(RAPAPORT, 1990).
Os quadros hemolticos ligados a infeces so em geral auto-
limitados e precisam de medidas teraputica, a no ser o aquecimento das
mos com luvas, uso de meias aquecidas e roupas mais quentes. Deve-se
evitar exposio ao frio. Nos casos idiopticos, as mesmas medidas
podem ser adotadas. Em casos mais graves e nos crnicos com hemolise
intravascular intensa pode-se indicar o clorambucil (Leukeran) e, se no
houver resposta, pode-se proceder a plasmaferese (WYNGAARDEN et al,
1984).

4 METODOLOGIA
4.1. Desenho do estudo
Este trabalho teve uma abordagem qualitativa atravs de uma
pesquisa descritiva onde foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre a
Anemia Hemoltica Auto-Imune.
Foram consultadas as bases de dados virtuais GOOGLE, LILACS,
SCIELO, e MEDLINE, com os seguintes descritores/palavras chave:
Anemia Hemoltica Auto-Imune, AHAI, Anemia Hemoltica, Doena Auto-
Imune, Autoimmune Hemolytic Anemia, Autoimmune Disease. Alm de
consultas na literatura pertinente disponvel na Biblioteca Central da
Universidade Estadual da Paraba.
6 CONCLUSO
O gnero mais atingido foi o feminino, com idade superior a de 40
anos.
As manifestaes clnicas mais freqentes foram: palidez cutneo-
mucosa, ictercia de esclerticas e pele, esplenomegalia, indisposio
geral, fadiga, anorexia, e perda de peso. Outros sinais e sintomas
dependeram da patologia primria. O teste de Coombs direto positivo
devido presena de anticorpos ligados aos eritrcitos.
Dentre os tipos de anemia hemoltica auto-imune, tm-se classificado
como as mais importantes as do tipo: causadas por auto-anticorpos a
quente (IgG), apresentando cerca de 60 a 70% de grau de incidncia e as
causadas por auto-anticorpos a frio (IgM), apresentando um grau de
incidncia de 20 a 30%.
O tratamento padro para a hemlise aguda prednisona,
prioritariamente, seguido do uso de corticosterides, porm pacientes
refratrios a corticosterides podem ser tratados alternativamente com
doses padronizadas de ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida ou
danazol. H tambm um nmero muito pequeno de pacientes que so
tratados cirurgicamente, passando pelo processo de esplenectomia
(principalmente em pacientes idosos) e quando estes apresentam contra-
indicao cirrgica indicado a plasmaferese.
A auto-imunidade decorrente da formao de anticorpos contra os
prprios eritrcitos do paciente que segundo a sua temperatura de ao
so classificados em anticorpos quentes e anticorpos frios
(crioaglutininas). Algumas patologias e o uso de certas drogas so
capazes de desencadear a auto-imunidade. Entre estas convm citar:
LES, LLC, Linfomas, outras neoplasias, Pneumonia por mycoplasma,
Mononucleose infecciosa, Hemoglobinria paroxstica a frio, uso de -
metildopa, entre outras.
As manifestaes laboratoriais dentro do processo hemoltico auto-
imune apresentam diminuio do nvel de hemoglobina observada no
hemograma, a anlise morfolgica do sangue perifrico dos pacientes
com AHAI revela hemcias policromticas, pontilhado basfilo, e
esferocitose, associados ao aumento do nmero absoluto de reticulcitos
e hiperplasia do setor eritroblstico da medula ssea. Ocorre tambm
elevao da bilirrubina no conjugada, da desidrogenase lctica, e
diminuio da haptoglobina.
necessrio reconhecer as limitaes inerentes ao desenho
retrospectivo do presente estudo. Entre as possveis falhas associadas a
estudos retrospectivos, incluem-se a no uniformidade dos protocolos e a
ausncia de controle dos pesquisadores sobre as variveis coletadas. Por
outro lado, a AHAI um evento bastante raro principalmente na faixa
etria peditrica, sendo escassos os relatos.
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