UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA

FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

Licenciatura en Enfermera
7 Semestre

Hospital General de zona N 1 DR.DEMETRIO MAYORAL

PARDO IMSS.

Prcticas de Enfermera en Cuidados Intensivos

Escalas de valoracin

Elaborado:
Ramirez Morales Claudia Isabel
Sanchez Perez Yeudiel

Docente clnico: L. E Noem Gmez Jurez

Oaxaca de Jurez Oax., a 1 de diciembre de 2017

 Tabla de contenido

ESCALAS DE VALORACION 1
PORQUE EVALUAR AL PACIENTE
USO DE ESCALAS VALIDADAS

VALORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE 2

ESCALA DE GLASGOW 3
DEFINICION

VALORACION DEL DOLOR 4

DEFINICION 4
ESCALA ANALOGICA VISUAL 5

VALORACION DE RIESGO DE UPP 6

ESCALA DE BRADEN 7
DEFINICION

VALORACION DE RIESGO DE UPP EN NIOS 8

ESCALA DE BRADEN Q. 9
DEFINICION

ESCALA DE NORTON 1

VALORACION DEL RIESGO DE CAIDAS: JF DOWNTON 11

DEFINICION 12

VALORACION DE LA PIEL PERILESIONADA 13

DEFINICION
OBJETIVO

VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA A TRAVES DEL INDICE

DE BARTHEL 14
DEFINICION

VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR-TEST DE ZARIT 16

DEFINICION

ESCALA DE SEDACION RAMSAY, ESCALA DE SAAS 18

 ESCALAS DE VALORACION

PORQU EVALUAR AL PACIENTE?

Se trata del primer paso en el Proceso de Atencin de Enfermera.

Es la base de los cuidados que proporcionaremos al paciente durante el
proceso asistencial.
Es imprescindible hacer una valoracin holstica (psico-bio-emocional y
espiritual).

USO DE ESCALAS VALIDADAS

Porqu es importante usarlas?

Instrumento de medida estandarizado.

Estables en el tiempo de aplicacin.
Redactadas por expertos, basadas en mtodos empricos y evidencia
cientfica.
Superan cualquier improvisacin en la forma como se ordenan y relacionan
las preguntas, y en la puntuacin que generan.

1
 VALORACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE
A TRAVES DE LA ESCALA DE GLASGOW

Definicin:
Medicin del estado de conciencia del paciente mediante escalas validadas.

Objetivo:
Determinar el nivel de conciencia del paciente

Equipo:
Escala de Glasgow

Material:
Registros de enfermera.

Procedimiento:
Preservar la intimidad del paciente
Valorar el nivel del paciente con la escala de Glasgow
Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la
conciencia del paciente, fecha, hora, incidencias y respuesta del
paciente.

Observaciones:
Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de
Glasgow avisar inmediatamente al medico.

2
Puntuacin: 15 Normal
< 9 Gravedad
3 Coma profundo

3
 VALORACION DEL DOLOR

Definicin:
Recogida y anlisis de los datos sobre el dolor, por parte de la enfermera, del
dolor que siente el paciente tanto desde una perspectiva objetiva como subjetiva.

Objetivo:
Conocer etiologa, intensidad, localizacin, tipo, comienzo, duracin y alivio del
dolor que presenta el paciente.

Equipo:
Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica.

Material:
Registros de enfermera.

Procedimiento:
Preservar la intimidad del paciente
Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y
subjetiva.
a) Valoracin subjetiva
Preguntar al paciente por la intensidad del dolor, preguntar al paciente
la localizacin, irradiacin, si aumenta o disminuye con la actividad y si
sabe cual puede ser la causa.
0bservar la conducta ante el dolor.
Valorar como es el dolor-agudo-crnico, pulstil, continuo-intermitente,
somtico, visceral o neuropatico.
Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgsico y duracin.
b) Valoracin objetiva
Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si
hay cambios.
Valorar la presencia de nauseas y vmitos, cambios en la temperatura,
alteracin del tono muscular (tensin msculos faciales), dilatacin de
pupilas, insomnio, debilidad, agotamiento.
Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos,
nerviosismo.
Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la
valoracin objetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del
paciente.

4
5
 VALORACION DEL RIESGO DE ULCERA POR PRESION A TRAVES DE LA
ESCALA DE BRADEN

Definicin:
Medicin del riesgo de padecer una ulcera por presin, a travs de una escala
validada.

Objetivo:
Cuantificar el riesgo de aparicin de una ulcera por presin que presenta el
paciente.

Equipo:
Escala de valoracin de riesgo de ulcera por presin de Braden.

Material:
Registros de enfermera.

Procedimiento:

Preservar la intimidad del paciente.

Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Valorar el riesgo que presenta el paciente.
Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida
mediante la valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.

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7
VALORACION DE RIESGO DE UPP EN NIOS A TRAVES DE LA ESCALA DE
BRADEN Q.

Definicin:

Medicin del riesgo de padecer una ulcera por presin, a travs de una escala
validada y modificada para su uso en UCIN y UCIP (No validada en castellano.)

Objetivo:
Valorar el riesgo de desarrollar ulceras por presin en nios.

Equipo:
Escala de valoracin de riesgo de ulcera por presin de Braden Q.

Material:
Registros de enfermera.

Procedimiento:

Preservar la intimidad del paciente.

Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin de los padres.
Valorar el riesgo que presenta el paciente.
Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida
mediante la valoracin de riesgo del nio, fecha y hora.

Observaciones:

Los estudios realizados muestran que las UPP en nios ingresados en

UCIP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en
occipucio), oreja, pecho y sacro.

La Braden Q. ha sido diseada para aplicarla a pacientes peditricos

menores de 5 aos, para pacientes mayores de 5 aos se recomienda la
utilizacin de la escala de Braden.

8
9
10
 VALORACION DEL RIESGO DE CAIDAS: JH. Downton (1993)

Definicin:
Medicin del riesgo de sufrir una cada, a travs de una escala validada.

Objetivo:
Identificar al paciente susceptible de cadas.
Establecer las acciones necesarias de prevencin de cadas en pacientes
identificados de riesgo.

Equipo:
Escala de valoracin del riesgo de cada. JH. Downton

Material:
Registros de enfermera.

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 Procedimiento:

Preservar la intimidad del paciente.

Informar al paciente.
Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Valorar el riesgo que presenta el paciente.
Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida
mediante la valoracin de riesgo, fecha y hora.

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 VALORACION DE LA PIEL PERILESIONAL. FEDPALLA (2004)

Definicin:
Medicin de las condiciones de la piel perilesional de una herida a travs de una
escala.

Objetivo:
Determinar las condiciones de la piel perilesional o circundante de una
herida
Orientar al profesional para el tratamiento y as llegar a la par la
cicatrizacin del lecho de la herida y epitelizacion desde los bordes y poder
establecer un pronostico de curacin.

Equipo:
Escala de valoracin del la piel perilesional FEDPALLA (2004).

Material:
Registros de enfermera.

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14
15
 VALORACION DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR- TEST DE ZARIT

Definicin:

Medir el grado de sobrecarga subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de

trastornos mentales.,

Objetivo:

Determinar el grado de sobrecarga del cuidador.

Observaciones:

Consta de 22 iteams relacionados con las sensaciones del cuidador cuando

cuidan a otra persona, cada uno de los cuales se puntan en un gradiente de
frecuencia que va desde 1(nunca) a 5 (casi siempre). Auto administrada.

Interpretacin:

<47: No sobrecarga
47 a 55: Sobrecarga leve
>55: Sobrecarga intensa
Reevaluacion: cuando la situacion del paciente cambie o se sospeche
aparicion de sobrecarga en el cuidador.

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17
 ESCALA DE SEDACIN RAMSAY
Se trata de una escala heteroadministrada que valora y clasifica el nivel de
sedacin. A mayor nivel, mayor sedacin.

NIVEL DE SEDACIN CARACTERSTICAS

1 Paciente ansioso, agitado
2 Paciente cooperador, orientado y
tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las
ordenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz
y sonido
5 Dormido con solo respuestas a el dolor
6 No respuesta
"

ESCALA DE MAAS

Escala de valoracin de la actividad motora

PUNTUACIN CARACTERSTICAS
0 No reactivo No se mueve ante estmulos dolorosos
1 Solo responde al Abre los ojos o levanta los parpados o gira la cabeza
dolor hacia el estmulo o mueve los miembros con el
estmulo doloroso
2 Responde al Abre los ojos o levanta los parpados o gira la cabeza
tocarle o hablarle hacia el estmulo o mueve los miembros cuando le
tocan o llaman por su nombre
3 Tranquilo y Se mueve sin estmulos externos y se coloca las
cooperador sabanas y la ropa obedece ordenes
4 En reposo y Se mueve sin estmulos externos e intenta
cooperador arrancarse los tubos o catteres o no se cubre con la
ropa
5 agitado Se mueve sin estmulos externos e intenta sentarse
o mueve las extremidades fuera de la cama y no
obedece ordenes

18
 6 Peligrosamente Se mueve sin estmulos externos e intenta
agitado arrancarse los tubos o catteres o se golpea con la
cama o intenta agredir al personal o trata de
arrojarse de la cama y no se tranquiliza cuando le
hablan

ESCALA DE SAAS

Escala de valoracin de sedacin y agitacin

PUNTUACIN CARACTERSTICAS
7 Agitacin Arrancndose el tubo endotraqueal, tirando los
peligrosa catteres, agrediendo al personal, arrojndose de la
cama
6 Muy agitado No est tranquilo, a pesar de explicrselo
verbalmente, requiere sujecin fsica, mordiendo el
tubo endotraqueal
5 Agitado Ansioso o moderadamente agitado, intentando
sentarse, se tranquiliza con las instrucciones
verbales
4 Tranquilo y Tranquilo, se despierta con facilidad, obedece
cooperador ordenes sencillas
3 Sedado Tendencia al sueo, despierta con los estmulos
verbales, pero se vuelve a dormir responde a
ordenes sencillas
2 Muy sedado Responde a estmulos fsicos, incapaz de
comunicarse u obedecer rdenes, tiene movimientos
espontneos
1 arreactivo Mnima o nula respuesta al dolor, no se comunica ni
obedece ordenes

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 REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE

Mediante la cual se considera que las distintas regiones anatmicas corporales

representan un 9% cada una o un mltiplo de 9 % de la superficie corporal total

REA CORPORAL PORCENTAJE

Cabeza y cuello 9%
Ronco anterior 9%
Tronco posterior 9%
Extremidad superior 18%
(9x2)
Extremidad inferior 36%
(18x2)
rea genital 1%

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