ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An H
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999
Golongan Darah : O
Pendidikan terakhir : TK
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
TB/BB : 100 cm/36 Kg
Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007
Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Ibu
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Guru
 Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran
Semarang barat Telepon : 08152238509

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen
Jumlah kamar : Lima
Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4
orang
D. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan saat ini
a. Alasan masuk RS
Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi
miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan
dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan
akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian,
kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan
kirinya.
b. Faktor pencetus : Jatuh
c. Keluhan Utama : Pusing
d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal
e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember 2007
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam
b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah
menjalani operasi
d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.
e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan
penyakit keturunan lainnya.
f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT
3. Status kesehatan keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi,
hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Composmetis
Skala Koma Glasgo : E4V5M6
TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
 Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C
1. Sistem Pernapasan
Gejala (Subyektif)
a. Tidak Dispnea
b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti
bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia
c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Tanda (obyektif)
a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal
b. Tidak menggunakan otot bantu napas
c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri
d. Bunyi napas vesikuler
e. Tidak sianosis
f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung
b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun
penyembuhan lambat
c. Tidak ada nyeri dada
Tanda (obyektif)
a. TD : TD 110/70 mmHg
b. Nadi/pulsasi
1) Karotis : teraba
2) Temporalis : teraba
3) Juguralis : teraba
4) Radialis : teraba
5) Femoralis : teraba
6) Popliteal : teraba
7) Posyibial : teraba
8) Dorsal pedis : teraba
 c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,
ireguler, dangkal
d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,
tidak ada varises maupun phlebitis
e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva
tidak anemis, bibir lembab, sklera putih
3. Sistem Integumen
Gejala (Subyektif)
a. Tidak ada riwayat gangguan kulit
b. Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.
4. Sistem Perkemihan
Gejala (Subyektif)
a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik
c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK
d. Tidak ada kesulitan BAK
Tanda (obyektif)
a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi
b. Tidak ada distensi kandung kemih
c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah 2.000 ml/hari, bau
khas
5. Sistem Gastrointestinal
Gejala (Subyektif)
a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu
dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.
b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada
nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah
mengunyah/menelan
 Tanda (obyektif)
a. TB/BB : 100cm/36 cm
b. Turgor kulit : baik
c. Tidak ada asites
d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah
putih
e. Inspeksi : Datar
f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
g. Perkusi : Timpani
h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Sistem Eliminasi
Gejala (Subyektif)
a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari
b. Tidak ada kesulutan BAB
c. Tidak penggunaan laksantif
d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi
Tanda (obyektif)
a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak
ada retensi
b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas
7. Sistem Endokrin
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
8. SistemMuskuloskeletal
Gejala (Subyektif)
Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

