Ablaia tumoral

Introducere:

Efectele termice ale curenilor de nalta frecventa sunt folosite in chirurgie pentru tierea
esuturilor, pentru cauterizarea unor formaiuni anormale sau pentru coagulare in vederea opririi
sngerrii.

Principiul electrochirurgiei consta in aplicarea unui curent de nalta frecventa, in domeniul 250
kHz - 4 MHz, prin intermediul unor electrozi, prin esutul care trebuie prelucrat. La aceasta
ferventa, celulele esutului nu pot fi stimulate muscular sau nervos.

Exista 3 tehnici de aplicare a electrozilor pe esut:

sistem monopolar cu electrod neutru, in care curentul trece intre electrodul activ (vrful
din otel inoxidabil sau tungsten) si un electrod conectat la corpul pacientului ;
sistem monopolar fr electrod neutru, in care curentul se nchide la generator prin
capacitile parazite dintre corpul pacientului si pmnt ;
sistem bipolar, in care electrodul seamn cu o penseta avnd lamele izolate intre ele,
care se folosete la mici cauterizri locale sau la coagulri [1] ;

De interes este totui numai funcia de ablaie. Ablaia percutanta prin radiofrecvena cu
electrozi multiplii este o terapie sigura si eficienta pentru neoplaziile hepatice de dimensiuni mari
sau multiple, susine un raport publicat in numrul din iunie al revistei American Journal of
Roentgenology. [2]

Figur 1: exemp;u de introducere a electrodului foloit pentru ablatie in tesutul tinta

 Figur 2: model aparat pentru ablatie tumorala

Figur 3: exmplu de aparat pentru ablatie tumorala

 Principii si aplicaii ale diverselor tipuri de ablaie

1. Ablaia pulmonara prin radiofrecvena

Sub anestezie generala, radiologul intervenionist introduce un ac prin piele in plmn sub
ghidaj CT. Acul sistemul general prezentat mai sus este conectat la un generator ce injecteaza
curentul de radiofrecvena exclusiv in tumora. Ablaia prin radiofrecvena (ARF) ofer un
ratament localizat, nechirurgical, ce omoar esutul inta folosind cldura, crund esutul
sntos. [3]

2. Ablatia tumorala hepatica

Figur 4: procecura de ablatie la nivelul tesutului hepatic

Dezvoltarea tehnicilor ghidate prin imagistica pentru ablaia locala a tumorii a fost unul dintre
progresele majore in tratamentul afeciunilor maligne hepatice. Pe parcursul ultimelor 20 de ani,
mai multe metode de distrugere a tumorii (chimic sau termic) au fost testate din punct de vedere
clinic. Printre aceste metode, RFA este in prezent stabilita ca modalitate primara la majoritatea
instituiilor de profil. RFA este acceptata ca cea mai buna alegere terapeutica pentru pacienii cu
carcinom hepatocelular stadiu incipient (HCC), atunci cnd transplantul de ficat sau rezecia
chirurgicala nu este o opiune adecvata. In plus, RFA este in curs de dezvoltare ca o alternativa
viabila la o intervenie chirurgicala pentru pacienii cu boala metastatica limitata, mai ales din
cauza cancerului colo rectal. Mai multe serii au artat ca RFA poate duce la eradicarea completa
a tumorii la candidai selectai in mod corespunztor. Carcinom hepatocelular (HCC) este cea
mai comuna a cincea forma de cancer, iar incidenta acesteia este in crestere in intreaga lume din
cauza difuzrii hepatitei B si infectarea cu virusul C. Pacienii cu ciroza sunt la cel mai mare risc
de a dezvolta HCC si ar trebui sa se supun unor programe de supraveghere. [4]

- Tehnica

Scopul RFA este de a induce leziuni termice la esut prin depunere de energie electromagnetic.
In RFA, pacientul este parte a unui circuit in bucla nchis, care include un generator de RFA, un
ac electrod si o dispersie mare a electrodului. Un cmp electric alternativ este creat in esutul
pacientului. Din cauza rezistentei electrice relativ mare a esutului in comparaie cu electrozii de
metal, exista o agitaie marcata a ionilor in esutul int care nconjoar electrodul, deoarece ionii
de esut ncerc sa urmreasc schimbrile in direcia curentului electric alternativ. Rezultatele
agitaiei este in cldura de frecare parte a electrodului.

Diferena dintre suprafaa mica a electrodului ac si suprafaa mare a plcuelor de sol face ca
aceasta cldura generata sa fie axata si concentrate in jurul acului electrod. Rezultatele provocate
de nclzire RFA depinde att temperatura esutului cat si de durata de nclzire. nclzirea
esutului, la 50 pana la 55C, timp de 4 pana la 6 minute, produce leziuni celulare ireversibile. La
temperaturi cuprinse ntre 60 si 100C, in apropierea imediata coagularea esutului este indusa,
cu deteriorarea ireversibila mitocondriala si a enzimelor citoplasmatice ale celulelor. La mai mult
de 100 - 110C, esutul se carbonizeaz. Pentru distrugerea adecvata a esutului tumoral, ntregul
volum int trebuie sa fie supus la temperaturi citotoxice. Astfel, un obiectiv esenial al terapiei
ablative este realizarea si meninerea de temperaturi fixe si constante de-a lungul ntregului
volum int pentru cel puin 4 minute. Cu toate acestea, conducia termica relativ lenta din
suprafaa electrodului prin esuturi mrete durata de aplicare la 10 minute.