Tanda (obyektif)
a. Kekuatan otot : 5 3
5 5
 b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga
c. Tidak terjadi deformitas
9. Sistem Reproduksi
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Klien berjenis kelamin perempuan
10. Sistem Persarafan
Gejala (Subyektif)
Klien mengeluh nyeri kepala
Tanda (obyektif)
a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial
N.I (olfaktorius)
Tidak ada masalah penciuman
N.II (optikus)
Tidak ada gangguan penglihatan
N.III (okulomotorius)
Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah
N.IV (troklearis)
Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri
N.V (Trigeminus)
Tidak ada gangguan mengunyah
N.VI (abdusen)
Bola mata dapat menyudut
N.VII (fasialis)
Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa
manis, asam, asin
N.VIII (auditoriusvestibularis)
Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau
jatuh, tidak ada gangguan bicara
 N.IX (glasovaringeal)
Klien membedakan rasa pahit
N.X (vagus)
Tidak ada gangguan menelan
N.XI (asesori)
Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat
N.XII (hipoglasus)
Klien dapat menggerakkan lidah
11. Sistem Penglihatan
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6
b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah
c. Konjungtiva : anemis
d. Pupil : peka terhadap cahaya
e. Sclera : putih
f. Penampilan bola mata : baik
g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,
klien sering menguap
12. Sistem Pendengaran
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (Obyektif)
a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda
peradangan
b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran
c. Membrane timpani : abu-abu
d. Fungsi pendengaran : baik
 13. Sistem Pengecapan
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit
b. Warna lidah putih
14. Sistem Penciuman
Gejala (Subyektif)
Tidak ada keluhan
Tanda (obyektif)
Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN
1. Pengkajian nyeri
P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri berlangsung terus-menerus
2. Pola Aktivitas
a. Sebelum di RS
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri
b. Selama di RS
Aktivitas dibantu keluarga
3. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum di RS
Waktu : 21.00-05.30
Lama tidur : 8,5 jam
Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV
Kesulitan tidur : tidak ada
 b. Selama di RS
Waktu : 20.00-06.00
Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena
pusing dan takut mendengar teriakan
pasien lain
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan
takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007
Hematologi
Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 16,00
Hematokrit 34,3 % 40,00 54,00
Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 6,50
MCH 26,80 pg 27,00 32,00
MCV 80,60 fL 76,00 96,00
MCHC 33,20 g/dL 9,00 36,00
Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 11,00
Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 110
Ureum 13 mg/dl 15 39
Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 1,30
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5 5,1
Chlorida 111 mmol/L 98 107
Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52
2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007
Tidak ada perdarahan
 3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta /
klavikula
4. Terapi tanggal 3 Desember 2007
a. Infus RL 20 tetes/menit
b. Parasetamol sirup 3xsendok takar
c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v
d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v
e. Diet biasa

H. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Trauma Gangguan rasa
- Klien mengatakan pusing dan nyeri Jaringan nyaman : nyeri
pada tangan kiri dengan skala nyeri
8
DO:
P: Nyeri Kepala dalam keadaaan
apapun, nyeri tangan kiri jika
tersentuh atau digerakkan.
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R: Nyeri di bagian kepala dan tangan
kiri
T: Nyeri berlangsung terus-menerus.
- Klien tampak mringis menahan
sakit.
- Klien tampak hati- hati dalam
melakukan setiap gerakan.
TTV: TD: 110/70 mmHg
RR: 24 x/menit
Nadi: 104 x/menit
Suhu 39,2oC
2. DS: Proses Hipertermia
- Keluarga mengatakan dua hari ini Infeksi
klien panas tinggi.
DO:
- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit
- Leukosit : 18,5 ribu/mmk
- Klien berbicara kacau
- Klien tampak gelisah
3. DS: - Nyeri Perubahan pola
- Klien mengatakan tidak bisa tidur - Situasi tidur
karena nyeri kepala. lingkungan
- Klien mengatakan sering terbangun
 dari tidur karena mendengar
teriakan pasien lainnya.
DO:

1
0
3
3


g
n
p
1




i
n


si


9
1


2
8


h
a
rr
si
d
8
3
4
0
3
0
6




n
d
2
0


s
2
2



s

- Klien tampak mengantuk

- Mata merah
- Terdapat kantung mata
- Sering menguap
4 DS: Penurunan Gangguan
- Klien mengatakan seluruh badannya kekuatan mobilitas fisik.
masih terasa sakit dan lemas. otot.
DO
- Kekuatan otot 5 3
5 5

- Nyeri pada tangan kiri

- ADL dibantu keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan
2. Hipertermia b.d proses infeksi
3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.
4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD.
DP
1. Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan - Nyeri merupakan
asuhan keperawatan nyeri. Catat pengalaman
selama tiga hari, intensitas, subjektif dan harus
nyeri hilang atau karakteristik, dijelaskan oleh
terkontrol. lokasi, lamanya, individu.
KH: faktor yang Identifikasi
1. Klien memperburuk dan karakteristik nyeri
melaporkan nyeri meredakan. dan faktor yang
hilang atau berhubungan
terkontrol. merupkan satu hal
2. Klien yang amat penting
menunjukkan untuk memilih
postur rileks dan intervensi yang
mampu tidur. cocok dan untuk
mengevaluasi
keefektifan sari
terapi yang
diberikan.
2. Observasi adanya - Merupakan
tanda-tanda nyeri indikator atau
non-verbal, seperti derajat nyeri yang
gelisah, ekspresi tidak langsung.
wajah, menangis,
mringis, perubahan
frekuensi jantung
atau pernapasan
dan tekanan darah.
3. Berikan - Menurunkan
lingkungan yang stimulasi
tenang untuk berlebihan yang
istirahat. dapat mengurangi
rasa nyeri.
4. Berikan kompres - Meningkatkan rasa
dingin pada nyaman dan
kepala. menurunkan
vasodilatasi.

5. Gunakan teknik - Memberikan pasien

relaksasi, seperti sejumlah
napas-napas pengendali nyeri
panjang dan dan atau dapat
visualisasi. menubah
mekanisme sensasi
nyeri dan
mengubah persepsi
nyeri.
6. Anjurkan pasien - Pemikiran negatif
untuk dapat
menggunakan meningkatkan
pernyataan positif , ketegangan yang
seperti saya akan meningkatkan nyeri
sembuh. dan sakit kepala.
7. Berikan analgesik, - Menurunkan nyeri.
 seperti asam
mefenamat sesuai
indikasi.
2. Setelah dilakukan 8. Pantau suhu - Suhu 38,9-41,1 oC
asuhan keperawatan pasien. Perhatikan menunjukkan
selama tiga hari, klien menggigil proses inferksi
tidak mengalami /diaforesisi. akut.
hipertemi.
9. Pantau suhu - Suhu ruangan atau
KH:
lingkungan, batasi jumlah selimut
1. Suhu tubuh 36,5-
atau tambahkan diubah untuk
37,5oC.
linen tempat tidur mempertahankan
2. Tidak menggigil.
sesuai indikasi. suhu mendekati
normal.

10. Berikan - Menurunkan

kompres. demam.
- Mengurangi
11. Berikan
demam.
antipiretik.

3. Setalah dilakukan 1. Tentukan - Mengkaji perlunya

asuhan keperawatan kebiasaan tidur dan
selama tiga hari, klien biasanya dan mengidentifikasi
dapat tidur nyenyak. perubahan yang intervensi yang
KH: terjadi. tepat.
1. Melaporkan 2. Berikan atau - Meningkatkan
perbaikan dalam letakkan beberapa kenyaman tidur dan
pola istirahat. barang milik dukungan
2. Mengungkapkan pribadi, misal fisiologis.
peningkatan rasa bantal, guling,
sejahtera dan boneka dsb.
sopan. 3. Tingkatkan - Meningkatkan efek
regimen kenyaman relaksasi.
sebelum tidur,
misalnya masase,
susu hangat.

4. Instruksikan - Membantu
tindakan relaksasi. menginduksi tidur.
5. Kurangi - Memberikan situasi
kebisingan dan kondusif untuk
lampu. tidur.
6. Hindari - Tidur tidak
mengganggu bila terganggu lebih
mungkin (misal: menimbulkan rasa
untuk obat atau segar dan klien
terapi. mungkin tidak bisa
kembali tidur
 setelah terbangun.
4. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
selama tiga hari, klien keadaan secara kerusakan secara
tidak mengalami fungsional pada fungsional dan
gangguan mobilitasi kerusakan yang memperngaruhi
fisik. terjadi. pilih intervensi
KH: yang akan
1. Kekuatan otot dilakukan.
meningkat. 2. Kaji ulang derajat - Skala 0.
2. Klien dapat mobilitasi oasien Pasien mampu
membedakan menggunakan mandiri.
APL sesuai skala - Skala 1
toleransi. ketergantungan (0- Klien
3. Melakukan 4) memerlukanbantua
kembali atau n atau peralatan
mempertahankan mobilisasi yang
posisi fungsi minimal.
optimal. - Skala 2
4. Mempertahankan Memerlukan
atau bantuan sedang
meningkatkan atau diajarkan.
kekuatan dan - Skala 3
fungsi tubuh Memerlukan
pada bagian bantuan atau
yang sakit. peralatan secara
terus-menerus dan
alat khusus.
- Skala 4
Tergantung secara
total pada
permberi asuhan.
Seseorang dalam
skala 2 - 4
mempunyai resiko
yang besar bahaya
sehubungan
dengan
imobilisasi.
3. Berikan atau bantu - Mempertahankan
melakukan latihan mobilisasi dan
tentang gerak. fungsi sendi atau
posisi normal
ekstremik dan
menurunkan
terjadinya vena
statis
4. Pertahankan linen - Meningkatkan
tetap bersih, kering sirkulasi dan
dan bebas dari elastisitas kulit
 kerutan. serta menurunkan
resiko terjadinya
ekskoriasi kulit.
5. Anjurkan klien - Stimulus vena
untuk melatih return dan
tangan kiri. mencegah trombus
vena.
6. Berikan tindakan - Mencegah pasien
pengamanan atau cidera atau jatuh.
pasang pengaman
tempat tidur.
7. Anjurkan klien - Menngkatkan
untuk tetap ikut kesembuhan dan
serta dalam ADL membentuk
sesuai dengan kekuatan otot.
kemampuan.
IV.CATATAN KEPERAWATAN.

No. HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen atau bebas kerutan.
tempat tidur klien - Klien merasa lebih
nyaman.
4 07:35 2. Memasang pengaman - Klien merasa
tempat tidur. terlindungi.
1 09:00 3. Mengkaji ulang riwayat - Klien mengatakan
nyeri. kepala sakit sekali,
pusing terus-
menerus.
- Skala nyeri 8.
- Tangan kiri sakit bila
digerakkan.
- Klien tampak
merintih menahan
sakit.
1 09:30 4. Mengajarkan klien teknik - Klien mengatakan
relaksasi napas dalam. kepala masih sakit,
pusing.
- Klien masih tampak
tegang menahan
sakit.
1 09.45 5. Menganjurkan klien - Klien setuju
untuk menumbuhkan
semangat sembuh dalam
hati.
1 10:00 6. Memberikan injeksi asam - Obat asam
mefenamat 250 mg, mefenamat 250 mg
injeksi cefotaxime 500 dan cefotaxime 500
 mg mg masuk lewat
selang infus/iv
2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 39oC, nadi: 88
x/menit, RR: 22
x/menit.
2 11:10 8. Memberikan parasetamol - Obat masuk.
2 sendok takar
2 11:15 9. Meminta keluarga untuk - Keluarga setuju.
memberikan kompres dan - Klien dikompres
air minum yang banyak. dengan air biasa di
leher dan ketiak.
- Klien minum dua
gelas air.
4 11:20 10. Mengkaji ulang - Tangan kiri sakit bila
kemampuan fungsional diangkat.
tangan kiri klien.
4 11:30 11. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk
imobilitas pasien dengan dalam kategori 2,
menggunakan skala yaitu memerlukan
ketergantungan. bantuan sedang.
4 11:45 12. Membantu klien - Tangan kanan dan
melakukan latihan rom kedua kaki mampu
ROM aktif, yaitu fleksi dan ekstensi,
meminta klien untuk tangan kiri tidak
melakukan fleksi, mampu melakukan
ekstensi. fleksi dan ekstensi.
4 12:00 13. Meminta klien untuk - Klien hanya sedikit
melatih tangan kiri mampu mengangkat
dengan cara mengangkat tangan kiri
tangan kiri. - Kien menolak untuk
melakukan lagi
karen sakit.
3 12:05 14. Menganjurkan klien - Klien mengatakan
untuk istirahat. tidak bisa tidur
karena pusing dan
suasana lingkungan
ramai.
- Mata merah, ada
kantung mata, sering
menguap
3 12:10 15. Menannyakan kebiasaan - Klien mengatakan
tidur klien menonton tv dulu
sebelum tidur.