Pe de alta parte, temperatura nu ar trebui sa creasc peste aceste valori, pentru a evita
carbonizarea n jurul vrfului electrodului din cauza nclzirii excesive. Un alt factor important
care afecteaz succesul RFA este abilitatea de a detecta exact suprafaa.
 Cea mai importanta diferena intre rezecia chirurgicala si ablaia RF a tumorilor hepatice este
insistenta chirurgului pe o zona tumora de 1 cm la nivel unei marje de rezecie. Astfel, diametrul
inta trebuie sa fie in mod ideal cu 2 cm mai mare dect diametrul tumorii care sunt supuse
tratrii. Altfel, multiple ablaii suprapuse pot fi efectuate. Dispozitivele disponibile in comer au
fost, de asemenea, strategic dezvoltate pentru a monitoriza procesul de ablaie, astfel nct, la
temperaturi ridicate coagulare poate sa apar fr a se depi 110C ca prag maxim de
emperatura. Aceste creteri de impedana pot fi detectate de ctre generator, care poate reduce
apoi curentul de ieire la un nivel prestabilit. [5]

3. Ablaia n cancerul renal

Chirurgia nefronilor a devenit o alternativa de tratament acceptata (radicala) la pacienii cu

tumori renale de mai puin de 4 cm. Recent, minimizarea invaziva a nefronilor includ crio-ablatia
si RFA. Totui, puine studii au evaluat efectele histologice asupra viabilitii celulelor esutului
si a tumorii renale dup ablaie RF. In general, experimentele folosesc colorarea vitala (NADH)
pentru analiza tumorile renale cu ndeprtarea chirurgicala dup RFA.

Scopul este evaluarea pierderilor histologice a tumorii dup RFA. RFA induce agitaie ionica,
cldura de frecare si astfel moartea celulelor. nclzirea esuturilor la temperaturi mai mari de
60C duce in mod obinuit la deshidratare si coagularea. esutul moare n urma prejudiciul
termic de necrozare de coagulare. Cele mai multe protocoale RFA utilizate pentru tratarea
maselor renale la om au fost definite de protocoalele tumori hepatice menionate pe scurt mai
devreme. In 1997, Zlotta si colaboratorii au raportat primul caz de tumora renala tratata prin
RFA.

Probleme:

Diferena observata in rezultatele patologice in rndul diferite studii pot fi datorate

variaiei electrodului
Caracteristici energetice RF si tehnica RF diferita

Mai multe motive pot explica eecul de RFA in tratament de tumorile renale. Distribuia de
cldura in esutul din jur sondei este o funcie de impedana, temperatura esutului nativ,
conductivitate termica si pierderea de cldura prin circulaie. Ablaia incompleta a tumorii poate
rezulta din rcire. O alta problema este reprezentata de uscare si carbonizare, elemente ce pot
provoca o cretere brusca in impedana de esut care rezulta mai apoi in transferul de energie
sczut. Prin urmare, acest fenomen poate limita volumul efectiv al ablaia esutului. Problema de
carbonizare si deshidratare pot fi evitate in mare msura de electrozi de radiofrecvena cu rcire.
In cele din urma, mrimea tumorii si natura par a fi factori foarte importani de succes. Gervais si
colab. au ajuns la concluzia ca tratamentul RFA a fost de succes cu dimensiuni ale tumorilor <3
cm. Date din literatura indica faptul ca RFA poate distruge complet la distrugerea tumorilor
renale in unele cazuri. Aceasta tehnologie necesita totui un studiu suplimentar. Date oncologice
clinice pe termen lung asupra RFA in tumorile renale au nevoie de o desfurare mai
ndelungata. [6]

Figur 5: slice CT in timpul procesului de ablatie la nivelul rinichilor

Referine
[1] Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de radiofrecventa - Revista Societatii Romane de Chirurgie
(Chirurgia 100 (2): 111-120) - I. Popescu, M. P. Srbu-Boeti, V. Tomulescu, S. Ciurea, M. Boros, D. Hrehoret, C. Jemna

[2] http://www.sfatulmedicului.ro/

[3] Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, Ghidul Pacientului - Radiologie Interventionala

[4]Survival after radiofrequency ablation and salvage transplantation in patients with hepatocellular carcinoma and Child-Pugh A
cirrhosis - Gisle NKontchou, Mounir Aout, Alexis Laurent, Pierre Nahon - Department of Hepatogastroenterology, France,
2012

[5] Histologic evaluation of radiofrequency ablation in renal cancer - C. Bastide, S. Garcia, E. Anfossi, E. Ragni, D. Rossi -
Department of Urology, 2006

[6].Radiofrequency Ablation of Liver Cancer - Riccardo Lencioni and Laura Crocetti - 2007