3 12:15 16. Meletakkan bantal - Klien merasa

kesayangan klien nyaman.
didekatnya.
4 12:20 17. Menganjurkan klien dan - Kien dan keluarga
keluarga untuk terus setuju.
 melatik tangan kiri klien
SELASA, 4 DESEMBER 2007
2,4 07:30 1. Merapikan dan - Linen bersih dan
membersihkan linen bebas kerutan.
tempat tidur klien.
4 07:40 2. Memasang pengaman - klien terlindungi.
tempat tidur.
3 07:45 3. Menanyakan klien - Klien sudah bisa
kualitas tidur semalam. tidur karena kemarin
sore dibawakan tv
kecil oleh keluarga
hingga bisa tidur
seperti kebiasaan
klien di rumah.
- Klien tampak
senang.
1 08:00 4. Menanyakan klien - Klien mengatakan
tantang sakit kepala dan masih pusing tetap
pusingnya. sudah berkurang
karena senang akan
hiburan menonton tv
sebelum tidur.
- Klien mengatakan
pasti sembuh.
4 08:15 5. Meminta klien utuk - Klien dapat
mengangkat tangan kiri. mengangkat tangan
kiri lebih tinggi dari
hari kemarin.
- Klien tampak
merintih.
- Keluarga
mengatakan tiap
waktu keluarga
meminta klien untuk
latihan, klien
bersedia melakukan
latihan.
- Klien mengatakan
tangan kirinya masih
sakit.
1,3 10:00 6. Mlelakukan injeksi asam - Obat asam
mefenamat 250 mg dan mefenamat 250 mg
cefotaxime 500 mg dan cefotaxime
masuk lewat selang
infus.
2 11:30 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg,
suhu: 37,7oC, nadi:
80 x/menit, RR: 22
x/menit.
4 12:00 8. Mengkaji ulang derajat - Klien termasuk
imobilitas klien dengan dalam kategori skala
menggunakan skala 1, memerlukan
derajat ketergantungan. bantuan minimal.
- Klien tampak mau
makan sendiri.
3 12:15 9. Memberikan klien susu - Klien tampak senang
hangat minum susu.
3 12:30 10. Menganjurkan klien - Klien sudah tampak
untuk tidur letih.
- Klien tidur.
3 12.35 11. Menganjurkan klien - Klien setuju.
untuk banyak minum,
minimal enam gelas
air/hari.
V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/TGL/
EVALUASI TTD
DP JAM
SENIN, 3 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing
terus-menerus
- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila
digerakkan
O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v
- Wajah merintih.
- TD: 110/170 mmHG,
Nadi: 88 x/menit
RR: 22 x/menit.
Suhu: 39oC
- Skala Nyeri 8
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga mengatakan klien masih demam.

O: - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.
- Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.
- Suhu klien 39oC
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-4

3 S: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena

ramai dan pusing.
O: - Mata merah
- Sering menguap
- Ada kantung mata
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-6.

4 S: - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila

diangkat.
O: - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.
- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat
tangan kirinya.
- Skala ketergantungan klien 2.
- ADL dibantu keluarga.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Lanjutkan intervensi 1-7.
SELASA, 4 DESEMBER 2007
Jam 13.00
1 S: - Klien mengatakan sakit kepala berkurang
tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.
 O: - Skala nyeri 6
- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan
nyeri dibagian tangan kiri masih dan
bertambah bila digerakkan.
- Klien tampak rileks.
A: - Masalah teratasi sebagian
P: - Observasi adanya tanda-tanda nyeri
- Beri analgesik
2 S: - Keluarga mengatakan panas sudah turun.
O: - Suhu: 37.7oC
- Klien tidak menggigil.
A: - Masalah teratasi.
P: Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3 S: - Klien mengatakan semalam dapat tidur

nyenyak karena menonoton tv dahulu
sebelum tidur.
O: - Wajah klien tampak segar.
- Mata klien tidak merah.
- Tidak mengantuk.
- Tidak ada kantuung mata.
A: - Masalah teratasi.
P: - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

4 S: - Keluarga mengatakan klien sering melatih

tangan kirinya.
O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi
dari sebelumnya.
- Klien mau makan sendiri.
- Kekuatan otot
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Kaji ulang derajat imobilisasi klien.
- Bantu latihan rentang gerak.
- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri
- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam
pemenuhan ADL sesuai toleransi.